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Pasos y Futuro de la Cirugía del Cristalino

posted by adminalaccsa 22 agosto, 2023 0 comments

Pasos y Futuro de la Cirugía del Cristalino

C. PALOMINO BAUTISTA
PhD, FEBO, MD
Jefe de Servicio de Olympia.
Torre Caleido. Madrid.
Jefe de Servicio del Hospital
Universitario Quironsalud Madrid
Profesor de Oftalmología en
la Universidad Europea de Madrid

La cirugía del cristalino y sus avances involucra a la gran mayoría de los oftalmólogos por lo que es importante conocer los últimos avances para poder proporcionar a cada paciente la opción que más se adecue a sus necesidades y características.

Para abordar la cirugía y conseguir los mejores resultados posibles, debemos diferenciar tres momentos esenciales: momento pre-quirúrgico, quirúrgico y post-quirúrgico.

Dentro del momento pre-quirúrgico es importante conocer el tipo del paciente al que nos enfrentamos así como sus necesidades. Deberemos tener en cuenta su edad, antecedentes oculares, su profesión, aficiones, refracción, patologías, así como sus expectativas y motivación. No solo conseguiremos un buen resultado refractivo tras la cirugía si no un paciente agradecido. En cuanto a la toma de medidas, es primordial que la superficie ocular esté sana ya que si no es así, las medidas pueden verse alteradas. Una vez tengamos una superficie ocular en las mejores condiciones, es importante realizar una batería de pruebas en las que se incluyen: agudeza visual con y sin compensación, refracción, dominancia tanto sensorial como motora, biometría, topografía, recuento endotelial, aberrometría, biomecánica corneal, tomografía macular y de nervio óptico y retinografía.

Las patologías más frecuentes del segmento anterior que nos podemos encontrar son ojo seco (tanto evaporativo, hiposecretor o mixto), queratocono, ectasias, leucomas, distrofias de fusch e incluso IFIS. En cuanto al segmento posterior la DMAE, retinopatía diabética, membrana epirretiniana y tracciones vítreas. En todos los casos, se deberá tener en cuenta para elegir el tipo de lente intraocular que mejor se adecue. A su vez, se debe conocer el tipo anatómico del ojo de nuestro paciente según la longitud axial, queratometría, irregularidad en la superficie ocular, cámara anterior y tamaño del cristalino. Una vez esto, para calcular la lente intraocular, se deberá elegir la fórmula que mejor se ajuste en cada caso, así como comparar con diferentes fórmulas para asegurarnos de la elección de la potencia adecuada. En la Ilustación 1 se muestra la eficacia de las fórmulas según la longitud axial.

Ilustración 1. Fórmulas en orden cronológico según aparición donde se muestra la eficacia de cada una según la longitud axial.

 

Cada vez son más el número de lentes intraoculares disponibles en el mercado, por lo que aumentan las opciones a nuestro alcance. En cuanto a focalidad existen lentes monofocales, monofocales plus, bifocales, EDOF y trifocales. Cabe destacar que, en la actualidad, no prima tanto la visión a 33 centímetros como era anteriormente, si no que la integración de los dispositivos digitales a nuestro trabajo y a la vida en general hacen que una de las distancias más importantes sea la visión intermedia. Es por eso por lo que en algunos casos las lentes monofocales plus es una opción muy interesante y a tener en cuenta ya que nos pueden permitir una visión útil con la ventaja de no presentar los fenómenos disfotópsicos de las trifocales. Por el contrario, habrá pacientes más exigentes visualmente, que demanden una buena visión a todas las distancias y, por lo tanto, habrá que barajar otras opciones.

Dentro de las diversas opciones con las que contamos las tablas 1, 2, 3 y 4 muestran algunas de las lentes con las cuales más experiencia contamos junto con sus principales características.

Tabla 1. Lentes intraoculares monofocales y sus principales características

Tabla 2. Lentes intraoculares monofocales plus y sus principales características

Tabla 3. Lentes intraoculares EDOF y sus principales características

Tabla 4. Lentes intraoculares trifocales y sus principales características

Ilustración 2. Imágenes del cuestionario McAlinden.

 

También disponemos de implantes secundarios como Addon (Medicontur) que pueden ser útiles en caso de defectos refractivos residuales así como para multifocalizar a un paciente operado previamente con lentes monofocales.

Una vez realizado todo lo anterior, llegamos al momento quirúrgico. La tendencia evolutiva de éste, está encaminada hacia una cirugía robotizada y ligada a la inteligencia artificial, sin prescindir del oftalmólogo.

A pesar de que la opinión del uso de láseres femtosegundo pueda ser dispar, en mi experiencia, es el futuro. Existen casos en los que su utilización debería ser una indicación. Aunque mi experiencia es mayor con la segunda plataforma de Catalys (Johnson&Johnson), existen otros tipos de láseres que funcionan muy bien también como puede ser LenSx (Alcon), Victus (Bausch&Lomb) o el LDV-Z8 (Ziemer). Una de las cosas más importantes que podemos conseguir con el láser femtosegundo es un Saco Premium, donde la capsulorrexis es fundamental así como la realización de las incisiones, mucho más precisas.

En el caso de los sistemas de guiado, usamos Callisto (Zeiss) que nos permite realizar el centrado de la lente tórica en el eje óptico del paciente de forma enlazada con el IOL Master y llevar a cabo una alineación rotacional, así como realizar las incisiones de forma precisa. También hay otros sistemas como el VERION (Alcon) y otras opciones más asequibles y manuales para un correcto marcaje como es el Robomarker (Ophtec).

La fluídica de los facoemulsuficadores también es importante conocerla para poder aplicarla según el tipo de catarata que tenga nuestro paciente. En nuestro caso, usamos Centurion (Alcon) pero hay otras opciones como Stellaris Elite (Bausch&Lomb).

El tercer y último momento es el post-quirúrgico. En este, es importante la evaluación al día siguiente ,donde realizamos una de las herramientas que más información nos proporciona y más económica es. Lo explicaré más adelante. También realizamos el autorrefractómetro, tomamos la agudeza visual en lejos y cerca así como una exploración bajo biomicroscopía y toma de presión intraocular. Al mes de la cirugía, realizamos una exploración más completa donde se incluye el recuento endotelial, aberrometría, tomografía de mácula y nervio óptico, autorrefractómetro , agudeza visual tanto en lejos, intermedia como cerca, presión intraocular y cuestionarios de satisfacción.

La herramienta mencionada anteriormente (carómetro), consiste en, simplemente, al entrar el paciente por la puerta, observar su cara. En caso de que entre con buena actitud, podemos intuir que el paciente está contento y la cirugía ha sido un éxito. En caso de que el paciente muestre “cara de pocos amigos”, podemos intuir que el paciente no está contento con los resultados respecto a lo que él esperaba.

En cuanto a los cuestionarios de satisfacción, aunque hay muchas opciones disponibles, usamos el McAlinden o NEI VDQ-25 .

Nuestro paciente estará contento en caso de no tener ningún defecto refractivo residual, la superficie ocular esté sana y las expectativas estén cumplidas.

Muy importante también la neuro-adaptación, ya que aunque muchos pacientes inicialmente refieren no estar bien, se adaptan pasado un tiempo. En cambio otros, llegan a la neuro-resignación.

En resumen, es fundamental conocer al paciente, abordar de la mejor manera posible los tres momentos definidos, elegir la lente adecuada para cada caso y por último, y no por ello menos importante, cumplir las expectativas del paciente y del cirujano.

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Foro Catarata: Selección de Lente Intraocular en Pacientes con Catarata y Distrofia de Fuchs

posted by adminalaccsa 22 agosto, 2023 0 comments
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Foro Catarata: Selección de Lente Intraocular en Pacientes con Catarata y Distrofia de Fuchs

Coordinador:

Dr. Arturo Kantor, MD
Chile- akantor@cev.cl

Panelistas:

Dr. Felipe Mellado, MD
Chile – fmellado@cev.cl

Dr. Juan José Mura, MD
Chile – jmurac@gmail.com

INTRODUCCIÓN

La Distrofia de Fuchs es una enfermedad de origen hereditario que afecta las capas profundas de la córnea, membrana de Descemet y células endoteliales tanto del punto de vista funcional como en su histología. Comienza en la década de los 30 años y progresa causando baja visión por edema estromal de la córnea. La cirugía de catarata puede causar una disminución del recuento de células endoteliales especialmente en estos pacientes.  El riesgo de descompensar la córnea aun transparente de un paciente con Fuchs, es la principal consideración y cuidado en la técnica quirúrgica al momento de operar de cataratas a un paciente con esta condición. Sin embargo, fuera de cuidar la función endotelial hay una serie de elementos relevantes en la selección de tipo de LIO que se implantará que hace que el proceso de toma de decisiones no sea igual al que se sigue en un paciente sin Distrofia de Fuchs. Una inadecuada selección de LIO puede deteriorar aún más la calidad visual de estos pacientes.

Por ejemplo, el astigmatismo corneal tanto anterior como posterior se va haciendo más asimétrico, generando mayor irregularidad en las aberraciones de alto orden de origen corneal a medida que la Distrofia de Fuchs va progresando en severidad. El origen es un aplanamiento de la córnea inferior tanto en su cara anterior como posterior1. Esto hace menos predecible la corrección del astigmatismo corneal en el plano de LIO a través de lentes tóricas.

La mayor dispersión de la luz en pacientes con Distrofia de Fuchs producto de la alteración de la anatomía corneal, genera un deterioro de la calidad visual que se correlaciona más con la dispersión de la luz hacia anterior y posterior de la córnea, que con el aumento de las aberraciones de alto orden2

Debemos entonces considerar que, al operar de catarata a un paciente con un Fuchs compensado, la córnea seguirá siendo una de las causas de su peor calidad visual y este deterioro será progresivo. Aunque en las etapas iniciales el Fuchs no incide de forma relevante en el astigmatismo corneal, y se puede corregir con relativa buena predictibilidad, este se va haciendo más irregular a medida que la enfermedad progresa y el resultado refractivo inicial se va perdiendo en el mediano y largo plazo3.

Preguntas tipo selección múltiple y sus fundamentos para ayudarnos a escoger el LIO en tres casos clínicos.

Por favor conteste las siguientes tres preguntas de selección múltiple y haga los comentarios que estime pertinente para fundamentar su respuesta.

  1. Un paciente de 58 años con distrofia de Fuchs evidente con guttas y brillo celofánico de la Descemet, sin edema corneal  paquimetria de 520 micras, recuento de células endoteliales de 1300 por mm2, con astigmatismo queratométrico de 1.25 dioptrías y con una catarata incipiente, consulta por cirugía de catarata pero desea quedar independiente de anteojos. Usted le implantaría un:
  2. LIO Multifocal difractivo tórico
  3. LIO EDOF tórico
  4. LIO Monofocal tórico
  5. LIO Multifocal difractivo o EDOF + Incisión relajante limbar
  6. LIO Monofocal + Incisión relajante limbar

Dr. Felipe Mellado

R: B) LIO EDOF tórico.

Comentario:

Está demostrado como aumenta el astigmatismo y las aberraciones corneales al progresar la distrofia de Fuchs. Si en un futuro necesita cirugía de trasplante endotelial, ésta no debería alterar significativamente el astigmatismo post trasplante. No recomiendo lente multifocal dado las aberraciones de alto orden ya existentes, pero un EDOF podría ser excelente alternativa en este paciente joven para obtener algo de visión intermedia e independencia relativa de lentes. Un lente monofocal plus tórico también podría ser una alternativa. La incisión relajante limbar en el mejor de los casos rendirá 1 dioptría y es una agresión más a una córnea distrófica.

Dr. Juan José Mura

R: B)

Comentario:

Este paciente está bastante bien a esta altura, paquimetría (< 600 um) y recuento de células endoteliales adecuados. En teoría podría usarse cualquier lente, pero, por el cuadro claro y la juventud evitaría usar un multifocal difractivo; pues puede necesitar un injerto endotelial en el futuro, con el aumento de HOA que implican (especialmente DSAEK, que es lo que en general se hace por estos lares), no me gusta pensar en sumarle más dificultades al paciente. Corregiría el astigmatismo con el LIO, a pesar de estar en el límite para LRI, para evitar tocar la córnea; teóricamente el cambio en astigmatismo debiera ser mínimo con un potencial injerto endotelial.

  1. Paciente de 85 años portador de distrofia de Fuchs compensada, sin edema corneal ni peor visión en las mañanas, paquimetría de 620 micras, recuento de células endoteliales de 950 por mm2 con abundantes guttas, astigmatismo queratométrico de 3 dioptrías, pero ve mal por una catarata nuclear densa. PIO es normal sin pseudoexfoliación de Vogt. ¿Cuál es la mejor opción de LIO?
  2. LIO Multifocal difractivo tórico
  3. LIO EDOF tórico
  4. LIO Monofocal tórico
  5. Injerto Endotelial + LIO Monofocal tórico de entrada.

Dr. Felipe Mellado

R: C) LIO monofocal torico o monofocal “plus” tórico.

Comentario:

No existe evidencia de que en pacientes sin edema matutino y con córneas con más de 800 células en el recuento endotelial, sea mejor realizar cirugía triple (faco+ trasplante endotelial) versus Faco + lío primariamente. Existe la posibilidad de que este paciente, dado su edad,  no requiera cirugía endotelial nunca. Al existir abundantes guttas aumenta el scatter, por lo que no se deberían implantar LIOS trifocales; un EDOF tórico podría considerarse, pero en este paciente dado que ya presenta alteraciones endoteliales, preferiría un LIO monofocal para obtener los beneficios en calidad visual de la monofocalidad. Debe realizarse una cirugía cuidadosa con técnicas depuradas para preservar la viabilidad del endotelio al máximo. El astigmatismo se mantendrá corregido luego de un eventual trasplante endotelial.

Dr. Juan José Mura

R: B)

Comentario:

Este paciente está en el límite (620 um de paquimetría y < 1.000 células por mm2), pero está compensado todavía. Creo que una facoemulsificación por un cirujano experto (como el coordinador de esta actividad o cualquiera de los otros comentaristas) no debiera significar un cambio significativo en su condición actual. Corregiría también el astigmatismo con el LIO por las mismas razones expuestas previamente. LIO EDOF tórico (monofocal plus tórico si amanecen más conservadores me parece una excelente idea también)

  1. Paciente de 68 años, laboralmente muy activo, distrofia de Fuchs descompensada con edema estromal, peor visión en las mañanas al despertar, catarata subcapsular posterior por uso de corticosteroides. Paquimetría de 690 micras, no se logra conteo confiable de células endoteliales y astigmatismo queratométrico de 2 dioptrías. ¿Qué le ofrece como solución?
  2. Injerto endotelial + LIO Multifocal difractivo tórico.
  3. Injerto endotelial + LIO EDOF tórico.
  4. Injerto endotelial + LIO Monofocal tórico.
  5. Injerto endotelial + LIO Monofocal + Incisión relajante limbar
  6. Injerto endotelial + LIO Monofocal.

Dr. Felipe Mellado

  1. B) Injerto endotelial + LIO Monofocal torico

Comentario:

Siempre y cuando el astigmatismo estuviera documentado previamente al edema y fuera concordante.  Este paciente presenta una distrofia de fuchs descompensada, se encuentra sintomático y con edema clínico. La cirugía de Faco sóla no es factible dado que el edema estromal se incrementará. La cirugía de elección es el trasplante endotelial, con lente tórico o tórico “plus”, ya que el trasplante no altera significativamente el astigmatismo corneal previo.

Dr. Juan José Mura

  1. C) Injerto endotelial + LIO Monofocal tórico.

Comentario:

Este paciente es distinto, es claramente sintomática su Distrofia de Fuchs, la córnea está descompensada en el momento actual, no es una posibilidad futura. Acá entonces es un poco diferente. Me inclinaría por realizar el injerto endotelial asociado a cirugía de catarata, pero utilizando un LIO monofocal plus tórico (puesto que el monofocal plus no agrega limitaciones en calidad visual frente al monofocal tradicional, con el potencial de agregar algún grado de visión cercana), por lo que mi alternativa no se encuentra en las respuestas

En los tres casos evitaría un lente difractivo, en los tres evitaría corregir el astigmatismo con incisiones corneales. Creo que el monofocal o monofocal tórico no tiene ninguna justificación de uso frente a los monofocales plus o monofocales plus tóricos, desde el punto de vista médico. El punto de vista económico por otro lado puede representar una barrera.

En el tercer caso puede ser que la burbuja potencialmente pueda rotar el LIO monofocal plus tórico de su posición deseada, pero es una posibilidad más lejana a la que se observa con gas/aire en cámara vítrea, pupila pequeña y contacto distribuido en forma difusa.

Referencias:

  • Yoshinori Oie, Yuichi Yasukura, Nozomi Nishida, Shizuka Koh, Ryo Kawasaki, Maeda Naoyuki, Vishal Jhanji, Kohji Nishida, Fourier analysis on regular and irregular astigmatism of anterior and posterior corneal surfaces in Fuchs endothelial corneal dystrophy, AJOPHT 11598, PII: S0002-9394(20)30554-7 DOI: https://doi.org/10.1016/j.ajo.2020.09.045
  •  Hidenaga Kobashi, Kazutaka Kamiya, Kimiya Shimizu, Factors Influencing Visual Acuity in Fuchs’ Endothelial Corneal Dystrophy Optom Vis Sci 2018;95:21–26. DOI:10.1097/OPX.0000000000001157 Copyright © 2017 American Academy of Optometry
  • Hideaki Yokogawa,  P. James Sanchez, Zachary M. Mayko, MS, Michael D. Straiko,Mark A. Terry, Corneal Astigmatism Stability in Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty for Fuchs Corneal Dystrophy, Cornea, Volume 35, Number 7, July 2016
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Foro Refractiva: Manejo del Crecimiento Epitelial

posted by adminalaccsa 22 agosto, 2023 0 comments
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Foro Refractiva: Manejo del Crecimiento Epitelial

Coordinadora:

Dra. Alexandra Abdala Figuerola   
alexabdala3@gmail.com

Panelistas:

Dra. Angela María Gutierrez  
 anggutie@gmail.com 

Dr. Luis Fernando Mejía
lfmejia@gmail.com

El crecimiento epitelial (CE) posterior a LASIK ha sido reportado desde el 0 al 20% en casos de retratamiento y del 0 al 3.9% en LASIK primario1,2. El CE puede ser asintomático o según el grado producir disminución de la agudeza visual, inducción de astigmatismo o melting del flap. En la mayoría de los casos se recomienda observación y del 1 al 3% se realiza cirugía. El levantamiento del flap es la más común y puede estar asociado a tratamientos adyuvantes para disminuir el riesgo de recurrencia1.

Caso clínico:

Paciente femenina de 37 años de edad con antecedente de LASIK por astigmatismo miópico AO en marzo 2023 en otra institución. Desde la cirugía refiere que presentó visión borrosa y le realizaron lavado de entrecara AO por crecimiento epitelial al mes postoperatorio. Consulta en mayo 2023 por presentar visión borrosa y distorsionada en OI. A continuación, se observan las fotos clínicas e imágenes diagnósticas.

AV s/c     OD 20/20       OI 20/100 pH 20/50

Subjetivo

OD +0,25 sph cc 20/20

OI +3,00 -1,50 x 50 cc 20/25

¿Qué conducta realizaría en este caso?

  1. Observación
  2. Corrección con gafas
  3. Yag láser
  4. Levantamiento de flap con lavado de entrecara

Dra. Angela María Gutierrez

Respuesta:

  1. Levantamiento de flap con lavado de entrecara.

Comentarios:

Está indicado ya que la epitelización está produciendo un astigmatismo irregular con una consecuente disminución de la visión, no sólo registrado en el examen optométrico y a la biomicroscopía, sino también documentado en la topografía y la aberrometría corneal

Por el aspecto del crecimiento epitelial de la foto y la tomografía, pensaría que se produjo por migración de células epiteliales desde el borde de corte del disco hacia la entrecara probablemente por un defecto de coaptación 3.  Otro mecanismo frecuente causal de epitelización es por la siembra de células epiteliales durante el lavado de la entrecara. Hay un tercer mecanismo de introducción de células epiteliales que es por inclusión de células que solo se ve en casos de queratofaquia que no es el caso en mención.

Foto Clínica

Dr. Luis Fernando Mejía

Respuesta:

  1.  Levantamiento de flap con lavado de entrecara.

Comentarios:

Está hipercorregida y la epitelización parece estar ayudando por la concordancia entre la foto de la lámpara de hendidura y la topografía. Es prudente retirar la epitelización, dejar el lecho limpio y plano, reponer el flap y darle mínimo 3 meses para que se estabilice antes de pensar en cualquier procedimiento refractivo

  1. Si realiza levantamiento de flap, ¿cuál sería su técnica de elección?
  2. Lavado de entrecara
  3. Lavado de entrecara con MMC
  4. Lavado de entrecara con MMC y suturas del flap
  5. Lavada de entrecara con MMC y pegamento tisular en borde de flap
  6. Lavado de entrecara con alcohol 20%
  7. Otra

Dra. Angela María Gutierrez

Respuesta

  1. Lavado de entrecara

Comentarios:

Intentaría nuevamente levantar el flap con un gancho de Sinsky disecando el borde y levantado el disco o la zona afectada con una espátula plana, luego la pasaría raspando suavemente el lecho corneal y exploraría si hay crecimiento epitelial en el lado estromal del disco y haría lo mismo que se hizo en el lecho, tratando de asegurarme que levante la membrana o crecimiento epitelial por ambas caras. Luego procedería a reponer el disco antes de lavar la entrecara,  colocando una gota de solución salina balanceada en la charnela para reponerlo más fácilmente. Luego se irriga sin crear turbulencia, desde el centro hacia la periferia. Posteriormente se extrae el líquido de la entrecara, presionando el disco por su cara epitelial (aplanando) y secando con una microesponja en sus bordes para que se adhiera firmemente.

Topografía corneal

Aberrometría

Dejaría la mitomicina y los puntos para un tratamiento futuro si apareciera nuevamente el crecimiento epitelial.

Dr. Luis Fernando Mejía

  1. Lavado de entrecara con alcohol 20%

Comentarios:

Levantar el flap, aplicar alcohol al 20% por 30 segundos y acto seguido retirar el crecimiento epitelial, lavar profusamente y reponer el flap.  El uso de la MMC se ha difundido mucho, pero si uno es cuidadoso en el lavado+alcohol y en interrumpir la comunicación (siempre existente en estos casos) de la entrecara con la superficie corneal, la epitelización no se repetirá.

  1. ¿Utiliza mitomicina en estos casos?, si la respuesta es sí a qué concentración y por cuánto tiempo.
  2. Si
  3. No

Dra. Angela María Gutierrez

Respuesta

  1. Si

Comentarios:

Solo utilizaría al 0.02% no más de 20 segundos como mencioné si tengo que intentar erradicar nuevamente el crecimiento epitelial. En PRK se utiliza la mitomicina a esta concentración y tiempo de aplicación sin encontrarse toxicidad para el endotelio5.

La otra posibilidad sería fibrina como pegamento entre la entrecara corneal (disco y lecho corneal) en lugar de los puntos 4.

También se ha utilizado el alcohol, idea basada en la amplia experiencia de uso con PRK y LASEK 6.

En otras ocasiones con queratomileusis por congelación utilicé la marsupialización del quiste con una cuchilla montada en un portacuchillas y con el lomo de la cuchilla se exprimía el contenido para que se evacuara 3. Este procedimiento se repetía hasta que se vaciara la colección de células. Prefería hacerlo en epitelizaciones periféricas y que se presentaban bien delimitadas y con abundante depósito celular.

También he intentado con YAG laser 4, principalmente en depósitos periféricos que corresponden a ablaciones hipermetrópicas. Se requieren varias sesiones y usualmente queda una opacidad por fibrosis.

Debo mencionar que actualmente está reportado 4 la baja incidencia de crecimiento epitelial cuando se ha construido el flap con femtolaser que con el microqueratomo. El flap con femtolaser que se recomienda tiene una corte periférico invertido (utilizo 110°) que no favorece la presentación de esta patología aún si se levanta en una segunda intervención. Con cortes previos de microqueratomos en los que el borde es biselado ( ángulo de las cuchillas entre 26° – 30°, los más utilizados), la construcción anatómica del flap favorece más la epitelización de la entrecara ya sea en una cirugía primaria o en un retoque.

Foto A

OCT Córnea

En casos repetidos de epitelización se tendría que recurrir a amputación del flap o una queratoplastia laminar

Dr. Luis Fernando Mejía

Respuesta

  1. No

Comentarios:

Estas células son células post- mitóticas o terminalmente diferenciadas y por consiguiente NO tienen capacidad de autogeneración permanente bajo el flap, sino que dependen de las células que provienen de la superficie corneal para perpetuarse en el tiempo.  Por esta razón no es necesario utilizar un citostático como la MMC, sino que con destruirlas con alcohol e interrumpir su comunicación con la superficie es suficiente como tratamiento.

Referencias

  • Yesilirmak N, Chhadva P, Cabot F, Galor A, Yoo SH. Post-Laser In Situ Keratomileusis Epithelial Ingrowth: Treatment, Recurrence, and Long-Term Results. Cornea. 2018;37(12):1517-21
  • Stulting RD, Carr JD, Thompson KP, Waring GO, Wiley WM, Walker JG. Complications of laser in situ keratomileusis for the correction of myopia. Ophthalmology. 1999;106 (1):13-20.
  • Barraquer JI. Queratomileusis y Queratofaquia. Primera Edición. Bogotá. Litografia Arco,        Bogotá. 1980. Páginas 390 – 404.
  • Shu Jeng Ting D, Srinivasan S, Danjoux J-P. Epithelial ingrowth following keratomileusis ( LASIK): prevalence, risk factors, management and visual outcomes. BMJ Open Ophthalmol. 2018; 3 (1): e000133
  • De Benito-Llopis L, Teus MA, Ortega M. Effect of mitomycin-C on the corneal endothelium       during excimer laser surface ablation. J Cataract Refract Surg. 2007 Jun;33(6) :1009-13
  • Dua H,Deshmukh R,Ting D, Wilde C, Nubile M, Mastropascua L, Said D. Topical use of alcohol in Ophthalmology – Diagnostic and therapeutic indications. The ocular Surface 2021; 21: 1-15
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Editorial Catarata

posted by adminalaccsa 22 agosto, 2023 0 comments

Digitalización en la
Cirugía De Cristalino

Dr. Alfonso Arias Puente. MD, PhD. FEBOphth
No tengo conflicto de interés con el contenido de esta editorial

Digitalización es el proceso de transformar procesos analógicos y objetos físicos en digitales. Lo que antes se hacía en papel, sin conexión y con archivadores aislados ahora está completamente informatizado. La Historia Clínica Informatizada que empezó en los años 90 fue la primera incorporación a esta nueva tecnología: ahora está universalmente aceptada

La transformación digital de los circuitos de salud es un reto de futuro convertido en una necesidad del presente. De hecho, ya es una realidad en muchos hospitales.

Digitalizar un servicio de salud permite: registrar datos relevantes de los pacientes, interpretarlos de manera precisa y automática, prevenir, detectar y tratar problemas de salud de manera más rápida (1).

La digitalización de los quirófanos hace que una cirugía no sea un acto aislado, sino que forme parte de un proceso asistencial complejo que empieza con el paciente en la consulta y finaliza con el alta médica.

La transformación digital integra a todas las áreas forman parte del proceso asistencial:

  • consulta: donde se explora al paciente, se indica y se planifica la cirugía
  • valoración anestésica
  • admisión: gestión y programación quirúrgica
  • cirugía
  • informe de alta

Los beneficios de esta digitalización afectan fundamentalmente al manejo de la información. Integrar todos estos requerimientos aporta valor añadido desde el punto de vista de seguridad del usuario, planificación de la actividad, de los recursos materiales y humanos, cumplimentación de los listados de verificación quirúrgica, así como de la experiencia del paciente y del profesional (2).

La implementación tecnológica va más allá, pues el apoyo proporcionado mediante el uso de inteligencia artificial y big data para la gestión y tratamiento del gran volumen de datos que se generan permite predecir futuros comportamientos, corregir errores, sugerir acciones de mejora o identificar posibles ineficiencias en la programación quirúrgica. (3)

En cirugía oftalmológica, y en especial en la cirugía de cristalino, en particular, al igual que en otras áreas de actividad médica, las nuevas tecnologías médicas proporcionan en la actualidad mejoras en eficiencia y prestaciones. Y es que antes de realizar una cirugía se realiza la planificación quirúrgica, qué procedimiento se realizará y cómo. Las nuevas herramientas digitales resultan claves a la hora de tomar decisiones antes de una intervención quirúrgica.

En la actualidad disponemos de plataformas quirúrgicas que ofrecen la posibilidad de establecer un nexo de unión real de la consulta al quirófano.   La plataforma ZEISS EQ Workplace® (Carl Zeiss-Meditec) y VISION PLANNER® (Alcon) permiten conectar todas las pruebas diagnósticas,  datos biométricos, y plan quirúrgico de un paciente obtenidos en la consulta y ser enviadas directamente al quirófano estando disponible de forma automática en el   microscopio quirúrgico en el momento de la cirugía.

Como hemos señalado anteriormente la digitalización de la cirugía de cristalino permite realizar todos los actos médicos como un único proceso asistencial.

En la consulta se llevan a cabo todas las pruebas diagnósticas, su visualización y análisis, el cálculo  y elección de la lente intraocular (LIO),  se diseña el plan quirúrgico personalizado para  cada paciente y una vez confirmado todos los datos son transferidos directamente al quirófano donde estarán disponibles en el momento de la cirugía. (Fig 1)

Fig, 1.- Conexión entre exploración en consulta, planificación quirúrgica y quirófano

En el quirófano todo el plan quirúrgico diseñado desde la consulta está disponible permitiendo realizar una cirugía guiada con ubicación de las incisiones, tamaño de la capsulotomía, alineamiento de la LIO en casos de toricidad, etc. (Fig 2)

Fig, 2.- Planificación quirúrgica en quirófano

Este proceso digital permite también el registro y análisis de todos los datos preoperatorios, preoperatorios y postoperatorios ofreciendo su trazabilidad y una mayor seguridad y eficacia de todo el proceso quirúrgico.

Esta forma de trabajar nos permite explotar los numerosos datos que se generan durante la experiencia clínica de un paciente. Los datos, imágenes o conclusiones que antes se archivaban en una historia clínica para su almacenaje, ahora se fusionan y complementan mutuamente para conformar fuentes de información de alto valor para el profesional médico que, no solo ahorran tiempo en la realización de los procesos, sino que empoderan las capacidades tanto del profesional como del equipamiento médico especializado.

A pesar de que el uso de la tecnología digital está aumentando de forma notable y rápida en todas las especialidades quirúrgicas no hay consenso sobre lo que realmente significa el concepto de “cirugía digital”’. En el estudio Delphi sobre consenso en cirugía digital se acordó definirla como “el uso de la tecnología para la mejora de la planificación preoperatoria, la realización de la cirugía, el soporte terapéutico y el entrenamiento para mejorar los resultados y reducir los riesgos”. (1)(4)

En estos momentos la digitalización de la cirugía de cristalino ofrece unas claras ventajas:

  • MAYOR EFICIENCIA: el traspaso de datos de forma automática desde la consulta al quirófano, la posibilidad de realizar cirugía guiada por imagen con una mayor precisión quirúrgica, la optimización de los tiempos de consulta y quirófano. El registro y análisis automáticos de datos clínicos y quirúrgicos pre y postoperatorios dando trazabilidad a los datos y su tratamiento a través de la Inteligencia Artificial para establecer modelos de predicción de resultados y eficiencia del proceso.(5)
  • MAYOR SEGURIDAD: Evita uso de papel: archivo digital, reduce la posibilidad de errores en la planificación quirúrgica y comparte criterios de seguridad con la Historia Clínica Electrónica.

La digitalización de la cirugía se está implantando de forma acelerada pero en el futuro próximo se enfrenta a varios retos: (1) (6)

1º La tecnología digital está ya disponible pero no todos los hospitales y centros están preparados para ello. Se necesita inversión, cambio de estructuras y resultados que avalen el coste.

2º Es imprescindible la implicación de los profesionales y de los pacientes con esta digitalización. Es necesario crear una educación digital que ponga en valor sus beneficios sobre la cirugía convencional y que estos sean reconocidos.

3º Están pendientes de resolver los problemas legales, de protección de datos y de consentimiento informado que genera el manejo de los datos clínicos a través de inteligencia artificial.

Estamos en medio de una revolución tecnológica en salud a nivel global que está cambiando nuestra forma de actuar en el cuidado de nuestros pacientes como consecuencia de la transición digital pero faltan estudios científicos que avalen con evidencia científica la mejora en eficiencia y seguridad para los cirujanos y para los pacientes.

BIBLIOGRAFÍA

  • Lam K., Abràmoff MD.,, Balibrea., Bishop SM., et al. A Delphi consensus statement for digital surgery. npj Digital Medicine (2022) 5:100; https://doi.org/10.1038/s41746-022-00641-6
  • Maier-Hein, L. et al. Surgical data science for next-generation interventions. Nat. Biomed. Eng. 1, 691–696 (2017).
  • Abramoff, M. D. et al. Foundational considerations for artificial intelligence utilizing ophthalmic images. Ophthalmology https://doi.org/10.1016/
  • Niederberger, M. & Spranger, J. Delphi technique in health sciences: A map. Front. Public Health 8, 457 (2020j.ophtha.2021.08.023 (2021).
  • Hashimoto, D. A., Rosman, G., Rus, D. & Meireles, O. R. Artificial intelligence in surgery: promises and perils. Ann. Surg. 268, 70–76 (2018).
  • Raza M., Venkatesh KP., Diao JA., Kvedar JC  . Defining digital surgery for the future npj Digital Medicine (2022) 5:155 ; https://doi.org/ 10.1038/s41746-022-00706-6
Noticiero Alaccsa-R

Las palabras de la editora – Dra. María José Cosentino

posted by adminalaccsa 22 agosto, 2023 0 comments

Las palabras de la editora – Dra. María José Cosentino

Dra. María José Cosentino – Argentina

Board Director ALACCSA-R

Editora General del Noticiero

Contacto: majose.cosentino@icloud.com

Estimados amigos,

Henos aquí, con un nuevo número lleno de contenido. En el editorial nos encontramos con la digitalización en la cirugía del cristalino, a cargo del Dr. Alfonso Arias.

En el Foro de Refractiva nos encontramos con un tema que es producto de consulta frecuente: el manejo del crecimiento epitelial, coordinado por la Dra. Abdala y con la participación de panelistas de la talla de los Dres. Gutierrez y Mejía.

En el Foro de Catarata estamos hablando sobre la selección de lentes intraoculares en pacientes contrasta y distrofia de Fuchs. Lo coordina el Dr. Kantor con la participación de los Dres. Mellado y Mura.

En nuestra tan visitada Charlas de Café están los Dres. Tytiun y Mejia para que hablemos sobre el manejo en la patología ocular del herpes.

Nuestro apartado cultural, con la excelente pluma del Dr. Lopez Mato, esta vez se asoma con “La Marea de los tiempos IX”.

En el hilo destacado del Foro de Conexión ALACCSA-R, el Dr. Badoza ha seleccionado el generado por el implante de LIO Fáquica de cámara posterior en paciente con penfigoide.

¡Espero que lo disfruten, gran número, gran contenido!

Carta EditorialNoticiero Alaccsa-R

Carta Editorial Dr. William De La Peña

posted by adminalaccsa 22 agosto, 2023 0 comments

Carta Editorial Dr. William De La Peña

Dr. William C. De La Peña
Estados Unidos
Fundador de ALACCSA-R
Presidente de la Mesa Directiva
Director Ejecutivo del Noticiero

Contacto
w@dlp.la

Estimados compañeros,

Me complace darle la bienvenida a la cuarta entrega del noticiero ALACCSA-R. En esta ocasión, queremos expresar nuestro profundo agradecimiento a un equipo excepcional de oftalmólogos que ha dedicado su tiempo y esfuerzo para crear este número tan fascinante. Hoy más que nunca, valoramos el arduo trabajo que implica la divulgación científica. En ALACCSA-R nos hemos comprometido a conectar a todos los oftalmólogos de la región con la información más relevante y precisa en nuestra especialidad.

Asimismo, los instamos a participar en nuestros emocionantes seminarios web ALACCSA-R, los cuales han sido diseñados como un espacio para abordar una amplia gama de temas que antes permanecían en el olvido. Hemos reunido a los mejores expertos para que puedan dialogar de manera relajada sobre diversas incógnitas que afectan a nuestra profesión.

A través de nuestra plataforma alaccsa.com, podrán explorar todo el valioso contenido que hemos creado. Con una dedicación excepcional, hemos preparado un excelente material junto a líderes en el campo de la cirugía de cataratas, cirugía refractiva y enfermedades de la superficie ocular. Les instamos a estar muy atentos a nuestras redes sociales, ya que semana tras semana ofrecemos una variedad de temas para que puedan aprovechar nuestra oferta de educación virtual.

Esperamos que disfruten de esta edición.

EventosNoticiero Alaccsa-R

Eventos: Calendario de eventos 2023

posted by adminalaccsa 21 junio, 2023 0 comments

Eventos:
Calendario de eventos 2023

Junio

INCA 2023
De 08 a 10 de Junio
Lima, Peru

SOE
De 15 a 17 de Junio 2023
Praga, Republica Checa

Agosto

Congreso Regional Alaccsa-R de Centro América y Caribe
De 10 a 12 de agosto 2023
Costa Rica

Septiembre

XXIX Congreso Bienal de Glaucoma 2023.
28 al 29 septiembre

ESCRS 2023
De 08 a 12 de Septiembre
Viena

Noviembre

AAO 2023
Del 3 a 6 de noviembre
San Francisco, USA

ArtículosHilo DestacadoNoticiero Alaccsa-R

Perlas del Congreso Panamericano de Oftalmología 2023 en Buenos Aires

posted by adminalaccsa 21 junio, 2023 0 comments

Perlas del Congreso Panamericano de Oftalmología
2023 en Buenos Aires

Coordinador: 

Dr. Daniel Badoza  

Chairman de Conexión ALACCSA-R 

Conexión ALACCSA-R es una plataforma online de acceso gratuito donde podemos compartir casos, técnicas y perlas, así como debatir sobre temas candentes en la oftalmología. Para participar debes registrarte en www.conexcion.alaccsa.com. Recibirás un correo electrónico con el resumen  diario de todas las opiniones del día anterior. Participar en los mismos o iniciar un nuevo hilo de discusión desde el resumen diario es muy fácil que recibes por e-mail. Sólo debes tocar el enlace “Inicia un nuevo hilo” al inicio del resumen diario o en “Responder al grupo” al lado del mensaje del colega sobre el que quieres aportar tu opinión . Además, en la plataforma web quedan almacenados todos las opiniones y archivos, para que tengas acceso a ellas en el momento que lo necesites gracias a su motor de búsqueda con filtros.

En esta sección del Noticiero ALACCSA-R te vamos a resumir las opiniones que se generan en hilos seleccionados por su aporte a la práctica cotidiana de la cirugía de segmento anterior.

En esta ocasión compartimos las perlas que distintos colegas hemos encontrado en el curso de la PAAO 2023 en Buenos Aires.

Dr. Daniel Badoza

Se pueden implantar EDOF (preferentemente no difractivos) en pacientes con glaucomas con daño importante, siempre que queden libres los 10 grados centrales del campo visual (Lyle Newball).

Las EVO Viva (ICL corregir para miopía y presbicia) hay que apuntarlas a la emetropía, evitando que quede una refracción miópica, para obtener  la calidad de visión para lejos más óptima posible (Roberto Zaldivar, Argentina).

A pesar de tener ópticas difractivas, los pacientes con IPCL para presbicia no notan los halos según la experiencia de German Bianchi (Argentina). Germán cree que los filtraría el cristalino.

En los casos de queratocono con catarata, es preferible hacer Corneal Remodeling para regularizar la Córnea, para luego poder operar la catarata usando fórmulas convencionales y tener más calidad visual y mayor predictibilidad para corregir el astigmatismo con LIOs tóricas (Cesar Carriazo, Colombia).

Dr. Gabriel Quesada

Me llamó mucho la atención :

Cómo ayudan las Redes sociales en oftalmología), es una vía de comunicación directa para con los pacientes, y una forma de mantener una educación continua para ellos, y evitar así la desinformación que “Dr. Google” puede generar.

El Simposium de «Fake News», donde también pudimos ver cómo esto afecta la oftalmología con información incompleta, publicaciones tendenciosas, es importante hacer un análisis de lo que recibimos en las diferentes plataformas.

Dra. Susana Saavedra

Dentro de las soluciones de la afaquia, el Dr. Angel Pineda de Venezuela, mostró su técnica de implante de modelos de lente intraocular suturado a esclera, donde utiliza cualquier lente plegable de una o tres piezas y de diferentes hápticas, que son fijados a esclera en cuatro puntos con sutura de Gore-tex CV8, que no sólo no se degrada con el tiempo sino que consigue excelente estabilidad, centrado y bajas probabilidades de inclinación

En relación a la miopía, considerada la «Nueva Pandemia», la Dra. Andrea Mollinari del Ecuador, habló de las ventajas de la Atropina al 0,05% en el control de la progresión de la miopía, orientando sobre el efecto rebote en caso de suspensión brusca, tomando en cuenta que un 10% de casos no responden al tratamiento, y que resulta más efectivo en niños caucásicos que asiáticos.

Dr. Arnaldo Espaillat

El Dr. Claudio Orlich en su trabajo donde comparaba la cirugía de catarata convencional con la realizada asistida con láser de femtosegundo en relación a las aberraciones internas y la calidad visual. Mostró muchos trabajos publicados que muestran menor descentración del lente intraocular y aberraciones de alto orden en las cirugías realizadas con el láser de femtosegundo debido a la capsulotomía hecha con el láser comparada con la capsulorrexis manual.

Dra. Maria Soledad Romero 

Mi «perla» es para el Dr. Jose Licari, quien diseñó el marcador torico «Li- Marker”, un instrumento electronico, portatil con configuración digital y que tiene una punta de acrilico desechable para marcar el eje axial que se desee con un alto nivel de precisión.

Va a salir al mercado con un precio accesible y va a impactar la calidad de los resultados postoperatorios de los pacientes con astigmatismo.

Dra. Mariana Palavecino

Estuve particularmente interesada en las tecnologías diagnósticas de ojo seco. Descubrí en una charla con el Dr Ortega que el software de mi Pentacam HR estaba desactualizado y por eso no puedo ver ahí el chord u (dato a tener en cuenta para los usuarios)

Dr. Germán Bianchi

Una perla en el estudio preoperatorio de una lente fáquica es la UBM. Sobre una base de 86 Pac miopes estudiados con UBM para la colocación de lentes fáquicas observamos  55% de quistes en el sulcus, de los cuales un 82% fueron bilaterales.

Dra. Maria Jose Cosentino 

En el PAAO meeting aparecieron conceptos interesantes como el manejo y prevención del haze en cirugía fotorrefractiva a través de nuevas drogas. Asimismo se presentaron resultados para el tratamiento óptico y el tratamiento refractivo de córneas irregulares o con formas frustras de queratocono. Se hizo la presentación formal del software de estrategia quirúrgica de la técnica para queratocono Corneal Remodeling, Técnica en la que presentamos el seguimiento de casos a 100 meses.

Puedes acceder al hilo completo en el siguiente enlace:

ArtículosNoticiero Alaccsa-R

LA MAREA DE LOS TIEMPOS VIII

posted by adminalaccsa 21 junio, 2023 0 comments

LA MAREA DE LOS TIEMPOS VIII

Por Dr. Omar López Mato

El mundo del siglo XVI se hallaba dominado por el Imperio español, que se extendía por medio mundo conocido. Al hablar de Felipe II no podemos evitar hacer referencia a los cuadros de Pieter Brueghel y sus hijos, a quienes les tocó vivir los años de lucha contra el sometimiento hispano de los Países Bajos.

Un cuadro tan inocente como Censo en Belén refleja en los pequeños detalles los cambios políticos que se estaban produciendo en la sociedad. La llegada del niño Jesús a un país dominado por los peninsulares (el ave bicéfalo de los Habsburgo a las puertas del edificio donde se realiza el censo, equipara al Imperio Español con el Imperio Romano), es de por sí un mensaje sobre el sometimiento al que estaban sujetos los súbditos de los Países Bajos. Belén no es un pueblo en la desértica Galilea sino una ciudad holandesa del siglo XVI donde se trabaja y se educa a los jóvenes. La aparición de la imprenta había permitido que los textos bíblicos estuviesen al alcance de todos. Lutero, Calvino y los demás predicadores del protestantismo pro- pugnaban la lectura y la interpretación personal de los textos sagrados. De allí que la Reforma implica educación, y los Países Bajos eran el mejor ejemplo de este cambio en las condiciones educativas.

El año 1566 fue especialmente difícil para la Iglesia católica en los Países Bajos, los calvinistas habían atacado los templos y conventos con un furor iconoclástico. Felipe II no estaba en condiciones de tolerar esta presión de los protestantes y reemplazó a Margarita de Parma como regente de sus dominios en los Países Bajos por el más rígido duque de Alba, a quien no le tembló el pulso para reprimir toda insurrección. El duque no sólo sometió al pueblo flamenco, además lo presionó con impuestos. Los Países Bajos, a pesar de su ínfima proporción dentro del Imperio donde nunca se ponía el sol, generaban casi la mitad de los impuestos que percibía Felipe II y cuatro veces más que lo recolectado en toda España. Como los hidalgos españoles y la Iglesia no pagaban impuestos, la carga del tesoro caía en los países sometidos como lo eran los Países Bajos. Por ejemplo en Burgos, España, de las 3319 personas en condiciones de abonar impuestos, 1722 eran hidalgos y 1023 clérigos; solo quedaban 574 contribuyentes al fisco y éstos eran poco proclives a trabajar porque toda tarea manual era mal vista por los señores peninsulares.

Esta situación de opresión económica desembocó en las largas guerras que asolaron al país, reflejadas en la obra de Brueghel,

Dulle Griet, también conocida como Mad Meg o Meg la loca, un personaje popular del folklore holandés, una mujer que conduce un ejército de guerreras dedicadas al pillaje y la destrucción, atacando al demonio en las mismísimas puertas del Infierno.

La obra, repleta de seres caricaturescos y terroríficos, a la vez, sigue la mejor tradición del Bosco, quien pintaba “aquello que no puede ser pintado”, como decía el mismo Brueghel, con una intención didáctica. Dulle Griet era sinónimo del mal de los tiempos que se vivían.

Griet pertenece al folklore holandés y, a su vez, había inspirado una frase popular: “Una mujer es un escándalo, dos ocasionarán muchos problemas, tres un mercado, cuatro una pelea, cinco un ejército y contra seis ni el Diablo tiene armas”. Para no dejar dudas de la suerte que correría el Maligno, Brueghel pintó más de una docena de doncellas guerreras…

La suerte posterior de esta obra la convierte en una metáfora de la rapiña que refleja; el cuadro fue adquirido por el emperador Rodolfo II del Sacro Imperio Romano, pero, a su vez, fue robada por los suecos en 1648. Dulle Griet permaneció extraviada, hasta que salió a remate en Estocolmo en 1800. Pasó de mano en mano por distintos propietarios que desconocían su origen hasta que fue adquirida en 1897 por el coleccionista Van den Bergh, quien pagó por ella una suma irrisoria. Van den Bergh reconoció su origen y, desde entonces, Dulle Griet se ha convertido en la expresión vívida de la violencia desatada.

Brueghel tenía, al igual que el Bosco, una percepción apocalíptica de los tiempos que le tocaba vivir, y para él la ciudad de Amberes era la nueva Babel, la ciudad con más habitantes de Europa, receptora del nuevo comercio que llegaba de Asia y América.

Los marinos venían de todo el mundo y en sus calles se oía hablar español, flamenco, portugués, francés, italiano, los dialectos alemanes y una infinidad de lenguas, al igual que en la antigua Babel. A esta dispersión idiomática había que sumarle las de culto: católicos, luteranos, anabaptistas, calvinistas y anglicanos se paseaban por las calles de la ciudad.

A medida que las diferencias se hicieron más notables, la persecución religiosa no se hizo esperar y Brueghel debió huir de esta nueva Babel por sus opiniones teológicas.

Una razón por la que Brueghel pintó esta obra en 1563 fue que ese año se comenzó a edificar cerca de Madrid el Palacio del Escorial; una demostración de poder de los españoles que dominaban los Países Bajos. ¿Acaso el Escorial era una nueva Ba- bel? De ninguna forma se podía decir que el piadoso rey Felipe desafiase a Dios como lo había hecho Nemrod al construir la Torre. No, no era esa su intención, solo pretendía mostrar al mundo la fuerza del Imperio Español. Pero no tuvo suerte: el desastre de la Gran Armada, los conflictos con los protestan- tes, las enormes deudas que llevaron a sucesivas crisis económicas y la incapacidad de sus herederos, condujeron al progresivo colapso del Imperio.

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