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Editorial Córnea: Cambio de paradigma: El PTA es más importante que el lecho residual como factor de riesgo de ectasia post-LASIK

posted by adminalaccsa 6 febrero, 2015 0 comments

Cambio de paradigma: El PTA es más importante que el lecho residual como factor de riesgo de ectasia post-LASIK

Es de conocimiento general que el espesor pre-operatorio de la córnea, la profundidad de ablación y el espesor del flap juegan un papel importante en la alteración de la biomecánica corneal post-LASIK. Pero ¿cómo cada uno de estos factores individuales interactúan para contribuir al riesgo de ectasia? La respuesta es: El PTA.

Marcony R. Santhiago
Profesor Asociado – Universidade
Federal do Rio de Janeiro (UFRJ)

 

Datos de contacto
 Marcony R. Santhiago – marconysanthiago@hotmail.com

La ectasia corneal y sus misterios

La ectasia corneal después de la cirugía láser in situ queratomileusis (LASIK) es una complicación con amenaza de pérdida visual significativa, que se caracteriza por la curvatura y el adelgazamiento progresivo de la córnea. Aunque la mayoría de los pacientes que padecen de ectasia post-LASIK presenten factores identificables de riesgo, especialmente cambios pre-operatorios de topografía corneal con disco de Plácido, la ectasia en los pacientes con pruebas consideradas normales aún es un enigma.1-10 Este editorial presenta un nuevo factor de riesgo llamado porcentaje de alteración de los tejidos, o PTA – Percentage Tissue Altered por sus siglas en inglés. En estudios que he realizado con mis colegas, demostramos que el PTA presenta una mayor relación con el riesgo de ectasia que otros factores ya establecidos en la literatura, como el lecho estromal residual.1-8 Una mejor comprensión, aceptación y reconocimiento de los factores de riesgo para la ectasia tras cirugía refractiva son fundamentales para reducir la incidencia de este efecto adverso.

En términos simples, la ectasia post-LASIK representa un cambio en la integridad biomecánica de la córnea que excede el límite necesario para mantener la curvatura y la forma de dicho tejido. Este cambio puede ocurrir teóricamente en tres situaciones diferentes: 1) cuando se somete a cirugía una córnea con propensión a la ectasia; 2) cuando se somete a cirugía una córnea preoperatoriamente más débil, pero clínicamente estable; o 3) cuando una córnea relativamente normal se encuentra debilitada por la cirugía y excede su umbral de seguridad. La última situación es precisamente nuestra principal área de investigación.

Una nueva medida: el PTA

Existe una relación entre el espesor corneal, el espesor del flap y la profundidad de ablación durante la determinación de los cambios biomecánicos resultantes de un LASIK. La fuerza tensora de la córnea no es uniforme en todo su espesor central y en sus dos tercios posteriores se manifiesta un debilitamiento progresivo. Esto repercute en la dimensión del deterioro biomecánico tras la cirugía refractiva –que se refleja mediante el espesor del flap asociado a la profundidad de ablación– y que, sin duda, juega un papel significativo en el debilitamiento posoperatorio.10 Propusimos e investigamos una nueva medida, el PTA, que describe mejor los efectos sobre la córnea y que para el LASIK se deriva de la ecuación:

PTA = (EF + PA)/ECC.1-4

En la que EF = espesor del flap del LASIK; PA = profundidad de la ablación y ECC = espesor corneal central. Constituye una medida más precisa del riesgo de ectasia de cada uno de los componentes que lo integran, cuando se valoran por separado.

Concepto de factor de riesgo

El principal objetivo de valorar el riesgo no es determinar quién irá presentar o no una ectasia, pero sí, basados en un adecuado y riguroso análisis científico, determinar quién presenta una mayor probabilidad de manifestar tal evento. Hay una diferencia fundamental entre las definiciones de prevalencia de un factor en un grupo y la influencia que este factor ejerce en el grupo. El primer término se refiere al número de personas de aquel grupo que presentan tal factor, mientras que el segundo se relaciona con algo que puede ocurrir en aquel grupo cuando se lo expone a tal factor.10

El análisis de prevalencia es insuficiente para investigar un factor de riesgo. Para investigar la asociación entre un factor de riesgo y la ocurrencia de un evento, la herramienta adecuada y consolidada en toda la medicina es la razón de posibilidades (Odds Ratio). La razón de posibilidades es la probabilidad de que un resultado o evento se manifieste en la presencia de un factor específico, en comparación con la probabilidad de que un resultado o evento se manifieste en la ausencia de un factor específico. La razón existe cuando >1 es un factor de riesgo y cuando <1 es un factor de protección.

PTA: nuevo factor de riesgo científicamente validado
  1. Nuestros estudios brindan evidencia científica suficiente de que un alto valor de PTA, especialmente por encima del 40%, está asociado significativamente a la ectasia en pacientes que presentan topografía corneal normal en el período preoperatorio. Asimismo, nuestros análisis demostraron que un alto valor de PTA es un indicador más importante de riesgo que los factores previamente conocidos, como el lecho estromal residual.1-4.

En comparación con otros factores de riesgo, como el lecho estromal residual delgado, bajo espesor corneal central, menor edad y alta miopía, el alto valor de PTA presenta no sólo mayor prevalencia en el grupo de pacientes con ectasia (figura 1), como principalmente mayor Odds Ratio y mayor capacidad pronóstica (figura 2), basado en la regresión logística, para el riesgo de ectasia. Además, el PTA está asociado más fuertemente al riesgo de ectasia que los factores individuales que componen su ecuación, incluida la profundidad de ablación (alta miopía), espesor corneal central e, indirectamente, el lecho estromal residual. Nuestro grupo fue el primero en el mundo que investigó específicamente el concepto de PTA y su papel en la ectasia post-LASIK.1-4

Figura 1: Prevalencia de factores de riesgo en ojos con ectasia post-LASIK. El PTA es el factor de riesgo más prevalente.
Figura 2: Odds ratio entre los factores de riesgo identificables. El PTA presenta el mayor odds ratio, que significa que cuando su valor está por encima del 40%, es el mayor factor predictivo de riesgo para ectasia en ojos con topografía normal.
Además, nuestra extensa línea de investigación puso en evidencia que:

2. Cuando se utiliza en diferentes herramientas de screening, el PTA destaca y aumenta significativamente la sensibilidad de detección del paciente de riesgo. Ya se están publicando nuevos estudios de nuestro grupo en los que constan formas validadas para emplear estos nuevos métodos de busca de pacientes de riesgo.

3. En los pacientes que presentan cambios en la topografía con discos de Plácido, ya sean con mínima o alta sospecha de formación de ectasia post-LASIK, los valores de PTA asociados a la ectasia son significativamente menores que el valor mayor o igual al de 40% asociado a la ectasia en pacientes con topografía normal. Esto demuestra que en el grupo con cambios topográficos preoperatorios, el umbral del PTA necesario para causar desequilibrio biomecánico es menor.1-9

En conclusión, nuestros estudios han demostrado que el PTA es actualmente el factor más eficaz para predecir el riesgo de ectasia en ojos post-LASIK, principalmente en aquellos con topografía normal, pero también un indicador adicional importante en ojos con cualquier anomalía durante las pruebas preoperatorias. Esto representa un gran avance en el campo de la cirugía refractiva, puesto que el PTA se convierte en una herramienta eficaz que ayuda al oftalmólogo en el screening de los pacientes y permite reducir significativamente la probabilidad de ectasia tras la cirugía refractiva.

Referencias

  1. Santhiago MR, Smadja D, Gomes BF, Mello GR, Monteiro ML, Wilson SE, Randleman JB. Association between the percent tissue altered and post-laser in situ keratomileusis ectasia in eyes with normal preoperative topography. Am J Ophthalmol. 2014 Jul;158:87-95.
  2. Santhiago MR, Wilson SE, Hallahan KM et al. Changes in custom biomechanical variables after femtosecond laser in situ keratomileusis and photorefractive keratectomy for myopia. J Cataract Refract Surg. 2014 Jun;40:918-28.
  3. Santhiago MR, Kara-Junior N, Waring GO 4th. Microkeratome versus femtosecond flaps: accuracy and complications. Curr Opin Ophthalmol. 2014 Jul;25(4):270-4.
  4. Santhiago MR, Smadja D, Wilson SE, Krueger RR, Monteiro ML, Randleman JB. Role of Percent Tissue Altered (PTA) on post-LASIK ectasia in eyes with suspicious topography. J Refract Surg. In Press.
  5. Santhiago MR. Common Warning Signs of High-Risk Eyes. Cataract & refractive Surgery today Europe. 2014 Mar; 18-19.
  6. Santhiago MR, Smadja D, Mello G, Wilson SE, Randleman JB. Role of percentage of tissue altered as risk factor for ectasia after LASIK in eyes with normal preoperative topography. Paper presented at: the 2014 ASCRS meeting; April 25-29, 2014; Boston. (Best Paper award).
  7. Santhiago MR. Refractive surgery problem: Consultation Section. J Cataract Refract Surg. 2013 Dec;39:1933-4.
  8. Santhiago MR, Wilson SE Cellular effects after laser in situ keratomileusis flap formation with femtosecond lasers. Cornea. 2012 Feb;31(2):198-205.
  9. Randleman JB, Woodward M, Lynn MJ, Stulting RD. Risk assessment for ectasia after corneal refractive surgery. Ophthalmology 2008;115(1):37-50.
  10. Randleman JB, Dawson DG, Grossniklaus HE, McCarey BE, Edelhauser HF. Depth-dependent cohesive tensile strength in human donor corneas: implications for refractive surgery. J Refract Surg 2008;24:S85-9.
ArtículosSBAO

SBAO – “La acreditación en las clínicas”

posted by adminalaccsa 6 febrero, 2015 0 comments
SBAO – Sociedade Brasileira de Administração em Oftalmologia

“La acreditación en las clínicas”

Jae Min Lee – jae2020@gmail.com
Médico Oftalmólogo
Director General de Vollmond Participações S.A. y Benvista Oftalmologia

Por necesidad de adaptación a las normas vigentes o por la exigencia del mercado, un número creciente de médicos y gestores se ha interesado en conocer e implementar algún modelo de gestión de la calidad en sus instituciones. 

Una compañía acreditada es aquella que cuenta con un certificado de evaluación que representa estar de acuerdo y reunir un conjunto de requisitos. Y para lograr ese objetivo es necesario que haya un cambio de cultura y capacitación de profesionales para introducir gradualmente las exigencias a los procedimientos, equipos, etc.

Hasta pocos años atrás, principalmente debido al alto costo, todo se restringía a grandes hospitales y laboratorios, por lo que fue necesario desarrollar programas de acreditación que fuesen más asequibles.

En 2013, se crearon comités para identificar las necesidades de clínicas de la ciudad de São Paulo y la Grande ABC. Durante sus estudios, se llevaron a cabo algunas investigaciones que indicaron que la mayoría de los gerentes tenían interés en programas de calidad y que estaban intentando implementar algunos modelos. Pero no procuraban certificaciones debido a sus altos costos y a la dificultad de su implementación.

El trabajo de la Comisión fue discutido junto con la FEHOESP (Federação dos Hospitais, Clínicas e Laboratórios do Estado de São Paulo) y los SINDHOSP (Sindicatos dos Hospitais, Clínicas e Laboratórios do Estado de São Paulo), que, tras analizar los resultados, comenzaron los entendimientos con la ONA (Organização Nacional de Acreditação).

La ONA pretende alentar al sector de salud en el país, para mejorar la gestión y la calidad de la atención; hacer que el sistema brasileño de acreditación sea sólido, confiable e internacionalmente reconocido.

Para dar inicio a un proyecto piloto, se llamó a una institución de acreditación aprobada por la ONA, el IBES (Instituto Brasileiro de Excelência em Saúde), y se crearon los siguientes objetivos: difundir la gestión de la calidad y promover la acreditación por la ONA entre las clínicas de prestación de servicios de salud, ejerciendo el papel de facilitador de los socios del proyecto, para asegurar que las condiciones de inversión e implementación sean viables. Ese proyecto piloto fue denominado “proyecto brújula”.

Se definieron cuatro etapas para el proyecto:

¿Y cuál es el retorno a la compañía?

Inicialmente podemos decir que, en un futuro próximo, los principales prestadores de servicios de salud harán uso de la acreditación como factor diferencial para la certificación (o para mantenerla vigente).

Cabe destacar que, en este sentido, la misma ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) está implementando un programa llamado QUALISS: Qualidade dos Prestadores de Serviços na Saúde Suplementar [Programa para la difusión y el monitoreo de la calidad de los prestadores de servicio de salud complementar], desarrollado por la ANS en colaboración con los representantes de los prestadores de servicios de salud, de los usuarios de planes de salud, de las operadoras, de las universidades brasileñas, de Anvisa y del Ministerio de Salud.

El QUALISS se divide en dos grupos:

  1. QUALISS Divulgación: fue desarrollado, como su nombre indica, para la difusión a la sociedad de la calificación de los prestadoress de servicios de salud, con el objetivo de mejorar la capacidad de elección de los ciudadanos y las instituciones en general. A través de la difusión pública de esta calificación, las personas e instituciones contarán con la información respecto de los prestadores de servicios que invierten en la mejoría de la calidad, lo que permite una mejor elección durante la búsqueda de los servicios de atención de salud.
  2. Monitoreo de la calidad: consiste en un conjunto de medidas relacionadas con la calidad de los prestadores de servicios. Se elaboró para permitir la comparación entre los diferentes prestadores de servicios y divulgar los resultados a los usuarios de los servicios de salud.

Otros beneficios que se pueden enumerar son: mejor rendimiento operativo con reducción de costos; mayor rentabilidad, diferenciación en el reajuste del cuadro de servicios; seguridad de documentos para la empresa, el médico y personal.

Las compañías que buscan siempre actualizarse, innovar y ser un ejemplo de buenas prácticas serán perennes y líderes del mercado y conquistarán la referencia en sus respectivos segmentos.

Monitoreo de la calidad: consiste en un conjunto de medidas relacionadas con la calidad de los prestadores de servicios. Se elaboró para permitir la comparación entre los diferentes prestadores de servicios y divulgar los resultados a los usuarios de los servicios de salud.

ArtículosCatarata

Artículo Especial: Una técnica alternativa para el manejo de cataratas densas con Femto.

posted by adminalaccsa 6 febrero, 2015 0 comments
Artículo Especial:

Una técnica alternativa para el manejo de cataratas densas con Femto.

Dr. Luis Escaf - Colombia / escaff@gmail.com

La nueva forma de abordar las cataratas con Femtosegundo se ha ido abriendo a paso lento, en el mundo de la cirugía de la catarata y la cirugía facorefractiva.

La información que recibimos a diario en congresos ,revistas, cursos, foros , seminarios, nos abruma , confunde y pone nervioso a muchos cirujanos ya que esto implica un cambio de mentalidad, en lo económico, en la técnica, en como ofertar y cobrar esta tecnología, como enseñar faco a las nuevas generaciones .

Oímos comentarios como:

Llego para quedarse, el que no lo tenga saldrá del mercado, ahora si los lentes intraoculares van a quedar bien centrados y calculados, hay menor perdida de células endoteliales, menos energía ultrasónica utilizada, menos cantidad de liquido utilizado, los cirujanos no expertos ahora si podrán operar todas las cataratas y otras cosas más.

Nos hacemos la pregunta ¿Cuanto de esto es verdad, cuanto de esto es ciencia y cuanto de esto es marketing?

La tecnología de femtosegundo para catarata fue aprobada por la FDA en 2012 .

Actualmente existen distintas plataformas de femtosegundo para catarata como son; (fig. 1)

  1. Lensx (Novartis-Alcon)
  2. Catalysis (Abbott)
  3. Lensar
  4. Victus (B &L)
  5. Z-8 (Ziemmer).

Se considera que actualmente hay unas 780 maquinas en el mercado mundial y unos 3.500 cirujanos entrenados y se han realizado 330.000 cirugías con esta nueva tecnología.(agosto 2014)

Actualmente todas las plataformas en general realizan los mismos pasos quirurgicos;

  1. Capsulotomia
  2. Ablandamiento del núcleo
  3. Incisiones relajantes corneales
  4. Incisiones corneales para faco (principal y accesoria).

Despues de realizar los pasos anteriores ,hay que utilizar una maquina de faco (ultrasonido) para extraer la catarata que a sido parcialmente fracturada y parcialmente ablandada por el femtosegundo.

La gran mayoría de las cirugías realizadas y artículos publicados coinciden en que la efectividad para realizar capsulotomias precisas, centradas y libres en todas las plataformas es muy reproducible en cuanto al centraje, redondes y continuidad.

Esta cuestionado la efectividad de realizar incisiones relajantes para corregir astigmatismo Vs el uso de lentes toricos para conseguir el mismo propósito.
Las incisiones para realizar la facoemulsificacion (principal y accesoria) no siempre quedan sin puentes de tejido interno y un porcentaje de veces hay que completarlas con bisturí de acero o diamante.

Con respecto al ablandamiento existen diferentes patrones (circular, cubos, rectángulos) y diferentes líneas de división del nucleo.

Hay que tener en cuenta que hay que dejar una zona de seguridad de 500 a 800 micras (fig 2) desde donde se inicia el ablandamiento del núcleo hasta la capsula posterior con el fin de no ir a producir una ruptura o debilitamiento de ella ,igualmente la energía no puede sobrepasar del borde de la dilatación del iris so pena de lesionarlo.

Estos dos hechos no son tan importantes cuando la catarata tiene un grado de dureza menor de 4+ ya que en estos casos el ablandamiento es suficiente para que la punta del facoemulsificador utilizando bajos poderes de ultrasonido termine de fracturar y eliminar los restos nucleares y corticales de la catarata.

Hay 2 situaciones en las cuales se a cuestionado el Femtosegundo en la cirugia de la catarata.

  1. La ruptura de la capsula posterior (RCP) (fig 3)producida por una combinación entre el gas liberado al realizar la fotodisrupción del tejido y el liquido de la hidrodisección que puede producir un desplazamiento de la catarata hacia arriba produciendo bloque de la capsulotomia y una RCP con todas la implicaciones que esto supone.
  2. El otro punto es que el femtono es efectivo en cataratas densas.(fig 4)

Denominamos cataratas densas aquellas de más de 4.5 +, brunescentes, morganianas y negras.

 Nuestra experiencia con femtosegundo para cirugía de catarata.

Adquirimos el Laser femtosegundo (LenSx 2.23 –Novartis –Alcon) e iniciamos nuestra propia experiencia y empezamos con cataratas de más de 4.5 +, todo lo contrario de lo que se aconseja.

Para evitar la complicación de la RCP durante la hidrodisección usamos la técnica antibloqueo descrita por nosotros hace varios años y que ha sido publicada en el portal web de Alaccsa y otras revistas (Eyeworld.Oct 2014).

Despues de realizar la capsulotomia y ablandamiento con el femto , sin haber realizado hidrodisección procedemos a realizar un corte profundo con el ultrachopper en el centro de la catarata y un poco en la periferia , procedemos a fracturar con un prechopper mecanico (Akahosi o Escaf prechopper) introduciéndolo por el surco realizado previamente. Se obtienen asi 2 mitades de catarata , observándose como se libera el gas atrapado en la parte posterior (fig 5). Procedemos a realizar la hidrodisección la cual es segura ,ya que el liquido fluye por entre las 2 mitades sin hacer tensión sobre la capsula posterior.

Despues realizamos la extracción de la catarata con ultrasonido torsional.

El abordaje de las cataratas densas cuando combinamos la cirugía con Femto y Ultrachopperque ha sido exitoso en los 40 casos que hemos realizado hasta ahora que incluye cataratas morganiana (1 caso) cataratas 4.5 + (30 casos) cataratas más de 5 +(9 casos).

La técnica que estamos usando comprende la maniobra antibloque para evitar la RCP y después completar la fractura usando Ultrachopper ya sea con sostenedor de núcleo o divide y conquista.(Fig 6)

Hemos acuñado la sigla U-FlACS (ultrachopperfemtosecondassisted cataractsurgery) para esta nueva técnica que a demostrado ser segura, efectiva para manejar cataratas densas.

Los operatorios son muy tranquilos y las corneas están transparentes o con minimo edema. (Fig 7)

Que ventaja le vemos a esta técnica ?

La capsulotomia ya esta prefabricada, en este tipo de cataratas las cámaras son más estrechas por el diámetro aumentado de la catarata lo que al realizarla manualmente hay dificultad.

Al ablandar el núcleo con el femto se utiliza menos energía ultrasónica al extraer la catarata. Excepto en cataratas muy densas y morganiana que el ablandamiento del núcleo es imposible o muy poco efectivo con el femto y aquí es de mucha utilidad el uso del ultrachopper para terminar de fracturar 100 % la catarata.

Esperamos tener un numero de cirugías más grande para evaluar diferentes parámetros como son líquidos utilizados, tiempo efectivo de cirugía, CDE, recuento endotelial y compararlos con un grupo control donde se hace cirugía convencional .

Se pueden ver algunos videos relacionados con la técnica U-Flacs en Youtube

Fig. 1
Fig. 2
Fig. 3
Fig. 4
Fig. 5
Fig. 5.2
Fig. 6
Fig. 7
Video cortesía Dr. Luis Escaf
ArtículosTop Ten

TOP TEN Monovisión

posted by adminalaccsa 6 enero, 2015 0 comments

TOP TEN Monovisión

Presidente de ALACCSA-R Dr. Miguel Srur E-mail: msrura@gmail.com

A pesar de todos los procedimientos aparecidos últimamente para la corrección de la visión cercana, tanto en cirugía refractiva como en la cirugía de cataratas (LIOs multifocales, trifocales, Inlays, ablaciones láser multifocales, LIOs acomodativos etc), sigue siendo la opción de la monovisión una de las más elegidas por los oftalmólogos.

Entre las razones están una buena visión para lejos y cerca, mejor calidad de visión, un costo menor y un período de neuro adaptación de la corteza visual más fácil que con los otros métodos.

Sin embargo no es una alternativa para todos, ya que tampoco es la técnica ideal, por lo tanto el paciente debe tener muy claro el procedimiento al que se va a someter y que le va a permitir ser menos dependiente de los lentes, pero no siempre.

  1. La Monovisión (MV) no es para todos. Si se requiere buena visión a distancia no es recomendable. Por ejemplo, personas que conducen, deportistas, los que necesiten de buena visión binocular, etc.
  2. Siempre es una obligación antes de tomar una decisión quirúrgica con MV, hacer una prueba con lentes de contacto al paciente, ya que no todos lo toleran ni les agrada. Los pacientes que califican mejor son aquellos usuarios previos de MV con lentes de contacto.
  3. Idealmente preferir pacientes previamente miopes que son mucho más agradecidos que los pacientes hipermétropes para esta técnica.
  4. Determinar muy bien el ojo dominante previo a la cirugía, ya que será el elegido para dejarlo corregido a distancia y el no dominante para cerca.
  5. El paciente tiene que tener claro que es una alternativa para no usar lentes de lejos y de cerca, pero explicar que esto no es factible en todos los operados.
  6. Explicar que hay un proceso de acostumbramiento en el postoperatorio y que puede durar varios meses.
  7. Hacer topografía corneal previamente en caso de requerir un ajuste post operatorio con láser (BIOPTIC), en caso de que el paciente quede disconforme y no quiera usar lentes (aproximadamente el 20% de los operados no se acostumbra). En el caso de implantes de LIOs, si no es posible un ajuste con láser, obviamente se pueden recambiar (lo que no es ideal), o colocar un nuevo LIO tipo “Sulcoflex“ de Rayner® en la modalidad de “piggy-back”.
  8. Las biometrías para el cálculo de la MV, deben ser hechas por interferometría óptica (IOL Master, Lenstar, etc.) para ser más precisos. Se debe elegir al menos una miopización de 2.50 Dp para logra buena visión de cerca sin interferir mucho con la de lejos.
  9. La “mini monovisión” es una alternativa para no entorpecer mucho la visión a distancia y poder trabajar en un PC, ver los precios en un supermercado o no ser tan dependiente de un lente de cerca al aire. El objetivo acá es dejar una miopización del ojo dominante de 1.25 a 1.50 D.
  10. Explicar, explicar y explicar al paciente los beneficios y los contras, para así evitar mayores problemas en la relación médico paciente en el postoperatorio. Mejorar los problemas que puedan ser corregibles en el preoperatorio y que puedan entorpecer los buenos resultados, principalmente los casos de hipolacrimias y blefaritis.
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SBAO – “Remuneración estratégica como herramienta para retener talentos.”

posted by adminalaccsa 6 noviembre, 2014 0 comments
SBAO – Sociedade Brasileira de Administração em Oftalmologia

“Remuneración estratégica como herramienta para retener talentos.”

Me acuerdo que no hace mucho tiempo, en 1984, cuando comencé a trabajar, las exigencias y las aptitudes que el mercado de trabajo requería no eran tan grandes.

Autor:
Enoch Jardim Lóes Junior
Administrador de empresas con MBA Ejecutivo en Sanidad.

El hecho de contar con un diploma universitario ya le otorgaba al postulante o al trabajador contratado un nivel diferenciado. Hoy por hoy, según el cargo que alguien ocupe, los atributos de capacitación del pasado son absolutamente obligatorios y, aun más, son ínfimos ante lo que la competencia de profesionales que existen en el mercado tiene para ofrecer.

Sin embargo, cabe mencionar que no siempre un título de MBA o un posgrado agregados a lenguas extranjeras, cursos técnicos y afines le conceden al colaborador todo lo que las organizaciones esperan de él.

Entiendo que en ese momento surge un conflicto. Y si se considera la realidad de la oftalmología en Brasil, es un reto. En varios procesos selectivos de profesionales para las clínicas oftalmológicas de los que participé, puedo afirmar que en su totalidad raramente encontrábamos a alguien con el perfil adecuado o hasta con el conocimiento necesario en función de la especificidad de la especialidad médica. Cuando finalmente había alguien, era común oírse: “Estoy saliendo de donde estoy o estoy buscando una oportunidad porque allá no me valoran o porque no reconocen el trabajo que hago”, y es importante decir que dicho reconocimiento no estaba siempre vinculado al aspecto financiero de la cuestión.

Cuando teníamos que elaborar el trabajo de conclusión de curso académico, investigábamos sobre los retos de la selección, capacitación y retención de talentos en organizaciones hospitalares y verificábamos in loco que la gran dificultad era mantener a los talentos tras seleccionarlos y capacitarlos con cursillos, cursos, etc.

Existen algunas alternativas, pero me voy a centrar en la remuneración estratégica, un asunto que tuve la grata oportunidad de compartir durante el IX Congreso Internacional de Administración en Oftalmología, llevado a cabo en Rio de Janeiro.

Hace tiempo que las grandes corporaciones vienen adoptando la remuneración estratégica. Naturalmente que para algunas de ellas, adoptar tales prácticas es relativamente más sencillo porque son multinacionales, empresas del sector financiero, por ejemplo. Pero ¿y qué decir de nuestra realidad sanitaria? Y en la oftalmología, ¿es eso posible y viable? Puedo afirmar que sí lo es. Tenemos que ser creativos y adaptarnos al contexto de las instituciones a las que pertenecemos, porque no existe una fórmula única para solucionar los problemas.

Debemos pensar en el sistema de remuneración que formule y aplique metodologías para identificar los desempeños que se destacan y el potencial individual por medio de factores motivacionales y perspectiva del reconocimiento financiero. Todo esto sin perder el foco en los resultados, las actitudes y los comportamientos que agregarán valor a la empresa, su visión, su misión y sus valores.

En la composición de la remuneración estratégica podemos citar:

  • La remuneración funcional;
  • La remuneración variable o accionaria;
  • La remuneración por habilidades o competencias;
  • La remuneración indirecta;
  • Las alternativas creativas;
  • La pensión.

Factores que al final tienen por objetivo la motivación, el compromiso, la mejoría en el desempeño y en la obtención de los resultados que se espera de los colaboradores. La perfecta ejecución, adecuación y formulación de estas premisas harán posible una mejoría satisfactoria respecto a la retención de talentos en la organización.

Para una mejor comprensión de los conceptos, he aquí sus respectivas definiciones:

  • Remuneración funcional

La remuneración fija que no varía en función del desempeño del colaborador o de los resultados de la empresa. Se determina normalmente por medio del mercado y de las políticas del empleador.

  • Remuneración variable y por resultados

Este tipo de remuneración suele vincularse principalmente con ventas, desarrollo de poductos y servicios, producción y atención al cliente.

  • Remuneración por habilidades o competencias

Esta metodología de remuneración se viene aplicando principalmente en empresas o áreas de gran especialización y que exigen la utilización de conocimientos y habilidades estratégicos.

  • Remuneración indirecta

Se refiere a beneficios o recompensas que no involucran el pago en dinero, sino en servicios que el colaborador recibe de la empresa. Salario indirecto.

Una buena política de remuneración estratégica tiene que estar alineada con la estrategia de la clínica o del hospital oftalmológico, tiene que ser flexible para permitir la sostenibilidad y el crecimiento a sus negocios, es fundamental que las creencias organizacionales se difundan de manera clara y transparente. Asimismo, los costos y las inversiones previstos tienen que ser compatibles con la realidad financiera de la organización y, finalmente, que permita la motivación de los colaboradores.

El modelo más adecuado es aquel que permite la remuneración adecuada de los colaboradores, los mantiene motivados y empeñados en lo que se refiere a los objetivos de la empresa, de manera que el modelo propuesto de remuneración estratégica se autofinancíe y alcance los resultados esperados. Es un gran reto que naturalmente exigirá esfuerzos concentrados desde la alta directiva hasta la línea de frente de la clínica o del hospital, pero que, indudablemente, es de suma importancia, porque el costo de seleccionar, capacitar y crear el capital intelectual en la empresa será siempre mayor y siempre acarreará impactos altamente negativos cuando aumente la rotatividad de los trabajadores.

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Artículo Especial: Decisión e indicación del lente intraocular en la catarata infantil

posted by adminalaccsa 6 noviembre, 2014 0 comments

Artículo Especial: Decisión e indicación del lente intraocular en la catarata infantil

Dra. Ana Paula Silveira Rodrigues – Brasil

El tratamiento de catarata que más dudas plantea es el uso de lentes intraoculares (LIO) para corregir la afaquia.

Entre esas dudas está el momento del implante de los LIO: tras la remoción de la opacidad ocular (Implante primario) o en un segundo momento, después que los ojos pediátricos hayan sufrido todas las alteraciones relacionadas con el crecimiento ocular (implante secundario). Esta duda es aún mayor cuando el paciente es un bebé. Ya es consenso en la literatura1-3 de que niños mayores de dos años de edad se benefician del implante primario, pero para los que tienen menos de dos años, los resultados no son tan claros.

Estas dudas motivaron la realización del primer estudio multicéntrico, prospectivo, aleatorio de catarata congénita, el “Infant Aphakia Treatment Study (IATS)4”. El principal objetivo de este estudio –encabezado por Scott Lambert de la Universidad Emory (Atlanta)– fue evaluar la rehabilitación de bebés con catarata unilateral. Después de la cirugía de catarata, se trató la afacia en un grupo con LIO y en otro con lentes de contacto. En este estudio participaron bebés con catarata congénita que tenían entre 1 y 6 meses de vida, y los resultados se publicaron después de 1 y 5 años de seguimiento. Se evaluaron varios factores, como los resultados visuales, las complicaciones y las tasas de segunda operación, el cumplimiento con la oclusión y el estrabismo, entre otros, lo que culminó en diversas publicaciones.

Los resultados visuales, ya sea durante el primer o el quinto año de seguimiento, se asemejaron mucho en los dos grupos, aunque las tasas de complicaciones y de segunda operación fueron mayores en el grupo de bebés con LIO, lo que nos motivó a usar lentes de contacto en bebés para corregir la afaquia.5,6,11

Otra conclusión importante de este estudio fue que el tratamiento posoperatorio es fundamental para un buen resultado visual, además de contar con refracciones actualizadas en ambos grupos, el uso adecuado de la corrección y la máxima reducción posible de la ambliopía con oclusión del ojo contralateral, de acuerdo con los protocolos establecidos. La mejor observancia al tratamiento oclusivo estuvo directamente relacionada con la agudeza visual. Por consiguiente, las mejores agudezas visuales produjeron mejores observancias a la oclusión, lo que se ve a menudo en la práctica diaria. Como también ya se ha demostrado, esta etapa del tratamiento posoperatorio depende mucho de los padres y los responsables por el cuidado del paciente.7

Los recientes avances en instrumentos y técnicas quirúrgicas en ojos de niños han permitido una disminución significativa de las tasas de complicaciones, pero a su vez aumentaron las preocupaciones con los resultados refractivos.

Los ojos pediátricos presentan algunas peculiaridades que siempre se deben recordar: menor diámetro anteroposterior, curvaturas corneales más acentuadas y cámara anterior estrecha.8 Todos estos parámetros están involucrados en la biometría. Además de estas características, el ojo del niño está en crecimiento. Este crecimiento es rápido en los primeros dos años de vida y continúa de manera menos acelerada hasta alrededor de los 10 años, cuando la longitud axil del ojo alcanza el valor correspondiente al de los ojos de los adultos. Se ha demostrado por medio de estudios que los ojos crecen en torno de 0,62 mm/mes en los primeros 6 meses de vida, 0,19 mm/mes entre los 6 a 18 meses y 0,01 mm/mês hasta los 18 años, y el mayor crecimiento sucede en los primeros 24 meses de vida.8

Otra dificultad para realizar la biometría de estos niños tiene que ver con la técnica y la exactitud de las pruebas. Para la prueba de biometría dependemos de la colaboración del paciente (fijación y centralización adecuadas), lo que en la mayoría de las veces no se consigue con bebés y niños pequeños. Una opción para la falta de cooperación de estos pacientes sería la sedación; pero el decúbito dorsal, por efecto de la gravedad en el ojo, sería un agravante adicional que podría provocar error biométrico por aplanamiento ocular. Los errores en la medida de la longitud axil son los que más contribuyen para el error en el cálculo del poder del lente intraocular. Se asigna 2,5 D para cada milímetro de error en ojos emétropes y se aumenta este valor para 3,75 D en ojos menores (20 mm).

Art. Catarata Infantil

Art. Catarata Infantil

Al mismo tiempo que se atribuyen al “shift miópico” las discrepancias refractivas tardías, los errores refractivos precoces se atribuyen a los errores de cálculo del lente intraocular.

La longitud axil ocular puede obtenerse mediante las técnicas de contacto o inmersión. En el método de contacto existe la posibilidad de haber compresión corneal, lo que podría disminuir más aún la longitud axial. Por otro lado, el método de inmersión eliminaría este factor y ha demostrado ser superior en adultos. Sin embargo, en una investigación realizada por la Academia Estadounidense de Oftalmología Pediátrica y Estrabismo (AAPOS) se constató que el método más utilizado por los cirujanos es el de contacto, principalmente por la facilidad de poder hacer la prueba en el propio centro quirúrgico.9

Todas las fórmulas disponibles para el cálculo del poder del LIO fueron creadas para adultos. Hasta el momento no existe ninguna fórmula para ojos pediátricos, un motivo más para posibles errores de cálculo. La literatura médica dispone de varios estudios en los que se han comparado las distintas fórmulas para el cálculo del LIO, pero las variables involucradas en la población pediátrica son numerosas.

Entre las opciones de refracción “target” en el posoperatorio disponemos de emetropía, miopía, hipermetropía, anisometría y monovisión. Las dos primeras opciones, emetropía y miopía, presentan ventajas en un primer momento porque corrige la ametropía y, por lo tanto, disminuye la posibilidad de ambliopía, que es la principal causa de falla visual en niños sometidos a cirugía de catarata. Pero a largo plazo, con el crecimiento ocular de los ojos infantiles ‒“shift miópico”‒, la manifestación de altas miopías es inevitable. Las dos últimas opciones, anisometropía y monovisión, son las que menos se utilizan.

Art. Catarata Infantil

Art. Catarata Infantil

La tendencia y la evidencia revelan que la mejor opción de corrección sería realizar una hipermetropía leve inicial corregida con gafas, para que en el futuro, cuando llegue a la edad adulta, el paciente alcance la emetropía.10

Y, finalmente, ¿qué LIO escogemos para los niños? ¿Cuál es el LIO ideal para niños?

Nuevamente, lo que disponemos en la literatura son resultados obtenidos en adultos que se extrapolan para los niños. No podemos olvidar que, en Estados Unidos, la Food and Drug Administration (FDA) aprobó el uso de LIO solamente para mayores de 18 años; para menores de esta edad se considera “off label”. El uso de LIO en niños se debe llevar a cabo tras examen oftalmológico cuidadoso y después de abordar con los padres y los responsables de su cuidado los riesgos y beneficios de los lentes intraoculares. Este hecho se comprobó aún más después que en el Infant Aphakia Treament Study se hubiese demostrado que los resultados visuales en bebés habían sido similares en los dos grupos aleatorizados. Sin embargo, el grupo con lente intraocular presentó muchos más efectos adversos y la necesidad de una segunda operación que el grupo que tuvo corrección con lentes de contacto.6,11

En una investigación realizada con médicos miembros de la AAPOS publicada en 2007 se demostró que los lentes más usados por los cirujanos son los de acrílico hidrofóbico. Además, se constató que el lente de una sola pieza es la primera opción para implantes en la bolsa capsular y el con tres piezas, para los implantes en el surco. Los lentes multifocales se utilizan muy poco debido a las limitaciones de su uso.12 Un buen resultado con los lentes multifocales depende de una biometría precisa y un buen centrado del lente intraocular, factores que aún no hemos logrado en el tratamiento de la catarata infantil.

Una de las principales complicaciones en el posoperatorio de catarata en niños es la opacidad del eje visual. Las tasas varían mucho en la literatura, pero factores tales como la técnica quirúrgica y la elección adecuada del LIO parecen disminuir dichas tasas significativamente.13,14

Por lo tanto, cuando optamos por tratar un niño con catarata y, principalmente si es bebé, debemos tomar en cuenta todos los factores descritos anteriormente. Una decisión consciente y compartida con los padres es fundamental para el éxito visual de estos niños.

Referencias

  1. Wilson ME, Apple DJ, Bluestein EC, Wang X-H. Intraocular lenses for pediatric implantation: biomaterials, designs, and sizing. J Cataract Refract Surg 1994; 20:584-591
  2. Wilson ME. Intraocular lens implantation: has it become the standard of care for children? Ophthalmology. JAMA, 103;11:1719-1720 [PubMed: 8942861.
  3. Wilson ME Jr, Trivedi RH, Buckley EG, et al. ASCRS white paper. Hydrophobic acrylic intraocular lenses in children. J Cataract Refract Surg. 2007; 11:1966-1973 [PubMed: 17964406.
  4. Aphakia Treatment Study Group, Lambert SR, Buckley EG, Drews-Botsch C, DuBois L, Hartmann E, Lynn MJ, Plager DA, Wilson ME. The Infant Aphakia Treatment Study: design and clinical measures at enrollment. Arch Ophthalmol. 2010 Jan; 128 (1): 21-7.
  5. Plager DA, Lynn MJ, Buckley EG, Wilson ME, Lambert SR; Infant Aphakia Treatment Study Group. Complications, adverse events, and additional intraocular surgery 1 year after cataract surgery in the Infant Aphakia Treatment Study. Ophthalmology. JAMA, 118;12:2330-4
  6. Plager DA, Lynn MJ, Buckley EG, Wilson ME, Lambert SR; Infant Aphakia Treatment Study Group. Complications in the first 5 years following cataract surgery in infants with and without intraocular lens implantation in the Infant Aphakia Treatment Study. Am J Ophthalmol. 2014 Jul 29.
  7. Drews-Botsch CD, CelanoM, Kruger S, Hartmann EE, Infant Aphakia Treatment Study. Adherence to occlusion therapy in the six months of follow-up and visual acuity among participants in the Infant Aphakia Treatment Study. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2012 June; 53(7): 3368-3375.
  8. Gordon RA, Donzis PB. Refractive development of the human eye. 1985; 103:785-789
  9. Triverdi RH, Wilson ME. Axial length measurements by contact and immersion techniques in pediatric eyes with cataract. JAMA, 2011;118:498-502
  10. Dahan E, Drusedau MUH. Choice of lens and dioptric power in pediatric pseudophakia. J Cataract Refract Surg 1997; 23:618-623.
  11. Lambert SR, Lynn MJ, Hartmann EE, DuBois L, Drews-Botsch C, Freedman SF, Plager DA, Buckley EG, Wilson ME; Infant Aphakia Treatment Study Group. Comparison of contact lens and intraocular lens correction of monocular aphakia during infancy. JAMA, 2014;132:676-682 Plager DA, Lynn MJ, Buckley EG,
  12. Wilson ME, Lambert SR; Infant Aphakia
  13. Wilson ME, Triverdi RH. Choice of intraocular lens for pediatric cataract surgery: Survey of AAPOS members. J Cataract Refract Surg, 2007 Sep; 33(9): 1666-8.
  14. Vasavada AR, Praveen MR, Tassignon MJ, Shah SK, Vasavada VA, Vasavada VA, Van Looveren J, De Veuster I, Triverdi RH. Posterior capsule management in congenital cataract surgery. J Cataract Refract Surg 2011 Jan; 37(1): 173-93.
  15. Triverdi RH, Wilson ME, Vasavada AR, Shah SK, Vasavada V, Vasavada VA.Visual axis opacification after cataract surgery and hydrophobic acrylic intraocular lens implantation in the first year of life. J Cataract Refract Surg 2011 ; 37(1): 83-7.
ArtículosCatarataCirugia Refractiva

XXXII Congreso de la European Society of Cataract and Refractive Surgeons

posted by adminalaccsa 6 noviembre, 2014 0 comments

XXXII Congreso de la European Society of Cataract and Refractive Surgeons

Dra. María José Cosentino / majose.cosentino@icloud.com

El pasado mes de septiembre, tuve la oportunidad de participar en el XXXII Congreso de ESCRS. Una de las innovaciones que más destacó, fue la presentación interactiva de posters, donde hubo presentaciones sobre femtosegundo y resultados en cirugía de catarata entre otros.

Los simposios referidos a controversias captaron una gran cantidad de público en el auditorio como, por ejemplo, el que se desarrolló sobre “Controversias en Catarata y Refractiva”. En este simposio, se trataron los pros y los contras sobre la cirugía simultánea bilateral de catarata. La discusión quedó empatada entre apoyar o no la simultaneidad del procedimiento.

Otro tópico que se trató durante este simposio de controversias fue la indicación del crosslinking en la forma frustra de queratocono. Para pros se hizo bastante hincapié en el rol de la medición del epitelio como factor predictivo de la evolución del queratocono en las fases incipientes.

Otro punto de controversia fue el tipo de corrección de astigmatismos de bajo monto en la cirugía de catarata con láser o con lente intraocular tórico. Ambas posturas estuvieron bien fundamentadas para usar uno u otro procedimiento.

Hubo cursos de temática muy variada, algunos muy interesantes como la evaluación del campo visual, repaso de lentes fáquicos, cálculo de LIO post-cirugía refractiva, manejo de catarata pediátrica, state-of-the-art en el diagnóstico y tratamiento de corneas irregulares, queratoplastia endotelial, estrategias de manejo del astigmatismo intraoperatorio en cirugía de catarata, método de screening de ectasia y opciones para cirugía de presbicia, entre otros.
Un tema al que se dio mucha difusión fue el crosslinking: técnicas de epi-on versus epi-off, nuevas formulaciones de riboflavina, protocolos de irradiación más reducidos en el tiempo y análisis de los cambios refractivos posteriores
al procedimiento.

En verdad, se presentaron una cantidad asombrosa de simposios, puntos y contrapuntos, posters y trabajos libres referidos al queratocono y sus alternativas terapéuticas: crosslinking, anillos intracorneales, lentes fáquicos y técnicas variadas de queratoplastia.

Otro tema que congregó audiencia fue la ablación avanzada de superficie, tema del que se presentaron varios trabajos libres y resultados positivos acerca de la predictibilidad y agudeza visual a largo plazo.

Las técnicas de queratoplastia laminar muestran gran atractivo para muchos cirujanos; se presentaron varios cursos y trabajos libres.

Un tema destacable resulta la creciente implementación del teléfono celular como soporte tecnológico en la práctica médica. Hubo un curso bastante interesante para utilizar el celular como captador de imágenes en el consultorio y un paper acerca de una simple aplicación de axis marking para cirugía de catarata.

La UKISCRS junto a la ESCRS realizaron un simposio en el que evaluaban la reacción en tiempo real de cirujanos expertos para resolver casos frente a situaciones no vistas previamente. Se plantearon roturas y debilidades capsulares, descompensación corneal posterior a LIO fáquico, aniridia, etc., los cuales fueron motivo de una florida discusión.

Hubo muchas presentaciones sobre lentes fáquicos, en las que los lentes fáquicos de cámara posterior tuvieron destacada presencia.

Asimismo, se desarrolló un simposio grande sobre lo que realmente funciona o no en la cirugía refractiva corneal: corrección de astigmatismo con incisiones corneales, LASIK, PRK, dispositivos intracorneales.

Otro simposio que tuvo gran convocatoria –y que tuve el gusto de co-coordinar- fue el Simposio combinado de Sociedades ESCRS, APACRS, ASCRS, LASCRS. Se discutió la cirugía de catarata en casos con cirugía refractiva, con trasplante de córnea y con vitrectomía previos. Asimismo se presentó cómo manejar la catarata pediátrica y los casos con hipermetropías extremas, cuya presentación generó muchas preguntas y discusión.

Un workshop que se destacó fue el de presbicia, donde se presentaron los tópicos candentes que no siempre se discuten en este tipo de encuentros: ópticas de la acomodación, problemas ópticos que surgen por las diferentes estrategias de tratamientos, el rol de la cápsula en la acomodación, el desafío del cálculo de LIO y técnicas de monovisión.

Un encuentro que mereció una consideración aparte fue el de ISRS Symposium:Three Big Debates and Controversies in Corneal RefractiveSurgery. En este simposio se debatieron tres temas importantes que dieron lugar a una discusión de gran nivel académico: 1. Análisis de la efectividad del crosslinking corneal en relación con la permanencia o no del epitelio durante el tratamiento; 2. Centrado en el eje pupilar o en el vertex corneal de los procedimientos refractivos tanto en lentes intraoculares como en ablaciones corneales y en dispositivos intracorneales; 3. Cirugía refractiva terapéutica, como alternativa terapéutica de avanzada en casos de distrofias, degeneraciones y cicatrices corneales.

Creo que lo más destacable del encuentro en Londres fueron las presentaciones con debates, controversias y preguntas surgidas de los panelistas y de los coordinadores de cada módulo pero también los planteos que surgieron desde el auditorio.

Entrevista

Entrevista especial al Dr. Marcony Santhiago

posted by adminalaccsa 6 noviembre, 2014 0 comments

Entrevista especial al Dr. Marcony Santhiago

Dr. Marcony Santhiago - Brasil
Dra. María José Cosentino / majose.cosentino@icloud.com
Entrevista realizada por la Dra. Maria Jose Cosentino en el marco del VII Congreso de Alaccsa-R del Hemisferio Sur

Dra. Cosentino:
¿Cuál es su técnica predilecta para corregir casos de astigmatismo irregular?

Dr. Marcony Santhiago: Si el astigmatismo irregular está asociado a irregularidades estromales o si las complicaciones con el colgajo de LASIK están asociadas al tejido estromal, usaría primero PTK con OVD para suavizar la superficie y subsecuentemente tratar con PRK.

En cambio, si es un astigmatismo irregular asociado a una ectasia post-LASIK, creo que los tratamientos guiados por topografía seguidos de crosslinking (CXL) serían una opción razonable. Un aspecto interesante de los tratamientos guiados por topografía en la ectasia post-LASIK, en casos en que la córnea no es muy delgada ni la ectasia muy avanzada, es que, al contrario de los pacientes con queratocono, el tratamiento se aplica sobre el colgajo del LASIK que ya no contribuye a la fuerza tensora de la córnea. Además, existe una mejor distribución de las fuerzas vectoriales que redunda en un aplanamiento parcial del ápice y en una inclinación más pronunciada del área adyacente, lo que genera una superficie más regular.

En casos de astigmatismo irregular, prefiero el PRK transepitelial optimizado.

Dra. Cosentino:
¿Cuál es en su opinión el factor productivo más confiable para evaluar la progresión del queratocono?

Dr. Marcony Santhiago: Esta es una pregunta muy interesante. He participado intensamente en estudios cuyas variables se derivan del sistema dual de Scheimpflug (Galileo) para captura de imágenes, su papel en mejorar la identificación del queratocono subclínico y determinar su progresión. Esta tecnología es, sin lugar a duda, un importante adyuvante, puesto que aporta a los instrumentos destinados al examen de ese tipo de pacientes. Los resultados derivados de la superficie de referencia con mejor ajuste asférico-tórico (best fit toric aspheric – BFTA) se suman a lo que se logra con la topografía mediante discos de Plácido. Sin embargo, en mi opinión, las variables mas sensibles aún son las mediciones del radio de curvatura corneal anterior por queratometría provenientes de una topografía confiable con discos de Plácido. Afortunadamente, las tecnologías no son mutuamente excluyentes y deben emplearse juntas en la práctica clínica.

Dra. Cosentino:
¿Cuál es su técnica refractiva de elección para casos de miopías leves y moderadas (menor que 6D?)

Dr. Marcony Santhiago: Lo que determina mi técnica de elección es la combinación de factores de riesgos que presenta el candidato a la cirugía refractiva. En el ejercicio de mi profesión, los parámetros más importantes se refieren a la presencia o no de signos aun menos notables de la irregularidad topográfica mediante discos de Plácido, el porcentaje de alteración de los tejidos (percent tissue altered – PTA ), especialmente si la topografía es normal, y la edad. Si se considera que el paciente se encuentra en una zona de seguridad respecto de todas estas variables, entonces preferiría el LASIK de femtosegundo.
Recientemente hemos aportado pruebas científicas de la asociación de PTA y ectasia en ojos con topografía normal y ello constituye el indicador más sólido de riesgo de ectasia que cualquier otra variable cuando la topografía es normal. (Santhiago MR et al. Association between the percent tissue altered and post-laser in situ keratomileusisectasia in eyes with normal preoperative topography. Am J Ophthalmol. 2014 Jul; 158: 87-95.)

Cuando se lo compara con valores específicos del lecho estromal residual o del grosor central de la córnea, el PTA proporciona una medida más personalizada de la alteración biomecánica porque combina la relación entre el grosor, la alteración del tejido por la ablación y creación del colgajo, y el grosor final del lecho estromal residual, todos en la misma ecuación.

Y como la fuerza tensora de la córnea no es uniforme a lo largo del estroma central corneal, al haber un debilitamiento progresivo en los dos tercios más profundos, la extensión relativa de la alteración biomecánica tras cirugía refractiva, expresada como porcentaje de alteración del tejido (PTA), definitivamente, desempeña una función en la debilidad posoperatoria.

Por ejemplo, aunque la topografía sea normal, en pacientes con 6D, con grosor corneal de 500 μm y un colgajo de LASIK programado de 110 μm, en tesis, alcanzaría un PTA de 40%, lo que sería el límite y por eso prefiero el PRK para este caso.

Dra. Cosentino:
¿Cuál es su técnica refractiva de elección para casos de hipermetropías leves y moderadas (menor que 2,5D)?

Dr. Marcony Santhiago: En casos de baja hipermetropía me siento un poco más a gusto para elegir LASIK para la gran mayoría de los pacientes. Es seguro, los resultados son previsibles y confiables y existen significativamente menos tasas de regresión.

Dra. Cosentino:
¿Tiene alguna técnica quirúrgica de elección para corregir la presbicia?

Dr. Marcony Santhiago: Aunque existan algunas estrategias relativamente nuevas como implantes intracorneales (corneal inlays), versiones más nuevas de presbyLASIK y monovisión avanzada para candidatos a cirugía refractiva, mi técnica quirúrgica de elección continúa siendo la monovisión con excimer láser optimizado. Creo que los factores más importantes para tener éxito en el tratamiento de pacientes con presbicia es dedicarle tiempo a la consulta y adquirir una mejor comprensión de sus expectativas y modo de vida.

ArtículosCatarata

Caso Catarata caso desafiante sobre sorpresa refractiva

posted by adminalaccsa 6 noviembre, 2014 0 comments

Caso Catarata

Caso desafiante sobre sorpresa refractiva

Dr. Fernando Aguilera – México
Dr. Fernando Aguilera – México
Dr. Cecilio Velasco
Dr. Cecilio Velasco
Dr. Mario de la Torre

Coordinador
Dr. Fernando Aguilera – México

Panelistas
Dr. Cecilio Velasco – México
Dr. Mario de la Torre – Perú

Contacto de los doctores:
Dr. Fernando Aguilera – drfaguilera@yahoo.com.mx
Dr. Cecilio Velasco –ceciliovelascobarona@gmail.com
Dr. Mario de la Torre – mariodlt@gmail.com

Caso Clínico:

Se trata de paciente masculino de 55 años de edad con antecedente de diabetes mellitus insulinodependiente.

Ojo único con antecedente de vitrectomía posterior con colocación de aceite de silicón hace 6 meses; pseudofaquia con lente en la bolsa de hace 2 meses. Le fue colocado un LIO de +8.5 dioptrías.

Su refracción es de +10=-2×90 con una agudeza visual de 20/200 que no mejora con estenopeico. El estudio de agudeza visual potencial es de 20/200 (pam).

Eje anteroposterior por interferometría (IOL Master 500) 24.08 mm en modo “pseudofaquia/aceite de silicón.

Cámara anterior de 5.18 mm; queratometrías 42.13 x 4 3.39 x 143

Surgen las siguientes preguntas:
¿Qué poder de LIO colocarían en caso de piggyback?
¿Qué poder de LIO en caso de hacer intercambio de LIO?
¿Qué consideraciones debemos tomar en cuenta en el cálculo de LIO en ojos con presencia de silicón en cavidad vítrea?
Dr. Cecilio Velasco

Para calcular el lente si se usa el IOL Master debe ser con las variantes de pseudofaco y lleno de aceite de silicón.

Usándolo de esa forma podemos calcular el LIO que en este caso resultaría de +19.91 con srk/t; sin embargo, tendremos que tener en cuenta que si se deja el silicón, entonces tendremos que compensar la parte refractiva debido a que el silicón tiene un índice de refracción mayor, por lo que habrá que aumentarle al poder del LIO alrededor de +4.00 D, quedando un LIO de +24.00 D aproximadamente.

Otra forma de calcular sería el multiplicar 10 x 1.5 que corresponde al error esférico post-op y el 1.5 por la colocación del LIO en la cámara posterior del ojo, resultando 15 + 8.50 que ya tiene intraocular nos da un lio de + 23.50, semejante al cálculo anterior.

Si se realizara con US sería un poco más latoso, pero es casi la misma ruta que con el IOL Master.

En cuanto a que si lo cambio, bueno, al tener un PAM de 20/200 como función macular, antecedente de vitrectomía por DR y se le aplicó aceite de silicón, nos habla de un caso bastante complicado para poder pensar en un intercambio de LIO. Demasiado arriesgado.

Piggyback, representa menos complicación que el intercambio, pero menor calidad de visión aunque esta sea muy limitada. Creo que no justifica el riesgo.

No estoy a favor de esta técnica.

Finalmente lo menos agresivo, dado que se trata de un ojo muy trabajado y único funcionante, es el adaptar un lente de contacto blando de uso prolongado, con todo y sus limitaciones, pero funciona.

Dr. Mario de la Torre

En el caso problema, este paciente tiene aceite de silicón intraocular desde hace 2 años en un ojo único.

Yo considero que el cálculo debe ser realizado pensando que se ha de retirar el aceite de silicón.

Examinando los datos me da la impresión que se ha realizado el cálculo con valores falsos, es decir sin haber tenido en cuenta la presencia del aceite intraocular y por eso la sorpresa refractiva de cerca de 10 D al utilizar un lente de + 8.00 D.

Al hacer una regresión matemática haciendo uso de los valores actuales de LA (24.5), queratometría (8.01 mm y 7.76 mm)y profundidad de cámara anterior (5.18) debería haberse colocado según formula de Haigis un LIO cercano a 20.5 D (para el caso de un lente acrílico MA60AC) y para tener más seguridad colocaría un LIO de 21 D para un leve shift miópico.

Como pueden haber observado, en primer lugar he convertido las dioptrías de la queratometría a mm ya que yo uso la formula Haigis. La queratometría la hubiera obtenido con el IOL Master 500.

Considerando estos valores, se puede explicar por regresión matemática la sorpresa refractiva que en este caso explica la diferencia del valor del equivalente esférico actual (cercana a los+9.25 D).

Ya que de rutina utilizo la fórmula de Haigis, en este caso hubiera preferido obtener la medida de la cámara anterior de este ojo pseudofáquico utilizando el UBM o la sonda de 50 MHz del equipo Aviso, con el fin de obtener valores exactos, ya que es sabido que en esta medida con un LIO in situ, el IOL Master 500 o versiones anteriores, muchas veces no realizan esta tarea adecuadamente. Como esto no lo he podido hacer, he considerado como válidos los valores que ustedes me dan para hacer el cálculo actual.

Si no pudiera realizar la medida con UBM, me inclinaría a usar la formula SRK-T.

Si existiera una contraindicación para el recambio, optaría por calcular un LIO tipo Sulcoflex calculado con la fórmula de la vergencia, utilizando la refracción actual.

Solo tengo una pequeña objeción a los datos obtenidos en la medida de la LA actual hecha por el colega, el utilizó el modo “ojo lleno de silicón” en el IOL Master 500.Yo creo que él debía haber escogido el modo de biometría: “OJO PSEUDOFAQUICO LLENO CON ACEITE DE SILICÓN” QUE ES EL QUE REALMENTE CORRESPONDE A ESTE OJO.

Entonces: Recambio de LIO por uno de 21D.

En todo caso, es bueno realizar las siguientes consideraciones:

En todo paciente que se tiene planeado realizar una vitrectomía con aceite de silicón,el cálculo del lente intraocular debería ser protocolizado de la siguiente manera:

  1. Realizar una medida de la longitud axial anterior a la cirugía, por medio de la interferometría óptica preferentemente, si no fuera esto posible debido a la densidad de la catarata o por causa de un desprendimiento de retina complicado, utilizaría la biometría por medio de ultrasonido de inmersión.En este caso se puede hacer por biometría convencional o biometría modo B de inmersión .
  2. Luego de la cirugía vítreo-retinal con aceite de silicón, debería realizarse la medida de LA con interferometría óptica ANTES QUE EL ACEITE SE EMULSIFIQUE,ya que si esto sucede, no será posible obtener valores con ninguno de los métodos descritos y se tendrá que recurrir a una medida por métodos radiológicos, RMN preferentemente.
  3. Respecto al cálculo del LIO debe de definirse, cuál va a ser la conducta en relación con la permanencia o no del aceite de silicón (según la complejidad del caso). De acuerdo a esto fijaremos la refracción final al ojo. Yo considero que debe ser hecha teniendo en cuenta que el aceite SE VA A RETIRAR.
  4. Respecto al cálculo del LIO en un paciente con cirugía vítreo-retiniana tenemos que tener en cuenta las siguientes consideraciones:

La cirugía vítreo-retiniana potencialmente altera la estructura del globo ocular: el cerclaje en la retinopexia puede provocar dos modificaciones relevantes:

  1. Alargamiento del globo ocular en 0.7 a 1.25 mm
  2. Disminución de la profundidad de la cámara anterior.

La vitrectomía por otro lado:

  1. Profundiza la cámara anterior
  2. El aceite de silicón modifica la velocidad del ultrasonido en la cavidad vítrea.

Debemos tener claro que si el paciente es miope, su longitud axial se puede incrementar más fácilmente con la colocación de un cerclaje (que podría estar contemplado dentro del plan quirúrgico) además el cálculo deber ser afinado en mi opinión al estado posretiro del silicón que es lo ideal.

Si se realiza el cálculo del LIO en un ojo lleno con aceite de silicón, debe realizarse preferentemente con interferometría óptica. Yo utilizo el IOL Master 500 y primariamente la opción “ojo fáquico lleno de aceite de silicón”

En casos donde se recurre a la biometría ultrasónica, esta debe hacerse con ultrasonido por biometría de inmersión (Modo A o modo B) teniendo en cuenta que al momento de ver la longitud axial tenemos que definir si existe el menisco del aceite y una colección de BSS o liquido por detrás del menisco, lo que cambia el resultado de la medida de la LA, ya que debe medirse estas dos distancias por separado porque la velocidad de transmisión del ultrasonido en ambos medios es diferente.

Otro punto importante es saber qué tipo de aceite de silicón se ha utilizado ya que la velocidad de conducción del sonido en los diferentes aceites variará el cálculo de la distancia recorrida. Por ejemplo, el aceite de silicón de 1000 cps tiene una velocidad de 890 m/s y en el de 5000 cps es 1040.No tengo hasta el momento la velocidad del sonido en el aceite de silicón pesado. El resultado práctico es que en los ojos con aceite de silicón se produce un falso alargamiento de la longitud axial.

Esto no sucede en la interferometría óptica, donde la diferencia de la velocidad de la luz no es tan distinta en los diferentes tipos de silicón.

El mayor desafío es conseguir medidas confiables y predecir el estado de la retina y el vítreo en estos ojos.

La presencia de aceite de silicón hipermetropiza en cerca de 4 a 8 dioptrías.
Por todo esto creemos que el cálculo se realizó sin tener en cuenta que tenía aceite de silicón.

Resolución del caso por el doctor Fernando Aguilera

El cálculo original fue realizado sin modificar la velocidad del US para la presencia de silicón en vítreo (980-1049 ms),razón por la cual el eje AP fue erróneamente calculado dando como resultado un eje mayor que el verdadero con una hipocorrección grande
-la decisión de qué LIO implantar (recambio vs Piggyback) depende en estos casos de la permanencia o no del silicón en vítreo y del estado del complejo cápsulo-LIO
– en este caso decidimos por un piggyback (segundo LIO) para colocación en el surco. Utilizamos la formula Holladay 2 con “calculo refractivo” implantando LIO + 17.00 D acrílicohidrofóbico de tres piezas en el surco
– la refracción posoperatoria al mes es de -3.5 D con AV de 20/200+
– en caso de retirar el silicón, deberá explantarse este segundo LIO para evitar miopización posoperatoria.

ArtículosCirugia Refractiva

Foro Refractiva Femtosegundo

posted by adminalaccsa 6 noviembre, 2014 0 comments

Foro Refractiva

Femtosegundo

Dr. Oscar Mallo

Coordinador
Dr. Oscar Mallo – Argentina

Panelistas
Luis Escaf – Colombia
Roger Zaldívar – Argentina

Contacto de los Doctores
Dr. Oscar Mallo – omallo@fibertel.com.ar
Dr. Luis Escaf – escaff@gmail.com
Dr. Roger Zaldívar – zaldivarroger@gmail.com

Dr. Oscar Mallo:

Teniendo en cuenta la técnica de RELAX SMILE, responder:
Beneficios con relación a la biomecánica  corneal y ojo seco.

Dr. Luis Escaf

No tengo experiencia con esta técnica

Dr. Roger Zaldívar

No he realizado esta técnica

Dr. Oscar Mallo:

ICRS post DALK : Su experiencia y predictibilidad.

Dr. Luis Escaf

Actualmente utilizo los ICRS en queratocono y ectasias por Lasik con resultados extraordinarios y buenos.

No tengo ningún caso combinado con DALK.

Dr. Roger Zaldívar

Tenemos casos hasta pos pk y realmente actúan muy bien. Su eficacia es muy buena.

Dr. Oscar Mallo:

Corneal Inlays para corrección de Presbicia. Pocket Vs Flap

Dr. Luis Escaf

No tengo experiencia con lo mencionado.

Dr. Roger Zaldívar

El pocket marcó un antes y un después con respecto a la técnica anterior, y sin ninguna duda es una técnica mucho más fácil, muy predecible, no hay shift prácticamente después de la cirugía (Shift hipermetropico) como se describía en un 20% en la técnica anterior; mucho más rápida la recuperación y mucho menos incidencia de ojo seco.

Dr. Oscar Mallo:

Flaps Corneales para Lasik con Femtosegundo ¿Cuándo no y por qué?

Dr. Luis Escaf

Desde hace más de 1 año adquirimos la tecnología de femtosegundo (FS-200 de Alcon) para cirugía corneal , creación de flap , túneles para segmentos y la experiencia ha sido muy positiva.

Usamos el microqueratomo por más de 15 años y aunque la experiencia fue buena , la predictibilidad en el grosor del flap no era reproducible y muy variable y ciertos casos de paquimetría limite no los podíamos realizar por éste motivo.

Otro punto es la seguridad al realizar el flap y también el centramiento con la pupila que es más preciso y fácil de hacer con el femto.

Personalmente creo que para el cirujano refractivo ha sido un avance muy importante ya que lo hace aumentar la seguridad del paciente

Dr. Roger Zaldívar

En situaciones donde tengamos algún tipo de opacificación corneal que impida el corte con la base óptica que es el femtosegundo.

Necesitamos que todo este transparente para que los rayos puedan pasar y realicen el corte. Cualquier cicatriz, cualquier Flip Flap que tuvimos antes y no tengan una buena transmisión de luz.

Dr. Luis Escaf
Dr. Roger Zaldivar
Dr. Oscar Mallo:

Cirugía de Catarata con femtosegundo. Incisiones y Capsulorrexis ventajas sobre técnica manual.

Dr. Luis Escaf

Este es un tema muy controversial y candente .

Mi experiencia es muy corta (no más de 30 casos) ya que adquirimos el femto hace poco (Lensex –Alcon).

En lo que respeta a las incisiones no siempre quedan totalmente realizadas y hay que ayudarlas con el cuchillete de acero.

La capsulorexis sí ha sido hasta este momento 100% libres (tenemos el ultimo softwere ..Sotfit 2.23) .

Creo que la confección de la capsulotomia es el mayor atributo del Femto de catarata.

La fractura del núcleo, sobre todo en las densas, todavía le falta mucho para lograrlo

Dr. Roger Zaldívar

Por supuesto que hay ventajas sobre la técnica manual. La capsulorexis no hay duda que es la perfección en la precisión y en la forma, en la morfología, va a ser mucho mejor con el femto. Todavía está por verse la fortaleza de esa capsulorexis para soportar fuerzas internas y las incisiones corneales, todavía no hay algún algoritmo que pueda predecirlas porque al tener que migrar hacia adentro de la córnea hay que desarrollar nuevos algoritmos porque no sabemos la corrección cable, entonces todavía están en desarrollo los distintos algoritmos para que sea realmente una ventaja.

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