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Noticiero Alaccsa-R

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XXXII Congreso de la European Society of Cataract and Refractive Surgeons

posted by adminalaccsa 6 noviembre, 2014 0 comments

XXXII Congreso de la European Society of Cataract and Refractive Surgeons

Dra. María José Cosentino / majose.cosentino@icloud.com

El pasado mes de septiembre, tuve la oportunidad de participar en el XXXII Congreso de ESCRS. Una de las innovaciones que más destacó, fue la presentación interactiva de posters, donde hubo presentaciones sobre femtosegundo y resultados en cirugía de catarata entre otros.

Los simposios referidos a controversias captaron una gran cantidad de público en el auditorio como, por ejemplo, el que se desarrolló sobre “Controversias en Catarata y Refractiva”. En este simposio, se trataron los pros y los contras sobre la cirugía simultánea bilateral de catarata. La discusión quedó empatada entre apoyar o no la simultaneidad del procedimiento.

Otro tópico que se trató durante este simposio de controversias fue la indicación del crosslinking en la forma frustra de queratocono. Para pros se hizo bastante hincapié en el rol de la medición del epitelio como factor predictivo de la evolución del queratocono en las fases incipientes.

Otro punto de controversia fue el tipo de corrección de astigmatismos de bajo monto en la cirugía de catarata con láser o con lente intraocular tórico. Ambas posturas estuvieron bien fundamentadas para usar uno u otro procedimiento.

Hubo cursos de temática muy variada, algunos muy interesantes como la evaluación del campo visual, repaso de lentes fáquicos, cálculo de LIO post-cirugía refractiva, manejo de catarata pediátrica, state-of-the-art en el diagnóstico y tratamiento de corneas irregulares, queratoplastia endotelial, estrategias de manejo del astigmatismo intraoperatorio en cirugía de catarata, método de screening de ectasia y opciones para cirugía de presbicia, entre otros.
Un tema al que se dio mucha difusión fue el crosslinking: técnicas de epi-on versus epi-off, nuevas formulaciones de riboflavina, protocolos de irradiación más reducidos en el tiempo y análisis de los cambios refractivos posteriores
al procedimiento.

En verdad, se presentaron una cantidad asombrosa de simposios, puntos y contrapuntos, posters y trabajos libres referidos al queratocono y sus alternativas terapéuticas: crosslinking, anillos intracorneales, lentes fáquicos y técnicas variadas de queratoplastia.

Otro tema que congregó audiencia fue la ablación avanzada de superficie, tema del que se presentaron varios trabajos libres y resultados positivos acerca de la predictibilidad y agudeza visual a largo plazo.

Las técnicas de queratoplastia laminar muestran gran atractivo para muchos cirujanos; se presentaron varios cursos y trabajos libres.

Un tema destacable resulta la creciente implementación del teléfono celular como soporte tecnológico en la práctica médica. Hubo un curso bastante interesante para utilizar el celular como captador de imágenes en el consultorio y un paper acerca de una simple aplicación de axis marking para cirugía de catarata.

La UKISCRS junto a la ESCRS realizaron un simposio en el que evaluaban la reacción en tiempo real de cirujanos expertos para resolver casos frente a situaciones no vistas previamente. Se plantearon roturas y debilidades capsulares, descompensación corneal posterior a LIO fáquico, aniridia, etc., los cuales fueron motivo de una florida discusión.

Hubo muchas presentaciones sobre lentes fáquicos, en las que los lentes fáquicos de cámara posterior tuvieron destacada presencia.

Asimismo, se desarrolló un simposio grande sobre lo que realmente funciona o no en la cirugía refractiva corneal: corrección de astigmatismo con incisiones corneales, LASIK, PRK, dispositivos intracorneales.

Otro simposio que tuvo gran convocatoria –y que tuve el gusto de co-coordinar- fue el Simposio combinado de Sociedades ESCRS, APACRS, ASCRS, LASCRS. Se discutió la cirugía de catarata en casos con cirugía refractiva, con trasplante de córnea y con vitrectomía previos. Asimismo se presentó cómo manejar la catarata pediátrica y los casos con hipermetropías extremas, cuya presentación generó muchas preguntas y discusión.

Un workshop que se destacó fue el de presbicia, donde se presentaron los tópicos candentes que no siempre se discuten en este tipo de encuentros: ópticas de la acomodación, problemas ópticos que surgen por las diferentes estrategias de tratamientos, el rol de la cápsula en la acomodación, el desafío del cálculo de LIO y técnicas de monovisión.

Un encuentro que mereció una consideración aparte fue el de ISRS Symposium:Three Big Debates and Controversies in Corneal RefractiveSurgery. En este simposio se debatieron tres temas importantes que dieron lugar a una discusión de gran nivel académico: 1. Análisis de la efectividad del crosslinking corneal en relación con la permanencia o no del epitelio durante el tratamiento; 2. Centrado en el eje pupilar o en el vertex corneal de los procedimientos refractivos tanto en lentes intraoculares como en ablaciones corneales y en dispositivos intracorneales; 3. Cirugía refractiva terapéutica, como alternativa terapéutica de avanzada en casos de distrofias, degeneraciones y cicatrices corneales.

Creo que lo más destacable del encuentro en Londres fueron las presentaciones con debates, controversias y preguntas surgidas de los panelistas y de los coordinadores de cada módulo pero también los planteos que surgieron desde el auditorio.

Entrevista

Entrevista especial al Dr. Marcony Santhiago

posted by adminalaccsa 6 noviembre, 2014 0 comments

Entrevista especial al Dr. Marcony Santhiago

Dr. Marcony Santhiago - Brasil
Dra. María José Cosentino / majose.cosentino@icloud.com
Entrevista realizada por la Dra. Maria Jose Cosentino en el marco del VII Congreso de Alaccsa-R del Hemisferio Sur

Dra. Cosentino:
¿Cuál es su técnica predilecta para corregir casos de astigmatismo irregular?

Dr. Marcony Santhiago: Si el astigmatismo irregular está asociado a irregularidades estromales o si las complicaciones con el colgajo de LASIK están asociadas al tejido estromal, usaría primero PTK con OVD para suavizar la superficie y subsecuentemente tratar con PRK.

En cambio, si es un astigmatismo irregular asociado a una ectasia post-LASIK, creo que los tratamientos guiados por topografía seguidos de crosslinking (CXL) serían una opción razonable. Un aspecto interesante de los tratamientos guiados por topografía en la ectasia post-LASIK, en casos en que la córnea no es muy delgada ni la ectasia muy avanzada, es que, al contrario de los pacientes con queratocono, el tratamiento se aplica sobre el colgajo del LASIK que ya no contribuye a la fuerza tensora de la córnea. Además, existe una mejor distribución de las fuerzas vectoriales que redunda en un aplanamiento parcial del ápice y en una inclinación más pronunciada del área adyacente, lo que genera una superficie más regular.

En casos de astigmatismo irregular, prefiero el PRK transepitelial optimizado.

Dra. Cosentino:
¿Cuál es en su opinión el factor productivo más confiable para evaluar la progresión del queratocono?

Dr. Marcony Santhiago: Esta es una pregunta muy interesante. He participado intensamente en estudios cuyas variables se derivan del sistema dual de Scheimpflug (Galileo) para captura de imágenes, su papel en mejorar la identificación del queratocono subclínico y determinar su progresión. Esta tecnología es, sin lugar a duda, un importante adyuvante, puesto que aporta a los instrumentos destinados al examen de ese tipo de pacientes. Los resultados derivados de la superficie de referencia con mejor ajuste asférico-tórico (best fit toric aspheric – BFTA) se suman a lo que se logra con la topografía mediante discos de Plácido. Sin embargo, en mi opinión, las variables mas sensibles aún son las mediciones del radio de curvatura corneal anterior por queratometría provenientes de una topografía confiable con discos de Plácido. Afortunadamente, las tecnologías no son mutuamente excluyentes y deben emplearse juntas en la práctica clínica.

Dra. Cosentino:
¿Cuál es su técnica refractiva de elección para casos de miopías leves y moderadas (menor que 6D?)

Dr. Marcony Santhiago: Lo que determina mi técnica de elección es la combinación de factores de riesgos que presenta el candidato a la cirugía refractiva. En el ejercicio de mi profesión, los parámetros más importantes se refieren a la presencia o no de signos aun menos notables de la irregularidad topográfica mediante discos de Plácido, el porcentaje de alteración de los tejidos (percent tissue altered – PTA ), especialmente si la topografía es normal, y la edad. Si se considera que el paciente se encuentra en una zona de seguridad respecto de todas estas variables, entonces preferiría el LASIK de femtosegundo.
Recientemente hemos aportado pruebas científicas de la asociación de PTA y ectasia en ojos con topografía normal y ello constituye el indicador más sólido de riesgo de ectasia que cualquier otra variable cuando la topografía es normal. (Santhiago MR et al. Association between the percent tissue altered and post-laser in situ keratomileusisectasia in eyes with normal preoperative topography. Am J Ophthalmol. 2014 Jul; 158: 87-95.)

Cuando se lo compara con valores específicos del lecho estromal residual o del grosor central de la córnea, el PTA proporciona una medida más personalizada de la alteración biomecánica porque combina la relación entre el grosor, la alteración del tejido por la ablación y creación del colgajo, y el grosor final del lecho estromal residual, todos en la misma ecuación.

Y como la fuerza tensora de la córnea no es uniforme a lo largo del estroma central corneal, al haber un debilitamiento progresivo en los dos tercios más profundos, la extensión relativa de la alteración biomecánica tras cirugía refractiva, expresada como porcentaje de alteración del tejido (PTA), definitivamente, desempeña una función en la debilidad posoperatoria.

Por ejemplo, aunque la topografía sea normal, en pacientes con 6D, con grosor corneal de 500 μm y un colgajo de LASIK programado de 110 μm, en tesis, alcanzaría un PTA de 40%, lo que sería el límite y por eso prefiero el PRK para este caso.

Dra. Cosentino:
¿Cuál es su técnica refractiva de elección para casos de hipermetropías leves y moderadas (menor que 2,5D)?

Dr. Marcony Santhiago: En casos de baja hipermetropía me siento un poco más a gusto para elegir LASIK para la gran mayoría de los pacientes. Es seguro, los resultados son previsibles y confiables y existen significativamente menos tasas de regresión.

Dra. Cosentino:
¿Tiene alguna técnica quirúrgica de elección para corregir la presbicia?

Dr. Marcony Santhiago: Aunque existan algunas estrategias relativamente nuevas como implantes intracorneales (corneal inlays), versiones más nuevas de presbyLASIK y monovisión avanzada para candidatos a cirugía refractiva, mi técnica quirúrgica de elección continúa siendo la monovisión con excimer láser optimizado. Creo que los factores más importantes para tener éxito en el tratamiento de pacientes con presbicia es dedicarle tiempo a la consulta y adquirir una mejor comprensión de sus expectativas y modo de vida.

ArtículosCatarata

Caso Catarata caso desafiante sobre sorpresa refractiva

posted by adminalaccsa 6 noviembre, 2014 0 comments

Caso Catarata

Caso desafiante sobre sorpresa refractiva

Dr. Fernando Aguilera – México
Dr. Fernando Aguilera – México
Dr. Cecilio Velasco
Dr. Cecilio Velasco
Dr. Mario de la Torre

Coordinador
Dr. Fernando Aguilera – México

Panelistas
Dr. Cecilio Velasco – México
Dr. Mario de la Torre – Perú

Contacto de los doctores:
Dr. Fernando Aguilera – drfaguilera@yahoo.com.mx
Dr. Cecilio Velasco –ceciliovelascobarona@gmail.com
Dr. Mario de la Torre – mariodlt@gmail.com

Caso Clínico:

Se trata de paciente masculino de 55 años de edad con antecedente de diabetes mellitus insulinodependiente.

Ojo único con antecedente de vitrectomía posterior con colocación de aceite de silicón hace 6 meses; pseudofaquia con lente en la bolsa de hace 2 meses. Le fue colocado un LIO de +8.5 dioptrías.

Su refracción es de +10=-2×90 con una agudeza visual de 20/200 que no mejora con estenopeico. El estudio de agudeza visual potencial es de 20/200 (pam).

Eje anteroposterior por interferometría (IOL Master 500) 24.08 mm en modo “pseudofaquia/aceite de silicón.

Cámara anterior de 5.18 mm; queratometrías 42.13 x 4 3.39 x 143

Surgen las siguientes preguntas:
¿Qué poder de LIO colocarían en caso de piggyback?
¿Qué poder de LIO en caso de hacer intercambio de LIO?
¿Qué consideraciones debemos tomar en cuenta en el cálculo de LIO en ojos con presencia de silicón en cavidad vítrea?
Dr. Cecilio Velasco

Para calcular el lente si se usa el IOL Master debe ser con las variantes de pseudofaco y lleno de aceite de silicón.

Usándolo de esa forma podemos calcular el LIO que en este caso resultaría de +19.91 con srk/t; sin embargo, tendremos que tener en cuenta que si se deja el silicón, entonces tendremos que compensar la parte refractiva debido a que el silicón tiene un índice de refracción mayor, por lo que habrá que aumentarle al poder del LIO alrededor de +4.00 D, quedando un LIO de +24.00 D aproximadamente.

Otra forma de calcular sería el multiplicar 10 x 1.5 que corresponde al error esférico post-op y el 1.5 por la colocación del LIO en la cámara posterior del ojo, resultando 15 + 8.50 que ya tiene intraocular nos da un lio de + 23.50, semejante al cálculo anterior.

Si se realizara con US sería un poco más latoso, pero es casi la misma ruta que con el IOL Master.

En cuanto a que si lo cambio, bueno, al tener un PAM de 20/200 como función macular, antecedente de vitrectomía por DR y se le aplicó aceite de silicón, nos habla de un caso bastante complicado para poder pensar en un intercambio de LIO. Demasiado arriesgado.

Piggyback, representa menos complicación que el intercambio, pero menor calidad de visión aunque esta sea muy limitada. Creo que no justifica el riesgo.

No estoy a favor de esta técnica.

Finalmente lo menos agresivo, dado que se trata de un ojo muy trabajado y único funcionante, es el adaptar un lente de contacto blando de uso prolongado, con todo y sus limitaciones, pero funciona.

Dr. Mario de la Torre

En el caso problema, este paciente tiene aceite de silicón intraocular desde hace 2 años en un ojo único.

Yo considero que el cálculo debe ser realizado pensando que se ha de retirar el aceite de silicón.

Examinando los datos me da la impresión que se ha realizado el cálculo con valores falsos, es decir sin haber tenido en cuenta la presencia del aceite intraocular y por eso la sorpresa refractiva de cerca de 10 D al utilizar un lente de + 8.00 D.

Al hacer una regresión matemática haciendo uso de los valores actuales de LA (24.5), queratometría (8.01 mm y 7.76 mm)y profundidad de cámara anterior (5.18) debería haberse colocado según formula de Haigis un LIO cercano a 20.5 D (para el caso de un lente acrílico MA60AC) y para tener más seguridad colocaría un LIO de 21 D para un leve shift miópico.

Como pueden haber observado, en primer lugar he convertido las dioptrías de la queratometría a mm ya que yo uso la formula Haigis. La queratometría la hubiera obtenido con el IOL Master 500.

Considerando estos valores, se puede explicar por regresión matemática la sorpresa refractiva que en este caso explica la diferencia del valor del equivalente esférico actual (cercana a los+9.25 D).

Ya que de rutina utilizo la fórmula de Haigis, en este caso hubiera preferido obtener la medida de la cámara anterior de este ojo pseudofáquico utilizando el UBM o la sonda de 50 MHz del equipo Aviso, con el fin de obtener valores exactos, ya que es sabido que en esta medida con un LIO in situ, el IOL Master 500 o versiones anteriores, muchas veces no realizan esta tarea adecuadamente. Como esto no lo he podido hacer, he considerado como válidos los valores que ustedes me dan para hacer el cálculo actual.

Si no pudiera realizar la medida con UBM, me inclinaría a usar la formula SRK-T.

Si existiera una contraindicación para el recambio, optaría por calcular un LIO tipo Sulcoflex calculado con la fórmula de la vergencia, utilizando la refracción actual.

Solo tengo una pequeña objeción a los datos obtenidos en la medida de la LA actual hecha por el colega, el utilizó el modo “ojo lleno de silicón” en el IOL Master 500.Yo creo que él debía haber escogido el modo de biometría: “OJO PSEUDOFAQUICO LLENO CON ACEITE DE SILICÓN” QUE ES EL QUE REALMENTE CORRESPONDE A ESTE OJO.

Entonces: Recambio de LIO por uno de 21D.

En todo caso, es bueno realizar las siguientes consideraciones:

En todo paciente que se tiene planeado realizar una vitrectomía con aceite de silicón,el cálculo del lente intraocular debería ser protocolizado de la siguiente manera:

  1. Realizar una medida de la longitud axial anterior a la cirugía, por medio de la interferometría óptica preferentemente, si no fuera esto posible debido a la densidad de la catarata o por causa de un desprendimiento de retina complicado, utilizaría la biometría por medio de ultrasonido de inmersión.En este caso se puede hacer por biometría convencional o biometría modo B de inmersión .
  2. Luego de la cirugía vítreo-retinal con aceite de silicón, debería realizarse la medida de LA con interferometría óptica ANTES QUE EL ACEITE SE EMULSIFIQUE,ya que si esto sucede, no será posible obtener valores con ninguno de los métodos descritos y se tendrá que recurrir a una medida por métodos radiológicos, RMN preferentemente.
  3. Respecto al cálculo del LIO debe de definirse, cuál va a ser la conducta en relación con la permanencia o no del aceite de silicón (según la complejidad del caso). De acuerdo a esto fijaremos la refracción final al ojo. Yo considero que debe ser hecha teniendo en cuenta que el aceite SE VA A RETIRAR.
  4. Respecto al cálculo del LIO en un paciente con cirugía vítreo-retiniana tenemos que tener en cuenta las siguientes consideraciones:

La cirugía vítreo-retiniana potencialmente altera la estructura del globo ocular: el cerclaje en la retinopexia puede provocar dos modificaciones relevantes:

  1. Alargamiento del globo ocular en 0.7 a 1.25 mm
  2. Disminución de la profundidad de la cámara anterior.

La vitrectomía por otro lado:

  1. Profundiza la cámara anterior
  2. El aceite de silicón modifica la velocidad del ultrasonido en la cavidad vítrea.

Debemos tener claro que si el paciente es miope, su longitud axial se puede incrementar más fácilmente con la colocación de un cerclaje (que podría estar contemplado dentro del plan quirúrgico) además el cálculo deber ser afinado en mi opinión al estado posretiro del silicón que es lo ideal.

Si se realiza el cálculo del LIO en un ojo lleno con aceite de silicón, debe realizarse preferentemente con interferometría óptica. Yo utilizo el IOL Master 500 y primariamente la opción “ojo fáquico lleno de aceite de silicón”

En casos donde se recurre a la biometría ultrasónica, esta debe hacerse con ultrasonido por biometría de inmersión (Modo A o modo B) teniendo en cuenta que al momento de ver la longitud axial tenemos que definir si existe el menisco del aceite y una colección de BSS o liquido por detrás del menisco, lo que cambia el resultado de la medida de la LA, ya que debe medirse estas dos distancias por separado porque la velocidad de transmisión del ultrasonido en ambos medios es diferente.

Otro punto importante es saber qué tipo de aceite de silicón se ha utilizado ya que la velocidad de conducción del sonido en los diferentes aceites variará el cálculo de la distancia recorrida. Por ejemplo, el aceite de silicón de 1000 cps tiene una velocidad de 890 m/s y en el de 5000 cps es 1040.No tengo hasta el momento la velocidad del sonido en el aceite de silicón pesado. El resultado práctico es que en los ojos con aceite de silicón se produce un falso alargamiento de la longitud axial.

Esto no sucede en la interferometría óptica, donde la diferencia de la velocidad de la luz no es tan distinta en los diferentes tipos de silicón.

El mayor desafío es conseguir medidas confiables y predecir el estado de la retina y el vítreo en estos ojos.

La presencia de aceite de silicón hipermetropiza en cerca de 4 a 8 dioptrías.
Por todo esto creemos que el cálculo se realizó sin tener en cuenta que tenía aceite de silicón.

Resolución del caso por el doctor Fernando Aguilera

El cálculo original fue realizado sin modificar la velocidad del US para la presencia de silicón en vítreo (980-1049 ms),razón por la cual el eje AP fue erróneamente calculado dando como resultado un eje mayor que el verdadero con una hipocorrección grande
-la decisión de qué LIO implantar (recambio vs Piggyback) depende en estos casos de la permanencia o no del silicón en vítreo y del estado del complejo cápsulo-LIO
– en este caso decidimos por un piggyback (segundo LIO) para colocación en el surco. Utilizamos la formula Holladay 2 con “calculo refractivo” implantando LIO + 17.00 D acrílicohidrofóbico de tres piezas en el surco
– la refracción posoperatoria al mes es de -3.5 D con AV de 20/200+
– en caso de retirar el silicón, deberá explantarse este segundo LIO para evitar miopización posoperatoria.

ArtículosCirugia Refractiva

Foro Refractiva Femtosegundo

posted by adminalaccsa 6 noviembre, 2014 0 comments

Foro Refractiva

Femtosegundo

Dr. Oscar Mallo

Coordinador
Dr. Oscar Mallo – Argentina

Panelistas
Luis Escaf – Colombia
Roger Zaldívar – Argentina

Contacto de los Doctores
Dr. Oscar Mallo – omallo@fibertel.com.ar
Dr. Luis Escaf – escaff@gmail.com
Dr. Roger Zaldívar – zaldivarroger@gmail.com

Dr. Oscar Mallo:

Teniendo en cuenta la técnica de RELAX SMILE, responder:
Beneficios con relación a la biomecánica  corneal y ojo seco.

Dr. Luis Escaf

No tengo experiencia con esta técnica

Dr. Roger Zaldívar

No he realizado esta técnica

Dr. Oscar Mallo:

ICRS post DALK : Su experiencia y predictibilidad.

Dr. Luis Escaf

Actualmente utilizo los ICRS en queratocono y ectasias por Lasik con resultados extraordinarios y buenos.

No tengo ningún caso combinado con DALK.

Dr. Roger Zaldívar

Tenemos casos hasta pos pk y realmente actúan muy bien. Su eficacia es muy buena.

Dr. Oscar Mallo:

Corneal Inlays para corrección de Presbicia. Pocket Vs Flap

Dr. Luis Escaf

No tengo experiencia con lo mencionado.

Dr. Roger Zaldívar

El pocket marcó un antes y un después con respecto a la técnica anterior, y sin ninguna duda es una técnica mucho más fácil, muy predecible, no hay shift prácticamente después de la cirugía (Shift hipermetropico) como se describía en un 20% en la técnica anterior; mucho más rápida la recuperación y mucho menos incidencia de ojo seco.

Dr. Oscar Mallo:

Flaps Corneales para Lasik con Femtosegundo ¿Cuándo no y por qué?

Dr. Luis Escaf

Desde hace más de 1 año adquirimos la tecnología de femtosegundo (FS-200 de Alcon) para cirugía corneal , creación de flap , túneles para segmentos y la experiencia ha sido muy positiva.

Usamos el microqueratomo por más de 15 años y aunque la experiencia fue buena , la predictibilidad en el grosor del flap no era reproducible y muy variable y ciertos casos de paquimetría limite no los podíamos realizar por éste motivo.

Otro punto es la seguridad al realizar el flap y también el centramiento con la pupila que es más preciso y fácil de hacer con el femto.

Personalmente creo que para el cirujano refractivo ha sido un avance muy importante ya que lo hace aumentar la seguridad del paciente

Dr. Roger Zaldívar

En situaciones donde tengamos algún tipo de opacificación corneal que impida el corte con la base óptica que es el femtosegundo.

Necesitamos que todo este transparente para que los rayos puedan pasar y realicen el corte. Cualquier cicatriz, cualquier Flip Flap que tuvimos antes y no tengan una buena transmisión de luz.

Dr. Luis Escaf
Dr. Roger Zaldivar
Dr. Oscar Mallo:

Cirugía de Catarata con femtosegundo. Incisiones y Capsulorrexis ventajas sobre técnica manual.

Dr. Luis Escaf

Este es un tema muy controversial y candente .

Mi experiencia es muy corta (no más de 30 casos) ya que adquirimos el femto hace poco (Lensex –Alcon).

En lo que respeta a las incisiones no siempre quedan totalmente realizadas y hay que ayudarlas con el cuchillete de acero.

La capsulorexis sí ha sido hasta este momento 100% libres (tenemos el ultimo softwere ..Sotfit 2.23) .

Creo que la confección de la capsulotomia es el mayor atributo del Femto de catarata.

La fractura del núcleo, sobre todo en las densas, todavía le falta mucho para lograrlo

Dr. Roger Zaldívar

Por supuesto que hay ventajas sobre la técnica manual. La capsulorexis no hay duda que es la perfección en la precisión y en la forma, en la morfología, va a ser mucho mejor con el femto. Todavía está por verse la fortaleza de esa capsulorexis para soportar fuerzas internas y las incisiones corneales, todavía no hay algún algoritmo que pueda predecirlas porque al tener que migrar hacia adentro de la córnea hay que desarrollar nuevos algoritmos porque no sabemos la corrección cable, entonces todavía están en desarrollo los distintos algoritmos para que sea realmente una ventaja.

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Foro Catarata Actualización sobre el cálculo del LIO luego de la cirugía refractiva corneal

posted by adminalaccsa 6 noviembre, 2014 0 comments

Foro Catarata

Actualización sobre el cálculo del LIO luego de la cirugía refractiva corneal

Dr. Juan Carlos Sánchez Caballero / Contacto: juancaballero@imo.com.br

Coordinador
Dr. Juan Carlos Caballero – Brasil

Panelistas
Dr. David Flikier – Costa Rica
Dr. Eduardo Viteri – Ecuador

Datos de contacto
Dr. Juan Carlos Caballero – juancaballero@imo.com.br
Dr. David Flikier – davidflikier@icloud.com
Dr. Eduardo Viteri – eviteri@humanavision.com

Preguntas
Dr. Juan Carlos Caballero:

En ojos post queratotomía radial, en que no es posible determinar el poder corneal con el autoqueratómetro del IOL Master o Lenstar, ¿cuál método utiliza y cuáles son sus resultados?

Dr. Eduardo Viteri

En estos casos utilizo el Pentacam, tomando en el módulo Power Distribution el valor en una zona de 4.0 mm, centrado en la pupila, de la curvatura sagital frontal promedio (Km).Este valor lo introduzco en el IOL Calculator para ojos con queratotomía radial previa de ASCRS. Otra opción es el método de refracción transoperatoria propuesto por el Dr. Escaf. Estos son casos en que la predictibilidad no es perfecta y se debe advertir al paciente que seguramente va a requerir ayuda de anteojo. Adicionalmente las fluctuaciones de visión van a persistir en el posoperatorio.

Dr. David Flikier

Utilizo el Pentacam y tomo la K más plana en los 3 mm centrales, este dato lo utilizo con el programa de cálculo de Haigis. Debido a que la relación entre la curvatura corneal posterior y anterior está aumentada (generalmente mayor al 90 %), a diferencia de los casos post-lasik, donde esta relación está disminuida (generalmente menor al 80 %), no es posible utilizar los programas para cálculo de LIO post Lasik.

El otro punto importante es que debido a la hidratación corneal mayor por la mañana, estos pacientes tienen queratometrías más planas por la mañana que por la tarde, por lo que es mejor medir a los pacientes temprano en la mañana, para evitar hipermetropías posoperatorias. La tendencia en estos casos es seguirse aplanando con los años, por lo que prefiero calcular que quede una pequeña miopía residual. Por último, no olvidarse que dependiendo de la técnica quirúrgica utilizada, puede presentarse una hipermetropización inicial, por edema y aplanación corneal, que en algunos casos se estabiliza hasta las 6 semanas postoperatorias, debido a esto es recomendable no intentar ninguna corrección adicional o intercambio de lente antes de las 6 semanas.

Siguiendo estos parámetros, los resultados han sido muy satisfactorios. Siempre debemos advertirle al paciente la posibilidad de fallo en el cálculo del LIO y agregar este punto en el documento del consentimiento informado.

Dr. Juan Carlos Caballero:

¿Cuál es su propedéutica de rutina en cálculo de LIO en ojos post LASIK miópico y qué fórmula utiliza?

Dr. Eduardo Viteri

En todo paciente que va a ser operado de catarata realizo estudio con Pentacam y biometría con IOL Master, independientemente que refiera o no antecedentes de cirugía refractiva, pues algunos casos han sido operados y no lo manifiestan, mientras que otros indican que fueron operados de miopía y el estudio evidencia que fue hipermetropía.Adicionalmente se determina el grado de regularidad de la córnea, la posible presencia de algún grado de ectasia, ablaciones excéntricas o astigmatismo irregular.

Si la córnea es aceptablemente regular, obtengo y utilizo la queratometría del IOL Master y calculo el poder del lente intraocular con la fórmula Haigis-L, implantando un lente asférico

Dr. David Flikier

En todo paciente que requiere faco después de cirugía de LASIK miópico realizamos, conteo endotelial, estado de superficie ocular, aberrometría corneal y total, Pentacam, biometría óptica por Lenstar y examen completo de fondo de ojo para descartar patología de retina asociada a la miopía.

Utilizamos fundamentalmente dos métodos para el cálculo del LIO:

Utilización de fórmulas del ASCRS Calculator, (IOLcalc.com), y de estos resultados tomamos los de Shammas, Wang-koch-Maloney, y Haigis-L, el ASCRS-Min y calculamos del HolladayConsultant con el método de Holladay 2 FlatK (JCRS 2013;39:1327-1335) . De estos sacamos un promedio.

El segundo método consiste en la utilización de una fórmula propietaria (que estará disponible en el Apple Store para enero del 2015), donde se toman en cuenta no solo los factores normales de una fórmula de cálculo de LIO (longitud axial, poder corneal, cámara anterior, espesor de cristalino, edad, etc.), sino que también los factores de asfericidad corneal y relación de la cara posterior y anterior de la córnea permitiendo obtener el valor real del poder corneal.

Con ambas técnicas hemos tenido unos resultados excelentes en pacientes post-LASIK de -0.17 D con desviaciones estándar de ± 0.65 D en estos difíciles casos.

Dr. Juan Carlos Caballero:

En ojos post LASIK hipermetrópico ¿qué tipo de esfericidad indica al elegir la LIO? ¿Por qué?

Dr. Eduardo Viteri

Es característico de los casos post LASIK hipermetrópico que la córnea tenga una esfericidad negativa, por lo que implanto lentes con esfericidad positiva, como el modelo SN60AT de Alcon o similares.

Dr. David Flikier

Debido a que la cirugía hipermetrópica busca incurvar la córnea central, la asfericidad corneal tiende a volverse más negativa, prolata, induciendo una aberración esférica cercana a cero o negativa, por lo que los lentes intraoculares asféricos que están hechos para corregir aberraciones esféricas positivas no son recomendables, porque aumentarían la aberración esférica negativa, reduciendo la calidad visual. Es por esto que en córneas prolatas post cirugía hipermetrópica se recomienda colocar LIO esféricos, que inducen una aberración esférica positiva, contrarrestando la negativa corneal inducida por el LASIK.

Dr. Juan Carlos Caballero:

¿En qué casos (post cirugía refractiva) indica y contraindica LIO de alta tecnología? ¿Cuál las razones?

Dr. Eduardo Viteri

En casos con antecedentes de cirugía refractiva evito utilizar lentes multifocales difractivos porque la predictibilidad en el cálculo del poder del lente intraocular es menor y la sensibilidad al contraste también se ve afectada.El único de estos lentes que puedo considerar es un lente intraocular tórico en caso de astigmatismo mayor de1,50 D

Dr. David Flikier

Primero hay que definir bien que son LIO de alta tecnología.

Si se considera lentes asféricos (IQ) como de alta tecnología, siempre intento mejorar la aberración esférica en todo paciente, sea operado o no previamente de cirugía refractiva. En corrección miópica previa siempre debe colocarse lentes que disminuyan la aberración esférica positiva, con un LIO asférico, mientras que en los pos-hipermetrópica una LIO esférica que disminuya la aberración negativa.

Los lentes tóricos los coloco siempre y cuando la toricidad corneal sea medible, simétrica, con un eje definible y estable.

Los lentes multifocales, creo que se pueden utilizar en casos muy selectos donde uno esté seguro que la aberración esférica final resultante sea casi normal, no existan aberraciones de alto orden elevados RMSmayores de 400 micras, no exista un ojo seco o problemas de superficie ocular, no exista glaucoma o necesidad de tratamientos tópicos en forma crónica, la mácula se encuentre totalmente sana, y no existan antecedentes de lesiones predisponentes retinianas o desprendimiento de retina. Además, que la cirugía se pueda realizar en forma bilateral. Por lo general en pacientes post LASIK miópico prefiere un monofocal (que puede ser tórico) y para post LASIK hipermetrópico, si cumple con todo la anterior, un multifocal esférico.

Dr. Juan Carlos Caballero:

¿Tiene experiencia con aberrometría intraoperatoria (ORA System, Wave Tec) o similar?

Dr. Eduardo Viteri

No he tenido oportunidad de utilizar aberrometría intraoperatoria.

Dr. David Flikier

La aberrometría transoperatoria permite hacer el cálculo del LIO, después de extraer la catarata, haciendo una aberrometría afáquica. Este método nunca va a ser perfecto, debido a que siempre existirá un factor que no es medible y que debe ser calculado, que es la posición efectiva del LIO. Es por eso que los reportes se mantienen en ±0.50 D en el 39 % de pacientes post LASIKmiópico (±1.00 D en 60 %) y 14 % post QR. (JCRS 2013;29:484-489), no superiores a los calculados con las mejores fórmulas.

Si es un buen método para la posición de los LIO tóricos.

Dr. Juan Carlos Caballero:

Cúal es su fórmula de elección en:

  • posqueratotomía:
  • postLASIK miópico:
  • postLASIK hipermetrópico:
Dr. Eduardo Viteri
  • posqueratotomía: Calculador de LIO pos cirugía refractiva de ASCRS
  • postLASIKmiópico:Haigis-L
  • postLASIK hipermetrópico: Haigis convencional, reduciendo el valor obtenido en 1.0 D a 1.5 D
Dr. David Flikier
  • posqueratotomía: Haigis
  • postLASIK miópico: Flikier, Shammas, Wang-koch-Maloney, y Haigis-L, el ASCRS-Min y calculamos del Holladayconsultant con el método de Holladay 2 FlatK
  • postLASIK hipermetrópico: Flikier, Haigis-h, Holladay 2
Dr. Juan Carlos Caballero:

¿En qué casos post cirugía refractiva corneal contraindica la utilización del femtosegundo para la cirugía de catarata?

Dr. Eduardo Viteri

En casos de queratotomía radial previa se puede presentar dificultad en la ubicación de las paracentesis, pues se debe evitar que se entrecrucen con las incisiones previas y no es factible realizar la paracentesis en esclera con el femtosegundo.Adicionalmente las cicatrices corneales pueden interferir con el láser e impedir la realización de una capsulotomía completa.

Dr. David Flikier

Hemos realizado cirugía asistida con femtosecond en todo tipo de cirugía por lo que considero que no existe una contraindicación absoluta. En los casos de QR previa, si la cicatriz es muy gruesa, tanto el OCT como el rayo del láser podrían no penetrar adecuadamente y no lograrse una capsulorrexis perfecta o un corte adecuado del cristalino, y por la aplanación del cono (en los casos donde se utiliza) podría existir la entre abertura de las incisiones, con las consecuencias de mayor aplanación corneal (hipermetropización), inestabilidad posoperatoria y riesgos de infección.

La incisión principal en casos de QR preferimos hacerla más limbar-escleral, por lo que no la realizamos con el femto, sino manual al momento de la faco.

Dr. Juan Carlos caballero:

¿Qué opinión tiene sobre el cálculo mediante trazado de rayos? (RayTracing)

Dr. Eduardo Viteri

En casos promedio probablemente no sea más precisa que las fórmulas convencionales.En teoría esta tecnología tiene el potencial de ofrecer mayor precisión en casos extremos, córneas irregulares o en casos de cirugía refractiva previa, sin necesidad de tener que utilizar diferentes fórmulas.La mayoría de estudios publicados hasta la fecha no muestran más exactitud que las fórmulas de Haigis o de Holladay, pero seguramente con mayor experiencia se podrán perfeccionar.

Dr. David Flikier

Creo que es el método del futuro, donde se tomen en cuenta en forma precisa las curvaturas anteriores y posteriores de la córnea y los espacios intraoculares ACD y vítreo, así como la curvatura escleral posterior. En el momento actual los resultados no han demostrado ser mejores que por otros métodos, pero estos van a mejorar cuando se cuente con un equipo que logre hacer en forma más precisa la medidas peroperatorias y se encuentre un método para precisar mejor en cada ojo la posición efectiva del LIO, que sigue siendo el factor de mayor variabilidad en ojos que se salen de la norma. Es posible que con los nuevos equipos de OCT, y de ultrasonidos de alta frecuencia, se logren definir nuevos parámetros, como posición del ecuador del cristalino, para determinar la posición efectiva del lente y con esto lograr predicciones del poder del LIO mucho más precisas.

ArtículosCatarata

Caso catarata Lo mejor de Catarata En el Congreso de Alaccsa-R Argentina

posted by adminalaccsa 6 noviembre, 2014 0 comments
Caso catarata

Lo mejor de Catarata

En el Congreso de Alaccsa-R Argentina

Dr. Virgilio Centurión / Contacto centurion@imo.com.br
Dr. Virgilio Centurión / Contacto centurion@imo.com.br

Del 2 al 4 de octubre, tuvo lugar el VII Congreso ALACCSA-R del Hemisferio Sur, y así como ya es tradición en el Hotel Hilton Puerto Madero, Buenos Aires, Argentina.

No es posible acompañar todas las actividades en un evento de esta magnitud, por eso me limito a citar algunos tópicos y/o actividades que llamaron mi atención. No cito nombres porque con seguridad voy a cometer injusticia.

En primer lugar, este Congreso se caracteriza por reunir los mayores nombres de la cirugía de catarata en Latinoamérica, que junto con un grupo expresivo de jóvenes cirujanos, permite un intercambio de informaciones y experiencias no solo de alto nivel como también de gran utilidad en la práctica diaria.

Muy estimulante fue participar del ALACCSA-R Joven Catarata, con un programa diversificado de lo básico a lo más avanzado, del pre al posoperatorio; la curva de aprendizaje y especialmente la personalidad de presentar complicaciones durante la curva de aprendizaje. El futuro de la especialidad en manos de gente con esta curiosidad, con esta integridad me da mucha confianza y me deja muy tranquilo. ¡Felicitaciones!

De los temas actuales, la cirugía de catarata asistida con femtosegundo ocupa hoy día un lugar de destaque. La curva de aprendizaje, las diferentes plataformas y los temas relacionados a su adopción y los desafíos económicos están en la orden del día.

La cirugía en vivo fue un suceso absoluto por la organización a todos los niveles, por la transmisión impecable, la calidad de los cirujanos invitados y por la participación del panel de experts de altísimo nivel.

La sección Around the World con representantes de la ASCRS, ESCRS y ALACCSA-R ya es una tradición en los congresos de esta subespecialidad y siempre con presencia de destacados miembros de cada sociedad.

Una actividad que atrae muchos colegas y no médicos, pero participantes del “negocio oftalmología”, es el curso de administración, que esta vez tuvo una participación activa de la SBAO (Sociedade Brasileira de Administração em Oftalmologia) y que promete una mayor participación en cada Congreso de ALACCSA-R.

Finalmente, todos los cursos, simposios del programa científico y los presentados por los laboratorios fueron de alto nivel y muy diversificados. Creo que los objetivos fueron alcanzados y con mayor participación de oftalmólogos latinos y con mayor difusión tendremos a cada año mejores resultados con mayores novedades para implantar en nuestra práctica diaria.

¡Fue un honor y un placer participar de este Congreso!
ArtículosCirugia Refractiva

Editorial Lo mejor de Cirugía Refractiva VII Congreso de ALACCSA-R del Hemisferio Sur Buenos Aires, 2 al 4 de Octubre de 2014

posted by adminalaccsa 6 noviembre, 2014 0 comments

Lo mejor de Cirugía Refractiva

VII Congreso de ALACCSA-R del Hemisferio Sur Buenos Aires, 2 al 4 de Octubre de 2014

La Cirugía Refractiva sin duda se ha convertido en una subespecialidad desafiante en la Oftalmología, en la que importantes avances tecnológicos han permitido el tratamiento quirúrgico de los distintos vicios de refracción, así como optimizado los resultados visuales en la cirugía de catarata , convirtiéndose en una cirugía facorrefractiva.

Datos de Contacto
Dr. Miguel Srur:msrura@gmail.com

En un ambiente de grata cordialidad, buena organización y un alto nivel científico se desarrollaron en una apretada agenda los distintos bloques del programa de Cirugía Refractiva en el Congreso de ALACCSA-R del Hemisferio Sur, recientemente llevado a cabo en Buenos Aires.

Numerosos tópicos fueron discutidos y presentados, con relación a técnicas quirúrgicas, resultados y complicaciones. Las novedades fueron variadas pero nos vamos a referir a las más destacadas.

Respecto a los LIOs Fáquicos las novedades para el período 2015 – 2016 será el lanzamiento de un nuevo LIO ICL V6 multifocal por parte de STAAR y también de un ICL multifocal tórico. Se espera también que definitivamente salga al mercado el tan esperado modelo V5 precargado que facilitará bastante la implantación del mismo, así como disminuirá el tiempo quirúrgico.

Por parte de Ophtec, la novedad será un nuevo LIO Artiflex de material acrílico, que tendrá la ventaja de ser más biocompatible, producir menor reacción inflamatoria y, al ser más delgado, permitir un mayor rango de corrección que las 14.5 D actuales.

En cuanto al LIO de fijación angular “Cachet” fue recientemente retirado del mercado.

En relación a los láseres se trató la técnica small incision lenticule extraction (SMILE) por medio de la extracción de una lentilla estromal con femtosegundo o FSlenticule extraction (FLEx) para la corrección de miopía y astigmatismo miópico mediante el láser VisuMax® de Carl Zeiss Meditec AG. La ventaja sería dejar una córnea más estable, con menos riesgo de ectasia al no requerir de la confección de un flap.

En cuanto a nuevos equipos, la Dra. Bruna Ventura presentó un nuevo topógrafo por puntos de LED (700 sobre la superficie corneal) denominado “Cassini” y que sería bastante más exacto en la detección de queratocono así como en la pesquisa de la progresión. Asimismo, puede ser integrado al equipo TrueVision® 3D junto a I-Optics® para una corrección más exacta del astigmatismo en la cirugía de la catarata e implante de LIOS tóricos, con una imagen en 3D. En este aspecto, también se discutieron y presentaron las grandes ventajas que aportan los equipos Callisto® de Zeiss y Verion® de Alcon, este último mostrado en cirugía en vivo.

Para la cirugía facorrefractiva junto a los resultados presentados con los LIOs multifocales refractivos y difractivos, se discutieron los implantes de los LIOs trifocales y bifocales Physiol® de FineVision y AcriLISA® de Zeiss, así como buenos resultados con el nuevo LIO multifocal Symphony® de AMO/Abbott, presentado por el Dr. Carlos Palomino de España.

El Dr. Roberto Albertazzi presentó un interesante programa que está desarrollando que permite comparar los nomogramas existentes para la implantación de distintas marcas de anillos que hay en el mercado y que facilita la selección de los mismos, la posición de implantación y tener una idea de los resultados.

Un interesante trabajo fue presentado por el Dr. Marcony R. Santhiago,respecto al rol de la PTA (Percentage of Tissue Altered) en el riesgo de ectasia en ojos sometidos a LASIK. Un PTA ≥ 40 % fue el factor de riesgo más relevante (97 %), seguido por la edad ≤ 30, RSB ≤ 300, and ERSS ≥ 3. También presentó un nuevo score modificado para el screening de ectasia en pacientes con mayor riesgo de desarrollar esta entidad.

Los implantes intracorneales Kamra® y Raindrop® para la corrección de la presbiciasiguen siendo evaluados en distintos centros, quedando claro que el factor de mayor importancia en la obtención de buenos resultados está en lograr un perfecto centrado del implante.

Veremos qué novedades habrá el próximo año en el Congreso de ALACCSA-R Hemisferio Norte en Cancún, México, del 2 al 4 de julio, donde desde ya están todos invitados.

ArtículosSBAO

SBAO – Consulta preanestésica en la cirugía electiva: calidad y seguridad

posted by adminalaccsa 17 septiembre, 2014 0 comments

SBAO – Sociedade Brasileira de Administração em Oftalmologia

Consulta preanestésica en la cirugía electiva: calidad y seguridad

Autor: Dr. Luis Antonio Diego
La Resolución CFM 1802/06 presenta a todos los médicos, –anestesistas, cirujanos, clínicos, etc.–, los lineamientos básicos de la anestesiología y orienta en lo que se debe entender no solamente como buenas prácticas, sino también como requisitos básicos para la realización de la anestesia con calidad y seguridad, entre las cuales, la consulta preanestésica realizada en ambulatorio antes del día de la intervención quirúrgica. Son diversas las ventajas de dicha práctica1,2, ya sea en la optimización de la condición clínica del paciente, al tener en cuenta la reducción de la mortalidad y morbilidad perioperatorias3, o en la gestión hospitalar4, al considerar la reducción de los costos5, y en la reducción de eventos adversos evitables, al mejorar la seguridad. 

Se cuestiona cada día la práctica de la solicitud indiscriminada de análisis clínicos y los denominados “análisis de rutina”, aquellos solicitados a pacientes asintomáticos, aparentemente sanos, sin indicación clínica determinada y, en el caso de cirugía, sin pérdida sustancial de sangre. Cerca del 95 % de los pacientes que se someten a cirugía electiva no requieren de pruebas antes del procedimento6 por no haber alteración de la conducta durante el manejo clínico en el perioperatorio. La consulta preanestésica pasa a ser, entonces, una oportunidad para revisar este proceso de solicitud de pruebas de modo habitual, pues serán solicitadas solamente cuando se basen en la historia y la valoración clínicas.

La Oftalmología es una especialidad quirúrgica que presenta algunas peculiaridades, entre las cuales el invariable compromiso clínico de sus pacientes cuyas enfermedades más recurrentes son las cardiovasculares y las endocrino-metabólicas. Durante una consulta preanestésica el anestesiólogo puede a menudo llegar a identificar las necesidades de una valoración específica antes de realizar el procedimiento. No obstante, las enfermedades asociadas no son los únicos factores que podrían comprometer los resultados quirúrgicos, porque pueden existir otros aspectos cuya observación no siempre resulta fácil por los que no son especialistas, como por ejemplo, la previsión de intubación y ventilación difíciles7, procedimientos que podrían ser necesarios, aunque muchas de las intervenciones se realicen con bloqueo o anestesia local. La identificación de una vía aérea con dificultad potencial de intubación traqueal y mantenimiento de la ventilación no siempre es tan evidente. Mallampati y col.8 identificaron condiciones, después de un sencillo examen de la vía aérea, de dificultad potencial de intubación. Un poco más tarde, Samson y Young9 crearon un protocolo de valoración de la vía aérea que aportó mucho para identificar las dificultades durante la intubación traqueal, y hoy los anestesistas lo utilizan ampliamente durante la valoración preanestésica. Desafortunadamente, otros especialistas, como los clínicos y los cardiólogos, se preocupan con este diagnóstico en el preoperatorio, puesto que no corresponde al centro de su interés ni tampoco de su capacitación y perfeccionamiento. De otro modo, forma parte de la formación del anestesista la identificación de la vía aérea difícil, puesto que su falla podrá acarrear consecuencias desagradables y aun desastrosas para el paciente y todo el equipo quirúrgico.

Otro aspecto ventajoso de la consulta preanestésica es la posibilidad de que el anestesista, los pacientes y familiares comiencen una relación médico-paciente más eficaz y, después de una buena historia y pruebas clínicas, entren en detalles de la planificación de la anestesia y del cuidado durante el procedimiento. De otro modo, la Resolución de la Dirección Colegiada (RDC) N.º 36 de la Agencia Nacional de Vigilancia Sanitaria de Brasil (ANVISA), recientemente publicada10, determina la utilización de protocolos de buenas prácticas establecidos por el Ministerio de Salud, entre los cuales se destaca la utilización de listas de verificación como la de “Seguridad en Cirugía”11, que exige presentación previa del consentimiento informado, tanto del procedimiento quirúrgico como del acto anestésico que se habrá de realizar. Con respecto al de la anestesia, esa práctica también ya había sido propuesta en 2006 por la Resolución CFM 1802. Su aplicación, para ser efectiva y considerada plenamente comprendida, debe realizarse con cierta antelación, para que pacientes y familiares puedan decidir de forma consciente por las alternativas de conducta que les fueron presentadas. Los consentimientos otorgados pocos minutos antes de la realización del procedimiento, además de ineficaces desde el punto de vista de concientización e intercambio de la decisión, también pueden exponer a los profesionales en caso de haber algún evento adverso, porque se podrá alegar que hubo cohibición por el hecho de que el paciente ya estaba internado y de no haber tenido la oportunidad real de reflexionar sobre la información que recibió.

La lista de verificación de “Seguridad en Cirugía”, mencionada anteriormente, representa una herramienta sin igual para las especialidades que, como la Oftalmología, realizan procedimientos en órganos con lateralidad. El cambio equivocado de un órgano afectado ha causado pesares y tristezas a muchos pacientes, familiares, instituciones y a los profesionales que, por fallas sistémicas, fueron en la mayoría de las veces los únicos responsabilizados.

Eventos adversos evitables, como el cambio de lateralidad, son considerados, en la mayoría de las veces, como errores sistémicos y la responsabilidad recae solamente sobre el profesional que realizó el acto propiamente dicho. El factor humano en la causa del error es real y por eso las instituciones deben promover la aplicación de “barreras” para evitarlos, como la lista de verificación, pero los únicos responsables son los hospitales y los equipos quirúrgicos. La “Cultura de Seguridad” incluye también a los propios pacientes y sus familiares, quienes pueden y deben contribuir a su propia seguridad. De ser posible, por ejemplo, pueden alertar a los cuidadores sobre las peculiaridades de su tratamiento, además de confirmar que las medidas de seguridad se están llevando a cabo, tales como la demarcación del sitio quirúrgico en caso de lateralidad. La consulta preanestésica es el momento propicio para presentarse y discutir sobre la seguridad y la contribución del paciente.

La lista de ventajas de la consulta preanestésica realizada antes del día del procedimiento es muy grande y abarca a todos los pacientes y todo tipo de cirugías que exijan la presencia de un anestesista en el quirófano. Los médicos, conscientes del creciente espíritu ciudadano y la búsqueda de los derechos de la población, deben encontrar mecanismos para que dicha consulta sea habitual en la práctica asistencial de su equipo.

Referencias:

  1. Mendes FM, Mathias LAST, Duval Neto GF, et al. Impacto da implantação de clínica de avaliação pré-operatória em indicadores de desempenho. Rev. Bras. Anestesiol.2005;55:175-187
  2. Kley Van W, Moons KGM, Rutten CLG, et al. The effect of outpatient preoperative evaluation of hospital inpatients on cancellation of surgery and length of hospital stay. Anesth. Analg. 2002; 94:644-9
  3. Munto J, Booth A, Nicholl J. Routine preoperative testing a systematic review of the evidence. Health Technology Assessment 1997;1:1-62
  4. Roizen MF, Cost-effective pre-operative laboratory testing. JAMA, 1994;27:319-320
  5. Pollard JB, Garnerin P, Dalman RL. Use of outpatient preoperative evaluation to decrease length of stay for vascular surgery. Anesth. Analg.,1997; 85:1307-11
  6. Fernandes EO, Guerra EE, Pitrez FA, et al. Avaliação pré-operatória e cuidados em cirurgia eletiva: recomendações baseadas em evidências. Prática Médica. 2010; 23:240-258
  7. McIntyre JWR – The difficult tracheal intubation. Can J Anaesth, 1987;34:204-213
  8. Mallampati SR, Gatt SP, Gugino LD et al – A clinical sign to predict difficult tracheal intubation. Can Anaesth Soc J, 1985; 32: 429-434.
  9. Samsoon GLT, Young JRB – Difficult tracheal intubation: a retrospective study. Anaesthesia, 1987; 42: 487-490.
  10. http://www.huap.uff.br/cirurgiasegura/node/100 (Acesso em 7 outubro 2013).
  11. Programa OMS “Cirurgias Seguras Salvam Vidas” http://www.who.int/patientsafety/safesurgery/en/ (Acesso em 9 de outubro 2013)
ArtículosCirugia RefractivaEntrevista

Entrevista Refractiva: Entrevistado Dr. Eduardo Alfonso – Usa

posted by adminalaccsa 17 septiembre, 2014 0 comments

Entrevista Refractiva:  

Entrevistado Dr. Eduardo Alfonso – Usa.

Bienvenidos al Notiero de ALACCSA-R del mes de septiembre. Hoy tenemos un invitado muy especial para nuestra sección de entrevista, el Dr. Eduardo Alfonso, Chairman del Bascom Palmer Eye Institute. Estamos en el Bascom Palmer de Palm Beach Gardens y el Dr. Alfonso quiere compartir con nosotros su experiencia. Las preguntas han sido realizadas por el Dr. Marcelo Sterzovsky de Argentina y la entrevista ha sido realizada por Laura Malkin-Stuart.
Dr. Eduardo Alfonso
Dr. Eduardo Alfonso
Dr. Marcelo Sterzovsky

Entrevistado
Dr. Eduardo Alfonso – Usa

Entevistador
Dr. Marcelo Sterzovsky – Argentina

Contacto de los doctores:
Dr. Marcelo Sterzovsky – sterzovsky@gmail.com
Dr. Eduardo Alfonso – ealfonso@med.miami.edu

Dr. Marcelo Sterzovsky: Dr. Alfonso, Usted se ha convertido en un referente mundial dentro de la oftalmología, por favor cuéntenos, ¿cómo decidió estudiar medicina y luego oftalmología, y cuáles han sido los hitos que lo marcaron en su carrera, hasta llegar a su actual cargo de profesor y presidente de la junta del prestigioso Bascom Palmer Eye Institute?

Dr. Eduardo Alfonso: Primero que nada te agradezco mucho que me digas que he llegado a estos niveles en oftalmología, pero no creo que sea así, hay muchas oportunidades de seguir. Me despierto todos los días pensando, ¿qué podemos hacer hoy para mejorar la oftalmología y sobre todo atender mejor a los pacientes? Yo me interesé en la oftalmología y la medicina cuando estaba estudiando en la Universidad; y me interesé en un tema que creo que nos interesa a todos que es cómo funciona el cerebro, y buscando poder interpretar la función del cerebro me fui metiendo un poco en el sistema visual, porque era tan importante para conocer la función del cerebro. Y así fue en esos momentos que me empecé a dar cuenta de que existía esta alternativa de la oftalmología y fui buscando temas de investigación dentro de la oftalmología para interpretar la función del cerebro; y, así fue como empezó todo a un nivel universitario el buscar este tipo de temas. Después según empecé en la profesión, en mi residencia, en mi Fellowship, nunca he tenido dudas de que había escogido lo que más me apasionaba, la oftalmología.

Dr. Marcelo Sterzovsky: ¿Puede compartir con los miembros de ALACCSA-R algunos de los detalles del trabajo que viene realizando con el Dr. Jean-Marie Parel en el área de córnea artificial?

Dr. Eduardo Alfonso: Sí, en el 1984 cuando empecé mi Fellowship de Córnea con el Dr. Klaus Dolman en Boston, el tenía como idea desarrollar una córnea artificial. Ya en esos momentos había conocido al Dr. Jean Marie Parel, y el Dr. Parel estaba trabajando en el laboratorio mientras que el Dr. Dolman estaba trabajando a nivel clínico. Yo sentí que estaba en medio de los dos y que podía traerle al Dr. Parel algunas ideas clínicas para que él trabajase en el laboratorio sobre ellas. Y así fue como me interesé y ayudé al Dr. Dolman cuando estábamos empezando a desarollar lo que se llamaba en aquel entonces el “Dolman Dome” que era la queratopróstesis y le ayudé a él a cómo buscar algunas de las indicaciones clínicas donde la podíamos utilizar. Sobre todo me interesé en el área de infecciones y la queratoprótesis porque era un área donde había mucho riesgo de perder el ojo si se infectaba. Así que desde entonces he estado trabajando en este tema, y mi interés ha sido inmiscuir a muchas otras personas en la investigación. Hoy en día el equipo que tenemos en el Bascom Palmer, formado por el Dr. Victor Perez, el Dr. Guillermo Amescua, el Dr. Parel y muchos otros que han pasado por el Bascom Palmer durante años y que hoy en día trabajan en este tema, ha hecho que hayamos hecho muchos avances en el uso de la queratopróstesis o la córnea artificial. Todavía hay mucho espacio para seguir mejorando.

Dr. Marcelo Sterzovsky: El Bascom Palmer cuenta con un excelente Laboratorio de Microbiologia Ocular que usted dirige. ¿Qué algoritmos ha desarrollado usted con su equipo para el tratamiento de la queratitis fungal?

Dr. Eduardo Alfonso: El laboratorio de microbiología del Instituto Bascom Palmer es bastante único porque no existen laboratorios de microbiología en el resto de los Estados Unidos y en el mundo, que tenga el equipo que tenemos en el Bascom Palmer. Tenemos no solamente a una directora del laboratorio que es una microbióloga, sino que hay también tres técnicos que trabajan a tiempo completo en el laboratorio. Con ellos se ha creado un equipo para desarrollar formas para hacer un diagnóstico más temprano y realizar un tratamiento más efectivo para el microrganismo. En la actualidad, estamos tratando estudios donde investigamos el DNA de los gérmenes para poder identificarlos mejor y saber cómo se comportan a nivel clínico y así, podemos hacer un tratamiento más efectivo. Por ejemplo, una de las cosas que hemos podido averiguar en los últimos tres años es que el Fusario se puede dividir en dos grupos y hay un grupo que casi siempre va a responder al tratamiento médico, pero el otro grupo casi nunca va a responder, y si demoramos con tratamiento médico cuando vayamos a hacer la cirugía quizás ya sea muy tarde.

Dr. Marcelo Sterzovsky: ¿Estos avances han sido después de la terrible epidemia de Fusario que ocurrió en el 2006 en la que usted tuvo un rol tan crucial?

Dr. Eduardo Alfonso: Sí, estos avances de los que te estoy hablando fueron publicados este último año, y han sido trabajos que hemos venido realizando desde hace diez años, pero verdaderamente no habíamos podido evaluar esta data bien hasta hace 3 años atrás.

Dr. Marcelo Sterzovsky: Colabora este laboratorio con otros en Latinoamérica, me imagino que con muchos en Estados Unidos…

Dr. Eduardo Alfonso: En este estudio especifico colaboramos con el laboratorio de la Escuela Paulista en São Paulo con la Dra. Ana Luisa Hofling y con su equipo de microbiología. Uno de los doctores de este estudio se pasó dos años aquí en el Bascom Palmer, es un doctor brasileño y él regresó a la Escuela Paulista y ha podido seguir desde ahí con estos mismos estudios. Así que el factor de poder colaborar a nivel internacional es algo que nos interesa muchísimo porquehacemos avances mucho mas rápidos cuando tenemos colaboraciones de este tipo.

Dr. Marcelo Sterzovsky: El Bascom Palmer tiene alianzas con diferentes centro en Latinoamerica en el área de educación y de investigación.

Dr. Eduardo Alfonso: Sí, nos mantenemos muy activos en colaborar con todas las instituciones que quieran colaborar con nosotros. Así que, no tenemos ningún tipo de selección para excluir a nadie, sino que más bien el criterio es incluir a todos. Estamos casi siempre abiertos a cualquier institución en Latinoamerica que esté dispuesta a compartir con el Bascom Palmer en investigación o educación clínica.

Dr. Marcelo Sterzovsky: ¿Cómo ve el futuro de la industria en Cirugía Refractiva y cuáles serían las técnicas que tendrán más desarrollo y mayor potencial en el corto y mediano plazo?

Dr. Eduardo Alfonso: Las tecnologías que seguimos buscando para mejorar la cirugía refractiva están basadas en el cristalino ya que sabemos que si pudiésemos cambiar el contorno del cristalino humano vamos a poder mejorar muchas de las aberraciones esféricas y de astigmatismo, así que en nuestro laboratorio seguimos buscando formas de hacerlo en el cristalino. La córnea se nos hace muy fácil porque es muy accesible por lo cual muchas de las tecnologías que usamos muy efectivamente hoy en día están basadas en la córnea; pero sabemos que la córnea no es el mejor tejido para estar realizando estos tratamientos refractivos ya que es un tejido muy delicado, y que no se puede estar cambiando con tanta frecuencia. Así que si pensamos en una persona joven hasta una persona de más edad para poder hacer cambios en este continuo va a ser más fácil hacer estos cambios en el cristalino que en la córnea, y no necesariamente en el cristalino de forma quirúrgica, sino que estamos buscando hacerlo en el cristalino de formas no invasivas ya sea con láseres o con medicamentos donde podamos cambiar la forma en la que el cristalino cambia la imagen y la manda hacia la retina.

Dr. Marcelo Sterzovsky: Por último, ¿qué consejos le daría a un joven que decide abrazar la oftalmología para hacer un camino de excelencia y llegar a ser líder en nuestra profesión?

Dr. Eduardo Alfonso: Yo creo que el consejo que yo le daría es que siempre piensen en la carrera de la oftalmología más como un maratón que como una carrera corta. Muchas veces los jóvenes que prometen una gran aportación debido a que se ponen a correr una carrera corta, no llegan al maratón. Muchos factores afectan este comportamiento, y quizás el que más nos afecte sea el factor económico de sobrevivencia, pero muchas veces el maratón requiere de ciertos sacrificios iniciales para poder correr la carrera más larga.

El Dr. Eduardo Alfonso invitó al Noticiero ALACCSA-R al Bascom Palmer Eye Institute de Palm Beach Gardens para compartir la entrevista del Noticiero de septiembre directamente con los lectores del Noticiero.
CatarataEntrevista

Entrevista Catarata Dr. Carlos Nicoli

posted by adminalaccsa 17 septiembre, 2014 0 comments

Entrevista Catarata: Dr. Carlos Nicoli

Dr. Carlos Nicoli
Dr. Carlos Nicoli
Dr. José A. Claros Bernal

Entrevistador:
Dr. José A. Claros Bernal – México

Entrevistado:
Dr. Carlos Nicoli – Argentina

Contacto de los Doctores
Dr. José A. Claros Bernal – claros@videre.com.mx
Dr. Carlos Nicoli – cnicoli@oftalmos.com

Dr. José A. Claros Bernal: ¿Qué porcentaje de su práctica ocupan los lentes Premium?

Dr. Carlos Nicoli: Alrededor del 15% de mis cirugías, predominando los LIOs Tóricos.

Tal vez, la razón es que soy muy exigente en la elección previa de los pacientes.

Dr. José A. Claros Bernal: ¿Esta actualmente participando en algún programa de formación de residentes?

Dr. Carlos Nicoli: En nuestra Institución “OFTALMOS” tenemos implementada una Residencia Universitaria hace más de diez años, con una exigencia full-time de 3 años y bajo la supervisión de la Universidad de Buenos Aires.

Dr. José A. Claros Bernal: ¿Cuál ha sido la sorpresa refractiva  post quirúrgica más dramática de su práctica privada?

Dr. Carlos Nicoli: No he tenido sorpresa refractiva; sí sorpresa postquirúrgica dramática. Tal vez ha sido una “Endoftalmitis” a las 72 hs de la cirugía de catarata y –del mismo día-otra a las 96 hs. Ambos habían sido controlados satisfactoriamente a las 24 y 48 hsposquirúrgico. Hacía más de 15 años que no tenía una infección.

Dr. José A. Claros Bernal: Caso Clínico.  Paciente de 38 años de edad con antecedente de trauma en ojo derecho, el ojo izquierdo 20/20 y  J1 sin lentes. A la biomicroscopía,ojo derecho con midriasis media y sub luxación de cristalino y hernia de hialoides en área pupilar. Al dilatar la pupila se observa diálisis de 200 grados sin compromiso de retina ni mácula, sólo tiene un receso angular de 30 grados y la TÍO es de  14 sin tratamiento. ¿Cuál sería su conducta a seguir y por qué?    

Dr. Carlos Nicoli: Presupongo que el paciente tiene mala visión y no corrige su visión. Se indica una Faco, siguiendo los lineamientos de la subluxación del cristalino (Retractores de cápsula, viscoelástica pesada, anillo modificado y suturado, LIO acrílico 3 piezas al surco, con óptica atrapada en la rexis).

Dr. José A. Claros Bernal: Después de la evolución que hemos visto en las últimas décadas en la cirugía de catarata y con el advenimiento de la capsulotomia con Láser de femtosegundo. ¿Consideras aún necesario que un residente aprenda a realizar una buena capsulorexis circular continúa?       

Dr. Carlos Nicoli: El Residente debe conocer y realizar todos los pasos de la Faco; tal vez no puede contar con un Láser de Femtosegundo en el futuro.

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