Entrevista especial al Dr. Marcony Santhiago

Entrevista realizada por la Dra. Maria Jose Cosentino en el marco del VII Congreso de Alaccsa-R del Hemisferio Sur

Dra. Cosentino:
¿Cuál es su técnica predilecta para corregir casos de astigmatismo irregular?

Dr. Marcony Santhiago: Si el astigmatismo irregular está asociado a irregularidades estromales o si las complicaciones con el colgajo de LASIK están asociadas al tejido estromal, usaría primero PTK con OVD para suavizar la superficie y subsecuentemente tratar con PRK.

En cambio, si es un astigmatismo irregular asociado a una ectasia post-LASIK, creo que los tratamientos guiados por topografía seguidos de crosslinking (CXL) serían una opción razonable. Un aspecto interesante de los tratamientos guiados por topografía en la ectasia post-LASIK, en casos en que la córnea no es muy delgada ni la ectasia muy avanzada, es que, al contrario de los pacientes con queratocono, el tratamiento se aplica sobre el colgajo del LASIK que ya no contribuye a la fuerza tensora de la córnea. Además, existe una mejor distribución de las fuerzas vectoriales que redunda en un aplanamiento parcial del ápice y en una inclinación más pronunciada del área adyacente, lo que genera una superficie más regular.

En casos de astigmatismo irregular, prefiero el PRK transepitelial optimizado.

Dra. Cosentino:
¿Cuál es en su opinión el factor productivo más confiable para evaluar la progresión del queratocono?

Dr. Marcony Santhiago: Esta es una pregunta muy interesante. He participado intensamente en estudios cuyas variables se derivan del sistema dual de Scheimpflug (Galileo) para captura de imágenes, su papel en mejorar la identificación del queratocono subclínico y determinar su progresión. Esta tecnología es, sin lugar a duda, un importante adyuvante, puesto que aporta a los instrumentos destinados al examen de ese tipo de pacientes. Los resultados derivados de la superficie de referencia con mejor ajuste asférico-tórico (best fit toric aspheric – BFTA) se suman a lo que se logra con la topografía mediante discos de Plácido. Sin embargo, en mi opinión, las variables mas sensibles aún son las mediciones del radio de curvatura corneal anterior por queratometría provenientes de una topografía confiable con discos de Plácido. Afortunadamente, las tecnologías no son mutuamente excluyentes y deben emplearse juntas en la práctica clínica.

Dra. Cosentino:
¿Cuál es su técnica refractiva de elección para casos de miopías leves y moderadas (menor que 6D?)

Dr. Marcony Santhiago: Lo que determina mi técnica de elección es la combinación de factores de riesgos que presenta el candidato a la cirugía refractiva. En el ejercicio de mi profesión, los parámetros más importantes se refieren a la presencia o no de signos aun menos notables de la irregularidad topográfica mediante discos de Plácido, el porcentaje de alteración de los tejidos (percent tissue altered – PTA ), especialmente si la topografía es normal, y la edad. Si se considera que el paciente se encuentra en una zona de seguridad respecto de todas estas variables, entonces preferiría el LASIK de femtosegundo.
Recientemente hemos aportado pruebas científicas de la asociación de PTA y ectasia en ojos con topografía normal y ello constituye el indicador más sólido de riesgo de ectasia que cualquier otra variable cuando la topografía es normal. (Santhiago MR et al. Association between the percent tissue altered and post-laser in situ keratomileusisectasia in eyes with normal preoperative topography. Am J Ophthalmol. 2014 Jul; 158: 87-95.)

Cuando se lo compara con valores específicos del lecho estromal residual o del grosor central de la córnea, el PTA proporciona una medida más personalizada de la alteración biomecánica porque combina la relación entre el grosor, la alteración del tejido por la ablación y creación del colgajo, y el grosor final del lecho estromal residual, todos en la misma ecuación.

Y como la fuerza tensora de la córnea no es uniforme a lo largo del estroma central corneal, al haber un debilitamiento progresivo en los dos tercios más profundos, la extensión relativa de la alteración biomecánica tras cirugía refractiva, expresada como porcentaje de alteración del tejido (PTA), definitivamente, desempeña una función en la debilidad posoperatoria.

Por ejemplo, aunque la topografía sea normal, en pacientes con 6D, con grosor corneal de 500 μm y un colgajo de LASIK programado de 110 μm, en tesis, alcanzaría un PTA de 40%, lo que sería el límite y por eso prefiero el PRK para este caso.

Dra. Cosentino:
¿Cuál es su técnica refractiva de elección para casos de hipermetropías leves y moderadas (menor que 2,5D)?

Dr. Marcony Santhiago: En casos de baja hipermetropía me siento un poco más a gusto para elegir LASIK para la gran mayoría de los pacientes. Es seguro, los resultados son previsibles y confiables y existen significativamente menos tasas de regresión.

Dra. Cosentino:
¿Tiene alguna técnica quirúrgica de elección para corregir la presbicia?

Dr. Marcony Santhiago: Aunque existan algunas estrategias relativamente nuevas como implantes intracorneales (corneal inlays), versiones más nuevas de presbyLASIK y monovisión avanzada para candidatos a cirugía refractiva, mi técnica quirúrgica de elección continúa siendo la monovisión con excimer láser optimizado. Creo que los factores más importantes para tener éxito en el tratamiento de pacientes con presbicia es dedicarle tiempo a la consulta y adquirir una mejor comprensión de sus expectativas y modo de vida.