Astigmatismo Post Faco Post RK

Resumen:
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En esta sección del Noticiero ALACCSA-R te vamos a resumir las opiniones que se generan en hilos seleccionados por su aporte a la práctica cotidiana de la cirugía de segmento anterior.

En esta ocasión compartimos las opiniones con respecto al caso con astigmatismo luego de facoemulsificación en una paciente con queratotomía radial (QR) previa presentado por el Dr. Agustín Carrón Alvarado.

¿Qué tenemos que saber a cerca del rol de la UBM?

Resumen
La UBM (ultrasound biomicroscopy) es un método de diagnóstico por imágenes que utiliza el ultrasonido para formar cortes tomográficos de alta resolución de estructuras oculares poco profundas. Su principal indicación, entre muchas otras, es el estudio de estructuras retroiridianas que no son alcanzadas por el examen con lámpara de hendidura ni con otros estudios ópticos. Requiere de cierta colaboración por parte del paciente, la obtención e interpretación de las imágenes por parte de un médico experimentado y la estrecha comunicación entre el médico solicitante y el ecografista.

La biomicroscopía ultrasónica o UBM es un método de diagnóstico por imágenes desarrollado por el Dr. Charles Pavlin de la Universidad de Toronto hacia principios de la década del 90 que permite evaluar ecográficamente con gran detalle las estructuras oculares hasta pocos milímetros de su superficie. A diferencia de los ecógrafos oculares modo B convencionales que operan a 10 MHz, los equipos de UBM lo hacen entre 35 y 50 MHz. Esto conlleva la ventaja de aportarle al estudio una resolución espacial mucho mayor, aunque la distancia a la que penetra el ultrasonido a esta frecuencia es menor y, por lo tanto, su ventana diagnóstica también lo es.1

Si bien en la actualidad contamos con estudios que valoran y miden con muy alto detalle y gran precisión las estructuras del segmento anterior y parte del posterior como la tomografía de coherencia óptica de segmento anterior (AS-OCT), estos realizan un escaneo óptico del sector a estudiar que conlleva beneficios y contras. Los beneficios son: no requieren contacto ni recostar al paciente, son de relativamente fácil obtención, y la resolución óptica es considerablemente mayor a la ultrasónica. Las contras: no ofrecen información confiable sobre lo que se encuentra posterior o dentro de estructuras opacas como el iris, la esclera, una córnea no transparente, o tumoraciones intra o epioculares.2-3

La UBM, por el contrario, requiere que el paciente se encuentre en decúbito dorsal y cierto contacto con el globo ocular, ya que el ultrasonido no viaja por el aire. Siempre con cierta colaboración por parte del paciente, se puede realizar colocando una copa de inmersión apoyada sobre la superficie del ojo, o interponiendo una membrana de látex cargada de líquido. Una tercera opción es la de realizarla a través del párpado cerrado. Si bien existe cierto deterioro de la imagen y menor penetración, es una técnica útil en pacientes con simbléfaron, blefarofimosis o neonatos.

Como el ultrasonido atraviesa el iris, la esclera y otras estructuras ópticamente opacas permite valorar como con ningún otro estudio el cuerpo ciliar, las fibras zonulares, el sulco iridociliar, la retina y coroides de la extrema periferia, el ecuador cristalineano, la cápsula posterior (aun detrás de opacidades), las estructuras angulares (intracamerulares e intraesclerales), el segmento anterior detrás de una córnea opaca, y tumoraciones o cuerpos extraños a cualquiera de estos niveles.

En el estudio del paciente con glaucoma, permite conocer, además de la apertura angular, el estado y posición del cuerpo ciliar.

Esta información es clave para definir la conducta terapéutica: su rotación anterior puede predecir el fracaso de una iridotomía periférica (ver figura 1), o el potencial desarrollo de un glaucoma maligno post lensectomía.4 La aposición entre fibras zonulares y el epitelio pigmetario del iris puede explicar el desarrollo de un glaucoma pigmentario. En el paciente operado de glaucoma permite conocer estado, trayecto y posición de tubos valvulares, de implantes intraesclerales o de drenaje intraocular, la valoración de una trabeculectomía (ostium, iridectomía, ubicación escleral, ampolla), o cambios morfológicos posteriores a una iridotomía periférica, iridoplastía o cualquier cirugía que pueda modificar el perfil angular.5 En el estudio del paciente con hipotensión permite dilucidar su causa: desprendimiento ciliar asociado o no a membranas epiciliares, edema o hipotrofia ciliar y/o inflamación periciliar.

Gracias al desarrollo de nuevos cristales piezoeléctricos y la computación, los equipos de UBM más modernos han logrado ampliar la ventana diagnóstica de 5 mm a 16 mm. Estos desarrollos y la disminución de la frecuencia de ultrasonido lograron además aumentar la profundidad de la ventana sin sacrificar resolución. Así, se ha logrado capturar en una misma imagen el segmento anterior en su totalidad desde un limbo al opuesto, desde la superficie de la córnea a la cápsula posterior del cristalino.

Estas capturas permiten medir la distancia sulco a sulco para la colocación de lentes fáquicas de segmento posterior, evaluando el sulco iridociliar (su apertura o la presencia de quistes), o la posición y estado de una lente intraocular ya implantada.6-7 También son útiles para valorar el estado de la cápsula posterior ante la sospecha de una catarata polar posterior o cataratas traumáticas y anticipar posibles complicaciones intraoperatorias (ver figura 2). En los traumatismos o luxaciones cristalinianas, permiten evaluar la presencia y estado de las fibras zonulares y posibles irido y/o ciclodiálisis para poder elegir la mejor estrategia terapéutica.

En pacientes con opacidades de córnea adquiridas o congénitas, permite conocer el estado del segmento anterior, posibles sinequias anteriores, posición y estado del cristalino para decidir la viabilidad de un injerto (ver figura 3). En los pacientes con hipemas totales, otorga información sobre su origen y alteraciones asociadas.8

También es la UBM el estudio de elección para la patología tumoral del segmento anterior y la retina periférica, pudiendo obtener con ella las dimensiones de las lesiones, sus características ecográficas internas (que pueden brindar información sobre su posible malignidad), su relación con estructuras adyacentes, sus bordes y la presencia o no de planos de clivaje (ver figura 4).9 Los quistes iridociliares retroiridianos son las lesiones más habitualmente observadas. Si bien su comportamiento es benigno, en ocasiones su multiplicidad puede causar un estrechamiento angular de difícil solución, y conocer con exactitud su localización, extensión y cantidad es imprescindible para decidir la conducta a seguir (ver figura 5).10

Si bien la utilidad y las ventajas de la biomicroscopía ultrasónica son evidentes, es cierto que la exactitud de la información que brinda se encuentra muy ligada a la pericia del médico que la realice. No solamente requiere bastante práctica para lograr capturar imágenes aceptables, sino que requiere mucho entrenamiento para poder interpretarlas. Es indispensable una clara comunicación entre el médico que solicita el estudio, aclarando el motivo de la indicación y los antecedentes relevantes, como un detallado informe por parte del ecografista, ya que las imágenes capturadas no alcanzan a transmitir toda la información que se obtiene dinámicamente. Con sus casi 30 años de uso, la UBM demostró ser un método de diagnóstico indispensable y fiable en un sinnúmero de patologías, lejos de ser estudio de moda efímera para información irrelevante.

Cómo mejorar la estabilidad de las lentes intraoculares tóricas

La desalineación de una lente intraocular tórica (LIOT) está intrínsecamente relacionada con su capacidad para corregir el astigmatismo corneal. Existe una relación entre el aumento de la longitud axial, la distancia blanco a blanco y el diámetro de la bolsa capsular con la rotación temprana de los LIOT. Las primeras LIOT fueron aprobadas por la FDA en noviembre de 1998 (la AA4203 de la compañía Staar).1 Posteriormente en septiembre de 2005 la lente AcrySof SN60T (Alcon) de acrílico hidrofóbico de una sola pieza con hápticas abiertas se convirtió en la segunda lente intraocular tórica aprobada por la FDA. Los estudios iniciales mostraron menor rotación que la lente en plato AA4203 de Staar.2,3 El diseño de la lente puede estar relacionado con la incidencia en la rotación de los LIOT.

Hoy en día existen numerosas plataformas de LIOT. Diferentes trabajos 4,5 han demostrado la importancia de la estabilidad rotacional de la lente, por cada grado de rotación, se pierde aproximadamente un 3.3% de su corrección, así una rotación de 3 ̊ puede resultar en un astigmatismo refractivo residual posquirúrgico equivalente al 10% del poder del cilindro original, una rotación de 30 ̊ puede llevar a un astigmatismo residual de igual magnitud al astigmatismo inicial y con una rotación mayor más bien se puede generar un astigmatismo mayor.

Para obtener resultados óptimos con estos lentes es necesario determinar que la córnea tenga un astigmatismo regular, descartar problemas de la superficie ocular que afecten las mediciones de la curvatura corneal anterior, considerar la curvatura posterior de la córnea y marcar al paciente previo a la cirugía de pie o sentado para evitar la ciclotorsión. Aún escogiendo al paciente y al lente intraocular adecuados, se puede producir una desalineación del eje por la colocación incorrecta de la LIO durante la cirugía, por la rotación de la LIO después de la cirugía, o ambas, en esta sección queremos dar 10 consejos prácticos para evitar la rotación de una lente intraocular tórica.

1. Reposo durante la primera hora
En la mayoría de los estudios la rotación posoperatoria de una LIOT se analiza generalmente al día 1 después de la operación. Sin embargo, un estudio de 72 ojos que examinó la plataforma Tecnis Toric de Johnson & Johnson demostró que la mayor rotación (4.09° ± 6.43°) ocurrió dentro de la primera hora después de la cirugía (P <0.001).6

2. Aspirar el viscoelástico
El viscoelástico detrás del lente puede reducir la fricción entre la óptica y las hápticas del lente intraocular y la bolsa capsular,7 de aquí la importancia de aspirar completamente el viscoelástico.

3. Disminuir la presión intraocular
Por un concepto similar al anterior, es preferible no dejar el ojo hipertenso o con un exceso de BSS para que la bolsa capsular y el lente intraocular estén en contacto.

4. Pulido de las células epiteliales de la cápsula anterior
Algunos cirujanos prefieren no pulir o aspirar las células epiteliales de la cápsula anterior para generar una mayor fusión entre las cápsulas y evitar una rotación de la LIOT. Guo y col.8 reportaron un estudio de 39 ojos implantados con LIO tórica de la plataforma Acrysof con un seguimiento de 3 meses no encontraron rotación posquirúrgica y comentaron que una posible explicación puede ser el hecho de que no hicieron pulido de las células epiteliales de la cápsula anterior.

5. Anillo de tensión capsular
No está claro si la combinación con un anillo de tensión capsular sea suficiente para evitar la rotación del lente. Safran y col.9 reportan dos pacientes con miopía axial alta, cataratas bilaterales y astigmatismo que se sometieron a una cirugía de catarata con implante de una lente intraocular tórica sin un anillo de tensión capsular en el primer ojo en el cual la lente se rotó poco después de la cirugía.

En el segundo ojo de ambos pacientes, se utilizó una LIO tórica del mismo tipo y poder, con una orientación similar a la del primer ojo, sin embargo, se colocó un anillo de tensión capsular en el momento de la cirugía. En ambos casos, no hubo rotación de la LIO en el segundo ojo, por lo que concluyen que la colocación de un anillo de tensión en el momento de la cirugía en ojos muy miopes puede ayudar a prevenir la rotación posoperatoria de una LIO tórica. Por su parte Sagiv y Sachs han descrito un caso en el que se implantó un anillo de tensión y una LIO tórica en un ojo altamente miope y aún así la lente se rotó, por lo que colocaron un segundo anillo en el momento de reposicionar el lente.10

6. Captura inversa de la óptica del lente Ganesh y col.11 estudiaron 221 casos de cirugía de catarata con lente intraocular tórico, utilizando cinco diferentes plataformas de LIOT, encontrando que existe una mayor posibilidad de rotación si la longitud axial es > 24 mm. El concepto de fijar la LIO con la capsulorrexis circular continua (CCC) fue desarrollado por Gimbel 12 y se le conoce como captura inversa de la óptica, la óptica es capturada anteriormente con la CCC, dejando las hápticas por detrás de la cápsula anterior, en una especie de abotonamiento anterior de la lente. El mismo Gimbel describe la estabilización de la óptica de una lente tórica con la captura inversa de la óptica.13 Aunque es una maniobra difícil de realizar, una vez que se abotona el LIO con la CCC, este no se rota, siendo una buena solución para los casos de implantes tóricos con ejes axiales por encima de 24 mm. La desventaja de este procedimiento es que no se puede hacer en presencia de una CCC que esté descentrada o sea más grande que el diámetro óptico. Figura 1

7. Hacer una CCC pequeña
Una CCC de 4.6 a 5.00 mm permite mayor fricción del lente con la cápsula anterior, disminuye el riesgo de “tilt” o inclinación del lente, siempre es bueno tener una superposición de la capsulorrexis alrededor de la óptica, además una capsulorrexis ligeramente más pequeña que la óptica, permite la captura de la óptica en caso de ser necesario.

8. Aberrometría intraoperatoria
El aberrómetro intraoperatorio puede ser una herramienta muy útil para determinar si la posición de la lente intraocular es la correcta, en caso necesario se pueden realizar ajustes finos en el momento para lograr la mayor corrección posible. Figura 2.

9. Determinar el eje adecuado de un lente rotado
Los errores producidos por alguna combinación de desalineación o potencia incorrecta de la LIO tórica se pueden evaluar utilizando el valor de refracción y queratometrías posoperatorias, mediante el análisis de vectores, el astigmatismo refractivo residual posoperatorio y la queratometría se pueden utilizar para calcular el ángulo de desalineación de la lente.14 Hay varios calculadores en línea disponibles para determinar el eje adecuado de un lente rotado: Berdahl & Hardten Toric IOL Calculator (www.astigmatismfix.com) y el Panacea del Dr. David Flikier (http:/www.panaceaiolandtoriccalculator.com/downloads.html). Otro método para determinar la desalineación de la lente es por medio del iTrace utilizando el programa “toric check”, a partir de las aberraciones oculares internas y la topografía corneal, se determina la orientación de la LIO tórica, sin requerir dilatar la pupila. Figura 3.

10. Momento ideal para recolocar un LIOT rotado
En pacientes miopes o con ojos grandes (> 24 mm), es recomendable esperar entre 10 y 15 días antes de corregir la posición del lente, para permitir que la bolsa capsular se contraiga y no se desaliñe nuevamente. En casos de ojos de tamaño inferior a 24mm el lente se debe reposicionar a la brevedad posible.