Los mejores papers del segundo cuatrimestre del 2022

posted by adminalaccsa 20 diciembre, 2022 0 comments

Los mejores papers del segundo cuatrimestre del 2022

Dra. Ana Silvia Serrano – México/Colombia
cornea@oftalmologosmozo.com

Resumen

Durante este cuatrimestre han sido tantas las publicaciones de interés para nuestra práctica diaria como oftalmólogos en revistas indexadas, que realmente no ha sido una tarea sencilla el seleccionar los papers más relevantes. Sin embargo, en el siguiente artículo les presento aquellos me parecieron más interesantes y que proponen planteamientos novedosos ante situaciones que se nos presentan en el día a día. Espero sea de su agrado.

Cirugía de catarata

Empecemos hablando sobre lo más nuevo y relevante que ha sido publicado sobre aspectos esenciales y a tener en cuenta por todo cirujano de segmento anterior.

En Mayo 2022 fue publicado un artículo escrito en el JCRS sobre el ya conocido término “dead bag syndrome”, que podría ser traducido como “síndrome del saco vacío” o “síndrome del saco muerto”. Dicho término fue acuñado por el Dr. Samuel Masket, refiriéndose a una dislocación tardía de un lente intraocular (LIO) dentro del saco capsular asociado a un saco capsular limpio sin cambios fibróticos o material proliferativo dentro del mismo incluso años posterior a la cirugía de catarata (ver figura 1).

El artículo hace alusión a una publicación de Culp y colaboradores¹, quienes estudiaron 10 pacientes con sospecha de dicho síndrome, donde en 7 casos fueron explantados el saco capsular y el LIO para su análisis histopatológico, encontrando separación de las fibras capsulares en 6 especímenes y adelgazamiento sin separación en el otro. Además reportan una ausencia total de células epiteliales cristalineanas (LECs) en 4 especímenes y LECs anormales en la superficie interna de la cápsula en el resto de los casos. Lo comparan con un grupo control de casos de exfoliación y pseudoexfoliación donde la dislocación se asocia a debilidad zonular y presencia abundante de LECs, haciéndola una entidad distinta a tener en cuenta. Así mismo, se abre la interrogante si la presencia de LECs es necesaria para una saco capsular con integridad estructural, haciendo que maniobras como el pulido excesivo de la cápsula puedan predisponer a la presencia de dicha entidad.

Figura 1. Fotografías de lámpara de hendidura de casos con sospecha de “dead bag syndrome” mostrando sacos capsulares particularmente limpios o transparentes. En algunos casos, el LIO se encuentra descentrado dentro del saco (A, B, C y F), y en algunos otros el saco capsular parece estar descentrado junto con el LIO (D, E).

Sobre cálculo de LIO en la cirugía de catarata, en este cuatrimestre fueron publicados 2 papers que vale la pena destacar, ambos publicados por Shammas et al. El primero de ellos², comparó el cálculo de LIO tórico de 122 ojos, usando las queratometrías (K) tomadas por un biómetro SS-OCT (Argos) y usando la fórmula Barrett Toric con el astigmatismo corneal posterior (PCA) predicho a través de un modelo teórico basado en los parámetros medidos vs. el PCA medido, el cual fue obtenido a través de un topógrafo de Scheimpflug (Pentacam); así mismo, se comparó el cálculo realizado con las SimK y el PCA medido, ambas medidas obtenidas con el topógrafo de Scheimpflug. Los resultados muestran que el número de ojos dentro del error absoluto promedio (MAE) entre ±0.5 y ±0.75 D fue mayor en el grupo calculado con Barrett Toric con Ks tomadas con el biómetro SS-OCT y PCA predicho (74% y 99%) con una diferencia estadísticamente significativa comparado con los otros grupos.

En segunda instancia, el grupo del Dr.
Shammas³ también se tomó el trabajo de analizar la precisión de fórmulas nuevas para cálculo de LIO en casos con longitud axial (LA) corta y larga usando un biómetro Argos con “suma de segmentos” (S-O-S) en 595 pacientes sometidos a cirugía de catarata. Las 13 nuevas fórmulas estudiadas son fórmulas que se han vuelto sumamente populares y algunas incluso se basan en inteligencia artificial y, en su mayoría, se encuentran disponibles en línea. Dichas fórmulas analizadas fueron: Barrett Universal II (B II), Barret True Axial Length (BTAL), Emetropia Verifying Optical (EVO), Hill-RBF, Hoffer QST, Holladay 2, Holladay 2-NLR, K6, Kane, Olsen, PEARL-DGS, T2 y VRF. Los resultados obtenidos con el cálculo de las nuevas fórmulas que integran la S-O-S fueron comparados con los cálculos realizados con las fórmulas tradicionales: Haigis, Hoffer Q, Holladay 1 y SRK/T. Se incluyeron 595 pacientes, de los cuales 78 eran ojos cortos (LA promedio 22.0±0.38 m) y 102 eran ojos largos (LA promedio 25.27±0.76). Los resultados nos indican que todas las nuevas fórmulas tuvieron en MAE entre ±0.5 en el 76% de los casos (452/595). Mientras que los casos de ojos con ojo cortos u ojos largos tuvieron mejores resultados las fórmulas BTAL, EVO, Hoffer QST, K6, Olsen y PEARL-DGS, seguido de BII y Kane.

Así mismo, en el reporte publicado en Ophthalmology por Lin et al⁴, analizan una serie 12 artículos publicados de 33 revisados que cumplían sus criterios para evaluar a través de ensayos controlados aleatorizados (RCT) las diferencias de la cirugía de catarata tradicional realizada por facoemulsificación (PCS) vs. cirugía de catarata asistida por láser de femtosegundo (FLACS). Según los resultados de 3 RCTs especialmente enfocados en analizar los resultados refractivos, no hubo diferencia estadísticamente significativa entre ambos grupos en la AVSC a distancia en el periodo postoperatorios de 1 mes a 1 año (0.12 a 0.17 LogMAR), así como un equivalente esférico postoperatorio similar entre ambos grupos. Aunque existe evidencia temprana de que FLACS puede reducir la cantidad de energía de facoemulsificación y por lo tanto, producir menor pérdida de células endoteliales, 6 de 8 RCTs que estudiaron esto mostraron que no había diferencia entre los 1-6 meses postoperatorios, presentando una pérdida desde 6.4%-11.2% en FLACS comparado con 6.33%-9.85% en PCS

Superficie ocular y ojo seco

Sabemos que el ojo seco sigue siendo uno de los principales motivos de consulta de nuestros pacientes y conforme más se estudia, más se observa cuánto es que realmente impacta la calidad de vida de nuestros pacientes, su trabajo y su estilo de vida. Es por eso que se siguen estudiando diferentes alternativas para mejorar la sintomatología indeseable de esta enfermedad como la opción mencionada a continuación.

Los resultados de la fase 2b del estudio ONSET-1⁵, un ensayo aleatorizado para evaluar la seguridad y eficacia del OC-01 (solución de varenicilina 0.03 mg, nombre comercial TRYVAYA). Este medicamento es un spray nasal que actúa como un agonista altamente selectivo de los receptores nicotínicos de acetilcolina (nAChR). La varenicilina fue aprobada desde el 2006 por la FDA como medicamento para detener el tabaquismo, sin embargo, recientemente se ha estudiado su efecto en la vía parasimpática trigeminal (TPP) que inerva la glándula lagrimal (específicamente las células mioepiteliales y acinares secretoras), encargándose del 34% de la producción de lágrima basal. El principio activo estimula los nAChRs presentes en el nervio trigeminal dentro de la cavidad nasal a través de la mucosa. Se incluyeron 182 pacientes de los cuales fueron aleatorizados hacia 4 grupos: Vehículo (43 casos), OC-01 dosis baja 0.006 mg (47 casos), OC-01 dosis intermedia 0.03 mg (46 casos), OC-01 dosis alta 0.06 mg (40 casos). Se compararon los resultados al iniciar el estudio y a los 28 días, comparando test de Schirmer bajo anestesia y el Eye Dryness Score (EDS) Los resultados demuestran que la Varencilina durante un periodo de 28 días y en cualquiera de sus 3 concentraciones, tuvo mejoría de los síntomas de ojo seco (evidenciado por el EDS) (ver Tabla 1) y presentó cambios estadísticamente significativos en el test de Schirmer bajo anestesia (ver Tabla 2). Así mismo, fue bien tolerado, con presencia de síntomas leves y transitorios posterior a la aplicación, especialmente estornudos y tos. Se convierte en una alternativa importante, especialmente para aquellos pacientes con múltiples tratamientos tópicos o con dolor neuropático de la superficie ocular, además de brindar una vía de acción diferente a las vías aferentes corneales y conjuntivales, que pueden estar alteradas en diferentes patologías de la superficie ocular.

Tabla 1. A) Reducción de la escala EDS desde el punto de basal hasta el día 28. B) Reducción promedio de los mínimos cuadrados a los 28 días con los datos faltantes. C) Reducción promedio de los mínimos cuadrados a los 21 días en un ambiente controlado. Todas las comparaciones se hicieron con el grupo control (vehículo), con una diferencia estadísticamente significativa con la concentración 0.03 y 0.06 mg.

Tabla 2. A) Cambio promedio de mínimos cuadrados del basal hasta el día 28. B) Reducción promedio de los mínimos cuadrados a los 28 años con los datos faltantes. C) El porcentaje de pacientes que tuvieron al menos 10 mm de cambio en el test de Schirmer comparado con el grupo control. Estas tablas muestran una mejoría estadísticamente significativa en la producción de lágrima con OC-01 0.03 y 0.06, aumentando de ~5 mm a ~11 mm después de 28 días.

Córnea y cirugía refractiva

Siguiendo con los artículos referentes a córnea, uno de mis favoritos fue el presentado por Rafat et al⁶, cuyo grupo de trabajo en Irán e India presentan una opción novedosa como tratamiento de pacientes con queratocono avanzado y que puede llegar a ser una solución a la escasez de tejidos disponibles para donación a nivel mundial. En su publicación presentan un tejido corneal creado por bioingeniería donde toman colágeno dérmico porcino (actualmente aprobado para su uso en vendaje de heridas y cirugía de glaucoma), y lo someten a un método de doble crosslinking para mejorar su fuerza y estabilidad (Bioegineered porcine construct double crosslinked – BPCDX) y lo implantan en la córnea humana a través de un bolsillo que requiere una incisión mínima (ver figura 2). Fue previamente estudiado en modelos de mini puercos, y en este artículo presentan sus primeros 20 casos en humanos, con un seguimiento de 2 años (ver tabla 3). En dicho periodo de seguimiento, no se presentaron efectos adversos o complicaciones. Así mismo, reportan un aumento promedio del grosor corneal de 209±18 um en India y 285±99 um en Irán, así como una disminución de las Kmax (13.9±7.9 D India y 11.2±8.9 Irán), con su consecuente mejoría en la superficie corneal y mejor tolerancia de lente de contacto con mejoría en la AVMC.

Figura 2. Datos clínicos de uno de los pacientes de india que recibieron BPCDX. A) Imágenes en lámpara de hendidura pre y postoperatorias. B) OCT pre y postquirúrgico donde se observa el BPCDX de 280 um de grosor, que muestra un engrosamiento y regularización de la superficie ocular. C) Mapas topográficos, de elevación anterior y paquimétricos que muestran un aplanamiento queratométrico central y un aumento en la paquimetría a los 12 meses.

Tabla 3. Resultados de las variables medidas en la serie de casos del implante BPCDX.

Y para finalizar y cerrar con broche de oro, vale la pena destacar el artículo más reciente del grupo de estudio de los doctores Zaldivar⁷ quienes describen el uso del OCT intraoperatorio (iOCT) para medir el vault posterior al implante de ICL y en caso de encontrarse >750 um, realizar una rotación a una posición vertical u oblicua. Esta se maniobra se realizó en 25 ojos de 25 pacientes, obteniendo una disminución significativa de vault intraoperatorio de 1147.88 ± 188.36 um previo a 739.76 ± 194.97 um posterior a la rotación vertical (76%) u oblicua (24%). Describiendo esta maniobra como efectiva y segura para, con el uso de la tecnología del iOCT, minimizar sorpresas posquirúrgicas que puedan requerir una reintervención.

Referencias

Culp, Catherine MD; Qu, Phillip MD; Jones, Jason MD; Fram, Nicole MD; Ogawa, Gregory MD; Masket, Samuel MD; Mamalis, Nick MD; Werner, Liliana MD, PhD. Clinical and histopathological findings in the dead bag syndrome. Journal of Cataract & Refractive Surgery: February 2022 – Volume 48 – Issue 2 – p 177-184

Shammas, H. John MD; Yu, Fei PhD; Shammas, Maya C MD; Jivrajka, Renu MD; Hakimeh, Christine MD. Predicted vs measured posterior corneal astigmatism for toric intraocular lens calculations. Journal of Cataract & Refractive Surgery: June 2022 – Volume 48 – Issue 6 – p 690-696

Shammas, H. John MD; Taroni, Leonardo MD; Pellegrini, Marco MD; Shammas, Maya C. MD; Jivrajka, Renu V. MD. Accuracy of newer intraocular lens power formulas in short and long eyes using sum-of-segments biometry. Journal of Cataract & Refractive Surgery: October 2022 – Volume 48 – Issue 10 – p 1113-1120

Lin CC, Rose-Nussbaumer JR, Al-Mohtaseb ZN, Pantanelli SM, Steigleman WA 3rd, Hatch KM, Santhiago MR, Kim SJ, Schallhorn JM. Femtosecond Laser-Assisted Cataract Surgery: A Report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology. 2022 Aug;129(8):946-954.

Wirta D, Torkildsen GL, Boehmer B, Hollander DA, Bendert E, Zeng L, Ackermann M, Nau J. ONSET-1 Phase 2b Randomized Trial to Evaluate the Safety and Efficacy of OC-01 (Varenicline Solution) Nasal Spray on Signs and Symptoms of Dry Eye Disease. Cornea. 2022 Oct 1;41(10):1207-1216.

Rafat M, Jabbarvand M, Sharma N, Xeroudaki M, Tabe S, Omrani R, Thangavelu M, Mukwaya A, Fagerholm P, Lennikov A, Askarizadeh F, Lagali N. Bioengineered corneal tissue for minimally invasive vision restoration in advanced keratoconus in two clinical cohorts. Nat Biotechnol. 2022 Aug 11.

Zaldivar, Roberto MD; Zaldivar, Roger MD; Adamek, Pablo MD; Cerviño, Alejandro PhD. Intraoperative adjustment of implantable collamer lens vault by lens rotation aided by intraoperative OCT. Journal of Cataract & Refractive Surgery: September 2022 – Volume 48 – Issue 9 – p 999-1003

Artículos Catarata Noticiero Alaccsa-R

Editorial Catarata

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Decálogo para desarrollar una evidencia más confiable en oftalmología

Dr. Joaquín Fernández

Para una correcta toma de decisiones compartida en oftalmología se requiere que oftalmólogos y pacientes identifiquen e integren la evidencia más relevante. Sin embargo, la atención sanitaria a los pacientes pudiera estar viéndose afectada por serios defectos en la creación, divulgación e implementación de la investigación en la práctica clínica debido a cuatro problemas fundamentales ⁽¹⁾:

Muchas investigaciones publicadas no tienen suficiente calidad de evidencia, no ofrecen mejoras en los resultados salud para los pacientes o no son útiles para los profesionales de la salud a la hora de tomar decisiones.
La mayoría de los profesionales de la salud no son conscientes de este problema.
Incluso si son conscientes de este problema, la mayoría de ellos carecen de las habilidades necesarias para evaluar la fiabilidad y utilidad de la evidencia publicada.
Los pacientes frecuentemente carecen de pruebas pertinentes precisas en el momento de la toma de decisiones en salud.

Pero, ¿cuál sería el decálogo para desarrollar una evidencia más confiable que ayudará a la toma de decisiones compartida con los pacientes en
oftalmología ⁽²⁾?:

1) Informar e involucrar a pacientes en el diseño de la investigación:

Cada vez está más claro que las decisiones sobre cómo utilizar la evidencia en la práctica clínica deben incluir e informar a los pacientes: uno de los principios fundadores de la medicina basada en la evidencia. Además, la investigación informada e involucrando a los pacientes y al público es más probable que sea relevante. Explícitamente, debemos comprender mejor el papel de la investigación realizada en pacientes en comparación con la investigación realizada con y para los pacientes.

2) Aumentar el uso sistemático de la evidencia existente:

El uso de revisiones sistemáticas tiene varias ventajas: el respaldo de la incorporación de nuevas tecnologías sanitarias que demuestren una mejora de la eficacia, sin que causen daños innecesarios o malgasto de los escasos recursos económicos. Las revisiones sistemáticas también reducen el riesgo de desperdiciar recursos valiosos en nuevas investigaciones, cuando las respuestas a las preguntas de investigación ya podrían existir.

3) Hacer que la investigación sea relevante, replicable y accesible:

La investigación que les importa a los pacientes es la clínicamente relevante. Por lo tanto, tiene sentido que los pacientes sean esenciales para desarrollar investigaciones relevantes y accesibles. Además, una gran cantidad de hallazgos de investigación se desperdician si son inaccesibles o se comunican de manera deficiente a los usuarios finales.

4) Reducir las prácticas de investigación cuestionables y los conflictos de intereses:

Demasiada investigación está plagada de sesgos que están enraizados en métodos deficientes, lo que lleva a resultados y conclusiones erróneos y evita la adopción en la práctica. Esto decepciona a los participantes, engaña a los pacientes y al público, y desperdicia dinero.

5) Asegurar que la regulación de medicamentos y dispositivos médicos sea robusta, transparente e independiente:

Para permitir evaluaciones sólidas por parte de las agencias reguladoras, como la FDA y la Agencia Europea de Medicamentos (EMA), se requiere evidencia de alta calidad. Sin embargo, para acelerar la adopción de nuevos medicamentos en la práctica, existe una presión creciente para reducir la carga de la evidencia requerida para la aprobación, lo que pone a los pacientes en un riesgo innecesario. Necesitamos un sistema que ofrezca la oportunidad mientras se producen pruebas de alta calidad con resultados que importan a los pacientes, en el momento de la aprobación y en la fase posterior a la comercialización, para garantizar que los medicamentos seguros y efectivos tengan acceso al mercado.

6) Producir mejores guías clínicas:

El desarrollo de la guía clínica debe ser un proceso completamente transparente, que muestre quién hizo la guía, por qué estuvieron involucrados, con qué evidencia y por qué se alcanzaron las recomendaciones.

7) Apoyar la innovación, la mejora de la calidad y la seguridad mediante un mejor uso de los datos del mundo real:

El uso de datos del mundo real tiene el potencial de mejorar la salud, pero también puede empeorar si se utiliza de forma incorrecta. Las decisiones informadas requieren una variedad de pruebas, para informar su incorporación a la práctica clínica. Por lo tanto, necesitamos un mejor uso y comprensión del papel de la investigación cualitativa, observacional y cuantitativa para informar aquellas decisiones que realmente importan.

8) Educar a los profesionales, los responsables políticos y el público en la medicina basada en la evidencia:

Todos los investigadores, editores y periodistas tienen un papel en la comunicación de evidencia al público. La evidencia puede ser malinterpretada, exagerada e inexacta. Tal práctica puede dar lugar a falsas esperanzas o daños. Por lo tanto, la investigación de alta calidad e importante debe ser comprensible e informativa para una gran audiencia.

9) Formar a los profesionales de la salud de habilidades para poder evaluar la fiabilidad y utilidad de la evidencia:

Los profesionales de la salud involucrados en la toma de decisiones médicas deben poseer habilidades básicas de evaluación crítica de la evidencia y estar bien informados acerca de qué fuentes de información es probable que sean precisas y pertinentes.

10) Alentar a la próxima generación de líderes en la medicina basada en la evidencia:

La experiencia clínica es fundamental para la atención efectiva basada en la evidencia. Además, lidiar con la incertidumbre al aplicar la evidencia a la atención individual del paciente requiere habilidades de evaluación crítica para evaluar la evidencia y reconocer la evidencia de baja calidad. Para brindar un buen cuidado de salud, necesitamos una generación de líderes de atención médica, médicos y formuladores de políticas con habilidades para evaluar y aplicar evidencia a la atención del paciente.

Referencias

Ioannidis, J. P. A., Stuart, M. E., Brownlee, S. and Strite, S. A. (), How To Survive the Medical Misinformation Mess. Eur J Clin Invest. Accepted Author Manuscript. doi:10.1111/eci.12834

Heneghan Carl, Mahtani KamalR, Goldacre Ben, Godlee Fiona, Macdonald Helen, Jarvies Duncan et al. Evidence based medicine manifesto for better healthcare BMJ 2017; 357:j2973

Noticiero Alaccsa-R

Las palabras de la editora – Dra. María José Cosentino

posted by adminalaccsa 20 diciembre, 2022 0 comments

Las palabras de la editora – Dra. María José Cosentino

Dra. María José Cosentino – Argentina

Board Director ALACCSA-R

Editora General del Noticiero

Contacto: majose.cosentino@icloud.com

Estimados colegas,

En un abrir y cerrar de ojos hemos llegado al final de 2022. La pandemia ha pasado y hemos podido salir adelante, algunos más renovados que otros. Desde el Noticiero ALACCSA – R hemos experimentado un incremento de lectura impresionante. De parte de todo el equipo editorial quiero hacer eco del inmenso agradecimiento a todos nuestros lectores y por la proyección internacional que hemos logrado.

La atención sanitaria a los pacientes pudiera estar viéndose afectada por serios defectos en la creación, divulgación e implementación de la investigación en la práctica. El Dr.
Joaquín Fernández nos hace un Decálogo para desarrollar una evidencia más confiable
en oftalmología.

A nivel mundial, se estima que hay 4.850 millones de personas de todas las edades con infección prevalente por HSV-1. La infección por HSV dura toda la vida y se caracteriza por recurrencias periódicas. Basados en la importancia de la patología, el Dr. Manuel Alejandro Garza León nos crear tres escenarios clínicos en pacientes que acuden a cirugía refractiva para el Foro de Córnea, donde los doctores: Andres Benatti, Everardo Hernández
Quintela y Juan Carlos Ochoa Tabares nos complacen con toda su experiencia en el tema.

Durante este cuatrimestre han sido tantas las publicaciones de interés para nuestra práctica diaria como oftalmólogos que realmente no ha sido una tarea sencilla seleccionar los
papers más relevantes. La Dra. Ana Silvia Serrano nos trae una joya en donde nos resume y aborda los temas más relevantes de nuestra subespecialidad. No se lo pueden perder.

El Dr. Darío Di Toro nos hace un estudio muy interesante acerca de los médicos-escritores. En sus propias palabras, “La pregunta no tiene una respuesta uniforme y está enmarcada en la historia personal de cada uno de nosotros”. Un punto de vista fresco que nos hará pensar a todos.

En nuestras Charlas de Café, coordinada por quien les escribe, tenemos como invitadas a dos grandes profesionales, las doctoras Luisa Anaya y Ana Silvia Serrano. Vamos a hablar de cómo se elige el fellowship, tema muy importante en nuestra profesión.

En el apartado cultural, el Dr. Omar López Mato continúa con su maravillosa discusión entre el arte y la historia en la quinta entrega de La Marea de los tiempos.

En esta ocasión, el Dr. Badoza nos presenta el hilo destacado del mes sobre un tema muy importante: ¿Cómo empiezas la faco, con la paracentesis o con la incisión principal? Con grandes panelistas que debaten y comparten su experiencia, un artículo que todos debemos leer.

Finalmente quiero enviarles mis mejores deseos de salud, de felicidad, de prosperidad y, sobre todo, de autenticidad. Que el nuevo año nos encuentre como seres infinitamente auténticos, desde todo punto de vista, capaces de explorar nuestro mejor potencial y dar lo mejor de nosotros. Así, sin más, les deseo un feliz 2023.

Dra. María José Cosentino

Editora General

majose.cosentino@icloud.com

Carta Editorial Noticiero Alaccsa-R

Carta Editorial Dr. William De La Peña

posted by adminalaccsa 20 diciembre, 2022 0 comments

Carta Editorial Dr. William De La Peña

Dr. William C. De La Peña
Estados Unidos
Fundador de ALACCSA-R
Presidente de la Mesa Directiva
Director Ejecutivo del Noticiero

Contacto
w@dlp.la

Estimados colegas,

Hemos llegado a la última edición del Noticiero y con ella esperamos que este año les deje muchos aprendizajes que les permita tomar buenas decisiones a futuro. Les presentamos en esta 6ta edición, un excelente repertorio de artículos enfocados en nuevas tecnologías y en pronósticos de lo que puede venir a futuro en las prácticas de nuestra especialidad.

Un nuevo año ha pasado y nos preparamos para dar vuelta a la página, con muchos temas aprendidos, nuevas tecnologías y con energía renovada para un próximo año lleno de retos y nuevos descubrimientos. Esta es una gran oportunidad para reflexionar acerca de nuestro rol como médicos y cómo podemos ayudar a nuestros pacientes con todas estas nuevas herramientas que nos proporciona la tecnología.

Quiero agradecerles a los doctores y a aquellos que participaron en el Congreso anual SAO 2022 de la Sociedad Argentina de
Oftalmología. Fueron días intensos de mucha ciencia y aprendizaje junto a grandes profesionales de la oftalmología que nos brindaron su experiencia y sabiduría. Para ALACCSA-R resulta primordial participar de manera cooperativa en cada congreso que se desarrolla en los diferentes espacios de la región.

Por último, solo me resta desearles felices fiestas y gozo a sus familias. Nuestra región poco a poco se despierta de los tiempos difíciles que hemos pasado, pero si mantenemos la esperanza y la alegría en nuestros corazones saldremos adelante. ¡Felices fiestas y feliz año nuevo 2023!

Hilo Destacado Noticiero Alaccsa-R

Hilo destacado de Conexión Alaccsa- R

posted by adminalaccsa 13 octubre, 2022 0 comments

¿Cómo evitar en una CAPSULOREXIS ASIMÉTRICA que la FUSIÓN ANTERO-POSTERIOR desplace una LIO MULTIFOCAL?

Coordinador:

Dr. Daniel Badoza

Chairman de Conexión ALACCSA-R

Conexión ALACCSA-R es una plataforma online de acceso gratuito donde podemos compartir casos, técnicas y perlas, así como debatir sobre temas candentes en la oftalmología. Para participar debes registrarte en www.conexcion.alaccsa.com. Recibirás un correo electrónico con el resumen diario de todas las opiniones del día anterior. Participar en los mismos o iniciar un nuevo hilo de discusión desde el resumen diario es muy fácil que recibes por e-mail. Sólo debes tocar el enlace “Inicia un nuevo hilo” al inicio del resumen diario o en “Responder al grupo” al lado del mensaje del colega sobre el que quieres aportar tu opinión . Además, en la plataforma web quedan almacenados todos las opiniones y archivos, para que tengas acceso a ellas en el momento que lo necesites gracias a su motor de búsqueda con filtros.

En esta sección del Noticiero ALACCSA-R te vamos a resumir las opiniones que se generan en hilos seleccionados por su aporte a la práctica cotidiana de la cirugía de segmento anterior.

Dr. Jorge Luis Buonsanti

Presentador del caso

Tuve un caso donde la capsulorexis del lado temporal quedó por afuera de la óptica. Con el tiempo hubo una fusión antero-posterior que desplazó el IOL nasal, la paciente esta contenta Hay alguna forma cuando uno hace una capsulorexis asimétrica de evitar la posibilidad de este síndrome (llamado en inglés squeeze toothpaste syndrome)?

Dr. Luis Lu

Cuando pasa, coloco el implante de una sola pieza con las asas en la zona de extension.

Dr. Daniel Badoza

Lo único que a agregar a la opinión del Profe Lu es que esta solución solo es útil en casos de lentes no tóricas. Caso contrario, hay que respetar la orientación calculada de la lente.

Dr. Andrés Germán Alza

Una capsulotomía temprana de la cápsula posterior y radial de la cáspula anterior que está apoyada sobre la prótesis puede alivianar tensiones y evitar que siga el proceso.

Dr. Eusebio García Riccomini

Espero para la capsulotomia lo más que se pueda, ya que al estar asimétrica y con tensión, si se hace muy precoz la cápsula puede romperse mas de lo esperado.

Dr. Fernando Aguilera

Colocar la óptica en el área de la capsulorrexis asimétrica es prácticamente la única alternativa. Implantaría un anillo de tensión capsular que facilitaría el cambio del LIO si fuera necesario.

Para acceder al hilo completo, haz clic en el siguiente enlace: https://conexion.alaccsa.com/login?ReturnUrl=https%3a%2f%2fconexion.alaccsa.com%2fdiscussion%2fperla-alaccsar-evaluacin-de-visin-cercana-y-pronstico-de-la-faco

Apartado Cultural Artículos Noticiero Alaccsa-R

Apartado Cultural

posted by adminalaccsa 13 octubre, 2022 0 comments

La marea de los tiempos IV

Por Omar López Mato
omarlopezmato@gmail.com

Para dejar constancia de su ortodoxia, los ricos y poderosos que servían a la Iglesia lealmente (o que al menos eso decían) iniciaron la costumbre pictórica de retratarse junto a Jesús, la Virgen, los Santos y los Apóstoles, ya que ellos se creían merecedores de estar a la “diestra del Señor”. A través de estas pinturas, los nobles y la aristocracia pretendían acercarse a Dios, fuente de todo bien y justicia, para disputarle a la Iglesia su poderío terrenal. Esta costumbre vanidosa persiste entre nosotros, aunque hoy en día los ricos y famosos raramente prefieran figurar al lado de un santo.

La Virgen del canciller Rolin (detalle) • Jan van Eyck • 1435 Museo del Louvre, París, Francia.

Uno de los poderosos que así se retrató fue el canciller Nicolás Rolin, quien gobernó con mano de hierro el rico ducado de Borgoña, imponiendo cargas impositivas draconianas a sus súbditos. Éstos no siempre aceptaron las imposiciones y en más de una oportunidad reclamaron la reducción de esta onerosa carga en forma airada. El canciller no dudó en reprimir con violencia impiadosa cualquier insurrección que pusiese en duda su poder. Rolin estaba convencido de las bondades de un Estado poderoso que en los cuarenta años que el canciller estuvo al mando, multiplicó seis veces su espacio territorial.

Esta obra se guarda en el altar de un hospicio que el mismo Rolin había donado. Cuando el rey Luis XI de Francia se enteró que el canciller había entregado dinero para hacer este lugar como albergue de los menesterosos, dijo: “Encuentro apropiado que una persona que ha convertido a tantos ciudadanos en pobres, les provea refugio para aquellos que aún viven”.

Van Eyck puso en plano de igualdad al canciller con la Virgen y el niño. Es más, la figura de Rolin es imponente y transmite una sensación de poder mayor a la frágil jovencita.

De todos los poderosos retratados junto a figuras celestiales, probablemente hayan sido los Médicis quienes con más asiduidad aparecen en obras de este tipo.

La celebración de la epifanía del Señor era el acontecimiento más celebrado en Florencia, justamente, a instancias de los Médicis. Por eso, no resulta extraño que fuesen pintados junto a los Reyes Magos por artistas como Benozzo Gozzoli y Sandro Botticelli.

Izquierda: Procesión del Mago (detalle) • Benozzo Gozzoli • 1459 • Palacio Médici-Riccardi, Firenze, Italia. Derecha: Detalles de esta obra: Arriba: Cosimo Médicis y sus hijos; Abajo: Lorenzo Médicis.

Probablemente Gozzoli haya presenciado la espectacular entrada en Florencia del emperador bizantino Juan VIII Palelogo, en 1439, acompañando a José, el patriarca de la Iglesia ortodoxa para asistir al concilio de Ferrara donde se debía orquestar la campaña contra los turcos. Cosme Medicis logró que este concilio se realizara en Florencia, con el consiguiente beneficio económico para la ciudad. Aunque Juan VIII y el Papa no se pudieron poner de acuerdo, el comercio florentino prosperó y recibió una interesante dosis de exotismo bizantino que se refleja en esta adoración de los reyes. Cuando en 1453 las fuerzas turcas tomaron Constantinopla, muchos de los miembros de la corte oriental buscaron refugio en la ya conocida Florencia. Todo esto aumentó el prestigio de Cosme.

Un cambista enriquecido (valga como eufemismo para no usar la palabra usurero) llamado Gaspare di Zanobi del Lama, le encargó a Botticelli este cuadro a fin de ser retratado adorando al niño Dios junto a los hombres poderosos de Florencia. Sin embargo, la figura que más se destaca del grupo es Cosme
Médicis —el viejo—, el hombre más rico de la ciudad y fundador de la fortuna familiar. El banco de los Médicis tenía sucursales en Brujas, Londres y Roma, y era, sin duda, la entidad financiera más poderosa de Europa. Un año después de haber sido retratado entre los adoradores, Cosme muere, pero en el retablo se encuentra su sucesor, Lorenzo el Magnifico, cuyos rasgos fueron idealizados y sus articulaciones aparentan estar más sanas de lo que eran en ese entonces, devastadas por la gota.

Familia de miopes, su afección ocular los hacía poco propensos a las actividades bélicas. Hubo Papas, comerciantes, mecenas y hasta reinas de esta dinastía que rigió y estímulo
al Renacimiento.

En esta aproximación de ricos y poderosos al Reino de los Cielos no podía estar ausente el mismo artista, quien desde el extremo derecho de la obra nos contempla como diciendo: “Esta maravilla la pinté yo”. Efectivamente, Botticelli había hecho esta y otras maravillas, como El Nacimiento de Venus, primer desnudo del Renacimiento que honraba el amor platónico del artista por la bella Simonetta Vespucci.

Esta obra, donde la poesía clásica y los ideales grecorromanos se unen con el hedonismo, fue prontamente “olvidada” por el artista cuando el dominico fray Girolamo Savonarola sacudió la ciudad de los Médicis con sus sermones. La muerte de Lorenzo el Magnifico, en 1492, sumergió a Florencia en una profunda crisis política y el gobierno de la ciudad cayó en manos de quienes promovían una república popular, que le permitió a Savonarola imponer sus criterios incendiarios.

La lujuria, la glotonería y el despilfarro frívolo de los Médicis debían ser reemplazados por la penitencia y la meditación. En Florencia se sucedieron las procesiones expiatorias donde se quemaban las obras reñidas con la moral de los nuevos tiempos. Eran célebres las “hogueras de vanidades”. La prédica de Savonarola contra el lujo, la usura, los excesos carnales y la corrupción de la Iglesia le ganó muchos seguidores y, a su vez, poderosos enemigos.

Botticelli adhirió a la prédica de Savonarola y formó parte de las procesiones incendiarias donde se mostró “arrepentido” por la frivolidad de sus obras de juventud (cuidadosamente escondidas en una villa a las afueras de Florencia para su preservación).

Izquierda: La Adoración de los Reyes Magos • Sandro Boticellli •1475 • Galería Uffizi, Florencia, Italia. Derecha: Detalle de esta obra: Autorretrato de Boticelli.

Este furor moralizante llegó a su fin cuando Savonarola se rehusó a asistir al Papa Alejandro VI en la Santa Liga para que Florencia peleara a favor de los franceses. En retaliación, el Papa lo excomulgó y lo sometió a juicio por herejía. Este predicador que había profetizado el fin de la tiranía, fue condenado a la muerte en la hoguera y sus cenizas arrojadas al Arno, para evitar así, toda adoración póstuma de sus restos.

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Artículo Científico:Comparación de los resultados del cálculo de lente intraocular preoperatorio con fórmulas HAIGIS-L y SHAMMAS-PL en pacientes con LASIK previo

posted by adminalaccsa 13 octubre, 2022 0 comments

Comparación de los resultados del cálculo de lente intraocular preoperatorio con fórmulas HAIGIS-L y SHAMMAS-PL en pacientes con LASIK previo

Autores:

Vilarrodona Lucas, Córdoba, Argentina
lvila@hotmail.com

Zapata María Florencia, Córdoba, Argentina
flor.zapata@hotmail.com

Resumen

La técnica de LASIK es el tipo de cirugía refractiva más utilizada, estos pacientes al llegar a la adultez eventualmente comenzarán a presentar cambios en el cristalino que requerirán cirugía de cataratas con implante de lente intraocular (LIO). Las fórmulas habitualmente utilizadas para el cálculo del poder dióptrico de las mismas resultan en un error refractivo post operatorio. Varios estudios han informado diferentes métodos para calcular el poder de la LIO para pacientes intervenidos con cirugía refractiva previa. Las fórmulas de Haigis-L y Shammas PL permiten la elección de LIO en estos pacientes sin necesidad de utilizar queratometrías previas. El objetivo de nuestro estudio fue comparar el resultado del poder dióptrico entre ambas fórmulas. Se demostró que no existen diferencias estadísticamente significativas entre los resultados obtenidos mediante biometría óptica con las fórmulas Haigis-L y
Shammas-PL. Ambas fórmulas podrían ser utilizadas indistintamente logrando iguales resultados.

Artículo

La cirugía refractiva con Excimer láser al corregir los defectos refractivos genera cambios en la curvatura corneal.⁽¹⁾ La técnica de LASIK (Laser assisted in Situ Keratomileusis) es el tipo de cirugía refractiva más utilizado.⁽²⁾ Por otra parte, cuando estos pacientes llegan a la edad adulta, comienzan a presentar cambios en el cristalino que requerirán eventualmente cirugía de catarata. El cálculo del poder del lente intraocular (LIO) que se implanta luego de la extracción de la catarata, se fundamenta en una serie de fórmulas que tienen en cuenta el poder de la curvatura corneal y la longitud axial.⁽³⁾

Las dos fuentes principales de error en la predicción de la potencia de la LIO después de la cirugía refractiva, son los valores de queratometría alterados, y el error en el cálculo de la posición estimada de la lente (ELP). Estos dos errores son acumulativos y producen resultados no deseados luego de la cirugía de catarata. Lo que se comenzó a observar es que aquellos pacientes operados de cirugía de miopía tendían a quedar hipermétropes, error medio aproximado de +1.8 dioptrías, mientras que en los operados de hipermetropía, el resultado refractivo postoperatorio era de -1.6 dioptrías de error medio. ⁽¹⁾

Varios estudios han informado diferentes métodos para calcular el poder de la LIO para ojos que fueron intervenidos previamente con cirugía refractiva con excimer láser. Existen métodos que utilizan la queratometría preoperatoria (K) y el cambio en la refracción manifiesta, valiéndose de la historia clínica, como el Feiz/Mannis y la fórmula de Barret, y por otro lado las fórmulas que no utilizan datos previos son Shammas L, Haigis L, Holladay 1, etc. ⁽⁴⁾

La fórmula de Shammas-PL incluida en el software del Lenstar (Haag- Streit LS900, Suiza) utiliza un poder estimado de la cara posterior de la córnea, en -6.8 dioptrías. Intenta calcular el poder real de la queratometría de la cara anterior de la córnea al pasar el radio de curvatura a un valor real de la cara anterior, multiplicando por el factor de corrección de 1.114, que es simplemente el de la relación normal de la cara anterior/ posterior (A/P), y luego se le resta el poder dióptrico de la cara posterior promedio de -6.8 D. Nuevamente este dato es aproximado y funciona para córneas donde el poder de la cara posterior se aproxima a las 6.8 D. Normalmente el poder de K utilizado, es el del valor promedio de los 3 mm centrales.

Por otro lado, la fórmula de Haigis-L, se encuentra incluida en el software del IOL- Master (Carl Zeiss v.5.4, Alemania). Se utiliza para cálculo de LIO en ojos luego de LASIK, miópicos o hipermetrópicos. Es una fórmula de regresión basada en estadística de ojos operados con LASIK.⁽²⁾Es considerada por la American Academy of Ofthalmology como una de las fórmulas que se podrían considerar como estándar. Para realizar el cálculo de la potencia dióptrica de la córnea, se mide la curvatura corneal y luego el algoritmo Haigis-L genera un nuevo radio corneal corregido que es el utilizado por la fórmula Haigis genérica para calcular el poder de la LIO. En primera instancia utiliza una curva de corrección sobre la medición del radio corneal obteniendo el poder corneal equivalente efectivo, al valor obtenido le resta 0.35 D (ajuste para el error efectivo de predicción de la posición de la lente), para permitir corregir el potencial error en la posición efectiva de la lente, y por último reconvierte este valor en un radio corneal efectivo sobre un índice queratómetrico específico de 1.3315 y lo ingresa en la fórmula regular de Haigis.⁽⁵⁾

Se realizó en el servicio de oftalmología del Sanatorio Allende (Córdoba, Argentina), durante el año 2017 y 2018 un estudio prospectivo, analítico y observacional con el objetivo de comparar el resultado preoperatorio del cálculo de las fórmulas Haigis-L en IOL Master (Carl Zeiss v.5.4, Alemania) y Shammas-PL en Lenstar (Haag- Streit LS900, Koeniz, Suiza) para elección de lentes intraoculares en cirugía de catarata en pacientes con antecedentes de cirugía refractiva previa tratados con LASIK. El análisis del estudio se llevó a cabo a partir de 15 pacientes y 24 ojos. El rango etario fue de 43 a 70 años con una media de edad de 59 años. Respecto al defecto refractivo del paciente, el 50% presentó hipermetropía, y el 50% miopía previa a la intervención de LASIK. Las lentes intraoculares seleccionadas fueron SA60at, 29,17% SN60WT, 8,33% MA60ac y 12,5% USIOL. Se realizó el Test de Wilcoxon para muestras apareadas, que comparó los resultados de estimación refractiva postoperatoria de Haigis-L y Shammas-PL, y al comparar los resultados de potencia de la LIO, en ambos casos no se encontró diferencia estadísticamente significativa entre ambas fórmulas, obteniendo una P=0,63, y de P=11 respectivamente. Por último, se realizó el Test de Bartlett, para determinar la varianza de ambos métodos. Por lo que pudimos concluir a través de este trabajo que estadísticamente con ambas fórmulas se lograron los mismos resultados en el cálculo del poder dióptrico de la lente intraocular, por lo que las fórmulas Shammas-PL y Haigis-L, en pacientes con antecedentes de LASIK, presentan resultados equivalentes, pudiendo ser utilizadas indistintamente en pacientes que han sido intervenidos previamente con Excimer laser a lograr una emetropía exitosa.

Referencias

J. Celis, D. Mesa, -E. Arévalo y F. Gonzáles-Valle. “Adhesivo de fibrina intracameral como tratamiento de perforación corneal espontánea”. Arch. Soc. Esp Oftalmol. 2012. 89(3):124-126

P. Martinez, Andrea Cigna, Ovidio Lescano, et al.”Autoinjerto de conjuntiva y adhesivos tisulares: Evaluación de recidivas a largo plazo” .Refractiva. 2019. 52:10-14

A.Karalezli, C. Kucukerdonmez, et al.” Fibrin glue versus sutures for conjunctival autografting in pterygium surgery: a propesctive comparative study”. Br. J. Ophthalmol. 2010. 92: 1206-1210

J. L Alió, M. Abad, A. Artola, et al.”Use of autologous platelet-rich plasma in the treament of dormán corneal ulcer” Ophthalmology. 2007, 114: 1286-1293

A. Vercesi, G. Grande, G. Echavarría, A. Nave, M. Décima, J. Astorquia, Rosario Burgos, Melina Echaniz. “Evaluación del uso tópico de factores de crecimiento derivados de plaquetas en el tratamiento de úlcera de córnea en conejos”. Oftalmol Clin Exp, 2009. 3: 23-28.

A. Vercesi, J:C: de Pedro, M. Zampierin, A. Dalmau, Gastón Dachesvky, Guadalupe Garasa, E. Ladevese. “Autoinjerto de mucosa bucal, membrana amniótica, bioadhesivos autólogos y cirugía palpebral en deficiencia limbar total”.Oftalmol Clin Exp. 2015. Vol 8 N°4:141-145p.

Chiaradía P, “Cirugía de la Córnea: principios generales y técnicas”. Bs. Aires-Bogotá-Caracas-Madrid-México-Porto Alegre. 2012. ISBN: 978-950-06-0306-5

A. Rodriguez, S. Gisbert, A. Palazón, J. Alio.”Quantification of Growth Factors and Fibronectin in Diverse Preparations of Platelet-Rich Plasma for the treament of Ocular Surface Disorders(E:PRP).TVST-ARVOJOURNAL. 2020. VOL 9:1-10

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E. Anitua, Mikel Sanchez, Jesus Merayo-Lloves et al. “Plasma Rich in growth Factors(PRFG-Endoret)Stimulates Proliferation and Migration of Primary Keratocytes and Conjunctival Fibrobalsts and Inhibits and Reverts TGF-B1-Induces Myodifferentiation” CORNEA. VOL 52 N°9.6066-6072

Dominika Wrobel-Dudzinska, Jorge Alio et al. “Clinical Efficacy of Platelet-Rich Plasma in the treatment of Neurotrophic Cornela Ulcer” Hindawi Journal of Ophthalmology. 2018. Article ID3538764, 7 pages.

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Referencias

Galvis V, Tello A, Jaramillo LC, Castillo AM, Pareja LA, Camacho PA. Cambios corneales producidos por la cirugía refractiva con excimer láser: revisión de tema. MÉD. UIS. 2017;30(1):99-105.

Menon PR, Shekhar M, Sankarananthan R, Agarwal N, Dhanya CA, Wijesinghe HK. Comparative analysis of predictability and accuracy of American Society of Cataract and Refractive Surgery online calculator with Haigis-L formula in post-myopic laser-assisted in-situ keratomileusis refractive surgery eyes. Indian J Ophthalmol. 2020 Dec;68(12):2985-2989.

Speicher L. Intraocular lens calculation status after corneal refractive surgery. Current opinion in ophthalmology. 2001;12(1):17-29.

Chen X, Yuan F, Wu L. Metaanalysis of intraocular lens power calculation after laser refractive surgery in myopic eyes. J Cataract Refract Surg. 2016 Jan;42(1):163-70.

Wang XZ, Cui R, Song XD, Yun B, Qian J, Ding N. Comparison of the accuracy of intraocular lens power calculation formulas for eyes after corneal refractive surgery. Ann Transl Med. 2020 Jul;8(14):871.

Artículos Top Ten

Top Ten: Acerca de las cataratas blandas y el cristalino claro

posted by adminalaccsa 13 octubre, 2022 0 comments

Top Ten: Acerca de las cataratas blandas y el cristalino claro

Dr. Ben LaHood, MBChB, PGDipoph, PhD,
FRANZCO, Australia

Resumen

Las cataratas blandas vienen con sus propios desafíos y no deben subestimarse. La mayoría de los oftalmólogos se capacitan en departamentos de hospitales públicos en los que la cirugía de cataratas es un recurso que se asigna a los más necesitados. Esto generalmente significa que nos sentimos cómodos operando cataratas densas, a menudo de los ancianos. Parecería razonable suponer, en ese caso, que operar las cataratas blandas sería la misma operación ajustando la dificultad al nivel fácil. Sin embargo, las cataratas blandas deben tratarse con respeto, no solo porque a menudo se operan para lograr un resultado refractivo específico, sino también porque es un procedimiento único que requiere planificación. En este artículo describo mis diez mejores consejos para realizar una cirugía exitosa, segura y precisa, para extirpar las cataratas blandas o el cristalino claro.

Las cataratas blandas generalmente se encuentran en pacientes más jóvenes y, a menudo, esta cirugía se clasifica en términos que incluyen intercambio de lentes refractivas, extracción de cristalino claro y cirugía de lentes disfuncionales. La idea general con esta nomenclatura es que se está eliminando un cristalino relativamente claro con el objetivo de proporcionar un mejor resultado refractivo, a menudo corrigiendo la presbicia. Esto aumenta las apuestas para la cirugía, ya que el objetivo no es simplemente eliminar la opacidad, sino mirar a la perfección.

Un cristalino joven es mucho más blando que las cataratas seniles, con un núcleo más pequeño, un epinúcleo más grueso y una corteza pegajosa. La cápsula es más elástica y el paciente joven está, a menudo, más ansioso por la cirugía, así como es potencialmente más exigente de su resultado.

A continuación, describo mis diez mejores consejos a considerar al abordar la cirugía de cataratas blandas o cristalino claro.

Discutir cuidadosamente los pros y los contras de sus opciones de lentes intraoculares (LIO)

Forma parte de cada discusión preoperatoria sobre cataratas. Sin embargo, es muy fácil llevarla a cabo cuando se trata de la misma población mayor, cuando uno se vuelve complaciente. Los pacientes que se operarán, cuando se trata de cataratas más blandas, suelen ser más jóvenes y pueden tener mayores demandas visuales. Estos son ojos en los que es necesario tener en cuenta el tamaño de la pupila y los efectos secundarios ópticos de las pupilas más grandes. En general, esto significa un aumento de las aberraciones y un aumento de los halos o deslumbramientos con la óptica difractiva. A veces, también deberá considerar cómo funcionará esto con el otro ojo, si no lo está operando también. Un ojo que puede acomodarse y otro con una LIO puede ser un desafío. En mi experiencia, las LIOs trifocales funcionan mejor en pacientes presbiópicos, en los que la implantación bilateral ofrece una función superior. Si estoy implantando una LIO unilateralmente en un paciente prepresbiópico, prefiero una opción de rango de visión extendido, como Vivity, de Alcon, ya que brinda un rango de visión más natural sin efectos visuales secundarios. Es vital discutir con pacientes jóvenes sobre el impacto de la presbicia instantánea si se implanta una LIO monofocal, ya que no tienen experiencia en no poder acomodarse.

Imagen 1: Hidrodelineación de un núcleo de cristalino blando. Observe el anillo dorado con prolapso del núcleo en la cámara anterior.

Consentimiento para un mayor riesgo de desgarros y desprendimiento de retina

Las cataratas tempranas y las cirugías de cristalino claro generalmente se realizan en pacientes más jóvenes. La cirugía intraocular en ojos que aún no se han sometido naturalmente al proceso de tener un desprendimiento de vítreo posterior (PVD) tiene un mayor riesgo de desgarros de retina y desprendimiento posterior. Cuán alto es este riesgo, es discutible, pero debe abordarse preoperatoriamente. Les doy mi consentimiento a mis pacientes con intercambio de lentes refractivas explicándoles que las complicaciones retinianas son relativamente raras, pero que el riesgo en su ojo es al menos el doble que en una población mayor. Explico que, si el problema se detecta a tiempo, podemos tratar la rotura de la retina y prevenir complicaciones adicionales. Me fío en que sean observadores y se pongan en contacto conmigo de inmediato si tienen algún síntoma preocupante. Sin un anillo de Weiss obvio, puede ser difícil saber si un ojo ha tenido una PVD, por lo que en general discuto este mayor riesgo con cualquiera de mis pacientes menores de 60 años. La teoría detrás del mayor riesgo de desgarros de retina en este grupo de pacientes es que con el flujo constante de líquido durante la cirugía, se puede inducir un PVD y la escisión relativamente rápida del vítreo de la retina podría causar un desgarro.

Considere su elección de anestésico

La anestesia tópica para la cirugía de cataratas es excelente y proporciona muchas ventajas, como una rápida recuperación visual y una gran cosmesis. Sin embargo, la luz brillante y la capacidad de ver no suelen ser bien toleradas por los pacientes más jóvenes–que pueden estar más ansiosos por someterse a la cirugía. Estos pacientes pueden quedarse más cómodos y tranquilos con un bloqueo anestésico y sedación subtenoniana. En mi experiencia, los pacientes mayores tienden a lidiar mejor con la experiencia de anestesia tópica. Sin embargo, me siento más seguro operando ojos jóvenes cuando tienen anestesia regional.

Tómese su tiempo con la capsulorrexis

Completar una capsulorrexis en ojos con cataratas seniles puede llegar a ser tan rutinario que la memoria muscular se hace cargo e, incluso, con poca visibilidad se puede crear un bello orificio circular continuo en la cápsula anterior. Las cápsulas jóvenes son más elásticas y se comportan de manera diferente a las fuerzas de rutina que puede aplicar. En estas cápsulas recomiendo comenzar con un instrumento afilado, como un cistótomo, en lugar de pellizcar con la pinza, como muchos lo hacen. La cápsula más joven es menos propensa a rasgarse fácilmente, y sería posible tirarla y causar problemas de zónula. Al rasgar este defecto en un círculo, tómese su tiempo y vuelva a rasgar el borde de la capsulorrexis con frecuencia para mantener el control. Esta es una capsulorrexis que necesita ser dimensionada correctamente para mantener la LIO en una posición estable durante más tiempo de lo habitual.

Hidrodisección e hidrodelineación

Leerá puntos de vista contradictorios sobre esta parte de la cirugía para cataratas blandas, y esto indica que no hay un método correcto en particular. Lo que hago es intentar realizar un solo lavado de hidrodisección de escisión cortical y una hidrodelineación muy definida. La razón de mi preferencia por la hidrodisección es que, en los cristalinos jóvenes, el córtex a menudo es muy adherente a la cápsula; entonces, cualquier ayuda que pueda obtener en esta etapa para separar los dos sin tener que acercarme a la cápsula es beneficiosa. La razón por la que prefiero hidrodelinear el núcleo es que, al separarlo, me recuerda que se necesitará poca energía de facoemulsificación–si es que se requiere alguna–para que sea menos probable que ponga en riesgo la cápsula. También puedo apreciar el argumento en contra de la hidrodelineación en los ojos con cristalinos blandos, ya que esto deja un epinúcleo considerablemente grueso que puede ser difícil y lento de eliminar. Personalmente, priorizo la seguridad sobre la velocidad y recomiendo que haga lo mismo.

Imagen 2: Pulido de cápsula con punta de silicona sobre cánula viscoelástica.

Descomposición del núcleo

El núcleo del cristalino es pequeño, blando y claro. Esto es muy diferente de los núcleos densos y opacos de las cataratas seniles que ocupan la mayor parte del espacio intracapsular. Estos núcleos blandos no son susceptibles a las técnicas habituales de descomposición. Dividir y deshacerse de ellos implicaría hacer ranuras en el núcleo pequeño que no solo usaría energía innecesaria, sino que también crearía unos cuadrantes difíciles de separar sin que los instrumentos corten el material del núcleo en lugar de separar las superficies. Las técnicas de chop son más fáciles, pero deben hacerse sin incrustar la punta del faco en el núcleo, ya que es probable que lo perfore y ponga en peligro la cápsula posterior. Mi preferencia por un núcleo pequeño y suave es prolapsarlo por encima de la cápsula y simplemente usar mi segundo instrumento para alimentarlo en la punta del faco y “sacarlo”. Si el núcleo es más grande, entonces uso mi segundo instrumento para cortar inversamente desde el centro del núcleo hasta su borde y dividirlo en segmentos lo mejor posible, antes de aspirarlos con la sonda del faco. No hay una forma particularmente elegante de tratar el núcleo blando sino con él bien separado del epinúcleo y siendo consciente de que se necesita una energía mínima para aspirarlo. ¡Sé oportunista y no se cobre duramente por no dividirlo en segmentos regulares!

Epinúcleo obstinado

Si ha hidrodelineado el núcleo y le queda una capa bastante grande de epinúcleo, puede ser difícil romperlo de manera segura para comenzar a extraerlo. Los instrumentos lo atraviesan y, al estar ubicados alrededor del perímetro de la cápsula, significa que es peligroso “barrer a ciegas”. En este escenario, le recomiendo viscodiseccionar el epinúcleo para que esté centralmente dentro de la bolsa capsular antes de retirarlo con la sonda del faco o la pieza manual de riego/aspiración. Si alguna vez se encuentra luchando con un paso del procedimiento como este, siempre es mejor detenerse e inyectar más viscoelástico en lugar de continuar intentando las mismas maniobras repetidamente.

Eliminación del córtex

El córtex de un cristalino joven y blando suele ser muy adherente a la cápsula. Este es el paso en el que es más probable que dañe la cápsula, ya que es tentador poner el pie en el pedal y aspirar lo más firmemente posible para eliminar el córtex obstinado. ¡Tómese su tiempo! Le recomiendo que use una punta de riego/aspiración (I/A) de silicona para que pueda enganchar la cápsula y, literalmente, aspirarla limpia. Esto disminuye sus preocupaciones sobre la participación de la cápsula y es especialmente útil cuando se trata de despojar el córtex subincisional.

Limpieza de la cápsula

Los ojos jóvenes son más propensos a desarrollar opacificación de la cápsula posterior (PCO) y, por lo tanto, vale la pena tomarse su tiempo para limpiar la cápsula del córtex lo mejor que pueda. En mi experiencia, es mucho más probable que use una punta de pulido de cápsula en el extremo de una cánula viscoelástica para cristalinos blandos, ya que quiero dejar el ojo con una cápsula posterior inmaculada y clara. Este poco tiempo añadido al final de la operación vale la pena para mitigar el riesgo de un mal resultado óptico.

Manejo postoperatorio

Estos pacientes pueden ser algunos de los más ansiosos y exigentes. Desearía que todos los ojos estuvieran viendo perfectamente el primer día después de la cirugía, pero este no es siempre el caso. Ser positivo en el período postoperatorio temprano definitivamente puede hacer su vida más fácil. Es sorprendente lo perjudicial que puede ser para la calidad visual una pupila grande y dilatada. Una pequeña cantidad de hidratación corneal induce efectos secundarios visuales, así como astigmatismo, que se asentarán. Establezca expectativas bajas para el primer día y siga un plan que me gusta llamar de “empujar el plus”. Este plan se concentra en los aspectos positivos, como estar tranquilo con el que el ojo se está curando bien y que la LIO está posicionada correctamente. Pequeñas cosas, como tener la habitación configurada para que la tabla ocular se ajuste a una agudeza visual alcanzable, hacen una gran diferencia en la satisfacción del paciente desde el primer día. Los pacientes más jóvenes y aquellos que buscan un resultado refractivo preciso necesitan un poco más de tranquilidad y agarre de la mano que los pacientes de edad avanzada, quienes a menudo saben por experiencia que las cosas buenas toman tiempo.

Entrevista Noticiero Alaccsa-R

Entrevista: Dr. Edward J. Holland

posted by adminalaccsa 13 octubre, 2022 0 comments

Entrevista: Dr. Edward J. Holland

Entrevista con
Dr. Edward J. Holland

Por la Dra. María José Cosentino

Edward J. Holland, MD es el director del Cornea Service en el Cincinnati Eye
Institute y Profesor de Oftalmología en la Universidad de Cincinnati. Asistió al Loyola-Stritch School of Medicine y se formó en Oftalmología en la Universidad de Minnesota. Completó el felllowhip en córnea y enfermedades externas en la Universidad de Iowa, y luego completó un segundo fellowship en inmunología ocular en el National Eye Institute, National Institutes of Health.

El Dr. Holland anteriormente se desempeñó como presidente de la American
Society of Cataract and Refractive Surgery (ASCRS) y ahora actúa como presidente del Programa.

¿Cómo elegí esta especialidad?

Respuesta: Mi padre era oftalmólogo. Pero, curiosamente, yo no tenía ganas de estudiar medicina. Siempre me ha gustado la historia y la ciencia política. Cuando entré a la universidad, estaba matriculado en derecho e historia. Tras un año en estos cursos, me di cuenta de que esto no era para mí y cambié a medicina. Mientras estaba en la facultad de medicina, consideré las especialidades de otorrinolaringología y urología solo para elegir oftalmología en mi último año.

¿Cuáles cree que son las tecnologías innovadoras más relevantes de los últimos 24 meses?

Respuesta: La terapia de inyección de células endoteliales (ECIT), iniciada por el profesor Shigeru
Kinoshita y ahora desarrollada por Aurion Biotech, es una innovación increíble. Las células endoteliales cultivadas de un donante pueden potencialmente tratar a más de 300 pacientes con pérdida de visión por enfermedad endotelial. Esta tecnología puede producir resultados mejorados significativos sobre DSEK y DMEK mediante una cirugía más corta, altos recuentos de células endoteliales, además no produce problemas con los desprendimientos del injerto, y se le ofrece una mejor experiencia al paciente, ya que elimina el posicionamiento supino.

La ECIT puede ser la primera técnica para abordar a los 13 millones de individuos con ceguera corneal bilateral, de los cuales la mitad tiene enfermedad endotelial.

¿Hacia dónde vamos en Cirugía del
Segmento Anterior?

Respuesta: En un futuro próximo enfrentaremos una escasez significativa de cirujanos de cataratas, córnea y glaucoma. La eficiencia será primordial para hacer frente a esta escasez. Creo que habrá una transición a más tiempo de quirófano para cada cirujano oftálmico y una transición continua del cuidado clínico a la optometría. Además, habrá un movimiento hacia las cirugías de cataratas secuencial bilateral el mismo día, así como las salas de cirugía en el consultorio.

¿Qué opina de las nuevas
tecnologías de LIO?

Respuesta: Me han impresionado mucho las LIOs con profundidad de foco extendida (EDOF), por lo que esta es ahora mi opción premium preferida. Después de pasar muchos años frustrado con las LIOs multifocales debido a las quejas de deslumbramiento y halos, y nuestra incapacidad para predecir qué paciente sería infeliz, me he movido completamente a las lentes EDOF. La Alcon
Vivity es mi preferida por muchas razones: excelente distancia y visión intermedia, no produce aumento de deslumbramiento ni halos, no crea división de la luz y la sensibilidad de contraste es reducida, mejor capacidad de lograr mi objetivo refractivo, por lo tanto, una reducción significativa de las mejoras refractivas. Planeo una mini monovisión y muchos de mis pacientes logran una visión de lectura, aunque no prometemos esto. Mis pacientes están muy contentos con esta LIO.

¿Tiene una herramienta favorita cuando
la superficie ocular está totalmente desequilibrada?

Respuesta: Realmente depende de la etiología y la gravedad de la enfermedad de la superficie ocular. Es importante distinguir entre las diversas causas, como la deficiencia lagrimal acuosa (ATD), la enfermedad de la glándula de Meibomio (MGD) o una combinación. Los medicamentos antiinflamatorios para ATD, como esteroides tópicos e inmunomoduladores (ciclosporina y lifitigrast), son clave para la mejora del paciente. Las lágrimas sin conservantes y la oclusión del punto lagrimal son un apoyo. El aerosol nasal vareniclina para estimular la función lagrimal ha sido el último tratamiento aprobado. Para casos más severos, las lágrimas de suero, las lentes de vendaje y el trasplante de membrana amniótica pueden ser útiles.

Para la MGD, un esteroide tópico también puede tener su papel debido a la inflamación secundaria. Pero el pilar del tratamiento debe centrarse en mejorar el meibum y la capa lipídica de la película lagrimal. La microexfoliación del margen del párpado puede eliminar la biopelícula que obstruye las glándulas de Meibomio. Los dispositivos térmicos que calientan y expresan la MG también son importantes. Un uso rotatorio de dosis bajas de doxiciclina oral es, a menudo, beneficioso para estos pacientes.

¿Cuál es su parte favorita del día?

Respuesta: Soy una persona de la mañana, así que me levanto temprano, me hago mi café, veo las noticias, sin nadie más despierto en la casa. Soy más productivo en este momento con correos electrónicos y proyectos académicos, como papers, charlas o consultas.

¿Tiene algún pasatiempo?

Respuesta: Me encanta pasar el tiempo con mi esposa Lynette y mis tres hijos, Colson, Kelsey y Natalie. Todos han sido muy solidarios con mi carrera y me han mantenido basado en lo que es importante en mi vida. El golf es mi otra pasión fuera del trabajo. Me considero afortunado de poder viajar y jugar en algunos de los mejores campos de golf del mundo.

Artículos Cirugia Refractiva Noticiero Alaccsa-R

Foro Córnea: Queratitis Recurrente

posted by adminalaccsa 13 octubre, 2022 0 comments

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Queratitis Recurrente

Coordinador:

Dr. Andrés Benatti
andresbenatti@gmail.com

Panelistas:

Dra. Ana Mercedes García

Dr. Carlos Rocha

El Síndrome de Erosión Recurrente (Recurrent corneal erosion syndrome) (RCES)es un desorden recurrente caracterizado por una disfunción de la adhesión epitelial. Las causas más comunes son el trauma corneal localizado y las distrofias corneales, que llevan a la alteración de la membrana basal del epitelio con la consiguiente rotura espontánea del mismo.

Los episodios son caracterizados por la presencia de un dolor ocular agudo, lagrimeo, fotofobia y ojo rojo. A menudo este cuadro aparece al despertar y de forma súbita debido a la débil adherencia del epitelio que se ve afectada al abrir los ojos por las mañanas.

Con respecto al diagnóstico, Trobe and Laibson reportaron que un tercio de los RCES fueron inicialmente diagnosticados como úlceras virales o bacterianas, lo cuál nos marca la importancia del interrogatorio en la consulta para llegar a un diagnóstico correcto. Además de buscar antecedentes de trauma reciente o diagnóstico de distrofias, es importante explorar posibles etiologías menos frecuentes como historia familiar de erosiones recurrentes, cirugía de párpados o de retina.

En cuanto al manejo de esta patología, sabemos que muchas veces puede ser un gran desafío para el oftalmólogo, pero las opciones que tenemos actualmente nos permiten manejar de manera eficiente esta condición, mejorando notablemente la calidad de vida de nuestros pacientes.

Ahora leamos a los expertos sobre sus experiencias con el Síndrome de Erosión Recurrente.

¿Cuál considera que es la mejor herramienta diagnóstica del RCES?

Dra. Ana Mercedes García

Imágenes
Interrogatorio
~~Lámpara de Hendidura~~

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Las erosiones recurrentes son diagnosticadas en la lámpara de hendidura y es indispensable tener esta herramienta para poder hacer el diagnóstico. Sin embargo, me gusta acompañarla de fotos /imágenes para documentar y recordar la erosión.

Dr. Carlos Rocha

Imágenes
Interrogatorio
~~Lámpara de Hendidura~~

Comentarios:

Aunque mi principal fuente diagnóstica es la exploración mediante LH y explorar ambos ojos (nos puede ayudar a orientarnos al diagnóstico de distrofia corneal vs origen traumático-quirúrgico) así como comorbilidades asociadas (ej disfunción de glándulas de Meibomio) también considero muy importante una correcta anamnesis. Es importante preguntar por antecedentes traumáticos y por número de episodios de dolor asociados a estos defectos epiteliales cuando se abre el epitelio. Destacar que hay estudios que describen el uso de OCT SA (Diaz-Feijo et al Cornea 2015).

¿Cuál es su tratamiento de elección para el RCES?

Dra. Ana Mercedes García

Lente de Contacto Terapeutico
Lubricantes (gel y gotas)
Terapia Antiinflamatoria
Tratamiento quirúrgico
~~Todas~~

Comentarios:

Dependiendo de la severidad es como se deben usar los tratamientos. Inicio con lubricantes y voy aumentando el tratamiento dependiendo de la severidad.

Dr. Carlos Rocha

Lente de Contacto Terapeutico
Lubricantes (gel y gotas)
Terapia Antiinflamatoria
Tratamiento quirúrgico
~~Todas~~

Comentarios:

Me gustaría destacar que no utilizo antiinflamatorios tipo AINEs y/o corticoides. Respecto al tratamiento quirúrgico no es de primera elección ante un único brote.

¿Podría seleccionar y describir su tratamiento quirúrgico de elección?

Dra. Ana Mercedes García

PTK
Desbridamiento epitelial
~~Punción estromal anterior~~
Yag laser

Dr. Carlos Rocha

PTK
~~Desbridamiento epitelial~~
~~Punción estromal anterior~~
Yag laser

Comentarios:

Nuestra elección es el desbridamiento y pulido de membrana de Bowman y/o punción estromal (cuando no se afecta el eje visual) dejando la PTK para casos más refractarios (Nagpal et al Survey Ophthalmology 2018) especialmente cuando no disponemos de ella en centros públicos. Sin embargo, hasta donde yo conozco no hay evidencia de que un tratamiento sea mejor a otro por lo que necesitamos aún más estudios. (Watson & Leung. Cochrane 2018 y Millet et al Clin Ophtalmology 2019)

Bibliografía

Lin SR, Aldave AJ, Chodosh J. Recurrent corneal erosion syndrome. Br J Ophthalmol. 2019 Sep;103(9):1204-1208
Trobe JD, Laibson PR. Dystrophic changes in the anterior cornea. Arch Ophthalmol 1972;87:378–82.
Diez-Feijóo E, Grau AE, Abusleme EI, et al. Clinical presentation and causes of recurrent corneal erosion syndrome: review of 100 patients. Cornea 2014;33:571–5.
Watson SL, Barker NH. Interventions for recurrent corneal erosions. Cochrane Database Syst Rev 2009;(9).
Das S, Seitz B. Recurrent corneal erosion syndrome. Surv Ophthalmol 2008;53:3–15

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