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Entrevista: Dr. Terry Kim

posted by adminalaccsa 19 agosto, 2022 0 comments

Entrevista: Dr. Terry Kim

Entrevista con
el Dr. Terry Kim 

Profesor of Ophthalmology 

Escuela de Medicina de
la Universidad de Duke 

Jefe, División de Enfermedades
Externas y de Córnea 

Director, Servicio de Cirugía Refractiva 

Centro Oftalmológico de
la Universidad de Duke 

Durham, Carolina del Norte 

Expresidente, Sociedad
Estadounidense de Cataratas y
Cirugía Refractiva (ASCRS) 

 

 ¿Cómo eligió esta especialidad? 

Muchos de los que nos dedicamos a la medicina sabemos que la casualidad y el momento oportuno tienen mucho que ver con encontrar una especialidad. En mi caso, tuve la suerte de recibir consejos y orientación de mi padre y mi madre, ambos en el campo de la salud. Mis padres se graduaron de la Universidad de Yonsei y de la Escuela de Medicina de Yonsei y emigraron audazmente a los EE. UU. en 1965 para buscar una nueva vida. Fui testigo de primera mano de las dificultades que experimentaron mis padres al criar a mi hermana ya mí en un país que era extranjero para ellos. Mi padre, que era un obstetra y ginecólogo comunitario muy trabajador y muy respetado, me animó a tomar un camino diferente al que él tomó y a considerar la oftalmología académica como una especialidad. Como estudiante de segundo año en la Universidad de Duke, tuve la oportunidad de ser voluntario en el Duke Eye Center, donde conocí al Dr. Robert Machemer, quien me dio mi primer contacto con la cirugía oftálmica cuando me invitó a la sala de operaciones para observarlo realizar un procedimiento de vitrectomía retiniana. Durante mi tercer año en la Facultad de Medicina de la Universidad de Duke, decidí continuar mi año de investigación en el laboratorio del Dr. Gordon Klintworth estudiando la neovascularización corneal con una subvención de la Fundación de Research to Prevent Blindness Foundation. Esta experiencia no solo me abrió los ojos al campo de la oftalmología sino también a la importancia de la investigación traslacional. Inevitablemente, interactué con los residentes, becarios y profesores, quienes me ayudaron a decidirme por la oftalmología como especialidad, y no he mirado atrás desde entonces. 

 

¿Cuáles cree que son las tecnologías innovadoras más relevantes en los últimos 24 meses? 

Como cirujano de cataratas, refractivo y de córnea, en una institución académica como Duke Eye Center, he estado entusiasmado con una gran cantidad de tecnologías innovadoras en cada una de estas áreas. En el campo de la cirugía de cataratas, estoy esperando ansiosamente la llegada de la primera LIO de pequeña apertura que brindará una mayor profundidad de enfoque y una mayor adaptabilidad que ayudará a muchos de mis pacientes con córneas anormales (es decir, post-QR, cicatrices corneales, queratocono y otras irregularidades). En cirugía refractiva, creo que SMILE representa una de las tecnologías más innovadoras de los últimos 2 años. Y el desarrollo del transporte de células endoteliales sin duda interrumpirá y hará avanzar el campo del trasplante de córnea. 

¿Hacia dónde vamos en la cirugía del segmento anterior? 

Una tendencia que veo con la cirugía del segmento anterior es la digitalización del quirófano (así como de la clínica), que se refiere a sistemas digitales basados en la nube que almacenan la información clínica del paciente, pruebas de diagnóstico (es decir, biometría, topografía/tomografía, retina OCT, etc.) y luego ‘comunicarse’ con el equipo intraoperatorio (es decir, microscopio quirúrgico, máquina de facoemulsificación, láser de femtosegundo, aberrómetro, etc.). 

¿Qué opina de las nuevas tecnologías de LIO? 

Somos muy afortunados en el campo de la oftalmología de tener acceso a una gran cantidad de tecnología de LIOs avanzada para ayudar a mejorar la visión y la calidad de vida de nuestros pacientes. Cabe destacar que las LIO que corrigen la presbicia, especialmente las LIO de profundidad de foco extendida no difractiva que mitigan los efectos secundarios disfotopsicos no deseados de las LIO multifocales de la generación anterior, han sido una adición bienvenida a nuestro arsenal. 

¿Tienes una herramienta favorita cuando la superficie ocular está totalmente desequilibrada? 

Mis 2 herramientas favoritas en el contexto de una superficie ocular desequilibrada se relacionan con el diagnóstico y manejo de la disfunción de las glándulas de Meibomio (DGM). La meibografía ha cambiado las reglas del juego en el diagnóstico de MGD en términos de proporcionar tanto al paciente como al proveedor una imagen real de la anatomía de la glándula de Meibomio para resaltar cualquier anomalía en la estructura que pueda conducir a una mayor conciencia de la enfermedad. En términos de tratamiento, la terapia de calor localizada junto con la expresión de las glándulas de Meibomio ha sido mi herramienta favorita para tratar a estos pacientes con obstrucción, lo que lleva a una capa de lípidos más normal para ayudar a restaurar la superficie ocular. 

¿Cuál es tu parte favorita del día? ¿Tienes algún pasatiempo? 

La oftalmología es un campo maravilloso que puede ser extremadamente gratificante como carrera, como lo demuestra mi parte favorita de la jornada laboral, que es ver a mis pacientes postoperatorios de cataratas, refractivos y trasplantes de córnea, quienes están extremadamente emocionados y agradecidos de recuperar su visión y incluso mejorado. Sin embargo, el camino para convertirse en médico no es fácil y demandará mucho de su tiempo y esfuerzo. Al seguir este camino, mi fuerte consejo es hacer todo lo posible para mantener un equilibrio entre el trabajo y la vida, que incluye la vida familiar y los pasatiempos personales. Tengo 2 pasatiempos apasionantes, que incluyen la música y los deportes, que curiosamente se han convertido en actividades relacionadas a lo largo de mi carrera. Mis intereses musicales comenzaron estudiando piano clásico durante 15 años cuando era niño y luego, de alguna manera, hice la transición a ser DJ durante la escuela secundaria. Como oftalmólogo, resucité este pasatiempo en 2010, que ahora se ha convertido en un importante evento social tanto para las reuniones anuales de la AAO como de la ASCRS. Durante estos eventos, yo (también conocido como DJ Special K) me dirijo a una multitud de aproximadamente 2000 proveedores de atención oftalmológica que asisten a estas reuniones en los principales lugares de entretenimiento como House of Blues. Me ha brindado una forma refrescante de diversificar lo que hago en estas conferencias ocupadas y también me ayuda a conectarme con mis colegas en oftalmología de una manera muy divertida y diferente. Mis intereses en los deportes comenzaron con un cinturón negro en Tae Kwon Do y jugando baloncesto y tenis en la escuela secundaria. Rápidamente me convertí en un ávido fanático del baloncesto de Duke durante mis años de estudiante universitario. Cuando regresé a la facultad de Duke Eye Center en 1997, me volví a conectar con el programa de baloncesto de Duke brindando atención oftalmológica y exámenes oculares anuales para los jugadores y entrenadores. A través de esta iniciativa, me convertí en el consultor oftalmólogo del equipo de baloncesto masculino de Duke y formé una relación cercana con el entrenador K y sus jugadores y personal. Ha sido un placer tan especial retribuir a la escuela que me dio tanto, y me siento muy afortunada de poder disfrutar de estos pasatiempos junto con mi carrera profesional.  

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Foro Córnea

posted by adminalaccsa 19 agosto, 2022 0 comments
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Cirugía Refractiva 

Coordinador: 

Dr. Gustavo Rapettil
gusrapetti@gmail.com 

Panelistas: 

Dr. Tomás Jaeschke 
drjaeschke@gmail.com 

Dra. Giovanna Benozzi  
drabenozzi@metodobenozzi.com  

Paciente RD, masculino, 27 años de edad. Consulta por cirugía refractiva. Refiere estabilidad en el último año. Usuario de lentes de contactos blandas, buena tolerancia. Luego de suspender el uso de las misma por más de 30 días: 

Examen Oftalmológico: 

AV s/c OD 20/400, OI 20/400 

c/c OD: Esf: -3 Cil: -1 Eje: 13 20/20 

OI: Esf: -2.25 Cil: -1.25 Eje: 151 20/20 

AV Cerca:  

OD: J1 

OI: J1 

Cicloplejia: 

OD: Esf: -3 Cil: -0.75 Eje: 15 

OI: Esf: -2.25 Cil: -1.25 Eje: 155 

Queratometría: 

K1: OD: 42.50 OI: 42 

K2: OD: 43.50 OI: 43.50 

GR: OD: 12 OI: 156 

Oftalmoscopía en AO: sp 

Biomicroscopía en AO: sp. Film lagrimal normal. BUT mayor de 10 seg en AO. Resto del examen normal. 

 

 

Pregunta: 

¿Qué procedimiento le realizarían a este paciente? 

Dra. Giovanna Benozzi 

Comentario:  

Haciendo una primera evaluación superficial, el paciente presenta radios keratométricos con valores normales, paquimetría normal y una baja graduación. En el Pentacam observamos un riesgo aumentado de provocar una ectasia con una cirugía corneal convencional, sea Lasik o Prk, por lo que descartaría estas dos técnicas. 

En el mapa sagital se observa un quiebre del moño astigmático, en el mapa de elevación encontramos una zona caliente por fuera de los valores normales que además coincide con el punto de menor espesor de la córnea y con la máxima keratometría del mapa axial, estos signos justifican mi opinión. Esta coincidencia en el mismo punto de la córnea eleva las posibilidades de ectasia corneal ante un procedimiento que debilite la estructura corneal .  

Por esto mi elección en este caso sería colocar un lente ICL tórico, para evitar este riesgo.  

Otra posibilidad que podría ser válida, aunque no está evaluada en las opciones de respuesta, sería realizar xtra LASIK o Xtra LASEK. Siendo el monto de la ametropía bajo y que podría tallar una ablación de hasta no más de 40 micras como en cualquier lasik o lasek convencional y realizar en el lecho residual un cross linking acelerado de 30 mjules , de 1:30 minutos de inducción y 1:30 minutos de luz UV con el objetivo es reforzar el lecho residual devolviéndole la rigidez que ha sido debilitada por la ablación.  

Dr. Tomás Jaeschke 

Comentario:  

Los casos como este, en el medio de dos técnicas son los más difíciles. Este caso tiene un par de particularidades, la refracción es baja pero más allá de que la calidad del estudio del OD reporta una advertencia en cuanto a la toma de la imagen. Claramente la córnea no es sana, la cara posterior está fuera de los parámetros normales con un belin ambrosio alterado en la desviación paquimetría principalmente. Teniendo una paquimetría buena de 550 micras en el punto más fino me inclinaría igual por una lente fáquica. Creo que estos pacientes nunca desarrollarán patología corneal alguna y al realizar una cirugía que ablaciona el tejido corneal exponemos al paciente a un riesgo innecesario. Existe la posibilidad por la baja corrección y su paquimetría en valores normales de realizar un tratamiento de superficie, pero esto podría alterar la biomecánica corneal. 

Dicho esto, yo me inclinaría por una lente fáquica del tipo ICL tórica. El paciente tiene buenos valores de cámara anterior y un recuento endotelial muy bueno por lo cual es un excelente. 

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Foro Catarata

posted by adminalaccsa 19 agosto, 2022 0 comments
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Tratamiento del astigmatismo corneal irregular 

Coordinador: 

Dr. Bruno Trindade
bruno.trindade@ioct.org 

Panelistas: 

Claudio Orlich
orlichclaudio@hotmail.com 

Roger Zaldivar
zaldivarroger@gmail.com 

El astigmatismo corneal irregular es una situación desafiante que disminuye la agudeza visual. Puede ser causado por múltiples condiciones como queratocono, RK, PKP, trauma entre otros.1 El tratamiento generalmente se basa en la colocación de lentes de contacto rígidos permeables. La corrección quirúrgica suele ser un desafío y hay múltiples opciones disponibles. La implantación de segmentos de anillos intracorneales, la ablación con láser guiada por topografía, la reticulación corneal personalizada y el injerto de córnea se encuentran entre las opciones disponibles.2-5 Más recientemente, se ha demostrado el uso de implantes de pequeña abertura para tratar el astigmatismo corneal irregular.6,7 Esto permite que el enfoque tienda a ser más reproducible, menos desafiante y proporciona buenos resultados visuales. 

 

Un paciente de 55 años con RK de 8 cortes se presenta para evaluación de cirugía de cataratas. Las K son relativamente simétricas en ambos ojos alrededor de 39,50 x 40,25. El paciente quiere estar libre de anteojos después de la cirugía, ya que ha sido así durante toda su vida antes de la catarata. ¿Cuál es su enfoque preferido? 

Dr. Claudio Orlich 

 

  1. Realizaría implante de LIO trifocal
  2. Realizaría implante de LIO EDOF
  3. Realizaría un implante de LIO de pequeña apertura
  4. Haría mini-monovisión

Comentario: 

Con 8 cortes si la topografía corneal es regular y la visión no fluctua de forma importante, preferiría realizar mini-monovisión. No utilizo trifocales en pacientes con queratotomía radiada.  Una buena opción si el astigmatismo es irregular es utilizar un lente monofocal con agujero estenopeico, con un target ligeramente miópico (-0.75 D).   

 

Dr. Roger Zaldivar 

  1. Realizaría implante de LIO trifocal
  2. Realizaría implante de LIO EDOF
  3. Realizaría un implante de LIO de pequeña apertura
  4. Haría mini-monovisión

Comentario: 

Estos pacientes, aún presentando córneas relativamente simétricas, suelen ser un desafío. Presentan mayor complejidad en la estimación del poder del lente intraocular, el riesgo latente de alterar alguna incisión y causar astigmatismo irregular, y la presencia de aberración esférica positiva corneal sumada a scattering causada por las incisiones. Mi approach favorito en estos casos es comenzar operando el ojo no dominante con lente de apertura pequeña IC8 (Acufocus Inc). Este lente presenta una ventaja frente a ópticas convencionales, puesto que por su construcción óptica son muy permisivos y toleran hasta 1.5D sin cambios significativos en la performance visual. Lo ideal es apuntar a una leve miopía (entre 0.5D y 1D) para aprovechar la mayor profundidad de foco y mejorar la performance de cerca del paciente. La segunda ventaja es que actúan como filtro en casos de altas aberraciones y de scattering causadas por las incisiones. En el caso del ojo dominante, ya cuento con el antecedente del primer ojo para el cálculo. Generalmente, en córneas simétricas y con un RMS menor a 0.6u coloco un lente asférico en el ojo dominante. Sin embargo, es cada vez más frecuente en casos post RK, la solicitud del paciente a colocar el mismo lente en el ojo dominante luego de haber experimentado los beneficios del mismo. 

Dr. Bruno Trindade 

Los pacientes post-RK varían mucho. En los casos en los que el perfil corneal es algo regular, la cirugía de cataratas suele ser sencilla y se puede valorar la elección de cualquier implante corrector de presbicia. En este paciente en particular, la topografía de la córnea debería ser regular dada la buena visión no corregida por un periodo de tiempo largo después de la cirugía corneal, y consideraría una LIO trifocal para él. Si la córnea fuera irregular, en primer lugar, educaría al paciente sobre las expectativas y, en segundo lugar, me abstendría de usar cualquier tecnología de difracción de luz. Los implantes de apertura pequeña pueden ser una muy buena opción en este escenario, especialmente en presencia de una pupila grande. 

Un paciente con catarata traumática después de una lesión ocular penetrante se presenta 2 años antes para una evaluación preoperatoria. Tiene una cicatriz de laceración corneal-escleral que llega a la córnea paracentral. Esta es la topografía corneal. ¿Cuál es su opción de implante preferida? 

 

Dr. Claudio Orlich 

Realizaría implante de LIO monofocal 

Realizaría un implante de LIO monofocal y colocaría RGP CL después de la cirugía 

Realizaría implante de LIO monofocal con pupiloplastia estenopeica 

Realizaría un implante de LIO de pequeña apertura 

Comentario:  

Afortunadamente en este caso la córnea irregular es unilateral, podríamos asumir que el otro ojo tiene una buena capacidad visual, de las opciones presentadas todas son viables, la que menos me gusta es hacer un cerclaje de pupila, por ser una catarata traumática por el riesgo de lesiones en retina, probablemente lo más indicado es utilizar un lente monofocal de tres piezas durante la cirugía de catarata pensando en la posibilidad que quede en el sulcus y en el postoperatorio valorar un lente escleral o rígido gas permeable.  

Dr. Roger Zaldivar 

Realizaría implante de LIO monofocal 

Realizaría un implante de LIO monofocal y colocaría RGP CL después de la cirugía 

Realizaría implante de LIO monofocal con pupiloplastia estenopeica 

Realizaría un implante de LIO de pequeña apertura 

Comentario:  

En caso de cicatrices paracentrales es muy importante determinar la exacta localización de la misma y su relación con la pupila. En caso de que la cicatriz no produzca bloqueo de luz por una eventual nueva pupila creada  por un lente de apertura pequeña y el saco capsular se encontrara en condiciones óptimas, el lente IC8 sería sin dudas mi primera opción. En caso de cicatrices centrales con bloqueo lumínico, mi primera opción sería la de colocar un lente monofocal con posterior adaptación de lente de contacto RGP.  

Dr. Bruno Trindade 

Se trata de un paciente con una córnea muy irregular debido a un traumatismo ocular penetrante. Desarrolló una catarata blanca densa. Con este astigmatismo irregular, su BCVA se verá comprometida con cualquier tipo de opción de implante disponible y RGP le brindará la mejor visión posible después de la cirugía. Si este paciente es un buen candidato para CL, procedería con la implantación de LIO monofocal y ajuste de RGP después de la cirugía. Si no es así, también está indicado el implante de abertura pequeña para minimizar el impacto del astigmatismo corneal irregular. Se debe tener cuidado al examinar la retina antes de implantar una lente de pequeña apertura, así como después de la cirugía, especialmente en casos de trauma. 

Una paciente con queratocono bilateral se presenta para evaluación de cirugía de cataratas del segundo ojo. Ya recibió un dispositivo de pequeña apertura implantado en su otro ojo con muy buenos resultados. ¿Cuál sería su enfoque? 

 

Dr. Claudio Orlich 

  1. Dado el buen resultado del primer ojo, aplazaría por ahora la cirugía.
  2. Realizaría implantes regulares de LIO monofocales para evitar el oscurecimiento de la visión
  3. Primero realizaría la implantación de ICRS antes de proceder con la cirugía de cataratas
  4. También realizaría la implantación de un dispositivo de pequeña apertura en el segundo ojo

Comentario:  

Generalmente utilizo los implantes como el Xtrafocus de forma unilateral, son una excelente opción en córneas irregulares, escojo el ojo con la córnea más irregular para el implante estenopeico y en el otro ojo prefiero un implante monofocal.  Muchos pacientes con un implante estenopeico reportan “falta de luz” en condiciones con baja iluminación, por lo que prefiero no utilizarlos de forma bilateral.   

 

Dr. Roger Zaldivar 

Dado el buen resultado del primer ojo, aplazaría por ahora la cirugía. 

Realizaría implantes regulares de LIO monofocales para evitar el oscurecimiento de la visión 

Primero realizaría la implantación de ICRS antes de proceder con la cirugía de cataratas 

También realizaría la implantación de un dispositivo de pequeña apertura en el segundo ojo 

Comentario:  

En el caso de pacientes con queratocono, mi algoritmo se basa en la edad del paciente. Tratándose de pacientes jóvenes, prefiero realizar previamente ICRS y CXL para regularizar la córnea, y colocar ICL al año de la intervención corneal. En el caso de pacientes añosos, y con un antecedente positivo con lente de apertura pequeña en el otro ojo, procedería con la misma opción. 

Dr. Bruno Trindade 

El queratocono puede ser uno de los mejores candidatos para implantes de abertura pequeña. Se recomienda una córnea central transparente, enfermedad estable y Ks por debajo de 65D para obtener resultados óptimos. Esta paciente recibió el implante Xtrafocus en su ojo derecho después de una cirugía de cataratas y su visión es muy buena (UCVA 20/30 J2). Ella quiere que se use el mismo implante en su ojo izquierdo ya que tiene una enfermedad relativamente simétrica. Las preocupaciones sobre el uso bilateral de implantes de abertura pequeña son válidas dadas las posibles complicaciones de esta tecnología. Hemos realizado con éxito la implantación bilateral del implante Xtrafocus en un grupo de pacientes. Esto es definitivamente posible. El oscurecimiento de la visión puede ocurrir de manera impredecible con el uso de LIO de pequeña apertura y esto debe discutirse antes de la cirugía. Sin embargo, la mayoría de nuestros pacientes con implantes bilaterales (68%) están satisfechos con los resultados y no refieren oscurecimiento de la visión. Por otro lado, tres pacientes que recibieron consentimiento para implante bilateral informaron quejas moderadas y decidimos abortar el implante de dispositivo de pequeña apertura en el segundo ojo. Publicamos nuestros resultados el año pasado8 y la presentación de este artículo ganó el premio al mejor artículo de la sesión durante la reunión de ASCRS en abril de 2022. 

 

Referencias 

  1. Jenkins TC. Aberrations of the Eye and Their Effects on Vision: 1. Spherical Aberration. Br J Physiol Opt 1963;20:59-91.
  2. Alessio G, Boscia F, La Tegola MG, Sborgia C. Topography-driven excimer laser for the retreatment of decentralized myopic photorefractive keratectomy. Ophthalmology 2001;108(9):1695-703.
  3. Alio J, Salem T, Artola A, Osman A. Intracorneal rings to correct corneal ectasia after laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg 2002;28(9):1568-74.
  4. Colin J, Cochener B, Savary G, Malet F. Correcting keratoconus with intracorneal rings. J Cataract Refract Surg 2000;26(8):1117-22.
  5. Sachdev GS, Ramamurthy S. Corneal regularization following customized corneal collagen cross-linking. Indian J Ophthalmol 2018;66(9):1310-1.
  6. Shajari M, Mackert MJ, Langer J, et al. Safety and efficacy of a small-aperture capsular bag-fixated intraocular lens in eyes with severe corneal irregularities. J Cataract Refract Surg 2020;46(2):188-92.
  7. Trindade CC, Trindade BC, Trindade FC, et al. New pinhole sulcus implant for the correction of irregular corneal astigmatism. J Cataract Refract Surg 2017;43(10):1297-306.
  8. Trindade BLC, Trindade FC, Trindade CLC. Bilateral implantation of a supplementary intraocular pinhole. J Cataract Refract Surg 2021;47(5):627-33.

 

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Editorial Catarata

posted by adminalaccsa 19 agosto, 2022 0 comments

Resultados de un ensayo clínico :  
una nueva terapia de un secretomo en pacientes con defecto epitelial corneal persistente (PCED) 


Dra. Valeria Sánchez Huerta, México,  

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Noticiero Alaccsa-R

Las palabras de la editora – Dra. María José Cosentino

posted by adminalaccsa 19 agosto, 2022 0 comments

Las palabras de la editora – Dra. María José Cosentino

Dra. María José Cosentino – Argentina

Board Director ALACCSA-R

Editora General del Noticiero

Contacto: majose.cosentino@icloud.com

Queridos colegas y amigos, 

Ante todo, quiero agradecer en nombre de todo el equipo que conformamos el noticiero el increíble crecimiento de lectura que hemos tenido estos últimos 12 meses. Sería imposible seguir aquí, sin ustedes, apoyándonos permanentemente con su presencia, sus saludos, sus mensajes afectuosos. 

De a poco nos encontramos saliendo de la pandemia, volviendo a la normalidad, tras dos años muy diferentes, diferentes en todos los sentidos. 

He tenido el gusto de entrevistar al Dr. Terry Kim. Él es Profesor de oftalmología de la Escuela de Medicina de la Universidad de Duke, Jefe de la División de Enfermedades Externas y de Córnea, Director, Servicio de Cirugía Refractiva de la Universidad de Duke y Expresidente de ASCRS. Interesantes sus respuestas. 

En el foro de Córnea, abordamos el manejo del astigmatismo irregular. El astigmatismo corneal irregular es una situación desafiante que disminuye la agudeza visual. Puede ser causado por múltiples condiciones como queratocono, RK, PKP, trauma entre otros. El foro está coordinado brillantemente por el Dr. Trindade. 

En el foro de Refractiva, coordinado por el Dr. Rapetti, nos presenta el caso de un paciente que consulta por cirugía refractiva. Se discuten las diferentes alternativas terapéuticas. 

La Dra. Sánchez nos hace un excelente presentación de sus resultados de un ensayo clínico de fase 1b de KPI-012, una nueva terapia de un secretomo en pacientes con defecto epitelial corneal persistente (PCED), merecedora de un reconocimiento en ASCRS. ¡Bravo por ella y su grupo de trabajo! 

Los Dres. Bregliano y Emiliozzi nos presentan un paciente masculino de 70 años con antecedente quirúrgico de vitrectomía posterior e implante de Lente intraocular. Fijado a esclera hace años. El interesante caso es que consulta por una disminución visual súbita e indolora asociada a diplopía en su ojo derecho. Lo vemos en la sección de video complicaciones. 

En el hilo destacado de Conexión ALACCSA-R, coordinado por el Dr. Badoza, compartimos las opiniones con respecto a un hilo muy educativo en relación a la evaluación de la visión cercana en el preoperatorio de la cirugía de catarata. 

El nuevo capítulo de “Charlas de Café”, coordinado por quien les escribe, nos acerca un gran tema del día a día en la práctica de la profesión, que son los avances en la optimización de superficie ocular. Tuve el gusto de grabar esta charla con las Doctoras María Henríquez  y  Carolina Mercado. 

En nuestra sección cultural abordamos una serie de entregas sobre pintura y política, de la mano del Dr. López Mato, nos adentramos en la tercera parte de “La marea de los tiempos”. 

Otro gran número para disfrutar… 

Dra. María José Cosentino 

Editora General 

majose.cosentino@icloud.com 

Carta EditorialNoticiero Alaccsa-R

Carta Editorial Dr. William De La Peña

posted by adminalaccsa 19 agosto, 2022 0 comments

Carta Editorial Dr. William De La Peña

Dr. William C. De La Peña
Estados Unidos
Fundador de ALACCSA-R
Presidente de la Mesa Directiva
Director Ejecutivo del Noticiero

Contacto
w@dlp.la

Estimados colegas, 

Es un placer presentarles una nueva edición de 2022 del Noticiero ALACCSA-R, cargado de novedades y temas de interés que nuestros invitados nos comparten con su experiencia y conocimientos para fomentar el intercambio científico. Para nosotros es un gusto llevarles a ustedes el arduo trabajo de tantos oftalmólogos de la región.  

En cada nueva edición de Noticiero somos conscientes de los retos y de los cambios que acontecen en nuestra práctica diaria. Es por ello que es indispensable estar a la vanguardia de las tecnologías y los avances que nos trae la ciencia día a día con el fin de proporcionar a nuestros pacientes el mejor tratamiento disponible, siempre con la meta de mejorar. 

Estamos contentos de todos los oftalmólogos que trabajan en las iniciativas educativas de
ALACCSA-R: Noticiero, ALACCSA-R JOVEN, Conexión, y congresos y programas de nuestra sociedad,  que colaboran generosamente con su tiempo y su conocimiento. Es gratificante ver como nuestra comunidad sigue impulsando nuestra amada sub especialidad. Los invito a visitar nuestra página, seguirnos en redes y formar parte de nuestra familia. 

Conforme a los esfuerzos de nuestro equipo editorial que siempre busca mejorar, les presentamos una edición llena de actualizaciones y novedades del mundo de la oftalmología. A todos los que nos siguen y nos leen espero que esta edición de nuestro Noticiero sea de su agrado.  

 ¡Disfruten de esta edición! 

 

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Foro Catarata: Sorpresa Refractiva En Cirugía De Catarata

posted by adminalaccsa 20 junio, 2022 0 comments
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Foro Catarata: Sorpresa Refractiva En Cirugía De Catarata 


Coordinador:
Ernesto J. Otero, MD- Colombia-
eo@barraquer.edu.co

Panelistas:

David Flikier, MD– Costa Rica
davidflikier@icloud.com

José Miguel Varas, MD – Ecuador
jmvaras@varas.com

Los resultados refractivos después de cirugía de catarata han mejorado enormemente. Avances tecnológicos en la evaluación pre-operatoria como la biometría óptica para determinar la longitud axil, los topógrafos, tomógrafos y queratómetros para determinar el poder corneal y las fórmulas de última generación han mejorado los resultados considerablemente.

En una presentación magistral en la reunión del ASCRS del 2017 en Los Angeles, CA, Warren Hill mostró los resultados refractivos después de cirugía de catarata en ojos normales de los registros de Inglaterra, Alemania, Suecia y de Estados Unidos encontrando un resultado de +/- 0.50 dioptría (D) entre el 55-80% de +/- 1.0 D entre el 85-98%. Tabla1.

Tabla 1. Resultados refractivos después de cirugía de catarata en ojos normales (W Hill, ASCRS 2017)

Sin embargo, con el advenimiento de los lentes “premium”, la necesidad de resultados precisos son esenciales para permitir un correcto funcionamiento de estos lentes. Por lo tanto la “sorpresa refractiva” es un reto para todo cirujano de cataratas.

Con base en esto formulamos 3 preguntas imprescindibles en el manejo de las sorpresas refractivas.

Preguntas

Dr. José Miguel Varas

¿Debo modificar la fórmula dependiendo del tipo de lente que voy a implantar?

  1. Si
  2. No

Comentarios:

Salvo que se trate de un fáquico o el cálculo de un caso de polipseudofaquia el cirujano no debería cambiar la fórmula.

Sería más adecuado que el cirujano se decante por una única fórmula que haya demostrado un buen desempeño a lo largo del espectro según la longitud axil. Si el cirujano cambiase la fórmula sin aplicar un método sólo recordará los casos que se ajusten a sus decisiones (sesgo cognoscitivo).

Existen publicaciones que respaldan el desempeño amplio de ciertas fórmulas de ojos con longitud axil menor de 22 mm y mayor de 25 mm. (Barrett Universal II, Olsen, HillRBF, Kane, etc.) Sin embargo, el usuario no siempre usa la metodología del estudio publicado; es decir, si el estudio se hizo usando las variables obtenidas de un biómetro x (queratometría, profundidad de la cámara anterior, espesor del cristalino, longitud axil), resulta que la variabilidad de la magnitud y astigmatismo leído por diferentes fuentes (especialmente las queratométricas) podría resultar en resultados equívocos o desempeño diferente de las fórmulas.

Cada cirujano debe auditar cuidadosamente el método biométrico y adaptarlo a la fórmula que mejores resultados obtenga a lo largo del espectro fenotípico.

Hay que recordar que la mayoría de los casos que enfrentamos a diario están dentro de la zona de mayor predicción (ojos de 22-25 mm de longitud axil, queratometrías de 42 a 46), a medida que nos alejamos de la media debemos esperar mayor variabilidad.

Dr. David Flikier

1)¿Debo modificar la fórmula dependiendo
del tipo de lente que voy a implantar?

  1. Si
  2. No

Comentarios:

La respuesta general es NO, con ciertas excepciones. Las fórmulas no funcionan mejor o peor de acuerdo al lente que están calculando (en realidad esto no lo hacen, varían la constante A, o sea la estimación de la posición de la posición efectiva del LIO), si no a las variables biométricas que le introducimos, y por lo tanto algunas fórmulas funcionan mejor o peor en ciertos tipos de ojos, más largos, más cortos, con cámaras más grandes o más estrechas, con cristalinos más grandes o más pequeños, o con combinaciones de todas estas variables, pero en general no es el lente intraocular en sí el que define si la fórmula funcionará mejor o peor. Ahora, hay lentes que usamos en ojos más pequeños, ojos hipermétropes, como los multifocales, porque van mejor que en ojos miopes, por lo que las fórmulas para estos ojos van un poco mejor, que para ojos muy miopes. Pero no es el lente en sí, sino por las características de los ojos. El otro punto que influye indirectamente es que la constante A que utilizamos, idealmente debe estar optimizada para la fórmula que utilizamos, para mejorar nuestros resultados  con la población que trabajamos y con la fórmula específica.

Dr. José Miguel Varas

Paciente de 65 años con implante de lente multifocal esférica. Su queratometría preoperatoria era esférica. Llega en el post-operatorio con un astigmatismo refractivo y queratometrico residual de 1.25 D (plano -1.25x 180) corrigiendo a 1.00 con anteojos. A esta paciente:

  1. Le cambio la lente por un lente tórico:
  2. Le hago unas incisiones relajantes (queratotomía astigmática) en el eje más curvo:
  3. Le hago Lasik/PRK:
  4. Merece explicación especial

Comentarios:

It does not compute. Es la respuesta que algunos computadores dan cuando hay un error por algo inusual. Habitualmente cuando la diferencia queratométrica entre el meridiano plano y el meridiano curvo es cero (queratometría esférica), el paciente se refracta con un astigmatismo contra la regla de aproximadamente 2/3 a ¾ de dioptría.

Si la queratometría de este caso fuese p.e. 45.00 @ 0˚ x 45.00 @ 90˚ y el resultado arroja -1.25 x 180˚ se debe sospechar lo siguiente:

  1. La queratometría preop es incorrecta
  2. El paciente tiene una cara posterior inusual (como en las ectasias)
  3. El Lente Intraocular está implantado de manera asimétrica (complicación quirúrgica, un háptica en el saco y otra el el sulcus, un LIO tórico implantado por error -muy raro pero teóricamente plausible-)

Si se trata del caso 1, se puede arreglar fácilmente con cirugía refractiva corneal sea PRK o LASIK. No recomendaría arqueadas ya que el equivalente esférico es -0.67 y se cambiaría por una ametropía por otra.

En el caso 2 se trataría de una ectasia o algo en su espectro (trauma corneal, infecciones antiguas, inclusive distrofias endoteliales, etc.). Esos casos no son adecuados ni para cirugía con excimer láser, ni arqueadas y el cambio de un LIO no solucionaría el problema subyacente.

En el caso 3, corregir la posición del LIO en el saco, verificar el poder y características del lente en caso de tratarse de un error del implante. En estos casos sí tendría sentido arreglar el problema de manera intraocular, sea con el posicionamiento correcto o cambio de la LIO.

Dr. David Flikier

  1. Paciente de 65 años con implante de lente multifocal esférica. Su queratometría preoperatoria era esférica. Llega en el post-operatorio con un astigmatismo refractivo y queratometrico residual de 1.25 D (plano -1.25x 180) corrigiendo a 1.00 con anteojos. A esta paciente:
  2. Le cambio la lente por un lente tórico
  3. Le hago unas incisiones relajantes (queratotomía astigmática) en el eje más curvo:
  4. Le hago Lasik/PRK:
  5. Merece explicación especial

Comentarios:

Interesante caso que permite hacer una serie de comentarios.

Ante una córnea esférica, generalmente se puede esperar una cara posterior con un astigmatismo contra la regla de 0.3 D contra la regla, y la inducción de un astigmatismo interno del LIO contra la regla de aproximadamente 0.2 D por tilt del saco capsular. Dependiendo del sitio de la incisión (SIA), si se realizó superior, se esperaría la inducción de un astigmatismo adicional contra la regla de otros 0.2-0.3 D, llevando a un astigmatismo contra la regla de 0.75 D contra la regla. En su defecto, si se realizó una incisión a 180 grados, y se indujo un poco de astigmatismo con la regla, reduciría el astigmatismo contra la regla descrito, y el esperado sería en el mejor de los casos cercano a 0.

Siempre verificar el estado de la superficie corneal y con tomografía la posible existencia de edema residual en la incisión principal que podría estar alterando la toricidad residual, para dar más tiempo a la mejoría.

SIEMPRE plantear al paciente en su cita preoperatoria, sobre todo en lentes Premium, la posibilidad de requerir una cirugía de retoque, si queda algún defecto residual. Recordad que el +_ 0.50 D se obtiene solo en el 85-93%.

Las tres opciones terapéuticas son viables. Si la toricidad residual es real, y la estabilidad se ha demostrado, siendo un defecto relativamente pequeño:

Si la incisión principal fue a 180 grados, se puede evaluar la realización de incisiones relajantes en el meridiano más curvo. Aunque no son tan predecibles, y el efecto se puede reducir en el tiempo, son muy sencillas de realizar. Y debido a la edad, y por la tendencia con la edad, es mejor que quede un pequeño cilindro con la regla, debido a que con la edad, la tendencia será que cada 10 años, el meridiano horizontal se incurve 0.25-0.50 D, y vire hacia un astigmatismo contra la regla. Esta opción se evalúa en casos de defectos generalmente menores de 1 D y con equivalentes esféricos cercanos al neutro.

De acuerdo a características de superficie ocular, realizar cirugía refractiva LASIK/TRANS-PRK, con el riesgo de comprometer la lubricación en una persona de esta edad. Intentando sub-corregir dejando defecto de -0.25 x 180. La opción de refractiva Láser se evalúa en casos residuales entre +2,00 y -4.00 D.

Se podría evaluar el intercambio por un LIO tórico, previa verificación que el LIO actual se encuentre adecuadamente en la bolsa sin ningún tipo de tilt anormal. Tocaría aumentar la esfera en una dioptría y con toricidad de 1.50 D @ 90 º. En general si el defecto es muy pequeño (< 1.00 D)  la opción de cambio de LIO se deja como última opción.

Dr. José Miguel Varas

En los ojos con cirugía refractiva previa, mi formula de preferencia es:

  1. Haigis
  2. Barret Universal II
  3. SRK/T:
  4. Panacea

Comentarios:

En las córneas oblatas es relativamente fácil usar el mismo programa y usar la estrategia de Haigis para modificar el poder de la queratometría (Haigis-L) en la miopía. De esta manera el valor de la queratometría se modifica internamente. De esta manera se logra disminuir el error final de manera muy significativa.

En las córneas prolatas o la queratotomía radial, uso la estrategia directa del calculador (con estrategia de ELP de Haigis).

La explicación general es que la relación de curvatura de las caras anterior y posterior se ven más alteradas en las oblatas (Relación de Gullstrand menor de lo normal) y que en las prolatas y aún menos en la QR, la relación de Gullstrand es apenas discretamente menor y además esa relación menor tiene menos peso en la predicción que cuando es el caso de las oblatas.

Dr. David Flikier

3) En los ojos con cirugía refractiva previa, mi formula de preferencia es:

  1. Haigis:
  2. Barret Universal II:
  3. SRK/T:
  4. Panacea:

Comentarios:

Para poder realizar un cálculo adecuado en pacientes con cirugía refractiva previa se requieren varios factores:

Poder calcular o estimar el poder real de la córnea. Cuando se ha realizado cirugía sobre la córnea hemos cambiado una o ambas caras y hemos modificado sus poderes. Los instrumentos que utilizamos para medir sus curvaturas y poderes, no logran estimarlos adecuadamente, y requerimos de métodos alternos para ayudarnos a hacer estas estimaciones. Una de estas ayudas es el evaluar cuál es la relación que existe entre la cara anterior y posterior de la córnea y cuál es la asfericidad actual de la córnea, con estas dos variables, podemos estimar el cambio que ha sufrido la córnea en las diferentes circunstancias, como refractiva miópica, hipermetrópica, post QR, post-queratoplastia y queratocono, y así estimar el poder de estas córneas.

El problema del poder corneal está siendo estimado y corregido con fórmulas que utilizan directamente valores de poder corneal total (Barrett-Haigis-L), o índices con relación de cara posterior/anterior y asfericidad (Panacea)

2- Corrección de factores para longitudes axiles extremas, que incluye no solo el agregar factores de corrección de tipo Wang-Koch a fórmulas para ojos grandes, si no corrección de segmentos, para adecuar medición de las estructuras intraoculares de acuerdo a corrección de velocidad de transmisión de longitud de onda de la luz en cada segmento (humor acuoso-lente-vítreo),  corrección de espesor retineano (no utilizar constante de acuerdo a longitud axil, corrección para lentes menisco negativo.

3 – Estimar la posición efectiva de la LIO, en casos donde la curvatura corneal ha variado. Uno de los factores que utilizan los programas para calcular la ELPo es la curvatura corneal, mientras más curvo, estiman la LIO, más atrás, y mientas más plana, estiman la posición más adelante. El problema está, que en post-refractiva miópica, cuando la córnea se aplana, el programa estima que la LIO irá más adelante, cuando la LIO debería estimarse en el mismo lugar. A esto se le llama el problema de la doble K de Aramberri. Este problema debe estar solucionado en los programas que lo requieran.

Debido a que Panacea cuenta con los factores antes descritos, personalmente utilizo en forma rutinaria Panacea en todos mis pacientes, y en todos los casos que los colegas y amigos que me envían para que se los calcule, con los valores objetivos biométricos del Lenstar y Pentacam, utilizando el Gullstrand ratio, relación P/A, y la Asfericidad Q.

Los resultados obtenidos con Panacea en 2021, por el Dr, Valvecchia y su grupo en post-refractiva eran +_ 0.50 77.08%, +_ 0.75 D 91.67%, +_ 1.00 D 95.83%.

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Crosslinking en queratitis infecciosas: ¿Dónde estamos y hacia dónde vamos?

posted by adminalaccsa 14 junio, 2022 0 comments

Crosslinking en queratitis infecciosas: ¿Dónde estamos y hacia dónde vamos?

Dra. Ana Luisa Höfling-Lima

Titular del Departamento de Oftalmología
UNIFESP/EPM

Camila Kase

Oftalmóloga–Departamento de Oftalmología,
Escuela Paulista de Medicina – UNIFESP/EPM

Curso de especialización en Córnea – UNIFESP/EPM

Resumen:

Las queratitis infecciosas pueden acarrear una interferencia en la calidad visual y, si progresan sin la mejora con el tratamiento antimicrobiano, pueden requerir un trasplante de córnea urgente. Se han desarrollado nuevos enfoques terapéuticos, como el crosslinking del colágeno corneal, con resultados prometedores tanto in vitro como in vivo. Las dos formas estudiadas actualmente son con riboflavina fotoactivada por luz ultravioleta A y rosa de bengala fotoactivada por luz verde. En el tratamiento de las queratitis infecciosas, el crosslinking de colágeno demuestra una acción sinérgica al reducir la necrosis corneal y la cantidad de agentes infecciosos. A pesar de los resultados satisfactorios para el tratamiento de infecciones por bacterias, hongos y Acanthamoeba, se deben realizar estudios prospectivos, multicéntricos y aleatorizados para definir con mayor evidencia el beneficio, la técnica y las indicaciones de este potencial tratamiento.

La evolución y el pronóstico de los tratamientos de las queratitis infecciosas dependen de la respuesta al tratamiento farmacológico y también de la extensión de la necrosis corneal, que puede cursar con adelgazamiento y perforación. En muchas situaciones se produce la necesidad de un trasplante de córnea urgente para salvar la integridad del globo ocular. Los trasplantes realizados en situación de urgencia tienen mayor riesgo de recurrencia de infección corneal y progresión a endoftalmitis, así como el fracaso del injerto con pérdida de transparencia1-3. Se han investigado y realizado nuevos abordajes terapéuticos, como el crosslinking del colágeno corneal (CXL), con el objetivo de evitar evoluciones con un pronóstico más reservado. Los estudios del CXL del colágeno corneal se realizan con varias sustancias, siendo las más importantes la riboflavina fotoactivada con luz ultravioleta A y la rosa de bengala fotoactivada con luz verde. Estos estudios tienen resultados prometedores tanto in vitro como in vivo, y se discutirán aquí.

El crosslinking del colágeno corneal se introdujo en 1998 como forma de tratamiento para prevenir la progresión del queratocono y la ectasia post-LASIK4,5. La interacción entre la riboflavina fotoactivada con luz ultravioleta (UVA, 365nm) conduce a la formación de radicales libres de oxígeno que promueven enlaces de colágeno en el estroma corneal aumentando la rigidez corneal de forma segura6,7. A partir de este razonamiento se han desarrollado estudios para que el crosslinking pueda ser una forma de tratamiento adyuvante o incluso monoterapia en la queratitis infecciosa, mediante la reducción de la necrosis corneal provocada por el proceso inflamatorio y por la acción directa sobre bacterias, hongos y amebas que causan infecciones8. Entonces, el crosslinking tendría un efecto de endurecimiento de la córnea, aumentando la resistencia a la digestión enzimática y dañando directamente el material genético y la membrana plasmática de los agentes que causan la infección9-11. En 2013, en el 9º Congreso de Crosslinking, en Dublín, Irlanda, se creó el término Photoactivated Chromophore for Infectious Keratitis Corneal Collagen Cross-Linking (PACK-CXL) específicamente para el crosslinking en el tratamiento de la queratitis infecciosa12,13.

Los principales causantes de la queratitis infecciosa son bacterias, hongos, virus y parásitos, como las amebas14. La queratitis viral del herpes es una contraindicación para CXL. El tratamiento de la queratitis infecciosa se realiza con medicamentos específicos mediante vía tópica ocular, subconjuntival, subtenoniana y, más raramente, por vía sistémica. El tratamiento farmacológico puede ser suficiente para la erradicación de agentes infecciosos; sin embargo, debido al aumento de la resistencia a los antimicrobianos, la toxicidad medicamentosa y, a menudo, el retraso en el inicio del tratamiento, se han propuesto terapias adyuvantes para una mejor recuperación y reducción de la necesidad de trasplantes urgentes de córnea y sus complicaciones1,15,16.

Varios estudios han mostrado buenos resultados tanto in vitro como in vivo (en modelos animales y pacientes) de PACK-CXL en el tratamiento de la queratitis infecciosa8,17-20, aunque han sido controvertidos para la etiología fúngica y por Acanthamoeba 21-24. Una limitación importante de este procedimiento en las úlceras fúngicas sería en los casos de infiltrado corneal en el estroma más profundo, en los que el crosslinking podría aumentar el riesgo de perforación corneal25.

En 2013, la terapia fotodinámica con rosa de bengala y luz verde (525 nm) comenzó a estudiarse como una modalidad alternativa al crosslinking con riboflavina y luz UVA, tanto para el tratamiento de ectasias26.27 como para queratitis infecciosa, especialmente en casos de infección fúngica y parasitaria, como Acanthamoeba, que presentaron resultados contradictorios en el PACK-CXL, en microorganismos resistentes23.28-30 y Nocardia 31. Al igual que el término PACK-CXL, algunos términos utilizados por los autores para describir la terapia fotodinámica con rosa de bengala y luz verde son Rose Bengal Photodynamic Antimicrobial Therapy (RB-PDAT)28,30,32, RGX26.33 y RB-PCL34. Los estudios han demostrado que esta terapia, además de segura35, forma enlaces covalentes de colágeno más superficiales, lo que podría ser interesante en córneas más delgadas26,32,34,36.

En el tratamiento de la queratitis infecciosa, el crosslinking del colágeno presenta dos acciones complementarias: la reducción de la necrosis corneal al aumentar los enlaces entre las fibras de colágeno y la acción directa sobre bacterias, hongos y amebas. Los estudios con riboflavina y rosa de bengala presentan resultados diferentes para cada tipo de agente estudiado. Sin embargo, los estudios prospectivos, aleatorizados y controlados son extremadamente difíciles debido a la gran cantidad de variables en cada paciente para cada tipo de infección. Ya se están realizando estudios multicéntricos para definir, con mayor evidencia, el beneficio, las variaciones en la técnica y las indicaciones para este potencial tratamiento.

En suma, sabemos que necesitamos mejores opciones de tratamiento para la queratitis infecciosa y que PACK-CXL y RB-PDAT ya han sido estudiados para este propósito. Las discusiones importantes sobre la penetración de los agentes, la fluidez, el tiempo de tratamiento, el número de aplicaciones, otros agentes que se pueden fotoactivar y las combinaciones de estos tratamientos, son los principales objetivos de los nuevos estudios.

 

Referencias

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  34. Wang T, Zhu L, Zhu J, Peng Y, Shen N, Yu Y, Yao M. Subacute effects of rose Bengal/Green light cross linking on rabbit thin corneal stability and safety. Lasers Surg Med. 2018 Apr;50(4):324-332. doi: 10.1002/lsm.22762. Epub 2017 Nov 2. PMID: 29095506.
  35. Martinez JD, Arrieta E, Naranjo A, Monsalve P, Mintz KJ, Peterson J, Arboleda A, Durkee H, Aguilar MC, Pelaez D, Dubovy SR, Miller D, Leblanc R, Amescua G, Parel JM. Rose Bengal Photodynamic Antimicrobial Therapy: A Pilot Safety Study. Cornea. 2021 Aug 1;40(8):1036-1043. doi: 10.1097/ICO.0000000000002717. PMID: 34190718; PMCID: PMC8504203.
  36. Mazzotta C, Balestrazzi A, Traversi C, Baiocchi S, Caporossi T, Tommasi C, Caporossi A. Treatment of progressive keratoconus by riboflavin-UVA-induced cross-linking of corneal collagen: ultrastructural analysis by Heidelberg Retinal Tomograph II in vivo confocal microscopy in humans. Cornea. 2007 May;26(4):390-7. doi: 10.1097/ICO.0b013e318030.
Noticiero Alaccsa-R

Lio trifocal en el sulcus en paciente con bajo recuento endotelial

posted by adminalaccsa 14 junio, 2022 0 comments

Lio trifocal en el sulcus en paciente con bajo recuento endotelial

Dr. Daniel Badoza

Chairman de Conexión ALACCSA-R

Conexión ALACCSA-R es una plataforma online de acceso gratuito donde podemos compartir casos, técnicas y perlas, así como debatir sobre temas candentes en la oftalmología. Para participar debes registrarte en www.conexion.alaccsa.com. Recibirás un correo electrónico con el resumen diario de todas las opiniones del día anterior. Participar en los mismos o iniciar un nuevo hilo de discusión desde el resumen diario que recibes por e-mail es muy fácil. Sólo debes tocar el enlace “Inicia un nuevo hilo” al inicio del resumen diario o en  “Responder al grupo” al lado del mensaje del colega sobre el que quieres aportar tu opinión . Además, en la plataforma web quedan almacenados todos las opiniones y archivos, para que tengas acceso a ellas en el momento que lo necesites gracias a su motor de búsqueda con filtros.

En esta sección del Noticiero ALACCSA-R resumimos las opiniones vertidas en hilos que seleccionamos por su aporte a la práctica cotidiana de la cirugía de segmento anterior.

En esta ocasión compartimos las opiniones con respecto al interesante hilo presentado por el Dr. Agustín Carrón Alvarado (Paraguay) sobre los desafíos quirúrgicos que presenta  un caso con LIO trifocal descentrado en surco y bajo conteo endotelial.

Mujer de 71 años, con mala visión halos tras implante de LIO trifocal con hapticas tipo plato hace 6 meses. Refiere refiere reintervención a los 15 días para reposición del LIO que no mejoró el cuadro.

Presenta LIO descentrada con atrofia del epitelio pigmentario del iris con transiluminación.

En la UBM se observa LIO en el sulcus con háptica temporal comprimiendo la cara posterior del iris, y el háptica nasal en el sulcus propiamente.

En la microscopía especular el OD presenta bajo recuento endotelial

Dr. Gabriel Quesada

Antes de pensar en un explante y nuevo LIO, porque no intentar reformar el saco capsular con viscodisección y colocar un anillo capsular.

Dr. Randall Ulate Piedra

Si bien lo ideal serīa abrir el saco y recolocar el LIO endocapsular, un LIO en plato y multifocal será muy difícil de mantener centrado.Mi plan sería explante de LIO a través de una incisión en el eje más curvo, e implantaría LIO de 3 piezas capturando óptica a través de una capsulorrhexis posterior. Esta captura reversa en esta apertura capsular posterior. Esta captura mantiene el diafragma y estabiliza el LIO, lo cual permitirá realizar un futuro DMEK

Dr. Daniel Badoza

La combinación entre LIO difractiva y el estado endotelial lleva a una pérdida de la calidad visual, lo cual es un motivo para el explante con LIO monofocal de 3 piezas

Dr. Eusebio Garcia Riccomini

Debido al tamaño de los lentes plato, el explante va a ser algo laborioso, considerando el saco fibroso y el estado de la córnea. Hay que explicarle las opciones a la paciente por si tolera las molestias para no someterse a algo más riesgoso.

Dr. Noé Rivero

Se debe explicar a la paciente que todo lo que se pueda hacer será muy difícil que cumpla con las expectativas que ella tenía con su cirugía original.Yo reemplazaría esa lente con una LIO de 3 piezas de acrílico hidrofóbico  en sulcus capturado a la rexis calculado a emetropia. En el ojo contralateral se implantaría una lente Trifocal o Edof para que tenga una aceptable visión.

Para acceder al hilo completo, toca en el siguiente enlace:

Para aprender sobre cómo fue la resolución del caso que presentó el Dr. Carrón Alvarado,
toca en el siguiente enlace:

 

ArtículosNoticiero Alaccsa-R

La marea de los tiempos II

posted by adminalaccsa 14 junio, 2022 0 comments

La marea de los tiempos II

Por Dr. Omar López Mato

Desde sus primeras manifestaciones el arte de Occidente estuvo estrechamente ligado a la religión. Después de un período inicial de iconoclastía donde toda representación divina era considerada una forma de idolatría, el cristianismo recurrió a las imágenes para exaltar la obra y el mensaje de Jesús.

El concepto de Dios como creador y centro del mundo era abrumador. El Estado teocrático contaba con la ventaja de aunar el poder terrenal y celestial garantizando penas que no sólo comprometían la vida sino que, asimismo, implicaban sanciones eternas para aquellos que atentasen contra sus principios. Los castigos eran de cuerpo y alma, por palabra, obra u omisión.

“La pintura es para los analfabetos lo que la escritura es para quienes saben leer”, sostenía el Papa Gregorio Magno ya en el siglo VI, cuando la Iglesia dejó de lado la iconoclastía heredada del pueblo de Israel.

Los textos bíblicos o sus interpretaciones canónicas, como los textos de La Leyenda Dorada, del dominico Santiago (o Jacobo) de la Vorágine, impregnaron las obras pictóricas que recrearon la génesis del Universo, la historia del pueblo de Israel y los difíciles momentos de la primitiva Iglesia católica. La consubstanciación entre el gobierno cívico y la Iglesia en la Europa medieval conformó el Estado teocrático que orientó todos sus esfuerzos creativos hacia la exaltación de ese poder. En un mundo donde la capacidad de lectura estaba limitada a una minoría, las imágenes en los templos eran la forma obligada de transmitir este mensaje a los feligreses: Dios es todopoderoso, es el centro de nuestra existencia y ha escogido a hombres o mujeres para llevar adelante sus designios. Ellos eran depositarios del poder terrenal concedido por Dios. La Iglesia y la monarquía se erigieron como administradores de la justicia divina.

El mensaje que trasmitía el artista debía ser contundente, no podía dar lugar a dudas o interpretaciones: el Creador, a través de la Iglesia, llena la vida de los hombres. Todo lo demás es vano, superfluo y efímero, o peor aún, una herejía.

La Iglesia se convirtió en una celosa observadora de la ortodoxia. Estaba convencida de que cualquier distorsión del mensaje original podía conducir a diferencias de impensables consecuencias. De allí la estricta vigilancia canónica de textos e ilustraciones.

La herejía era una constante amenaza para los prelados que se trenzaban en largas discusiones sobre cómo interpretar los textos sagrados a fin de otorgar al relato de la Iglesia una consistencia monolítica. Apartarse de estos principios rectores implicaba el castigo eterno. De allí la proliferación de iconografías de Juicios Finales y expulsiones del Paraíso, como es el caso de la obra de Masaccio en los frescos de la Capilla encomendada por el rico comerciante florentino Felice di Michele Brancacci.

El miedo a los infiernos y a la condena eterna actuó como una amenaza coercitiva, conformando un regulador social de extensas implicancias.

El aumento de la población, la proliferación del comercio, el intercambio intelectual con otras culturas y la acumulación de riquezas por parte de la nobleza fue creando un nuevo poder que creció, en un principio, a la sombra de la Iglesia, para después competir con ella. El poder secular se separó de la Iglesia, el Estado dejó de ser una teocracia y el arte dejó de ser anónimo. Cada artista aportaba su impronta estética y una particular percepción del mundo que lo rodeaba, expresado en detalles que le otorgaban a su obra connotaciones individuales. Por primera vez, los artistas persiguieron un reconocimiento personal, circunstancia que implicaba no sólo una ventaja económica sino también una identificación con pautas o grupos sociales y políticos.

En este contexto, surgieron figuras como la de Cenni di Pepo, llamado “Cimabue”, consagrado por Vasari como el padre de la pintura italiana. Este artista surgió en momentos en que la influencia bizantina perdía predominancia ante la poderosa lección del clasicismo grecorromano.

En obras como este crucifijo de Cimabue, las formas del Salvador adquieren un progresivo relieve plástico, pero a su vez retratan a un Cristo sufriente. No es el Dios Todopoderoso que nos contempla impasible con los ojos abiertos, no es un Dios triunfante el que se encuentra en la cruz, sino un hombre que expresa su dolor y cierra los ojos resignado a su suerte.

Adán y Eva expulsados del Paraíso
• Masaccio Primera mitad del siglo xv
Capilla Brancacci, Santa María del Carmine, Florencia, Italia

 

Junto a este renacer artístico aparecen en las nuevas creaciones un sutil mensaje político que aprueba o rechaza la gestión de las autoridades. El arte no sólo refleja la realidad, el artista ahora también opina.

La organización político militar permitió el establecimiento de las fronteras, otorgó cierta seguridad doméstica y promovió el uso más eficiente de los recursos. La producción creció y con ella la población. Entre los siglos X y XIII, Europa vivió un largo período de expansión económica, y toda bonanza suele estar acompañada de una nueva expresión artística. El creciente bienestar durante la Edad Media tardía fue uno de los orígenes del Renacimiento. El aumento de la población hizo inviable la autosuficiencia, situación que permitió el intercambio económico gracias a la mayor seguridad de los caminos. El mercader fue el nuevo agente de cambio en un mundo dividido entre los señores feudales y el poder religioso.

El auge del comercio aumentó el dinero circulante. Existía, entonces, una enorme variedad de especies monetarias heredadas del tiempo de los romanos. La moneda de oro, el solidum romano, sólo se usaba en el territorio del Imperio bizantino, mientras la moneda de plata, el denario, fue cambiando de denominación a lo largo y ancho de Europa (penny, plenning, denier, dallar, sterling, etc.). Las ganancias generadas por el comercio cambiaron el esquema económico y también los derechos de propiedad. Cuando cambia la disponibilidad de medios, también varían los términos del intercambio.

La población urbana, constituida por comerciantes y artesanos, es decir, por hombres libres conscientes de su nuevo rol, pretendió imponer nuevas condiciones de convivencia que limitaban los privilegios de la oligarquía. El artista y su pintura se convirtieron en un medio de orgullosa afirmación y celebración, de crítica o consagración. El artista transmitía su mensaje y a través de él se expresaba una comunidad. El pintor se convirtió en el emergente de una sociedad y en el portavoz de su mensaje.

Crucifijo • Cimabue •1268/71
Iglesia de San Domenico, Arezzo, Italia.

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