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Entrevista

ArtículosCatarataEntrevistaNo. 6

Entrevista Catarata Dr. Carlos Nicoli

posted by adminalaccsa 17 septiembre, 2014 0 comments

Entrevista Catarata: Dr. Carlos Nicoli

Dr. Carlos Nicoli
Dr. Carlos Nicoli
Dr. José A. Claros Bernal

Entrevistador:
Dr. José A. Claros Bernal – México

Entrevistado:
Dr. Carlos Nicoli – Argentina

Contacto de los Doctores
Dr. José A. Claros Bernal – claros@videre.com.mx
Dr. Carlos Nicoli – cnicoli@oftalmos.com

Dr. José A. Claros Bernal: ¿Qué porcentaje de su práctica ocupan los lentes Premium?

Dr. Carlos Nicoli: Alrededor del 15% de mis cirugías, predominando los LIOs Tóricos.

Tal vez, la razón es que soy muy exigente en la elección previa de los pacientes.

Dr. José A. Claros Bernal: ¿Esta actualmente participando en algún programa de formación de residentes?

Dr. Carlos Nicoli: En nuestra Institución “OFTALMOS” tenemos implementada una Residencia Universitaria hace más de diez años, con una exigencia full-time de 3 años y bajo la supervisión de la Universidad de Buenos Aires.

Dr. José A. Claros Bernal: ¿Cuál ha sido la sorpresa refractiva  post quirúrgica más dramática de su práctica privada?

Dr. Carlos Nicoli: No he tenido sorpresa refractiva; sí sorpresa postquirúrgica dramática. Tal vez ha sido una “Endoftalmitis” a las 72 hs de la cirugía de catarata y –del mismo día-otra a las 96 hs. Ambos habían sido controlados satisfactoriamente a las 24 y 48 hsposquirúrgico. Hacía más de 15 años que no tenía una infección.

Dr. José A. Claros Bernal: Caso Clínico.  Paciente de 38 años de edad con antecedente de trauma en ojo derecho, el ojo izquierdo 20/20 y  J1 sin lentes. A la biomicroscopía,ojo derecho con midriasis media y sub luxación de cristalino y hernia de hialoides en área pupilar. Al dilatar la pupila se observa diálisis de 200 grados sin compromiso de retina ni mácula, sólo tiene un receso angular de 30 grados y la TÍO es de  14 sin tratamiento. ¿Cuál sería su conducta a seguir y por qué?    

Dr. Carlos Nicoli: Presupongo que el paciente tiene mala visión y no corrige su visión. Se indica una Faco, siguiendo los lineamientos de la subluxación del cristalino (Retractores de cápsula, viscoelástica pesada, anillo modificado y suturado, LIO acrílico 3 piezas al surco, con óptica atrapada en la rexis).

Dr. José A. Claros Bernal: Después de la evolución que hemos visto en las últimas décadas en la cirugía de catarata y con el advenimiento de la capsulotomia con Láser de femtosegundo. ¿Consideras aún necesario que un residente aprenda a realizar una buena capsulorexis circular continúa?       

Dr. Carlos Nicoli: El Residente debe conocer y realizar todos los pasos de la Faco; tal vez no puede contar con un Láser de Femtosegundo en el futuro.


Dr. Arturo Ramírez-Miranda


Dr. Arturo Ramírez-Miranda

Entrevistador
Dr. Hugo Nano – Argentina

Entrevistado
Dr. Arturo Ramírez- Miranda


Contacto de los doctores:
Dr. Hugo Nano – consultorio@hugonano.com.ar
Dr. Arturo Ramírez-Miranda – arturorammir@gmail.com


Dr. Hugo Nano: ¿Tu práctica quirúrgica es mayor a nivel de la córnea o a nivel del cristalino?

Dr. Arturo Ramírez-Miranda: Actualmente se encuentra en un 65% córnea y 35% cristalino, aumentando el porcentaje de cristalino año con año.

Dr. Hugo Nano: ¿Qué lente intraocular le colocarías al paciente del caso que encontraras en el archivo adjunto? ¿lente esférico o lente tórico?

Dr. Arturo Ramírez-Miranda: Primero, analizaría si la baja agudeza visual corregida es debido a catarata o astigmatismo irregular. Esto se logra con una buena refracción esferocilíndrica, si la catarata no lo permite, ir a historia clínica. Si el astigmatismo regular, colocaría un LIO (Lente intraocular) tórico, obteniendo así los buenos resultados que obtuvo en ojo izquierdo. Si el astigmatismo es irregular, colocaría un LIO esférico y posterior re-adapación de lentes de contacto rígidos para corregir el lente intraocular.

Dr. Hugo Nano: Si estás trabajando con el Femtosecond, ¿significa un avance para el resultado en el transplante de córnea perforante y lamelar en queratocono?

Dr. Arturo Ramírez-Miranda: Sí, tengo la fortuna de haber trabajado con el láser de femtosegundo para cirugía corneal y refractiva durante mi entrenamiento con el INTRALASE FS (Abbot Medical Optics, Illinois, USA) y ahora con el de VISUMAX (Carl Zeiss Meditec, Jena, Alemania) para la cirugía de queratoplastia penetrante. Ambos permiten modificar la configuración de la trepanación, tanto en los patrones ( Intralase; top-hat, zig-zag, etc) como en la angulación de la misma (Visumax), lo que se traduce, de manera clínica, en mayor fuerza de las heridas, y permite el retiro temprano de suturas, lo cual genera una recuperación visual más temprana.Sin embargo, a largo plazo los resultados en visuales y de astigmatismo corneal se igualan con los de la técnica manual como se ha descrito en la literatura (Chamberlain et al. Ophthalmology 118 (3) 2011). En cuanto a la queratoplastia lamelar, la cual solo realizo con la técnica DALK, me ha permitido realizar trepanaciones lamelares, con una profundidad más precisa y contralada, evitando la penetración, para así realizar un Big Bubble más profunda para dejar la Descemet desnuda. No obstante, la técnica de disección es similar que la técnica manual.

Dr. Hugo Nano:¿Cuál es tu opinión con respecto a la asociación PRK+Cross-linking en queratoconosfrustros o queratocono grado I?

Dr. Arturo Ramírez-Miranda: Sin duda, un tema controversial, ya que es un procedimiento que rompe el paradigma de que las córneas con queratocono no deben tocarse con el excímer láser, y sínos hace pensar ¿por qué realizar un procedimiento que debilita la córnea y al mismo tiempo la refuerza?. Y a la vez mes con mes aparecen más reportes en la literatura científica con resultados cada vez más alentadores y con modificaciones a ésta técnica ( PRK+Cross-linking acelerado, o SMILE+Cross-linking), aún así, no integro esta opción a mi práctica por contar con otras alternativas para tratar queratoconos, incluso desde un buen lente de contacto rígido permeable al gas. Quizás con el tiempo se rompa el paradigma por los resultados a largo plazo de éstas técnicas.

Dr. Hugo Nano: ¿Qué consideración les darías a los jóvenes oftalmólogos para la colocación de lente ICL tóricos e intraoculares tóricos para pseudofaquia en pacientes con queratocono que no mejoran con subjetiva aérea (anteojos).

Dr. Arturo Ramírez-Miranda: Recordar que en todo el armamento que tenemos para tratar el astigmatismo, si bien, los lentes tóricos (tanto fáquicos como para pseudofaquia) han demostrado ser una excelente opción para tratar astigmatismo regular, algunos queratoconosfrustros y grado I-II permiten ser tratados con éstos LIO (lente intraocular). No olvidar, que para un óptimo resultado, se ha demostrado con el tiempo que el astigmatismo debe ser “refractable” es decir que se pueda corregir con un lente esfero-cilíndrico, si no lo es así, por mas poder tórico que se le calcule al LIO, no podrá corregir el astigmatismo irregular por lo que el paciente no tendrá un resultado visual adecuado. Se han presentado casos de astigmatismo irregular, tratados con LIOS tóricos, que persiste la mala visión, y al corregir el astigmatismo irregular con un lente de contacto rígido, se requiere un sobrerrefracción aérea porque no se puede corregir el astigmatismo que el lente intraocular induce, siendo este tipo de casos un verdadero reto abordarlos con los pacientes.

Por lo tanto, sugiero que en los pacientes con astigmatismo irregular, se individualice el caso, para su tratamiento, ya que si, por ejemplo el paciente ya era usuario de lente de contacto para tratar el astigmatismo irregular, quizás sólo una buena corrección esférica con el lente intraocular, y readaptación del lente de contacto para el astigmatismo sea su mejor opción. En el caso de los pacientes intolerantes a lente de contacto decidir en conjunto con el paciente, un abordaje en 2 tiempos, quizá primero regularizar el astigmatismo córneal con segmentos de anillos intracorneales y posteriormente con una mejor superficie se genere un astigmatismo regular, refractable y así calcular un adecuado lente tórico.

CatarataEntrevistaNo. 5Volumen

Entrevista Catarata Dr. Carlos Palomino

posted by adminalaccsa 22 julio, 2014 0 comments

Dr. Carlos Palomino


Dr. Carlos Palomino

Entrevistador:
Dr. Luis Izquierdo – Perú

Entrevistado:
Dr. Carlos Palomino – España


Contacto de los Doctores
Dr. Luis Izquierdo – mancaya@oftalmosalud.com.pe
Dr. Carlos Palomino – cpalomino@oftalmos.es


Dr. Luis Izquierdo: ¿Cómo manejas en forma general tu actividad profesional?

Dr. Carlos Palomino: Mi actividad profesional la manejo dividiendo mi tiempo entre la Jefatura de Servicio del Hospital, mis obligaciones en la Universidad como profesor de Oftalmología y el tiempo que dedico a la investigación y actividad docente así como las colaboraciones en los Congresos a los que soy invitado, y mi dedicación a la publicación de artículos en revistas de impacto.

Dr. Luis Izquierdo: ¿Cómo distribuyes tu asistencia a congresos durante el año?

Dr. Carlos Palomino: ¡Como puedo!, realmente asisto a muchas reuniones, no solo en mi país sino también fuera de éste y otros continentes. Intento cumplir todos mis compromisos de la forma más adecuada sin desatender mis obligaciones.

Dr. Luis Izquierdo: En la actualidad, ¿qué porcentaje ocupa en tus cirugías de catarata el uso de femtosegundo?

Dr. Carlos Palomino: En la actividad el uso del phacofemtosegundo ocupa entre el 30% -40% de las cataratas que se realizan.

Dr. Luis Izquierdo:¿Qué tipo de lente Premium es el que más utilizas? ¿por qué?

Dr. Carlos Palomino: Soy un entusiasta de las plataformas ZKB00, ZLB 00 y ZMB00, así como la plataforma Tórica y Difractiva. Me permite elegir diferentes adiciones para pacientes con necesidades diversas.

Dr. Luis Izquierdo: Esta es una pregunta controvertida ¿económicamente es viable un femtosegundo en catarata?

Dr. Carlos Palomino: Si enumeramos todos los aparatos que no son económicamente viables en la cirugía de la catarata, posiblemente nos quedaríamos solo con el cirujano.

Dr. Luis Izquierdo: En la crisis europea, ¿tomaste  algunas medidas ingeniosas para mejorar
tu práctica?

Dr. Carlos Palomino:No, ninguna en especial.

Dr. Luis Izquierdo: Cuéntanos alguna pequeña anécdota divertida durante tu carrera de oftalmólogo.

Dr. Carlos Palomino: Hay muchas, probablemente una de las más divertidas fue en mi época de residente cuando estaba realizando una angiografía a un paciente y salí del cuarto oscuro para ver a otro, esto sucedió a las 10 a.m y me acordé a las 12 a.m que había dejado a mi paciente esperando. Cuando el paciente me vio aparecer me pregunto: “Doctor ¿me puedo mover ya?”. Hoy en día su hijo es uno de mis mejores amigos.

Dr. Luis Izquierdo: Algunos consejos que puedas dar a los oftalmólogos más jóvenes que leen este Noticiero.

Dr. Carlos Palomino: En primer lugar darles la enhorabuena por haber elegido la profesión más bonita del mundo.

Después, aconsejarles que se enriquezcan con la práctica y en el estudio porque cuanto mejores conocimientos y mejor práctica puedan ofrecer a sus pacientes serán mucho más felices.

Dr. Luis Izquierdo - Perú
Entrevistada

Dra. Carmen Barraquer

Dra. Carmen Barraquer
Dra. Carmen Barraquer
Dr. David Flikier
Dr. David Flikier

Entrevistador
Dr. David Flikier – Costa Rica

Entrevistada
Dra. Carmen Barraquer – Colombia


Contacto de los doctores:
Dr. David Flikier – davidflikier@icloud.com
Dra. Carmen Barraquer – carmen39@me.com


Dr. David Flikier:

¿Qué porcentaje de sus pacientes que solicitan cirugía refractiva, se les realiza cirugía corneal, lentes fáquicos y facorefractiva con lentes monofocales y multifocales, según grupos etarios?

Dra. Carmen Barraquer:

No tengo los porcentajes que me piden, pero ± 30% de pacientes que solicitan corrección refractiva con láser, tienen alteraciones corneales que en nuestro concepto no deben ser operados. En algunos casos podemos recurrir a las lentes fáquicas si la magnitud lo permite. Respecto a la facorefractiva, la consideramos por encima de los 50 años y actualmente les solicito topografía corneal y frente de onda a todos los casos en los que el paciente desea una lente multifocal.

Dr. David Flikier:

Encontrándose en un centro donde nace la cirugía refractiva lamelar corneal, y ha sido partícipe de la evolución de la misma, ¿Considera usted que la cirugía refractiva corneal está llegando a un plateau y los futuros avances se orientarán a los lentes intraoculares fáquicos y pseudofáquicos, y a la cirugía facorefractiva?

Dra. Carmen Barraquer:

Sí, creo que podríamos llamarlo “ plateau” , pero la cirugía corneal laminar refractiva va a quedarse durante muchos años para la corrección de defectos de baja magnitud y para la corrección del astigmatismo, por tratarse de la técnica más predecible en esos casos.

Dr. David Flikier:

Paciente de 40-45 años de edad, con una hipermetropía baja menor de 2 Dioptrías, con una presbicia inicial, requiriendo adición de 1.25 Dioptrías, solicita una cirugía que le permita ver a todas las distancias. ¿Cuál es su recomendación?

Dra. Carmen Barraquer:

Vamos a iniciar la experiencia con un dispositivo intracorneal que actúa a la manera de un “ Pin Hole” mejorando la profundidad de foco; se inserta en un solo ojo y sin perturbar la visión lejana, permite una adecuada visión próxima. Creo que será lo más recomendable a esa edad.

Dr. David Flikier:

¿Cuál es su opinión y recomendación de cuándo hacer cirugías donde se utilicen los resultados de aberraciones corneales y del sistema visual total?

Dra. Carmen Barraquer:

Creo que lo que podemos hacer con la técnología actual es – no inducir otras aberraciones y minimizar las aberraciones propias de la intervención a realizar.- Los intentos que se han hecho para la corrección del sistema visual total no han demostrado ningún beneficio.

Dr. David Flikier:

¿Cuál es la explicación de que cuando se hacían queratomileusis por congelación con discos muy gruesos, quedando en ocasiones menos de 250 micras en el lecho estromal posterior, no se observaran tantas ectasias y si parecieran ser más frecuentes con la cirugía refractiva con excímer láser, cuando se profundiza a estos niveles?

Dra. Carmen Barraquer:

Con el excímer láser aparecen ectasias cuando se operan corneas con alteraciones; no hay que olvidar que en la queratomileusis por congelación el programa rechazaba la talla cuando el radio de curvatura era de 7.5 o más curvo, pero la experiencia clínica de Barraquer lo llevo a poner en el programa esa indicación. Lo que el percibió en sus casos, fue pérdida de corrección en las corneas curvas.

Hay otros parámetros a considerar: muy pocos cirujanos la realizaban, entonces se empleaba menor diámetro del disco, el diámetro de la zona óptica menor, la sutura, y los cuidados postoperatorios que duraban meses.

Dr. David Flikier:

Hace 20 años, cuando llegó el primer excímer a la Clínica Barraquer, existía una enorme expectativa, recuerdo que se tuvo que abrir un boquete en la pared del segundo piso para introducir aquella enorme máquina, y se preparó una sala de cirugía especial que filtrara y cambiara el aire de la sala en pocos segundos porque se desconocían los efectos que podría producir los gases residuales. En la primer cirugía, recuerdo su cara y sus palabras “Se acabó el arte de la cirugía…..:”. Lógicamente se pasaba de hacer una cirugía técnicamente muy difícil que solo algunos pocos podían realizar a una donde lo que había que hacer era apretar el pedal. Veinte años después, ¿cuáles son sus comentarios al recordar ese momento, y cuál será el futuro que nos espera?

Dra. Carmen Barraquer:

Ciertamente, cuando recuerdo las cirugías que hacíamos hace 30 años, me doy cuenta del cambio que ha ocurrido; ahora estamos entrando en la era de las máquinas, pero el futuro nos llevará a no requerir cirugía para solucionar los problemas; verdaderamente de cierta forma, la cirugía tal y como la realizábamos, es “atávica”.

La biotecnología, la ingeniería genética y la farmacología nos permitirán tratar las diferentes patologías con lo que hoy llamamos “tratamiento clínico”. Tal vez para el trauma, la cirugía persista como arte.

Entrevista Catarata 

Dr. Alfonso Arias Puente

Dr. Daniel Scorsetti
Dr. Daniel Scorsetti
Dr. Alfonso Arias Puente – España

Entrevistador:
Dr. Daniel Scorsetti – Argentina

Entrevistado:
Dr. Alfonso Arias Puente – España


Contacto de los Doctores
Dr. Daniel Scorsetti – dscorsetti@gmail.com
Dr. Alfonso Arias Puente – alfonsoarias@imqo.com


Dr. Daniel Scorsetti: En la actualidad ¿Cómo distribuyes tu actividad profesional?
Dr. Alfonso Arias Puente:

Desde hace años vengo desarrollando una actividad docente en la carrera de Medicina y Cirugía en calidad de profesor titular de oftalmología de la Universidad Rey Juan Carlos y como coordinador del módulo de cirugía refractiva del tercer ciclo de la carrera de medicina en la Universidad Autónoma de Madrid.

Asistencialmente, soy jefe del servicio de oftalmología del Hospital Universitario Fundación Alcorcón de Madrid desde el año 1997 y la práctica privada la ejerzo en el Centro Oftalmológico Gómez de Liaño e Instituto Médico Quirúrgico de Oftalmología de Madrid. En estos centros además de los médicos residentes en formación recibo Fellows de otras instituciones nacionales e internacionales para realizar una subespecialidad.

Dr. Daniel Scorsetti: Dentro de la cirugía refractiva, una de las fronteras que queda por conquistar es la cirugía de la presbicia. ¿Cómo abordas este problema en tu práctica habitual?
Dr. Alfonso Arias Puente:

Efectivamente, en una sociedad como la nuestra en la que la cirugía refractiva se ha introducido de forma intensa, los pacientes présbitas que habían sido operados previamente de cirugía refractiva para corregir su defecto de refracción o bien se enfrentan por primera vez al uso de gafas por la presbicia cada vez con mas frecuencia demandan una solución definitiva a su problema.

En mi experiencia, hay que diferenciar los pacientes emétropes, bien sean pre-présbitas, que acaban de empezar a usar corrección para visión próxima y que posiblemente con solo modificar la distancia de lectura o el tamaño de las letras solucionen su problema de aquellos que ya han llegado a un punto en el que solo el uso de corrección óptica les permite una actividad por debajo de los 50 cm. Otro problema diferente son los pacientes con defecto de refracción previo que llegan a la presbicia.

En mi práctica, la indicación de corrección quirúrgica de la presbicia es siempre actuando sobre el cristalino a partir de los 55 años de edad. Este criterio de edad es flexible en los casos en los que se asocia un defecto de refracción previo hipermetrópico o astigmático pudiendo adelantarse en estos casos hasta los 50 años de edad. La introducción de las lentes intraoculares trifocales, incluso con posibilidad de corrección tórica, creo que han supuesto el cambio significativo a este abordaje quirúrgico de la presbicia. A la vista de los resultados obtenidos después de 2 años de experiencia con estos implantes creo que estamos más cerca de conseguir una multifocalidad real que en definitiva es lo que los pacientes présbitas reclaman actualmente, por su actividad laboral y por su actividad de ocio y tiempo libre.

Dr. Daniel Scorsetti: Dentro de las novedades en tecnología que continuamente se están introduciendo en oftalmología, ¿Qué papel crees que ocupa el láser de femtosegundo para la cirugía de cataratas? ¿Está cambiando la práctica quirúrgica de los cirujanos de catarata?
Dr. Alfonso Arias Puente:

La verdad es que después de la experiencia con el láser de femtosegundo para cirugía corneal que ha sido francamente satisfactoria, la aparición del femto-faco ha despertado una gran expectación dentro de los oftalmólogos de segmento anterior.

Una vez pasada la euforia de los primeros momentos, cuando uno empieza a trabajar de forma rutinaria con la plataforma de femtosegundo se encuentra con que es una tecnología avanzada pero no del todo desarrollada y con indicaciones y maniobras quirúrgicas poco definidas.

Quizá dentro de esta exploración sobre las posibilidades de las plataformas de femtofaco ha sorprendido el hecho de que, al contrario de la recomendación primera de utilizarlo sobre todo en casos de cirugía de catarata senil o no complicada, donde está demostrando una aportación mayor frente a la facoemulsificación convencional es en aquellos casos complicados o complejos. Así en ojos con cámaras anteriores estrechas, pseudoexfoliación capsular, recuentos endoteliales reducidos, implantes secundarios es donde la posibilidad de realizar las incisiones corneales, la capsulotomía y la facofragmentación a ojo cerrado con el femtofaco aporta seguridad y eficacia dando sentido y justificando esta tecnología.

En cualquier caso, en el último año todas las plataformas de femtosegundo han implementado su tecnología mejorando las prestaciones previas del inicio y la apuesta tanto de la industria como de los profesionales por esta tecnología va a hacer que en los próximos años forme parte de la práctica habitual de los cirujanos de catarata.

Dr. Daniel Scorsetti: Una consideración para los oftalmólogos más jóvenes que leen el noticiero.
Dr. Alfonso Arias Puente:

Yo personalmente, a los oftalmólogos que se están formando conmigo o dentro de mi ámbito docente les insisto en la necesidad, como parte fundamental de su formación como especialistas, de integrarse en líneas de investigación clínica y plasmar sus resultados en publicaciones científicas.

Existe un gran interés en el desarrollo de habilidades quirúrgicas en todas las nuevas técnicas y tecnologías que nuestra especialidad está continuamente incorporando, dejando un poco de lado todo lo relacionado con la investigación clínica y el análisis de los resultados que obtenemos con lo que hacemos. La realización de estudios clínicos que luego se reflejan en las publicaciones científicas de la especialidad obliga a una metodología y análisis crítico que indefectiblemente después queda incorporada a nuestra práctica asistencial.

Yo animo a todos los oftalmólogos jóvenes a no perder esta parte fundamental de nuestra actividad profesional y a tener el compromiso de aportar su experiencia a la comunidad científica en forma de publicaciones.

CorneaEntrevistaNo. 3

Entrevista Dr. Luis Antonio Ruiz

posted by adminalaccsa 14 febrero, 2014 0 comments
Entrevista

Dr. Luis Antonio Ruiz

Dr. Luis Alberto Rodriguez - Venezuela

Datos de Contacto de los Doctores

Dr. Luis Ruiz: lantonio@unete.com, luisantonio.ruiz@gmail.com
Dr. Luis Alberto Rodriguez: luisalberto_rt@yahoo.com


Dr. Luis Ruiz - Colombia

Hay muchos pacientes en quienes la diferencia en la refracción entre los dos ojos molesta y sobre todo en visión próxima por un periodo prolongado, sienten fatiga y deben de todos modos usar su corrección para cerca.

Cuestionario Realizado por el Dr. Luis Alberto Rodríguez 

Dr. Rodríguez: ¿Cuál es su opinión de la corrección quirúrgica de la presbicia en la córnea?

Dr. Ruiz: Después de muchos años de trabajar en la corrección de la presbicia, pienso que siempre y cuando no haya comienzo o existencia de catarata, es el método de elección, puesto que tiene la ventaja de ser un procedimiento extraocular, con la posibilidad de retoque, si es necesario y con buenos resultados.

Dr. Rodríguez: ¿Ha tenido experiencia de corrección de la presbicia con las siguientes  técnica: Mono-visión LASIK, PresbyLASIK e IntraCOR?, agradecemos comentarios breves de los pros y contras de cada una.

Dr. Ruiz: Sí, he tenido experiencia con todas ellas y pasaré a describir lo que yo considero los pros y contras de ellas.

MONOVISION LASIK

PROS: La ventaja principal es la sencillez de la técnica, ya sea con queratotomía  (aunque ahora prácticamente no se utiliza) o LASIK.

Importante decidir el rango de diferencia entre los 2 ojos.

CONTRAS: Hay muchos pacientes en quienes la diferencia en la refracción entre los dos ojos molesta y sobre todo en visión próxima por un periodo prolongado, sienten fatiga y deben de todos modos usar su corrección para cerca.

Esto tiene mucho que ver con la diferencia entre los dos ojos de donde se desprende una desventaja, y es que como la diferencia entre los dos ojos no puede ser muy alta, su duración con respecto a la edad no es mucha pues la miopía residual en uno de los ojos no compensa con la progresión de la presbicia con el correr de los años.

La disminución de la estereopsis sobretodo en algunos casos pasa a ser también una desventaja importante.

PresbyLASIK

Empezamos a trabajar con PresbyLASIK desde hace más de 20 años.

PROS: Es una ventaja el poder corregir la presbicia simultáneamente con el defecto base (Miopía, hipermetropía y/o astigmatismo) y que ambos ojos puedan tener simultáneamente una buena visión para lejos y cerca.

Hemos tenido la oportunidad de controlar pacientes con más de 15 años después de la cirugía (PresbyLASIK) y vemos como en general las correcciones se mantienen bastante bien. En algunos casos se encuentra algo de disminución en la visión cercana, pero sin la necesidad absoluta de usar corrección óptica.

El objetivo es crear una córnea multifocal y de aquí resultan algunas de las desventajas que presenta.

CONTRAS: Debido precisamente a la doble curvatura que la córnea presenta, para cumplir con su efecto multifocal, nace su principal desventaja que es la disminución, en algunos casos marcada, del contraste. Esta disminunción de contraste fue disminuyendo paulatinamente al aumentar el diámetro de la zona óptica, reduciéndose la amplitud de la zona intermedia, causante en nuestro concepto de esa alteración.

Este proceso de ir modificando el software, desafortunadamente se vio interrumpido al ser vendido VISX, lo cual nos obligó a desarrollar software en otras compañías.Mencionaremos este software más adelante.

Otra desventaja que presenta el PresbyLASIK está en lo relacionado con los retoques, puesto que precisamente, por la forma de la córnea, debe usarse un software que utilice ablación basada en topografía, lo cual no es muy común.

Por último, y precisamente por el diseño de la ablación, el centraje es crítico; astigmatismo importante resulta del descentraje con obviamente disminución de la agudeza visual.

Debido precisamente a la doble curvatura que la córnea presenta, para cumplir con su efecto multifocal, nace su principal desventaja que es la disminución, en algunos casos marcada, del contraste.

IntraCOR

El IntraCOR es una cirugía muy novedosa que utiliza el láser de femtosegundo para su realización.

Consiste en hacer una serie de anillos concéntricos que hacen que la parte central de la córnea aumente su curvatura sin afectar la parte periférica, dando como resultado una buena visión para lejos, intermedio y cerca.

Como son hechos con el femtosegundo, estos anillos no tocan el epitelio, lo cual hace que la recuperación sea extremadamente rápida (horas) y la incapacidad prácticamente nula.

PROS: Sencillez de la cirugía. Toma en promedio 20 segundos para su realización en cada ojo y se operan los dos ojos simultáneamente.
El software está diseñado para que al hacer los disparos, el centraje se hace por pantalla, asegurando la posición de los anillos en el lugar deseado.
Como lo mencionamos anteriormente la visión posoperatoria es buena para las tres distancias.

Aproximadamente dos horas después de la cirugía, cuando las burbujas desaparecen, el paciente puede hacer su actividad normal y el tratamiento posoperatorio es muy sencillo, antiinflamatorio por unos días y lágrimás artificiales, como todo paciente présbita.

Una de las grandes ventajas de esta técnica, es que en vez de crear una córnea multifocal, con el inconveniente de la pérdida de contraste, forma una córnea hiperprolata, sin la doble curvatura, aumentando de forma marcada la asfericidad negativa y aumentando la profundidad de foco. En las topografías se ve claramente la diferencia con el PresbyLASIK.

CONTRAS: La cirugía induce en promedio, media dioptría de miopía, por lo cual los pacientes ideales para este procedimiento son los que presentan entre +0.75 y +1.00 dioptría de hipermetropía, aunque tenemos software para corrección mas alta, sin pasar de 1.25.

Si el paciente es cercano a la emetropía, se hacen los anillos junto con incisiones radiales, también intraestromales para compensar esa media dioptría de miopía inducida.

La primera desventaja que vemos con esta técnica, es el pequeño rango de defecto preoperatorio y que el paciente no debe presentar astigmatismo mayor de 0.25 puesto que, aunque tenemos software para hacer óvalos y corregir simultáneamente presbicia y astigmatismo, estos no son tan efectivos como cuando el astigmatismo no está presente.

La córnea debe ser completamente libre de aberraciones para ser candidato a esta cirugía.

Una desventaja, que es temporal, es la visión de halos alrededor de las luces, especialmente en las horas de la noche, pero que en general no impide al paciente sus actividades normales y desaparece en un periodo de 2 a 3 meses en promedio.

Aunque no está nombrada dentro de las técnicas solicitadas a discutir, debo mencionar que tal vez el método que está dando los mejores resultados es elSupraCOR.

En una mezcla de LASIK con SupraCOR, las topografías muestran  que el efecto es parecido al de IntraCOR, pero con la diferencia que puede corregir la presbicia altiempo con cualquier grado de miopía, hipermetropía o astigmatismos.

Es una técnica que está tomando mucha fuerza para la corrección de la presbicia a nivel mundial.

La primera desventaja que vemos con esta técnica, es el pequeño rango de defecto preoperatorio y que el paciente no debe presentar astigmatismo mayor de 0.25 puesto que, aunque tenemos software para hacer óvalos y corregir simultáneamente presbicia y astigmatismo, estos no son tan efectivos como cuando el astigmatismo no está presente.

Preguntas Caso Clínico

Dr. Rodríguez: Paciente femenino   60 años  oficinista, refiere que trabaja 6 horas diarias con computadora. Posee hipermetropía +3.25 D. en ambos ojos, con esta corrección llega a 20/20 y de cerca ve J1 con +6.25D.

Biomicroscopía: se observa Esclerosis Nuclear, y resto del examen oftalmológico normal. El paciente desea resolver quirúrgicamente su corrección de la visión de lejos y de cerca, ¿qué cirugía le ofrecería?

Dr. Ruiz: Con respecto a la paciente, en vista de que se observa esclerosis nuclear, pienso que la mejor elección sería la facoemulsificación con lente multifocal.

Dr. Rodríguez: Paciente 55 años operado previamente con PresbyLASIK está satisfecho con su visión de lejos, pero su visión de cerca no fue corregida, la pregunta sería ¿Es candidato para presbicia con IntraCOR?

Dr. Ruiz: El paciente de 55 años que tuvo previamente cirugía PresbyLASIK no es buen candidato de IntraCOR, puesto que esta, sobre la cirugía LASIK, tiene un efecto que en algunos casos es impredecible.

En estos casos funciona bien el SupraCOR para mejorar la visión cercana.

Tema Controvertido

Dr. Rodríguez: Paciente de 67 años, previamente operado de presbicia, con IntraCOR, presenta actualmente catarata, resto del examen normal y desea operarse.

¿Qué lente intraocular le ofrecería?

Dr. Ruiz: El paciente que ha sido previamente operado con IntraCOR y posteriormente desarrolla catarata, normalmente responde muy bien con un lente monofocal, dado que la forma de la córnea (hiperprolata) le ayudará para su visión cercana.

Dr. Rodríguez: Paciente de 55 años operado de catarata con lente monofocal. Agudeza visual 20/20 en cada ojo, refiere ver mal de cerca J16 y desea cirugía para ver de cerca. ¿Qué cirugía de visión cercana se le puede ofrecer?

Dr. Ruiz: En el paciente que ha sido operado de catarata con un lente monofocal, IntraCOR le ayuda para su visión próxima manteniendo la visión lejana, o si la refracción del paciente no lo permite, el SupraCOR es una muy buena solución.

Dr. Rodríguez: Con la experiencia que ha tenido con cirugía de incisiones, queratotomía radiada. ¿Cuál de estos pacientes clasificarían, según su opinión, para cirugía de presbicia con IntraCOR y cuál de estos grupos de radiada excluiría?

Dr. Ruiz: De nuevo, si la refracción lo permite, paciente operado con cirugía incisional responde bien al IntraCOR como también al SupraCOR.