Editorial Catarata

posted by adminalaccsa 20 diciembre, 2022 0 comments

Decálogo para desarrollar una evidencia más confiable en oftalmología

Dr. Joaquín Fernández

Para una correcta toma de decisiones compartida en oftalmología se requiere que oftalmólogos y pacientes identifiquen e integren la evidencia más relevante. Sin embargo, la atención sanitaria a los pacientes pudiera estar viéndose afectada por serios defectos en la creación, divulgación e implementación de la investigación en la práctica clínica debido a cuatro problemas fundamentales ⁽¹⁾:

Muchas investigaciones publicadas no tienen suficiente calidad de evidencia, no ofrecen mejoras en los resultados salud para los pacientes o no son útiles para los profesionales de la salud a la hora de tomar decisiones.
La mayoría de los profesionales de la salud no son conscientes de este problema.
Incluso si son conscientes de este problema, la mayoría de ellos carecen de las habilidades necesarias para evaluar la fiabilidad y utilidad de la evidencia publicada.
Los pacientes frecuentemente carecen de pruebas pertinentes precisas en el momento de la toma de decisiones en salud.

Pero, ¿cuál sería el decálogo para desarrollar una evidencia más confiable que ayudará a la toma de decisiones compartida con los pacientes en
oftalmología ⁽²⁾?:

1) Informar e involucrar a pacientes en el diseño de la investigación:

Cada vez está más claro que las decisiones sobre cómo utilizar la evidencia en la práctica clínica deben incluir e informar a los pacientes: uno de los principios fundadores de la medicina basada en la evidencia. Además, la investigación informada e involucrando a los pacientes y al público es más probable que sea relevante. Explícitamente, debemos comprender mejor el papel de la investigación realizada en pacientes en comparación con la investigación realizada con y para los pacientes.

2) Aumentar el uso sistemático de la evidencia existente:

El uso de revisiones sistemáticas tiene varias ventajas: el respaldo de la incorporación de nuevas tecnologías sanitarias que demuestren una mejora de la eficacia, sin que causen daños innecesarios o malgasto de los escasos recursos económicos. Las revisiones sistemáticas también reducen el riesgo de desperdiciar recursos valiosos en nuevas investigaciones, cuando las respuestas a las preguntas de investigación ya podrían existir.

3) Hacer que la investigación sea relevante, replicable y accesible:

La investigación que les importa a los pacientes es la clínicamente relevante. Por lo tanto, tiene sentido que los pacientes sean esenciales para desarrollar investigaciones relevantes y accesibles. Además, una gran cantidad de hallazgos de investigación se desperdician si son inaccesibles o se comunican de manera deficiente a los usuarios finales.

4) Reducir las prácticas de investigación cuestionables y los conflictos de intereses:

Demasiada investigación está plagada de sesgos que están enraizados en métodos deficientes, lo que lleva a resultados y conclusiones erróneos y evita la adopción en la práctica. Esto decepciona a los participantes, engaña a los pacientes y al público, y desperdicia dinero.

5) Asegurar que la regulación de medicamentos y dispositivos médicos sea robusta, transparente e independiente:

Para permitir evaluaciones sólidas por parte de las agencias reguladoras, como la FDA y la Agencia Europea de Medicamentos (EMA), se requiere evidencia de alta calidad. Sin embargo, para acelerar la adopción de nuevos medicamentos en la práctica, existe una presión creciente para reducir la carga de la evidencia requerida para la aprobación, lo que pone a los pacientes en un riesgo innecesario. Necesitamos un sistema que ofrezca la oportunidad mientras se producen pruebas de alta calidad con resultados que importan a los pacientes, en el momento de la aprobación y en la fase posterior a la comercialización, para garantizar que los medicamentos seguros y efectivos tengan acceso al mercado.

6) Producir mejores guías clínicas:

El desarrollo de la guía clínica debe ser un proceso completamente transparente, que muestre quién hizo la guía, por qué estuvieron involucrados, con qué evidencia y por qué se alcanzaron las recomendaciones.

7) Apoyar la innovación, la mejora de la calidad y la seguridad mediante un mejor uso de los datos del mundo real:

El uso de datos del mundo real tiene el potencial de mejorar la salud, pero también puede empeorar si se utiliza de forma incorrecta. Las decisiones informadas requieren una variedad de pruebas, para informar su incorporación a la práctica clínica. Por lo tanto, necesitamos un mejor uso y comprensión del papel de la investigación cualitativa, observacional y cuantitativa para informar aquellas decisiones que realmente importan.

8) Educar a los profesionales, los responsables políticos y el público en la medicina basada en la evidencia:

Todos los investigadores, editores y periodistas tienen un papel en la comunicación de evidencia al público. La evidencia puede ser malinterpretada, exagerada e inexacta. Tal práctica puede dar lugar a falsas esperanzas o daños. Por lo tanto, la investigación de alta calidad e importante debe ser comprensible e informativa para una gran audiencia.

9) Formar a los profesionales de la salud de habilidades para poder evaluar la fiabilidad y utilidad de la evidencia:

Los profesionales de la salud involucrados en la toma de decisiones médicas deben poseer habilidades básicas de evaluación crítica de la evidencia y estar bien informados acerca de qué fuentes de información es probable que sean precisas y pertinentes.

10) Alentar a la próxima generación de líderes en la medicina basada en la evidencia:

La experiencia clínica es fundamental para la atención efectiva basada en la evidencia. Además, lidiar con la incertidumbre al aplicar la evidencia a la atención individual del paciente requiere habilidades de evaluación crítica para evaluar la evidencia y reconocer la evidencia de baja calidad. Para brindar un buen cuidado de salud, necesitamos una generación de líderes de atención médica, médicos y formuladores de políticas con habilidades para evaluar y aplicar evidencia a la atención del paciente.

Referencias

Ioannidis, J. P. A., Stuart, M. E., Brownlee, S. and Strite, S. A. (), How To Survive the Medical Misinformation Mess. Eur J Clin Invest. Accepted Author Manuscript. doi:10.1111/eci.12834

Heneghan Carl, Mahtani KamalR, Goldacre Ben, Godlee Fiona, Macdonald Helen, Jarvies Duncan et al. Evidence based medicine manifesto for better healthcare BMJ 2017; 357:j2973

Apartado Cultural Artículos Noticiero Alaccsa-R

Apartado Cultural

posted by adminalaccsa 13 octubre, 2022 0 comments

La marea de los tiempos IV

Por Omar López Mato
omarlopezmato@gmail.com

Para dejar constancia de su ortodoxia, los ricos y poderosos que servían a la Iglesia lealmente (o que al menos eso decían) iniciaron la costumbre pictórica de retratarse junto a Jesús, la Virgen, los Santos y los Apóstoles, ya que ellos se creían merecedores de estar a la “diestra del Señor”. A través de estas pinturas, los nobles y la aristocracia pretendían acercarse a Dios, fuente de todo bien y justicia, para disputarle a la Iglesia su poderío terrenal. Esta costumbre vanidosa persiste entre nosotros, aunque hoy en día los ricos y famosos raramente prefieran figurar al lado de un santo.

La Virgen del canciller Rolin (detalle) • Jan van Eyck • 1435 Museo del Louvre, París, Francia.

Uno de los poderosos que así se retrató fue el canciller Nicolás Rolin, quien gobernó con mano de hierro el rico ducado de Borgoña, imponiendo cargas impositivas draconianas a sus súbditos. Éstos no siempre aceptaron las imposiciones y en más de una oportunidad reclamaron la reducción de esta onerosa carga en forma airada. El canciller no dudó en reprimir con violencia impiadosa cualquier insurrección que pusiese en duda su poder. Rolin estaba convencido de las bondades de un Estado poderoso que en los cuarenta años que el canciller estuvo al mando, multiplicó seis veces su espacio territorial.

Esta obra se guarda en el altar de un hospicio que el mismo Rolin había donado. Cuando el rey Luis XI de Francia se enteró que el canciller había entregado dinero para hacer este lugar como albergue de los menesterosos, dijo: “Encuentro apropiado que una persona que ha convertido a tantos ciudadanos en pobres, les provea refugio para aquellos que aún viven”.

Van Eyck puso en plano de igualdad al canciller con la Virgen y el niño. Es más, la figura de Rolin es imponente y transmite una sensación de poder mayor a la frágil jovencita.

De todos los poderosos retratados junto a figuras celestiales, probablemente hayan sido los Médicis quienes con más asiduidad aparecen en obras de este tipo.

La celebración de la epifanía del Señor era el acontecimiento más celebrado en Florencia, justamente, a instancias de los Médicis. Por eso, no resulta extraño que fuesen pintados junto a los Reyes Magos por artistas como Benozzo Gozzoli y Sandro Botticelli.

Izquierda: Procesión del Mago (detalle) • Benozzo Gozzoli • 1459 • Palacio Médici-Riccardi, Firenze, Italia. Derecha: Detalles de esta obra: Arriba: Cosimo Médicis y sus hijos; Abajo: Lorenzo Médicis.

Probablemente Gozzoli haya presenciado la espectacular entrada en Florencia del emperador bizantino Juan VIII Palelogo, en 1439, acompañando a José, el patriarca de la Iglesia ortodoxa para asistir al concilio de Ferrara donde se debía orquestar la campaña contra los turcos. Cosme Medicis logró que este concilio se realizara en Florencia, con el consiguiente beneficio económico para la ciudad. Aunque Juan VIII y el Papa no se pudieron poner de acuerdo, el comercio florentino prosperó y recibió una interesante dosis de exotismo bizantino que se refleja en esta adoración de los reyes. Cuando en 1453 las fuerzas turcas tomaron Constantinopla, muchos de los miembros de la corte oriental buscaron refugio en la ya conocida Florencia. Todo esto aumentó el prestigio de Cosme.

Un cambista enriquecido (valga como eufemismo para no usar la palabra usurero) llamado Gaspare di Zanobi del Lama, le encargó a Botticelli este cuadro a fin de ser retratado adorando al niño Dios junto a los hombres poderosos de Florencia. Sin embargo, la figura que más se destaca del grupo es Cosme
Médicis —el viejo—, el hombre más rico de la ciudad y fundador de la fortuna familiar. El banco de los Médicis tenía sucursales en Brujas, Londres y Roma, y era, sin duda, la entidad financiera más poderosa de Europa. Un año después de haber sido retratado entre los adoradores, Cosme muere, pero en el retablo se encuentra su sucesor, Lorenzo el Magnifico, cuyos rasgos fueron idealizados y sus articulaciones aparentan estar más sanas de lo que eran en ese entonces, devastadas por la gota.

Familia de miopes, su afección ocular los hacía poco propensos a las actividades bélicas. Hubo Papas, comerciantes, mecenas y hasta reinas de esta dinastía que rigió y estímulo
al Renacimiento.

En esta aproximación de ricos y poderosos al Reino de los Cielos no podía estar ausente el mismo artista, quien desde el extremo derecho de la obra nos contempla como diciendo: “Esta maravilla la pinté yo”. Efectivamente, Botticelli había hecho esta y otras maravillas, como El Nacimiento de Venus, primer desnudo del Renacimiento que honraba el amor platónico del artista por la bella Simonetta Vespucci.

Esta obra, donde la poesía clásica y los ideales grecorromanos se unen con el hedonismo, fue prontamente “olvidada” por el artista cuando el dominico fray Girolamo Savonarola sacudió la ciudad de los Médicis con sus sermones. La muerte de Lorenzo el Magnifico, en 1492, sumergió a Florencia en una profunda crisis política y el gobierno de la ciudad cayó en manos de quienes promovían una república popular, que le permitió a Savonarola imponer sus criterios incendiarios.

La lujuria, la glotonería y el despilfarro frívolo de los Médicis debían ser reemplazados por la penitencia y la meditación. En Florencia se sucedieron las procesiones expiatorias donde se quemaban las obras reñidas con la moral de los nuevos tiempos. Eran célebres las “hogueras de vanidades”. La prédica de Savonarola contra el lujo, la usura, los excesos carnales y la corrupción de la Iglesia le ganó muchos seguidores y, a su vez, poderosos enemigos.

Botticelli adhirió a la prédica de Savonarola y formó parte de las procesiones incendiarias donde se mostró “arrepentido” por la frivolidad de sus obras de juventud (cuidadosamente escondidas en una villa a las afueras de Florencia para su preservación).

Izquierda: La Adoración de los Reyes Magos • Sandro Boticellli •1475 • Galería Uffizi, Florencia, Italia. Derecha: Detalle de esta obra: Autorretrato de Boticelli.

Este furor moralizante llegó a su fin cuando Savonarola se rehusó a asistir al Papa Alejandro VI en la Santa Liga para que Florencia peleara a favor de los franceses. En retaliación, el Papa lo excomulgó y lo sometió a juicio por herejía. Este predicador que había profetizado el fin de la tiranía, fue condenado a la muerte en la hoguera y sus cenizas arrojadas al Arno, para evitar así, toda adoración póstuma de sus restos.

Artículos Cirugia Refractiva Noticiero Alaccsa-R

Artículo Científico:Comparación de los resultados del cálculo de lente intraocular preoperatorio con fórmulas HAIGIS-L y SHAMMAS-PL en pacientes con LASIK previo

posted by adminalaccsa 13 octubre, 2022 0 comments

Comparación de los resultados del cálculo de lente intraocular preoperatorio con fórmulas HAIGIS-L y SHAMMAS-PL en pacientes con LASIK previo

Autores:

Vilarrodona Lucas, Córdoba, Argentina
lvila@hotmail.com

Zapata María Florencia, Córdoba, Argentina
flor.zapata@hotmail.com

Resumen

La técnica de LASIK es el tipo de cirugía refractiva más utilizada, estos pacientes al llegar a la adultez eventualmente comenzarán a presentar cambios en el cristalino que requerirán cirugía de cataratas con implante de lente intraocular (LIO). Las fórmulas habitualmente utilizadas para el cálculo del poder dióptrico de las mismas resultan en un error refractivo post operatorio. Varios estudios han informado diferentes métodos para calcular el poder de la LIO para pacientes intervenidos con cirugía refractiva previa. Las fórmulas de Haigis-L y Shammas PL permiten la elección de LIO en estos pacientes sin necesidad de utilizar queratometrías previas. El objetivo de nuestro estudio fue comparar el resultado del poder dióptrico entre ambas fórmulas. Se demostró que no existen diferencias estadísticamente significativas entre los resultados obtenidos mediante biometría óptica con las fórmulas Haigis-L y
Shammas-PL. Ambas fórmulas podrían ser utilizadas indistintamente logrando iguales resultados.

Artículo

La cirugía refractiva con Excimer láser al corregir los defectos refractivos genera cambios en la curvatura corneal.⁽¹⁾ La técnica de LASIK (Laser assisted in Situ Keratomileusis) es el tipo de cirugía refractiva más utilizado.⁽²⁾ Por otra parte, cuando estos pacientes llegan a la edad adulta, comienzan a presentar cambios en el cristalino que requerirán eventualmente cirugía de catarata. El cálculo del poder del lente intraocular (LIO) que se implanta luego de la extracción de la catarata, se fundamenta en una serie de fórmulas que tienen en cuenta el poder de la curvatura corneal y la longitud axial.⁽³⁾

Las dos fuentes principales de error en la predicción de la potencia de la LIO después de la cirugía refractiva, son los valores de queratometría alterados, y el error en el cálculo de la posición estimada de la lente (ELP). Estos dos errores son acumulativos y producen resultados no deseados luego de la cirugía de catarata. Lo que se comenzó a observar es que aquellos pacientes operados de cirugía de miopía tendían a quedar hipermétropes, error medio aproximado de +1.8 dioptrías, mientras que en los operados de hipermetropía, el resultado refractivo postoperatorio era de -1.6 dioptrías de error medio. ⁽¹⁾

Varios estudios han informado diferentes métodos para calcular el poder de la LIO para ojos que fueron intervenidos previamente con cirugía refractiva con excimer láser. Existen métodos que utilizan la queratometría preoperatoria (K) y el cambio en la refracción manifiesta, valiéndose de la historia clínica, como el Feiz/Mannis y la fórmula de Barret, y por otro lado las fórmulas que no utilizan datos previos son Shammas L, Haigis L, Holladay 1, etc. ⁽⁴⁾

La fórmula de Shammas-PL incluida en el software del Lenstar (Haag- Streit LS900, Suiza) utiliza un poder estimado de la cara posterior de la córnea, en -6.8 dioptrías. Intenta calcular el poder real de la queratometría de la cara anterior de la córnea al pasar el radio de curvatura a un valor real de la cara anterior, multiplicando por el factor de corrección de 1.114, que es simplemente el de la relación normal de la cara anterior/ posterior (A/P), y luego se le resta el poder dióptrico de la cara posterior promedio de -6.8 D. Nuevamente este dato es aproximado y funciona para córneas donde el poder de la cara posterior se aproxima a las 6.8 D. Normalmente el poder de K utilizado, es el del valor promedio de los 3 mm centrales.

Por otro lado, la fórmula de Haigis-L, se encuentra incluida en el software del IOL- Master (Carl Zeiss v.5.4, Alemania). Se utiliza para cálculo de LIO en ojos luego de LASIK, miópicos o hipermetrópicos. Es una fórmula de regresión basada en estadística de ojos operados con LASIK.⁽²⁾Es considerada por la American Academy of Ofthalmology como una de las fórmulas que se podrían considerar como estándar. Para realizar el cálculo de la potencia dióptrica de la córnea, se mide la curvatura corneal y luego el algoritmo Haigis-L genera un nuevo radio corneal corregido que es el utilizado por la fórmula Haigis genérica para calcular el poder de la LIO. En primera instancia utiliza una curva de corrección sobre la medición del radio corneal obteniendo el poder corneal equivalente efectivo, al valor obtenido le resta 0.35 D (ajuste para el error efectivo de predicción de la posición de la lente), para permitir corregir el potencial error en la posición efectiva de la lente, y por último reconvierte este valor en un radio corneal efectivo sobre un índice queratómetrico específico de 1.3315 y lo ingresa en la fórmula regular de Haigis.⁽⁵⁾

Se realizó en el servicio de oftalmología del Sanatorio Allende (Córdoba, Argentina), durante el año 2017 y 2018 un estudio prospectivo, analítico y observacional con el objetivo de comparar el resultado preoperatorio del cálculo de las fórmulas Haigis-L en IOL Master (Carl Zeiss v.5.4, Alemania) y Shammas-PL en Lenstar (Haag- Streit LS900, Koeniz, Suiza) para elección de lentes intraoculares en cirugía de catarata en pacientes con antecedentes de cirugía refractiva previa tratados con LASIK. El análisis del estudio se llevó a cabo a partir de 15 pacientes y 24 ojos. El rango etario fue de 43 a 70 años con una media de edad de 59 años. Respecto al defecto refractivo del paciente, el 50% presentó hipermetropía, y el 50% miopía previa a la intervención de LASIK. Las lentes intraoculares seleccionadas fueron SA60at, 29,17% SN60WT, 8,33% MA60ac y 12,5% USIOL. Se realizó el Test de Wilcoxon para muestras apareadas, que comparó los resultados de estimación refractiva postoperatoria de Haigis-L y Shammas-PL, y al comparar los resultados de potencia de la LIO, en ambos casos no se encontró diferencia estadísticamente significativa entre ambas fórmulas, obteniendo una P=0,63, y de P=11 respectivamente. Por último, se realizó el Test de Bartlett, para determinar la varianza de ambos métodos. Por lo que pudimos concluir a través de este trabajo que estadísticamente con ambas fórmulas se lograron los mismos resultados en el cálculo del poder dióptrico de la lente intraocular, por lo que las fórmulas Shammas-PL y Haigis-L, en pacientes con antecedentes de LASIK, presentan resultados equivalentes, pudiendo ser utilizadas indistintamente en pacientes que han sido intervenidos previamente con Excimer laser a lograr una emetropía exitosa.

Referencias

J. Celis, D. Mesa, -E. Arévalo y F. Gonzáles-Valle. “Adhesivo de fibrina intracameral como tratamiento de perforación corneal espontánea”. Arch. Soc. Esp Oftalmol. 2012. 89(3):124-126

P. Martinez, Andrea Cigna, Ovidio Lescano, et al.”Autoinjerto de conjuntiva y adhesivos tisulares: Evaluación de recidivas a largo plazo” .Refractiva. 2019. 52:10-14

A.Karalezli, C. Kucukerdonmez, et al.” Fibrin glue versus sutures for conjunctival autografting in pterygium surgery: a propesctive comparative study”. Br. J. Ophthalmol. 2010. 92: 1206-1210

J. L Alió, M. Abad, A. Artola, et al.”Use of autologous platelet-rich plasma in the treament of dormán corneal ulcer” Ophthalmology. 2007, 114: 1286-1293

A. Vercesi, G. Grande, G. Echavarría, A. Nave, M. Décima, J. Astorquia, Rosario Burgos, Melina Echaniz. “Evaluación del uso tópico de factores de crecimiento derivados de plaquetas en el tratamiento de úlcera de córnea en conejos”. Oftalmol Clin Exp, 2009. 3: 23-28.

A. Vercesi, J:C: de Pedro, M. Zampierin, A. Dalmau, Gastón Dachesvky, Guadalupe Garasa, E. Ladevese. “Autoinjerto de mucosa bucal, membrana amniótica, bioadhesivos autólogos y cirugía palpebral en deficiencia limbar total”.Oftalmol Clin Exp. 2015. Vol 8 N°4:141-145p.

Chiaradía P, “Cirugía de la Córnea: principios generales y técnicas”. Bs. Aires-Bogotá-Caracas-Madrid-México-Porto Alegre. 2012. ISBN: 978-950-06-0306-5

A. Rodriguez, S. Gisbert, A. Palazón, J. Alio.”Quantification of Growth Factors and Fibronectin in Diverse Preparations of Platelet-Rich Plasma for the treament of Ocular Surface Disorders(E:PRP).TVST-ARVOJOURNAL. 2020. VOL 9:1-10

E. Anitua, F. Muruzabal, Ali Tayebba et al: “Autologous serum and plasma rich in growth factor in ophthalmology: preclinical and clinical studies”. Acta Ophthalmol.2015. doi: 10.1111/aos 12710

E. Anitua, Mikel Sanchez, Jesus Merayo-Lloves et al. “Plasma Rich in growth Factors(PRFG-Endoret)Stimulates Proliferation and Migration of Primary Keratocytes and Conjunctival Fibrobalsts and Inhibits and Reverts TGF-B1-Induces Myodifferentiation” CORNEA. VOL 52 N°9.6066-6072

Dominika Wrobel-Dudzinska, Jorge Alio et al. “Clinical Efficacy of Platelet-Rich Plasma in the treatment of Neurotrophic Cornela Ulcer” Hindawi Journal of Ophthalmology. 2018. Article ID3538764, 7 pages.

Alio JL, Rodriguez Ae, Martines LM. “Autologous Fibrin Membrane Combined with Solid Platelet-Rich Plasma in the Management of Perforated Corneal Ulcer: A Pilot Study”. JAMA.Ophthalmol. 2013. Apr 4: 1-7

F.Arnalich, Alejandra E. Rodriguez,, Alvaro Luque Rio, Jorge Alió. “Solid platelet rich plasma in corneal surgery. Ophthalmology and Therapy. 2016. Mayo 2016 Vol 5: 1-15(on line)

Chiaradía P, “Cirugía de la Córnea: principios generales y técnicas”. Bs. Aires-Bogotá-Caracas-Madrid-México-Porto Alegre. 2012. ISBN: 978-950-06-0306-5

E. Anitua, F. Muruzabal, Ali Tayebba et al: “Autologous serum and plasma rich in growth factor in ophthalmology: preclinical and clinical studies”. Acta Ophthalmol.2015. doi: 10.1111/aos 12710

Referencias

Galvis V, Tello A, Jaramillo LC, Castillo AM, Pareja LA, Camacho PA. Cambios corneales producidos por la cirugía refractiva con excimer láser: revisión de tema. MÉD. UIS. 2017;30(1):99-105.

Menon PR, Shekhar M, Sankarananthan R, Agarwal N, Dhanya CA, Wijesinghe HK. Comparative analysis of predictability and accuracy of American Society of Cataract and Refractive Surgery online calculator with Haigis-L formula in post-myopic laser-assisted in-situ keratomileusis refractive surgery eyes. Indian J Ophthalmol. 2020 Dec;68(12):2985-2989.

Speicher L. Intraocular lens calculation status after corneal refractive surgery. Current opinion in ophthalmology. 2001;12(1):17-29.

Chen X, Yuan F, Wu L. Metaanalysis of intraocular lens power calculation after laser refractive surgery in myopic eyes. J Cataract Refract Surg. 2016 Jan;42(1):163-70.

Wang XZ, Cui R, Song XD, Yun B, Qian J, Ding N. Comparison of the accuracy of intraocular lens power calculation formulas for eyes after corneal refractive surgery. Ann Transl Med. 2020 Jul;8(14):871.

Artículos Top Ten

Top Ten: Acerca de las cataratas blandas y el cristalino claro

posted by adminalaccsa 13 octubre, 2022 0 comments

Top Ten: Acerca de las cataratas blandas y el cristalino claro

Dr. Ben LaHood, MBChB, PGDipoph, PhD,
FRANZCO, Australia

Resumen

Las cataratas blandas vienen con sus propios desafíos y no deben subestimarse. La mayoría de los oftalmólogos se capacitan en departamentos de hospitales públicos en los que la cirugía de cataratas es un recurso que se asigna a los más necesitados. Esto generalmente significa que nos sentimos cómodos operando cataratas densas, a menudo de los ancianos. Parecería razonable suponer, en ese caso, que operar las cataratas blandas sería la misma operación ajustando la dificultad al nivel fácil. Sin embargo, las cataratas blandas deben tratarse con respeto, no solo porque a menudo se operan para lograr un resultado refractivo específico, sino también porque es un procedimiento único que requiere planificación. En este artículo describo mis diez mejores consejos para realizar una cirugía exitosa, segura y precisa, para extirpar las cataratas blandas o el cristalino claro.

Las cataratas blandas generalmente se encuentran en pacientes más jóvenes y, a menudo, esta cirugía se clasifica en términos que incluyen intercambio de lentes refractivas, extracción de cristalino claro y cirugía de lentes disfuncionales. La idea general con esta nomenclatura es que se está eliminando un cristalino relativamente claro con el objetivo de proporcionar un mejor resultado refractivo, a menudo corrigiendo la presbicia. Esto aumenta las apuestas para la cirugía, ya que el objetivo no es simplemente eliminar la opacidad, sino mirar a la perfección.

Un cristalino joven es mucho más blando que las cataratas seniles, con un núcleo más pequeño, un epinúcleo más grueso y una corteza pegajosa. La cápsula es más elástica y el paciente joven está, a menudo, más ansioso por la cirugía, así como es potencialmente más exigente de su resultado.

A continuación, describo mis diez mejores consejos a considerar al abordar la cirugía de cataratas blandas o cristalino claro.

Discutir cuidadosamente los pros y los contras de sus opciones de lentes intraoculares (LIO)

Forma parte de cada discusión preoperatoria sobre cataratas. Sin embargo, es muy fácil llevarla a cabo cuando se trata de la misma población mayor, cuando uno se vuelve complaciente. Los pacientes que se operarán, cuando se trata de cataratas más blandas, suelen ser más jóvenes y pueden tener mayores demandas visuales. Estos son ojos en los que es necesario tener en cuenta el tamaño de la pupila y los efectos secundarios ópticos de las pupilas más grandes. En general, esto significa un aumento de las aberraciones y un aumento de los halos o deslumbramientos con la óptica difractiva. A veces, también deberá considerar cómo funcionará esto con el otro ojo, si no lo está operando también. Un ojo que puede acomodarse y otro con una LIO puede ser un desafío. En mi experiencia, las LIOs trifocales funcionan mejor en pacientes presbiópicos, en los que la implantación bilateral ofrece una función superior. Si estoy implantando una LIO unilateralmente en un paciente prepresbiópico, prefiero una opción de rango de visión extendido, como Vivity, de Alcon, ya que brinda un rango de visión más natural sin efectos visuales secundarios. Es vital discutir con pacientes jóvenes sobre el impacto de la presbicia instantánea si se implanta una LIO monofocal, ya que no tienen experiencia en no poder acomodarse.

Imagen 1: Hidrodelineación de un núcleo de cristalino blando. Observe el anillo dorado con prolapso del núcleo en la cámara anterior.

Consentimiento para un mayor riesgo de desgarros y desprendimiento de retina

Las cataratas tempranas y las cirugías de cristalino claro generalmente se realizan en pacientes más jóvenes. La cirugía intraocular en ojos que aún no se han sometido naturalmente al proceso de tener un desprendimiento de vítreo posterior (PVD) tiene un mayor riesgo de desgarros de retina y desprendimiento posterior. Cuán alto es este riesgo, es discutible, pero debe abordarse preoperatoriamente. Les doy mi consentimiento a mis pacientes con intercambio de lentes refractivas explicándoles que las complicaciones retinianas son relativamente raras, pero que el riesgo en su ojo es al menos el doble que en una población mayor. Explico que, si el problema se detecta a tiempo, podemos tratar la rotura de la retina y prevenir complicaciones adicionales. Me fío en que sean observadores y se pongan en contacto conmigo de inmediato si tienen algún síntoma preocupante. Sin un anillo de Weiss obvio, puede ser difícil saber si un ojo ha tenido una PVD, por lo que en general discuto este mayor riesgo con cualquiera de mis pacientes menores de 60 años. La teoría detrás del mayor riesgo de desgarros de retina en este grupo de pacientes es que con el flujo constante de líquido durante la cirugía, se puede inducir un PVD y la escisión relativamente rápida del vítreo de la retina podría causar un desgarro.

Considere su elección de anestésico

La anestesia tópica para la cirugía de cataratas es excelente y proporciona muchas ventajas, como una rápida recuperación visual y una gran cosmesis. Sin embargo, la luz brillante y la capacidad de ver no suelen ser bien toleradas por los pacientes más jóvenes–que pueden estar más ansiosos por someterse a la cirugía. Estos pacientes pueden quedarse más cómodos y tranquilos con un bloqueo anestésico y sedación subtenoniana. En mi experiencia, los pacientes mayores tienden a lidiar mejor con la experiencia de anestesia tópica. Sin embargo, me siento más seguro operando ojos jóvenes cuando tienen anestesia regional.

Tómese su tiempo con la capsulorrexis

Completar una capsulorrexis en ojos con cataratas seniles puede llegar a ser tan rutinario que la memoria muscular se hace cargo e, incluso, con poca visibilidad se puede crear un bello orificio circular continuo en la cápsula anterior. Las cápsulas jóvenes son más elásticas y se comportan de manera diferente a las fuerzas de rutina que puede aplicar. En estas cápsulas recomiendo comenzar con un instrumento afilado, como un cistótomo, en lugar de pellizcar con la pinza, como muchos lo hacen. La cápsula más joven es menos propensa a rasgarse fácilmente, y sería posible tirarla y causar problemas de zónula. Al rasgar este defecto en un círculo, tómese su tiempo y vuelva a rasgar el borde de la capsulorrexis con frecuencia para mantener el control. Esta es una capsulorrexis que necesita ser dimensionada correctamente para mantener la LIO en una posición estable durante más tiempo de lo habitual.

Hidrodisección e hidrodelineación

Leerá puntos de vista contradictorios sobre esta parte de la cirugía para cataratas blandas, y esto indica que no hay un método correcto en particular. Lo que hago es intentar realizar un solo lavado de hidrodisección de escisión cortical y una hidrodelineación muy definida. La razón de mi preferencia por la hidrodisección es que, en los cristalinos jóvenes, el córtex a menudo es muy adherente a la cápsula; entonces, cualquier ayuda que pueda obtener en esta etapa para separar los dos sin tener que acercarme a la cápsula es beneficiosa. La razón por la que prefiero hidrodelinear el núcleo es que, al separarlo, me recuerda que se necesitará poca energía de facoemulsificación–si es que se requiere alguna–para que sea menos probable que ponga en riesgo la cápsula. También puedo apreciar el argumento en contra de la hidrodelineación en los ojos con cristalinos blandos, ya que esto deja un epinúcleo considerablemente grueso que puede ser difícil y lento de eliminar. Personalmente, priorizo la seguridad sobre la velocidad y recomiendo que haga lo mismo.

Imagen 2: Pulido de cápsula con punta de silicona sobre cánula viscoelástica.

Descomposición del núcleo

El núcleo del cristalino es pequeño, blando y claro. Esto es muy diferente de los núcleos densos y opacos de las cataratas seniles que ocupan la mayor parte del espacio intracapsular. Estos núcleos blandos no son susceptibles a las técnicas habituales de descomposición. Dividir y deshacerse de ellos implicaría hacer ranuras en el núcleo pequeño que no solo usaría energía innecesaria, sino que también crearía unos cuadrantes difíciles de separar sin que los instrumentos corten el material del núcleo en lugar de separar las superficies. Las técnicas de chop son más fáciles, pero deben hacerse sin incrustar la punta del faco en el núcleo, ya que es probable que lo perfore y ponga en peligro la cápsula posterior. Mi preferencia por un núcleo pequeño y suave es prolapsarlo por encima de la cápsula y simplemente usar mi segundo instrumento para alimentarlo en la punta del faco y “sacarlo”. Si el núcleo es más grande, entonces uso mi segundo instrumento para cortar inversamente desde el centro del núcleo hasta su borde y dividirlo en segmentos lo mejor posible, antes de aspirarlos con la sonda del faco. No hay una forma particularmente elegante de tratar el núcleo blando sino con él bien separado del epinúcleo y siendo consciente de que se necesita una energía mínima para aspirarlo. ¡Sé oportunista y no se cobre duramente por no dividirlo en segmentos regulares!

Epinúcleo obstinado

Si ha hidrodelineado el núcleo y le queda una capa bastante grande de epinúcleo, puede ser difícil romperlo de manera segura para comenzar a extraerlo. Los instrumentos lo atraviesan y, al estar ubicados alrededor del perímetro de la cápsula, significa que es peligroso “barrer a ciegas”. En este escenario, le recomiendo viscodiseccionar el epinúcleo para que esté centralmente dentro de la bolsa capsular antes de retirarlo con la sonda del faco o la pieza manual de riego/aspiración. Si alguna vez se encuentra luchando con un paso del procedimiento como este, siempre es mejor detenerse e inyectar más viscoelástico en lugar de continuar intentando las mismas maniobras repetidamente.

Eliminación del córtex

El córtex de un cristalino joven y blando suele ser muy adherente a la cápsula. Este es el paso en el que es más probable que dañe la cápsula, ya que es tentador poner el pie en el pedal y aspirar lo más firmemente posible para eliminar el córtex obstinado. ¡Tómese su tiempo! Le recomiendo que use una punta de riego/aspiración (I/A) de silicona para que pueda enganchar la cápsula y, literalmente, aspirarla limpia. Esto disminuye sus preocupaciones sobre la participación de la cápsula y es especialmente útil cuando se trata de despojar el córtex subincisional.

Limpieza de la cápsula

Los ojos jóvenes son más propensos a desarrollar opacificación de la cápsula posterior (PCO) y, por lo tanto, vale la pena tomarse su tiempo para limpiar la cápsula del córtex lo mejor que pueda. En mi experiencia, es mucho más probable que use una punta de pulido de cápsula en el extremo de una cánula viscoelástica para cristalinos blandos, ya que quiero dejar el ojo con una cápsula posterior inmaculada y clara. Este poco tiempo añadido al final de la operación vale la pena para mitigar el riesgo de un mal resultado óptico.

Manejo postoperatorio

Estos pacientes pueden ser algunos de los más ansiosos y exigentes. Desearía que todos los ojos estuvieran viendo perfectamente el primer día después de la cirugía, pero este no es siempre el caso. Ser positivo en el período postoperatorio temprano definitivamente puede hacer su vida más fácil. Es sorprendente lo perjudicial que puede ser para la calidad visual una pupila grande y dilatada. Una pequeña cantidad de hidratación corneal induce efectos secundarios visuales, así como astigmatismo, que se asentarán. Establezca expectativas bajas para el primer día y siga un plan que me gusta llamar de “empujar el plus”. Este plan se concentra en los aspectos positivos, como estar tranquilo con el que el ojo se está curando bien y que la LIO está posicionada correctamente. Pequeñas cosas, como tener la habitación configurada para que la tabla ocular se ajuste a una agudeza visual alcanzable, hacen una gran diferencia en la satisfacción del paciente desde el primer día. Los pacientes más jóvenes y aquellos que buscan un resultado refractivo preciso necesitan un poco más de tranquilidad y agarre de la mano que los pacientes de edad avanzada, quienes a menudo saben por experiencia que las cosas buenas toman tiempo.

Artículos Cirugia Refractiva Noticiero Alaccsa-R

Foro Córnea: Queratitis Recurrente

posted by adminalaccsa 13 octubre, 2022 0 comments

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Queratitis Recurrente

Coordinador:

Dr. Andrés Benatti
andresbenatti@gmail.com

Panelistas:

Dra. Ana Mercedes García

Dr. Carlos Rocha

El Síndrome de Erosión Recurrente (Recurrent corneal erosion syndrome) (RCES)es un desorden recurrente caracterizado por una disfunción de la adhesión epitelial. Las causas más comunes son el trauma corneal localizado y las distrofias corneales, que llevan a la alteración de la membrana basal del epitelio con la consiguiente rotura espontánea del mismo.

Los episodios son caracterizados por la presencia de un dolor ocular agudo, lagrimeo, fotofobia y ojo rojo. A menudo este cuadro aparece al despertar y de forma súbita debido a la débil adherencia del epitelio que se ve afectada al abrir los ojos por las mañanas.

Con respecto al diagnóstico, Trobe and Laibson reportaron que un tercio de los RCES fueron inicialmente diagnosticados como úlceras virales o bacterianas, lo cuál nos marca la importancia del interrogatorio en la consulta para llegar a un diagnóstico correcto. Además de buscar antecedentes de trauma reciente o diagnóstico de distrofias, es importante explorar posibles etiologías menos frecuentes como historia familiar de erosiones recurrentes, cirugía de párpados o de retina.

En cuanto al manejo de esta patología, sabemos que muchas veces puede ser un gran desafío para el oftalmólogo, pero las opciones que tenemos actualmente nos permiten manejar de manera eficiente esta condición, mejorando notablemente la calidad de vida de nuestros pacientes.

Ahora leamos a los expertos sobre sus experiencias con el Síndrome de Erosión Recurrente.

¿Cuál considera que es la mejor herramienta diagnóstica del RCES?

Dra. Ana Mercedes García

Imágenes
Interrogatorio
~~Lámpara de Hendidura~~

Comentarios:

Las erosiones recurrentes son diagnosticadas en la lámpara de hendidura y es indispensable tener esta herramienta para poder hacer el diagnóstico. Sin embargo, me gusta acompañarla de fotos /imágenes para documentar y recordar la erosión.

Dr. Carlos Rocha

Imágenes
Interrogatorio
~~Lámpara de Hendidura~~

Comentarios:

Aunque mi principal fuente diagnóstica es la exploración mediante LH y explorar ambos ojos (nos puede ayudar a orientarnos al diagnóstico de distrofia corneal vs origen traumático-quirúrgico) así como comorbilidades asociadas (ej disfunción de glándulas de Meibomio) también considero muy importante una correcta anamnesis. Es importante preguntar por antecedentes traumáticos y por número de episodios de dolor asociados a estos defectos epiteliales cuando se abre el epitelio. Destacar que hay estudios que describen el uso de OCT SA (Diaz-Feijo et al Cornea 2015).

¿Cuál es su tratamiento de elección para el RCES?

Dra. Ana Mercedes García

Lente de Contacto Terapeutico
Lubricantes (gel y gotas)
Terapia Antiinflamatoria
Tratamiento quirúrgico
~~Todas~~

Comentarios:

Dependiendo de la severidad es como se deben usar los tratamientos. Inicio con lubricantes y voy aumentando el tratamiento dependiendo de la severidad.

Dr. Carlos Rocha

Lente de Contacto Terapeutico
Lubricantes (gel y gotas)
Terapia Antiinflamatoria
Tratamiento quirúrgico
~~Todas~~

Comentarios:

Me gustaría destacar que no utilizo antiinflamatorios tipo AINEs y/o corticoides. Respecto al tratamiento quirúrgico no es de primera elección ante un único brote.

¿Podría seleccionar y describir su tratamiento quirúrgico de elección?

Dra. Ana Mercedes García

PTK
Desbridamiento epitelial
~~Punción estromal anterior~~
Yag laser

Dr. Carlos Rocha

PTK
~~Desbridamiento epitelial~~
~~Punción estromal anterior~~
Yag laser

Comentarios:

Nuestra elección es el desbridamiento y pulido de membrana de Bowman y/o punción estromal (cuando no se afecta el eje visual) dejando la PTK para casos más refractarios (Nagpal et al Survey Ophthalmology 2018) especialmente cuando no disponemos de ella en centros públicos. Sin embargo, hasta donde yo conozco no hay evidencia de que un tratamiento sea mejor a otro por lo que necesitamos aún más estudios. (Watson & Leung. Cochrane 2018 y Millet et al Clin Ophtalmology 2019)

Bibliografía

Lin SR, Aldave AJ, Chodosh J. Recurrent corneal erosion syndrome. Br J Ophthalmol. 2019 Sep;103(9):1204-1208
Trobe JD, Laibson PR. Dystrophic changes in the anterior cornea. Arch Ophthalmol 1972;87:378–82.
Diez-Feijóo E, Grau AE, Abusleme EI, et al. Clinical presentation and causes of recurrent corneal erosion syndrome: review of 100 patients. Cornea 2014;33:571–5.
Watson SL, Barker NH. Interventions for recurrent corneal erosions. Cochrane Database Syst Rev 2009;(9).
Das S, Seitz B. Recurrent corneal erosion syndrome. Surv Ophthalmol 2008;53:3–15

Artículos Catarata Noticiero Alaccsa-R

Foro Catarata

posted by adminalaccsa 13 octubre, 2022 0 comments

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Cirugía del Cristalino en queratoplastia corneal irregular

Coordinador:
Dr. Juan Carlos Ginés

Panelistas:

Dr. Patricio Grayeb

Dr. Miguel Srur

El desafío más grande en una cirugía de catarata en el contexto de una queratoplastia, es el resultado refractivo y la calidad visual con la que se desea dejar al paciente. Los altos errores refractivos resultantes de un cálculo inexacto o una sorpresa refractiva son a veces igualmente un impedimento para el paciente que se operó para ver mejor. Es por ello que nos gustaría conocer la experiencia y consejo de dos brillantes cirujanos con vasta experiencia.

¿En qué casos decide llevar a cabo un triple procedimiento (queratoplastia+cirugía del cristalino+implante de LIO) y en cuales prefiere hacerlo por separado?

Dr. Patricio Grayeb

La indicación de triple procedimiento la reservo exclusivamente cuando la opacidad de la córnea no permitiera hacer una extracción del cristalino previa a la queratoplastía o por la presencia de adherencias lenticulares a la cara posterior de la córnea. En otras ocasiones por la edad del paciente o por las condiciones generales del paciente, no se aconseja realizar dos procedimientos secuenciales. En todas las otras circunstancias prefiero realizar la cirugía de córnea y cristalino por separado. En el caso de los procedimientos lamelares posteriores DSAEK o DMEK, previa a la cirugía de córnea para evitar lesionar el tejido injertado. En el resto de los casos es preferible realizar una facoemulsificación, posterior a la extracción de las suturas para mejorar el resultado refractivo y cálculo del LIO.

Dr. Miguel Srur

Hago solo Cirugía de cataratas sin injerto de córnea, en opacidades de larga data con baja progresiva de visión, que permitan buena visibilidad para la cirugía.

La cirugía combinada a injerto penetrante la hago en pacientes con opacidades corneales densas y catarata demostrada por ecografía, la ventaja es que se hace en un solo procedimiento y tiene un menor costo para el paciente. La cirugía triple debe ser hecha con anestesia general y anillo de Flieringa.

La técnica de Catarata y DSAEK o DMEK, la hago simultáneamente en pacientes con Distrofia endotelial de Fuch¨s con un RCE menor a 600 cels x. mm2. También en caso de tener un recuento de células superior, pero con edema epitelial o molestias de visión borrosa por las mañanas.

En caso de hacer un DALK/Catarata, se deben bajar los parámetros del Faco debido al riesgo de una ruptura de la membrana de Descemet.

¿Cómo calcula el poder de la lente a implantar?

Dr. Patricio Grayeb

En casos de triple procedimiento se realiza un cálculo de queratometría teórico de 44 dioptrías y utilizando el largo axil obtenido por ecometría ultrasónica. Si el paciente tiene indicación de injerto endotelial y no se dispone de datos de queratometría previa a la descompensación corneal, utilizo la queratometría del ojo contralateral. En el caso de hacer DSAEK utilizo un target miópico de -1.50, si fuera DMEK no se debe realizar modificaciones porque no se genera shift hipermetrópico.

Dr. Miguel Srur

Para injertos de córnea penetrantes, el cálculo es en base a la ecografía para determinar el eje axial y un cálculo estándar de 44.00 Dp para la curvatura. También se puede basar en base a las mediciones del ojo contralateral. El LIO puede ser monopieza para implante en el saco con faco a cielo abierto, o LIO de 3 piezas para implante en el surco.

Se debe asumir que el cálculo del LIO es aproximado, considerando el cambio de curvatura del injerto y el cambio de la cicatriz donante/receptor al retirar las suturas después de los 8 meses a 1 año. A estos pacientes siempre les explico que posteriormente pueden requerir de un ajuste con láser.

Para DSAEK el cálculo es más fácil y puede ser por Biometría pero se debe sobre corregir en 1.5 Dp, ya que en estos casos hay un residual hipermetrópico de 1–1.5 Dp

¿Cómo maneja las suturas en el postoperatorio?

Dr. Patricio Grayeb

En los procedimientos Triple la extracción de suturas las realizo como cualquier queratoplastía penetrante, retirando los puntos más ajustados bajo control topográfico hasta lograr el menor astigmatismo posible. Las ametropías residuales se pueden corregir una vez alcanzada una estabilidad topográfica de 6 meses posterior a la remoción de la totalidad de las suturas.

Mi principal recomendación para mis fellows es que los puntos sean retirados de a uno, con instrumental estéril e iodopovidona en fondos de saco. Se debe hacer esperar al paciente en sala de espera y realizar una nueva medición topográfica. Una extracción de puntos apresurada o sin los debidos cuidados de higiene, puede culminar en severas complicaciones.

Dr. Miguel Srur

Habitualmente los puntos los comienzo a retirar en relación al eje más curvo a partir de los 8 meses. Un eventual ajuste refractivo lo hago no antes de 8 meses a 1 año de retirado los puntos.

¿Cuál es su régimen de tratamiento medicamentoso en el postoperatorio?

Dr. Patricio Grayeb

No tengo un protocolo específico de medicación postoperatoria en pacientes con triple procedimiento. Mi conducta terapéutica es similar a cualquier queratoplastia penetrante: Antibióticos tópicos combinados con dexametasona o acetato de prednisolona junto con AINE tópicos en las primeras dos semanas y luego continuo con Acetato de prednisolona o Loteprenol durante los primeros 3 a 12 meses reduciéndose gradualmente y realizando modificaciones según la evolución de cada caso.

Dr. Miguel Srur

Habitualmente uso Gatifloxacino con Acetato de Prednisolona. al 1%, cada 1 hora los 2 primeros días, y después dependiendo de la claridad del injerto sigo 4 veces al día.

Mantengo con corticoides al menos 1 año a dosis de 1 gota al día. Hay que tener cuidado con la PIO.

En casos de DSAEK mantengo al menos 2 años a bajas dosis
con Fluorometolona.

¿Cuál es su régimen de visitas en el postoperatorio normal no complicado?

Dr. Patricio Grayeb

Realizo controles seguidos en la primera semana especialmente si aún no se completó la epitelización. Posteriormente cito a los pacientes cada 30 días controlando la presión ocular e instruyéndolos a que concurran de inmediato ante la presencia de cualquier signo de alarma que pudiera corresponder a la presencia de alguna forma de rechazo corneal.

Dr. Miguel Srur

Depende del edema del injerto, de la PIO y de la superficie. Puede ser cada 2 a 3 días. en la primera semana, luego semanal el primer mes, y posteriormente mensual.

Si notan visión más borrosa, ojo rojo o molestias deben consultar de inmediato por la posibilidad de un rechazo o hipertensión ocular.

Artículos Catarata Noticiero Alaccsa-R

Editorial Catarata

posted by adminalaccsa 13 octubre, 2022 0 comments

Tratamiento quirúrgico de la catarata pediátrica

Instituto Oftalmológico Dr. Cristóbal
Dr. José A. Cristóbal MD, Ph., FEBO.
Académico de número de la RAMZ
Zaragoza – España

Resumen

Hace diecinueve años comenzamos a implantar lentes intraoculares multifocales difractivas en la cirugía de la catarata monolateral pediátrica. Varios fueron los motivos que nos animaron en nuestro comienzo. Por una parte, nuestra experiencia en las cataratas traumáticas de la infancia con lentes multifocales con resultados satisfactorios y por otra parte, el avance indudable de las técnicas quirúrgicas y de las nuevas lentes multifocales.

Los resultados obtenidos en estos años, nos demuestran con claridad en nuestra experiencia, que el tratamiento quirúrgico de la catarata pediátrica unilateral o bilateral, si las condiciones son las adecuadas, es el implante de lentes multifocales.

Hablar de catarata infantil es hablar de la existencia de una opacidad de cristalino que produce déficit visual en individuos de 0 a 15 años. Aunque la frecuencia estimada de esta patología no sea elevada (1 a 15 / 10.000 niños), su relevancia como causa de ceguera tratable bien merece una actualización de conceptos y visión general de las posibilidades
de tratamiento.

La catarata pediátrica puede ser uni o bilateral, estacionaria o progresiva. Esto engloba desde las cataratas nucleares embrionarias o fetales, que aparecen en el momento del nacimiento, hasta las progresivas. Lo primero que debemos considerar en cada caso es el pronóstico visual, que dependerá de factores relacionados con la opacidad cristaliniana, pero también del entorno sanitario y familiar.

Como oftalmólogo dedicado a la práctica quirúrgica de la patología del segmento anterior, mi intención ha sido incorporar los avances obtenidos en el campo de la Oftalmología y la Óptica en el adulto, a las técnicas quirúrgicas y terapias postoperatorias en las cataratas infantiles. La incorporación de LIO plegables, los cálculos de potencias modificados según la edad, nuevas fórmulas biométricas, la práctica de capsulorrexis anteriores y posteriores manuales o con femtosegundo, las vitrectomías anteriores mecanizadas y cirugía de pequeña incisión, son avances que hemos ido incorporando a la cirugía de la catarata infantil y que nos han proporcionado mejores resultados quirúrgicos, menores reacciones inflamatorias en el postoperatorio, menor astigmatismo inducido y en general una disminución del número de complicaciones y reintervenciones en estos casos. Con el objetivo de progreso y calidad hace 20 años que nos planteamos la posibilidad de implantar LIO multifocales difractivas en niños comenzando por aquellos casos de cataratas infantiles donde la presbicia pseudofáquica ocasionada pudiera ser más difícil de tratar, como ocurre en las cataratas infantiles unilaterales y en las que el ojo contralateral es emétrope (1,2,3,4).

Actualmente considero el empleo de LIO multifocal, trifocal, EDOF en estos casos como técnica de elección, como solución cómoda y estética que permite realizar actividades propias de la infancia, favorece el cumplimiento de la rehabilitación visual y proporciona un mejor desarrollo psicosocial y emocional. (1,2,5,6)

¿Cuándo una catarata pediátrica es visualmente significativa?

No permite ver el reflejo rojo de fondo

Pierden habilidad para atrapar objetos con la palma de la mano

Opacidad mayor de 3mm. Que ocupa el eje visual

Presencia de signos de alarma: estrabismo,
nistagmus, fotofobia….

Atendiendo a la clasificación de las cataratas pediátricas, si consideramos el grupo de las cataratas centrales, las nucleares generalmente son congénitas y estacionarias, aunque las del embrionario-fetal pueden ser evolutivas, pero las zonulares suelen ser progresivas y de buen pronóstico, pues casi siempre son bilaterales. En el grupo de las anteriores, la polar anterior suele ser pequeña y no afectar a la visión, pero la piramidal anterior provoca con frecuencia cambios corticales circundantes que obligan a su extracción quirúrgica. (Figura 1,2,3)

Figura 1: Catarata infantil cortico-nuclear.

Figura 2: Catarata nuclear difusa y polar posterior.

Figura 3: Catarata traumática

Tratamiento

La actitud terapéutica de una catarata congénita dependerá del tipo de opacidad (parcial o total) y de si es unilateral o bilateral.

¿En qué casos hay que intervenir?

Casos de alto riesgo de desarrollo de ambliopía

Cataratas unilaterales

Presentes en el momento del nacimiento

Opacidades situadas en el eje visual

Opacidades densas

¿Cuándo hay que intervenir?

Cuando la catarata es visualmente significativa.

No permite ver el reflejo rojo de fondo

Opacidad mayor de 3 mm. Que ocupa el eje visual

Presencia de signos de alarma

Una vez decidida la cirugía, debe hacerse lo antes posible para evitar la ambliopía por deprivación (2 primeros meses en opacidades congénitas).

Peculiaridades de la cirugía

Técnica quirúrgica “delicada”

Mayor incidencia de opacificación del eje visual que en el adulto

Mayor reactividad (inflamación, sinequias…)

Dificultad del cálculo de la LIO

Mecanismos de opacificación del eje visual

Proliferación y migración de células epiteliales en cápsula posterior

Membranas inflamatorias

Opacificación de la hialoides anterior

Técnicas quirúrgicas. Maniobras especiales

Tinción capsular y capsulorrexis cuidadosa
(Figura 4). Precisa de tracciones centrípetas por su tendencia a la extensión centrífuga.

Figura 4: Capsulorrexis anterior

Maniobras para evitar la opacificación del eje visual:

Capsulorrexis posterior (Figura 5). Es una maniobra necesaria en menores de 3 años y recomendable en menores de 5 años. Tras inyección de viscoelástico en el espacio de Berger.

Figura 5: Capsulorrexis posterior

Vitrectomía anterior. La hialoides anterior tiene más densidad en el niño y funciona como puente para la migración y proliferación de células epiteliales.

Captura de la óptica de la LIO en la capsulorrexis posterior con LIO de 3 piezas.(Figura 6,7).

Figura 6: Vitrectomía anterior

Figura 7: Captura de la óptica en la capsulorrexis posterior

VENTAJAS: Previene la opacificación capsular al favorecer el contacto de ambas cápsulas. Mejora el centrado. Establece una barrera definitiva entre humor acuoso y vítreo (compartimentación).

INCONVENIENTES: Su dificultad técnica, ya que requiere una capsulotomía posterior centrada y ligeramente menor que el diámetro de la óptica de la LIO.

Tratamiento y control postoperatorio.

Se deben utilizar antiinflamatorios esteroideos por vía sistémica controlados por pediatría, además del tratamiento tópico.

Control oftalmológico precoz y diario.

Tratamiento óptico

Cirugía sin LIO.

Gafas. Permiten una correcta rehabilitación visual en casos bilaterales sin anisometropías. El problema son las altas correcciones necesarias.

Lentes de contacto que permiten corregir las grandes anisometropías.

– LIO en 1er. Tiempo. Lentes de cámara posterior intrasacular, siempre que sea posible.

Nuestra refracción objetivo

< de 2 años. Hipocorrección. Reducir 20 % potencia de la LIO. Objetivo +2

2-6 años. Hipocorreción. Reducir 10% potencia de la LIO. Objetivo +1

> de 6 años. Hipocorreción +0.50 o emetropía.

– LIO en 2º tiempo

– LIO multifocal

Debemos seleccionar la LIO multifocal con menor sensibilidad al descentramiento, mayor pupilo independencia ya que los niños tienen mayor diámetro pupilar, diseño que asegure la estabilidad a lo largo del tiempo y material que asegure la resistencia al deterioro y opacificación.

Requisitos

Crecimiento ocular suficiente (> 3 años)

Cálculo biométrico adecuado

Pronóstico visual favorable

Posibilidad de seguimiento postoperatorio

Soporte capsular óptimo

Ventajas

Favorece el cumplimiento de la rehabilitación visual

Evita la necesidad de corrección óptica con gafas bifocales o progresivas

Es la solución más cercana a la acomodación natural

Proporciona un mejor desarrollo psicosocial y emocional, al no sentirse portador de una minusvalía.

José A. Cristóbal MD, Ph, FEBO
Zaragoza – España
email: jcristobal22@gmail.com

Referencias

Cristóbal JA, del Buey MA, Palomar MT, Remón L. Lente intraocular multifocal difractiva Acrysof Restor en catarata infantil monolateral. Microcirugía Ocular 2004;12(4):165-168.
Cristóbal JA, Remón L, Del Buey MA, Montés-Micó R. Multifocal intraocular lenses for unilateral cataract in children. J Cataract Refract Surg 2010;36(12):2035-2040.
Lapid-Gortzak R, van der Meulen IJ, Jellema HM, Mourits MP,Neuwendaal CP. Seven- year follow-up of unilateral multifocal pseudpphakia in a child. Int Ophthajmol. 2017;37(1):267-270.
Ram J, Agarwal A, Kumar J, Gupta A. Bilateral implantation of multifocal versus monofocal intraocular lens in children above 5 years of age. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol.2014; 252(3);441-447.
Cristobal JA, Mateo A, del Buey MA. LIO difractivas en la infancia. En Alfonso JF: Lentes intraoculares bifocales, multifocales y acomodativas en la cirugía del cristalino. Monografía SECOIR 2007. Mcline SL. Madrid. 181-187.
Cristóbal JA, del Buey MA, Ascaso FJ, Remón L. Lentes intraoculares multifocales en niños. En Lorente R, Mendicute J: Cirugía del cristalino. LXXXIV Ponencia Oficial de la Sociedad Española de Oftalmología 2008. Macline. Madrid. 845-852.

Apartado Cultural Artículos Noticiero Alaccsa-R

Apartado Cultural

posted by adminalaccsa 19 agosto, 2022 0 comments

La marea de los tiempos: pintura y política

Por Omar López Mato
omarlopezmato@gmail.com

La pintura religiosa dominó el panorama artístico del siglo xiv y xv. La obra La adoración del Cordero Pascual es la obra más importante de los hermanos Hubert y Jan van Eyck. De gran tamaño (134 x 237 cm) consta de veinte representaciones en doce paneles que ilustran varios pasajes bíblicos desde Adán y Eva hasta esta adoración del Cordero Pascual, basada en un texto del
Apocalipsis (21,2–21,23). “La ciudad (Jerusalén) no necesita ni del sol ni de la luna para ser alumbrada, porque la gloria de Dios la iluminará y su flama es el Cordero”.

La adoración del Cordero Pascual • Hubert y Jan van Eyck • 1432 Catedral de San Bavón, Gante, Bélgica.

En 1189, un pobre campesino llamado Gottshark tuvo la visión de una ciudad santa, concebida como una promesa de mejores tiempos, cuando el Bien reinara entre los hombres. Inspirado en esta descripción fue que los van Eyck pintaron la “Ciudad de Dios” como una urbe moderna. La paloma del Espíritu Santo desciende sobre el Cordero de Dios (que quita los pecados del mundo) y la fuente de la Vida Eterna. Hacia allí convergen cuatro grupos: santos, mártires, hombres y mujeres dispuestos a adorarlos.

Nos vamos a detener en el grupo de abajo y a la derecha, donde se destaca la jerarquía eclesiástica ricamente ataviada. Entre ellos, podemos observar papas y antipapas. En el centro está Alejandro V, elegido en el Concilio de Pisa en 1409. Dos antipapas disputaron su jerarquía hasta la muerte de Alejandro un año más tarde. El antipapa Gregorio XII se encuentra atrás de Alejandro y el nuevo Papa Martín V está por delante de ellos, sosteniendo una Biblia.

El mismo año en que Jan van Eyck daba las pinceladas finales a este óleo sobre madera (su hermano Hubert ya había muerto), se reunía en Basilea un nuevo Concilio que elegiría a otro Antipapa. Este episodio marcó el final del orden medieval, cuando la Iglesia perdió su hegemonía y las veleidades de los hombres y sus ansias de poder terrenal sembraron de incertidumbre los actos humanos, que van Dyck intentó conjurar sometiendo al mundo a un orden celestial idílico, centrado en este Cordero Pascual.

Sin embargo, la historia posterior de este políptico se convirtió en un ejemplo más de la falta de certeza que rodea el accionar de los hombres. En 1566, la obra debió ser escondida de una turba de iconoclastas protestantes que arrasaron con todo aquello que reflejara el lujo en el que vivía la jerarquía eclesiástica. En 1781, el emperador de Austria, José II, retiró las imágenes desnudas de Adán y Eva por considerarlas impúdicas. En 1794, los revolucionarios franceses se llevaron la obra a Francia, pero a la caída del primer Imperio, el mariscal Gerhard Leberecht von Blücher las devolvió a Gantes. En 1821, partes del políptico fueron vendidas y llevadas a Berlín, y allí permanecieron casi un siglo hasta el Tratado de Versalles. Recién en 1921 el retablo fue restituido a su versión original. En 1942, los nazis lo llevaron a Alemania y permaneció en una mina austríaca hasta 1946, cuando el ejército norteamericano lo rescató y restituyó a San Bavón, donde aún permanece, aunque nadie pueda afirmar con certeza que allí estará hasta el fin de los tiempos.

La Pesca Milagrosa • Konrad Witz • 1444 Museo de Arte e Historia de Ginebra, Suiza.

A orillas del lago de Ginebra, más específicamente donde nace el Ródano, con el monte Dole y la cadena del Monte Blanco de fondo, se lo ve a Jesús hablando a sus apóstoles, invitándolos a echar una vez más las redes en un día en que la pesca había sido particularmente decepcionante. Los apóstoles obedecen y son premiados con una captura excepcional. Pedro, emocionado por el milagro, se lanza a caminar sobre las aguas y termina hundiéndose. Esta obra fue pintada al mismo tiempo que los obispos, reunidos en Basilea, partían hacia Ferrara y Florencia, donde decidieron destituir al Papa romano y elegir al duque Amadeo de Saboya como su sucesor. Éste ascendió al trono de San Pedro con el nombre de Amadeus VIII. Justamente, Witz eligió los rasgos de Amadeo para representar a un San Pedro dubitativo. Cuando Pedro se hunde, Cristo le dirige las célebres palabras recogidas en el Evangelio de San Juan: “Hombre de poca fe, ¿por qué dudáis?”.

Con el Cisma, todo el rígido esquema de la Iglesia se tambaleó, ¿quién tenía más poder, el Concilio o el Papa? Pedro era la piedra de la Iglesia y así había sido ungido por Jesús, pero esto no implicaba mayor poder de decisión sobre los demás prelados.

Konrad Witz, al retratar a Amadeo como San Pedro, en ese momento de duda, daba a entender que la piedra de la Iglesia no siempre tendría la última palabra.

Ante esa incertidumbre que estremecía los cimientos de la religión y de toda la sociedad, era menester mantener la calma y enviar a la grey católica un claro mensaje: Los justos ascenderán a los cielos y los pecadores merecerán el infierno.

Infinidad de artistas han plasmado hasta nuestros tiempos su idea de los castigos celestiales. No en vano en la Divina Comedia, Dante recorre los siete círculos señalando a los personajes destacados de su tiempo que gozaban de las mieles del Paraíso o los terrores del Averno, a los que Alighieri (y no un juez celestial) había condenado.

La Iglesia consagró los castigos y recompensas que se convirtieron en reguladores sociales. Ver el sufrimiento de aquellos que no cumplían con los preceptos bíblicos era una sanción ejemplificadora que inspiraba la cautela necesaria para continuar el camino impuesto por el Vaticano.

Para dejar constancia de su ortodoxia, los ricos y poderosos que servían a la Iglesia lealmente (o que al menos eso creían) iniciaron la costumbre pictórica de retratarse junto a Jesús, la Virgen, los Santos y los Apóstoles, ya que ellos se creían merecedores de estar a la “diestra del Señor”. A través de estas pinturas, los nobles y la aristocracia pretendían acercarse a Dios, fuente de todo bien y justicia, para disputarle a la Iglesia su poderío terrenal. Esta costumbre vanidosa persiste entre nosotros, aunque hoy en día los ricos y famosos raramente prefieran figurar al lado de un santo.

La Virgen del canciller Rolin (detalle) • Jan van Eyck • 1435 Museo del Louvre, París, Francia.

Uno de los poderosos que así se retrataron fue el canciller Nicolás Rolin, quien gobernó con mano de hierro el rico ducado de Borgoña, imponiendo cargas impositivas draconianas a sus súbditos. Éstos no siempre aceptaron las imposiciones y más de una vez reclamaron la reducción de esta onerosa carga en forma airada. El canciller no dudó en reprimir con violencia cualquier insurrección que pusiese en duda su poder. Rolin estaba convencido de las bondades de un Estado poderoso que extraía los recursos de sus habitantes en beneficio del grupo. En los cuarenta años que el canciller Rolin estuvo al frente de Borgoña, multiplicó seis veces su espacio territorial.

Esta obra se guarda en el altar de un hospicio que el mismo Rolin había donado. Cuando el rey Luis XI36 de Francia se enteró que el canciller había donado el dinero para hacer este lugar para albergar, dijo: “Encuentro apropiado que una persona que ha convertido a tantos ciudadanos en pobres, les provea refugio para aquellos que aún viven”.

Van Eyck pone en plano de igualdad al canciller con la Virgen y el niño. Es más, la figura de Rolin es imponente y transmite una sensación de poder mayor que el niño y la frágil jovencita. Rolin parece someterse voluntariamente a los designios celestiales, pero en un plano de igualdad. Era el canciller un hombre enormemente rico, de hecho originalmente se sabe que van Eyck lo pintó sosteniendo una bolsa de dinero que después el artista eliminó por razones que desconocemos.

Entonces los poderosos se mostraban junto a los santos, hoy lo hacen junto a deportistas célebres y rock stars. Algo ha cambiado.

Artículos Cirugia Refractiva Noticiero Alaccsa-R

Foro Córnea

posted by adminalaccsa 19 agosto, 2022 0 comments

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Cirugía Refractiva

Coordinador:

Dr. Gustavo Rapettil
gusrapetti@gmail.com

Panelistas:

Dr. Tomás Jaeschke
drjaeschke@gmail.com

Dra. Giovanna Benozzi
drabenozzi@metodobenozzi.com

Paciente RD, masculino, 27 años de edad. Consulta por cirugía refractiva. Refiere estabilidad en el último año. Usuario de lentes de contactos blandas, buena tolerancia. Luego de suspender el uso de las misma por más de 30 días:

Examen Oftalmológico:

AV s/c OD 20/400, OI 20/400

c/c OD: Esf: -3 Cil: -1 Eje: 13 20/20

OI: Esf: -2.25 Cil: -1.25 Eje: 151 20/20

AV Cerca:

OD: J1

OI: J1

Cicloplejia:

OD: Esf: -3 Cil: -0.75 Eje: 15

OI: Esf: -2.25 Cil: -1.25 Eje: 155

Queratometría:

K1: OD: 42.50 OI: 42

K2: OD: 43.50 OI: 43.50

GR: OD: 12 OI: 156

Oftalmoscopía en AO: sp

Biomicroscopía en AO: sp. Film lagrimal normal. BUT mayor de 10 seg en AO. Resto del examen normal.

Pregunta:

¿Qué procedimiento le realizarían a este paciente?

Dra. Giovanna Benozzi

Comentario:

Haciendo una primera evaluación superficial, el paciente presenta radios keratométricos con valores normales, paquimetría normal y una baja graduación. En el Pentacam observamos un riesgo aumentado de provocar una ectasia con una cirugía corneal convencional, sea Lasik o Prk, por lo que descartaría estas dos técnicas.

En el mapa sagital se observa un quiebre del moño astigmático, en el mapa de elevación encontramos una zona caliente por fuera de los valores normales que además coincide con el punto de menor espesor de la córnea y con la máxima keratometría del mapa axial, estos signos justifican mi opinión. Esta coincidencia en el mismo punto de la córnea eleva las posibilidades de ectasia corneal ante un procedimiento que debilite la estructura corneal .

Por esto mi elección en este caso sería colocar un lente ICL tórico, para evitar este riesgo.

Otra posibilidad que podría ser válida, aunque no está evaluada en las opciones de respuesta, sería realizar xtra LASIK o Xtra LASEK. Siendo el monto de la ametropía bajo y que podría tallar una ablación de hasta no más de 40 micras como en cualquier lasik o lasek convencional y realizar en el lecho residual un cross linking acelerado de 30 mjules , de 1:30 minutos de inducción y 1:30 minutos de luz UV con el objetivo es reforzar el lecho residual devolviéndole la rigidez que ha sido debilitada por la ablación.

Dr. Tomás Jaeschke

Comentario:

Los casos como este, en el medio de dos técnicas son los más difíciles. Este caso tiene un par de particularidades, la refracción es baja pero más allá de que la calidad del estudio del OD reporta una advertencia en cuanto a la toma de la imagen. Claramente la córnea no es sana, la cara posterior está fuera de los parámetros normales con un belin ambrosio alterado en la desviación paquimetría principalmente. Teniendo una paquimetría buena de 550 micras en el punto más fino me inclinaría igual por una lente fáquica. Creo que estos pacientes nunca desarrollarán patología corneal alguna y al realizar una cirugía que ablaciona el tejido corneal exponemos al paciente a un riesgo innecesario. Existe la posibilidad por la baja corrección y su paquimetría en valores normales de realizar un tratamiento de superficie, pero esto podría alterar la biomecánica corneal.

Dicho esto, yo me inclinaría por una lente fáquica del tipo ICL tórica. El paciente tiene buenos valores de cámara anterior y un recuento endotelial muy bueno por lo cual es un excelente.

Artículos Catarata Noticiero Alaccsa-R

Foro Catarata

posted by adminalaccsa 19 agosto, 2022 0 comments

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Tratamiento del astigmatismo corneal irregular

Coordinador:

Dr. Bruno Trindade
bruno.trindade@ioct.org

Panelistas:

Claudio Orlich
orlichclaudio@hotmail.com

Roger Zaldivar
zaldivarroger@gmail.com

El astigmatismo corneal irregular es una situación desafiante que disminuye la agudeza visual. Puede ser causado por múltiples condiciones como queratocono, RK, PKP, trauma entre otros.1 El tratamiento generalmente se basa en la colocación de lentes de contacto rígidos permeables. La corrección quirúrgica suele ser un desafío y hay múltiples opciones disponibles. La implantación de segmentos de anillos intracorneales, la ablación con láser guiada por topografía, la reticulación corneal personalizada y el injerto de córnea se encuentran entre las opciones disponibles.2-5 Más recientemente, se ha demostrado el uso de implantes de pequeña abertura para tratar el astigmatismo corneal irregular.6,7 Esto permite que el enfoque tienda a ser más reproducible, menos desafiante y proporciona buenos resultados visuales.

Un paciente de 55 años con RK de 8 cortes se presenta para evaluación de cirugía de cataratas. Las K son relativamente simétricas en ambos ojos alrededor de 39,50 x 40,25. El paciente quiere estar libre de anteojos después de la cirugía, ya que ha sido así durante toda su vida antes de la catarata. ¿Cuál es su enfoque preferido?

Dr. Claudio Orlich

Realizaría implante de LIO trifocal
Realizaría implante de LIO EDOF
Realizaría un implante de LIO de pequeña apertura
Haría mini-monovisión

Comentario:

Con 8 cortes si la topografía corneal es regular y la visión no fluctua de forma importante, preferiría realizar mini-monovisión. No utilizo trifocales en pacientes con queratotomía radiada. Una buena opción si el astigmatismo es irregular es utilizar un lente monofocal con agujero estenopeico, con un target ligeramente miópico (-0.75 D).

Dr. Roger Zaldivar

Realizaría implante de LIO trifocal
Realizaría implante de LIO EDOF
Realizaría un implante de LIO de pequeña apertura
Haría mini-monovisión

Comentario:

Estos pacientes, aún presentando córneas relativamente simétricas, suelen ser un desafío. Presentan mayor complejidad en la estimación del poder del lente intraocular, el riesgo latente de alterar alguna incisión y causar astigmatismo irregular, y la presencia de aberración esférica positiva corneal sumada a scattering causada por las incisiones. Mi approach favorito en estos casos es comenzar operando el ojo no dominante con lente de apertura pequeña IC8 (Acufocus Inc). Este lente presenta una ventaja frente a ópticas convencionales, puesto que por su construcción óptica son muy permisivos y toleran hasta 1.5D sin cambios significativos en la performance visual. Lo ideal es apuntar a una leve miopía (entre 0.5D y 1D) para aprovechar la mayor profundidad de foco y mejorar la performance de cerca del paciente. La segunda ventaja es que actúan como filtro en casos de altas aberraciones y de scattering causadas por las incisiones. En el caso del ojo dominante, ya cuento con el antecedente del primer ojo para el cálculo. Generalmente, en córneas simétricas y con un RMS menor a 0.6u coloco un lente asférico en el ojo dominante. Sin embargo, es cada vez más frecuente en casos post RK, la solicitud del paciente a colocar el mismo lente en el ojo dominante luego de haber experimentado los beneficios del mismo.

Dr. Bruno Trindade

Los pacientes post-RK varían mucho. En los casos en los que el perfil corneal es algo regular, la cirugía de cataratas suele ser sencilla y se puede valorar la elección de cualquier implante corrector de presbicia. En este paciente en particular, la topografía de la córnea debería ser regular dada la buena visión no corregida por un periodo de tiempo largo después de la cirugía corneal, y consideraría una LIO trifocal para él. Si la córnea fuera irregular, en primer lugar, educaría al paciente sobre las expectativas y, en segundo lugar, me abstendría de usar cualquier tecnología de difracción de luz. Los implantes de apertura pequeña pueden ser una muy buena opción en este escenario, especialmente en presencia de una pupila grande.

Un paciente con catarata traumática después de una lesión ocular penetrante se presenta 2 años antes para una evaluación preoperatoria. Tiene una cicatriz de laceración corneal-escleral que llega a la córnea paracentral. Esta es la topografía corneal. ¿Cuál es su opción de implante preferida?

Dr. Claudio Orlich

Realizaría implante de LIO monofocal

Realizaría un implante de LIO monofocal y colocaría RGP CL después de la cirugía

Realizaría implante de LIO monofocal con pupiloplastia estenopeica

Realizaría un implante de LIO de pequeña apertura

Comentario:

Afortunadamente en este caso la córnea irregular es unilateral, podríamos asumir que el otro ojo tiene una buena capacidad visual, de las opciones presentadas todas son viables, la que menos me gusta es hacer un cerclaje de pupila, por ser una catarata traumática por el riesgo de lesiones en retina, probablemente lo más indicado es utilizar un lente monofocal de tres piezas durante la cirugía de catarata pensando en la posibilidad que quede en el sulcus y en el postoperatorio valorar un lente escleral o rígido gas permeable.

Dr. Roger Zaldivar

Realizaría implante de LIO monofocal

Realizaría un implante de LIO monofocal y colocaría RGP CL después de la cirugía

Realizaría implante de LIO monofocal con pupiloplastia estenopeica

Realizaría un implante de LIO de pequeña apertura

Comentario:

En caso de cicatrices paracentrales es muy importante determinar la exacta localización de la misma y su relación con la pupila. En caso de que la cicatriz no produzca bloqueo de luz por una eventual nueva pupila creada  por un lente de apertura pequeña y el saco capsular se encontrara en condiciones óptimas, el lente IC8 sería sin dudas mi primera opción. En caso de cicatrices centrales con bloqueo lumínico, mi primera opción sería la de colocar un lente monofocal con posterior adaptación de lente de contacto RGP.

Dr. Bruno Trindade

Se trata de un paciente con una córnea muy irregular debido a un traumatismo ocular penetrante. Desarrolló una catarata blanca densa. Con este astigmatismo irregular, su BCVA se verá comprometida con cualquier tipo de opción de implante disponible y RGP le brindará la mejor visión posible después de la cirugía. Si este paciente es un buen candidato para CL, procedería con la implantación de LIO monofocal y ajuste de RGP después de la cirugía. Si no es así, también está indicado el implante de abertura pequeña para minimizar el impacto del astigmatismo corneal irregular. Se debe tener cuidado al examinar la retina antes de implantar una lente de pequeña apertura, así como después de la cirugía, especialmente en casos de trauma.

Una paciente con queratocono bilateral se presenta para evaluación de cirugía de cataratas del segundo ojo. Ya recibió un dispositivo de pequeña apertura implantado en su otro ojo con muy buenos resultados. ¿Cuál sería su enfoque?

Dr. Claudio Orlich

Dado el buen resultado del primer ojo, aplazaría por ahora la cirugía.
Realizaría implantes regulares de LIO monofocales para evitar el oscurecimiento de la visión
Primero realizaría la implantación de ICRS antes de proceder con la cirugía de cataratas
También realizaría la implantación de un dispositivo de pequeña apertura en el segundo ojo

Comentario:

Generalmente utilizo los implantes como el Xtrafocus de forma unilateral, son una excelente opción en córneas irregulares, escojo el ojo con la córnea más irregular para el implante estenopeico y en el otro ojo prefiero un implante monofocal. Muchos pacientes con un implante estenopeico reportan “falta de luz” en condiciones con baja iluminación, por lo que prefiero no utilizarlos de forma bilateral.

Dr. Roger Zaldivar

Dado el buen resultado del primer ojo, aplazaría por ahora la cirugía.

Realizaría implantes regulares de LIO monofocales para evitar el oscurecimiento de la visión

Primero realizaría la implantación de ICRS antes de proceder con la cirugía de cataratas

También realizaría la implantación de un dispositivo de pequeña apertura en el segundo ojo

Comentario:

En el caso de pacientes con queratocono, mi algoritmo se basa en la edad del paciente. Tratándose de pacientes jóvenes, prefiero realizar previamente ICRS y CXL para regularizar la córnea, y colocar ICL al año de la intervención corneal. En el caso de pacientes añosos, y con un antecedente positivo con lente de apertura pequeña en el otro ojo, procedería con la misma opción.

Dr. Bruno Trindade

El queratocono puede ser uno de los mejores candidatos para implantes de abertura pequeña. Se recomienda una córnea central transparente, enfermedad estable y Ks por debajo de 65D para obtener resultados óptimos. Esta paciente recibió el implante Xtrafocus en su ojo derecho después de una cirugía de cataratas y su visión es muy buena (UCVA 20/30 J2). Ella quiere que se use el mismo implante en su ojo izquierdo ya que tiene una enfermedad relativamente simétrica. Las preocupaciones sobre el uso bilateral de implantes de abertura pequeña son válidas dadas las posibles complicaciones de esta tecnología. Hemos realizado con éxito la implantación bilateral del implante Xtrafocus en un grupo de pacientes. Esto es definitivamente posible. El oscurecimiento de la visión puede ocurrir de manera impredecible con el uso de LIO de pequeña apertura y esto debe discutirse antes de la cirugía. Sin embargo, la mayoría de nuestros pacientes con implantes bilaterales (68%) están satisfechos con los resultados y no refieren oscurecimiento de la visión. Por otro lado, tres pacientes que recibieron consentimiento para implante bilateral informaron quejas moderadas y decidimos abortar el implante de dispositivo de pequeña apertura en el segundo ojo. Publicamos nuestros resultados el año pasado8 y la presentación de este artículo ganó el premio al mejor artículo de la sesión durante la reunión de ASCRS en abril de 2022.

Referencias

Jenkins TC. Aberrations of the Eye and Their Effects on Vision: 1. Spherical Aberration. Br J Physiol Opt 1963;20:59-91.
Alessio G, Boscia F, La Tegola MG, Sborgia C. Topography-driven excimer laser for the retreatment of decentralized myopic photorefractive keratectomy. Ophthalmology 2001;108(9):1695-703.
Alio J, Salem T, Artola A, Osman A. Intracorneal rings to correct corneal ectasia after laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg 2002;28(9):1568-74.
Colin J, Cochener B, Savary G, Malet F. Correcting keratoconus with intracorneal rings. J Cataract Refract Surg 2000;26(8):1117-22.
Sachdev GS, Ramamurthy S. Corneal regularization following customized corneal collagen cross-linking. Indian J Ophthalmol 2018;66(9):1310-1.
Shajari M, Mackert MJ, Langer J, et al. Safety and efficacy of a small-aperture capsular bag-fixated intraocular lens in eyes with severe corneal irregularities. J Cataract Refract Surg 2020;46(2):188-92.
Trindade CC, Trindade BC, Trindade FC, et al. New pinhole sulcus implant for the correction of irregular corneal astigmatism. J Cataract Refract Surg 2017;43(10):1297-306.
Trindade BLC, Trindade FC, Trindade CLC. Bilateral implantation of a supplementary intraocular pinhole. J Cataract Refract Surg 2021;47(5):627-33.

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