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Incisiones arqueadas realizadas con láser de femtosegundo para corregir el astigmatismo post-queratoplastia

posted by adminalaccsa 30 noviembre, 2013 0 comments

Incisiones arqueadas realizadas con láser de femtosegundo para corregir el astigmatismo post-queratoplastia

Dr. Claudio Orlich Dundorf

Aún en la actualidad con la posibilidad de realizar queratoplastias con láser de fem- tosegundo, el astigmatismo sigue siendo la principal limitación para la rehabilitación visual luego de un injerto corneal1. Muchos pacientes tienen problemas de adaptación con lentes de contacto y no toleran cilindros altos en sus gafas, en especial si presentan anisometropía.

Podemos separar el astigmatismo post-queratoplastia en dos grupos de pacientes; el primero, cuando aún tienen las suturas, las cuales pueden retirarse en forma ordenada a partir del sexto mes guiados por un queratoscopio o una topografía, logrando el menor astigmatismo posible (sin retirarlas todas), y el segundo, el astigmatismo final una vez retiradas todas las suturas. Generalmente en pacientes jóvenes, es necesario retirar todas las suturas ya que se aflojan e inducen vascularización. En pacientes adultos con buenos resultados refractivos se pueden dejar las suturas, comprometiendo al paciente a un estricto control, para determinar el momento adecuado para retirarlas.

El astigmatismo post queratoplastia es multifactorial, durante esta revisión nos referiremos a casos con astigmatismo final mayor a 6 D con una refracción estable.

En una queratoplastia convencional (con trépanos), al finalizar con tijeras la resección de la córnea del paciente, una de las causas de astigmatismo es la irregularidad que se presenta en el borde receptor. El láser permite mejorar esta relación donador – receptor, eliminando este factor de los muchos asociados al astigmatismo final.

El láser de femtosegundo requiere de una interfase que generalmente es rígida. Durante la succión la córnea adopta temporalmente la forma de la interfase, ya sea plana o curva, el láser toma como referencia la superficie de contacto entre la córnea y la interfase para realizar el corte. Dada la gran variabilidad de curvaturas corneales y diferentes espesores en una misma córnea, es una ventaja de las superficies rígidas sobre las blandas o líquidas, la adopción temporal de una “superficie conocida”, para crear incisiones corneales muy precisas.

El láser puede crear incisiones en varios planos para cirugía de catarata y en el caso de queratoplastias puede crear incisiones con patrones varios como champiñón, sombrero, cortes lineales o en “zigzag”.

Aún con la promesa del fem tosegundo de disminuir el astigmatismo post quirúrgico, en la práctica se siguen presentando casos de astigmatismo elevado. Otros factores que influyen en la generación de este astigmatismo son el centrado del botón, la técnica de sutura, la cicatrización y el astigmatismo previo de la córnea donadora. Uno de los factores más importantes es la adecuada cicatrización, las dehiscencias parciales entre el botón y el receptor que generan astigmatismos muy elevados. Es indispensable cuando nos enfrentamos a un astigmatismo alto después de una queratoplastia, determinar por biomicroscopía y apoyados con el OCT o una cámara de Scheimpflug, que la etiología de este astigmatismo no sea una dehiscencia parcial de la herida quirúrgica, en cuyo caso la mejor solución sería resuturar el botón. Si se determina que este no es el caso, podemos pensar en corregir el astigmatismo con excimer láser o con incisiones arqueadas con láser de femtosegundo.

En pacientes adultos con buenos resultados refractivos se pueden dejar las suturas, comprometiendo al paciente a un estricto control, para determinar el momento adecuado para retirarlas.

El excimer láser es la solución ideal en astigmatismos menores a 5 ó 6 dioptrías (D). En PRK debemos recordar que en estos casos se incrementa el riesgo de Haze, por lo cual es indispensable utilizar por un tiempo mayor MMC.

El excimer láser es la solución ideal en astigmatismos menores a 5 ó 6 dioptrías (D). En PRK debemos recordar que en estos casos se incrementa el riesgo de Haze, por lo cual es indispensable utilizar por un tiempo mayor MMC (mitomicina C), de uno a dos minutos contra los 12-15 segundos que se usa habitualmente, la re-epitelización puede ser más lenta.

En el caso de LASIK, hay quienes prefieren dos pasos:

  • Primero: se realiza el colgajo y se determina si existe un cambio en la refracción del paciente.
  • Segundo: una vez alcanzada una estabilidad refractiva un par de semanas después, se procede a levantar el colgajo y se realiza el tratamiento con el excimer láser.

Es de mi elección este procedimiento en dos pasos, debido a que existen casos con cambios importantes en la refracción una vez realizado el colgajo. Algunos cirujanos prefieren realizar el tratamiento en un solo paso, cuyos beneficios son la recuperación visual más rápida, una sola visita del paciente al quirófano y menor riesgo de crecimiento epitelial en la interfase.

Cuando se realiza un colgajo para LASIK en un paciente con un trasplante, es mejor utilizar el microqueratomo por la cicatriz. Debemos recordar que el láser de femtosegundo requiere de un tejido transparente para separarlo adecuadamente. En caso de realizarlo con láser, se recomienda realizar dos veces el colgajo en el mismo procedimiento, permitiendo que el láser realice un barrido secundario inmediatamente después del primero facilitando la separación del colgajo.

Tanto en LASIK como en PRK los tratamientos guiados por topografía son de gran utilidad, sobretodo en astigmatismos irregulares.

En casos de astigmatismos de 6 D o mayores tenemos la posibilidad de realizar incisiones arqueadas dentro del botón. Las incisiones arqueadas son más predecibles que las transversas y limbares, por esto son más populares para corregir el astigmatismo, producen aplanamiento en el eje de la incisión y encorvamiento a 90° de este.2

En el astigmatismo post-queratoplastia es importante recordar que entre mayor es el astigmatismo a corregir, la incisión se relaja más y cuanto más nos acercamos al centro, las incisiones tienen mayor efecto.

El láser nos permite controlar la forma, radio, profundidad y largo de las incisiones con gran precisión. Estas son más reproducibles y presentan menos complicaciones que las incisiones manuales o automatizadas (queratomo arciforme de Hanna, Moria).3

Con el láser tenemos la posibilidad de realizar incisiones intraestromales, que pueden abrirse en el caso de requerir un mayor efecto, ya que tienden a hipocorregir con respecto a las abiertas hasta la superficie. Las incisiones intraestromales presentan menor posibilidad de infección y tienen un efecto más controlado y estable.4

Los primeros casos de incisiones arqueadas con láser post-queratoplastia fueron publicados entre el 20085 y 20096, con series pequeñas con resultados alentadores.
Generalmente se realizan dos incisiones opuestas del mismo tamaño, en especial si el astigmatismo es ortogonal y simétrico. Algunos equipos como el LenSx (Alcon) permiten realizar incisiones asimétricas para casos especiales, y el Intralase (Abbott) incluso permite realizar incisiones que no sean opuestas, para tratar astigmatismos que no son ortogonales.

En el 2010 Kumar y colaboradores7 demostraron que la estabilidad refractiva de las incisiones se presenta a los tres meses del procedimiento, no reportaron casos de perforación o infección, sin embrago nos alertaron con un 8% de episodios de rechazo (3 casos de 37 ojos). Algunas de las complicaciones descritas en las incisiones arqueadas son: hipocorrección, hipercorrección, microperforación, perforaciones de espesor total, infecciones y rechazo. Una ventaja de los equipos de femtosegundo para catarata, es que nos permiten ver en tiempo real con el OCT la paquimetría justo en la zona a tratar, lo que disminuye el riesgo de perforaciones.

La finalidad de estas incisiones, tratándose de astigmatismos altos, no es la emetropia, si no más bien bajar el cilindro de tal forma que el paciente pueda utilizar unas gafas con un cilindro bajo y disminuir una posible anisometropía8. En algunos casos especiales se pueden combinar con otros procedimientos, como pueden ser un lente intraocular tórico, si presenta también una catarata con un astigmatismo regular residual, una PRK con MMC o un lente fáquico.

En nuestro caso, basados en la literatura7 y en la experiencia personal, realizamos incisiones intraestromales, con una profundidad del 90% de la paquimetría, de preferencia guiados por OCT (LenSx, Alcon), realizando dos incisiones opuestas dentro del botón (respetando 0,5 mm dentro de la unión donador-receptor) con una longitud de 60° para corregir cerca de 4 D, 75° para corregir cerca de 5 D y dos incisiones de 90° para corregir 6 D o más. Cuando el astigmatismo no es ortogonal, preferimos el Intralase (Abbott) desplazando las incisiones a las zonas de mayor inducción de astigmatismo, generando una regularización de la superficie corneal. Este equipo no cuenta con un OCT incorporado, por lo cual se debe realizar un mapa paquimétrico previo con OCT o una cámara de Scheimpflug. Se recomienda una profundidad entre 80-85% para evitar una perforación. Generalmente planeamos que la incisión quede -110 micras de la superficie (intraestromal), tomando en cuenta unas 50-60 micras del epitelio, nos queda un remanente de 60-50 micras, que en caso necesario es fácil de abrir. Si contamos con una incisión superior y otra inferior (corrección de un astigmatismo con la regla (Figura 1), se puede abrir primero la incisión superior que estará menos expuesta y verificar si es necesario abrir la inferior. Debemos recordar que el láser de femtosegundo crea burbujas de gas que estarán atrapadas dentro de la incisión, por lo que la decisión de abrir o no las incisiones no debe tomarse hasta que el gas desaparezca de la interfase y tengamos una idea más clara de cuánto se corrigió. La longitud máxima recomendada son dos incisiones de 90° cada una. Es importante iniciar un régimen de esteroides una vez realizado el procedimiento por el riesgo de un rechazo. En los rechazos reportados y en un par de casos que hemos tenido con rechazo corneal agudo, todos han evolucionado satisfactoriamente con corticoesteroides, ninguno ha requerido un segundo trasplante. En el futuro el crosslinking (CXL) podría ser una opción para dar mayor estabilidad a las incisiones. Se ha propuesto colocar riboflavina en las incisiones y realizar un CXL acelerado para darle mayor estabilidad, pero serán necesarios estudios para sustentar esta teoría.

Por los diversos resultados obtenidos con las incisiones manuales, las incisiones arqueadas han sido descartadas por muchos cirujanos, en especial para tratar el astigmatismo en cirugía de catarata. El láser de femtosegundo nos da mayor precisión y reproducibilidad. Son necesarias series mayores para determinar nomogramas más precisos.

Hoy en día la mejor opción para corregir el astigmatismo en una cirugía de catarata sin duda son los lentes intraoculares tóricos, pero en algunos casos especiales como son cilindros altos después de un trasplante, astigmatismos bajos después de una cirugía de catarata y en combinación con lentes fáquicos, las incisiones arqueadas realizadas con láser pueden ser una herramienta sumamente útil.

Figura 1. Incisiones arqueadas dentro del botón corneal para disminuir el astigmatismo

En algunos casos especiales se pueden combinar con otros procedimientos, como pueden ser un lente intraocular tórico, si presenta también una catarata con un astigmatismo regular residual, una PRK con MMC o un lente fáquico.

BIBLIOGRAFÍA

Usama Fares, Abdel Rahman., et al. Management of post-keratoplasty astigmatism. J Cataract Refract Surg 2012; 38:2029–2039 2012

Price F.W. Jr, Grene R.B., Marks R.G., et al. (1996). Arcuate transverse keratotomy for astigmatism followed by subsequent radial or transverse keratotomy: ARC-T Study Group. Astigmatism Reduction Clinical Trial. J Refract Surg., 12:68––76

Hoffart, L. (2009). Correction of postkeratoplasty astigmatism by femtosecond láser compared with mechanized astigmatic keratotomy. American Journal of Ophthalmology, 147(5), 779

Theresa Rückl, MD, Alois K. et al. Femtosecond laser–assisted intrastromal arcuate keratotomy to reduce corneal astigmatism. J Cataract Refract Surg 2013; 39:528–538 2013

Harissi-Dagher, M., & Azar, D. T. (2008). Femtosecond laser astigmatic keratotomy for postkeratoplasty astigmatism. Canadian Journal of Ophthalmology.Journal Canadien d’Ophtalmologie, 43(3), 367-369

*Buzzonetti, L., Petrocelli, G., Laborante, A., Mazzilli, E., Gaspari, M., & Valente, P. (2009). Arcuate keratotomy for high postoperative keratoplasty astigmatism performed with the intralase femtosecond láser. Journal of Refractive Surgery, 25(8), 709-714

*Kumar, N. L., Kaiserman, I., Shehadeh-Mashor, R., Sansanayudh, W., Ritenour, R., & Rootman, D. S. (2010). IntraLase-enabled astigmatic keratotomy for post- keratoplasty astigmatism: On-axis vector analysis. Ophthalmology, 117(6), 1228

Elaine Wu. Femtosecond-assisted Astigmatic Keratotomy. International Ophthalmology Clinics Volume 51, Number 2, 77–85 r 2011

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Caso Refractiva Ciencia, arte, experiencia

posted by adminalaccsa 30 noviembre, 2013 0 comments

Caso Refractiva Ciencia, arte, experiencia

Se trata de una mujer de 63 años, con distrofia endotelial en AO. Su AVCC es de 20/25 en OD y 20/30 en OI. Presenta episodios reiterados de úlceras, con dolor, en OI. No tolera demasiado el tratamiento que se indica para cada episodio de dolor con lente de contacto terapéutico. ¿Cambiaría su conducta? ¿Qué conducta terapéutica alternativa sugiere para este caso?

Coordinadora:
Maria José Cosentino, Argentina

Panelistas:
Dr. Arturo Kantor – Chile
Dr. Jairo Hoyos – Español
Dr. Renato Ambrosio – Brasil
Mauro Campos – Brasil
Jose Manuel Vargas – Venezuela

Datos de Contacto de los Doctores

Dr. Jairo Hoyos – España, e-mail: jairoca@iohoyos.com
Dr. Arturo Kantor – Chile, e-mail: akantor@manquehue.net
Dr. Mauro Campos – Brasil, e-mail mscampos@uol.com.br
Dr. Renato Ambrosio – Brasil, e-mail: dr.renatoambrosio@gmail.com
renatoambrosiojr@terra.com.br
Dr. Jose Manuel Vargas – Venezuela,
e-mail: josemanuelvargassarquis@yahoo.com

Dr Arturo Kantor
Dada la relativa buena agudeza visual que tiene esta paciente, le manejaría ambos ojos con lentes de contacto terapéutico a medida (no los desechables comerciales) ultra delgados, hidrogel-silicona, durante el día apoyándose de colirio de NaCl al 5% tid a qid. Considerando que el edema corneal aumenta de noche con los ojos cerrados y el lente de contacto tiende a apretarse más, para dormir le indicaría que se saque los lentes de contacto y use 1 cm de ungüento de NaCl al 5% ODI antes de apagar la luz.

Si con estas medidas sigue sintomática o insatisfecha (episodios de dolor y erosiones corneales recurrentes en su ojo izquierdo, intolerancia al mejor lente de contacto posible), le ofrecería como alternativa quirúrgica realizarle un DSEK en su OI, explicándole que la cirugía le quitará sus síntomas  y le dará una agudeza visual con corrección más estable durante el día que su AV actual. Desde el punto de vista ético, en particular dada su buena visión preoperatoria, es importante explicarle que con esta técnica la AVCC de su OI, será similar a la de su OD.

El DSEK es una técnica quirúrgica madura con tasas de falla y dislocación de tejido muy bajas una vez completada la curva de aprendizaje. Dado que el DSEK genera un cambio hipermetrópico del ojo de aproximadamente 1.25 D, si su refracción pre operatoria es miope se acercará a la emetropía lo cual sería una ventaja, sin embargo si se trata de un ojo que de base ya es hipermétrope la cirugía empeorará su AV sin corrección y tendrá más dependencia de sus lentes.

Le explicaría además que existe una técnica quirúrgica aun en desarrollo en el mundo llamada DMEK (no tengo experiencia personal haciendo DMEK). Con esta cirugía podría optar no sólo a mejorar sus síntomas sino además su AVCC podría llegar a 20/20 (lo cual es inhabitual con DSEK). Le explicaría que está técnica tiene complicaciones intraoperatorias frecuentes, una tasa de fracaso aun más alta que el DSEK ya que es altamente dependiente de la experiencia del cirujano. Puede requerir el uso de más de un tejido durante la operación o una segunda cirugía al día siguiente para reaplicar la Descemet desnuda trasplantada y que aun así, la tasa de falla con el DMEK es tal que podría terminar de todas formas con  un DSEK, para que la paciente pueda decidir entre estas dos opciones quirúrgicas.

Dr. Jairo Hoyos
Aun desconociendo el espesor corneal de la paciente, con una visión de 20/30 no puede ser muy elevado, por lo que sería una distrofia endo-epitelial en estadios bastante iniciales. En esta fase, el tratamiento indicado es fundamentalmente antiálgico con lente de contacto y agentes hiperosmóticos, tratando de posponer el trasplante de córnea hasta que la agudeza visual esté más comprometida. Si con la lente de contacto la paciente continúa sintomática podría realizarse una cross-linking corneal, que aunque los estudios demuestran que no es un tratamiento definitivo, podría ser una buena alternativa hasta que la indicación del trasplante esté más justificada.

La solución definitiva más practicada en esta patología sigue siendo la queratoplastia penetrante, pero todos conocemos los inconvenientes de su lenta recuperación visual, inducción astigmática y la necesidad de corticoides durante largo tiempo con sus efectos secundarios. Pienso que, con la agudeza visual que aún conserva esta paciente, una queratoplastia no estaría indicada.

Hoy en día el trasplante endotelial está mostrando muy buenos resultados y una rápida y buena recuperación visual, aunque no está exento de complicaciones, que debemos tener presentes. El trasplante endotelial sería lo indicado en este caso y el tratamiento más definitivo, pero como tratamiento conservador podría intentarse primero el cross-linking corneal.

Hoy en día el trasplante endotelial está mostrando muy buenos resultados y una rápida y buena recuperación visual, aunque no está exento de complicaciones.

Dr. Renato Ambrosio
En primer lugar, debemos tener una caracterización detallada de la microscopía especular endotelial o confocal.

El estudio debe incluir el mapa paquimétrico generada por el sistema de Scheimpflug o tomografía de coherencia óptica. La evaluación del grosor de la membrana de

Descemet es también de interés para caracterizar la distrofia endotelial.
Sin embargo, la agudeza visual de 20/30 no es compatible con edema y erosiones epiteliales. Hay quejas sobre la calidad visual o baja visión en la mañana? Este paciente es pseudofáquico o tiene catarata?

Esta información sería crucial para la decisión clínica.

De todos modos, hay que promover optimización de la superficie ocular, y se recomienda hacerlo con:

  1. suplementos / alimentos con ácidos grasos esenciales como omega 3.
  2. lubricantes de alta viscosidad sin conservantes (gel o Liquigel).
  3. tratamiento de la inflamación y las posibles disfunciones de las glándulas de Meibomio y blefaritis.
  4. posiblemente considerar la oclusión del punto lagrimal inferior.

Si el paciente presenta signos de catarata, recomendar la cirugía de acoemulsificación con máximo cuidado de la protección endotelial. Mi primera experiencia con el láser de femtosegundo demuestra que estos casos pueden beneficiarse de este enfoque para minimizar el trauma quirúrgico.

Teniendo en cuenta el edema, ya que existe una disfunción endotelial significativa la queratoplastia lamelar posterior puede ser considerada, con la técnica DSAEK o DMEK. Este sería el tratamiento definitivo para este caso.

Sin embargo, como alternativa, debe considerarse el PTK que puede estar asociado ya sea con la reticulación. El paciente debe ser instruido que este tratamiento es paliativo.

Dr. Mauro Campos
Se trata de una paciente de 63 años, con distrofia endotelial bilateral, antecedentes de queratopatía bullosa dolorosa e insatisfecha con el tratamiento con lentes de contacto.

El tratamiento de la distrofia endotelial es el trasplante de córnea. Otras medidas terapéuticas que se encuentran en la literatura, tales como soluciones salinas hipertónicas, lubricación, lentes de contacto, micropunción (en casos de úlcera paracentral) y PTK se describen en pacientes con buena agudeza visual. Medidas tales como membrana amniótica, cauterización, queratectomía lamelar anterior (Gonçalves et al. Bullous Keratopathy. Ophthalmology (Rochester, Minn.), v. 118, p. 2303-2311, 2011). se reservan para casos de baja agudeza visual. Las alternativas para este caso, tomando en cuenta la agudeza visual de la paciente serían:

  1. Los lentes de contacto: pese a la insatisfacción de la paciente con el uso de los lentes, se debe reexaminar esta conducta. Los lentes de contacto alivian el dolor causado por la exposición de las terminaciones nerviosas superficiales de la córnea, pueden mejorar la agudeza visual al uniformar la superficie y facilitan la cicatrización.No obstante, la selección del material y el contenido acuoso son fundamentales para obtener éxito. Para el grupo de edad de la paciente sugerimos lentes de hidrogel de silicona de baja hidratación juntamente con aplicación de cloruro de sodio 5% (al acostarse) ―asegurando una lubricación constante―, mantenidas por tiempo prolongado durante semanas o hasta meses.El uso de corticoides e hipotensores oculares es controvertido —tomando en cuenta la fase de úlcera dolorosa y el defecto epitelial—, fuera del verdadero beneficio de reducir la presión ocular para disminuir el estrés endotelial. El uso de lentes de contacto puede causar neovascularización y aumentar el riesgo de infecciones microbianas.
  2. La micropunción estromal anterior: realizada en el área de la úlcera promueve fibrosis subepitelial y reducción del dolor. Debe realizarse con aguja calibre 25, introducida perpendicularmente hasta por lo menos la mitad del grosor estromal.Es de bajo costo, pero puede causar infección y astigmatismo irregular. De haber necesidad se puede repetir. (Amniotic membrane transplantation versus anterior stromal puncture in bullous keratopathy: a comparative study. Paris et al, Br J Ophthalmol 2013;97:980-984 doi: 10.1136/bjophthalmol-2013-303081).
  3. El trasplante de córnea (DSAEK, DMEK): realizada como tratamiento de la distrofia endotelial, con varias ventajas sobre el trasplante penetrante, principalmente en casos de agudeza visual razonable.En esta paciente podría realizarse en el ojo con peor visión durante una mayor disminución de la agudeza visual o posteriormente a ella. Para que no haya pérdida de la visión, parece que DSAEK y DMEK presentan mejores resultados con menor índice de complicaciones, pero son cirugías con larga curva de aprendizaje. Aun así, son frecuentes en la literatura los relatos de considerable pérdida de células endoteliales durante el procedimiento.

En el caso de esta paciente optaría por insistir en el uso de los lentes de contacto, podría realizar micropunción en las lesiones más periféricas, pero ofrecería la posibilidad de realizar un trasplante endotelial con o sin facoemulsificación asociada en un futuro cercano.

El uso de corticoides e hipotensores oculares es controvertido -tomando en cuenta la fase de úlcera dolorosa y el defecto epitelial-, fuera del verdadero beneficio de reducir la presión ocular para disminuir el estrés endotelial.

Dr. Jose Manuel Vargas
Se trata de una paciente de 63 años con una distrofia de Fuchs

Su evaluación oftalmológica revela :

  • AVCC OD: 20/25 OS:20/30
  • No tolera tratamiento médico y presenta episodios de úlceras a repetición.
  • No tolera Lente de Contacto Terapéutico.

Conducta:

  • Microscopía Especular para determinar ECD.
  • Paquimetría para determina grosor corneal.
  • Biomicroscopia.
  • Valorar transparencia del cristalino.
  • Si es intolerante al uso de lente de contacto terapéutico, se omite el uso del mismo.

Indicaciones topicas:

  • Moxifloxacina QID para prevenir queratitis infecciosa.
  • Unguento Hipertónico de cloruro de Sodio al 5 % QID.
  • Lubricación.
  • Si con este régimen terapéutico no tenemos mejoría de la sintomatología
  • e independientemente que la paciente actualmente tenga una buena agudeza visual con corrección.

Pensaría en una alternativa quirúrgica 

  • Si el paciente tiene Catarata realizaría una Facoemulsificacion con Implante de lente intraocular + un procedimiento que me ofrezca  beneficios sobre una queratoplastia penetrante estándar.

Mi procedimiento de elección es 

  • DSAEK ( Descemet’s stripping automated Endothelial keratoplasty ) con Endoinjector de Keramed y tejido corneal Pre-Cortado por el banco de
  • ojo.
    Si el paciente no tiene Catarata realizaría solo el DSAEK.

Desenlace del caso por la Dra. María José Cosentino

Se realizó crosslinking corneal permitiendo mejorar el confort y suspender el uso crónico de lente de contacto terapéutico. Durante la evolución del cuadro, se indicaron alternativamente agentes hipertonicos tópicos y se mantuvo la agudeza visual.

El criterio terapéutico que se tomó fue una conducta expectante hasta que haya disminución de agudeza visual o que las bullas sean refractarias al tratamiento y que justifiquen el trasplante.

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Foro Refractiva Mejoría refractiva del queratocono con lentes fáquicas

posted by adminalaccsa 30 noviembre, 2013 0 comments

Foro Refractiva Mejoría refractiva del queratocono con lentes fáquicas

Coordinador:
Dr. Daniel Badoza
Argentina

Panelistas: 
Dr. Luis Izquierdo
Perú
Dr. Alejandro Navas
México
Dr. Renato Ambrosio
Brasil

Datos de Contacto de los Doctores

Dr. Daniel Badoza: dabadoza@fibertel.com.ar
dabadoza@gmail.com
Dr. Luis Izquierdo Jr.: izquierdojrluis@hotmail.com
Dr. Alejandro Navas: dr.alejandro.navas@gmail.com
Dr. Renato Ambrosio Jr.: dr.renatoambrosio@gmail.com
renatoambrosiojr@terra.com.br

Dr. Badoza: 1. ¿Utiliza lentes fáquicas en ojos con queratocono? ¿Qué marca prefiere y por qué?

Dr. Renato Ambrosio con Erick Hernandez
Sí, la marca es STAAR ICL porque ya utilice Acrysof Cachet cachet pero este no está disponible actualmente.

Yo pienso que la seguridad del ICL es superior a las otras opciones de cámara anterior.

Dr. Alejandro Navas
Sí, en casos bien seleccionados. Preferimos lentes fáquicos de cámara posterior debido al menor riesgo de descompensación corneal endotelial a largo plazo.1

Dr. Luis Izquierdo
Sí, utilizo lentes fáquicas en queratocono, la experiencia nuestra es con lentes fáquicos de cámara anterior con fijación iridiana (OPHTEC), plegables y no plegables. y los prefiero porque son para pacientes jóvenes, con un muy buen contaje endotelial y una cámara anterior amplia.

Dr. Badoza: 2. ¿Qué requisitos debe reunir un paciente con queratocono para decidir sugerirle el implante de lentes fáquicas?

Dr. Renato Ambrosio con Erick Hernandez
Básicamente el paciente debe tener una buena agudeza visual con corrección esferocilíndrica, preferiblemente me gusta una estabilidad documentada.

Sin embargo, todo paciente debe entender que el queratocono puede progresar aunque haya estado estable por un tiempo.

Dr. Alejandro Navas
El criterio más importante es estabilidad (a veces difícil de probar y demostrar). El segundo criterio importante es la edad. A pesar de ser controversial, hay cierta aceptación respecto a la edad máxima de implantar un lente fáquico de 48 años en pacientes normales.2 Sin embargo, pacientes con queratocono tienden a desarrollar catarata antes que el promedio poblacional3, por lo que esta “edad de corte” podría ser más baja. Sin duda, otro aspecto extremadamente importante es la mejoría de la capacidad visual (“refractabilidad”), es decir, qué tanto pueden mejorar con refracción en foróptero a una visual funcional (20/40 o mejor).

Dr. Luis Izquierdo
Debe tener los criterios de cualquier paciente con implante de lente fáquico anterior (contaje endotelial mayor 2000 células cells/mm2 cámara anterior mayor a 3.2 mm), sin otras alteraciones y con una cornea estable.

Dr. Badoza: 3. ¿Utiliza cross-linking antes de implantar la lente? Si lo utiliza, ¿en qué casos y qué diferencia de tiempo espera entre los dos procedimientos?

Dr. Renato Ambrosio con Erick Hernandez
No solo utilizo crosslinking, sino que en ciertas ocasiones también utilizo anillos intraestromales asistidos por láser de femtosegundo.Me refiero a éste abordaje como bióptica terapéutica.

Me gusta esperar un mínimo de 3 meses para hacer el implante de lente fáquico.

Dr. Alejandro Navas
En algunos casos aislados. Los pacientes que requieren entrecruzamiento de fibras de colágeno es debido a que se encuentran en progresión y/o en edades muy jóvenes. Una vez demostrada estabilidad (al menos 6 meses) posterior al cross-linking, podría contemplarse el implante de lentes intraoculares fáquicos.4,5

Dr. Luis Izquierdo
Sí, utilizamos cross – linking antes de implantar la lente, si la cornea no es estable. esperamos un promedio de 6 meses después del cross – linking para el implante del lente.

Dr. Badoza: 4. En un paciente determinado, ¿qué lo guía a sugerirle un anillo intracorneal en lugar de una lente fáquica? ¿Cuándo considere útil combinar los 2 procedimientos, y en dicho caso, cuál de los dos prefiere realizar primero?

Dr. Renato Ambrosio con Erick Hernandez
El concepto básico es que el lente fáquico es muy bueno para corregir aberraciones de bajo orden como lo son la miopía y el astigmatismo. Cuando tenemos aberraciones de alto orden en niveles significativos con síntomas o una disminución en la MAVC, mejor agudeza visual corregida, la cirugía en la córnea debe ser indicada en primer momento.

Los estudios biomecánicos y tomográficos de la córnea son fundamentales para definir si se procede con anillos intraestromales, con crosslinking o ambos en la misma sesión.

Dr. Alejandro Navas
Irregularidad (“irrefractabilidad”). En los pacientes con astigmatismo irregular (recordar definición de astigmatismo regular: todo aquel corregible con lentes aéreos) es recomendable primero la colocación de anillos intraestromales (hay casos donde es suficiente solamente la colocación de segmentos intraestromales). Si el paciente posterior a anillos se vuelve regular, o no tan irregular (“refractable”); se puede considerar añadir un lente fáquico.6

Dr. Luis Izquierdo
Lo que me guía a utilizar un anillo en lugar de un lente fáquico, va ser la presencia predeterminarte de un astigmatismo irregular o asimétrico elevado. sí, utilizo los dos (el anillo y los lentes faquicos), utilizaría primero el anillo, pero en estos momentos prefiero el implante de lentes fáquicos tóricos, cuando la asimetría no es tan importante.

Video 1: Scheimpflug Revelations
Video 2: Thin or Thinned, Thick or Thickened: Should we care?

Dr. Badoza: 5. ¿Qué incidencia tiene de explante de la lente fáquica en ojos con queratocono? ¿Ha observado complicaciones en el postoperatorio inmediato que requiriera el explante (por ej.: diplopia monocular)? ¿Cómo previene su presentación?

Dr. Renato Ambrosio con Erick Hernandez
Tuve que explantar un ICL debido al tamaño excesivamente grande y un espacio muy grande entre el lente y la cápsula anterior del cristalino (voult). No todos los casos implantados tuvieron una mejoría expresiva en la calidad y cantidad visual. No hubo casos de diplopía monocular.

Pienso que estas complicaciones están relacionadas a casos en que la mejor agudeza visual corregida no es satisfactoria, no siendo estos casos los mejores para la colocación de lentes fáquicos.

Dr. Alejandro Navas
En pacientes con queratocono hasta el momento ninguno. Existen todas las potenciales complicaciones de lentes fáquicos y las hemos tenido, incluyendo endoftalmitis.7 Nuestra previa selección en pacientes con queratocono ha sido muy estricta y deben cumplir los requisitos antes mencionados.

Afortunadamente, no hemos presentado casos de diplopia monocular. Hemos tenido que intercambiar o retirar lentes fáquicos por tamaño inadecuado y un paciente por síndrome tóxico del segmento anterior (pero fueron pacientes con miopía alta, sin queratocono). Es importante resaltar la reversibilidad de los lentes fáquicos en caso de resultados no deseados.

Dr. Luis Izquierdo
No hemos tenido casos de explante de lentes fáquicos. En el estudio realizado “en el Journal of Refractive Surgery” los resultados en estos casos fueron muy buenos.

Los videos fueron facilitados por el Dr. Ambrosio para referencias del caso.

BIBLIOGRAFÍA

1. Ramirez-Miranda A, Gomez-Bastar A, Navas A. Keratoconus correction using intrastromal ring segments and posterior chambre phakic intraocular lens implantation. J Cataract Refract Surg 2011;37:1373-1374.

2. Nanavaty MS, Daya SM. Refractive lens exchange versus phakic intraocular lenses. Curr Opin Ophthalmol 2012;23:54-61.

3. Thebpatiphat N, Hammersmith KM, Rapuano CJ, Ayres BD, Cohen EJ. Eye Contact Lens 2007;33:244-246.

4. Izquierdo L Jr, Henriquez MA, McCarthy M. Artiflex phakic intraocular lens implantation after corneal collagen cross-linking in keratoconic eyes. J Refract Surg 2011;27:482-487.

5. Fadlallah A, Dirani A, El Rami H, Cherfane G, Jarade E. Safety and visual outcome of Visian toric ICL implantation after collagen cross-linking in keratoconus. J Refract Surg 2013;29:84-89.

6. Navas A, Tapia-Herrera G, Jaimes M, Graue-Hernández EO, Gomez-Bastar A, Ramirez-Luquín T, Ramirez-Miranda A. Implantable collamer lenses after intracorneal ring segments for keratoconus. Int Ophthalmol 2012;32: 423-429.

7. Gomez-Bastar A, Jaimes M, Graue-Hernández EO, Ramirez-Luquin T, Ramirez-Miranda A, Navas A. Long-term refractive outcomes of posterior chambre (spheric and toric implantable collamer lens) intraocular lens implantation. Int Ophthalmol 2013: [In press].

ArtículosCatarata

Caso Catarata Distrofia de Fuchs

posted by adminalaccsa 30 noviembre, 2013 0 comments

Caso Catarata Distrofia de Fuchs

  • Paciente Femenina de 64 años de edad, Profesión: Odontóloga.
  • Motivo de Consulta: Refiere disminución de la Agudeza Visual Lejana en ambos ojos, visión turbia en horas de la mañana, molestias al conducir de noche.

Refracción:

  • OD: +3,75-1,25 x 94
  • OI:  +3,25-1,25 x 91

Agudeza Visual sin corrección:

  • OD: 20/400
  • OI: 20/200 dif

Agudeza Visual mejor corregida:

  • OD: 20/70
  • OI: 20/50

BIOMICROSCOPIA:

  • PIO: 14mmhg ODI
  • OD: Se evidencia imagen de Endotelio en “Empedrado” o “Metal Martillado”, Córnea Clara, VH3, Catarata NO3NC2 con opacidades corticales anteriores y posteriores de 2 (LOCSIII).
  • OI: Se evidencia imagen de Endotelio en “Empedrado” o “Metal Martillado”, Córnea Clara, VH3, Catarata NO2NC2 con opacidades corticales anteriores y posteriores de 2 (LOCSIII).

Paquimetría:

  • OD: 596 μm
  • OI: 590 μm

Contaje Endotelial: (anexos)

  • OD: 2215 cel./mm2
    CV: 41   HEX: 0
  • OI:  1999 cel./mm2
    CV: 21   HEX: 100

Fondo de Ojo:

  • OD: Mácula sana, Nervio Óptico sano 0,3
  • OI: Mácula sana, Nervio Óptico sano 0,3
Fig. 1: Ojo izquierdo
Fig. 1: Ojo derecho

1.- ¿Qué criterios, límites y consideraciones maneja para la toma de decisiones Pre quirúrgicas?

Dr. Juan Pablo Garcés
La principal consideración es la clínica: si el paciente ya presenta edema corneal (como en este caso que presenta visión turbia en las mañanas), procedo con triple procedimiento: Faco + LIO + DSAEK. Si no hay edema clínico me guío por los parámetros del Dr. Walter J. Stark (*), en los que cuando las paquimetrías son < a 640 mm preoperatorias tienen 10% de chance de necesitar una queratoplastia en los primeros 1 a 2 años. La microscopía especular es una ayuda, pero no es el parámetro para definir la necesidad del procedimiento combinado.

Dr. Luis Escaf
Este caso es relativamente frecuente y el cual abordamos conversando con el paciente y explicándole lo importante que es el endotelio normal para que la córnea sea transparente, en este caso es una paciente odontóloga y entiende mejor la situación del estado de su endotelio y las consecuencias de someterse a una cirugía de catarata.

Me gusta observar el estado del endotelio en la periferia ya que usualmente el recuento muestra solo el centro o unos pocos milímetros paracentrales y esto distorsiona el estado real de la capacidad global del endotelio de funcionar como bomba de achique, una muestra indirecta es la paquimetría que está un poco aumentada pero debajo de 600 u. Sería bueno tener un mapa paquimétrico de la periferia.

El recuento endotelial si lo miramos fríamente como un dato aislado es normal en número, pero la hexagonalidad (debe ser mayor de 50) y el tamaño de las células está comprometida en OI (normal menor de 30) . No me queda claro cuántas células tomaron en cuenta para hacer el análisis ya que entre más alto el número los resultados son diferentes (20,30, 50, 60). Considero que en éste caso el estudio del endotelio no es muy congruente.

Dra. Yan Chen
AVSC y AV mejor corregida, refracción, dureza del cristalino, edad del paciente más de 50a, personalidad y demanda visual.

Microscópica especular, paquimetria y OCT de cornea, parámetro para faco densidad celular mayor de 1.500/mm2, CV menor a 33%, paquimetría hasta 600 micras

Hay que considerar lo que el paciente manifiesta en cuanto a que su AV empeora por la mañana, esto podría ser un síntoma de edema corneal subclínico aunque su paquimetría sea menor de 650micras, por lo tanto hay que verificar la microscópica especular que el valor reportado, sea confiable, que  el número de células contadas sea de 30 o más.

Dr. Miguel Angel Lopez
En todo caso que decidamos realizar cirugía de Catarata, en pacientes con Distrofia de Fuchs nuestro interés debe estar enfocado en la educación al paciente, es importante que el paciente entienda que el procedimiento de catarata no significa que en un futuro la córnea se puede afectar. Debemos explicarle al paciente que el deterioro de sus células es progresivo por su condición de padecer esta patología corneal. Mis criterios y límites para decidir cirugía de catarata depende del grosor corneal central < de 620 micras, además de la microscopia especular > 1,000 mm2, a pesar que hemos realizado cirugías de Facoemulsificación manual con números por debajo de estas cifras, los resultados post-operatorio presentan buena transparencia corneal.

Luego de discutir los pro y contras con el paciente, decido cirugía combinada en pacientes con Distrofia de Fuchs, si la paquimetria es > a 640 micras y tiene cambios importantes en la visión matinal, programamos el paciente para Queratoplastia Endotelial y facoemulsificación. Es bueno señalar que la decisión final de la Queratoplastia Endotelial con Facoemulsificación, no solo depende del número que tenga la paquimetría o microscopía, sino también de las expectativas del paciente.

Dr. Luis Izquierdo
Al parecer estamos en un caso de un paciente con Distrofia de Fuchs versus Distrofia Polimorfa posterior (por el informe de la biomicroscopia), pero con un buen contaje endotelial, un espesor corneal mayor de lo normal sin ser patológico (Patológico usualmente mayor de 620 micras)

2.- ¿Realizaría solo Faco o pensaría en un procedimiento combinado?

Dr. Juan Pablo Garcés
En este caso particular haría el procedimiento combinado, ya que presenta un endotelio funcionalmente agotado, a pesar de que las cifras del recuento endotelial no son tan extremas, pero las imágenes del endotelio sí muestra abundantes excrecencias endoteliales.

Dr. Luis Escaf
En estos casos donde la catarata no es dura :

  • OD : NO3NC2 con opacidades corticales anteriores y posteriores de 2 (LOCSIII).
  • OI: Catarata NO2NC2 con opacidades corticales anteriores y posteriores de 2 (LOCSIII).)

Aconsejaría operar precozmente y así utilizar menos ultrasonido al momento de emulsificar.

Pienso que inicialmente le practicaría solo la faco y no agregaría mas morbilidad a la cirugía, poniéndole de presente la posibilidad de un trasplante endotelial si hay una descompensación precoz o tardía.

Le implantaría una lente monofocal de una pieza, hidrofobica sin filtro, pudiendo ser monovisión.

Dra. Yan Chen
Realizaría sólo faco  con LIO monofocal, y le explico a la paciente que podría requerir de un transplante endotelial en un 2do tiempo, sobre todo en el ojo derecho que tiene CV de 40, córnea gutata.

Dr. Miguel Angel Lopez
En este caso en particular prefiero realizar facoemulsificación con el Femtosegundo, a pesar de presentar pleomorfismo y polimegatismo tiene un buen conteo endotelial y paquimetría por debajo de 600 micras, haciendo referencia siempre al seguimiento post-operatorio con Gotas de Cloruro de Sodio y Glicerina. La educación al paciente en su visita a la consulta al 1er día, 1 semana, 2 semanas, 1 mes, a los dos 2 meses realizamos paquimetría y microscopia especular. Siempre utilizo gotas de cloruro de sodio 3 veces al día por tiempo prolongado, y seguimiento cada 4 meses. Recordemos que estos casos son bilaterales y requieren cirugía de catarata de su otro ojo inmediatamente observemos transparencia corneal del ojo operado.

Dr. Luis Izquierdo
Con estos datos yo consideraría realizar un procedimiento de faco solo, ya que la córnea se encuentra transparente.

3.- ¿Qué variaciones en su técnica quirúrgica y parámetros realizaría?

Dr. Juan Pablo Garcés
En los casos que hago solo la cirugía de catarata, utilizo un viscoelástico dispersivo, con abundante uso de este, y unas maniobras intraoculares muy gentiles, disminuyendo la energía ultrasónica. Trato de usar los recursos que nos ofrecen los equipos de última generación que nos permiten disminuir la energía ultrasónica, como el OZIL y el IP del Infinity.

Dr. Luis Escaf
Para realizar la capsulorexis (5.0mm) un viscoelastico cohesivo de alto peso molecular (healon plus o Discovisc).

Realizamos una buena hidrodiseccion con el fin de que la corteza este suelta al momento de aspirarla.

Para fracturar el nucleo un prechoper mecánico tipo Akahoshi o uno desarrollado por nosotros (escaf prechopper –Asico) que divide muy bien la catarata dejando libre los fragmentos.

Bajo **infusión continua de viscoelastico ** por el puerto de la paracentesis (cánula diseñada por nosotros –Asico-) y realizando la facoaspiración con muy poca energía torsional lineal ( 40 de poder torsional) con botella a 90 , vacío en 200, flujo 20.

Los restos corticales nos gusta la cánula de polímero de Alcon.

Implantamos el LIO **sin viscoelástico ** (irrigación continua por paracentesis) con el fin de disminiuir los líquidos al tener que aspirar el viscoleastico. Por esta razón realizamos una CCC de 5 mm , con el fin de que el LIO quede de una en el saco y no se salga al ser inyectado. Usamos el inyector motorizado de Alcon que nos permite un mejor control al inyectar el Lio.

Dra. Yan Chen
Generalmente hago stop and chop, divide y conquista. En este caso sí modificaría mi técnica para disminuir en lo posible el uso de ultrasonido. No opero si no tengo Viscoat,  para la  capsulorexis uso la misma técnica soft shell, pero para fracturar el núcleo le haría   prefractura con Akahoshi, divido el núcleo en 4 cuadrantes, usando generosamente viscoelástico tipo Viscoat, varias veces en la facoemulsificación de los cuadrantes y verificando la presencia de viscoelástico en cámara anterior  por las pequeñas burbujas  que se forman adheridas en la cara endotelial de la cornea. Uso el Infiniti, U/S torsional lineal, debajo del plano de iris, para implantar el LIO lleno la bolsa capsular con viscoelástico de fácil aspiración y coloco un punto de seguridad al final para no hidratar la incisión principal.

Dr. Miguel Angel Lopez
Las variaciones en mi técnica quirúrgica están dirigidas a reducir los parámetros de la máquina de faco. Siempre realizo incisiones corneales es vía temporal, utilizo viscoelástico dispersivo en grandes cantidades, trato de utilizarlo cada 3 CDE, mi técnica es Phaco Chop, siempre con la punta hacia abajo, los parámetros de la máquina de faco son bajos, vacío de 250 mm Hg, aspiración 25 cc/min, si nuestro CDE es > de 8 y BSS por debajo de 100 ml, la pérdida de células endoteliales será menor, tendremos menos edema y la recuperación de la agudeza visual será más rápida.

Dr. Luis Izquierdo
Realizaría la cirugía, con especial cuidado en el uso de viscolasticos, especialmente dispersivos con una emulsificación un poco más posterior del nivel del iris y con el menor tiempo posible de irrigación en el ojo

4.- ¿Bajo qué esquema de tratamiento maneja inflamación, endotelitis postfaco, edema corneal?

Dr. Juan Pablo Garcés
Utilizo el antibiótico y el esteroide separados, porque en muchos de estos casos el uso del esteroide será más prolongado. Advierto al paciente que es probable que la recuperación visual no será inmediata. En algunos casos utilizo en el postoperatorio inicial la solución salina hipertónica al 5%.

Dr. Luis Escaf
Al finalizar la cirugia inyectamos 0.1 ml de Vigadeza intracameral y colocamos un lente de contacto (dejamos ojo sin vendaje) y damos hipotensores orales por uno o dos días, antibióticos y corticoides tópicos por 8 -10 dias. Igualmente le formulamos gotas de solución salina hipertónica 4 veces al día por 14 dias y después una a dos por varios meses.

Dra. Yan Chen
Le colocaría triamcinolona en cámara anterior 0,05-0,1 cc y la lavo con la misma solución de la irrigación para que los cristales de la triamcinolona se dispersen en la cámara anterior y se adhieran al iris y al endotelio. Luego le indicó antibiótico combinado que tenga dexamentasona cada 3 hora en el post operatorio inmediato.

Dr. Miguel Angel Lopez
En el post-operatorio además de las gotas de prednisolona y Moxifloxacina en gotas, utilizo Glicerina y Cloruro de Sodio en gotas. Si el edema es severo utilizamos cloruro de sodio en ungüento al acostarse y si observamos inflamación severa del endotelio, usamos esquema corto de esteroides sistémicos.

Dr. Izquierdo
En casos de edema corneal fuera de lo normal, utilizo corticoide tópico solo y admistrando en mayor número de veces diarias.

Así mismo, si hay presencia de inflamación adiciono el uso de corticoides orales (Prednisona 1 mg por cada kg de peso), y verificando la presión ocular.

5.- ¿Qué espera en el postoperatorio?  Posibles escenarios Positivos y Negativos.

Dr. Juan Pablo Garcés
En el postoperatorio: si es FACO sola, puedo esperar edema corneal más prolongado y retardo en la recuperación de la visión. Si es procedimiento combinado (FACO + DSAEK), advierto al paciente que la recuperación de AV definitiva será de 3 a seis meses.

Dr. Luis Escaf
En el postoperatorio inmediato lo usual es encontrar un edema endotelial y estromal central ( se puede tomar una paquimetría), usualmente no lo hago para no retirar el LC. Podemos según el edema agregar corticoides sistémicos.

Revisar al paciente cada semana hasta que se estabilice o definitivamente se descompense. Pero mínimo unos 2 mes para definir esto último.

Si no hay edema importante, procedemos operar el otro ojo con los mismos parámetros y técnica que el anterior ojo.

Vigilar cada 6 meses con toma de AV, paquimetría y recuento endotelial (procurando que sea en el mismo sitio de la córnea)

Dra. Yan Chen
Escenario positivo, que el edema sea moderado, y que mejora a la semana o 2 semanas sin necesidad de una 2da cirugía, escenario negativo, que el edema persista y requiera que le haga un transplante endotelial esperaría  unas 4 semana después de la cirugía. Ya la paciente había sido advertida de este escenario desde su abordaje al inicio. El escenario positivo es muy probable para el ojo izquierdo, no así el OD.

Dr. Miguel Angel Lopez
Espero al principio tener edema post-quirúrgico, la recuperación de la visión y transparencia corneal es más lenta que un caso sin patología de la córnea. En el aspecto negativo si la córnea se descompensa, luego de 3 a 6 meses de manejo con medicamentos y calor peri-ocular, decidimos realizar la Queratoplastia Endotelial.

En general el éxito quirúrgico de los pacientes con catarata y Distrofia de fuchs depende de varios factores, pero si podemos utilizar la tecnología del Femtosegundo, el uso de bastante viscoelástico dispersivos, reducción del CDE y BSS con un buen control de la inflamación, un seguimiento oportuno, y operamos estos pacientes con cataratas en etapa temprana las pérdidas de células endoteliales serán menores y nuestros resultados visuales serán mucho mejor.

Dr. Luis Izquierdo
En el postoperatorio temprano, si se ha realizado una cirugía cuidadosa, no espero diferencias con otro tipo de pacientes.

Si he tenido alguna manipulación mayor, procedería con la terapia mencionada anteriormente (corticoide tópico).

Referencias
Seitzman GD, Gottsch JD, Stark WJ. Cataract surgery in patients with Fuchs’ corneal distrophy. Ophthalmology 2005; 112: 441-446.

Coordinador:
Dr. Jorge Jaramillo – Venuezuela

Panelistas:
Dr. Juan Pablo Garcés – Colombia
Dr. Luis Escaf – Colombia
Dra. Yan Chen – Venezuela
Dr. Miguel Àngel Lopez –
Republica Dominicana
Dr. Luis Izquierdo – Perú

Datos de Contacto de los Doctores

Jorge Jaramillo – jorgeajaramillo@gmail.com
Luis Escaf – escaff@gmail.com
Yan Chen – drachen128@gmail.com
Juan Pablo Garcés – jpgarces@une.net.co
Miguel Angel Lopez – m.lopez@claro.net.do
Dr. Luis Izquierdo- izquierdojrluis@hotmail.com

ArtículosNoticiero Alaccsa-RPractice managementSBAO

La buena atención no termina con el alta del paciente

posted by adminalaccsa 30 noviembre, 2013 0 comments

SBAO – Sociedade Brasileira de Administração em Oftalmologia

La buena atención

no termina con el alta del paciente

*Alice Selles – Brasil.
Máster en Administración de Empresas y Desarrollo Empresarial, directora de Comunicación de SBAO y directora de Selles & Henning Comunicação Integrada.

aselles@terra.com.br

En el ámbito altamente competitivo característico de los servicios oftalmológicos disponibles en los grandes centros, todos reconocen que ofrecer atención de calidad puede ser decisivo para retener al paciente.

El problema radica en que muchos servicios creen saber y expresar lo que es una buena atención sin nunca haberse preocupado en prestar atención a quien de hecho puede saberlo y expresarlo: el propio paciente. Claro que algunos criterios forman parte natural de lo que todos aquellos, como usuarios de los servicios de salud, esperan de un servicio: el cumplimiento de las consultas, buenas instalaciones, la simpatía del personal que los atiende. Sin embargo, estos criterios jamás pueden considerarse como diferenciales de un servicio. Diría más: no pueden considerarse puntos positivos porque corresponden a lo mínimo que debe ofrecer un servicio médico.

Berk (1997) afirma que la calidad en la atención es un concepto abstracto, pues la mayoría de las personas no son capaces de definirla, pero apunta a su presencia o ausencia. De hecho, para el paciente, la calidad puede expresarse en forma de ecuación:

Expectativas + Experiencias anteriores = Calidad esperada

Cada paciente trae consigo –además de las expectativas que abriga acerca de la atención que recibirá y del resultado que espera alcanzar con el tratamiento o la intervención quirúrgica a los que piensa someterse– experiencias anteriores, ya sean con servicios de oftalmología o de otra especialidad médica. Realmente, cada paciente atribuye una “puntuación” a un servicio médico al compararlo con los otros servicios que ya ha recibido. De esta manera, existen tres dimensiones posibles para determinar la satisfacción de los pacientes, según se ilustra abajo en el gráfico:

Entender las expectativas de los pacientes y procurar superarlas es fundamental, no solo porque se conquista más fácilmente la lealtad de los pacientes satisfechos, sino porque estos se transforman en “embajadores” de la clínica, o sea, además de divulgarla a las personas de sus vínculos diarios, la “defienden”. Esto sin mencionar el factor dinamismo: los pacientes satisfechos causan menos problemas y, por ende, agilizan el servicio.

Como nada que involucre la relación entre las personas puede resumirse en una sola ecuación, debemos tener en cuenta que el cuidado con la satisfacción de los pacientes no puede restringirse al tiempo en que permanecen en la clínica o el consultorio. El diseño de la satisfacción comienza antes de la atención: se origina en el momento del primer contacto telefónico o cuando se fija la consulta por internet, y se materializa mucho después de que el paciente se haya retirado del consultorio.

Por eso es fundamental garantizar que todas las experiencias del paciente en relación al servicio sean las mejores posibles.

  • La atención por teléfono tiene que ser impecable.
  • Si la clínica ofrece la posibilidad de fijar consultas por internet, debe garantizar un proceso sin contratiempos y un sistema verdaderamente confiable.
  • El personal de recepción debe demostrar cordialidad, profesionalismo y dinamismo.
  • El tiempo de espera para recibir la atención debe ser razonable (no considero razonable tener una consulta a las 14:00 horas y que a alguien le pareciera “natural” que yo aún no hubiese sido atendida a las 16:00 horas).
  • El personal de recepción debe prestar atención a lo que suceda en la antesala para poder tomar la iniciativa que exija el momento y resolver problemas ocasionales.
  • El médico debe ser atento y educado (demás está decir que también debe ser técnicamente competente y estar actualizado).
  • Después de recibir la atención es importante estimular el feedback, ya sea mediante respuesta a la encuesta de satisfacción o comunicación por correo electrónico (es fundamental responder a las quejas y sugerencias que se hayan encaminado).

Mantener como rutina las comunicaciones periódicas con los pacientes sirve para hacerles recordar la importancia de los exámenes periódicos y grabar en su memoria el nombre del servicio. También es fundamental reconocer las derivaciones que se recibieron y agradecer por ellas a otros médicos y a pacientes. Con ello se estimulan nuevas derivaciones.

Si su clínica desea comenzar a sistematizar una rutina de pos-atención, sugiero que primero clasifique a los pacientes por grupos (nuevos pacientes, pacientes actuales y pacientes que hace más de dos años no buscan los servicios de la clínica, por ejemplo), porque para cada grupo se aplicarán medidas diferentes. Por ejemplo, se debe confirmar con los nuevos pacientes su satisfacción respecto a su primera atención e impresiones del servicio. Además, debemos saber si consiguieron entender las instrucciones que recibieron y dar seguimiento a la agenda de revisiones. La lealtad de los pacientes actuales debe ser estimulada y esto se logra por medio de pequeños gestos que demuestren su importancia. Esto puede llevarse a cabo mediante informativos periódicos (electrónicos o impresos), el cumplimiento durante los feriados y el seguimiento de la agenda de revisiones. Los pacientes que han abandando los servicios también merecen atención especial, no solo por la necesidad de identificar el motivo de su abandono y evitar que eso suceda con otros pacientes, sino también para cumplir con el deber (citado en el Código de Ética Médica) de informarles sobre la importancia de continuar el tratamiento que ya han iniciado.

Recuerde: retener un paciente leal resulta más económico y menos trabajoso para el servicio que buscar un nuevo paciente.
ArtículosNoticiero Alaccsa-RSBAO

SBAO – Sociedade Brasileira de Administração em Oftalmologia

posted by adminalaccsa 30 marzo, 2013 0 comments

SBAO –
Sociedade Brasileira de Administração em Oftalmologia

Sociedade Brasileira de Administração em Oftalmologia
Ciclo de servicios en las clínicas oftalmológicas – Marketing en salud

Alice Selles – Brasil
Directora de Comunicación de la SBAO, Maestra en Administración y Desarrollo Empresarial, especialista en Marketing y socia de la Selles & Henning Comunicação Integrada. E-mail: aselles@terra.com.br

Los avances en la tecnología, el aumento de la competencia / competición y los cambios del perfil de los pacientes hacen que las clínicas necesiten mantenerse más atentas en relación al mercado.

El reconocimiento de esta necesidad tiene como resultado la valorización del marketing de relación, la vertiente del marketing enfocada en la creación y manutención de relaciones más sólidas con el público de la clínica (sean ellos clientes o no). Adoptar el marketing de relación significa valorizar los aspectos de atención que se expresan en la forma de confianza y credibilidad y que se traducen en la percepción de la calidad de los servicios.

Si la cuestión principal es la percepción de valor, entonces, es necesario invertir en la construcción de la imagen de la clínica, una imagen que sea capaz de transmitir confianza y que establezca las expectativas que se desea para los servicios. También hay que tener en cuenta que la construcción de esta imagen no es un trabajo aislado, que puede estar basada exclusivamente en la atención médica. Es esencial asegurarse de que todos los contactos del cliente con la clínica sean de excelencia. Para que la excelencia deseada sea lograda, se debe mapear el ciclo de servicio, también llamado de «momentos de la verdad», presentes en todas las etapas del contacto entre el paciente y la clínica, sean estos contactos presenciales o no.

Berk (1997) afirma que la calidad es un concepto abstracto, pues la mayoría de las personas no son capaces de definirla, pero apunta su presencia o ausencia. Si esto es cierto para los productos, es aún más con respecto a los servicios, ya que ellos son esencialmente intangibles. Al recibir un servicio, vivimos una experiencia. Por lo tanto, quien define lo que es calidad no es la clínica y sí el cliente a quien el servicio es prestado.

En la prestación de servicios, la calidad asume dos dimensiones: calidad técnica (lo que el cliente recibe) y calidad funcional (como el cliente recibe). La calidad técnica en los servicios médicos se relaciona principalmente con la consulta, el examen, lo que motivó la búsqueda. Ya la calidad funcional, se refiere a la atención, al ambiente, al nivel de la información proporcionada. De la unión de la calidad técnica con la calidad funcional se forma la calidad percibida, la etapa final de la construcción de la imagen.

Observe el gráfico: es el ciclo de servicios en una consulta oftalmológica completa. Note que los momentos en los cuales el paciente evalúa la calidad de los servicios de una clínica comienzan antes de su llegada al consultorio: al buscar informaciones (hoy, cada vez más, por medio de internet), él ya inicia su evaluación y continua haciéndola al llegar a la puerta de la clínica, al entrar (las evidencias físicas “hablan” acerca de lo que puede esperar del servicio) y al hacer su primer contacto con el equipo. En la sala de espera, observa buena parte del manejo de la clínica y tiene tiempo para observar los procesos y la atención prestada a los otros pacientes. Al llegar al consultorio, hará el juicio más importante y decisivo: evaluará el médico, no en cuanto a la calidad técnica (pues el paciente no tiene recursos para hacer este tipo de evaluación), pero sí en cuanto a la calidad funcional, la atención que recibirá, las explicaciones que serán ofrecidas sobre su salud y los cuidados a los cuales será sometido.

Note que la calificación profesional de los que trabajan directamente con los clientes es un punto muy relevante. Ella hace toda la diferencia. Pero se engaña quien cree que mapear el ciclo de servicios y establecer procesos es suficiente para asegurar la calidad. Los servicios tienen una esencia humana, por lo tanto, reflejan cuestiones humanas, de dimensiones mucho más grandes que la mecanización de las actividades. La calidad de la atención refleja cómo los colaboradores se sienten tratados por la clínica. Por eso, antes de “mirar hacia fuera”, es preciso mirar los procesos internos, la manera como los colaboradores ven la clínica y cómo son vistos. Después, corregir las discrepancias que se encuentran, para entonces sí, dar los pasos necesarios para proyectar externamente la imagen deseada.

¡Después de todo, la satisfacción del cliente no es una opción, es una cuestión de supervivencia!

ArtículosCatarataCirugia RefractivaNoticiero Alaccsa-R

Refractiva: Ciencia – Arte – Experiencia

posted by adminalaccsa 30 marzo, 2013 0 comments

Refractiva:  Ciencia – Arte – Experiencia

Noticiero ALACCSA-R pregunta
(colaboración de la Dra. Maria José Cosentino, e-mail: majocosentino@fibertel.com.ar):

Paciente varón, de 48 años, operado de LASIK en 2009 en AO. En OD el resultado es óptimo: AVSC 20/25. En OI presenta AVSC 20/200 mejora con +1 a 20/80.  Con adición de +2 D la AV cercana es normal. Presenta cristalino transparente. Se adjunta topografía corneal y aberrometria de OI. El fondo de ojo es normal.  ¿Cuál es la conducta terapéutica que sugiere para el OI?

Dr. Pedro Paulo Fabri – Brasil
E-mail: fabri@certto.com.br

Caso de hipercorrección y descentración de la ablación. Dos exámenes son necesarios:

1. medición de la agudeza visual para lejos con agujero estenopeico para confirmar ausencia de patologías y para disminuir la interferencia de las aberraciones que están comprometiendo la visión. Probablemente mostrará una buena mejora de la agudeza visual y,
2. medición de la agudeza visual para lejos con adaptación de lente de contacto rígida, que en caso consiga buena agudeza visual, confirmará que la dificultad visual está relacionada con la superficie de la córnea (descentración de la ablación).

La agudeza visual para lejos con +1 está limitada a 20/80 probablemente debido al aumento del diámetro pupilar cuando fija para lejos (que aumenta las aberraciones de alto y bajo orden). La miosis determinada por el estimulo de convergencia para lectura, y la adicción de +2 D explican la buena agudeza visual para cerca.

Como no hay referencias sobre el examen de biomicroscopía con lámpara de hendidura, asumimos que no hay problemas con la interface, disco y epitelio.

La solución está en realizar fotoablación personalizada para corrección de la ametropía residual, pero más importante aún para la corrección de la descentración.

La fotoablación personalizada puede ser guiada por la aberración total o por la topografía corneal y realizada tanto en el estroma con levantamiento del disco como en la superficie (PRK con aplicación de mitomicina) dependiendo de la preferencia del cirujano y también para economizar tejido corneal.

Dr. Waldir Portellinha – Brasil
E-mail: portellinha@uol.com.br

Es un caso difícil de discutir. Lo ideal sería tener la refracción preoperatoria, tipo de microqueratomo, diámetro y grosor del anillo usado y excimer láser. Como la mejor agudeza visual con corrección es sólo 20/80, debe hacer la agudeza visual con agujero estenopeico (Pinhole) y evaluación de la retina con OCT de mácula.

Eliminada cualquier lesión en la retina y si la agudeza visual con estenopeico mejora, podemos evaluar la posibilidad de nueva cirugía.

El espesor más delgado por el Orbscan es de 425 micras. Como después de la cirugía refractiva el Orbscan proporciona una córnea mucho más delgada, lo ideal es repetir la paquimetría con paquímetro ultrasónico o Pentacam. En caso de que el espesor confirme 425 micras, lo ideal es no realizar otra cirugía con láser. Si el espesor es mayor que 450 micras, podemos programar una cirugía de PRK personalizada para corregir tanto la aberración trefoil como el error refractivo. Como es PRK post lasik, lo ideal es realizar TRANSPRK con el uso de mitomicina durante al menos 1 minuto.

Desenlace del caso

El paciente fue re-operado levantando el flap previo, a pesar de no tener los antecedentes de las características intraoperatorias del primer cirujano, la biomicroscopia reflejaba que había sido una cirugía sin complicaciones mecánicas. Debajo del flap se tallaron las aberraciones de bajo y alto orden, de acuerdo a los resultados que se observan en el mapa topográfico y aberrométrico. Es decir, se realizó un tratamiento personalizado.

Luego de seis meses, la agudeza visual sin corrección y con la mejor corrección postoperatoria fue de 20/50!

ArtículosCirugia RefractivaNoticiero Alaccsa-R

Manejo actual de la Presbicia

posted by adminalaccsa 30 marzo, 2013 0 comments

 Manejo actual de la Presbicia

Coordinador: Dr. Miguel Srur – Chile
Panelistas: Dr. Cesar Carriazo – Colombia, Dra. Maria José Cosentino – Argentina

Dr. Srur: 1.

¿Trata usted pacientes présbitas emétropes? Si su respuesta es negativa por favor explique sus razones.

Dr. Carriazo:

Sí, pero con poca frecuencia. Sólo en casos donde el paciente consulta motivado y tiene claro que sacrificará calidad de visión lejana por obtener la multifocalidad o la monovisión.

Dra. Cosentino:

Habitualmente trato pacientes présbitas emétropes. Considero emétropes a aquellos pacientes que presentan un equivalente esférico en su refracción de ±0.50 dioptrías. Es una población muy interesante y agradecida para corregir pues se trata de personas que han visto muy bien toda su vida y ahora se encuentran con imposibilidad de enfocar sin anteojos para la lectura y escritura cercanas. Esto les genera una gran frustración y están muy motivadas para alguna alternativa de corrección que les permita recuperar independencia en sus actividades cotidianas. Este tipo de cirugías están muy relacionadas con recuperar y mejorar la calidad de vida de los pacientes.

Dr. Srur: 2.

¿Cuál es su técnica de elección hoy?

Dr. Carriazo:

Monovisión con láser en menores de 46 años con defectos bajos. Facorrefractiva con lente multifocal en pacientes hipermétropes y en mayores de 46 años.

Dra. Cosentino:

Si los pacientes tienen el cristalino transparente, realizo tallado corneal con excimer láser. Utilizo el programa SupraCOR™ (Technolas, Bausch & Lomb) Al contrario de lo que ocurre con la monovisión, el SupraCOR™ presenta la ventaja de que el ojo tratado gana visión cercana no corregida sin presentar disminución consistente de la visión no corregida de lejos. En pacientes emétropes suelo realizarlo solamente en el ojo no dominante, lo cual es suficiente para lograr un nivel elevado de independencia a los anteojos, a la vez que, al no operarse el ojo dominante, el paciente emétrope no pone en riesgo su visión lejana sin corrección.

Si presentan algún tipo de esclerosis del cristalino, con reducción de la agudeza visual lejana sin corrección o en el test de visión de contraste, no dudo en colocar un LIO multifocal. También tenemos pacientes emétropes pseudofáquicos, que desean multifocalidad para sus quehaceres, en los cuales he realizado corrección corneal con SupraCOR™ y el resultado ha sido muy satisfactorio.

Dr. Srur: 3.

¿Cuáles cree que son los pacientes ideales para una cirugía de presbicia y en quienes la contraindica?

Dr. Carriazo:

Los ideales son los hipermétropes présbitas. Contraindico en personalidades perfeccionistas, ojos ambliopes, o con las alteraciones patológicas descritas en la literatura (diabetes, lesiones de retina, retinopatías etc.).

Dra. Cosentino:

Los pacientes ideales para la cirugía de presbicia son aquellos que están muy motivados a reducir su dependencia a los anteojos de cerca, que se encuentran en etapa laboral activa y que no desarrollan actividades deportivas nocturnas o cuyos hobbies no demandan una visión cercana exquisita y detallista. Es mejor si manejan poco de noche, y si realizan una marcada actividad de lecto-escritura.

En mi experiencia, con la tecnología disponible al momento, no es recomendable la cirugía de presbicia con excimer en pacientes con astigmatismo mayor a 1.25 dioptrías, ni en pacientes miopes. En el caso de las lentes multifocales, las restricciones son muchas, pero las más importantes a resaltar son los pacientes con excesivas expectativas, con trastornos de ansiedad o depresión, con necesidad de conducción nocturna, y con sequedad ocular moderada o severa, asimetrías corneales, trastornos retinales y ambliopía.

Dr. Srur: 4.

¿Cuál es su impresión o experiencia con lios acomodativos?

Dr. Carriazo:

Que funcionan aceptablemente por un tiempo y luego disminuyen sustancialmente su funcionamiento. Algunos de ellos son pseudoacomodativos ya que tienen talla progresiva.

Dra. Cosentino:

No tengo experiencia personal directa con este tipo de lentes.

Dr. Srur: 4.

¿Cuál cree usted que es el futuro de la cirugía refractiva en présbitas?

Dr. Carriazo:

En el futuro esperamos contar con lentes acomodativos reales que puedan mantener su funcionamiento ya sea que podamos controlar la contracción capsular o que continúen funcionando a pesar de esta.

Dra. Cosentino:

Las plataformas de tallado con excimer láser representan una alternativa poco invasiva y directa para los présbitas más jóvenes. Asimismo cuando el paciente es pseudofáquico con un LIO monofocal y uno desea otorgarle una visión multifocal. Creo que estas plataformas, perfectibles aun, son y serán una buena alternativa para estos casos.

Cuando el paciente es mayor de 57-60 años la alternativa del LIO multifocal es muy buena. La tecnología de los LIOs multifocales actuales da resultados satisfactorios y seguirá perfeccionándose en los próximos años.

Datos de Contacto de los Doctores

Dr. Miguel Srur,
E-mail: msrura@gmail.com

Dra. Maria Jose Cosentino,
E-mail: majocosentino@fibertel.com.ar

Dr. Cesar Carriazo,
E-mail: ccarriazo@carriazo.com

ArtículosCirugia RefractivaNoticiero Alaccsa-R

Oh nooooo… sorpresa refractiva… ¿qué pasó?

posted by adminalaccsa 30 marzo, 2013 0 comments

Oh nooooo…
sorpresa refractiva… ¿qué pasó?

Dr. David Flikier – Costa Rica
E-mail: david@flikier.com

A pesar que la impresión subjetiva de todos nosotros es que las sorpresas refractivas se presentan en un pequeño número de pacientes, la realidad es que los diferentes
estudios evidencian que solo un 6% de los cirujanos tienen resultados excelentes

De +0.50D en más de un 80% de los casos y solo 1% de cirujanos resultados de + 0.5D en el 90% de casos (Warren Hill 2012). Esto quiere decir que la mayoría de los cirujanos tenemos resultados no óptimos (esfera y/o cilindro), en más de un 20 % de nuestros pacientes. Si a estos datos le sumamos el hecho que con los lentes Premium, se requieren resultados óptimos para que los pacientes se sientan contentos (20/happy), nos falta aún mucho camino por recorrer. Es posible que el Benchmark standard del Reino Unido del 2007 (VKNH 85% de casos +1 D y 55% casos +0.5D), que en algún momento se consideró como ridículamente sencillo de alcanzar, muchos de nosotros no lo hallamos sobrepasado.

Nos encanta hacernos ilusiones, pensando en soluciones fáciles, como cuando aparecieron los primeros aberrómetros con determinación de aberraciones de alto orden y pensábamos que con esta tecnología teníamos conquistado el resultado ideal, pero todavía no éramos capaces de corregir en cirugía de catarata, el astigmatismo o esferas en forma adecuada y constante (aberraciones de bajo orden). O actualmente dejándonos influenciar por las compañías con la idea de mejorar los resultados refractivos con cirugías con femtosecond, cuando se calcula que lo que mejorará la esfera (mejorando la predicción en la posición efectiva del LIO) será aproximadamente en + 0.18 D. (Sin descartar que el femto es la tecnología que marcará la pauta en la cirugía del cristalino y aceptando que es un cambio para bien en cuanto a facilitar ciertos pasos de la cirugía, volviéndolos más universales y más seguros para la comunidad oftalmológica).

Si queremos no tener que dar mucha “palmoterapia” o esperar la “neuroresignación”, seamos realistas y centrémonos en lo importante, que aunque para muchos es una ciencia oculta (la óptica), el entender ciertas bases de óptica, nos permitirán evitar muchos de estos errores. (para más detalle ver artículo Buscando resultados ópticos óptimos en la cirugía de cristalino. Noticiero ALACCSA-R Febrero 2011).

¿Sabían ustedes que según las últimas encuestas de Eyeworld de marzo del 2012, el 48% de los oftalmólogos utilizan SRK/T como fórmula principal para el cálculo de los LIOs, y fórmulas de cuarta o quinta generación solo en un 29% de los casos? Y de los cirujanos que respondieron, solo un 44% lleva un control estadístico de sus resultados.

¿Por qué esto es importante? Porque si usted está utilizando una fórmula de III generación como SRK/T, en la cual introduce solo dos variables, longitud axil y keratometría, todo aquél ojo que se salga de la norma (una cámara anterior y cristalino que se asocien a la longitud axil, y una asfericidad corneal normal, Q -0.27 con una relación entre la cara anterior y posterior de la córnea normal de +- 82.2%), tendrá una alta posibilidad de resultados inesperados. Señores, abramos los ojos, esto (ojos con características “normales”) sucede en menos de un 70% de los casos. Además se debe tomar en cuenta la relación entre curvatura corneal y profundidad de cámara anterior. SRK/T, supone que una córnea curva tiene una cámara profunda y una córnea plana una cámara estrecha. En los ojos donde esto no se presenta deberá utilizarse una variación de la fórmula con Doble K o utilizar una fórmula de última generación.

Entonces cómo obtener mejores resultados:

1. Biometría óptica, que incluya cámara anterior y espesor del cristalino

2. En todo paciente que va a ser operado de catarata o facorrefractiva debe realizarse un estudio tomográfico de la córnea (Pentacam, Galilei), para obtener datos como asfericidad y relación antero-posterior para poder determinar el poder real de la córnea y no suponer una keratometría con un poder errado. Además permitirá descartar cono o ectasias corneales y aberraciones de alto orden que puedan dar un resultado visual malo o inesperado.

3. Si el ojo es un ojo normal de longitud media, con una cámara anterior media y un cristalino de espesor normal, con una asfericidad normal y una relación PA cercana a la normal de 82.2%, puede utilizar cualquier fórmula. (SRK/T en ojos medios y medios grandes, en ojos pequeños, HofferQ, Haigis, Holladay 2).

4. Si el ojo es un ojo pequeño, pero con una cámara amplia, o un espesor de cristalino grande, con una fórmula de tercera generación tenderá a un resultado hipermetrópico, por lo que en estos ojos utilice una fórmula que tome en cuenta estos factores, como Holladay II u Olsen.

5. Si la asfericidad cornal tiende a ser más positiva Q > -0.10 o positiva, o la relación PA < 80%, el resultado va a tender a ser el de una hipermetropía residual. (utilice fórmulas Doble K).

6. Si los radios LA/r (longitud en mm sobre radio corneal en mm) están por fuera de los 3,2 + 0,2 mm para los miopes y de 2,8 + 0,1 mm para los hipermétropes, requerirán cálculos con fórmulas de cuarta o quinta generación como Haigis, Holladay II u Olsen, de lo contrario se presentarán sorpresas refractivas significativas.

7. Recomendación para el uso de fórmulas con doble K, que nos hace Aramberri en aquellos casos donde no podemos estimar la K preoperatoria, es la de sumar el valor de la profundidad de la cámara anterior (ACD) con el espesor del cristalino (LT) para elegir cuál será la Keratometría preoperatoria a colocar en la fórmula: Si la suma < 7,5mm, K pre = 42,0;
Si entre 7,5 y 8,10mm, K pre = 43,5 y
Si > 8,10mm, K pre = 45,0D

8. Tener un componente perfecto NO asegura un buen resultado. Tener 1 componente malo ASEGURA un mal resultado.

9. En ojos grandes, miopes altos. Corrección de Long Axil JCRS 2011, vol. 37, p. 2020-24. Laxilcorreg = (0.8981 X laxil) + 2.5637

10. Con mucha más razón en aquellos ojos post cirugía refractiva corneal utilizar en forma adecuada las fórmulas y los web-sites, como usar el ASCRS Calculator, y dándole prioridad a las fórmulas
– Haigis L
– Modified Masked
– Besst
– Wang-Koch-Maloney

Conclusiones:

Si queremos mejorar nuestros resultados, necesitamos crear un sistema tipo ISO 9000-20/20, en el cual tomemos en consideración los diferentes factores que nos pueden llevar a un resultado refractivo no óptimo, mejorando la precisión en la toma de las medidas preoperatorias (más datos con equipos más sofisticados, no sólo biometría óptica, sino en características propias de los ojos a operar como tomografía, Pentacam, Galilei), detectar ojos de mayor riesgo a sorpresas refractivas para poder informar a los pacientes en cuanto a posibilidades reales. Debemos tener la capacidad de utilizar diferentes fórmulas de acuerdo a las características del ojo.

El futuro: Un solo equipo que en un solo paso, mida la biometría completa, que además tendrá posibilidad de tomografía corneal, que mejore el cálculo de la posición efectiva del LIO, que incluya poder real del poder corneal, tomando en cuenta la asfericidad corneal y la relación P/A, que sirva no solo para córneas vírgenes, sino para aquellas operadas de cirugía refractiva o post-queratoplastia y que incluyan un sistema de cálculo de LIO posiblemente por ray tracing.

Mientras tanto, dos opciones, tener un 20 % de pacientes con algún grado de molestia, y el subsecuente dolor de cabeza para el oftalmólogo en el manejo postoperatorio, o gastar un poco más de tiempo y cabeza en el cálculo del lente intraocular de nuestros pacientes y dormir un poco más tranquilos. Usted decide.

ArtículosNoticiero Alaccsa-R

Evolución de las plataformas de faco-femtosegundo en Europa

posted by adminalaccsa 30 marzo, 2013 0 comments

Evolución de las plataformas de faco-femtosegundo en Europa

Dr. Juan Carlos Palomino Bautista – España
E-mail: cpalomino@oftalmos.es // cpalomino.mad@quiron.es

El primer láser de femtosegundo para la investigación clínica data del año 2009 en Budapest (Hungría) comandado por el Dr. Zoltan Enagy siendo la plataforma empleada de diseño LenSX.

Se conseguía con esta plataforma reducir la potencia de facoemulsificación en un 43% y el tiempo de uso del facoemulsificador, incluida la irrigación-aspiración, en un 51%, siendo más preciso en el tamaño y la forma de la capsulotomía en relación con la capsulorrexis manual continua.

El láser de femtosegundo en estado sólido fue desarrollado a partir de la plataforma Intralase con una interface curva de contacto corneal que, visualiza las estructuras oculares a través de una OCT unidimensional que, se podían fijar mediante cursores verticales en la pantalla con la capacidad de realizar capsulotomía anterior, fragmentación del núcleo e incisiones corneales, principal y accesoria, para facilitar la cirugía del cristalino.

En Septiembre del año 2012 Technolas Perfect Vision, activa la primera unidad de su plataforma de femtosegundo VICTUS para la cirugía de cataratas. Este prototipo fue llevado por el Prof. Gerd Auffarth en Heidelberg (Alemania). Esta plataforma reconocía las estructuras oculares mediante una OCT con interface curva de contacto corneal.

En Diciembre del año 2011 se instala la primera unidad láser de femtosegundo CATALYS de Optimedica (Santa Clara, USA) en Europa a cargo del Prof. Burkhard Dick en Bochum (Alemania). Este aparato incorpora como novedades un dispositivo de acoplamiento sin contacto corneal (Liquid Optics Interface) y un sistema guiado mediante OCT Fourier Domain tridimensional con detección automática de estructuras corneales y cristalinianas.

En Septiembre del 2012 se realiza la primera instalación de la plataforma LenSAR en Europa en Kiel, Alemania, clínica dirigida por el Prof. Uthoff con un diseño que incluye una interface líquida para el paciente.

Valorando la diferencia entre el acoplamiento de contacto corneal y de no contacto corneal, las primeras producen pliegues en la cara posterior de la córnea que pueden acarrear imprecisiones en la realización de la capsulotomía anterior mejorándose de forma significativa en las plataformas con interface líquida.

Los sistemas de imagen utilizados en las diferentes plataformas son las siguientes: CATALYS, posee una plataforma 3D Fourier Domain, VICTUS posee una OCT con captación de imágenes en dos planos diferentes de 0º y 90º para realizar una correcta fragmentación y que permite visualizar los 360º de la cápsula anterior. LenSX detecta las estructuras corneales mediante una OCT unidimensional en tiempo real. La plataforma LenSAR reconoce las estructuras mediante un sistema 3D – CSI de tecnología SCHEIMPFLUG.

En cuanto a la duración del pulso láser CATALYS lo hace con menos de 600 Fs., LenSX entre 600 y 800 Fs., y LenSAR EN 1.500 Fs. Siendo este dato importante ya que, a mayor duración del pulso láser se libera una mayor energía que a la vez produce una mayor cantidad de gas que genera una menor precisión en el tratamiento. Actualmente en Europa están instaladas más de 50 unidades en funcionamiento en 17 países europeos. La planificación quirúrgica estima que se realizaran 35.000 cirugías de catarata con esta tecnología cada año. Este procedimiento conseguirá que el uso de energía y tiempo de ultrasonido disminuya significativamente. Los facoemulsificadores estarán incluidos dentro de las plataformas y pasarán a ser simples módulos de irrigación –aspiración. Es probable que esta técnica extienda a todos sus usuarios la cirugía microincisional bimanual. También se incorporarán modernos microscopios con ayudas para incorporación de soluciones aberrométricas y de posicionamiento de las lentes intraoculares.

Con la plataforma CATALYS han sido tratados a fecha de Junio del año 2012, 900 pacientes con un 99% de capsulotomías libres y un 96% de reducción de la energía de facoemulsificación en cataratas de grado II a grado IV Plus en la clínica del Prof. Dick, encontrando como única contraindicación los pacientes con opacidad corneal severa, presencia de anillos intracorneales o de implantes intraestromales para la presbicia.

En resumen, y como ya es histórico en nuestra especialidad, la industria nos aporta instrumentos de un elevadísimo coste y con un básico desarrollo, trasladándonos una gran presión comercial y dejándonos a nuestro cargo el desarrollo de la tecnología.
Sin embargo, no hay que olvidar que esta tecnología ha venido para quedarse y que es la última evolución en nuestras manos que tenemos para mejorar la eficacia de la cirugía de cataratas.

Pensamos no perdernos la oportunidad de participar en la evolución y desarrollo tecnológico de esta técnica.

Damos la bienvenida a esta tecnología y debemos abrirnos a ella y no preocuparnos de forma excesiva por la diferencia entre las diferentes plataformas, ya que todas ellas van a evolucionar y a llegar a un excelente punto de desarrollo.

Damos la bienvenida al faco-femtosegundo para la realización de la cirugía del cristalino.

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