SBAO – “Decidir, esa es la cuestión.”

posted by adminalaccsa 22 julio, 2015 0 comments

SBAO – Sociedade Brasileira de Administração em Oftalmologia

“Decidir, esa es la cuestión.”

Gestión de RH en la salud

Márcia Campiolo – Brasil
contato@marciacampiolo.com.br

Vivir es tomar decisiones. En cada instante tenemos que decidir para dónde miramos, si vamos a sonreír, lo que comer, comprar, lo que decir, o sea, decidir es parte de la vida.

En el trabajo, las decisiones son cruciales para determinar el éxito del profesional, puesto que cada elección tiene consecuencias, buenas o malas, que se reflejan directamente en el rumbo que toman los resultados y en el desarrollo de la carrera.

En la gestión de recursos humanos, la toma de decisiones recae sobremanera sobre quién decide y sobre el objeto de la decisión. De esta manera, decidir sin pensar y sin discreción conlleva consecuencias en esta misma lógica.

Es muy importante considerar cuidadosamente las alternativas y tener equilibrio, ponderación y sabiduría para elegir la mejor.

Para eso, brindo algunos consejos que pueden ayudar en el proceso de la toma de decisiones:

Examinar cuidadosamente el problema para tratar de entender todos sus ángulos. Se cometen muchos errores por desconocer la materia con más profundidad. Para ello, utilizar diversas fuentes y puntos de vista.
Plantear posibilidades y alternativas de “salidas” para la cuestión que se presenta.
Siempre que sea posible o necesario, buscar las opiniones de otros que puedan haber pasado por una situación similar o tener un buen conocimiento del asunto. Esta es una actitud de sabiduría que nos puede llevar a alternativas más estructuradas.
Sin embargo, aunque se busque la opinión de terceros –de ser necesario–, reconocer que la decisión final es personal y debe ser fruto de una reflexión equilibrada de toda la información que se obtuvo, sumada al sentido común y a una visión estratégica. La opinión ajena nos puede llevar a trampas que conducen a decisiones orientadas a los intereses de terceros y no exactamente a los nuestros propios. Así que, a pesar de ser una rica fuente de información, tenemos que tener precaución.
Debemos respetar el tiempo: no ser lento ni precipitado en las decisiones. La precipitación suele provocar tomas de decisiones sin la debida reflexión. Por otro lado, el exceso de morosidad tampoco es productivo. Lograr el correcto equilibrio de tiempo en esta materia es uno de los requisitos obligatorios para una elección equilibrada.
En las decisiones que deben tomarse rápidamente, esforzarse en lo máximo para tratar de mantener la concentración y no dejar que las emociones nublen el razonamiento. En lo posible, conservar la emoción y la razón en equilibrio para mantener el control de la situación.
Al analizar las alternativas, tratar de prever las posibles consecuencias positivas o negativas de cada una de ellas. Reconocer que lo importante no es apenas decidir, sino ser consciente de lo que posiblemente suceda después de elegir.
Tratar de no tomar decisiones bajo mucho estrés y ansiedad. Ante estados emocionales de elevada tensión, suele inhibirse la capacidad de tomar decisiones con equilibrio. Tener cuidado en esos momentos para no tomar decisiones que sean llevadas más por el torbellino de las emociones que por la sabiduría y la ponderación.
Estar dispuesto a afrontar las consecuencias de la decisión, puesto que todo lo que hacemos conlleva numerosos sucesos positivos o negativos. El estar preparado para recibir estas situaciones depende de la madurez y la profundidad de analizar las alternativas de quien decide, así como de la preparación personal para “sostener” el peso de sus propias decisiones.
Aprender de los errores: no martirizarse si en algún momento no se eligió la mejor alternativa. Nadie es infalible. El error puede ser una fuente de aprendizaje muy rica. Solo debemos tener la tranquilidad para entender lo que sucedió y extraer el aprendizaje.
Una decisión logrará el respeto del grupo implicado si quien decide demuestra confianza y conocimiento de la razón por detrás de tal decisión. De esta manera, todos se sentirán más seguros y confiantes para acatar la decisión.
Si se elige mal, no tener recelo de reconocer que hubo error en la elección y, de ser posible y necesario, tratar de revertir las decisiones equivocadas, disculparse, reconocer el error. El gran logro no es acertar siempre, sino acertar la mayor parte del tiempo. Esta es una misión muy difícil y exige búsqueda constante.

Séneca fue un gran filósofo cuyas palabras transmitían una profunda sabiduría. Con respecto a las decisiones, dijo: “Raros son los que se deciden después de madura reflexión; la gran mayoría anda a la merced de las olas y, lejos de conducirse, se dejan llevar por los primeros.”

Artículos Top Ten

Top Ten: Cálculo de LIO

posted by adminalaccsa 22 julio, 2015 0 comments

Top Ten

Cálculo de LIO

Con la mayor utilización de lentes intraoculares de tecnología avanzada, como las multifocales, tóricas, multifocales tóricas y acomodativas, el cálculo de la LIO pasó a ocupar un papel de suma importancia en la planificación de la cirugía de la catarata.

Al trípode clásico de una biometría confiable, que consiste en la medida correcta de la longitud axil, del poder corneal y en elegir la fórmula apropiada para cada situación, otros factores están recibiendo un peso importante en el cálculo de la LIO. Estos nuevos factores son la profundidad anatómica de la cámara anterior, las constantes de las LIOs y la personalización de las lentes más utilizadas por cada cirujano.

A continuación 10 puntos que consideramos importantes:

En 1997, Holladay presentó en la ASCRS, las características biométricas de una población portadora de catarata, como presentamos en la tabla 1.
El patrón oro para la medida de la longitud axil es por biometría óptica (IOL Master – Zeiss, Lenstar – Haag Streit, Al-Scan – Nidek, Aladdin – Topcon, y otros). La utilización del método ultrasónico de inmersión sólo es aceptable en casos imposibles de medir por el método óptico, como en cataratas blancas, cataratas muy densas, polar posterior y subcapsular posterior central. Medidas abajo de 21.00 mm de longitud axil nos indican ojos hipermétropes y arriba de 25.00 mm, ojos miopes.
Para determinar el poder corneal podemos utilizar las medidas del autoqueratómetro de los biómetros ópticos, que miden el poder corneal central entre 1.5 mm a 2.5 mm. Son más precisos que los topógrafos convencionales. En ojos operados de cirugía refractiva corneal, como queratotomía, LASIK o PRK, es aconsejable hacer un estudio con los tomógrafos de segmento anterior, como Pentacam, Galilei, Orbscan y otros.
Elegir la fórmula apropiada
Las fórmulas que actualmente presentan el mejor índice de reproductibilidad y previsibilidad refraccional son las llamadas fórmulas de tercera generación (SRK-T, Hoffer Q y Holladay I) y las de cuarta generación (Holladay II y Haigis).
Desde el punto de vista práctico, si tenemos todas las fórmulas disponibles, debemos orientar la elección de la siguiente manera:
* Ojos pequeño: L < 22 mm: Holladay II o Haigis.
* Ojos medios: L entre 22 y 24.50 mm: media de las cuatro: Hoffer Q, Holladay I, SRK-T y Haigis.
* Ojos largos: L > 26 mm: SRK-T o Haigis.
En nuestra experiencia, consideramos la fórmula Haigis como la “fórmula universal”, para todos los tamaños de ojos, y la Haigis L(-) post-LASIK miópico y Haigis L(+) post-LASIK hipermetrópico, y la Haigis para queratotomía radiada.
Medida de la profundidadde la cámara anterior
La profundidad de la cámara anterior del ojo fáquico es la distancia que va desde el epitelio de la córnea hasta la cápsula anterior del cristalino. Esta medida es de extrema relevancia como factor determinante de la posición efectiva de la LIO dentro del ojo (ELP) y es utilizada en las fórmulas de cuarta generación (Holladay II, Haigis y Olsen).
En un estudio de 6.698 ojos, Olsen consideró que la aACD es el segundo factor determinante de mayor peso, sólo por detrás de la longitud axil.
Actualmente, la aACD puede ser medida por los métodos ultrasónico y óptico, siendo que en el método óptico encontramos varias tecnologías como el corte óptico (Orbscan IIZ, IOL Master, Lenstar), el OCT (Visante, RT Vue) y el sistema Scheimpflug (Pentacam, Galilei).
Constantes de las LIO y personalización de las constantes
El cirujano tiene que estar atento para las constantes proporcionadas por los fabricantes de cada LIO. Las constantes utilizadas por los usuarios del IOL Master son actualizadas mensualmente en el sitio http://www.augenklinik.uni-wuerzburg.de/eulib/index.htm.
La personalización de las constantes es equivalente al factor cirujano, siendo que cada uno debe hacer un estudio retrospectivo de sus resultados y comparar con la refracción objetivo. En casos de errores persistentes para hipo o hipercorrección, se debe corregir la constante y personalizarla para cada modelo de LIO utilizado en su práctica diaria.
Nunca usar fórmulas de segunda generación. Dar preferencia por las fórmulas de cuarta generación, como Haigis, Holladay II y Olsen.
Utilizar solamente LIOs optimizadas por el método óptico. El proceso de optimización de la contantes de las LIOs requiere por lo menos 200 ojos en las fórmulas de tercera generación (SRK-T, Holladay I, e Hoffer Q) y por lo menos 250 ojos en la fórmula de Haigis.
Las LIOs optimizadas están disponibles en los sitios específicos ofrecidos por los biómetros ópticos.
Correlacionar la tecnología con la historia clínica es de suma importancia. Con todo el avance tecnológico no debemos olvidar de confirmar los resultados obtenidos con el histórico refractivo del paciente.Atención especial también al control de los datos del paciente, nombre completo, ojo que debe ser operado, confirmar las dioptrías y las lentes programadas ya en el quirófano.
Los 10 mandamientos para una biometría confiable

Ninguna fórmula es válida si los datos no son confiables
Los datos más confiables son obtenidos en los sistemas automáticos
La longitud axil más precisa se consigue con biometría óptica
Datos biométricos deben estar correlacionados con la historia clínica
Confirmar L cuando es mayor de 26 mm o menor de 22 mm
Confirmar K cuando es mayor que 47.00 D o menor que 40.00 D
Usar fórmulas de cuarta generación
Cada LIO tienen su propia constante y su propio cálculo
Cuando hay cambio de equipos de biometría y de lentes, personalizar las constantes
Dudas y casos complejos, consultar literatura y sitios específicos

Artículos Catarata

Caso Catarata: Cirugía de cristalino con láser de femtosegundo en subluxación del cristalino

posted by adminalaccsa 22 julio, 2015 0 comments

Caso Catarata:

Cirugía de cristalino con láser de femtosegundo en subluxación del cristalino

Coordinadora
Dra. Bruna Ventura – Brasil

Panelistas
Dr. Mauro Campos – Brasil
Dr. Cesar Carriazo – Colombia

Datos de Contacto
Dra. Bruna Ventura – brunaventuramd@gmail.com
Dr. Mauro Campos – mscampos@uol.com.br
Dr. Cesar Carriazo – ccarriazo@carriazo.com

Introducción

Los casos de subluxación del cristalino pueden estar asociados a condiciones sistémicas, como el síndrome de Marfan, la homocistinuria y el síndrome de Weill-Marchesani. La subluxación del cristalino comúnmente resulta en eje visual parcialmente fáquico y error refractivo importante, frecuentemente con altos astigmatismos lenticulares y anisometropia.

La cirugía del cristalino en esos ojos tiene dos grandes desafíos: la confección de la capsulorrexis y la centralización del complejo bolsa capsular/lente intraocular (LIO). La capsulorrexis consiste en un desafío, una vez que generalmente hay una elasticidad aumentada de la cápsula anterior y una disminución de la contra-tracción al hacer la capsulorrexis con pinza de utrata, debido a la fragilidad zonular.

Caso clínico

Se presenta un caso de una paciente femenina de 19 años con subluxación del cristalino en ambos los ojos (AO) (Figura 1). Su mejor agudeza visual era de 20/100 en AO con una refracción de -12.00 +1.00 x 50o en ojo derecho (OD) y -11.00 +4.50 x 110o en ojo izquierdo (OI). Decidimos operar primero su OI. En este ojo, tenía un astigmatismo corneal de +0.80 dioptría (D) x 4o medido por el topógrafo y de +1.00 D x 178o medido por el biómetro óptico.

Preguntas para los invitados:

1. En estos casos de subluxación de cristalino, su primera opción de abordaje para ayudar en el desafío de la confección de la capsulorrexis es utilizar el láser de femtosegundo o prefiere seguir con la técnica de facoemulsificación convencional, utilizando pinza de utrata?

2. ¿Cuál(es) es(son) su(s) estrategia(s) preferida(s) para centralizar el complejo bolsa/LIO en esos casos?

3. Cuando el láser de femtosegundo surgió en el mercado, muchos médicos cuestionaron la resistencia de la capsulotomía hecha por el láser y el riesgo de tener una rotura radial al inserir un anillo endocapsular. Yo nunca tuve esa complicación. Hay trabajos en la literatura enseñando que las actualizaciones en los softwares de las distintas plataformas resultaron en una disminución significativa de tags y roturas radiales. Un trabajo recién publicado incluso mostró que el LenSx, después de la inclusión del SoftFit, produce capsulotomías con características muy semejantes a las capsulorrexis manuales. Además, el término de la curva de aprendizaje también es un factor importante. ¿Usted ya tuvo una rotura radial al poner un anillo endocapsular después de hacer una capsulotomía con el láserde femtosegundo?

4. ¿En ese caso, consideraría algún abordaje quirúrgico para disminuir el astigmatismo refraccional final?

Dr. Mauro Campos

Se trata de un paciente con subluxación del cristalino relacionado probablemente al síndrome de Marfan. En este caso el cirujano eligió utilizar el láser de femto, el anillo intracapsular y la amputación del háptico (técnica de Ventura). El paciente presentó en el posoperatorio reciente un excelente resultado anatómico y funcional. No se brindó información sobre el poder dióptrico del LIO.

En los casos de subluxación en paciente jóvenes es indicado el uso del láser de femto. Con esta tecnología es posible centrar la rexis con mejor control sobre la posición real del lente intraocular en el posoperatorio. Por ser un paciente joven y, probablemente, por tener una cápsula más elástica, la rexis manual es siempre un desafío. Además, la tracción manual puede aumentar el estrés zonular y ampliar la luxación.
Realizaría la rexis un poco más amplia de lo que normalmente haría en un caso de catarata sin luxación. Dependiendo del implante que será utilizado, posicionaría el centro de la rexis. Si, como en el caso anterior, adopto la amputación del háptico, parece adecuado descentrar la rexis hacia el lado de la amputación. Rutinariamente centraría la rexis lo más cerca posible del área visible del cristalino. La utilización de rexis igual o mayor de 6 mm puede reducir el riesgo de contracción capsular.
Hacemos la faco hace cerca de 6 meses y hasta ahora no tuvimos accidentes con la rexis. Las plataformas de femto más actuales realizan la rexis de manera más confiable
No planificaría la reducción del cilindro en este caso, aun con incisiones relajantes.

Observaciones personales: La enfermedad zonular en el caso presentado es progresiva. Eso no significa necesariamente que el paciente tendrá luxación progresiva del saco-LIO, pero es una posibilidad que se debe considerar. Así, en este caso, me parece fundamental conocer la biometría. En caso de que el poder dióptrico da la LIO estuviera próximo de cero, elegiría la afacia.

Reconozco a la técnica Ventura como una solución interesante, pero no dejaría la punta del háptico como aparece en el video. La punta no debería tener una terminación perforante. Sugiero calentar la extremidad del segmento amputado para reducir el riesgo de perforación y posterior descentración del LIO.

Felicito a los autores por la excepcional resolución del problema.

Dr. Cesar Carriazo

Actualmente todos mis casos de debilidad zonular los hago con la tecnología de femtosegundo, ya que de esta manera el estrés zonular es mínimo y se puede planear mejor la cirugía.
Esta máquina permite descentrar la capsulorrexis si se quisiera recentrar todo el complejo lenticular que está desplazado.
En estos casos descentro la capsulorrexis con el femtofaco ligeramente, realizo una faco con parámetros bajos manteniendo y vigilando el saco capsular con un gancho manipulador, y una vez terminada la faco y habiendo aspirado todos o casi todos los restos corticales introduzco un anillo de tensión capsular. Corto parcialmente el háptico del lente y lo hiperflexiono a tener contacto con la óptica del lente. Esto hace que pierda la mayor parte de la memoria tensil de ese lado. Luego, lo introduzco y lo centro en el saco. Esta es la técnica de Ventura con una ligera modificación que me ha permitido además del recentramiento una buena estabilización.
Por norma siempre busco solucionar los problemas de la forma más fisiológica y con la técnica descrita estamos centrando el lente, pero el complejo bolsa capsular/LIO continúa descentrado e inestable. Por esta razón lo que idealmente y fisiológicamente debe ser la conducta correcta es fijar uno de los hápticos en el sitio de mayor estrés zonular. Esto daría mayor tranquilidad para el futuro de estos pacientes jóvenes. Pero esta técnica implica un mayor reto quirúrgico y aumenta el riesgo de complicación intraoperatoria.
Uso la plataforma Catalys, que es muy estable y predecible. Nunca he tenido rotura radial habiendo hecho la capsulotomía con este femto. Debo anotar que estoy usando el láser hace poco tiempo y son muy pocos los pacientes a los que les he tenido que poner anillos de tensión cápsular.
Sí. Aunque el astigmatismo es bajo, es contra la regla, por lo que durante el mismo procedimiento programaría la corrección astigmática haciendo una incisión relajante intraestromal.

Resolución del caso por la Dra. Bruna Ventura:

En este caso decidimos utilizar el láser de femtosegundo asociado a la técnica Ventura de amputación del háptico del LIO (Video). El láser de femtosegundo: 1) permite hacer la capsulotomía de forma descentrada en relación al limbo para que se quede más centrada en relación al cristalino subluxado; 2) no tracciona la zónula restante durante la confección de la capsulotomía, y 3) puede hacer incisiones relajantes en la córnea para disminuir el astigmatismo corneal. En el caso presentado, hicimos la incisión principal en el eje más curvo de la córnea y una incisión relajante intraestromal de 45o a 180˚ de la incisión principal. Con este abordaje, el astigmatismo refraccional de la paciente disminuyó de aproximadamente +1.00 D contra la regla para +0.25 D x 90o.

La técnica Ventura de amputación del háptico del LIO está bien descrita en la literatura. En esta técnica insertamos un anillo endocapsular para expandir el saco capsular en sus 360˚ y para relajar la zónula, disminuyendo así el estrés en la zónula restante. Pensamos que este procedimiento estabiliza mejor el saco, evita descentración y progresión de la debilitación zonular. La amputación de uno de los hápticos de un LIO hidrofóbico de tres piezas tiene el objetivo de descentrar el LIO dentro del saco capsular, aproximando uno de los bordes del lente al anillo endocapsular, centrando así el lente en el eje visual, a pesar del saco todavía descentrado anatómicamente.

En el primer día de posoperatorio, la paciente presentó iridofacodonesis mínima y el LIO estaba ocupando todo el eje visual. Tres semanas después, la paciente tenía una agudeza visual de 20/20 con una refracción de -0.25 +0.25 x 90o.

Artículos Cristalino

Foro Cristalino: Actualidades en femto

posted by adminalaccsa 22 julio, 2015 0 comments

Foro Cristalino:

Actualidades en femto

Dr. José Miguel Varas: ¿Qué diámetro ha encontrado como el más apropiado para la capsulotomía?

Dr. Luis Escaf

El diámetro de la capsulorrexis lo determino de acuerdo al LIO que voy implantar.

Si es un monofocal prefiero una rexis de 5.5 a 5.75 mm, pero si es un LIO multifocal (Restor) ya sea con adición de toricidad, prefiero que sea entre 4.9 y 5.25 mm.

He comenzado a implantar trifocales Finevision que son de mayor diámetro total y con 4 orejas más rígidas que los hápticos del tipo Acrysoft y, en este caso, prefiero capsulorrexis mayores de 5.5 mm.

La dureza de la catarata también condiciona el diámetro de la capsulorrexis. Cuanto más dura la catarata mayor prefiero que sea el diámetro, ya que en el momento de terminar de fracturar y de facoemulsificar, las maniobras son más fáciles de realizar.

Lo que he observado al comparar las rexis realizadas manualmente es que se tiene la tendencia a realizarlas más pequeñas que las que hacemos con femto.

El centrado de la rexis con femto también es muy importante, ya que nos pueden quedar circulares perfectas pero descentradas.

Dr. Edgardo Carreño

Considero que el diámetro más apropiado es 4.8 mm, ya que con este tamaño la capsulotomía del femtoláser, consistentemente redonda y centrada, permite asegurar que la óptica del lente quede siempre perfectamente cubierta por cápsula anterior en todo su contorno. Esta situación adquiere especial relevancia porque determina precisión en la posición efectiva del lente intraocular.

dr-jose-miguel-varas — Dr. José Miguel Varas

Coordinador
Dr. José Miguel Varas – Ecuador

Panelistas
Edgardo Carreño – Chile
Luis Escaf – Colombia

Datos de contacto
Dr. José Miguel Varas – jm@varas.com
Dr. Edgardo Carreño – edcarreno@vtr.net
Dr. Luis Escaf – escaff@gmail.com

Dr. José Miguel Varas: ¿Hace rutinariamente las incisiones corneales con el láser de femtosegundo? y ¿Hace dos paracentesis rutinariamente?

Dr. Luis Escaf

Comencé realizando las incisiones con el femto (LenSx 2.23) y no eran reproducibles y consistentes, por lo que opté realizarlas con cuchilleta de acero.

También he notado que las incisiones realizadas con femto presentan más edemas y su estabilización también demora más.

Muchas veces no me quedaban bien orientadas con respecto al sitio que deberían quedar. O me quedaban muy corneales o muy esclerales y ahí sí que no marcaba el láser.

Dr. Edgardo Carreño

Hago rutinariamente las incisiones corneales, tanto la principal como la secundaria, con el láser de femtosegundo. Con respecto a la calidad y hermeticidad de estas incisiones, mi experiencia ha sido muy favorable. Nunca hago dos paracentesis porque no utilizo técnica de aspiración bimanual.

Dr. José Miguel Varas: ¿Considera que a pesar de emulsificar el núcleo con mayor facilidad la experiencia de irrigación y aspiración de las corticales es diferente? Cuéntenos su experiencia.

Dr. Luis Escaf

Al principio existe cierto temor de realizar la hidrodisección por la falta de confianza en la resistencia de los bordes dentados de la rexis, y pensamos que si ejercemos stress sobre ella se puede ir la rexis, pero poco a poco se va generando confianza y ese temor se supera.

Lo mismo pasa durante la hidrodisección, pues hay temor a producir un bloqueo de la rexis y una RCP al mezclarse el líquido con el gas liberado por la vaporización de la cápsula y catarata, por lo que la hidro se hace muy tímidamente.

Nosotros hemos diseñado una técnica que hemos llamado antibloqueo, donde utilizamos el ultrachopper para cortar la catarata en 2 mitades antes de realizar hidrodisección y así posteriormente, sin temor a producir un bloque, realizamos la hidrodisección con fortaleza, lo que permite una muy buena separación de la corteza sin dificultad en extraerla.

Dr. Edgardo Carreño

La etapa de irrigación/aspiración resulta diferente porque el láser provoca un corte muy preciso en la corteza subyacente a la capsulotomía, lo que en cierta medida puede dificultar el procedimiento. La experiencia me ha enseñado que la manera de evitar dicha dificultad es ir a buscar la corteza adherida a la cara posterior de la cápsula anterior, traccionarla hacia el centro y luego aspirarla.

Dr. José Miguel Varas: ¿Le parece incómodo tener que rotar las incisiones y paracentesis para dar lugar a incisiones arqueadas cuando las considere apropiadas?

Dr. Luis Escaf

No tengo experiencia con arqueadas con femto.

Cuando las hacíamos en forma manual no eran muy predecibles, especialmente enn astigmatismos entre 2 y 3 dioptrías.

Con el surgimiento de los LIOs tóricos, en los cuales hemos adquirido experiencia tanto en la escogencia del paciente, la medición del eje más curvo, el eje del astigmatismo y una mejor marcación pre-quirúrgica e intraquirúrgica, los resultados con esos lentes han sido muy buenos.

Una cosa negativa que veo al corregir el astigmatismo con femto es la poca experiencia con los nomogramas que además se necesitan personalizar para tenerse confianza.

Dr. Edgardo Carreño

No realizo incisiones arqueadas porque de rutina manejo el astigmatismo preoperatorio con LIOs tóricos.

Dr. José Miguel Varas: Con la experiencia acumulada con la cirugía de catarata asistida por femtosegundo, ¿prefiere usted esta modalidad (femtocatarata) para los casos rutinarios sobre el método manual?

Dr. Luis Escaf

Actualmente tenemos la tecnología y hemos desarrollado destreza para realizar una impecable técnica quirúrgica manual, con una muy buena reproductibilidad de las incisiones, muy buena capsulorrexis y fragmentación de cualquier tipo de núcleo (usamos ultrachopper) con muy buenos tiempos de cirugía (8 a 12 minutos), volumen de líquidos de 60 a 80 ml, CDE (cantidad de energía disipada) que varía entre 3 y 30, dependiendo de la dureza del núcleo y unos posoperatorios tranquilos y corneas transparentes al día siguiente, con unos costos que permiten una rentabilidad para sustentar la operación del quirófano y los honorarios del cirujano.

Al introducir la cirugía con femto los costos por supuesto se han incrementado y el volumen de pacientes para mantener el equilibrio entre la inversión, consumibles y costos de mantenimiento y otros ocultos está desequilibrado, no siendo rentable, y los resultados obtenidos no son de una manera diferentes a los obtenidos manualmente en la mayoría de los casos.

En fin, para no dar más vueltas a la pregunta, la respuesta es que si el costo del equipo, consumible y demás fuera de 50 al 70 % más bajo de lo que es ahora, no dudaría que mi técnica preferida para cirugía de catarata sería el femtosegundo.

Dr. Edgardo Carreño

Actualmente estoy utilizando el láser de femtosegundo en todos aquellos casos en que la cirugía va asociada a la implantación de los denominados LIOs Premium, lo que en la práctica representa aproximadamente el 80% de mis pacientes.

Artículos Noticiero Alaccsa-R

Curso lentes faquicas durante el congreso de ASCRS

posted by adminalaccsa 22 julio, 2015 0 comments

Curso lentes faquicas durante el congreso de ASCRS

Dr. Ernesto Otero – Colombia
Contacto:
eo@barraquer.com.co

Durante el congreso de la Asociación Americana de Catarata y Cirugía Refractiva llevado a cabo en San Diego, California EE. UU. se realizó el martes 21 de junio el curso Phakic IOL: present and future (Lentes fáquicos: Presente y futuro) patrocinado por ALACCSA-R. Este curso fue moderado por los doctores Miguel Srur, de Chile, y Ernesto Otero, de Colombia. Fueron ponentes la Dra. Angela Maria Gutierrez (Col), el Dr. Eduardo Viteri (Ecu), el doctor Roberto Zaldivar (Arg), el doctor Mauro Campos (Bra), y como panelista el doctor Rene Moreno (Chile). En este curso se tocaron todos los aspectos contemporáneos relacionados con los lentes fáquicos.

Se inició con una exposición de la Dra. Ángela María Gutiérrez (Col) sobre los lentes fáquicos Artisan. Durante su conferencia, la Dra. Gutiérrez hizo referencia a su vasta experiencia con la implantación de estos lentes de cámara posterior, sus indicaciones, selección de pacientes, técnica quirúrgica y resultados de una revisión de más de 500 pacientes. Concluyó enfatizando que los lentes fáquicos Artisan, llevan una historia de más de 40 años de aplicación y más de 15 años de utilización en la Clínica Barraquer, en Colombia, lo que demuestra su seguridad. Habló de lo predecible de los resultados y el manejo de cierto tipo de complicaciones.

Siguiendo la presentación de la Dra. Gutiérrez, el Dr. Roberto Zaldivar (Arg) presentó la conferencia “Lentes fáquicos ICL”. El Dr. Zaldivar expuso su experiencia de más de 16,000 lentes ICL implantados en su centro oftalmológico en Mendoza, Argentina. Hizo referencia a la evolución de estos lentes de cámara posterior a la cual él ha estado cercanamente ligado, ya que implantó los primeros lentes de estos disponibles en el mundo en los años 90. Dio cátedra sobre algunas perlas en la técnica quirúrgica enseñando algunos videos de implantación. Enfatizó la importancia de una adecuada medida de las distancias blanco a blanco para lograr un “fitting” óptimo logrando un bandeo (Vault) adecuado y de esta forma evitar el toque de los lentes con el cristalino o un desplazamiento del iris anteriormente. Proporcionó su experiencia con el nuevo modelo V4, el cual presenta una perforación central para permitir el adecuado flujo del humor acuoso a través del mismo. Hizo referencia al cálculo preciso y sus resultados predecibles. Concluyó que son sus lentes de preferencia para los pacientes con ametropías altas por su predictibilidad, seguridad y la ventaja de su implantación a través de incisión pequeña.

Fue seguido con una presentación por parte de Mauro Campos (Bra) de un caso clínico muy interesante de un paciente con un lente fáquico complicado y su manejo.

El Dr. Eduardo Viteri (Ecu) presentó la aplicación de los lentes fáquicos en pacientes con queratocono. Durante esta presentación el Dr. Viteri presentó su experiencia con los lentes fáquicos en pacientes con queratocono sus indicaciones, técnica y resultados. Hizo referencia a la importancia en la evaluación preoperatoria del paciente con queratocono enfatizando en la topografía y tomografía corneal seleccionando los casos con mayor regularidad dentro de la irregularidad para obtener óptimos resultados. Recomendó la utilización de anillos intracorneales para los pacientes con córneas muy irregulares inicialmente para regularizarlas y luego implantar las lentes fáquicas para compensar la ametropía residual. Mencionó también la complementación con crosslinking del colágeno para mantener una estabilidad corneal a largo plazo. Concluyó que la utilización de las lentes fáquicas en pacientes con queratocono son una opción viable especialmente en pacientes con componentes esféricos elevados y córneas relativamente regulares dentro de su irregularidad.

El Dr. Ernesto Otero (Col) presentó la conferencia “Lentes fáquicos y sus complicaciones”. En esta cátedra del curso, el Dr. Otero hizo referencia a las complicaciones de los distintos tipos de lentes fáquicos disponibles en el mercado. Habló de la clasificación de los mismos, ya que las complicaciones serán distintas dependiendo de la localización del implante. Discutió las complicaciones intraoperatorias, generalmente asociadas a la técnica quirúrgica y las posibles complicaciones posoperatorias como la hipertensión ocular, glaucoma, infección, luxación de los lentes, pérdida de células endoteliales y formación de cataratas. Hizo referencia a las complicaciones asociadas a distintos tipos de lentes fáquicas como el Artisan, ICL, PRL, Cachet y Artiflex y su manejo. Hizo énfasis en que las complicaciones son variadas y se debe poner especial atención a la selección y seguimiento de estos pacientes. Este debe ser muy cercano en el posoperatorio inmediato y luego periódico en el largo plazo para poder tomar medidas adecuadas si se presenta alguna de estas complicaciones.

Finalmente, el Dr. Miguel Srur (Chile) hizo unos comentarios finales sobre los lentes fáquicos basado en su vasta experiencia. Concluyó hablando de la importancia de estos cursos patrocinados por ALACCSA-R durante el congreso del ASCRS y propuso que estos no queden para el último día (decisión del comité educativo de ASCRS) ya que son de gran valor para los asistentes y muchos se lo pierden porque ya han viajado de vuelta a sus respectivos países.

Artículos Catarata

Lo Mejor de ASCRS/ALACCSA-R 2015 en Catarata

posted by adminalaccsa 22 julio, 2015 0 comments

Lo Mejor de ASCRS/ALACCSA-R 2015 en Catarata.

El Congreso Conjunto de ASCRS y ALACCSA-R 2015 trajo muchas novedades y discusiones interesantes entre los cirujanos de catarata. Los principales temas que me llamaron la atención fueron los distintos aspectos de la cirugía de femtocatarata; nuevas opciones de aparatos para confeccionar automáticamente la capsulotomía; el nuevo inyector del anillo de Malyugin; los distintos lentes intraoculares disponibles para obtener la multifocalidad; un lente intraocular desarrollado para casos de astigmatismos corneales irregulares; el uso trans-zonular de medicamentos en la cirugía de catarata; y los cambios en la última actualización de la calculadora de ASCRS para ojos pos-cirugía refractiva. Además, muchas sesiones discutieron el manejo de complicaciones quirúrgicas y casos complejos de catarata.

Femtocatarata

Se discutió el uso del femtosegundo en la cirugía de catarata, los distintos escenarios en que el láser puede ser efectivamente usado y cómo podemos evitar complicaciones con él.

El Dr. Steve Slade (EUA) presentó los resultados de un estudio del Dr. Chandra Bala (Australia), publicado en Agosto de 2014 en el Journal of Cataract and Refractive Surgery, en que el borde de la capsulotomía hecha por distintas plataformas de láser y el borde de la capsulorexis hecha con la técnica manual fueron analizadas con microscopía electrónica. El estudio enseñó que el LenSx (Alcon Laboratories Inc, Ft Worth, EEUU) pos-SoftFit, fue el más parecido a la capsulotomía manual en relación a la lisura y homogeneidad de su capsulotomía.

Los Dres. Abhay Vasavada (India) y Armando Crema (Brasil) enseñaron los resultados del uso del láser en casos de catarata polar posterior. Utilizando esta técnica, el Dr. Vasavada reportó una disminución en las roturas de cápsula posterior en estos casos.

Yo enseñé un caso de subluxación del cristalino en que utilicé el femtoláser asociado a la técnica Ventura de amputación de una de las hápticas del LIO para centralizar la óptica del lente en el eje visual, a pesar de la descentración de la bolsa. En estos casos el láser es útil por crear la capsulotomía sin estresar la zónula (Figura 2).

También, puede corregir parte del astigmatismo corneal, a través de incisiones relajantes.

Distintos aspectos de las incisiones relajantes hechas por láser fueron discutidos, siendo los principales: 1) Si es mejor hacerlas transepiteliales o intraestromales; 2) Cuál es el resultado a largo plazo; 3) Cuál nomograma usar. Todavía no hay un consenso en cuanto a los mejores nomogramas, pero en este congreso vimos muchos médicos presentando sus resultados y posiblemente en un futuro próximo tendremos este aspecto bien definido. Mientras tanto, lo que está claro es que debemos partir de los nomogramas hechos para el cuchillo de diamante y adaptarlos para los resultados con el láser.

Ellos utilizaron el LenSx para hacer una femtodelineación, creando trés cilindros en la catarata, que eran facoemulsificados antes de la parte posterior del núcleo (Figura 1).

Capsulotomías automáticas

Dos aparatos que realizan capsulotomías de forma automática utilizando una tecnología distinta de la del láser de femtosegundo fueron presentados por los Drs. David Chang (EUA) y Richard Lindstrom (EUA). Uno de ellos es el Zepto (Mynosys, Fremont, EUA), un aparato desechable que es insertado en la cámara anterior en el momento de hacer la capsulotomía. Utiliza nano pulsos en la velocidad de zepto (un millón de veces más pequeña que el femto) para hacer la capsulotomía. El otro es el CAPSULaser, que es un termoláser. Para usarlo, la cápsula anterior es teñida con azul de Tripan, que absorbe el láser, permitiendo que el termoláser haga la capsulotomía. El Zepto y el CAPSULaser todavía están en la etapa experimental, pero son aparatos prometedores. Probablemente en los próximos congresos veremos estudios comparando las características de la capsulotomía hecha con ellos, con el femtoláser y con la técnica manual.

figure-2 — Figura 2: Imagen trans-quirúrgica enseñando la capsulotomía hecha por el femtoláser en un caso de subluxación del cristalino (Imagen cedida por la Dra. Bruna Ventura).

Al utilizar el Zepto y el CAPSULaser, la técnica quirúrgica es muy parecida a la técnica convencional de cirugía de catarata: el cirujano hace las incisiones con cuchillo y llena la cámara anterior con viscoelástico. Lo que cambia es que en el momento de hacer la capsulotomía anterior utiliza uno de los aparatos en vez de la pinza. Eso puede ser una ventaja de estos aparatos sobre el femtoláser: como la técnica quirúrgica sigue igual a la técnica convencional hasta la capsulotomía, en los pacientes con pupila pequeña podríamos utilizar dilatadores pupilares tradicionales antes de hacer la capsulotomía. A pesar de que algunos cirujanos han enseñado el uso de dilatadores pupilares antes de hacer la capsulotomía con el femtoláser, en estos casos hay que cerrar las incisiones antes de aplicar el láser y ajustar la energía del láser cuando no se quita el viscoelástico de la cámara anterior. En contrapartida, diferentemente del láser de femtosegundo, estos dos nuevos aparatos sólo hacen la capsulotomía, mientras el femtoláser también hace la incisión principal, la paracentesis, incisiones arqueadas y la facofragmentación.

Nuevo inyector del anillo de Malyugin

El anillo de Malyugin ya está disponible comercialmente hace más de seis años, pero recién hubo cambios en su inyector para facilitar su uso. Estas modificaciones fueron propuestas por el Dr. Robert Osher y presentadas en el congreso. Las modificaciones ocurrieron en la punta del inyector, con la finalidad de facilitar el introducir y retirar el anillo del ojo, disminuyendo los pasos necesarios y el tiempo quirúrgico dispensado poniendo y quitando el anillo.

Lentes intraoculares para obtener la multifocalidad

Los distintos métodos disponibles para proveer la multifocalidad siempre son temas recurrentes en los congresos. Este año, una sesión muy interesante moderada por los doctores Eduardo Chavez Mondragón (México) y José Luis Rincón (Venezuela) consistió de varias charlas de personas de distintas partes del mundo hablando de sus preferencias para tratar la presbicia en el momento de la cirugía de catarata. Fueron discutidas las ventajas y limitaciones de lentes multifocales refractivas y difractivas con diferentes poderes de adición; de lentes trifocales, y del lente de profundidad de foco extendido llamada Symfony (Abbott Medical Optics, Santa Ana, California, USA).

El lente Symfony es una nueva opción para lograr la multifocalidad. Muchas charlas y estudios fueron presentados en el congreso enseñando los resultados con este lente, que funciona de manera diferente a los lentes multifocales y trifocales. Los lentes multifocales difractivos dividen la luz en distintas proporciones para cerca y lejos, dependiendo del fabricante, mientras los refractivos no, pero ambos proveen la multifocalidad creando dos puntos de enfoque de la luz. Los lentes trifocales crean tres puntos de enfoque de la luz. De manera distinta, el Symfony, a través de la difracción de la luz por su tecnología de echelette, crea un foco con profundidad extendida, permitiendo que el paciente obtenga la multifocalidad.

En la sesión de “ASCRS Innovators 2015”, el Dr. Kevin Waltz (EUA) explicó la tecnología usada por el lente Symfony. La combinación de principios difractivos y refractivos en este lente extiende el foco y neutraliza la aberración cromática de la cornea, teóricamente logrando la multifocalidad sin pérdida de la calidad de la visión. El Dr. Carlos Palomino (España) en una otra sesión presentó sus resultados con este lente. En su experiencia, hay menos pérdida en la sensibilidad al contraste y menos trastornos visuales, como halos y deslumbramientos, que con los lentes multifocales difractivos y trifocales.

A pesar de que el lente Symfony es una opción para obtener la multifocalidad, la visión de cerca con este lente parece no ser plena cuando ambos ojos son emétropes. Por eso, fue común en el congreso ver cómo los cirujanos planifican que el ojo dominante quede emétrope y que el ojo no-dominante quede un poco miope, creando una mini-monovisión y, con esta estrategia, optimizando la multifocalidad.

Lente intraocular para astigmatismos corneales irregulares

En una sesión coordinada por el Dr. Miguel Srur (Chile) sobre casos desafiantes en la cirugía de catarata, el Dr. Fernando Trindade (Brasil) presentó sus resultados del implante del lente Filtro Estenopeico Xtra Focus (Morcher GmbH, Stuttgart, Germany) en ojos con astigmatismo irregular (Figura 3). En otra sesión, el Dr. Robert Osher (EUA) enseñó un caso de una paciente pseudofáquica con alto astigmatismo corneal irregular pos-queratotomía radial en que implantó este lente. En el pos-operatorio, la paciente obtuvo significativa mejora de la agudeza visual.

Este lente fue desarrollado por el Dr. Claudio Trindade (Brasil) específicamente para ojos con astigmatismo corneal irregular, como pos-queratotomía radial, pos-transplante penetrante, pos-trauma ocular o con queratocono avanzado, asociado o no a defectos iridianos. Es un lente de pieza única, diseñado específicamente para implante en el sulcus, hecho de material acrílico hidrofóbico negro y con un pinhole. Tiene 14 mm de diámetro total y un pinhole con 1.3 mm de diámetro. A través del efecto pinhole, el lente disminuye el círculo de confusión de la retina, mejorando la visión del paciente.

La versión inicial del lente tenía tres hápticas circulares, que fueron substituidas en la versión actual por dos hápticas parecidas con las hápticas tradicionales en “S” invertido. Este lente no tiene poder, siendo siempre asociado a un lente implantado en el saco capsular para corregir la ametropía del paciente. Además, a pesar de ser un lente negro, su material es 100% transparente a la luz infrarroja, lo que permite el examen de las estructuras detrás del lente.

figure-3 — Figura 3: Lente Filtro Estenopeico Xtra Focus para casos de astigmatismos corneales irregulares. A) Versión inicial del lente, con tres hápticas circulares; B) Versión actual del lente, con dos hápticas en “S” invertido; C) Simulación del lente implantado en el sulco, asociado a un lente en la bolsa (Imágenes cedidas por el Dr. Claudio Trindade).

figura-4 — Figura 4: Una simulación del uso de la versión 4.6 de la calculadora de ASCRS para ojos pos-cirugía refractiva.

Medicamentos trans-zonulares

Algunos médicos hablaron de su experiencia con la aplicación trans-zonular de una formulación que mezcla antibiótico y corticoide al final de la cirugía de catarata. Eso permite que la cirugía sea “dropless”, sin el uso de gotas en el pos-operatorio, lo que elimina problemas de adherencia al tratamiento y la incomodidad con el uso de gotas. Hay dos combinaciones de drogas disponibles actualmente: la asociación de triamcinolona y moxifloxacino, y la asociación de triamcinolona, moxifloxacino y vancomicina.

La solución inyectada a través de la zónula es opaca. Entretanto, muchos pacientes no la presentan más en el eje visual en el primer día de pos-operatorio, no habiendo repercusión en la agudeza visual. Otros sí la presentan, lo que disminuye discretamente la agudeza visual en el pos-operatorio inmediato.

Esta nueva manera de administrar las drogas después de la cirugía de catarata ha sido discutida en los últimos congresos y es promisoria. Entretanto, todavía hacen falta estudios para definir su eficacia y seguridad.

La nueva versión de la calculadora de ASCRS para ojos pos-cirugía refractiva

En el website de ASCRS podemos encontrar una calculadora para ayudarnos en la elección del poder de lente a ser implantado en ojos pos-cirugía refractiva (www.iolcalc.org/). Esta calculadora fue desarrollada por los doctores Warren Hill, Li Wang y Douglas Koch, y está disponible hace años. En el comienzo de abril fue lanzada la versión 4.6, con algunas modificaciones que fueron presentadas en el congreso (Figura 4).

La gran ventaja de esta calculadora es que el médico escribe los datos del paciente (como la refracción antes de la cirugía refractiva y la refracción actual, y datos actuales de la topografía, la tomografía y la biometría óptica) y la calculadora presenta los resultados de varios métodos distintos usados para calcular el poder del lente intraocular a ser implantado en ojos pos-cirugía refractiva. También, calcula la media de esos resultados.

Antes de esa actualización, los métodos incluidos eran divididos en tres grupos: 1) Métodos basados en la queratometría pre-LASIK/PRK y en el cambio refractométrico inducido por la cirugía refractiva; 2) Métodos basados en el cambio refractométrico inducido por la cirugía refractiva y en la queratometría pos-LASIK/PRK, y 3) Métodos que solo utilizan datos pos-LASIK/PRK.

En la versión 4.6, fueron excluidos de la calculadora los métodos del primer grupo, pues son menos precisos que los demás. También, fueron incluidas nuevas fórmulas, como la basada en los datos de la tomografía de coherencia óptica (OCT) RTVue (Optovue Inc, Fremont, EUA). Esta fórmula de OCT utiliza el poder corneal total, el poder de la cara posterior de la cornea y el espesor de la cornea obtenidos por la OCT, juntamente con la longitud axial y la profundidad de cámara anterior obtenidas por el IOL Master (Carl Zeiss AG, Oberkochen, Germany), para calcular el poder de lente a ser implantado.

Por fin, no podía dejar de mencionar el reconocimiento dado al Dr. Marcelo Ventura (Brasil), por ser el invitado de honor del congreso este año (Figura 5). Este premio es un reflejo de toda una vida dedicada a la oftalmología, siendo el co-fundador del Hospital de Ojos de Pernambuco (HOPE) y de la Fundación Altino Ventura (FAV), en Recife, Brasil. En la Fundación Altino Ventura, han sido entrenados 229 residentes, 128 fellows brasileños y 28 fellows extranjeros; se han atendido a más de 7 millones de pacientes de pocos recursos, y se han operado más de 220,000 mil pacientes. El Dr. Marcelo, además de dedicarse a la cirugía de catarata en adultos, tiene una historia de más de 20 años en la cirugía de catarata congénita, habiendo publicado varios trabajos en ese tema y desarrollado nuevas técnicas quirúrgicas.

¡El Congreso Conjunto de ASCRS y ALACCSA-R 2015 fue un éxito! Sin duda fue una gran oportunidad para actualizarnos, discutir distintas opiniones tanto para casos complejos como rutinarios de catarata, ver las innovaciones en lentes intraoculares y tecnología, y ser expuestos a nuevas maneras de resolver problemas antiguos.

Artículos Cirugia Refractiva Cristalino

Foro Cristalino: Monovisión

posted by adminalaccsa 6 febrero, 2015 0 comments

Foro Cristalino: Monovisión

Dr. Luis Escaf - Colombia / escaff@gmail.com

Coordinador
Dr. Eduardo Viteri – Ecuador

Panelistas
Dr. Luis Escaf – Colombia
Dr. Roger Zaldivar – Argentina
Dr. Julian Cezón – España

Datos de contacto

Dr. Eduardo Viteri – humanavision@gmail.com
Dr. Luis Escaf – escaff@gmail.com
Dr. Roger Zaldivar – zaldivarroger@gmail.com
Dr. Julian Cezón – drcezon@cimo.es

Dr. Eduardo Viteri :
Si el paciente reúne las características adecuadas tanto para lentes multifocales como para monovisión y el aspecto económico no es un obstáculo, ¿cuáles son sus criterios para escojer una u otra opción?

Dr. Luis Escaf:

Desde la aparicion de los Lios multifocales dejé de utilizar monovision para los pacientes que opero de cataratas.Concidero que es mas fisiologico y el paciente puede sentirse mejor, más aún, cuando necesita binocularidad.
Si el candidato en buen candidato , en el sentido que tenga una buena pelicula lagrimal, corneas con astigmatismo regular (Multifocal Torico o Torico) elevaciones anteriores y posteriores de la cornea que no la hagan sospechosa de un queratocono me inclino por multifocal. Hay otros parametros que tambien evaluo apoyandome en el Pentacam que trae unos mapas especiales como son el Catarat Preop, el Holladay report y el EKR que son muy utiles para evaluar la distribucion del poder corneal en el area central.
Tambien me apoyo en el OPD 3 (autorefractometro-Aberrometro-Topografo) con el cual evaluo la distancia Kappa, el diametro pupilar el condiciones fotopicas y mesopicas, las aberraciones corneales de alto orden.
Estos 2 equipos como son el Pentacam y el OPD 3 los concidero de alto valor predictivo para evaluar el candidato para un lente premium y casos especiales de facoemulsificacion.
En Pentacam los puntos de cohorte que me guian para descartar un paciente para Lio multifocal serian entre otros. Especialmente para descartar patologia ectasica o cornea irregulares
Curvatura mayor de 47.2 D
Ortogonalidad mayor de 30 grados
IS (indice asimetria) si es mayor de 1.4 D
Elevacion de cara anterior mayor de 15 micras
Elevacion de cara posterior mayor de 17 micras
Asfericidad que sea mayor de -0.40
Punto mas delgado de la cornea minimo 500 micra en area de 0.9 x0.9 mm
Estos parametros anteriores hay que analizarlos en un contexto amplio , ya que se pueden presentar alguno positivo en forma aislada y eso no descarta la posibilidad de poder implantar un lente multifocal.
LA informacion que nos da el Cataract preop (Pentacam) es de gran valor predictivo para evaluar la escojencia del paciente y recomiendo analizarlo con sus parametros de cohorte.

Tambien me fijo en el EKR y Holladay report donde se muestra el grafico de distribucion de poder de la cornea (Pentacam)y lo corelaciono con el diametro de la pupila en condiciones fotopica y mesopica (OPD3).

El OPD 3 nos da informacion muy valiosa como es :

La distancia Kappa (descartar si es mayor de 0.4 mm)

Las aberraciones de alto orden de la cornea ,si son mayor de 0.400 micras, es una señal de alerta en cuanto a la calidad de vision futura

Nos mide la SA(Aberracion Esferica) que nos ayuda a escoger el tipo de LIO , si es esferico o Asferico (cabe anotar que los Lios premiun vienen en presentacion asferica)

Dr. Luis Escaf:

La aberracion esferica la tengo en cuenta al momento de escoger un LIO en pacientes con refractiva previa…si la ablacion es hipermetropica da como resultado una aberracion esferica negativa por lo que prefiero un lente esferico (solo hay en LIO monofocal)

Si la ablacion es miopica da como resultado una aberracion esferica positiva y ahí prefiero un LIO asferico (aberracion esferica negativa).

Dr. Roger Zaldivar

La aberración esférica otorga una profundidad de foco mayor íntimamente relacionada con las Dioptrias del lente. No es lo mismo la aberración esférica positiva de un lente +27D para un hipermetrope alto que una lente +22D. En el caso del hipermétrope optaríamos por una lente esférica para lograr una mayor profundidad de foco. En el caso del lente +22 D seguramente realizaríamos una micromonovision con lentes asfericos o esfericos y no habría mucha diferencia. Otro detalle importante a considerar es que la aberración esferica en estos lentes generalmente es positiva, lo que significa que los rayos perfericos convergen antes que los rayos centrales. Esto se traduce en que la aberracion, y por ende su efecto de profundidad de foco, perderían efectividad en pupilas fotopicas (situaciones de lectura con luz).

Dr. Julian Cezón

Me parece perfecto estudiar la aberrometría corneal y total del paciente y de hecho, así lo hacemos siempre. Ahora bien, lo más importante desde mi punto de vista para que una monovisión funcione es alcanzar nuestro objetivo de emetropía en ojo dominante y miopía entre -1D. y -2D. en el ojo para visión próxima. Muchas monovisiones no funcionan sencillamente porque hay un defecto residual en el ojo para visión lejana y/o una excesiva o insuficiente miopización del ojo para visión cercana. Pero sin duda siempre prefiero implantar lentes asféricas; sencillamente porque la sensibilidad al contraste (que disminuye con la técnica de monovisión) es mejor si la comparamos con la obtenida con lentes esféricas. Me resulta muy interesante y nuestros primeros casos son alentadores, la nueva lente Tecnis Symfony ZXR00 (Abbott) con una superficie anterior asférica y una superficie difractiva posterior acromática. La visión de cerca con esta lente no es tan espectacular como la lograda con lentes difractivas bifocales pero la profundidad de foco es amplia con una calidad de visión magnífica.

Dr. Eduardo Viteri:
Una forma de “monovisión” es combinar LIO multifocales de diferente poder de adición como el ReSTOR +3.00 con +2.50 ¿Lo ha intentado? ¿Cuáles son sus recomendaciones?

Dr. Luis Escaf:

No tengo experiencia en esta combinación

Dr. Roger Zaldivar

En el Instituto Zaldivar contamos con una vasta experiencia en la colocacion de distintos tipos de multifocales y hemos realizado multiples combinaciones. El concepto de mix & match nace como una necesidad de cubrir distancias desprovistas por el diseño de los mismos. Las posibles combinaciones son multiples e incluyen asfericidad, apodizacion y poder relative.

Dr. Julian Cezón

Estas técnicas de “Mix and match” nunca me resultaron muy atractivas. Tengo experiencia combinando ReSTOR +3.00 con +2.00 y los resultados son buenos pero actualmente me decanto en la mayoría de los casos por las lentes trifocales (en mi caso la ZEISS AT LISA tri839), especialmente en aquellos casos que requieran una buena visión intermedia.

pantallazo_foro_cristalino — Video cortesía Dr. Luis Escaf

Artículos Córnea

Foro Córnea: Monovisión

posted by adminalaccsa 6 febrero, 2015 0 comments

Foro Córnea: Monovisión

Coordinador
Dr. Alejandro Navas – México

Panelistas
Dr. Jose Güell – España
Dr. Miguel Srur – Chile

Datos de contacto
Dr. Alejandro Navas – dr.alejandro.navas@gmail.com
Dr. Jose Güell – guell@imo.es
Dr. Miguel Srur – msrura@gmail.com

Durante una semana

Artículos Cristalino

Editorial Cristalino: Monovisión

posted by adminalaccsa 6 febrero, 2015 0 comments

Editorial Cristalino:

Monovisión

18-alaccsa-interactiva-no05-2014-esp03 — Dr. Carlos Ferroni

Dr. Carlos Ferroni – Argentina
Dra. Susana Oscherow – Argentina

Datos de Contacto
Dr. Carlos Ferroni – carlos_ferroni@yahoo.com.ar
Dra. Susana Oscherow – soscherow@yahoo.com.ar

Es un recurso quirúrgico que utilizamos en diferentes situaciones frente a pacientes présbitas como ser:

a. Pacientes con defectos refractivos previos: miopía – hipermetropía – con o sin presencia de astigmatismo

b. Pacientes sin defectos refractivos previos.

Consiste en corregir o dejar el ojo dominante con la mejor visión lejana posible y corregir el ojo contralateral ajustado para visión cercana llevando al paciente a un grado tolerable de anisometropía

El objetivo de la técnica es lograr la independencia de lentes de cerca alterando lo menos posible la visión lejana.

Podemos alcanzar estos resultados con lentes aéreos, lentes de contacto, cirugías en plano corneal o intraocular.

Requiere dominancia alternante y capacidad para suprimir las imágenes borrosas en un ojo, dependiendo de la distancia del objeto enfocado.

Encontramos dentro de este grupo de pacientes aquellos que buscan cirugía refractiva en edades limites con cristalinos trasparentes o un mínimo grado de opacidad

A nivel intraocular podemos implantar lentes fáquicas (poco usual)o implante post cirugía de cataratas (pseudofáquicas)

Desarrollaremos nuestra experiencia en cirugía de cataratas.

¿Cuándo la indicamos?

Todo procedimiento tiene sus indicaciones y contraindicaciones.

Desde el punto de vista médico es fundamental probar la tolerancia a la situación
de monovisión

Sabemos que afectaremos una función visual crítica: la estereopsis

Esto puede generar diferentes trastornos como ser: cansancio visual, visión borrosa, dificultad para manejar, etc.

Las actividades del paciente son importantes para evaluar la técnica, cuanto más critica sean las mismas mayor cuidado tendremos en ofrecerla.

Selección de pacientes

Interrogatorio: debemos saber:

Necesidades y actividades habituales y su nivel de exigencia
Procedimientos refractivos previos
Expectativas del paciente
Motivación para corregir la presbicia y disminuir o eliminar la dependencia de lentes de cerca

Exámenes previos

Los estudios y exámenes son los habituales haciendo especial énfasis en:

Agudeza visual con y sin corrección de lejos y cerca
La mejor corrección óptica para dichas distancias
Ojo dominante.
Examen ortóptico: explorar la motilidad ocular extrínseca para descartar descompensaciones de estrabismo pre existente y otras alteraciones que puedan aparecer al inducir monovisión como intolerancia a la alteración de la fusión o pérdida de estereopsis

El paciente que presenta alteraciones en la fusión y que tienen supresión por alguna alteración previa son buenos pacientes para esta técnica ya que están habituados a este tipo de defecto o disfunción

¿Cómo establecer el ojo dominante?

Existen diferentes técnicas y discusiones al respecto ya que en la dominancia interactúan diferentes capacidades relacionadas con la parte sensorio motriz y lateralidad del paciente.

Son funciones elevadas de nuestro cerebro y se desarrollan durante la infancia

En el estudio de la lateralidad y dominancia encontramos un amplio campo que sobrepasa esta editorial, pero es importante saberla ya que es útil su conocimiento cuando tenemos dudas a la hora seleccionar el ojo dominante.

La lateralidad es el conjunto de predominancias de una u otra de las partes simétricas del organismo: oídos, ojos, manos, etc.

Considerando al cuerpo en su totalidad brinda conciencia del dominio corporal, posición espacial y control del cuerpo en su conjunto.

Observando al paciente podemos ver que la lateralización de la cabeza en general la brinda el ojo dominante

Recordemos que el paciente puede tener dominancia homogénea: toda la mitad de su cuerpo es dominante o dominancia cruzada donde un segmento domina una función y otro segmento domina otra. Por ejemplo un paciente diestro para la escritura tiene el ojo izquierdo como dominante.

¿Qué provee cada ojo?

El ojo dominante provee sentido de profundidad (o distancia) y en este punto es un 15 % superior al ojo no dominante

El ojo no dominante provee sentido espacial y de campo

La suma de estas funciones provee el sentido tridimensional del espacio

Otra función importante que el paciente debe ser capaz de utilizar es la supresión ya que cada ojo enfocado a distintas distancia generara visión borrosa en el otro.

Esto se realiza de manera inconsciente

Esta capacidad forma parte de la visión selectiva que ciertamente usamos permanentemente pero que debe estar intacta sobre todo para tolerar la anisometropía inducida

¿Cómo determinar la dominancia?

No debemos guiarnos por:

Agudeza visual¡, ni la refracción

Recordemos que la dominancia y lateralidad se establecen en la infancia y hay defectos refractivos que aparecen con posterioridad

Detección del ojo dominante: Técnicas.

Existe una extensa lista de técnicas, pero las sencillas son suficientes si se controla que se realicen correctamente.

Hole in card: el paciente debe sostener con los brazos extendidos una tarjeta perforada enfocando un objeto (por ejemplo un optotipo). Le pediremos que cierre un ojo y que nos diga se sigue viendo (o no) el objeto enfocado.

Debemos controlar que no mueva ni los brazos ni la cabeza para realizar el enfoque.

También se puede hacer prescindiendo de la tarjeta juntando ambas manos dejando un pequeño orificio para observa.

Guiño de ojo: en general el ojo que se deja abierto es el dominante.

Tolerancia a la monovisión

La conversación con el paciente debe ser clara y concreta: deseamos averiguar si tolera la situación visual que pretende.

Para ello realizaremos pruebas sin apuro y en las condiciones de vida habituales

Seleccionado el ojo dominante utilizamos lentes de contacto para llevar al paciente a la situación postquirúrgica buscada.

Las utilizará una semana completa (o más) ya que en ese tiempo en general el paciente realizara todas sus tereas habituales.

Es importante asesorarlo para que efectivamente realice su rutina habitual: manejar –trabajar-usar dispositivos como celulares o tabletas –practicar su deporte o actividad física, etc.

De esta forma probara la tolerancia a la anisometropía y observaremos si logra una supresión adecuada sin que la visión borrosa interfiera en las actividades en una u otra distancia.

Si efectivamente esta cómodo con la situación podremos proceder a ofrecer la técnica que se seleccione para el caso

Cirugía

Como hablamos de monovisión en cirugía de cataratas, los estudios pre quirúrgico están relacionados con la misma.

Es fundamental el largo axial (interferometría) y las fórmulas que emplearemos son las de rutina y lógicamente hablamos de implantes monofocales.

Operaremos primero el ojo NO dominante que quedara corregido para cerca y luego el dominante que quedara enfocada para obtener la mejor visión lejana posible.

Tenemos muy buenos resultados induciendo entre -1.25 a -1.50 dioptrías.

Contraindicaciones

La monovisión está contraindicada en pacientes con regular adaptación durante el periodo de prueba.

Así también aquellos que padecen ambliopías marcadas o patologías de retina que pongan en peligro la visión central.

Especial atención debemos poner a la personalidad del paciente y sus expectativas.

El tener unas buenas topografías y paquimetrías corneales podría permitirnos corregir(con cirugía corneal: Excímer Láser) el ojo de visión cercana para igualarlo con el contralateral en caso de algún inconveniente futuro.

Nosotros empleamos la técnica monovisión cuando por algún motivo el paciente no puede ser implantado con lentes multifocales.

Sea por condiciones médicas o económicas las lentes multifocales intraoculares pueden no ser una opción para algunos pacientes y la posibilidad de obtener una buena adaptación y tolerancia a la monovisión no debemos descartarlas

Los pacientes con cirugía refractiva corneal previa pueden tener sorpresas refractivas por lo que la técnica de monovisión puede llegar a fracasar con poco margen de solución

En conclusión:

La técnica de monovisión es una práctica aceptable, válida, ética y con buenos resultados.

Como en toda técnica refractiva la selección y guía del paciente son fundamentales y nos ayuda a evitar fracasos por falta de adaptación o frustración por parte del paciente

Debemos utilizar el método que mayor confianza nos brinde para seleccionar el ojo dominante y llevarlo a cabo metódica y sistemáticamente para evitar errores.

El paciente debe ser advertido de la necesidad de usar una corrección aérea de menos poder dióptrico y menor dependencia para determinadas situaciones específicas.

Siempre que podamos implantar lentes multifocales éstas serán nuestra primera opción dejando la monovisión para situaciones particulares

Artículos Córnea

Editorial Córnea: Cambio de paradigma: El PTA es más importante que el lecho residual como factor de riesgo de ectasia post-LASIK

posted by adminalaccsa 6 febrero, 2015 0 comments

Cambio de paradigma: El PTA es más importante que el lecho residual como factor de riesgo de ectasia post-LASIK

Es de conocimiento general que el espesor pre-operatorio de la córnea, la profundidad de ablación y el espesor del flap juegan un papel importante en la alteración de la biomecánica corneal post-LASIK. Pero ¿cómo cada uno de estos factores individuales interactúan para contribuir al riesgo de ectasia? La respuesta es: El PTA.

Marcony R. Santhiago
Profesor Asociado – Universidade
Federal do Rio de Janeiro (UFRJ)

Datos de contacto
Marcony R. Santhiago – marconysanthiago@hotmail.com

La ectasia corneal y sus misterios

La ectasia corneal después de la cirugía láser in situ queratomileusis (LASIK) es una complicación con amenaza de pérdida visual significativa, que se caracteriza por la curvatura y el adelgazamiento progresivo de la córnea. Aunque la mayoría de los pacientes que padecen de ectasia post-LASIK presenten factores identificables de riesgo, especialmente cambios pre-operatorios de topografía corneal con disco de Plácido, la ectasia en los pacientes con pruebas consideradas normales aún es un enigma.1-10 Este editorial presenta un nuevo factor de riesgo llamado porcentaje de alteración de los tejidos, o PTA – Percentage Tissue Altered por sus siglas en inglés. En estudios que he realizado con mis colegas, demostramos que el PTA presenta una mayor relación con el riesgo de ectasia que otros factores ya establecidos en la literatura, como el lecho estromal residual.1-8 Una mejor comprensión, aceptación y reconocimiento de los factores de riesgo para la ectasia tras cirugía refractiva son fundamentales para reducir la incidencia de este efecto adverso.

En términos simples, la ectasia post-LASIK representa un cambio en la integridad biomecánica de la córnea que excede el límite necesario para mantener la curvatura y la forma de dicho tejido. Este cambio puede ocurrir teóricamente en tres situaciones diferentes: 1) cuando se somete a cirugía una córnea con propensión a la ectasia; 2) cuando se somete a cirugía una córnea preoperatoriamente más débil, pero clínicamente estable; o 3) cuando una córnea relativamente normal se encuentra debilitada por la cirugía y excede su umbral de seguridad. La última situación es precisamente nuestra principal área de investigación.

Una nueva medida: el PTA

Existe una relación entre el espesor corneal, el espesor del flap y la profundidad de ablación durante la determinación de los cambios biomecánicos resultantes de un LASIK. La fuerza tensora de la córnea no es uniforme en todo su espesor central y en sus dos tercios posteriores se manifiesta un debilitamiento progresivo. Esto repercute en la dimensión del deterioro biomecánico tras la cirugía refractiva –que se refleja mediante el espesor del flap asociado a la profundidad de ablación– y que, sin duda, juega un papel significativo en el debilitamiento posoperatorio.10 Propusimos e investigamos una nueva medida, el PTA, que describe mejor los efectos sobre la córnea y que para el LASIK se deriva de la ecuación:

PTA = (EF + PA)/ECC.^1-4

En la que EF = espesor del flap del LASIK; PA = profundidad de la ablación y ECC = espesor corneal central. Constituye una medida más precisa del riesgo de ectasia de cada uno de los componentes que lo integran, cuando se valoran por separado.

Concepto de factor de riesgo

El principal objetivo de valorar el riesgo no es determinar quién irá presentar o no una ectasia, pero sí, basados en un adecuado y riguroso análisis científico, determinar quién presenta una mayor probabilidad de manifestar tal evento. Hay una diferencia fundamental entre las definiciones de prevalencia de un factor en un grupo y la influencia que este factor ejerce en el grupo. El primer término se refiere al número de personas de aquel grupo que presentan tal factor, mientras que el segundo se relaciona con algo que puede ocurrir en aquel grupo cuando se lo expone a tal factor.10

El análisis de prevalencia es insuficiente para investigar un factor de riesgo. Para investigar la asociación entre un factor de riesgo y la ocurrencia de un evento, la herramienta adecuada y consolidada en toda la medicina es la razón de posibilidades (Odds Ratio). La razón de posibilidades es la probabilidad de que un resultado o evento se manifieste en la presencia de un factor específico, en comparación con la probabilidad de que un resultado o evento se manifieste en la ausencia de un factor específico. La razón existe cuando >1 es un factor de riesgo y cuando <1 es un factor de protección.

PTA: nuevo factor de riesgo científicamente validado

Nuestros estudios brindan evidencia científica suficiente de que un alto valor de PTA, especialmente por encima del 40%, está asociado significativamente a la ectasia en pacientes que presentan topografía corneal normal en el período preoperatorio. Asimismo, nuestros análisis demostraron que un alto valor de PTA es un indicador más importante de riesgo que los factores previamente conocidos, como el lecho estromal residual.1-4.

En comparación con otros factores de riesgo, como el lecho estromal residual delgado, bajo espesor corneal central, menor edad y alta miopía, el alto valor de PTA presenta no sólo mayor prevalencia en el grupo de pacientes con ectasia (figura 1), como principalmente mayor Odds Ratio y mayor capacidad pronóstica (figura 2), basado en la regresión logística, para el riesgo de ectasia. Además, el PTA está asociado más fuertemente al riesgo de ectasia que los factores individuales que componen su ecuación, incluida la profundidad de ablación (alta miopía), espesor corneal central e, indirectamente, el lecho estromal residual. Nuestro grupo fue el primero en el mundo que investigó específicamente el concepto de PTA y su papel en la ectasia post-LASIK.1-4

figure-1 — Figura 1: Prevalencia de factores de riesgo en ojos con ectasia post-LASIK. El PTA es el factor de riesgo más prevalente.

figure-2-odds-ratio — Figura 2: Odds ratio entre los factores de riesgo identificables. El PTA presenta el mayor odds ratio, que significa que cuando su valor está por encima del 40%, es el mayor factor predictivo de riesgo para ectasia en ojos con topografía normal.

Además, nuestra extensa línea de investigación puso en evidencia que:

2. Cuando se utiliza en diferentes herramientas de screening, el PTA destaca y aumenta significativamente la sensibilidad de detección del paciente de riesgo. Ya se están publicando nuevos estudios de nuestro grupo en los que constan formas validadas para emplear estos nuevos métodos de busca de pacientes de riesgo.

3. En los pacientes que presentan cambios en la topografía con discos de Plácido, ya sean con mínima o alta sospecha de formación de ectasia post-LASIK, los valores de PTA asociados a la ectasia son significativamente menores que el valor mayor o igual al de 40% asociado a la ectasia en pacientes con topografía normal. Esto demuestra que en el grupo con cambios topográficos preoperatorios, el umbral del PTA necesario para causar desequilibrio biomecánico es menor.1-9

En conclusión, nuestros estudios han demostrado que el PTA es actualmente el factor más eficaz para predecir el riesgo de ectasia en ojos post-LASIK, principalmente en aquellos con topografía normal, pero también un indicador adicional importante en ojos con cualquier anomalía durante las pruebas preoperatorias. Esto representa un gran avance en el campo de la cirugía refractiva, puesto que el PTA se convierte en una herramienta eficaz que ayuda al oftalmólogo en el screening de los pacientes y permite reducir significativamente la probabilidad de ectasia tras la cirugía refractiva.

Referencias

Referencias

Santhiago MR, Smadja D, Gomes BF, Mello GR, Monteiro ML, Wilson SE, Randleman JB. Association between the percent tissue altered and post-laser in situ keratomileusis ectasia in eyes with normal preoperative topography. Am J Ophthalmol. 2014 Jul;158:87-95.
Santhiago MR, Wilson SE, Hallahan KM et al. Changes in custom biomechanical variables after femtosecond laser in situ keratomileusis and photorefractive keratectomy for myopia. J Cataract Refract Surg. 2014 Jun;40:918-28.
Santhiago MR, Kara-Junior N, Waring GO 4th. Microkeratome versus femtosecond flaps: accuracy and complications. Curr Opin Ophthalmol. 2014 Jul;25(4):270-4.
Santhiago MR, Smadja D, Wilson SE, Krueger RR, Monteiro ML, Randleman JB. Role of Percent Tissue Altered (PTA) on post-LASIK ectasia in eyes with suspicious topography. J Refract Surg. In Press.
Santhiago MR. Common Warning Signs of High-Risk Eyes. Cataract & refractive Surgery today Europe. 2014 Mar; 18-19.
Santhiago MR, Smadja D, Mello G, Wilson SE, Randleman JB. Role of percentage of tissue altered as risk factor for ectasia after LASIK in eyes with normal preoperative topography. Paper presented at: the 2014 ASCRS meeting; April 25-29, 2014; Boston. (Best Paper award).
Santhiago MR. Refractive surgery problem: Consultation Section. J Cataract Refract Surg. 2013 Dec;39:1933-4.
Santhiago MR, Wilson SE Cellular effects after laser in situ keratomileusis flap formation with femtosecond lasers. Cornea. 2012 Feb;31(2):198-205.
Randleman JB, Woodward M, Lynn MJ, Stulting RD. Risk assessment for ectasia after corneal refractive surgery. Ophthalmology 2008;115(1):37-50.
Randleman JB, Dawson DG, Grossniklaus HE, McCarey BE, Edelhauser HF. Depth-dependent cohesive tensile strength in human donor corneas: implications for refractive surgery. J Refract Surg 2008;24:S85-9.

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