La contaminación aérea de las mega ciudades afecta la superficie ocular de

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La contaminación aérea de las megaciudades afecta la superficie ocular de individuos sanos y exacerba enfermedades oculares preexistentes.

Alejandro Berra

Millones de individuos que habitan en megaciudades están expuestos a niveles medios/altos de contaminación ambiental aérea urbana (PAU) que produce afecciones sobre su salud y que, por lo tanto, constituye un tema relevante para la salud pública. ^{1, 2, 3} El número estimado de muertes anuales debido a la PAU alcanza los 6,5 millones, cifra que es mayor que la suma de muertes por causa del VIH, la tuberculosis y los accidentes de tránsito. ⁴

En los centros urbanos existe una gran diversidad de compuestos contaminantes emitidos por fuentes fijas y móviles, siendo los más comunes los gases monóxido de carbono (CO), dióxido de nitrógeno (NO2), ozono (O3) y dióxido de azufre (SO2), además del plomo (Pb) y material particulado (PM, del inglés Particulate Matter). ^{5, 6} Las partículas provenientes de la combustión incompleta del diésel (DEP, del Inglés Diesel Exhaust Particles) son uno de los principales componentes del MP.

Si bien se conocen numerosos efectos adversos que la PAU provoca sobre la salud, la mayoría de estos estudios se han realizado en ciudades de Estados Unidos y Europa. ^{7, 8}Las conclusiones de estos trabajos pueden no ser válidas en el contexto de ciudades latinoamericanas, ya que poseen características climáticas, geográficas y socioeconómicas considerablemente diferentes.

Es importante remarcar que en cada región la PAU tiene características propias en su composición fisicoquímica. Por tal motivo, esto puede producir efectos diferentes sobre la salud dependiendo del área y/o la ciudad evaluada. Estas diferencias dificultan la generalización de resultados, por lo que es importante poder disponer de estudios locales para evaluar el impacto que generan los diferentes contaminantes de la PAU sobre la salud en general y sobre ciertas afecciones en particular.

En Latinoamérica, las ciudades de Santiago de Chile, São Paulo, en Brasil, y la ciudad de México presentan niveles de PAU que exceden los recomendados por la Organización Mundial de la Salud (OMS). 9 Las cifras oficiales de la ciudad de Buenos Aires están dentro de los parámetros aceptados por la OMS, sin embargo, proyecciones futuras muestran que la PAU se incrementará significativamente en los próximos años probablemente excediendo la recomendación de la OMS.

En la actualidad, la investigación en el campo de las enfermedades ambientales se esfuerza en poner de manifiesto la relación entre las características de la exposición al MP y a las DEP propia de cada área y las alteraciones en la salud de los individuos que la habitan. ¹⁰

La mayor parte de la contaminación aérea observada en las megaciudades latinoamericanas es de naturaleza primaria y está relacionada directamente con las emisiones vehiculares y la producción industrial.^{11, 12}

Las mucosas, al igual que la piel, son los tejidos más expuestos al medio ambiente y, por lo tanto, a sufrir alteraciones como consecuencia de la PAU. Existen numerosos trabajos publicados sobre los efectos de la PAU en la mucosa respiratoria. Sin embargo, son escasos los estudios realizados a nivel ocular. La PAU tiene un efecto prácticamente directo sobre los epitelios de la superficie ocular, puesto que la película lagrimal es la única interfaz que separa a las células epiteliales de córnea y conjuntiva del medio ambiente. ^{13, 14, 15}

Estudios en humanos:

La exposición aguda a altos niveles de contaminación del aire causa la inestabilidad de la película lagrimal sin remodelación de la superficie ocular. Galperín et al, 16 demostró que las percepciones de los síntomas de los sujetos normales no son lo suficientemente graves como para desencadenar una visita a la unidad de emergencia. Por el contrario, en los pacientes que sufren de ojo seco, conjuntivitis alérgica, síndrome de Sjögren y penfigoide ocular, estos síntomas presentan un mayor grado de gravedad y desencadenan una visita a la unidad de emergencia (Figura 1). Esto indica que este último grupo de pacientes es más susceptible al desarrollo y/o sufrimiento de estos síntomas oculares. ¹⁶

Los habitantes de ciudades expuestos a niveles medios/altos de PAU presentan comúnmente irritación ocular, ardor, sensación de cuerpo extraño, hiperemia y picazón 17, disminución en el tiempo de ruptura de la película lagrimal y pequeños daños en el epitelio de la córnea. ^{18, 19} Trabajos previos de nuestro grupo de investigación colaborador en São Paulo, Brasil, han demostrado una asociación positiva y significativa entre los niveles de contaminación ambiental urbana, hiperplasia de células caliciformes en la conjuntiva humana ¹³(Figura 2) y mayor secreción de mucinas, ²⁰ sugiriendo que los individuos sanos presentan un proceso de adaptación de la conjuntiva como mecanismo de defensa. Además, se evidenció una relación directa entre el nivel de exposición a la PAU respecto de síntomas oculares evaluados por OSDI y la inestabilidad de la película.¹⁴

La mucosa conjuntival de individuos sanos en contacto con niveles altos de PAU, tal como sucede en las megaciudades latinoamericanas, induce una respuesta adaptativa de aumento de células caliciformes ¹³ y mayor secreción de mucinas, haciendo que el aumento de mucinas mediado principalmente por MUC5AC en la película lagrimal ²⁰ proteja a las células epiteliales de la agresión de la PAU.

Un estudio de individuos normales en regiones de América Latina (São Paulo, Brasil y Buenos Aires, Ushuaia, Río Grande y Parque Nacional Los Glaciares, en Argentina) reveló que cuanto mayor es el nivel de PAU menor es el tiempo de ruptura de la película lagrimal (BUT, del inglés Break Up Time). En nuestro estudio en São Paulo, Buenos Aires, Ushuaia, Río Grande y Parque Nacional Los Glaciares, el BUT promedio fue de 7,4 s; 8,1 s; 11,2 s, 12,1 s y 17,0 s, respectivamente. Estos resultados sugieren que los oftalmólogos de cada área deberían fijar el valor normal del BUT que, sumado a escores altos de OSDI en habitantes de megaciudades, ayudaría a disminuir diagnósticos erróneos de ojo seco, siendo la disminución del BUT y el aumento del OSDI consecuencias del nivel de PAU. Paralelamente, los guardaparques del Parque Nacional Los Glaciares en el extremo sur de la Patagonia Argentina, que durante el verano están un promedio de 12 horas en contacto con el aire sin contaminantes, además de tener un BUT promedio de 17 s, presentaron una densidad menor de células caliciformes respecto a los habitantes de ciudades como São Paulo o Buenos Aires ²¹ (Figura 3).

Un tema que se debe profundizar es el de la investigación de los efectos de la PAU en pacientes con enfermedades oculares preexistentes (por ejemplo: alergia ocular, ojo seco Sjögren y no Sjögren, úlceras, penfigoide, blefaritis, etc.) en los que la superficie ocular ya posee alteraciones inmunoinflamatorias y carece de los mecanismos de adaptación característicos de los individuos sanos. Se ha visto que la PAU exacerba los síntomas y signos presentes en los pacientes con ojo seco u otras enfermedades crónicas de la conjuntiva.²² Estudios realizados por Galperín et al. ²³ en la superficie ocular de pacientes con síndrome de Sjögren expuestos a distintos niveles de PAU demostraron un claro patrón de exposición-dependiente en relación a los síntomas (p <0,001), disminución de la estabilidad de la película lagrimal (BUT) (p <0,001) y tinción de zonas no cubiertas con mucinas (p <0,001) respecto a individuos sanos. 23 Estos resultados muestran, por un lado, que aquellos pacientes que presentan ojo seco severo, no poseen capacidad de adaptación de su superficie ocular y, por otro, que en el ojo seco severo, la PAU exacerba los síntomas de su enfermedad de base.

Estudios experimentales murinos «in vivo»

En modelos experimentales murinos, la exposición prolongada a niveles medios/altos de PAU de São Paulo Brasil ²⁴ y PAU de Buenos Aires ²⁵ en ratones normales indujo hiperplasia de células caliciformes y aumento en la secreción de MUC5AC. Estos resultados corroboran los resultados encontrados en humanos normales y sugieren que tanto el epitelio conjuntival bulbar como el palpebral intervienen en un proceso de adaptación a la PAU (Figura 4).

En un modelo experimental murino de úlcera corneal, la PAU retrasó la reepitelización de la córnea. En ratones normales expuestos a aire filtrado, la úlcera cerró entre las 24 y 48 horas. En contraste, en los ratones expuestos a la PAU de Buenos Aires hubo un retraso del cierre de la úlcera entre las 72 y 86 horas. ²⁶ Estos resultados en úlcera de córnea se correlacionan con los hallazgos realizados por otros autores que demuestran que el humo de cigarrillo retrasa la cicatrización corneal. ²⁷

En un modelo experimental de queratitis herpética (HSK), los ratones expuestos en forma crónica desde su nacimiento a la PAU de Buenos Aires desarrollaron una HSK mucho más severa que aquellos infectados con la misma concentración de HSV-1, pero expuestos al aire filtrado.

Estudios «in vivo»

La exposición tanto MP de Buenos Aires como DEP de São Paulo en líneas celulares humanas de epitelio de córnea (HCLE) y de conjuntiva (IOBA-NHC) desencadenan especies reactivas del oxígeno (ROS) que generan estrés oxidativo, que inducen los genes involucrados en las vías de señalización relacionadas con la inflamación, como algunas citoquinas proinflamatorias (IL-6, IL-8), moléculas de adhesión, receptores de la tirosina-quinasa, MAPK, JNK, y activan la vía NF-KB. ^{28, 29, 30} Este proceso podría implicar daño en el tejido epitelial de la córnea y de la conjuntiva, con incremento de citoquinas proinflamatorias y activación de células presentadoras de antígenos (CPA), principalmente macrófagos y células dendríticas.

En células epiteliales humanas de córnea (HCLE) y de conjuntiva (IOBA-NHC) incubadas con DEP 100 µg/ml por 24 horas se observó una disminución significativa de la viabilidad y la proliferación, además de un aumento significativo en el porcentaje de células apoptóticas y necróticas respecto de los controles. Respecto a la secreción de citoquinas proinflamatorias en ambas líneas celulares, se observó un aumento significativo en la liberación de IL-6 y una disminución significativa en la liberación de IL-8 en ambas líneas celulares incubadas con DEP 100 µg/ml. Los resultados obtenidos por real time-PCR muestran aumento en IOBA-NHC y disminución en HCLE dependiente de la dosis en la expresión de las mucinas MUC4, MUC1 y MUC16 incubadas con DEP. Además, se evidenció disminución de MUC5AC dependiente de la dosis en las células de córnea ²⁹ (Figura 5).

El estudio de estrés oxidativo en células de epitelio de conjuntiva expuestas a DEP 50 y 100 µg/ml demostró un aumento significativo en los niveles de producción de oxígeno reactivo (ROS), nitrógeno reactivo (RNS), peróxido de hidrógeno (H₂O₂), y en la actividad de las enzimas antioxidantes, superóxido dismutasa (SOD), glutatión peroxidasa (GPx) y glutatión transferasa (GST) en comparación con el grupo control. Se observó una disminución significativa en GR en ambos grupos, mientras que los niveles de catalasa (CAT) permanecieron sin cambios. El grupo expuesto a DEP 100 µg/ml mostró un aumento significativo en la oxidación de proteínas. En ambos grupos, la capacidad antioxidante total (TRAP) se redujo significativamente, así como la relación GSH/glutatión oxidado (GSSG). Estos resultados demuestran que la disminución de los antioxidantes no enzimáticos y el aumento compensatorio de las actividades SOD, GPX y GST son consecuencia del aumento de la producción de oxígeno reactivo (ROS) y nitrógeno reactivo (RNS), debido a la exposición a DEP y su acumulación dentro de las células. El debilitamiento de la actividad de la glutatión reductasa (GR) conduce a la disminución en el reciclaje de GSH/GSSG. Además, sugieren que el estrés oxidativo podría desempeñar un papel importante en el desarrollo de la respuesta inflamatoria inducida por PAU y DEP en las células epiteliales conjuntivales humanas. ^{29, 30}

* Director del Laboratorio de Investigaciones Oculares, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires e Investigador principal de Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas Argentina (CONICET) y del Hospital de Clínicas, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires, Argentina.

E-mail: dr.alejandro.berra@gmail.com

Agradecimientos: Los datos presentados en este manuscrito formaron parte en Argentina, de las tesis de doctorado de los doctores Gustavo Galperín, Julia Tau, Gustavo Zapata, Guillermo Maglione y Agustina Tesone y de los investigadores Pablo Grucio, Martin Berra, Cristina Aguado, Pablo Chiaradia y Alejandro Aguilar y, en Brasil, de Priscila Novaes, Ruth Santo, Monique Matsuda, Newton Kara-José y Paulo Saldiva.

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Artículos Catarata Noticiero Alaccsa-R

Tecnología moderna para el cálculo del lente intraocular

posted by adminalaccsa 8 agosto, 2017 0 comments

Tecnología moderna para el cálculo del lente intraocular

Dr. Eduardo Viteri

Hoy en día quienes se inician en la cirugía de catarata dan por sentado un resultado refractivo perfecto en casi todos los casos. Y, en teoría, con la tecnología actualmente disponible, mucho cuidado en los detalles, conocimiento de los fundamentos y un poco de buen criterio, así debe ser.

No siempre fue así. De hecho, hace menos de 4 décadas todavía se analizaba y discutía sobre alternativas como la de implantar a todos los pacientes un lente de 22 D o decidir el poder del lente intraocular basado en la «predicción clínica”, ⁽¹⁾ la refracción o el poder de los lentes que estaba utilizando, puesto que la biometría ultrasónica era entonces una tecnología costosa y poco asequible. Eran los tiempos en que la «extracapsular» se estaba empezando a imponer. Cuando aprendíamos que había contraindicaciones al implante de lentes intraoculares y se consideraba que todo residente debía salir con capacidad de realizar una crío-extracción. Cuando el clímax del ritual del primer control posoperatorio, al pie de la cama del paciente, consistía en entregarle unos lentes «provisionales» de 12 dioptrías (la época en que el hialuronato solamente se extraía de la cresta de gallo).

También estaba en su infancia la cirugía refractiva con sus dos técnicas estrellas: la queratotomía y la queratomileusis. Además de constituirse en una nueva subespecialidad oftalmológica, su aparición rompió el paradigma de que los lentes son indispensables, aumentó expectativas de pacientes y nos proporcionó a los oftalmólogos nuevos conceptos, técnicas, equipos y procesos.

En el transcurso de este tiempo observamos que el resultado refractivo promedio, desde el inicio, estaba muy próximo a la emetropía pero el defecto refractivo visual presentaba una amplia dispersión que se redujo progresivamente de varias dioptrías a pocas décimas de dioptría. Nuestro reto actual es lograr una perfecta predicción del lente intraocular requerido en todos y cada uno de los ojos que operamos. En otras palabras: evitar «sorpresas refractivas» como coloquialmente denominamos a los casos atípicos (outliers).

El cálculo del lente intraocular requiere utilizar un algoritmo matemático para determinar la longitud axial, el poder de la córnea y la posición efectiva del lente intraocular. De estos tres factores el primero es el que menos variabilidad presenta. La córnea, por otro lado, es un elemento óptico complejo cuya cara anterior puede presentar irregularidades en su curvatura y una cara anterior difícil de evaluar con precisión. Además se debe tener en cuenta que la posición en que va a quedar el lente intraocular y su grado de inclinación no son perfectamente predecibles. También existen nuevos métodos de cálculo que toman en cuenta cada vez más información y la procesan en formas diferentes.

En todos estos aspectos la tecnología logra progresos que debemos ponderar para determinar la «tecnología adecuada» que podemos ofrecer a nuestros pacientes, con un balance adecuado de costo/beneficio.

La introducción de la biometría óptica (interferometría de coherencia parcial), actual gold standard, es un claro ejemplo de que las mejoras en tecnología no representan una mejoría equivalente en los resultados. Pese a que la medición de longitud axil por medios ópticos es 10 veces más precisa que con ultrasonido, esto solamente produjo un 16 % de mayor exactitud posoperatoria. ⁽²⁾ Se han logrado mejoras marginales en los sistemas de baja reflectometría óptica ⁽³⁾ y SWEPT OCT ⁽⁴⁾ que permiten determinar el grosor del cristalino y el espesor de la córnea, pero que no alcanzan significación clínica. En casos de cataratas densas sigue reinando la biometría ultrasónica por inmersión.

La evaluación de la córnea es probablemente el mayor reto y va mucho más allá de una simple queratometría, por precisa que ésta sea. La tecnología Scheimpflug nos permite evaluar la transparencia corneal, así como el poder de la cara anterior y posterior de la córnea. También nos proporciona guías sobre la asfericidad y toricidad del lente a implantar o definir si el paciente es un buen candidato para implante de lentes multifocales difractivos.

El siguiente paso es el procesamiento de esta información con diferentes tipos de fórmulas que la aprovechan en mayor o menor grado. Métodos como el de trazado de rayos o el de biometría transoperatoria ofrecen ventajas lógicas y teóricas, pero los resultados de su utilización todavía no proporcionan resultados significativamente más precisos. La aplicación Panacea http://panaceaiolandtoriccalculator.com/ permite utilizar una fórmula única para todos los ojos, independientemente de que hayan sido o no operados de cirugía refractiva o adolezcan de patología corneal. El calculador RBF desarrollado por el Dr. Warren Hill http://rbfcalculator.com/ utiliza análisis estadístico sofisticado para identificar patrones en qué encasillar cada ojo y optimizar en forma empírica el resultado.

Obviamente no todo depende de la tecnología. Diferencias entre operadores, el estado de lubricación corneal, el astigmatismo inducido por el cirujano, así como nuestras limitaciones para ubicar un lente intraocular tórico en el meridiano correcto, contribuyen a dificultar una predictibilidad satisfactoria.

¿Qué hacer ante tantas opciones que se nos presentan? De hecho, la aplicación de diferentes métodos muchas veces produce gran desazón e incertidumbre en el cirujano que se enfrenta a esta decisión que determinará la satisfacción del paciente, especialmente cuando se implantan lentes multifocales o tóricos. Personalmente en mi práctica busco concordancia no solamente entre diferentes técnicas, sino también entre ellas y la refracción subjetiva del paciente. Encontrar inconsistencia entre las medidas, o entre ellas y la refracción, es un indicador de una posible sorpresa refractiva posoperatoria que se advierte al paciente.

En resumidas cuentas, todavía no disponemos del método ideal en precisión y costo para el cálculo del lente intraocular. Como médicos podemos y debemos cuidar múltiples detalles pre- y transoperatorios para lograr el mejor resultado posible con la tecnología que tengamos a nuestra disposición.

Referencias

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Artículos Cirugia Refractiva Noticiero Alaccsa-R

Perspectivas del estudio PROWL

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Perspectivas del estudio PROWL

February 2017 issue of EyeWorld (22[2]:3). Con permiso de EyeWorld.

Los expertos están de acuerdo en que los resultados de LASIK son abrumadoramente positivos, pero algunos de ellos no concuerdan con la discusión de los datos del artículo.

Liz Hillman
Redactora de planta de EyeWorld

Contacto
Donnenfeld:ericdonnenfeld@gmail.com
Thompson:vance.thompson@vancethompsonvision.com
Waring:georgewaringiv@gmail.com

Hace ocho años, la Administración de Medicamentos y Alimentos (FDA), el Instituto Nacional del Ojo (NEI) y el Ministerio de Defensa (DoD) de Estados Unidos iniciaron una investigación para evaluar la cirugía LASIK en el contexto de la calidad de vida y la satisfacción del paciente. El principal objetivo del proyecto fue elaborar un cuestionario para “determinar el porcentaje de pacientes que presentan dificultades para realizar sus actividades habituales tras LASIK e identificar los factores predictivos para dichos pacientes”.¹

En el primer estudio sobre los resultados percibidos por el paciente con LASIK, o PROWL-1 (Patient-Reported Outcomes With Laser In Situ Keratomileusis), se incluyeron 262 militares. De ese total, 242 fueron sometidos a LASIK y respondieron un cuestionario preoperatorio y tres cuestionarios posoperatorios: al mes, a los tres meses y a los seis meses de haberse operado. En el PROWL-2 se incluyeron 312 civiles, de los cuales 292 fueron sometidos a LASIK y respondieron el cuestionario preoperatorio y dos cuestionarios posoperatorios: a los tres meses y a los seis meses de haberse operado. Los cuestionarios valoraron los síntomas visuales, el ojo seco y la satisfacción del paciente con su visión y la cirugía.

Más recientemente, Eydelman y cols. publicaron el artículo “Symptoms and satisfaction of patients in the Patient-Reported Outcomes With Laser In Situ Keratomileusis (PROWL) studies”² (Síntomas y satisfacción de pacientes en los estudios PROWL). Al final, los autores defendieron la utilización de cuestionarios validados en pacientes con LASIK. Los autores creen además, que sus resultados “confirman la necesidad de asesorar adecuadamente al paciente sobre la posibilidad de presentar nuevos síntomas después del LASIK”.

EyeWorld entrevistó a algunos de los oftalmólogos más destacados del país para que aportasen sus opiniones respecto del último artículo. “Creo que el estudio PROWL ofrece una nueva e importante perspectiva del procedimiento LASIK”, observó el Dr. Eric Donnenfeld, MD, quien atiende en el consultorio privado Ophthalmic Consultants of Long Island, en Garden City, Nueva York. “Al utilizar los datos percibidos por el paciente, disponemos de un panorama instantáneo del éxito actual del LASIK. Aunque no hayan sido diseñados como criterios de valoración de un estudio, los resultados son alentadores y reflejan lo que vemos en la mayor parte de las publicaciones. Lo importante es que la satisfacción del paciente continúa sumamente alta: más del 95 %”.

El Dr. Donnenfeld señaló que la investigación demostró una reducción general en las quejas de síntomas visuales post-LASIK. A pesar de estos resultados positivos, el Dr. Donnenfeld cree, no obstante, que los autores del estudio presentaron los resultados de una manera sesgada.

“La discusión no siguió los resultados del estudio, lo que desafortunadamente hizo que la interpretación de los datos fuera confusa y se divulgaran informaciones erróneas en los medios de comunicación. Eso le resta importancia al trabajo de PROWL, el cual por primera vez nos ofrece una manera científicamente válida para recopilar datos percibidos por el paciente sobre su experiencia con LASIK”, afirmó. “Sin embargo, estoy totalmente de acuerdo con las conclusiones de los autores respecto del asesoramiento cuidadoso y exhaustivo del paciente. Además, creo que el conocimiento que adquirimos al recopilar sistemáticamente los informes percibidos por el paciente nos permitirá mejorar las actividades relacionadas con la educación del paciente.”

La discusión incluyó la presentación de nuevos síntomas visuales post-LASIK (43 % en el PROWL-1 y 46 % en el PROWL-2) y síntomas de ojo seco en un pequeño subgrupo de participantes del estudio: los que informaron no presentar síntomas pre-LASIK (PROWL-1: n=75, PROWL-2: n=68). Los autores del estudio concluyeron que estos factores pueden reducir la satisfacción del paciente con la visión y la cirugía. En general, el 1 % de los participantes relataron insatisfacción con su visión de tres a seis meses después de operados.

El Dr. Donnenfeld cree que los resultados de este estudio presentaron una percepción distorsionada de la prevalencia de ojo seco post-LASIK, porque el período de seguimiento no se extendió a un año, durante el cual se resuelven muchos de los síntomas de ojo seco provocados por LASIK.

“Por tratarse de un estudio observacional y no clínico, los datos relacionados con los resultados no tuvieron tanta significación, hecho constatado también por los autores del estudio. El tamaño del estudio es muy pequeño, el período de seguimiento es demasiado corto y tampoco se consideraron otros factores de control pertinentes”, aseveró el Dr. Donnenfeld. “Sin embargo, algunos de ellos se tomaron libertades con el informe de las manifestaciones clínicas, algo que, en el contexto de un estudio observacional cuyo objetivo es el de validar el cuestionario que recoge los datos percibidos por el paciente, no es correcto.”

El Dr. Vance Thompson, MD, quien atiende en el consultorio particular Vance Thompson Vision, en Sioux Falls, Dakota del Sur, opina que el cuestionario elaborado en los estudios PROWL es “importante para examinar más detenidamente los informes de los pacientes sobre sus síntomas visuales y valorar la posibilidad de que esos síntomas afecten la calidad de vida después de una cirugía LASIK.”

Los autores del estudio concluyeron que, a la larga, utilizar en estudios clínicos un cuestionario –como el que colocaron a disposición del público– para valorar la satisfacción con LASIK y los síntomas visuales y oculares “dará lugar a mejores resultados y proporcionará una mejor información para el consentimiento informado a los pacientes que consideran la cirugía LASIK.”

De acuerdo con sus declaraciones, el Dr. Thompson cree que, aunque los estudios PROWL no fuesen a largo plazo, la validación del cuestionario y la calidad de los resultados obtenidos a los tres meses del posoperatorio son positivos, incluso sin ofrecer mejoras mediante el uso de láser para corregir el defecto refractivo provocado por la cicatrización y el tratamiento a largo plazo del ojo seco, conductas que pueden mejorar el nivel de satisfacción de los pacientes.

“Espero con interés los primeros estudios a largo plazo con el cuestionario validado de PROWL”, concluyó el
Dr. Thompson.

El Dr. George Waring IV, MD, FACS (Fellow, American College of Surgeons), catedrático de oftalmología y director de cirugía refractiva de la Universidad de Medicina de Carolina del Sur, en Charleston, Carolina del Sur, afirmó: “Un cuestionario científicamente validado para identificar mejor los candidatos a la cirugía LASIK y aprender más sobre los desenlaces clínicos del paciente es una contribución extraordinaria para nuestro campo de actuación”. Según lo declarado por los autores, el propósito de este estudio fue validar un cuestionario, no informar los resultados. Por lo tanto, al tratarse de un especialidad, debemos tener cautela al interpretar las conclusiones de observaciones destinadas a un cuestionario sobre resultados percibidos por el paciente, de acuerdo con la publicación de Eydelman y cols., y no confundir los objetivos o los resultados con los desenlaces clínicos de un estudio clínico aleatorizado y bien controlado, del cual podemos extraer observaciones clínicas.

“LASIK es uno de los procedimientos quirúrgicos más meticulosamente estudiados. Contamos con un gran volumen de datos clínicos publicados que corroboran la seguridad y eficacia de la cirugía LASIK y valoran eventuales efectos secundarios”, añadió el Dr. Waring. “Como trabajo observacional, PROWL es un importante aporte a la literatura científica sobre LASIK. Sin embargo, debemos seguir siendo cuidadosos al interpretar los resultados, basándonos siempre en el rigor científico.”

Así pues, el Dr. Waring citó un trabajo de Price y cols. recientemente publicado como un excelente ejemplo de estudio multicéntrico, bien controlado, con un gran número de participantes (n=1 800), en el que se informa la superioridad de LASIK para lentes de contacto en un ensayo longitudinal de tres años para evaluar la satisfacción del paciente y los resultados percibidos.

Referencias

U.S. Food and Drug Administration. LASIK Quality of Life Collaboration Project. www.fda.gov/MedicalDevices/ProductsandMedicalProcedures/SurgeryandLifeSupport/LASIK/ucm190291.htm. Accessed 1/17/2017.

Eydelman M, et al. Symptoms and satisfaction of patients in the Patient-Reported Outcomes With Laser In Situ Keratomileusis (PROWL) studies. JAMA Ophthalmol. 2017;135:13–22.

Hays RD, et al. Assessment of the psychometric properties of a questionnaire assessing Patient-Reported Outcomes With Laser In Situ Keratomileusis (PROWL). JAMA Ophthalmol. 2017;135:3–12.

Price MO, et al. Three-year longitudinal survey comparing visual satisfaction with LASIK and contact lenses. Ophthalmology. 2016;123:1659–66.

Artículos Misceláneo Noticiero Alaccsa-R

Costa Rica: Un país único

posted by adminalaccsa 7 agosto, 2017 0 comments

Costa Rica: Un país único

Contacto
Dr. David Flikier – davidflikier@icloud.com

osta Rica se destaca como el destino líder en ecoturismo en el mundo por la gran variedad de ecosistemas y de especies de flora y fauna que presenta, y por su compromiso nacional con prácticas sostenibles y con carbono neutralidad. La gran diversidad de actividades de naturaleza y aventura, así como la posibilidad de disfrutar de experiencias únicas en un territorio pequeño hacen que el país se posicione constantemente en las listas de sitios preferidos para vacacionar.

Costa Rica está habitada por una gran diversidad de vida silvestre gracias, en gran medida, a su ubicación geográfica entre las masas continentales de América del Norte y del Sur, así como entre las masas oceánicas del Pacífico y el Atlántico, su clima neotropical y una gran variedad de hábitats. Todos estos ambientes pueden ser clasificados en varias regiones, las cuales son coincidentes con las diferentes regiones climáticas del país y naturalmente determinadas por ellas.

A pesar de su pequeño tamaño – alrededor de 51 000 km² – Costa Rica es el hogar de más de 500 000 especies (de las que poco más de 300 000 son insectos), las cuales representan cerca del 5 % del total estimado de especies en el planeta que habitan un país con solamente cerca del 0,1 % del territorio del mundo. Esto significa que Costa Rica es uno de los 20 países con la mayor biodiversidad en todo el planeta, pero por su reducida área, resulta ser por mucho el de mayor densidad de biodiversidad (especies por área) del mundo.

Bajo el sistema de conservación y Parques Nacionales, aproximadamente un 25 % del área de su territorio se encuentra bajo algún estado de protección, ya sea por parte del Estado o en forma privada, y este es el mayor porcentaje de área protegida entre los países del planeta Tierra.

El turismo en Costa Rica es uno de los principales sectores económicos y de más rápido crecimiento del país, y desde 1995 representa la primera fuente de divisas de su economía. Desde 1999 el turismo genera para el país más ingreso de divisas que la exportación de sus cultivos tradicionales de banano, piña y café juntos. La bonanza del turismo comenzó en 1987, con el número de visitantes aumentando de 329 000 en 1988, llegando a 1 millón en 1999, sobrepasando 2 millones en 2008 hasta alcanzar un récord histórico de 2,6 millones de visitantes extranjeros en 2015. El ecoturismo, turismo ecológico y desarrollo sostenible han tomado un gran auge en Costa Rica, especialmente en las áreas rurales, los pueblos costeros y montañosos, que se encuentran fuera del valle central.

La oferta turística del país permite visitar volcanes activos, bosque
tropical húmedo, bosque nuboso, bosque tropical seco y manglares, recorriendo distancias cortas entre regiones. La privilegiada posición geográfica ofrece playas tanto en el Caribe como el Pacifico.

Las principales regiones de Costa Rica para disfrutar encuentros cercanos con la naturaleza y la vida silvestre incluyen principalmente la península de Osa y el Parque Nacional de Corcovado en el Pacífico Sur, la región de Manuel Antonio en el Pacifico Central y la región de los canales de Tortuguero en el Caribe Norte, área reconocida mundialmente por ser alberge del anidamiento de tortugas.

En Costa Rica existen unos 20 volcanes con forma y tamaño considerables de entre un total de unas 270 estructuras volcánicas en el territorio continental (volcanes, conos piroclásticos, cráteres, calderas, relictos volcánicos, domos de lava, escudos, etc.), además de un centenar de volcanes submarinos, la mayoría extintos, de la cordillera submarina del Coco.

Pero entre todos estos hay cinco volcanes que han tenido erupciones en los dos siglos anteriores al presente, por tanto son los que se consideran activos, son continuamente monitoreados y los más estudiados: el Rincón de la Vieja, el Arenal, el Poás, el Irazú y el Turrialba.

El turismo de aventura y bienestar tiene como base la región del volcán Arenal, reconocida mundialmente por sus aguas termales y el bosque tropical húmedo. La región alberga también el lago Arenal, el mayor del país, que ofrece una gran variedad de deportes acuáticos. En total, esta visitada región de Costa Rica ofrece más de 40 tours y actividades de aventura, naturaleza
y bienestar.

En el corazón del país encontramos el bosque nuboso de Monteverde y el Parque Nacional de Santa Elena. Esta región es reconocida por su fauna única y por presentar un ecosistema excepcional y escaso en el ámbito mundial. Esta zona es reconocida por sus tours de aventura y avistamiento de aves.

A la hora de diseñar las vacaciones en Costa Rica, se debe planificar la visita a varias regiones con el fin de maximizar las experiencias únicas y diferentes que ofrece este pequeño país. La mejor forma de disfrutar de la visita es distribuir el tiempo entre la capital, las zonas costeras y de playa, el bosque tropical húmedo, volcanes y el bosque nuboso.

Invito a todos los colegas a pensar en este encantador país como destino para sus próximas vacaciones. No se arrepentirán.

El volcán Arenal es el volcán más joven y, a su vez, el más activo de Costa Rica. Su actual periodo eruptivo se mantiene continuo desde la violenta activación en la mañana del 29 de julio de 1968. Como sitio predilecto para turismo ecológico y aguas termales dispone de Tabacon Resort.
https://www.tabacon.com

El volcán Poás es un volcán activo con una gran depresión caldérica en su parte superior. En el fondo del cráter principal (1320 m de diámetro y 300 m de profundidad) se forma una laguna rica en azufre y ácidos, que al secarse intensifica la emisión de azufre y produce lluvia ácida. Esta laguna en ciertas temporadas luce un atractivo color turquesa.

Artículos Cirugia Refractiva Noticiero Alaccsa-R

Top Ten del Dr. Cesar Carriazo

posted by adminalaccsa 7 agosto, 2017 0 comments

Top Ten del Dr. Cesar Carriazo

Dr. César Carriazo

La evolución en la cirugía re- fractiva durante los últimos 30 años ha tenido mayor impac- to tecnológico que conceptual, siendo que la evolución más marcada ha sido respecto de los nuevos modelos de lentes intraoculares y la tecnología lá- ser para lograr la corrección re- fractiva. Hoy se abre un nuevo campo para manejo de ectasias corneales, nuevas tecnologías como crosslinking y lifting cor- neal prometen corregir el que- ratocono con un enfoque más refractivo y menos ortopédico como venía sucediendo.

La hipermetropía elevada en pacientes jóvenes no tiene alternativa quirúrgica ade- cuada. Pronto incursionará una técnica novedosa para corregir estos defectos.
El lifting corneal es la única técnica que promete corre- gir el queratocono de for- ma fisiológica y refractiva.
La tecnología SMILE no re- emplazará al excimer, su alto costo y sus limitaciones a la hora de corregir aberra- ciones y realizar retoques obliga a tener un excimer láser como complemento en la misma institución.
En el futuro seguramen te veremos plataformas integradas de femtose- gundo y excimer láser en un solo equipo ya que son tecnologías complemen- tarias y neCésarias.

La tecnología de femto- segundo se impondrá para realizar lifting cor- neal en ectasias. Esta cirugía reducirá sustan- cialmente el uso de ani- llos y trasplantes cornea- les en estos pacientes.

La cirugía de presbicia en la córnea NO se ha popularizado ni se po- pularizará por sus limi- taciones conceptuales y quirúrgicas.

Se impondrá la cirugía facorrefractiva en cris- talinos transparentes con o sin disfunción.

En cirugía corneal re- fractiva, el sitio ideal para ablaciones de teji- do es el estroma ante- rior (LASAK), hoy en día no se debería realizar discos mayores de 120 micras de espesor.

Si realiza cirugías fa

correfractiva, tome en cuenta cada detalle: evi- te colapsos de cámara, turbulencias en la fluídica y use solo el viscoelásti- co neCésario, este último se puede convertir en su enemigo.

10. La principal ventaja del femtosegundo frente al microquerátomo es su fácil y segura planea- ción; en otros aspectos como la versatilidad, regularidad de super- ficie y creación de dis- cos delgados, un buen microquerátomo no tie- ne nada que envidiarle al femtosegundo.

11. Quien tenga la oportuni- dad de hacer trans-PRK podrá experimentar una cirugía con menos sinto- matología, con alta pre- dictibilidad y más fácil de practicar que una PRK.

Artículos Córnea Noticiero Alaccsa-R

Caso Cornea Refractiva: Complicaciones en cirugía queratorrefractiva

posted by adminalaccsa 7 agosto, 2017 0 comments

Caso Cornea Refractiva: Complicaciones en cirugía queratorrefractiva

Coordinador

Dra. Melania Cigales – mcigalesj@gmail.com
Dr. Jairo Hoyos-Chacón – jhoyoschacon@gmail.com

Invitados
Dra. María Teresa Iradier – irago@drairadier.com
Dr. Rodrigo Quesada – rquesadaeyemd@yahoo.com

Pseudoqueratocono

El queratocono es una degeneración corneal ectásica causada por un adelgazamiento progresivo de la córnea. Clínicamente se manifiesta con un incurvamiento topográfico generalmente excéntrico y un cambio refractivo progresivo con miopía y astigmatismo irregular, que ocasionan disminución de la mejor agudeza visual corregida.

La topografía corneal ha sido de gran ayuda para el diagnóstico precoz y el estudio de la evolución del queratocono. Los primeros topógrafos estudiaban solo la curvatura anterior de la córnea mediante la proyección de un disco de Plácido y hoy disponemos de sistemas más sofisticados, como las imágenes de Scheimpflug, que analizan la elevación de la cara anterior y posterior de la córnea, y su correlación con el mapa paquimétrico y con la curvatura.

Es de sobra conocida la imagen topográfica del queratocono, pero no debemos olvidar que no es patognomónica y hay que diferenciar entre el queratocono real y una imagen de pseudoqueratocono, antes de indicar un tratamiento.

Caso Clínico

Paciente varón de 54 años de edad, diagnosticado de queratocono unilateral hace 4 años, que acude solicitando una segunda opinión porque le han propuesto implantar anillos intracorneales con finalidad refractiva. Refiere disminución de agudeza visual en ojo derecho desde hace 8 años sin otra sintomatología ocular.

Agudeza visual
sin corrección:

Ojo derecho = 20/100

Ojo izquierdo = 20/15

Agudeza visual corregida:

Ojo derecho (-1,00 -3,00 x 90º) = 20/25

Ojo izquierdo (neutro) = 20/15

La topografía de disco de Plácido mostraba incurvamiento temporal inferior en ojo derecho, compatible con un queratocono unilateral (Fig. 1).

La topografía Pentacam del ojo derecho mostraba elevaciones normales de la cara anterior y posterior, así como una córnea gruesa de 600 micras (Fig. 2).

Por retroiluminación a la lámpara de hendidura, se observaba una irregularidad corneal en el ojo derecho con BUT bajo, coincidente con el área de incurvamiento topográfico (Fig. 3).

En su opinión:

¿Este paciente tiene queratocono? ¿Por qué?

¿Cuál es su orientación diagnóstica? ¿Solicitaría alguna exploración especial para confirmar su diagnóstico?

¿Qué tratamiento indicaría?

Respuestas de los panelistas:

¿Este paciente tiene queratocono?

Dra. María Teresa Iradier: En mi opinión este paciente no presenta un queratocono, aunque la imagen topográfica en el mapa de curvatura sagital frontal sea de AB/SRAX >22º con una Kmax de 48,9 D. Existen distrofias corneales que pueden cursar con alteraciones topográficas similares al queratocono que causan cambios refractivos sin relación con el mismo.

¿Por qué? Porque no se cumplen los criterios de ectasia corneal en los mapas de Pentacam de paquimetría y elevación.

El caso presenta:

paquimetría mínima: 597 micras (patológico <470 micras) y diferencia con paquimetría del ápex: 10 micras (patológico >10 micras);

elevación de cara anterior: 10 micras; elevación de cara posterior: 3 micras (patológico >12 micras en cara anterior y >15 en cara posterior);

diferencia entre el punto más fino de paquimetría de OD y OI: 8 micras (patológico >30 micras).

Dr. Rodrigo Quesada: En lo personal, no me parece un caso de queratocono por varias razones: la edad de presentación es totalmente atípica, el queratocono generalmente es una ectasia no inflamatoria que suele debutar en la segunda década de la vida, con una historia natural donde su mayor progresión se da entre los 20 y 30 años y mucho menos agresiva posterior a los 35 años. El colágeno corneal sufre normalmente un endurecimiento fisiológico, produciendo en la mayoría de los casos una estabilidad después de los 40 años. A pesar de ser una enfermedad asimétrica, su presentación clínica es casi siempre bilateral, presentando algunos hallazgos oftalmológicos y topográficos en el ojo contralateral, y la exploración clínica y el Pentacam en el ojo izquierdo son completamente normales.

Adicionalmente, el índice de asimetría de superficie está sumamente elevado, y el incurvamiento topográfico (que se asemeja a la presentación topográfica de queratocono) coincide directamente con el área de irregularidad corneal que observamos en la lámpara de hendidura, por lo que descartaría que se trate de un queratocono.

Finalmente es importante analizar el mapa epitelial: un patrón en forma “donut”, caracterizado por adelgazamiento epitelial en el centro, rodeado por un anillo de epitelio más grueso que coincide con el vértice de la elevación posterior, es un signo de queratocono. En este caso encontramos ausencia de dicho patrón lo que nos hace pensar que la topografía es anormal por otra causa.

¿Cuál es su orientación diagnóstica? ¿Solicitaría alguna exploración especial para confirmar su diagnóstico?

Dra. María Teresa Iradier: A mi juicio se trata de una distrofia de la membrana basal (EBMD) por las características de la imagen de retroiluminación en huella dactilar.

Aunque las distrofias de la membrana basal cursan habitualmente con episodios de dolor asociados a disminución de visión, en ocasiones pueden evolucionar en brotes indoloros y autolimitados con cambios refractivos fluctuantes y diplopía debidos a edema corneal focal.

La alteración en la síntesis de la membrana basal, la migración anormal de células epiteliales basales, la pérdida de desmosomas y de uniones intercelulares son las causas de la falta de adherencia del epitelio. Las imágenes en huella dactilar corresponden a material fibrogranular depositado entre la membrana basal y la de Bowman.

Sí, solicitaría un mapa epitelial. La imagen del mapa epitelial del caso estudiado presenta un engrosamiento del epitelio en la zona correspondiente a la imagen en AB, y un epitelio de menor espesor en la zona más plana de la córnea. Esto confirma que no se trata de una ectasia corneal, pues la imagen no es la característica en forma de “donut”.

En córneas con queratocono la zona de mínima paquimetría y máxima elevación se corresponde con el mínimo espesor epitelial, lo cual no se cumple en este caso.

Dr. Rodrigo Quesada: Creo que estamos ante un pseudoqueratocono producido por la imagen que genera el defecto en la superficie anterior de la córnea, que se refleja por la cámara de Scheimpflug y los anillos de Plácido como un incurvamiento inferior típico que se asemeja claramente a un queratocono.

Me gustaría agregar dos cosas: una aberrometria y una OCT de segmento anterior para medir la profundidad del defecto corneal.

¿Qué tratamiento indicaría?

Dra. María Teresa Iradier: Indicaría tratamiento a base de colirios lubricantes y soluciones hipertónicas durante el día, y aplicación de gel y pomada lubricante por la noche. En ocasiones es muy útil el uso de lentes de contacto terapéuticas.

Si no responden al tratamiento médico, puede practicarse PTK con láser excimer.

No soy partidaria de practicar desbridamientos ni micropunciones, medidas muy agresivas que suelen practicarse en urgencias oftalmológicas. En el caso de realizarse, estos tratamientos deben hacerse en cirugía programada y por un oftalmólogo experto en superficie ocular.

En mi experiencia, las medidas terapéuticas conservadoras con una buena monitorización suelen ser suficientes para mejorar la sintomatología.

Dr. Rodrigo Quesada: Hay que tratar de corregir la irregularidad en la superficie de la córnea. Primero realizaría una desepitelización y vería la condición del estroma. En base a eso, programaría una ablación guiada por topografía para corregir el astigmatismo irregular, usaría mitomicina y hablaría con el paciente de una probable segunda intervención para terminar de corregir luego el defecto refractivo residual, de ser necesario.

Resolución del caso por la Dra. Melania Cigales y el Dr. Jairo Hoyos-Chacón

En este caso el Pentacam descartaba el diagnóstico de queratocono, pues las elevaciones de la cara anterior y posterior eran normales, y la córnea era gruesa. Nunca debemos olvidar que la base del queratocono es el adelgazamiento corneal.

Solicitamos una OCT corneal (Fig. 4), que descartó el adelgazamiento corneal típico del queratocono y además mostraba un área donde el epitelio estaba separado de su membrana basal, algo que sospechábamos por la imagen biomicroscópica.

El mapa de espesor corneal de la OCT (Fig. 5) mostró que el epitelio corneal estaba engrosado en la zona temporal inferior, coincidiendo con el área incurvada en la topografía. A nivel estromal el grosor era uniforme.

Establecimos el diagnóstico de pseudoqueratocono epitelial causado por un síndrome de erosión recidivante asintomático. Tratamos este caso mediante desepitelización mecánica de la córnea y vendaje con lente de contacto terapéutica durante cuatro días hasta la completa reepitelización. Al mes del tratamiento la agudeza visual sin corrección era de 20/20 y el ojo estaba emétrope. La comparativa de la topografía con disco de Plácido (Fig. 6) muestra la regularización topográfica tras el tratamiento de desepitelización mecánica.

Comparando la OCT corneal antes y después del tratamiento (Fig. 7), podemos observar como el epitelio se adhirió a su membrana basal, y en el mapa de espesores se aprecia la regularización del grosor epitelial.

La conclusión de este caso es que no debemos establecer un diagnóstico de queratocono solo por el cambio refractivo astigmático y la imagen topográfica de la curvatura anterior, pues una irregularidad corneal puede simular clínicamente un queratocono.

Artículos Misceláneo Noticiero Alaccsa-R

Apnea del sueño

posted by adminalaccsa 7 agosto, 2017 0 comments

Apnea del sueño

Dr. Victor Atallah – vicatal@gmail.com

El sueño de calidad y cantidad es una necesidad fundamental para el ser humano. Es vital para la salud, tanto que casi pasamos una tercera parte de la vida durmiendo. El sueño no es solo descanso, sino que es un estado activo donde el organismo renueva su salud física y mental, esencial para la memoria y múltiples regulaciones metabólicas complejas.

El síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS) es un trastorno común que se produce por la oclusión intermitente y repetitiva de la vía aérea superior durante el sueño, originando una interrupción (pausa) completa (apnea) o parcial (hipopnea) del flujo de oxígeno.

Las pausas pueden variar en duración, entre pocos segundos y varios minutos. Ahora la definición de apnea comprende que debe ser más de 10 segundos y muchas veces puede tener entre 30 o más pausas por hora.

Hay muchos signos y síntomas de SAOS. El más común es el ronquido, pero no todos los que roncan la tienen. Además de los ronquidos, otros signos y síntomas son:

Mucho cansancio durante el día, quedarse dormido fácil donde quiera;

Sensación de falta de aliento sobre todo durante la noche, que a veces lo despierta;

No poder dormirse, o no poder permanecer dormido toda la noche
(insomnio);

Irritabilidad, falta de concentración, amnesia;

Cefaleas al despertarse, o con la boca seca o dolor de garganta;

Ser despertado por la pareja por haber dejado de respirar;

Orinar muchas veces durante la noche.

A pesar de los síntomas y signos, la mayoría de las personas que la sufren no saben que la tienen y suele ser primero notada por un familiar que duerme en la misma cama con la persona afectada.

La falta de sueño no solo afecta el nivel de energía del individuo, sino también el metabolismo, y su estado psíquico y mental.

Hay varios tipos, la más común es la apnea obstructiva del sueño, por oclusión de la vía respiratoria, casi siempre porque las partes blandas de la garganta se desplazan hacia atrás y ocluyen la vía. Es más frecuente en personas con sobrepeso, pero puede afectar a cualquiera. Los niños pequeños que tienen las amígdalas inflamadas pueden tener apnea obstructiva del sueño.

También está la apnea del sueño central, en la que el cerebro deja de enviar señales apropiadas a músculos que controlan la respiración, por lo que dejan de funcionar, interrumpiéndola. Por lo general, en esta forma no se producen ronquidos; un tercer tipo, la apnea de sueño mixta, comienza como apnea central y con el tiempo acaba con un componente obstructivo.

El diagnóstico definitivo es mediante la polisomnografía, un estudio del sueño donde se registran con monitores especiales de corazón, oximetría y videos los episodios de pausas de la respiración.

La apnea del sueño es un problema crónico de salud que requiere un tratamiento a largo plazo y usualmente un equipo multidisciplinario, que incluye cambios en el estilo de vida, perder el exceso de peso, dormir de lado o boca abajo, evitar el alcohol y fármacos con efecto sedante, usar dispositivos bucales, dispositivos respiratorios CPAP (presión positiva constante), cirugía, entre otros.

La apnea del sueño no identificada o que no recibe tratamiento puede aumentar el riesgo de presión arterial alta, ataque cardíaco, accidente cerebrovascular, obesidad, diabetes, más riesgo o empeorar insuficiencia cardíaca, aumentar probabilidades de arritmia y probabilidades de accidentes automovilísticos o de trabajo. A nivel ocular se asocia con el síndrome del párpado flácido que tiene como características: ptosis de las pestañas, párpados superiores flácidos o laxos, muy distensibles, que se pueden evertir fácilmente y separar del globo ocular. También pueden presentar conjuntivitis papilar crónica tarsal superior, alteraciones corneales en un 71 % de los casos y también disfunción de las glándulas de Meibomio.

Constituye no solo un problema individual, sino de salud pública, por su gran incidencia en la población y sus importantes repercusiones en múltiples esferas de la vida del individuo.

Artículos Catarata Noticiero Alaccsa-R

Top Ten por el Dr. Arnaldo Espaillat Matos

posted by adminalaccsa 3 agosto, 2017 0 comments

Top Ten por el Dr. Arnaldo Espaillat Matos

Dr. Arnaldo Espaillat Matos

Moderador

Dr. Arnaldo Espaillat Matos
República Dominicana

Contacto

arnaldo@espaillatcabral.com

CICAFE:
Cirugía de catarata
con femtosegundo

CICAFE utiliza imágenes de alta resolución del segmento anterior logradas por OCT que son integradas con un láser de femtosegundo. Dicho láser actúa guiado por computadora para crear incisiones corneales, realizar la capsulotomía y segmentar el núcleo de la catarata¹. Hasta la fecha la literatura científica publicada evidencia que:

Tanto la agudeza visual no corregida (con refracción) como la corregida para la distancia no muestran diferencias estadísticas o clínicas significativas, o si existe, es muy pequeña (a favor del uso del femtosegundo) entre las técnicas de CICAFE y facoemulsificación estándar (FS) ^2,3.

En cuanto al resultado refractivo, el equivalente esférico absoluto residual post-CICAFE puede ser menor con respecto a la FS, sin embargo, no siempre es clínicamente significativo ^4,5.

La capsulotomía láser consigue un mejor centramiento del lente intraocular, logrando una menor inclinación del mismo y menos aberración óptica de alto orden interna tipo coma vertical, comparado con la capsulorrexis manual ^5-7.

Se ha publicado sobre un índice menor de capsulotomías láser Nd:Yag asociadas con CICAFE comparado con cirugías de FS. Otro estudio trata sobre una menor severidad en los índices de opacidad de la cápsula posterior en CICAFE que en la FS. Esto lo explican por una mayor precisión de la capsulotomía láser en cuanto a su tamaño, forma y centrado, lo cual permite una mejor cobertura y sellado de la óptica del lente intraocular, logrando menor migración de células epiteliales ^8,9.

Se logra mayor reproducibilidad y exactitud en la construcción de los pasos de la cirugía de la catarata. Además, se pueden personalizar los pasos quirúrgicos atendiendo a las particularidades de cada caso ¹⁰.

Se reduce el tiempo efectivo de ultrasonido empleado, la energía disipada acumulada en cámara anterior y la pérdida endotelial con respecto a la FS ^11,12,13,14.

CICAFE se asocia a una reducción estadísticamente significativa en cuanto al riesgo de pérdida de vítreo y, por lo tanto, mejora la seguridad del procedimiento quirúrgico ¹⁶.

La literatura científica informa haber una incidencia de desgarro capsular de un 2 % en la FS. Durante la curva de aprendizaje con los láseres de femtosegundo de primera generación la incidencia reportada era de un 4 %. Con los recientes avances en software y hardware de dichos láseres, la incidencia se ha reducido a un 0,2 % ^10-18.

Ha demostrado ser muy útil en situaciones especiales de cirugía de catarata como lo son: en casos con bajo conteo endotelial, pseudoexfoliación capsular, cataratas subluxadas (figura 1), cataratas traumáticas, cataratas duras ¹¹, cataratas polares posteriores ¹⁶ (figura 2), en cámaras anteriores estrechas, en cataratas asociadas con lentes intraoculares fáquicos, etc.

Bibliografía

Centurión V, Espaillat Matos A, Orlich Dundorf C. Los Conceptos Básicos. En: CICAFE. Cirugía de la Catarata con Láser de Femtosegundo. Centurión V, Espaillat Matos A, Orlich Dundorf C. Panama: Jaypee-Highlights Medical Publishers, Inc., 2016, p. 4.

Mastropasqua L, Toto L, Mastropasqua A, et al. Femtosecond laser versus manual clear corneal incision in cataract surgery. J Refract Surg. 2014;30(1):27-33.

Lawless M, Bali SJ, Hodge C, Roberts TV, Chan C, Sutton G. Outcomes of femtosecond laser cataract surgery with a diffractive multifocal intraocular lens. J Refract Surg. 2012;28(12):859-864.

Chee SP, Yang Y, Ti SE. Clinical outcomes in the first two years of femtosecond laser-assisted cataract surgery. Am J Ophthalmol. 2015;159(4):714-719.

Kranitz K, Mihaltz K, Sandor GL, et al. Intraocular lens tilt and decentration measured by Scheimpflug camera following manual or femtosecond laser-created continuous circular capsulotomy. J Refract Surg 2012; 28:259-263.

Espaillat A, Pérez O, Potvin R. Clinical outcomes using standard phacoemulsification and femtosecond laser-assisted surgery with toric intraocular lenses. Clinical Ophthalmology 2016; 10:555-563.

Miháltz K, Knorz MC, Alió JL, Takács AI, Kránitz K, Kovács I, Nagy ZZ. Internal aberrations and optical quality after femtosecond laser anterior capsulotomy in cataract surgery. J Refract Surg 2011; 27(10):711-6.

Tran DB, Vargas V, Potvin R. Neodymium:Yag capsulotomy rates associated with femtosecond laser-assisted versus manual cataract surgery. J Cataract Refract Surg 2016; 42:1470-1476.

Kovács I, Kránitz K, Sándor Gl, et al. The effect of femtosecond laser capsulotomy on the development of posterior capsule opacification. J Refract Surg 2014; 30:154-158.

Roberts TV, Lawless M, Sutton G, Hodge C. Update and clinical utility of the LenSx femtosecond laser in cataract surgery. Clinical Ophthalmology 2016; 10:2021-2029.

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Daya SM, Nanavaty MA, Espinosa-Lagana MM. Translenticular hydrodisecction, lens fragmentation, and influence on ultrasound power in femtosecond laser-assisted cataract surgery and refractive lens exchange. J Cataract Refract Surg. 2014; 40:37-43.

Conrad-Hengerer I, Al Juburi M, Schultz T, Hengerer FH, Dick HB. Corneal endothelial cell loss and corneal thickness in conventional compared with femtosecond laser-assisted cataract surgery: three-month follow-up. Cataract Refract Surg 2013; 39:1307-13.

Packer M, Solomon JD. Impact of crystalline lens opacification on effective phacoemulsification time in femtosecond laser-assisted cataract surgery. Am J Ophthalmol 2014; 157:426-432.

16- Scott WJ, Tauber S, Gessler JA, et al. Comparison of vitreous loss rates between manual phacoemulsification and femtosecond laser-assisted cataract surgery. J Cataract Refract Surg 2016; 42:1003-1008.

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Artículos Cirugia Refractiva Noticiero Alaccsa-R

Foro Refractiva

posted by adminalaccsa 1 agosto, 2017 0 comments

Foro Refractiva

Coordinador
Dr. César Carriazo – ccarriazo@carriazo.com

Expertos invitados

Dra. María José Cosentino – majose.cosentino@icloud.com

Dr. German Giraldo – germangiraldo@me.com

Dra. María José Cosentino / majose.cosentino@icloud.com

Preguntas:

Paciente sometido a una reoperación de LASIK con nuevo disco: ¿Cuál es su conducta si durante el levantamiento del disco observa una porción de un segundo flap estromal?

Dra. Cosentino

Debería contestar todo en modo verbal potencial, pues rutinariamente levanto cualquier disco correspondiente a una primera cirugía de LASIK. Así la primera cirugía de LASIK hubiese sido hace 6 meses o hace 25 años. Primero marco el borde del disco en la lámpara de hendidura y luego lo levanto cuidadosamente con una espátula, tratando de inducir con mis maniobras el menor trauma posible. Esto es, tratando de evitar que el epitelio pueda migrar a la entrecara. Luego de lavar profusamente con solución balanceada, repongo el disco y coloco un lente de contacto blando durante 48 horas. Esto permite evitar cualquier solución de continuidad entre el epitelio y la entrecara.

Hacer un segundo corte como técnica de retratamiento implicaría:

El peligro de encontrarnos con el primer disco durante la realización del segundo corte (como sucede en el caso planteado por el Dr. Carriazo).

La probabilidad de debilitar la biomecánica corneal por la presencia de un segundo corte. Bien sabemos que con solo realizar el corte del disco (sin ablación alguna) se produce un debilitamiento de la estructura de la córnea.

La posible aparición de complicaciones inherentes al corte con microqueratomo.

Ito M, Kori Komai Y, Tsubota K. Risk factors and retreatment results of intraoperative flap complications in LASIK.J Cataract Refract Surg. 2004 Jun;30(6):1240-7

Dr. Germán Giraldo

En caso de reoperaciones en LASIK, no acostumbro pasar nuevamente el microqueratomo, ni llevar el paciente al femto, justamente por el riesgo de cortes superpuestos. Mi conducta es levantar el flap previo, lo cual es relativamente fácil, aún años después del primer procedimiento. Si no logro levantarlo, prefiero una ablación de superficie. Retiro el epitelio y realizó un PRK, con mitomicina.

Paciente de 30 años de edad con antecedentes de PRK hace un año y desepitelización más mitomicina 6 meses después por haze grado 2. Llega a consulta 6 meses después de la reintervención nuevamente con haze grado 2 y 20/100 de agudeza visual en ambos ojos. ¿Cuál es su conducta?

Dra. Cosentino

Si 20/100 es la AVCC, es interesante destacar que la disminución de agudeza visual está mayormente producida por el astigmatismo irregular que genera el haze, y no tanto por la opacidad corneal per se, dado que es un haze grado 2. Con la agudeza visual que obtiene el paciente no hay muchas alternativas que signifiquen un tratamiento eficiente. La conducta de mayor rendimiento óptico y refractivo es la queratoplastia laminar anterior.

Ahora bien, si 20/100 es la AVSC y la AVCC es 20/40 o mayor, podría eventualmente realizarse LASIK para compensar el defecto refractivo.

En mi experiencia con las cirugías de ablación de superficie, el uso preventivo de mitomicina C asociado a la alta latitud geográfica de mi país afortunadamente evita este tipo de casos.

Argento C, Cosentino MJ. Use of Mitomycin C.J Refract Surg 2006 Oct;22(8):782-6.

Dr. Germán Giraldo

En un paciente con Haze recidivante, prefiero evaluar con OCT la profundidad del haze, para luego practicar un PTK de la zona afectada. Aplico mitomicina por 20 segundos y formulo esteroides por 2-3 meses.

Paciente de 50 años de edad con antecedentes de LASIK hace 5 años y faco+LIO con lente multifocal hace 15 meses. Tres meses después de la cirugía de facoemulsificación se le realizó levantamiento de disco para corregir defecto refractivo residual, llega a consulta un año después de esta última re intervención con marcada epitelización de la entrecara. AVCC 20/200. ¿Cuál es su conducta?

Dra. Cosentino

Primero habría que mensurar lo que designamos como “marcada epitelización”. El crecimiento epitelial de la entrecara es una complicación del LASIK que puede regresar en forma espontánea −si es mínimo− o evolucionar y producir un astigmatismo irregular. En casos severos puede llevar, incluso, a la queratolisis del disco. Siempre tener en mente que las erosiones del levantamiento del disco facilitan el crecimiento.

De todas maneras, en casos de crecimiento epitelial, mi conducta es sistematizada. Creo que siendo prolijos se pueden obtener buenos a muy buenos resultados en casos como el que nos ocupa.

Mi sistematización en estos casos es la siguiente:

levantamiento cuidadoso del disco;

raspado mecánico del epitelio en la entrecara;

topicación con alcohol al 20 %;

anclaje mediante sutura del disco;

lente de contacto de curva base pequeña durante el posoperatorio inmediato;

manejo de la superficie ocular durante el posoperatorio mediato.

Wang MY, Maloney RK. Epithelial ingrowth after laser in situ keratomileusis. Am J Ophthalmol 2000; 129: 746-751. Asano-Kato N, Toda I, Hori-Komai Y, Takano Y, Tsubota K. Epithelial ingrowth after laser in situ keratomileusis: clinical features and possible mechanisms. Am J Ophthalmol 2002; 134: 801-807.

Dastgheib KA, Clinch TE, Manche EE, Hersh P, Ramsey J. Sloughing of corneal epithelium and wound healing complications associated with laser in situ keratomileusis in patients with epithelial basement membrane dystrophy. Am J Ophthalmol 2000; 130: 297-303. Kenyon KR, Paz H, Greiner JV, Gipson 1K. Corneal epithelial adhesion abnormalities associated with LASIK. Ophthalmology 2004; 111: 11-17

Dr. Germán Giraldo

En epitelialización de la entrecara, hago un lavado y raspado tanto del flap, como del lecho estromal. Trato de identificar el trayecto por el cual invadió el epitelio la entre cara y limpiar con mayor cuidado en esa zona. Luego dejo lente de contacto por 2 semanas.

Artículos Catarata Noticiero Alaccsa-R

Pesadillas en Catarata

posted by adminalaccsa 1 agosto, 2017 0 comments

Pesadillas en Catarata

Coordinador
Dr. Claudio Orlich – orlichclaudio@hotmail.com

Expertos invitados
Dr. David Chang – dceye@earthlink.net

Dr. David Flikier – davidflikier@icloud.com

Dr. Fernando Soler – fsoler@gmail.com

Dr. David Flikier

Dr. Fernando Soler

Dr. David F. Chang

Introducción

En cirugía de catarata, pocas complicaciones son tan devastadoras como una endoftalmitis.

Existen diferentes manejos en la profilaxis antibiótica. Una vez que se presenta una endoftalmitis la indicación de antibióticos intravítreos y/o una vitrectomía posterior también varían.

Hemos invitado a tres prestigiosos cirujanos de catarata de diferentes zonas geográficas, al Dr. Fernando Soler de España, al Dr. David Flikier de Costa Rica y al Dr. David Chang de Estados Unidos.

En Europa es frecuente la profilaxis utilizando cefuroxima, que ha demostrado en múltiples estudios ser eficaz para la prevención de endoftalmitis en cirugía de catarata^1,2,3, que está disponible comercialmente (Aprokam), aunque no así en América Latina. Aprokam, en otros países Prokam, se inyecta por vía intracameral en una dilución de 1 mg de cefuroxima en 0,1 ml de solución y viene en una presentación de dosis única especialmente preparada para su uso intraocular.

Al no tener disponible Aprokam, en América Latina generalmente se utilizan moxifloxacina o vancomicina intracameral, ambas opciones no disponibles para uso intraocular en la región. Quienes utilizan la moxifloxacina la obtienen directamente de los colirios oftálmicos para uso tópico, inyectándola dentro de la cámara anterior.

Después de los primeros 6 casos publicados de vasculitis retiniana oclusiva hemorrágica asociada al uso de vancomicina intracameral^4,5, la Sociedad Americana de Cirugía de Catarata y Refractiva (ASCRS) y la Sociedad Americana de Especialistas en Retina (ASRS) emitieron una alerta⁶. Se lograron identificar 16 nuevos casos, para un total de 22 vasculitis retinianas oclusivas hemorrágicas de las cuales lamentablemente 64 % fueron bilaterales. Esto debido a que la presentación clínica suele ser retardada, con una media de aparición a los 8 días después de la cirugía de catarata. En general los resultados visuales finales fueron pobres, la mayoría por debajo de 20/200.

Preguntas:

No existe un consenso en cuanto a la utilización de antibióticos tópicos previo a una cirugía de catarata. Algunos cirujanos utilizan un antibiótico tópico tres días antes de la cirugía, otros un día antes e incluso algunos lo prefieren solo minutos antes del procedimiento. Otros cirujanos prefieren no utilizar antibióticos de forma rutinaria para no modificar la flora bacteriana normal o crear resistencia a los antibióticos. ¿Utiliza Ud. un antibiótico tópico antes de la cirugía de catarata de forma rutinaria? De ser así, ¿cuál utiliza y por cuánto tiempo?

Dr. Fernando Soler: Sí, utilizamos moxifloxacina, única quinolona tópica de 4ª generación disponible en Europa. Empezamos dos días antes y la mantenemos unos diez días en el posoperatorio.

Dr. David Flikier: Sí, utilizamos moxifloxacina tópica, tres veces al día, iniciando dos días antes de la cirugía, y la mantenemos por 10 días en el posoperatorio. Esta profilaxis la cambiamos únicamente en casos de blefaritis marginal, en cuyo caso realizamos limpieza de párpados en el consultorio durante la semana antes de la cirugía, y enseñamos al paciente y familiares el manejo de la blefaritis con compresas calientes, limpieza y masaje directo, omega 3 de aceite de krill 1 gramo al día y antibiótico oral en casos severos. No realizamos la cirugía hasta no mejorar la enfermedad del borde del párpado.

Dr. David Chang:

De acuerdo con la encuesta que realizamos con los socios de ASCRS en 2014, el 85 % utilizaban antibióticos tópicos en el preoperatorio. Aproximadamente la mitad de ellos comenzaban los antibióticos tres días antes de la cirugía, mientras que la otra mitad los iniciaban en el día de la cirugía o un día antes de la cirugía. Yo comienzo tratando los pacientes con ciprofloxacina tópica dos veces al día un día antes de la cirugía. Hay evidencias de que un antibiótico tópico reduce la contaminación bacteriana superficial; además, en Estados Unidos la ciprofloxacina es una fluoroquinolona de amplio espectro que es menos costosa que la moxifloxacina. La resistencia surge del uso repetido de un antibiótico tópico (como con las inyecciones intravítreas) o por un período de tiempo prolongado. Por este motivo, no debemos continuar la profilaxis antibiótica tópica durante más de una semana en el posoperatorio. En nuestra encuesta, el 72 % de los cirujanos que utilizan la profilaxis tópica interrumpieron la administración del antibiótico a la semana del posoperatorio.

¿Utiliza antibióticos intracamerales de forma rutinaria una vez finalizada la cirugía de catarata? ¿Cuál utiliza? ¿Cómo lo prepara?

Dr. Fernando Soler:Desde 2006, con la presentación en ESCRS del Estudio Europeo sobre el uso de cefuroxima intracamerular, utilizamos este antibiótico rutinariamente en nuestra práctica. En los casos que exista una alergia cruzada con penicilina, utilizamos moxifloxacina directa de la presentación en colirio sin conservantes. Utilizamos la presentación comercial de cefuroxima (Aprokam^©) en la dosis y cantidad adecuadas (0,1 ml en una dilución de 0,1ml/1mg). Dosis mayores son tóxicas y producen EMQ. Es de señalar que por cuestiones legales añadimos un tratamiento oral con tres comprimidos de azitromicina 500 mg, un comprimido la noche antes, la de la cirugía y la primera del posoperatorio.

Dr. David Flikier: No utilizo antibiótico intracameral en forma rutinaria. Consideramos que la baja incidencia de endoftalmitis de tres en cinco mil, el triple en relación cuando se utiliza el antibiótico intracameral, responde más a la falta de visualización de alguno de los factores predisponentes. Dentro de estos podemos citar: cirugías combinadas, vitrectomía, glaucoma, o corneal, cirugías filtrantes previas, blefaritis y/o Demodex folliculorum, paciente frotador o con toque ocular (incluyendo protección en pacientes con alteración del estado mental, o discapacitados), aumento de posibilidad de leak de herida corneal, especialmente en miopes altos y queratocono, y en este punto, la importancia de colocar suturas preventivas.

Consideramos que someter al 100 % de los pacientes al riesgo de anafilaxis y toxicidad, (como sucedió en los casos reportados de retinitis oclusiva tóxica), especialmente cuando tenemos que prepararlos o que sean producidos como compuestos en las farmacias hospitalarias, no es necesario y preferimos hacerlo solo en casos con riesgo aumentado por los factores mencionados.

Dr. David Chang:He utilizado la vancomicina intracamerular exitosamente durante 18 años sin ningún caso de endoftalmitis bacteriana ni evidencia de vasculitis retiniana oclusiva hemorrágica (VROH). Sin embargo, por el hecho de que a menudo opero en el segundo ojo dentro de las dos semanas de haber operado el primer ojo, decidí pasar para la moxifloxacina intracamerular debido al riesgo de VROH. Debo destacar, sin embargo, que el riesgo de VROH parece ser extremadamente pequeño. Soy copresidente de la Fuerza de Tarea de VROH de ASCRS–ASRS, y seguimos vigilando y recopilando datos sobre los nuevos casos notificados en el registro de VROH, disponible en www.ascrs.org

Hoy utilizo moxifloxacina en preparación magistral (1 mg/0,1 ml), que tiene una vida útil muy estable, pero otros colegas están inyectando Vigamox sin conservantes [moxifloxacina, Alcon, Fort Worth, Texas].

El Dr. Aravind Haripriya y yo recientemente terminamos un estudio en el Hospital Oftalmológico Aravind en India. Examinamos 617.453 cirugías de cataratas durante un período de 29 meses en sus 10 hospitales regionales. Aproximadamente la mitad de los casos (314.638) recibieron tratamiento profiláctico con moxifloxacina intracamerular. En comparación con los 302.815 ojos que no recibieron antibióticos intracamerulares, ese tratamiento reduce en 3,5 veces (de 0,07% a 0,02%) la tasa de endoftalmitis. Esta es la mayor evidencia clínica hasta la fecha que la moxifloxacina intracamerular es eficaz.

¿Bajo qué circunstancias refiere una endoftalmitis al retinólogo y cuándo las maneja Ud. como cirujano de catarata directamente?

Dr. Fernando Soler: El tratamiento inicial así como la toma de muestras es puesto por nosotros o por los retinólogos en función de la disponibilidad. Pero enseguida empieza la vigilancia de la evolución con el retinologo.

Dr. David Flikier: El manejo inicial lo realizamos en la clínica, aumentando la frecuencia en la dosis de antibióticos y esteroides tópicos y cicloplegia, pero siempre se considera la urgencia de la muestra vítrea para frotis y cultivo y la inyección intravítrea de un antibiótico dentro de las primeras 24 horas hecho el diagnóstico o con duda razonable (generalmente al segundo día posoperatorio, con quemosis, marcado dolor y los demás signos descritos).

Dr. David Chang: Yo remitiría inmediatamente un paciente con probable endoftalmitis a un colega especialista en cirugía vitreorretiniana para realizar una punción del vítreo y una inyección de antibiótico intracamerular. La situación complicada es la del ojo con severa inflamación indolora de cámara anterior – fibrina y quizás un pequeño hipopión – en la primera mañana posoperatoria sin inflamación vítrea. Esta sincronización es más concordante en el síndrome tóxico del segmento anterior (STSA) que en la endoftalmitis bacteriana, que generalmente tiene un inicio tardío. El STSA responderá solamente a esteroide tópico frecuente. Otros factores que favorecen el STSA son la ausencia de células vítreas y la presencia de casos similares durante el mismo período. Si sospecho que es STSA, usaría esteroide tópico en intervalos de una hora y haría un seguimiento cuidadoso del paciente para detectar cualquier empeoramiento. Con STSA no habrá ningún empeoramiento de la inflamación y por lo menos alguna mejora debe ocurrir bastante pronto.

Referencias

Lundström M, Wejde G, Stenevi U, et al. Endophthalmitis after cataract surgery: a nationwide prospective study evalu- ating incidence in relation to incision type and location. Ophthalmology 2007;114:866–70.

García-Sáenz MC, Arias-Puente A, Rodríguez-Caravaca G, Bañuelos JB. Effectiveness of intracameral cefuroxime in preventing endophthalmitis after cataract surgery Ten-year comparative study. J Cataract Refract Surg 2010;36:203–7.

Behndig A, Montan P, Stenevi U, et al. One million cataract surgeries: Swedish National Cataract Register 1992-2009. J Cataract Refract Surg 2011;37:1539–45.

Haripriya A, Chang DF, Namburar S, et al. Efficacy of Intracameral Moxifloxacin Endophthalmitis Prophylaxis at Aravind Eye Hospital. Ophthalmology 2016;136:302-308.

Nicholson LB, Kim BT, Jardon J, et al. Severe bilateral ischemic retinal vasculitis following cataract surgery. Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina 2014;45:338-342.

http://www.ascrs.org/node/26101

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