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Afinando resultados con lio tóricos

posted by adminalaccsa 10 diciembre, 2017 0 comments

Afinando resultados con lio tóricos

Dr. Oscar Guerrero Berger México

Contacto

Dr. Oscar Guerrero Berger – droscarguerrero@gmail.com

Introducción

Todos aquellos que usamos anteojos desde la infancia, y pasamos por las pruebas de visión y refracción en consultorios oftalmológicos, recordamos el proceso de observar los optotipos de una forma inicialmente borrosa, y que progresivamente se tornaba nítida. Este proceso solo se alcanza si las aberraciones de bajo orden fueron adecuadamente neutralizadas tanto en su componente esférico como astigmático.

Actualmente la cirugía de cristalino busca mediante diversos métodos, tecnologías y lentes intraoculares un objetivo similar al logrado por el oftalmólogo al momento de ejecutar la mejor refracción posible. Sin embargo, la diferencia entre la refracción clí- nica y el cálculo esférico/astigmático de un lente intraocular (LIO) radica en el componente subjetivo de la prueba.

Dado lo anterior, e indistintamente de la disponibilidad de equipo con el que se cuente, hay conceptos que son necesarios entender para la mejor realización de un análisis queratométrico prequirúrgico.

  1. Estudio clínico en consultorio.
  2. Preoperatorio queratométrico/ biométrico.
  3. Decisión manejo astigmático.
  4. Abordaje quirúrgico.
  5. Evaluación de resultados.

1. Estudio clínico en consultorio

La historia/exploración clínica son ele- mentos necesarios para establecer con certeza las condiciones astigmáticas naturales del paciente, descartando condiciones patológicas que generen posibles astigmatismos irregulares u otra condición inadvertida.

Los estudios queratométricos habitua- les de consultorio, mediante quera- tómetros manuales o automatizados, representan el primer filtro para la toma de decisiones (no así la refrac- ción manifiesta, cuyo valor predictivo es bajo, en vista de que el astigma- tismo lenticular será evidentemente excluido en caso de un procedimiento facorrefractivo). Así las variables en consultorio a considerar son:

Teniendo certeza en los puntos mencio- nados, el oftalmólogo podrá empezar a tener herramientas de juicio suficientes para seguir una línea terapéutica ade- cuada basada en conocimiento y correc- to criterio. Será decisión del médico tra- tante solicitar estudios queratométricos/ biométricos más sofisticados para un eventual proyecto quirúrgico.

2.Preoperatorio queratométrico/ biométrico

La gama de posibilidades de estudios diagnósticos prequirúrgicos es actual- mente amplia. La biometría – querato- metría más precisa, la que normalmente es conocida y manejada por el cirujano, con conocimiento amplio y con calibra- ciones de equipos de forma periódica.

Algunos de los estudios queratométricos más utilizados en la actualidad son:

  1. Interferómetros: El más usado IOL Master (Zeiss®), dependiendo de la versión que se trate, resulta muy útil en ojos sanos con córneas vír- genes. Su última versión 700 incor- pora una queratometría telecén- trica que la hace más precisa que sus antecesores. Además, al estar asociado con OCT permite calcular el grosor del cristalino y ACD, me- jorando su precisión. El sistema in- cluye análisis tórico de Barret.
  2. Refractómetros: Lenstar (Haag- Streit) es uno de los equipos más precisos en la actualidad. Su análisis queratométrico dual zone de 32 pun- tos permite ser uno de los más pre- cisos. Su biometría incorpora grosor de cristalino y ACD, que asociado a los módulos RBF-Hill, lo convierten en uno de los pilares actuales.

    c.Tomógrafos corneales:

    Pentacam (Occulus) es la videocámara de Scheim- pflug más usada. Tiene la capacidad de analizar la cara posterior corneal y hacer de forma individual el ajuste queratométri- co y astigmático. Su últi- ma versión XL incorpora un biómetro óptico en el mismo equipo.

    1. ORA
    2. Ultrasonido: Con su mis- ma vigencia, con la téc- nica de inmersión bien realizada y con fuente queratométrica confiable, el ultrasonido sigue sien- do uno de los gold stan- dard en cálculo de lente.

    Indistintamente de la tecno- logía que se emplee, existen herramientas online que son gratuitas para todo el público, como la fórmula Barret Uni- versal II, el calculador RBF Hill, así como el calculador Ba- rret Toric, que permite vaciar los datos de los equipos que se utilicen para generar un re- sultado. Siempre valorar que el índice de refracción corneal del equipo sea de 1.3375.

    3. Decisión de manejo quirúrgico

    Con la información clínica así como biométrica/queratomé- trica, es decisión del oftalmó- logo plantear el implante de un LIO tórico mono o multifocal.

    EnLIOshaydebatesobrecuál

    es el mínimo de astigmatismo a tratar. No hay consenso en la actualidad. Los rangos varían entre 0.5 a 1 D dependiendo de la escuela quirúrgica. Las tendencias actuales que con- sideran al astigmatismo de la cara posterior establecen que si el astigmatismo es con la regla, al estar sobrestimado, se debe tratar cuando alcan- ce una magnitud de 1.25 a 1.50 D, mientras que por el contrario, en casos contra la regla, debe ser tratados des- de 0.5 D.

    El manejo astigmático basado en cara posterior puede reali- zarse a través de nomogramas (Barret es el más aceptado actualmente) o bien de forma individualizada analizando la córnea posterior del paciente.

    Por otra parte, las escue- las que no incluyen a la cara posterior por considerarla matemáticamente desprecia- ble, mencionan que los resul- tados clínicos no tienen dife- rencia significativa.

    Lo que si podemos establecer es que, independientemen- te del criterio que se tome, hay que ser muy precisos y estrictos en las lecturas que- ratométricas y biométricas, y siempre recordar que el as- tigmatismo corneal es una entidad cambiante por natu- raleza, siendo su eje el prin- cipal afectado con el paso de los años.

    Adicionalmente, el conocimiento del astigmatismo inducido por el ciru- jano es esencial para el cálculo co- rrectivo tórico adecuado.

    4. Abordaje quirúrgico

    Los factores quirúrgicos determinan- tes para la reproducibilidad del éxito en el implante de LIOs tóricos son los siguientes:

    5. Evaluación de resultados

    El valor astigmático posquirúrgico es la re- sultante entre el astigmatismo prequirúr- gico queratométrico con el astigmatismo inducido quirúrgico (LIO tórico + astigma- tismo inducido por cirujano).

    La revisión posquirúrgica debe incluir la observación de la posición del LIO en el meridiano correcto (softwares de com- putación, ej.: Goniotrans, pueden ser de ayuda para estos fines). Correlacionarlo con la refracción manifiesta del paciente. En caso de sutura retirarla en los prime- ros días para tener información astigmá- tica real.

    En caso de sorpresas refractivas con astigmatismos inesperados posquirúr- gicos, es recomendable revisar la infor- mación prequirúrgica así como la ali- neación del LIO. De mucha utilidad son algunos softwares diseñados para esta- blecer error de magnitud y orientación tórica (Panacea®, www.astigmatismfix. com) y las posibilidades de corrección mediante reorientación vs. recambio de LIO vs. Excimer láser complementario. En casos de recambio de LIO, es reco- mendable que se realice dentro de los primeros 3 meses posquirúrgicos.

    La decisión de implantar LIOs tóricos generará como consecuencia satisfac- ción visual en el paciente. Dicho éxito es directamente proporcional a lo metó- dico y preciso de la evaluación prequi- rúrgica y a la ejecución quirúrgica.

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Top Ten por el Dr. Ramón Ruiz Mesa

posted by adminalaccsa 10 noviembre, 2017 0 comments

Top Ten por el Dr. Ramón Ruiz Mesa

Dr. Ramón Ruiz Mesa – España

Contacto

Dr. Ramón Ruiz Mesa – ramonrm1@hotmail.com

Innovaciones futuras en segmento anterior
Estamos en una era donde antes de hacerse sólida una técnica en cirugía refractiva (tanto corneal como lenticular) nos llega una novedosa opción que promete ser la solución de los defectos de su predecesora. Estamos de acuerdo en que disponemos actualmente de suficiente tecnología y conocimiento para ofrecer un resultado más que óptimo a los requerimientos de nuestros pacientes, pero ¿hasta aquí llega la evolución?

Avancemos para indagar lo que nos deparara un futuro no muy lejano:

Cirugía refractiva corneal:

1. Estamos ante la posibilidad hoy día de realizar tratamiento ablativo en córneas vírgenes basadas en topografía con el nuevo software Contoura de la plataforma WaveLight® Allegretto Wave®, de Alcon, lo cual nos va a ofrecer una mayor calidad visual e incluso la mejora de alguna línea más de visión. Así mismo se están desarrollando perfiles de ablación con la combinación de mejora de las aberraciones esféricas de primer y segundo orden, con target para ambas, elegidas con anticipación.

2. La posibilidad de realizar tratamiento refractivo con lentículos corneales no va a ser en breve exclusiva de la plataforma VisuMax®, de Zeiss, dado que otras casas comerciales están muy cerca de ofrecer tratamientos similares.

  1. Aun así, la conocida técnica SMILE sigue en el desarrollo para que su tratamiento sea guiado por frente de ondas.
  2. En otro paso hacia la cirugía de pres- bicia en córnea, se están desarrollando perfiles ablativos en epitelio en zona pe- ricentral (de 1 a 3 mm de diámetro) con efecto de lente convexa.

Cirugía lenticular y facoemulsificación

  1. La casa Alcon lanza en breve al merca- do su nuevo material Clareon®, el cual promete la desaparición del efecto glis- tening así como una baja ratio de la opa- cidad secundaria capsular; también, la casa HOYA presenta su nuevo material Vivinex, de modo que éste debe ser el camino en pos de encontrar materiales y plataformas que mejoren la seguridad del paciente a largo plazo, incluso pro- porcionando la oportunidad del recam- bio de la lente a largo plazo como lleva estudiando la casa ClarVista con su mó- dulo lenticular HARMONI®.
  2. Customización de cada lente intraocular adaptada a las características persona- les de cada paciente: aberrometría y as- fericidad corneal, dinámica pupilar e in- cluso el uso de dispositivos diagnósticos que nos objetiven criterios basados en la calidad visual del paciente.
  3. Observamos poco a poco cómo la ten- dencia de las grandes compañías es la de añadir a las lentes difractivas trifo- cales (hoy en día las más estandariza- das), lentes EDOF o viceversa, pudiendo así ofrecer a todos los pacientes una al- ternativa superior a la lente monofocal standard en el proceso de cataratas o lensectomía facorrefractiva.
  4. La posibilidad de poder analizar intrao- peratoriamente y tras el cálculo preope- ratorio, resultados in situ de la refracción obtenida con el uso del aberrómetro intraoperatorio

    VLynk tras la fusión, por fin, entre Verion y ORA, lo cual va a incidir en una mayor satisfacción del paciente y en una menor incidencia de segundos procedimientos para el cirujano.

    9. Anhelamos la posibilidad de la inclusión en una misma plataforma de la tecnología femtosegundo y la tecnolo- gía de facoemulsificación, mientras tanto, vendrán en muy breve nuevas ventajas a las conocidas plataformas como Centurion, con la in- clusión de la pieza de mano Active Sentry la cual nos permitirá, con unos márge- nes de seguridad envidia- bles, poder llegar a extre- mos de fluídica hasta ahora insospechados, con mejora en el rendimiento y gasto energético. Por otra parte, estaremos atentos a aque- llas tecnologías que sólo incidirán en lo que creen que es la mejor cobertura de las plataformas de faco- femtosegundos: la capsu- lotomía, dispositivos como Zepto o Capsulaser tendrán que confirmarse como algo más que una promesa para nuestra práctica diaria.

    10. Por último, la venidera era de dispositivos que nos ofrecerán en un solo apa- rato la opción de tomógra- fo, biómetro por trazado de rayos y OCT, lo cual nos facilitará bastante el tiem- po empleado en el estudio preoperatorio del paciente.

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Controversias: Catarata y Uveítis

posted by adminalaccsa 10 octubre, 2017 0 comments

Controversias: Catarata y Uveítis

Autor

Dr. Guillermo Amescua Estados Unidos

Coautor

Fellow del Dr Amescua: Dr. Jaime David Martínez.

Introducción

La formación de una catarata es una complicación frecuente en los pacientes con uveítis. Generalmente se debe a la inflamación y/o al uso crónico de esteroides. La incidencia de catarata por uveítis en el adulto varia de un 57% en pacientes con pars planitis a un 78% en uveítis heterocrómica de Fuchs’.1 Cuando la catarata llega a un grado de opacidad suficiente en el cual afecta a la demanda visual del paciente la cirugía está indicada, pero siempre y cuando la inflamación intraocular se encuentre completamente controlada al menos por dos meses antes de la cirugía. Por otra parte, los pacientes con catarata secundaria a uveítis que no presentan inflamación controlada, pueden ser operados sólo si cumplen con alguna de las siguientes condiciones: 1. opacidad del cristalino que interfiera con el diagnóstico y manejo del segmento posterior, 2. inflamación inducida por el cristalino como facólisis o facoanafilaxis, 3. cierre angular inducido por el cristalino (facomórfico), 4. Subluxación del cristalino.2, 3 Este tipo de catarata, es una de las más complicadas desde el punto de vista quirúrgico, ya que el cirujano se puede enfrentar con la presencia de que- ratopatía en banda, opacidad corneal, bajo conteo endotelial, pupila pequeña, atrofia de iris, y/o debilidad zonular. Así mismo, existe una importante probabilidad de presentar sangrado por anorma

lidades vasculares y/o glaucoma pre-existente.4 La cirugía de catarata en presencia de uveítis crónica es riesgosa, ya que pue- de exacerbar la inflamación por medio de dos mecanismos: activando la enfermedad inflamatoria y/o desencadenando una res- puesta inflamatoria propia de la cirugía.5

Con la llegada de los corticoesteroides en 1960 y el avance tecnológico de técnicas microquirúrgicas, se ha disminuido la inci- dencia de complicaciones intraoperatorias y posoperatorias de la cirugía de catarata en pacientes con enfermedades uveíticas.1 Todo esto sumado a entender la importancia del control total de la inflamación previo a la cirugía.

Es de gran importancia la evaluación pre quirúrgica oftalmológica y sistémica, debi- do a que la etiología y el tipo de uveítis nos darán la pauta de cómo manejar la inflamación previo a la cirugía, el curso de la enfermedad, la respuesta al tratamiento y el pronóstico visual. El pronóstico visual en pacientes con diagnóstico de uveítis heterocrómica de Fuchs generalmente es bueno, hasta un 80% con 20/40 o mejor, sin inflamación significante posoperatoria. En cambio, los pacientes con uveítis asociada a artritis idiopática juvenil requieren un estricto control de la inflamación preoperatoria y posoperatoria.4 Hay que tener en mente que las enfermedades infecciosas como sífilis, toxoplasmosis, tuberculosis, e infecciones virales pueden reactivar un cuadro uveítico.

El cirujano tiene que saber si el paciente presenta complicaciones propias de la enfermedad inflamatoria, como edema macular quístico, cicatrización macular, atro- fia del nervio óptico, neovascularización retiniana y/o coroidea, y/o glaucoma, ya que esto influye directamente en el pronóstico vi- sual del paciente.

El control total de la ac- tividad inflamatoria es el paso más importante en el manejo de pacientes con cataratas uveíticas. El pro- nóstico visual es mejor si la inflamación está contro- lada al menos dos meses previos a la cirugía de cata- rata.6 En nuestra experien- cia nosotros utilizamos 2 a 3 meses como guía, pero creemos que la recomenda- ción debe ser basada en la severidad de la uveítis. Por ejemplo, Matsuo T et al. en un estudio realizado en Ja- pón, sugirió que pacientes con diagnóstico de enfer- medad de Behçet deberían estar inactivos por un míni- mo de 6 meses.7 En cuanto al control de la inflamación, si no hay respuesta en 2 – 4 semanas o si no existe una respuesta completa en 4 semanas a dosis altas de prednisona vía oral, el tra- tamiento inmunosupresor debe ser considerado como alternativa.8 Las enferme- dades inflamatorias que ge- neralmente requieren tra- tamiento inmunomodulador son la enfermedad de Be- hçet, escleritis necrotizante, vasculitis, enfermedad de Birdshot, panuveítis, coroi- ditis serpiginosa, penfigoide y oftalmia simpática.8, 9 En los casos en los que a pesar de la alta inmunosupresión, la

inflamación no logra ser con- trolada y la cirugía se requiere de urgencia, como por ejemplo una catarata intumescente, se recomienda administrar metil- prednisolona de forma intrave- nosa a altas dosis previo a la intervención quirúrgica.

Un adecuado control de la infla- mación reduce el riesgo posto- peratorio de edema macular quístico, opacidad capsular posterior, membrana epirreti- niana, membrana pupilar y/o riesgo de recurrencia de la en- fermedad, como por ejemplo en la enfermedad de Vogt-Ko- yanagi-Harada, la enfermedad de Behçet, y la coriorretinopa- tía de Birdshot.1 La ausencia de células inflamatorias en cámara anterior y vítreo es indispen- sable. El flare no debe de ser utilizado como un marcador de inflamación activa.

Se recomienda el uso de este- roides tópicos (ej. acetato de prednisolona 1%, una gota cada hora) acompañado de pred- nisona vía oral (1mg/kg/día) comenzando 3-4 días previos a la cirugía de catarata, reali- zando posteriormente reduc- ción gradual cada 1-2 semanas de acuerdo al estado inflama- torio para evitar recurrencias inflamatorias.4, 8 Otras opciones son: metilprednisolona intrave- nosa, esteroide intracameral, subconjuntival, subtenoniano o intravítreo. Se sugiere traba- jar en colaboración con un es- pecialista en uveítis, internista y/o reumatólogo para llevar acabo un

monitoreo estrecho.

Los pacientes con infecciones por herpes simplex, herpes zóster, o toxoplasmosis están propensos a presentar recurren- cias, por lo que requieren un adecuado tratamiento profiláctico. Estudios de- muestran una reactivación de retinoco- roiditis por toxoplasma hasta en un 36% posterior a cirugía de catarata.1

En cuanto a la técnica quirúrgica, ésta depende mucho de la experiencia y ha- bilidad del cirujano. Entre menor sea el tiempo quirúrgico, el riesgo de tener inflamación es menor. Con los últimos avances en la tecnología se ha encontra- do que la cirugía por medio de facoemul- sificación produce menor inflamación. En caso de presentar desprendimiento de retina o membrana epirretiniana, pueden realizarse ambas cirugías al mismo tiem- po. En caso de tener un alto riesgo de presentar inflamación posquirúrgica ex- cesiva, se recomienda una inyección de triamcinolona intravítrea posquirúrgica.

Un reto quirúrgico importante es el de las sinequias posteriores o anteriores. Éstas pueden ser manejadas mediante sinequiolisis con cánula y viscoelástico (de preferencia cohesivo para mantener espacios y estabilización de tejidos). En caso de presencia de membranas pupila- res, en donde el uso de una cánula no es suficiente, se puede utilizar una aguja de calibre número 27 o tijeras Vannas. Una vez liberado el iris en pacientes con pupi- la pequeña, se puede utilizar adrenalina 1:10 000 0.5 ml en 500 ml de solución salina balanceada con lidocaína al 1% sin conservadores intracameral. Otra opción es el uso de expansores pupila- res como el de Beehler, ganchos de iris, anillo de Malyugin, o expansor Beaver-

Visitec. Otro gran tema de debate es el de qué lente intraocular es mejor para pacientes con uveítis. Algunos artículos recomiendan lensectomía y vitrectomía en pacientes con diagnós- tico de artritis idiopática juvenil y/o uveítis crónicas de difícil control. Una revisión de varios artículos de la base de datos de Cochrane recomienda el uso de lentes intraoculares de acrílico hidrofóbico en lugar de lentes de sili- cón, ya que este último tiene mayor riesgo de opacidad capsular posterior y edema macular quístico.10 Es impor- tante tener cero tolerancia a la infla- mación posoperatoria, ser agresivo con el uso de esteroides tópicos y el uso de anti-inflamatorios vía oral de acuerdo a la respuesta clínica.

Conclusión

La cirugía de catarata en pacientes con diagnóstico de uveítis puede lle- gar a tener muy buenos resultados cuando hay una buena planeación pre, intra y post operatoria. La clave del éxito está en conocer al paciente y llevar el caso de la mano con al- gún experto para el control sistémi- co. Es muy importante tener la infla- mación controlada por un mínimo de 2-3 meses previos a la cirugía, cero tolerancia a la inflamación pre y post operatoria y no depender sólo de corticoesteroides. En todo momen- to, es importante tener una buena comunicación con el paciente sobre el plan terapéutico y pronóstico, ya que en casos complicados es mejor dejar al paciente áfaco. En los casos en los que el paciente no responde o empeora con el tratamiento anti- inflamatorio, se deben buscar causas infecciosas de uveítis.

Bibliografía

  1. Agrawal R, Murthy S, Ganesh SK, Phaik CS, Sangwan V, Biswas J. Cataract surgery in uveitis. Int J Inflam. 2012;2012:548453.
  2. Olson RJ, Braga-Mele R, Chen SH, Miller KM, Pine- da R, 2nd, Tweeten JP, et al. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern(R). Ophthalmology. 2017;124(2):P1-P119.
  3. Rojas B, Foster CS. Cataract surgery in patients with uveitis. Curr Opin Ophthalmol. 1996;7(1):11-6.
  4. Baheti U, Siddique SS, Foster CS. Cataract surgery in patients with history of uveitis. Saudi J Ophthalmol. 2012;26(1):55-60.
  5. Smith RE, Kokoris N, Nobe JR, Diddie KR, Cherney EF. Lensectomy-vitrectomy in chronic uveitis. Trans Am Ophthalmol Soc. 1983;81:261-75.
  6. Mehta S, Linton MM, Kempen JH. Outcomes of ca- taract surgery in patients with uveitis: a systema- tic review and meta-analysis. Am J Ophthalmol. 2014;158(4):676-92 e7.
  7. Matsuo T, Takahashi M, Inoue Y, Egi K, Kuwata Y, Ya- maoka A. Ocular attacks after phacoemulsification and intraocular lens implantation in patients with Be- hcet disease. Ophthalmologica. 2001;215(3):179-82.
  8. Jabs DA, Rosenbaum JT, Foster CS, Holland GN, Jaffe GJ, Louie JS, et al. Guidelines for the use of immuno- suppressive drugs in patients with ocular inflamma- tory disorders: recommendations of an expert panel. Am J Ophthalmol. 2000;130(4):492-513.
  9. Fauci AS, Haynes BF, Katz P, Wolff SM. Wegener’s granulomatosis: prospective clinical and therapeutic experience with 85 patients for 21 years. Ann Intern Med. 1983;98(1):76-85.
  10. Leung TG, Lindsley K, Kuo IC. Types of intraocular len- ses for cataract surgery in eyes with uveitis. Cochrane Database Syst Rev. 2014(3):CD007284.
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República Dominicana, encantadora joya del Caribe

posted by adminalaccsa 10 octubre, 2017 0 comments

República Dominicana, encantadora joya del Caribe

Dr. Arnaldo Espaillat

República Dominicana

Contacto

Dr. Arnaldo Espaillat – arnaldo@espaillatcabral.com

La República Dominicana es el segundo país más grande del Caribe. Gozamos de una envi- diable ubicación, entre América del Norte, Centro y Sur. Ocho aeropuertos internacionales, y múltiples puertos marítimos y marinas, facilitan la llegada de turistas. Para el transporte in- terno, contamos con una exten- sa red de carreteras, y servicio de avión y helicóptero, que co- nectan las ciudades y aeropuer- tos con los destinos turísticos alrededor del país.

Somos el país más frecuentado del Caribe, nuestros visitantes llegan atraídos por los más variados motivos:

  • Contamos con 1,600 km de costa, con 400 km de playa de arena blanca y agua cristalina.
  • Nuestra excelente oferta hotelera abarca desde los resorts todo incluido hasta los imponentes hoteles de ciudad, pasando por albergues de montaña y hoteles boutique.
    • Ofrecemos una amplia gama de deportes acuáticos y de aventura, tanto en nuestras playas, como en los ríos y zonas montañosas. Por nombrar algunos, la playa de Cabarete, en nuestra costa norte, es un destino internacional de windsurf; el Banco de la Plata, cerca de Puerto Plata, es cita para buceo, donde cada año se pueden observar las ballenas jorobadas; nuestra Cordillera Central alberga la montaña más alta del Caribe, el Pico Duarte, llamado así por el creador de la nacionalidad dominicana.
    • Nos enorgullece ser el destino número uno de golf del Cari- be y Latinoamérica, con más de 30 campos proyectados por renombrados diseñadores internacionales, rodeados de im- presionantes costas, con majestuosas montañas de fondo y fairways de exuberante verdor.
    • Los grandes resorts de playa y los hoteles de ciudad de renombradas cadenas internacionales ofrecen grandes atractivos para el sector MICE (Meetings, Incen- tives, Conventions and Exhibi- tions).
    • Nuestro país es un destino ideal para bodas y lunas de miel, tanto con ambiente de playa, como durante la época de Na- vidad, cuando disfrutamos de un clima más templado.
    • Nuestra gastronomía es una fusión de influencias españo- la, taína y africana. Llamada comida criolla, se ha nutrido también de influencia caribe-

      ña –reflejada en el uso del coco para aderezar ciertos platos– y de la cul- tura árabe, producto de una impor- tante comunidad de emigrantes de Oriente Próximo.

      • Aun estando en el trópico, contamos con diversidad de climas: en las al- tas zonas montañosas de Jarabacoa y Constanza –en el centro del país– el clima es más fresco, con tempe- raturas por debajo de 0 grados en la parte alta de las montañas. Por contraste, el suroeste ofrece paisa- jes desérticos, con su típica vege- tación y fauna. Campos de flores, manglares y dunas se encuentran salpicados en nuestra geografía.
      • La naturaleza ha sido pródiga con nuestra tierra: nuestro café, choco- late, ron y tabaco son requeridos por los más selectos gustos a nivel inter- nacional. Asimismo, nuestro ámbar y larimar son altamente cotizados en el mundo de la joyería.
      • Fusionando ritmos africanos y eu- ropeos, disfrutamos de una rica he- rencia musical: la bachata y el me- rengue son ritmos populares cuyos representantes son solicitados en los más diversos países, desde Ja- pón hasta Alemania. La música y el baile de merengue han sido decla- rados Patrimonio Cultural Inmaterial de la Humanidad por la UNESCO.
      • Nuestra artesanía es variada y ori- ginal: desde las muñecas sin rostro hechas en cerámica, hasta monu- mentales obras en metal reciclado, contamos con un gran talento crea

        tivo. Las mariposas de jícara de coco de Moca, las aves de madera de San Cristóbal y los santos de palo de Bonao, fueron premiados con el Sello de Cali- dad de la oficina regional de la UNESCO.

        • Nuestra ciudad capital, Santo Domin- go, llamada en sus inicios la Atenas del Nuevo Mundo, es la Ciudad Primada de América, fundada en 1496. Nuestra Zona Colonial es Patrimonio Cultural de la Humanidad. Nuestras Primacías –ca- tedral, hospital, fortaleza, universidad, entre otras– la convierten en destino turístico de primer nivel.
        • Contamos con interesantes museos: las Casas Reales cuenta la historia del des- cubrimiento y de la vida en la isla Espa- ñola durante la época de la conquista; el Alcázar de Colón acoge 800 piezas representativas de la decoración de una residencia virreinal del siglo XVI; la Casa de Tostado muestra la vida de una familia típica de principios del siglo XIX; los museos del Ámbar, del Cacao y del Tabaco reflejan la historia y actualidad de estos productos típicos.•Asimismo, Santo Domingo alber- ga centros comerciales dignos de las grandes capitales.

          Podría extenderme, y enumerar otros muchos atractivos de la República Do- minicana, pero el espacio se agota.

          Con todas las bondades que nos ha brin- dado la naturaleza y nuestra historia, los turistas que nos visitan recalcan que el aspecto que más les impacta de su visita es la bienvenida y hospitalidad de nues- tra gente. ¡Les invitamos a visitarnos!

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Pletismografía Acelerada (Edad Vascular, Función Endotelial, Sistema Nervioso Autónomo)

posted by adminalaccsa 3 octubre, 2017 0 comments
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Pletismografía Acelerada (Edad Vascular, Función Endotelial, Sistema Nervioso Autónomo)

Víctor Atallah

Dr. Víctor Atallah República Dominicana

El análisis de ondas de pulso a través de la fotopletismografía es una señal de onda que indica la pulsación de pared torácica y grandes arterias seguida por el latido del corazón. La onda de pulso arterial se sigue desde el momento en que sale del cora- zón y se desplaza por los vasos sanguíneos hasta el dedo. La onda de pulso es una instantá- nea del sistema cardiovascular y evalúa la elasticidad arterial (rigidez arterial), la cual se re- laciona con la aterosclerosis. La rigidez arterial es un factor de riesgo cardiovascular principal.

Esta es una herramienta de medición para el grado de re- trogradación vascular diferen- ciando «fotopletismografía de capacidad de volumen» dos veces en la punta de los de- dos, por una segunda deriva- ción, y que permite evaluar no invasivamente la intensidad del gasto cardíaco, la elastici- dad, y el volumen de sangre residual en los vasos

La arteriosclerosis ocurre cuando los vasos sanguíneos que transportan el oxígeno y los nutrientes del corazón hacia el resto del cuer- po (arterias) se engrosan y tornan rígidas, al- gunas veces restringiendo el flujo de sangre hacia los órganos y tejidos. Las arterias sanas son flexibles y elásticas, pero con el tiempolas paredes de las arterias pueden endurecerse.

Este estudio permite evaluar

  • DPI – Índice de onda de pulso diferencial: repre- senta la salud general del sistema Es el indicador principal que representa el envejeci- miento de las arterias.
  • EC – Constricción ex- céntrica: representa la ca- pacidad de contracción de los vasos Sanguíneos y de- pendiente de contracción de ventrículo
  • AE – Elasticidad arte- rial: analiza la circulación sanguínea, la elasticidad vascular y la resistencia de los vasos. Detecta la enfermedad cardíaca tem- prana, como aterosclerosis y disfunción de la circula- ción periférica.
  • RBV – Volumen sanguí- neo restante: el volumen de sangre restante en los vasos después de la con- tracción cardíaca sistólica. Si los vasos sanguíneos es- tán sanos, hay poco volu- men de sangre

También mide el grado de fluctuación en la longitud de intervalos entre lati- dos cardíacos o variabili- dad frecuencia cardiaca, que en personas sanas, muestra la fluctuación en la frecuen- cia cardíaca, mientras que las personas no sanas tienen una frecuencia cardíaca simple y consistente.

La HRV mide la adaptabilidad del sis- tema cardiovascular y del sistema ner- vioso autónomo, que se compone del sistema nervioso simpático (SNS) y del sistema nervioso parasimpático (SNP).

El SNS desempeña la función del ace- lerador, también conocido como vuelo o lucha. El PNS funciona como el fre- no, también conocido como descanso y reparación. Una persona sana tiene un sistema nervioso autónomo equilibrado

Mide el Análisis del dominio de la fre- cuencia, desglosando el espectro en fuerzas de acuerdo a frecuencia, de baja frecuencia, muy baja frecuencia y alta frecuencia, con significado importante en deficiencias hormonales y vitamíni- cas, trastornos de sueño y componentes pro inflamatorios.

Quizás lo más importante es que tam- bién mide los patrones de onda vascu- lar que están asociados a edad vascular y avance de la enfermedad arterioscle- rótica, desde el patrón de onda 1 hasta patrón de onda 7, mientras más alto el patrón más edad y arteriosclerosis.

Una prueba no invasiva aprobada por la FDA puede arrojar mucha información rápida, pronóstica y de múltiples pa- rámetros que sirve para seguir los pa- cientes y medir respuesta y evolución de la enfermedad, a través de medidas terapéuticas que influencien o mejoren deficiencia, regulación y reducción de estrés y de la función endotelial y rela- jamiento de arterias.

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Microscope settings for cataract surgery

posted by adminalaccsa 3 octubre, 2017 0 comments
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Microscope settings for cataract surgery

Liz Hillman

EyeWorld Staff Writer

Though not the sexiest of topics when it comes to pearls for perfecting cataract surgery, basic microscope settings are one of the most fundamental and foundational steps to set the stage for a clear operation.

“I often work with residents who are new to using the operating microscope. They are often nervous and can easily over accommodate during the surgery,” said Matthew Wade, MD, assistant profes- sor, Gavin Herbert Eye Institute, Univer- sity of California, Irvine.

One trick that Dr. Wade offered to avoid over accommodating is to have those in training zoom in all the way. Then, us- ing the microscope handles, adjust the focus so the cornea is in focus. From there, zoom back out until the field of view is sufficient.

“Any further fine focus with the micro- scope pedal should be minor,” Dr. Wade said. “If they press on the fine focus for an extended period of time they are likely accommodating. This method helps them get the case started correctly.”

“Being young has many ad- vantages, but accommodat- ing during cataract surgery is not one of them,” said Robert Cionni, MD, The Eye Institute of Utah, Salt Lake City. “After a day in the OR, headaches are certain if ac- commodating all day long. I have a routine that helps me minimize accommodation.”

This routine, Dr. Cionni said, includes adjusting his PD start- ing with the oculars wider than his expected PD. From there he brings them together slow- ly until he achieves binocular- ity. When adjusting the micro- scope’s focus, he starts with the focus point above the eye and slowly focuses the scope down until the eye is just in focus.

“The concept is similar to starting a refraction in the ‘+’ range to prevent a young patient from accommodating during the refraction,” Dr. Ci- onni explained.

Sumit “Sam” Garg, MD, vice chair of clinical ophthal- mology, and medical director, Gavin Herbert Eye Institute, University of California, Ir- vine, advised dialing in a little minus (–0.75 to –1 D). Start high and focus down, he said. Dr. Garg also suggested look- ing across the room prior to starting a case.

As for the microscope’s ac- tual position, Dr. Cionni said he finds tilting more comfort- able and less likely to produce neck strain.

«It also allows me to get my knees un- der the stretcher comfortably. The only limit to tilt is my arm length. I prefer to keep my arms bent instead of stretched out far,” he said.

Drs. Wade and Garg, in contrast, said they prefer leaving it perpen- dicular to the floor. Dr. Garg said this position can help prevent parallax, while Dr. Wade likes the red reflex this position provides

To maximize red reflex while making the capsulorhexis, Dr. Garg said he uses coaxial light and minimizes the surround light. “I also make sure the scope is aligned with the eye as much as possible,” he said.

Dr. Wade provided similar advice.

“If needed, I will decrease the oblique light to improve the red reflex or de- crease the aperture if light reflecting from outside of the cornea is bother- some,” Dr. Wade said.

Dr. Wade cited a study by Cionni et al. that evaluated the red reflex and surgeon preference between nearly collimated beam illumina- tion and focused beam illumination microscope systems.1 The research determined via a survey that sur- geons found the red reflex was maintained over greater distances from the pupillary center and at a greater depth of focus with the nearly collimated illumination.

“Most participating surgeons (≥64%) reported a preference for the micro- scope with nearly-collimated illumina- tion with regard to red reflex stability, depth of focus, visualization, surgical working distance, and perceived pa- tient comfort,” Cionni et al. wrote.

“The larger red reflex of the nearly colli- mated microscope can be helpful in the case of patient movement,” Dr. Wade said. “The paper showed that focused beam microscopes have a usable red reflex to be 8.7 mm. For a relatively stable patient, this is sufficient to per- form a 5 mm to 5.5 mm capsulorhexis.”

Dr. Wade said he prefers the Lumera microscope (Carl Zeiss Meditec, Jena, Germany), which has a focused illumi- nation beam, but “at the end of the day it comes down to surgeon (and surgical center) preference.”

Dr. Cionni said he finds that the focused beam of light provides for a slightly crisper, detailed focus. There is a com- promise, however, with the smaller depth of focus and loss of red reflex when not centered or if the eye is tilt- ed, he added.

“The advantage of a collimated beam is a broader red reflex so that the ar- eas outside of the center of focus are well visualized, even if at the edge of the field of view or if the eye is tilted. One small compromise is the possibility of glare off of instruments such as the broad blades we use for the primary in- cision. The detail with this style of illu- mination is still exceptional, and since the depth of field is better than with a focused beam, I find that my need to focus up or down is minimized,” Dr. Ci- onni said.

As for magnification for making the capsulorhexis, Dr. Garg uses 16–20x magnification, zooming in enough for

focused visualization, and 8–10x magnification for nuclear fragment remov- al, which he finds gives enough perspective to show what is going on in- side the eye. Dr. Wade’s general preference is to use whatever magnifica- tion allows him to see the majority of the area ex- posed by the speculum.

Dr. Cionni said he per- forms most of his surgery under low magnification to increase depth of field and minimize the need for fo- cus adjustments.

“In general, I like to have the magnification at a lev- el that allows me to see the entire eye including some of the sclera all in one field. This allows me to monitor all aspects of what I’m doing. At times, I will increase the zoom in order to appreciate even finer details, for instance, while polishing the poste- rior capsule,” he said.

Dr. Wade offered similar thoughts regarding de- creased magnification for increased depth of field. In addition, he said, reduc- ing aperture will increase depth of field, but at the cost of light transmission.

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Top Ten por el Dr. Luis Rodríguez Vol 24

posted by adminalaccsa 3 octubre, 2017 0 comments
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Top Ten por el Dr. Luis Rodríguez Vol 24

Dr. Luis Rodríguez Torres Venezuela

Diez tips para Catarata y DMEK / DSAEK

El Descemet’s stripping automated endothelial keratoplasty (DSAEK) ha reemplazado a la quera- toplastia penetrante (PK) en muchas prácticas de la córnea para el tratamien- to de trastornos del endo- telio corneal, incluyendo la distrofia endotelial de Fuchs, el edema corneal pseudofáquico y afáquico.

El DSAEK ha remplazado al PK y otras variaciones de endoqueratoplastia (EK) debido a las siguientes ventajas:

  • Una preparación más fá- cil de tejido de donante y
  • una recuperación rápida de la visión UCVA y

El Descemet’s membrane endothelial keratoplasty (DMEK) es un procedi- miento que proporciona un intercambio del endo- telio enfermo y la mem- brana de Descemet con tejido sano del donante.

Ventajas de DMEK:

  • Recuperación visual más rápida.
  • Menor tasa de
  • Mayor calidad de la visión.

Recomendación en el manejo de la disfunción endotelial y catarata:

– Realizar la cirugía de catarata y endoqueratoplastia simultánea, en el cual, con el DSAEK y el DMEK sería el nuevo triple procedimiento.

Tips para Catarata en DMEK y DSAEK

  1. DMEK / DSAEK combinada, con extracción de catarata está in- dicada en descompensación cor- neal, sin cicatrices estromales y catarata visualmente significativa. También en pacientes con riesgo de pérdida significativa de células endoteliales, después de la cirugía de catarata con un bajo recuento de células endoteliales centrales y con espesor corneal mayor e igual a 650
  2. La cirugía DMEK / DSAEK y Ca- tarata en un mismo tiempo, tie- ne las ventajas de una recupera- ción visual más rápida y manejo posoperatorio más La cirugía de catarata es recomen- dable en opacidades del crista- lino de moderada a avanzada densidad de la catarata (nuclear y cortical).
  3. Para los procedimientos triples DMEK / DSAEK la visualización adecuada del cristalino es necesa- ria para la cirugía de
  4. Iridotomía periférica previa, la recomendamos para evi- tar el bloqueo pupilar, que es una de las complicaciones descrita en la queratoplastia endotelial en combinación con
  5. Evitar los AINE preopera- torios, y agentes cicloplé- gicos tópicos potentes, ya que sus efectos no son fá- cilmente reversibles.
  6. Capsulorrexis   pequeña: la lente intraocular no se estabiliza completamente justo después de la inser- ción, lo que puede dificultar el procedimiento. Una cap- sulorhexis pequeña puede evitar que el implante del lente prolapse y mejore la estabilidad del
  7. Realizar la cirugía de ex- tracción del cristalino con facoemulsificación y colo- cación del lente intraocular antes del DMEK / El viscoelástico recomendado para estos casos, es la téc- nica en escudo de Arshinoff, con un viscoelástico disper- sivo, bajo el cual se inyecta uno cohesivo que desplaza al anterior hacia el endote- lio para protegerlo.
  8. El lente intraocular reco- mendado es el monofo- cal por incisión tempo- Una vez introducida el LIO, presurizamos la cámara anterior (CA) con viscoelástico y con la pupila di- latada, tendremos un reflejo de fondo suficiente para realizar la descematorrexis. Una vez aspira- do todo el viscoelástico de la CA, procedemos a cerrar la pupila con mióticos. Se recomienda utilizar la misma incisión de la lente in- traocular y el injerto en todos los pacientes. El disco donante debe introducirse por la incisión prin- cipal, siendo el diámetro para el DMEK de 2.8 mm y ampliar para el DSEAK a 5mm. Una vez que la lamela donante está dentro de la CA del receptor, introducimos so- lución BSS por una de las para- centesis, profundizando así la CA y haciendo que el disco vaya des- plegándose lentamente.
  9. Resultado Refractivo:
    1. En la mayoría de los trabajos publica- dos hasta la fecha, mediante la cirugía de catarata asociada a DSAEK, suelen obtenerse, resultados con refracción final levemente hipermetrópica (en torno a 1 dioptría).
    2. En DMEK es 0.50 de sobre correc- ción. Esos valores se deben tomar en cuenta para el cálculo del
    3. Con esta técnica, la inducción astigmática es mínima, lo reportan Price, Gorovoy y Terry.
  10. Cuidados Posoperatorios inmediatos:
    1. Evaluación con lámpara de hendidura y OCT corneal las primeras 48
    2. En caso de separarse parcial o totalmen- te el injerto, colocar aire inmediatamente
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Caso Córnea Refractiva

posted by adminalaccsa 3 octubre, 2017 0 comments
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Caso Córnea Refractiva

Coordinador

Dr. Pablo Suárez – Ecuador

Panelistas

Dr. Marcelo Sterzovsky – Argentina Dr. Alejandro Navas – México

Dra. Michele Pacheco – México

CASO CLÍNICO QUERATOCONO

Paciente Masculino
Edad 39 años
Antecedentes Oftalmológicos Queratocono
Cirugías
Anillos Corneales OD 2013
Artiflex Tórico 2014
Anillos Corneales OS 2014
ICL Tórico 2017
AVSC
OD 20/40
OS 20/400
REFRACCIÓN PRE OPERATORIA
OD -0,50 -1,50 X 15                                       20/25
OS +3,00 -6,00 X 160                                    20/40
BIOMICROSCOPÍA
OD ANILLOS CENTRADOS, SIN COMPLICACIONES LENTE ARTIFLEX CENTRADO PARA EL EJE
OS CORNEA SIN ALTERCIONES, NO HYDROPS, ANILLOS CENTRADOS, SIN COMPLICACIONES
PIO
OD 12 mmHg
OS 11 mmHg
* Aumentar 7 mmHg por paquimetría
Fondo de Ojo Normal
MOTIVO DE CONSULTA
Pacientes acude a la consulta por que desea mejorar su visión con «uno de esos lentes mágicos» que me colocó hace 3 años en el ojo derecho.
EXAMENES PRE OPERATORIOS
ANÁLISIS
En vista de que las tres medidas tanto Autorefractor, Manifiestas – Refracción y Ejes topográficos coinciden se decide colocar lente fáquico tórico.
PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO
Se implanta Lente ICL Tórica sin complicaciones.
REFRACCIÓN PRE OPERATORIA
AVSC
OD 20/40
OS 20/400
REFRACCION
OD -0,50 -1,50 X 15       20/25
OS +3,00 -6,00 X 160    20/40
 

REFRACCIÓN POS

OPERATORIA

  

1 er DIA
AVSC 20/60
REFRACCIÓN
OS PLANO -1,75 X145   20/25

 

REFRACCIÓN POS

OPERATORIA

 1 er MES
AVSC 20/40
REFRACCIÓN 20/40
OS -0,25 -1,25 X 140    20/25

 

1.¿Qué tratamiento óptico le ha- rían a ese paciente?

Dr. Marcelo Sterzovsky: En un caso como el descrito con queratoco- no y anillos intracorneales, refracción estable y sensible mejora de AV con corrección aérea, mi elección es im- plante de ICL tórico

Dr. Alejandro Navas y Dra. Michele Pacheco: Colocar un lente fáquico tipo ICL (Implantable Collamer Lens, STAAR Surgical), para corregir el astigmatis- mo miópico residual que presenta este paciente, mejorar su agudeza visual sin corrección (AVSC (lejana)), y agudeza visual mejor corregida (AVCC (lejana)), así como su equivalente esférico y as- tigmatismo residual.

2. En caso de ser quirúrgica ¿qué lente de afaquia le colocarían?

Dr. Marcelo Sterzovsky: En un paciente de 39 años, no está den- tro de mis indicaciones una cirugía facorrefractiva. Mientras sea posible implantaría ICL tórico, ahora, si las condiciones de edad, y opacidad cris- taliniana lo determinan implanto len-

Dr. Alejandro Navas y Dra. Michele Pacheco: Una opción se- ría colocar un lente ICL, se encuen- tra aprobado por la Food and Drug Administration (FDA) desde el 2005.

Una segunda opción   es   el   len- te Verisyse/Artisan (Abbott Medical Optics), un lente de cámara anterior, aprobado por la FDA en 2004, res- ponde al nombre de Artisan, sin em- bargo al ser una lente de PMMA es un lente rígido a diferencia de ICL.

Una tercera opción es el lente Artiflex, lente de cámara anterior flexible de PMMA.

En un estudio publicado por Karimian y colaboradores compararon los re- sultados con los tres tipos de lentes, mostrando un equivalente esférico postoperatorio y pérdida de célu- las endoteliales comparable entre los grupos, sin embargo las aberraciones de alto orden y esféricas fueron me- nores en el grupo de ICL y menor en Artiflex comparado con Artisan1.

Hassaballa y colegas, reportaron mejoría en AVSC (lejana), AVCC (lejana), disminución de equiva- lente esférico sin encontrar una di- ferencia significativa entre el gru- po de Artisan y el grupo de ICL, sin embargo la mejoría fue mayor en todos los parámetros, con ICL8.

Estudios como el de Kamiya et al, apoyan el uso de ICL tórico en pa- cientes con queratocono, con ade- cuada seguridad, eficacia, predicti- bilidad y estabilidad9

3.¿Cuándo colocan una len- te tórica en un paciente pos anillos? ¿O colocan en todos los casos?

Dr. Marcelo Sterzovsky: Solo implanto lentes tóricas cuando el astigmatismo es superior a 1,25 Dioptrías, por debajo de esta co- rrección manejo el astigmatismo variando la posición de la inci- sión principal.

Dr. Alejandro Navas y Dra. Michele Pacheco: Se pueden co- locar lentes fáquicos posterior a la colocación de segmentos intraes- tromales en pacientes con miopía y astigmatismo residual, con un as- tigmatismo regular -que es posible refractar- y que presente mejoría en AVCC (lejana) con su correc- ción aérea con lentes esferocilín- dricas. Es prudente y recomenda- ble esperar por lo menos 6 meses posterior a la colocación de seg- mentos intraestromales, para co- locar un lente fáquico, como lo reportan Coskunseven et al., obte- niendo mejoría en AVSC (lejana), AVCC (lejana), equivalente esfé- rico y valores queratométricos al combinar colocación de segmentos

intracorneales – CXL y posterior implante de ICL, en un procedi- miento de 3 pasos separados. Un estudio de nuestro grupo de- mostró mejoría en AVSC (leja- na), AVCC (lejana), equivalente esférico, al implantar ICL tóri- co o sin toricidad (según la ne- cesidad) en pacientes en los que previamente se colocaron seg- mentos intraestromales, lo cual apoya ésta conducta terapéúti- ca en casos bien seleccionados10.

4. ¿Cuánto tiempo después del crosslinking o Anillos espe- ran para realizar una cirugía?

Dr. Marcelo Sterzovsky: Luego de practicar Crosslinking o anillos, solos o combinados, no impongo un tiempo predetermi- nado. Los voy evaluando topo- gráficamente, tanto cara ante- rior como posterior. Recién luego de 6 meses de estabilidad gráfica y subjetiva, me planteo eventual corrección quirúrgica de la ame- tropía residual.

Dr. Alejandro Navas y Dra. Michele Pacheco: Tiveron y co- laboradores reportaron estabili- dad en pacientes con queratocono 3 meses posterior a la realización de entrecruzamiento de fibras de colágeno (crosslinking-CXL)4.

Mazota et al reportaron una re- población gradual de queratocitos en el estroma corneal, utilizando microscopía confocal, la misma iniciaba en el segundo y tercer mes posteriores al CXL, comple- tándose a los 6 meses postope- ratorios. Se observó también au- mento de la densidad en la matriz extra celular con activación de los queratocitos iniciando entre los 3 – 6 meses postoperatorios6.

Por los cambios a nivel queratométri- co, paquimétrico y en la biomecáni- ca corneal creemos que lo indicado es esperar mínimo 6 meses para valorar estabilidad en parámetros topográfi- cos y refractivos antes de ofrecer un segundo procedimiento.

Antonios et al., reportaron sus re- sultados al colocar ICL 6 meses des- pués de realizar CXL en pacientes con queratocono, encontrando una mejoría significativa en AVSC (leja- na)   (1.57 ± 0.56   a 0.17 ± 0.06 log-MAR, P < 0.001) y en AVCC (lejana) (0.17 ± 0.08 a 0.11 ± 0.05 logMAR, P < 0.001) 12 meses posoperatorios, que se mantuvieron en un seguimien- to de 2 años2.

Dirani y colegas reportaron los resultados de colocación de ICL 6 meses después de colocación de segmentos intraestroma- les y CXL, con mejoría de UDVA y AVCC (lejana) en un seguimiento de 6 meses, sin reportar complicaciones3.

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Caso Catarata

posted by adminalaccsa 3 octubre, 2017 0 comments
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Caso Catarata

Coordinadora

Dra. Ximena Núñez – Colombia

Panelistas

Dr. Lyle Newball – Colombia

Dr. Oscar Guerrero Berger – México

Paciente de 72 años operada de FACO más LIO en ojo derecho.

 

En la primera cirugía hay ruptura cap- sular y colocan lente multifocal de 3 piezas en sulcus.

 

Al día siguiente encuentran el lente descendido y deciden amarrar el hápti- ca superior.

 

Consulta 6 meses después porque no ve bien de lejos ni de cerca, su agudeza visual sin corrección de lejos es 20/60 y de cerca es 20/200. Se encuentra en  lámpara de hendidura el lente con la zona central por fuera del eje visual y pigmento en su superficie. (Ver Fotografía).

La refracción es de +1.25 y la visión mejor corregida de lejos es 20/30 y de cerca 20/30.

1.¿Cómo hubiera manejado el caso durante la cirugía inicial?

Dr. Lyle Newball: Una vez se presen- ta la complicación debemos evaluar los restos capsulares y el soporte restante, para de esta manera posicionar el lente intraocular de acuerdo al área de diálisis o de la ruptura. Es claro que los lentes de una pieza no están hechos para ser ubi- cados en el sulcus, ya que pueden quedar en contacto con el iris y producir compli- caciones como dispersión de pigmento, uveítis crónica y glaucoma secundario.

 

Es importante saber en qué momento de la cirugía se presenta la complica- ción ¿presentó salida de vítreo, fue ne- cesario hacer Vitrectomía, fue una diáli- sis o una ruptura de la cápsula posterior o un desgarro de la rexis anterior?

El recuento endotelial muestra disminución del conteo celular para la edad y macrocélulas (ver Recuento) y el ubm (ver Ubm) muestra que el lente además de descendido está inclinado con un apoyo con roce permanente del iris y cierre del ángulo por presión.

Si la capsulorrexis anterior es continua y su tamaño es menor que el de la óp- tica, se podría pensar en hacer un abo- tonamiento de la óptica a la capsulo- rrexis anterior con un lente de 3 piezas multifocal, siempre teniendo en cuenta el resultado mió- pico que tiene el ubicar la óptica del lente más ante- rior. En el caso de una rup- tura no muy grande de la capsula posterior, evaluar la posibilidad de convertirla en una capsulorrexis posterior y de esta manera poder ubi- car un lente de una pieza en el saco capsular.

La decisión de ubicar un len- te de 3 piezas en el sulcus fue adecuada, pero al tomar la decisión de poner un lente multifocal debemos tener su- ficiente soporte que garanti- ce la estabilidad del mismo, ya que este tipo de lente es exigente y cualquier descen- tramiento o inclinación pue- de ser muy sintomático para el paciente. En el caso de no estar seguro es mejor implan- tar un lente monofocal o en su defecto programar al paciente para un implante secundario de lente multifocal de 3 pie- zas fijado a esclera por túnel escleral sin suturas, en donde precisamente una de las ven- tajas es el centraje y la esta- bilidad del lente.

Dr. Oscar Guerrero Berger: La prioridad en ca- sos de ruptura capsular pos- terior, con o sin lente multifo- cal programado, será siempre resolver la potencial pérdi- da vítrea, evitar tracciones vi- treoretinianas, limpieza com- pleta de restos de cristalino y la mayor preservación posible del saco capsular.

Resuelto lo anterior, se debe valorar el estado de la capsulorrexis anterior, con el fin de un implante de LIO multifocal de 3 piezas en sulcus con abotonamien- to posterior de la óptica. Esto será po- sible siempre y cuando ésta haya sido ejecutada de forma correcta, centrada y de menos de 6 mm de diámetro. De ser posible, se deberá hacer el reajuste de la potencia de la lente en vista de que la PEL sufrirá un discreto cambio.

 

En caso de que los restos capsulares no sean suficientes para la maniobra, pro- cedería a una fijación transescleral de LIO esférico de tres piezas monofocal. Por su diseño, la tolerancia al descen- trado e inclinación de una LIO multifo- cal ásferica es escasa.

2.Actualmente ¿cómo   maneja este caso?

Dr. Lyle Newball: Primero que todo tener en cuenta que no es un endotelio sano por lo tanto hay que tratar de ma- nipular lo menos posible este ojo ya que existe el riesgo de descompensación corneal con el procedimiento quirúrgico. En ese orden de ideas en el momento de operar uso viscoelástico dispersivo para protección endotelial y paráme- tros bajos de fluídica para generar la menor turbulencia posible en la cáma- ra anterior.

Mi técnica quirúrgica sería fijar este mismo lente de 3 piezas a esclera con la técnica descrita por el Dr. Gabor Scharioth (J Cataract Refractive Surg 2007;33:1852-1855). Fijación escleral por túnel escleral sin suturas. Esta téc- nica genera buena estabilidad y centra- je a largo plazo y la posibilidad de in- clinación (tilt) es mínima siempre y cuando hagamos nuestras escleroto- mías simétricas.

A   continuación     descri- bo la técnica quirúrgica que realizaría:

 

Peritomía nasal y temporal, tú- nel de   1.5-2.0   mm   parale- los al limbo, a una profundidad del 50% de espesor de la escle- ra. Marcación del sitio de las es- clerotomías que deben ser si- métricas a 180 grados una de la otra. Paracentesis para manipula- ción del lente intraocular y luxa- ción del mismo a cámara anterior y mantenedor de cámara ante- rior. Vitrectomía anterior y capsu- lectomía con pieza de vitreófago. Esclerotomías. Recuperación de hápticas a través de las esclero- tomías. Introducción de hápticas por túnel escleral y centraje del lente. Cierre de conjuntiva.

 

Es importante confirmar que las esclerotomías queden selladas, ya que la hipotonía puede ser causa de luxación del lente.

Esta es una técnica quirúrgica que está in- dicada para manejo de afaquia, lentes de 3 piezas subluxados y en casos de cirugía de catarata complicada en donde hay pobre so- porte capsular. Tiene las ventajas de traba- jar por una incisión mas pequeña, no uso de suturas, no creación de un flap escleral, mí- nimo riesgo de tilt y muy buen centraje por lo cual se pueden utilizar lentes premium.

Dr. Oscar Guerrero Berger: Este pa- ciente tiene un conjunto de complicaciones que hay que atender con la misma priori- dad. 1) El impacto negativo endotelial, pro- bablemente secundario a los eventos qui- rúrgicos previos, 2) la inclinación de LIO con roce y dispersión de pigmento iridiano y el riesgo de un potencial glaucoma futuro,3)la alteración de la refracción y aberracio- nes ópticas generadas por el desplazamien- to de la óptica multifocal, y 4) el riesgo de una tracción vitreoretiniana no resuelta ge- nerada durante el evento quirúrgico.

Si resulta evidente que la corrección de este caso tiene que ser estrictamente qui- rúrgica, se debe informar al paciente sobre todos los posibles riesgos que dicho proce- dimiento podría tener, indistintamente la técnica quirúrgica a elegir.

Mi abordaje quirúrgico en este caso se- ría vía pars plana, con valoración exhaus- tiva de la base del vítreo, vitrectomía pos- terior y subsecuente aplicación de Perfluoro Octano, con el fin de liberar/evitar traccio- nes vítreas indeseadas y controlar las con- diciones fluidicas de presión en cámara posterior. Esta condición permite realizar maniobras en el LIO en planos más ante- riores, y al mismo tiempo reduciendo ries- gos de hipotensión. Mi decisión quirúrgica sería retirar el LIO multifocal vía anterior, e implantaría LIO monofocal esférico 3 piezas con fijación transescleral controlada.

ArtículosCirugia RefractivaNoticiero Alaccsa-R

Foro Córnea: Refractiva Lentes Fáquicas

posted by adminalaccsa 3 octubre, 2017 0 comments
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Foro Córnea: Refractiva Lentes Fáquicas

Coordinador

Dr. Daniel Badoza – Argentina

Panelistas

Dr. Arturo Chayet – México

Dr. Joaquín Fernández –España

1.¿En qué pacientes indica lente fáqui- ca? ¿Qué porcentaje ocupan dentro de su población de cirugía refractiva?

Dr. Arturo Chayet: Pacientes no candidatos para Lasik, PRK o Lensectomia Refractiva. Son el 2-4% de nuestros casos de cirugía refractiva.

Dr. Joaquín Fernández: En nuestra prác- tica clínica recomendamos como norma ge- neral lente fáquica, teniendo en cuenta que la evidencia generada en términos de efica- cia a largo plazo y predictibilidad, a todos aquellos pacientes con miopía igual o supe- rior a -7.00 D y por debajo de este valor a cualquier paciente para quien la cirugía láser se encuentre contraindicada. En casos de hi- permetropías la refracción a partir de la cual indicamos lente ICL es +3.00 D. En cualquie- ra de los casos anteriores con la presencia de astigmatismo por encima de 1 D seleccio- namos el implante de una ICL tórica.

En España el porcentaje de prescripciones para miopías cada vez menores se ha in- crementado en los últimos años. Sin ir más lejos, en 2015 se implantaron más lentes ICL en sujetos de -8.00 D que en 2013 para miopías de -10 D. Dentro de nuestra pobla- ción de cirugía refractiva, la lente fáquica ocupa aproximadamente el 35% de nues- tros tratamientos y pese a incorporar SMILE en el año 2013, el porcentaje de implantes ICL ha continuado incrementándose en los últimos años.

2.¿Cuál es la lente fáquica de su preferencia?

Dr. Arturo Chayet: ICL.

Dr. Joaquín Fernández: Mi plata- forma de lente fáquica de preferencia es la Visian ICL, que implanto desde hace años y con la que me encuentro satisfecho por su seguridad, eficacia y predictibilidad.

3.¿Cuáles son los límites de edad en los que implanta esta lente?

Dr. Arturo Chayet: De 23-60 años.

Dr. Joaquín Fernández: Según fi- cha técnica el rango de edad es en- tre 18 hasta 45 años y nos ajustamos a ello. Quizás con el lanzamiento de nuevos diseños de profundidad de foco extendida en lentes ICL incre- mentemos este rango de edad en un futuro próximo.

4.¿Qué le recomendaría a una paciente de 27 años que no tolera lentes de contacto, con

Dr. Arturo Chayet: ICL. El mí- nimo ACD no está bien determi- nado. La compañía puso 2.8 mm y 2.69mm está bien para ICL.

Dr. Joaquín Fernández: Las recomendaciones en ficha téc- nica para la plataforma V4C son de al menos 3 mm de cá- mara anterior desde el endote- lio. Aunque tenemos casuística previa, siguiendo la ficha técni- ca de las plataformas anteriores para ACD superior a 2.8 mm, no estamos implantado lentes ICL V4C por debajo de 3 mm de cámara anterior por un cumpli- miento exhaustivo de la ficha técnica, si bien creemos que te- niendo en cuenta que los resul- tados publicados de seguridad de la plataforma es un aspecto que debiera revisarse por el Ór- gano Regulador.

De igual forma con ese espe- sor corneal y valor de correc- ción miópica a tratar, la cirugía refractiva láser corneal no sería una opción para nosotros.

Nuestra recomendación en este tipo de casos sería barajar dis- tintas opciones de lentes de con- tacto por nuestro departamento de Contactología. Hoy en día existen múltiples alternativas en materiales y diseños que po- drían ser una opción recomen- dable para este paciente.

5. ¿Qué desventajas tiene la lente fáquica que utiliza actualmente?

Dr. Arturo Chayet: La im- posibilidad de calcular con ab- soluta precisión el modelo del lente basado en la distancia de sulcus/sulcus.

Dr. Joaquín Fernández: A día de hoy no veo una desven- taja seria por la que realmente me deba preocupar si la lente se implanta dentro de las es- pecificaciones recomendadas. Sin embargo la principal área de mejora probablemente sea la del sizing de la lente con lo que se implementarían los re- sultados de Predictibilidad del Vault (distancia entre cara pos- terior de la ICL y cara anterior del cristalino).

Existen autores que recomien- dan valores mínimos de Vault de 90 micras aunque de for- ma general se acepta un rango entre 250 micras y 1.000 mi- cras. Del meta-análisis publi- cado por Packer se extrae que cualquiera que fuera el método de medida del sizing, alrede- dor del 15% de los pacientes tenían un Vault < 250 micras y un 0,5% > 1.000 micras. Es importante resaltar que un Vault inferior al valor reco- mendado debe considerarse un factor a controlar pero no necesariamente un motivo de explante, teniendo en cuenta que los resultados de Seguri- dad publicados con Vaults ba- jos con la plataforma V4C. En la última ASCRS recibimos el Best Paper de la sesión de len- tes fáquicas por una comunica- ción en la que presentábamos un modelo para implementar la reproductibilidad en la me- dida del sizing de la ICL.

Otro de los inconvenientes podría ser la presencia de disfotopsias ante pu- pilas de gran diámetro, aunque real- mente éste no es un signo habitual en nuestros pacientes quienes lo re- portan de forma ocasional.

6.¿Cómo son los pasos básicos de su técnica habitual (tipo de anestesia, ancho y ubicación de incisión, tipo de viscoelás- tico utilizado)?

Dr. Arturo Chayet: Anestesia tópi- ca, incisión 3.2mm, provisc y miostat al final.

Dr. Joaquín Fernández: Previa- mente realizamos una dilatación pupilar tópica con cicloplégico más fenilefrina unos 40 minutos antes de la cirugía, aplicando 3 dosis es- paciadas cada 10 minutos. Alcanza- da la dilatación, utilizo una dilución de lidocaína al 5% como anestésico, hialuronato sódico 1% como vis- coelástico cohesivo y llevo a cabo la inyección de la lente a través de una incisión temporal de 3 mm. Una vez implantada la lente utilizo acetilco-

lina para realizar una contracción pupilar y unos 30’ tras la cirugía, ya en consulta, evaluamos el Vault y la presión intraocu- lar antes de dar de alta al paciente.

7. ¿Qué complicaciones ha presenta- do durante la curva de aprendizaje de esta lente? ¿Cuáles se han pre- sentado luego de la misma?

Dr. Arturo Chayet: Catarata.

Dr. Joaquín Fernández: La curva de aprendizaje es corta ya que la técnica qui- rúrgica es relativamente sencilla.

Como complicaciones intraoperatorias re- señables, resaltaría la subida de la presión intraocular en el posoperatorio inmediato. En este momento es importante realizar un diagnóstico diferencial de si la subida se debe a un cierre angular o no. En caso de cierre angular, podríamos valorar la ro- tación de la ICL al eje vertical puesto que el sulcus vertical es en promedio 0,4 mm mayor al horizontal, con lo que podríamos reducir aproximadamente 400 micras el Vault, siempre que la ICL no sea tórica. Otra opción sería explantar y recambiar por otra ICL de size menor (tan solo he- mos tenido dos explantes por cierre de án- gulo desde 2007).

Si por el contrario el ángulo no se encuentra cerrado y la subida de la presión se debe a restos de viscoelástico en cámara anterior y teniendo en cuenta que usamos viscoelásti- cos cohesivos, el cuadro suele revertir con tratamiento con manitol IV 20% 1-2gr/kgr acompañado de tratamiento tópico.

8. ¿Cuál cree que será el futuro de las lentes fáquicas?

Dr. Arturo Chayet: Seguir formando parte de aproximadamente el 5% a 10% de nuestros casos refractivos.

Dr. Joaquín Fernández: El futuro sin duda es el incremen- tar el rango de edad en la pres- cripción de este tipo de lentes gracias a una óptica que solven- te las limitaciones del cristalino en pacientes présbitas

A día de hoy no estamos rea- lizando tratamientos en cór- nea de la presbicia y no nos planteamos la cirugía de cris- talino en emétropes hasta que presenten desintometría alterada del cristalino con pérdida de calidad visual, en términos de sensibilidad al contraste, a niveles menores de los que alcanzamos con IOLs multifocales medidas con la App que desarrollamos para ello (Qvision Multifocal Lens Analyzer); en miopes nos planteamos los mismos requisitos además de la ne- cesidad de constatar el DVP.

La inexistencia de evidencia que identifique el implante de lente ICL como factor de riesgo de desprendimiento de retina en miopes, hace que la posibi- lidad de poder contar con una futura plataforma ICL EDOF- like que pudiera implementar la curva de desenfoque en miopes présbitas jóvenes, sea mejor opción que la cirugía del cris- talino desde nuestro punto de vista. La facilidad de explante de este tipo de lente sería una ventaja una vez que la cirugía de la catarata estuviera indica- da con los años.

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