Browse Category

Artículos

ArtículosCirugia RefractivaNoticiero Alaccsa-R

Lentes premium en glaucoma

posted by adminalaccsa 8 noviembre, 2018 0 comments
Volver al índice

Lentes premium en glaucoma

Dr. Lyle Newball Henry Colombia

Dra. Laura Romero De León Colombia

En la actualidad la cirugía de catarata ha dejado de considerarse simplemente una necesidad por el proceso natural del envejecimiento y se ha convertido en casi que una cirugía refractiva, dados los avances tanto en la técnica quirúrgica, con el paso de la cirugía extracapsular a la facoemulsi cación, como por la tecnología de las lentes intraoculares. Las típicas han sido monofocales y esféricas, pero ahora con- tamos con las llamadas “premium” en las que se encuentran las multifocales, asféricas, acomodativas y tóricas.

Las LIO multifocales y acomodativas se suelen usar principalmente en pacientes con presbicia y catarata sin otras comorbilidades oculares. Las lentes tóricas se encuentran diseñadas para compensar el astigmatismo corneal y las asféricas, para compensar la aberración esférica positiva corneal.

En la evaluación del paciente con glauco- ma y catarata encontramos que la agudeza visual, el campo visual, la percepción del color y la sensibilidad al contraste pueden estar alteradas, siendo reversibles sólo los defectos asociados a la catarata, por lo que el compromiso en el campo visual y en la sensibilidad al contraste permanecerán afectados aún después de una cirugía de catarata exitosa, y el resultado refractivo puede no ser el deseado en los pacientes que desean menor dependencia de gafas. Por tal motivo, el oftalmólogo debe ser muy claro con las expectativas del paciente y debe conocer los benecios

lentes intraoculares.

El uso de lentes premium en pacientes con glaucoma es un tema muy controversial, por tanto, para una selección correcta de la lente se de- ben considerar varios factores, y uno de ellos es el diseño y el material de éste. Es importante conocer el índice de refracción de la lente, la re ec- tancia, la capacidad de corrección de aberraciones esférica y cromática y que no genere mucho impacto sobre la transmisión de luz y sobre la sensibilidad al contraste. Figura 1.

Re exión de luz en 2 lentes acrílicos hidrofóbicos del mismo poder con la misma intensidad de luz y con diferente índice de refracción.

Los pacientes con hipertensión ocular o con un estadio incipiente de glaucoma se pueden bene ciar de cualquiera de las lentes que hay en el mercado, de la misma manera que un paciente con catarata y sin glaucoma. Para aquellos interesados en corrección de visión cercana, es menester explicarles la posibilidad de progresión en el futuro y cómo se podría afectar el resultado refractivo, pero esto no les debería negar la posibilidad de po- der corregir en el mismo acto quirúrgico su visión cercana.

Los pacientes con catarata y glaucoma, además de los cambios morfológicos y funcionales en el nervio óptico y en el campo visual, presentan diferencias anatómicas, estructurales y funcionales que pueden afectar la evaluación preoperatoria (AV, campo visual y sensibilidad al contraste), la intervención quirúrgica (profundidad de cámara anterior, ángulo iridocorneal, dilatación pupilar, inestabilidad zonular) y el seguimiento posoperatorio (hipertensión ocular). Estos son aspectos que se deben tener en cuenta para la selección e indicación del tipo de lente intraocular, y con mayor razón si se trata de una lente intraocular premium.

CAMBIOS FUNCIONALES

Agudeza visual y sensibilidad al contraste

La agudeza visual es el mínimo tamaño de una gura de alto contraste que un paciente puede reconocer, mientras que la sensibilidad al contraste (SC) es la capacidad que tiene el sistema visual para percibir un objeto de su fondo.

La agudeza visual por sí sola es un mal indicador de evaluación funcional de glaucoma. Pacientes con glaucomas avanza- dos pueden presentar excelentes agudezas visuales; en cambio, la disminución de la sensibilidad al contraste ha mostrado correlación con la pérdida de campo visual en pacientes con glaucoma.

CAMBIOS ESTRUCTURALES

Cámara anterior estrecha:

Es frecuente en los glaucomas de ángulo cerrado y su presencia di culta técnicamente el procedimiento quirúrgico de catarata, pero no es un factor que debe condicionar nuestra de- cisión sobre qué lente implantar.

Ante una asimetría de la profundidad de la cámara anterior entre ambos ojos se debe des- cartar desinserción zonular y, en tal caso, no sería recomendable implantar una LIO para corrección de visión cercana por el riesgo de descentramiento.

Debilidad zonular:

Frecuente en los pacientes con glaucoma y pseudoexfoliación. Estos no son pacientes óp- timos para el implante de una lente premium, ya que el comportamiento del saco capsular a futuro es impredecible, con un gran riesgo de subluxación o luxación a largo plazo.

Pupila e iris:

La pupila del paciente con glaucoma presenta en muchas ocasiones una mala dilatación debido al uso de mióticos, la presencia de sinequias y patologías asociadas, como la pseudoexfoliación y disgenesias del segmento anterior, o puede existir una alteración en la funcionalidad del iris y atro a del esfínter pupilar en pacientes con episodios previos de cierre angular. La escasa dilatación di culta técnicamente la cirugía y puede condicionar el rendimiento funcional de una lente intraocular para corrección de visión cercana, ya que hay lentes pupilo-dependientes, como las multifocales refractivas, que no deberíamos implantar en caso de pupilas pequeñas.

Otro aspecto importante a considerar es en lo que el implante de la lente pueda in uir en el seguimiento del paciente glaucomatoso en cuanto a las pruebas de evaluación del nervio óptico y campo visual.

En lo que al campo visual se re ere, debido al posible cambio en la sensibilidad al contraste, es recomendable realizar uno nuevo tras el implante de las lentes para así disponer de un nuevo nivel de referencia para el seguimiento del paciente. Existe un estudio donde se demuestra el efecto de disminución de la sensibilidad en el campo visual de hasta 2 dB con perimetría estándar en pacientes con LIO multi- focal comparado con pacientes fáquicos18, y de 0.8 dB comparado con el grupo de lente intraocular monofocal.

En cuanto a las técnicas de imagen que evalúan el nervio óptico y la capa de – bras nerviosas, no se conoce muy bien la in uencia de las LIO multifocales sobre las mediciones, pero igualmente se recomienda un nuevo estudio tras la cirugía para obtener un nuevo nivel de comparación para el seguimiento del paciente.

Entonces, el candidato ideal para una lente multifocal sería aquel altamente motivado y con catarata que desee menor dependencia del uso de ante- ojos para visión cercana. Desafortunadamente hay poca publicación xfoliación debido al potencial riesgo de subsobre el uso de estas lentes en pacientes con glaucoma11,12, siendo la mayor experiencia anecdótica. Por lo tanto, la decisión de implantar o no una lente multifocal en un paciente glaucomatoso debe tomarse de forma individualizada. La clave en esta decisión está en encontrar el equilibrio entre la disminución de la sensibilidad al contraste debido al glaucoma y a la lente y la mejora de la calidad de vida que esperamos generar en el paciente.

Como se mencionó previamente, las llamadas lentes premium incluyen diferentes tipos, cada una con sus respectivas ventajas y desventajas. En este artículo mencionaremos algunas de ellas, en especial las tóricas, las asféricas y las multifocales, refractivas y difractivas. De estas últimas, prestaremos especial atención a las de rango de visión extendida.

Las lentes intraoculares tóricas nacen en 1992 para la corrección del astigmatismo, cuentan con una superficie más curva en un eje que en otro y sus meridianos principales forman entre sí un eje de 90 grados. Este tipo de LIO puede ser usado en pacientes con glaucoma, incluso en glaucomas severos en los cuales no hay compromiso de la visión central, pero no debe ser utilizado cuando se va a hacer una cirugía combinada de catarata con cirugía ltrante convencional de glaucoma, ya que el astigmatismo corneal posoperatorio es impredecible en estos casos, aunque sí podría usarse en combinación con MIGS (cirugía mínimamente inva- siva de glaucoma), ya que no tendrían ningún efecto sobre el astigmatismo. Es discutible si debe ser utilizado en los casos de pseudoeluxación y descentramiento.

Las lentes intraoculares asféricas se diseña- ron con la idea de compensar la aberración esférica positiva de la córnea y así conseguir una mejoría de la sensibilidad al contraste. Según estudios, se estima que la aberración corneal media de la población normal es de +0.27 μm para una pupila de 6 mm. Esta no varía signi cativamente con la edad y es compensada en las personas jóvenes por la aberración esférica negativa del cristalino, pero a medida que avanza la edad, el cristalino experimenta una disminución de su aberración esférica negativa, alcanzando valores cercanos a cero hacia los 40 años. De ahí en adelante tiende a tornarse positiva, con lo cual tiende a disminuir la sensibilidad al contraste.

La primera LIO asférica fue comercializada en el año 2002. En la actualidad las hay con per l de asfericidad nulo y con per l asférico negativo, en aras de lograr mejoría signi cativa en la sensibilidad al contraste y disminuir los fenómenos disfotópsicos, como glare y halos. Adicionalmente se les han añadido cualidades de multifocalidad y/o toricidad.

Las lentes multifocales se introdujeron por primera vez en la década de 1980. Tienen dos o más puntos focales y se basan en el principio de visión simultánea. Esto signi ca queunaimagenesproyectadasobrelaretina de forma nítida y la otra, borrosa simultáneamente, siendo el paciente capaz de suprimir la imagen borrosa y ver solo la nítida. Actualmente las hay de tipo refractivo, que proporcionan una muy buena agudeza lejana e intermedia, pero son dependientes del diámetro pupilar y de tipo difractivas,

que son independientes del diámetro de la pupila y proveen excelente agudeza visual cercana y lejana. Ambos tipos de lentes multifocales tienen el inconveniente que disminuyen la sensibilidad al contraste y pueden causar halos alrededor de las luces por la noche. La disminución del contraste puede ser considerable y llegar a ser hasta de un 50 %, reduciendo de manera importante la calidad de la imagen que se forma en la retina3,4.

Dentro de las lentes difractivas encontramos a las lentes de rango de visión ex- tendida, que proporcionan un patrón de difracción de la luz que alarga el foco en el ojo, dando lugar al llamado rango de visión extendida por su diseño echelette y poseen tecnología acromática que corrige la aberración cromática para mejorar la sensibilidad al contraste.

La aberración cromática ocurre cuando la luz blanca se separa en sus componentes espectrales (diferentes colores) y la longitud de onda de cada uno de los colores hace que éstos se refracten de manera diferente, creando varios puntos focales que generan dispersión y desenfoque. Cuanto más alto sea el número ABBE del LIO, hay menos dispersión y se genera menos desenfoque, lo que va a dar como resultado una imagen de mejor calidad.

El ojo fáquico tiene aproximadamente 1.38 D de aberración cromática entre longitudes de onda de 450 y 700 nm1. Los ojos pseudofáquicos tienen entre 1.45 y 2 D de aberración cromática, según la dispersión del material de la LIO17.

Las lentes de rango de visión extendida actúan invirtiendo los puntos de enfoque del color rojo y el azul, y de esta manera es que logran disminuir la aberración cromática y mejorar el contraste en la visión de los pacientes.

Teniendo en cuenta lo descrito anterior- mente, los pacientes con glaucoma sí podrían optar por el beneficio de usar lentes intraoculares premium, en especial aquellos que corrijan la aberración esférica y activamente la aberración cromática y que así mismo disminuyan los fenómenos disfotópsicos, halos alrededor de las luces y glare, como lo hacen las lentes de rango de visión extendida. Por último, nuestra recomendación en aquellos que quieren mejor visión cercana, sería dejar el ojo no dominante en -0.50 dioptrías y en el ojo dominante buscar el target a plano. En el caso del lente con rango de visión extendida, el paciente ideal para este tipo de LIO es aquel con catarata y glaucoma que se conforme con una visión cercana útil y que esté altamente “MOTIVADO” en co- rregir las diferentes distancias de visión.

Bibliografía

  1. Calladine D, Evans JR, Shah S, Leyland M. Multifocal versus monofocal intraocular lenses after cataract ex- traction. Cochrane Database Syst Rev 2012; (9).
  2. Anton A, Böhringer D, Bach M, Reinhard T, Birnbaum F. Contrast sensitivity with bifocal intraocular lenses is halved, as measured with the Freiburg Vision Test (FrACT), yet patients are happy. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2014; 252:539–544.
  3. Owsley C, Stalvey BT, Wells J, Sloane ME, McGwinG Jr. Visual risk factors for crash involvement in ol- der drivers with cataract. Arch Ophthalmol 2001; 119:881–887.
  4. McGwin G Jr, Chapman V, Owsley C. Visual risk factors for driving dif culty among older drivers. Accid Anal Prev 2000; 32:735–744.
  5. Libro Catarata y Glaucoma de la Secoir 2012; Cap 48:314-325.
  6. Hawkins AS, Szlyk JP, Ardickas Z, et al. Comparison of Contrast sensitivity, visual acuity and Humphrey visual eld testing in patients with glaucoma. L Glau- coma 2003; 12: 134-8.
  7. Stamper RL. Psycophysical changes in glaucoma. Surv Ophthalmol 1989; 33: 309-18.
  8. Stifter E, Sacu S, Thaler A, Weghaut S. Con- trast acuity in cataract of different morphology and association to self-reported visual function. Invest Ophthalmol Vis Sci 2006; 47:5412-22.
  9. McKendrick AM, Sampson GP, Walland MJ, Badcock DR. Contrast sensitivity changes due to glaucoma and normal aging: low-spatial- frequency losses in both magnocellular and parvocellular pathways. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2007; 48(5):2115-2122.
  10. Aychoua N, Montolio FGJ, Jansonius NM. In- uence of multifocal intraocular lenses on stan- dard automated perimetry test results. JAMA Ophthalmol. 2013; 131(4):481-485.
  11. Kumar BV, Phillips RP, Prasad S. Multifocal in- traocular lenses in the setting of glaucoma. Curr Opin Ophthalmol. 2007; 18:62-68.
  12. Teichman JC, Ahmed IIK. Intraocular lens choices for patients with glaucoma. Curr Opin Ophthalmol. 2010; 21:135-143.
  13. Souza CE, Mucciolli C, Soriano ES, et al. Vi- sual performance of AcrySof apodized diffrac- tive IOL: a prospective comparative trial. Am J Ophthalmol. 2006; 141: 827-832.
  14. Vingolo EM, Grenga P, Iacobelli L, Grenga R. Visual acuity and contrast sensitivity: AcrySof Restor apodized diffractive versus AcrySof SA- 60AT monofocal intraocular lenses. J Cataract Refract Surg. 2007;33(7):1244-1247.
  15. Artal P, Manzanera S, Piers P, Weeber H. Visual effect of the combined correction of spherical and longitudinal chromatic aberrations. Optics Express 1637 18 January 2010 / Vol. 18, No. 2.
  16. H. Zhao, M. Mainster. The effect of cromatic dispersión on pseudofakic optical performance. Br J Ophthalmology 2007; 91: 1225-1229
  17. Weber et al. Differences in Chromatic Aberra- tions of IOLs, ESCRS 2016.
  18. Mathai A, Thomas R, Braganza A, et al. Vistech contrast sensitivity testing in prymary open angle glaucoma. Indian J Ophthalmol 1997; 45:99-103.
  19. Ruiz R. Óptica para el cirujano faco-refractivo. Elsevier España. Ed 1ra. 2015
  20. Iancu R, Corbu C. Premium intraocular lenses use in patients with cataract and concurrent glaucoma: a review. Maedica (Buchar). 2013; 8(3):290-296.
  21. Ichhpujani P, Bhartiya S, Sharma A. Premium IOLs in Glaucoma. Journal of Current Glauco- ma Practice 2013; 7(2):54-57.
ArtículosCirugia RefractivaNoticiero Alaccsa-R

Alcances de las ablaciones de superficie: mitos y leyendas

posted by adminalaccsa 8 noviembre, 2018 0 comments
Volver al índice

Alcances de las ablaciones de superficie: mitos y leyendas

Contacto

Dr. Juan Carlos Abad – jc@jcabad.com

1.Las ablaciones de superficie inducen aberraciones ópticas adicionales como suele ocurrir con la creación del colgajo de LASIK o su cicatrización.1

2. A corto plazo se evitan todas las complicaciones de la creación del colgajo, como colgajos incompletos, pequeños, irregulares, islas centra- les, amputados, etc.2. En el posoperatorio inmediato se evitan problemas de desplazamiento, pliegues3 o arrugamiento del colgajo de LASIK. Finalmente, a largo plazo no hay problemas de invasión epitelial de la entrecara4 o amputación traumática del colgajo5-6. Esta es una de las ra- zones por las cuales la ablación de superficie es el procedimiento de elección por el ejército de Estados Unidos para mejorar la capacidad de combate de sus tropas7 (esto se pu- diera extrapolar a personas activas físicamente o inclusive a las que no lo son y que pudieran sufrir despla- zamientos del colgajo por traumas menores causados, entre otros, por niños o mascotas).

3. La ablación guiada por topografía no solo tiene la ventaja de contar

con el registro del iris para compensar por la ciclotorsión sino que al corregir ablaciones de alto orden puede mejorar la agudeza visual corregida del paciente. Figura 1. El registro del iris8 es ligeramente más e ciente con la ablación de superficie.

4. El manejo del dolor se realiza con opioides de última generación, como el bi- tartrato de hidrocodona/acetaminofén cuatro veces al día + etoricoxib una vez al día, empezando 24 horas antes de una analgesia muy e caz, cuando no es necesario utilizar anestésicos locales di- luidos en la mayoría de los casos.9

5. Las inyecciones intramusculares de esteroides de betametasona como complemento de la uorometolona tópica por uno a dos meses son un complemento para evitar la aparición de haze en las ablaciones profundas.10

6. La mitomicina al 0.02 % por 12-60 segundos según la profundidad de ablación o el haber tenido cualquier tipo de cirugía corneal previa (preactivación de los queratocitos productores de glicosaminoglicanos/colágeno) es muy importante para mantener la claridad corneal.11-12 Si se aplica solo intraoperatoriamente sin contacto con las células limbares a concentraciones bajas, se evitan complicaciones como el derreti- miento corneal o el dé cit de células limbares.13-14 En la cirugía de pterigión es más prudente usarla debajo de un colgajo conjuntival, de membrana amniótica o un coágulo de brina.15-17

  1. La remoción del epitelio se puede hacer con espátula, con el excimer, con brocha rotatoria o con alcohol diluido18. Figura 2. Esa última tiene la ventaja de remo- ver de forma no traumática un epitelio de espesor variable de un punto a otro de la misma córnea. Nuevos programas de remoción epitelial con el excímer pueden disminuir la variabilidad refractiva de la remoción de una capa de espesor no uniforme.
  2. Lente de contacto siliconado de alta trasmisión de oxigeno posoperatorio por 3-5 días hasta el cierre epitelial.
  3. El LASEK, que estuvo tan de moda al principio de los 2000, causa re- tardo en la re-epitelializacion corneal por estorbo mecánico de las células desvitalizadas a las nue- vas células de la periferia corneal que vienen a repoblar el defecto epitelial. Figura 3. Este efecto lo notamos desde 1996 cuando realizamos el primer LASEK documentado en la literatura19 y decidimos proseguir con PRK, a pesar de ser más efectivo como «nombre comercial» el primero.
  4. Evitar a toda costa el uso de AINE tópicos ya que causan retardo en la reepitelización corneal, haze y cicatrización anormales20 (Figura 4) al actuar sobre un tejido avascular como la córnea.

Referencias

  1. Pallikaris, I. G., Kymionis, G. D., Panagopoulou, S. I., Siganos, C. S., Theodorakis, M. A., & Pallikaris, A. I. Induced optical aberrations following formation of a la- ser in situ keratomileusis ap. Journal of Cataract & Refractive Surgery, 28(10), 1737–1741, 2002
  2. Jacobs, J. M., & Taravella, M. J. Incidence of intraope- rative ap complications in laser in situ keratomileusis. Journal of Cataract & Refractive Surgery, 28(1), 23–28. 2002
  3. Biser SA, Bloom AH, Donnenfeld ED, Perry HD, Solo- mon and Doshi S. Flap Folds After Femtosecond LASIK. Eye & Contact Lens 29(4): 252–254, 2003
  4. Wang, M. Y., & Maloney, R. K. Epithelial ingrowth af- ter laser in situ keratomileusis. American Journal of Ophthalmology, 129(6), 746–751, 2000
  5. Melki, S. A., Talamo, J. H., Demetriades, A.-M., Jabbur, N. S., Essepian, J. P., O’Brien, T. P., & Azar, D. T. Late traumatic dislocation of laser in situ keratomileusis cor- neal aps. Ophthalmology, 107(12), 2136–2139, 2000.
  6. Khoueir, Z., Haddad, N. M., Saad, A., Chelala, E., & Warrak, E. Traumatic ap dislocation 10 years af- ter LASIK. Case report and literature review. Journal Français d’Ophtalmologie, 36(1), 82–86, 2013
  7. Sia RK, Ryan DS, Edwards JD, Stutzman RD, Bower KS, The U.S. Army Surface Ablation Study: Compari- son of PRK, MMC-PRK, and LASEK in Moderate to High Myopia. Journal of Refractive Surgery. 30(4):256-264, 2014
  8. Gharaee, H., Ghanavati, S. Z., Rad, S. S., Omidtabrizi, A., & Naseri, H. Effectiveness of Technolas torsional eye tracking system on visual outcomes after photorefrac- tive keratectomy. Journal of Current Ophthalmology, 27(3-4), 82–86, 2015
  9. Fay, J., & Juthani, V. Current trends in pain manage- ment after photorefractive and phototherapeutic ke- ratectomy. Current Opinion in Ophthalmology, 26(4), 255–259, 2015
  10. You X, Bergmanson JPG, Zheng X-M, MacKenzie IC, Boltz RI, Aquavella JV. Effect of Corticosteroids on Rabbit Corneal Keratocytes After Photorefractive Kera- tectomy, Journal of Refractive Surgery. 11(6):460-516, 1995
  11. Schipper I, Suppelt C and Gebbers J-O. Mitomycin C Reduces Scar Formation after Excimer Laser (193 nm) Photorefractive Keratectomy in Rabbits. Eye 11, 649- 655, 1997
  1. Raviv T, Majmudar PA, Dennis RF, Epstein RJ. Mi- tomycin-C for post-PRK corneal haze, Journal of Cataract & Refractive Surgery 26(8), 1105-1106, 2000
  2. Carones, F., Vigo, L., Scandola, E., & Vacchini, L. Evaluation of the prophylactic use of mitomycin-C to inhibit haze formation after photorefractive ke- ratectomy. Journal of Cataract & Refractive Sur- gery, 28(12), 2088–2095, 2002
  3. Mehlan, J., Linke, S. J., Skevas, C., Steinberg, J., Giannakakis, K., & Katz, T. (2018). Safety and complications after three different surface abla- tion techniques with mitomycin C: a retrospective analysis of 2757 eyes. Graefe’s Archive for Clinical and Experimental Ophthalmology. doi:10.1007/ s00417-018-4077-7
  4. Lam, D. S., Wong, A. K., Fan, D. S., Chew, S., Kwok, P. S., & Tso, M. O. Intraoperative mitomycin C to prevent recurrence of pterygium after exci- sion.Ophthalmology, 105(5), 901–905, 1998
  5. Fonseca, E. C., Rocha, E. M., & Arruda, G. V. Comparison among adjuvant treatments for pri- mary pterygium: a network meta-analysis. Bri- tish Journal of Ophthalmology, 102(6), 748–756, 2017
  6. Ghoz, N., Elalfy, M., Said, D., & Dua, H. (2018). Healing of autologous conjunctival grafts in pterygium surgery. Acta Ophthalmologica. doi:10.1111/aos.13794
  7. A prospective evaluation of alcohol-assisted ver- sus mechanical debridement before photorefrac- tive keratectomy (PRK). Abad JC, An B, Power WJ, Foster CS, Azar DT, Talamo JT. Ophthalmolo- gy; 104:1566-1575 1997
  8. Laser Subepithelial Keratomileusis: electron Mi- croscopy and Visual Outcomes of Flap Photore- fractive Keratectomy. Azar DT, Ang RT, Kato T, Jain S, Abad J. Curr Opin Ophthalmol 12:323- 328, 2001
  9. NSAIDs and Delayed Healing. Trattler W and Abad JC. Cataract Refract Surg Today pp. 112- 116 March 2006
ArtículosCirugia RefractivaNoticiero Alaccsa-R

Foro Córnea Refractiva: SMILE

posted by adminalaccsa 7 noviembre, 2018 0 comments
Volver al índice

Foro Córnea Refractiva: SMILE

Coordinador

Dr. Arturo Ramírez Miranda – México

Panelistas

Dr. Claudio Orlich Dundorf – Costa Rica

Dr. Antonio Méndez Noble – México

1.Durante casi 8 años hemos visto el aumento de usuarios de SMILE en Latinoamérica y el mundo, y desde el 2016, en EE. UU. debido a la aprobación por la FDA. ¿En qué año decidiste adoptar la técnica dentro de tu “arsenal” refractivo y qué te motivó a hacerlo?

Dr. Antonio Méndez: Muchas gracias por la invitación a participar en tan distinguido foro. El equipo VisuMax de la casa Carl Zeiss Meditec AG (Alemania), con el cual se realiza el procedimiento Small-In- cision Lenticule Extraction (SMILE, por sus siglas en inglés) llegó a Visión Méndez en junio de 2014.

La decisión de obtenerlo no fue difícil. Como antecedente debo de decir que soy especialista en córnea, egresado del Instituto de Oftalmología Fundación Conde de Valenciana en la era del boom en cirugía refractiva. Habiendo vivido la evolución de la cirugía refractiva moderna1, comenzando con la queratotomía radiada, haciendo cortes radiales del 90% de espesor corneal, queratomileusis in situ con microquerátomos manuales y hechos a mano, iniciar con el láser excimer con haz de ablación total realizadas con haces de 6 mm y la evo- lución natural que fue LASIK, inicialmente con microquerátomo y posteriormente con láser de femtosegundo, no me fue difícil hacer la transición. La idea de no agredir la córnea, utilizando un solo equipo, dejando una córnea más fuerte que con cualquiera de los procedimientos previos, creo que convence a todos.

En SMILE hacemos un procedimiento realmente intraestromal, mínimamente invasivo, no hay duda de que se res- peta de una mejor manera la biomecánica corneal2, comparada con los otros procedimientos y haciendo tratamientos por debajo de 140 micras, respetamos mucho más el plexo nervioso de la córnea. Se logra el menor daño posible utilizando un solo equipo alta- mente preciso, que requiere mucho me- nos mantenimiento o condiciones ambientales menos estrictas de sala que el láser excimer. Con SMILE, además, podemos corregir miopía y astigmatismo muy por arriba del rango que frecuentemente vemos, con la posibilidad de corregir hasta 10 dioptrías de miopía y 5 dioptrías de astigmatismo.

Dr. Claudio Orlich: Iniciamos a utilizar VisuMax en julio del 2015, motivados por los estudios de biomecánica de los doctores Renato Ambrosio y Dan Reinstein1. Crear un lentículo refractivo, en el estroma medio, preservando la capa de Bow- man y gran parte del estroma anterior tiene mucho sentido desde el punto de vista de la biomecánica corneal. Diferentes estudios han demostrado un menor impacto en el factor de resistencia y en la histéresis corneal con SMILE comparado con LASIK, en especial en graduaciones altas por encima de 6 D.2 Otra venta- ja por la cual nos decidimos a adoptar esta tecnología es la menor incidencia de ojo seco, probablemente la complicación más frecuente en LASIK. SMILE ha demostrado producir una menor incidencia de ojo seco y en los casos en que se presenta, se resuelve con lubricantes utilizados con menor frecuencia,3 gracias a que los nervios corneales superficiales se preservan mejor4 y se regeneran más rápidamente.5 Además, se evitan las complicaciones relacionadas al colgajo o flap en LASIK. Ver Figura 1.

2.Hemos visto madurar la técnica de SMILE, a través de su corta vida, con grandes y significativas mejorías en la técnica. Por supuesto, continúa esta evolución ya que SMILE aún es perfectible. ¿Cuál piensas que ha sido una de las mejorías más significativa en la técnica de SMILE para mejorar tus resultados refractivos?

Dr. Antonio Méndez: Estoy totalmente de acuerdo de que la evolución de la técnica de SMILE ha sido muy rápida en comparación con los demás procedimientos refractivos. El cambio que hice en mi práctica que más ha impactado el posoperatorio de los pacientes de SMILE ha sido disminuir la energía del disparo, en combinación con la separación de cada uno de los puntos.

No hay duda de que el instrumental ha cambiado mucho, en comparación con el que ini- ciamos1. La longitud y forma de la espátula de disección ha disminuido hasta 8 mm, fa- cilitando la manipulación sin que el párpado superior moleste. El hecho de que la espátula sea plana, y no solamente en la punta, facilita la disección de los planos.

Utilizamos pinzas para obtener el lentículo, redondeando alrededor para no dañar el es- troma y con la suficiente fuerza para permitir tomar firmemente el lentículo sin tener que hacer varias tomas.

Evitamos lavar la interfase para disminuir el edema posoperatorio y, como consecuencia, lograr una rápida recuperación visual.

El conjunto de todos estos cambios, además de la experiencia, ha permitido una recuperación visual mucho más rápida y comparable con los resultados que tenemos con LASIK.

Dr. Claudio Orlich: Para mí el mayor avance en SMILE ha sido el balance alcanzado entre la velocidad del equipo, la distancia entre los disparos y la cantidad de energía que utilizamos para crear el lentículo. En sus inicios, la recuperación visual fue uno de los principales inconvenientes de la técnica. En los últimos años, la recuperación visual se ha acortado, gracias a cambios realizados en el patrón con el cual se realizan los lentículos y al hecho de que estamos utilizando un láser más rápido (500 kHz). El láser de femtosegundo transforma el tejido en plasma y crea una burbuja de gas con cada disparo, gas que se expande dentro del estroma, creando superficies irregulares especialmente en tratamientos lentos. En otras palabras, las burbujas de gas interfieren con los disparos siguientes, cuando la velocidad de repetición del disparo es lenta. Por esta razón, cortes más rápidos crean superficies más regulares. Para crear tratamientos más rápidos se pue- de aumentar la energía para que el diámetro de disección alrededor del área enfocada se extienda con cada disparo. Pero utilizar mayor energía tiene un inconveniente: altas energías inducen mayor respuesta inflamatoria celular y se asocia a mayor incidencia de queratitis lamelar difusa o DLK, por sus siglas en inglés6. El tratamiento ideal debe ser rápido, con una separación pequeña entre los puntos y utilizar poca energía, de esta forma se puede mejorar la calidad del corte. Se re- quiere un balance entre energía, velocidad y distancia entre los disparos. David Donate y col.7 compararon los resultados visuales uti- lizando energía cercana al umbral plasmático contra la energía estándar y encontraron un mayor porcentaje de pacientes 20/20 o mejor al día siguiente, al mes y a los tres meses en los casos con menor energía. Este reporte nos motivó a disminuir lentamente la cantidad de energía utilizada hasta alcanzar un balance entre la cantidad de energía y la separación de los disparos, con parámetros cómodos sin comprometer la disección del lentículo. En la actualidad usamos una energía de 125 nJ con 4.3 μm de distancia entre los disparos y 1.8 μm para las incisiones. Con estos parámetros alcanzamos 20/20 o mejor de agudeza visual sin corrección al día siguiente en un 70.65 % de los ojos opera- dos con la técnica de SMILE, en comparación con un 35.8 % que obteníamos en un inicio utilizando una mayor energía (175 nJ). En la actualidad, a la semana, el 82.2 % de los ojos operados alcanzan una visión de 20/20 o mejor y al mes, el 96.8 %.8

 

3. Muchos cirujanos con amplia experiencia en refractiva cuestionan los resultados en cilindros altos. ¿Qué estrategia consideras pertinente para mejorar los resultados en el tratamiento del astigmatismo, y qué tanta refracción astigmática te es predecible tratar?

es identificar el eje correcto. Cuanto más exacto esté nuestro tratamiento al eje del astigmatismo, mejor podremos evitar hipocorrecciones en la magnitud del cilindro e inducción de hipermetropía. Está demos- trado que una diferencia de cuatro grados puede inducir a una hipocorrección de hasta 14 % del cilindro3.

Existen varias técnicas para marcar el eje del paciente. Es importante recordar que el paciente debe estar sentado, de frente y debemos evitar deprimir el globo ocular mientras abrimos los párpados. En la lámpara de hendidura que tengo en el área del quirófano, oriento la hen- didura en sentido horizontal y marco con un plumón de violeta de genciana el limbo corneal. Posteriormente, ya debajo del microscopio del VisuMax, marco a 8 mm de diámetro centrado en el eje visual un par de puntos paralelos a las marcas hechas en la lámpara de hendidura. Esto permite la visualización de las marcas a través de la interfase del paciente. Una vez hecho el acoplamiento, roto la interfase para alinearlo al eje de 180 grados y aplico el tratamiento.

Otro instrumento útil cuando no tenemos acceso a una lámpara de hendidura dentro del quirófano es el Robo- Marker. Este es un marcador pendular, que tiene punto de

Dr. Antonio Méndez: No hay duda, el secreto para la corrección de astigmatismo en cualquier procedimiento refractivo fijación luminoso para el paciente y permite el marcaje del eje mientras el paciente está sentado en la mesa del láser.

Las hipocorrecciones del astigmatismo son una dificultad común en cirugía refractiva. Una vez habiendo compensado la variabilidad por ciclotorsión, la hipocorrección manejada por varios autores es, en promedio, 15 % para SMILE4,5, la cual coincide con mi experiencia.

Un último estudio demuestra que Ander Ivarsen encuentra mayor hipocorrección en astigmatismos con la regla que en astigmatismos contra la regla6.

Dr. Claudio Orlich: Existe una tendencia a hipocorregir el cilindro en la mayoría de los estudios9, esto asociado a varios factores. Para mí, el más importante es la ciclo- torsión. A todos los casos con astigmatismo de 0.75 D o más los marco en la lámpara de hendidura con una aguja con tinta a las III y IX, y una vez realizada la succión, roto la interfase para que la retícula del equipo coincida con las marcas de la córnea. Esta compensación me ha permitido mejorar mucho la corrección del cilindro y alcanzar resultados similares al LASIK. En general los mejores resultados los obtengo en miopías con astigmatismos menores que la esfera. En cilindros irregulares, astigmatismos mixtos o cilindros muy altos con poca miopía, prefiero realizar un LASIK guiado por topografía.

4.Se ha demostrado por múltiples estudios con gran cantidad de casos y por la experiencia de múltiples cirujanos en las reuniones de usuarios que los resultados de SMILE son predecibles, precisos, seguros y estables, con una alta comparación con los resultados obtenidos por LASIK. En los pocos casos que requieren una mejora/un retoque del tratamiento, ¿cuáles son las opciones disponibles y cuál es la estrategia que toma para realizar la mejora/el retoque?

Dr. Antonio Méndez: Es importante reiterar que la frecuencia de retratamientos, retoques o reoperaciones por ametropías secundarias a tratamiento de SMILE es extremadamente rara. Obviamente depende de una buena refracción preoperatoria. En mi práctica siempre realizamos una refracción bajo cicloplegia, y el día del procedimiento  verificamos la refracción, comparamos 4. SMILE/SMILE: este es el las tres refracciones y tomamos la decisión para el tratamiento.

Habiendo establecido lo anterior, existen algunos casos que presentan hipo- correcciones o sobrecorrecciones después de operados. También hay casos en los que puede aparecer alguna ametropía meses o años después del procedimiento, como puede suceder en cualquier otro procedimiento refractivo.

Es importante primero establecer que no se trata de un descentramiento o ectasia. Debemos medir correctamente la refracción residual, estando seguros de que no haya habido pérdida de la capacidad visual y de que, a su vez, esta sea estable, de lo contrario nos indicaría una posible descentración o ectasia.

Existen cuatro opciones para el manejo de un retratamiento para una ametropía residual:

  1. PRK: es preferible cuando hay un residual bajo menor que una dioptría de equivalente esférico.
  2. LASIK: en casos en donde hemos he- cho un tratamiento de SMILE de por lo menos 140 micras de profundidad se puede realizar un colgajo de 100 micras y realizar una pequeña ablación de tejido sin llegar al lecho de SMILE del tratamiento original.
  3. CIRCLE: es un programa instalado en el VisuMax que convierte a SMILE en un colgajo de LASIK. Disecamos el nuevo colgajo y levantamos para dar tratamiento sin realizar un nuevo corte. Este tratamiento es ideal para casos en los que el tratamiento de SMILE está por encima de las 140 micras de profundidad.

procedimiento que man- tiene de mejor manera todos los beneficios de SMILE. Consiste en realizar el primer plano (más profundo, el refractivo) y el segundo plano (vertical, que conecta al tercer plano ya previamente hecho en el tratamiento pre- vio), se diseca la incisión original y se localiza el lentículo para ser extraído de la misma manera que la primera1.

Dr. Claudio Orlich: En nuestro caso la incidencia de retoques en SMILE es de 0.53 % (8 ojos de 1486 ojos operados con la técnica de SMILE). Existen al menos cinco opciones de retrata- miento después de SMILE:

1. SMILE sobre el primer SMILE o Subcap lenticule extraction11 (casos de hipocorreción).

2. Software CIRCLE12 (hipercorrección o hipocorrección con residual muy bajo).

3. PRK guiado por topografía13 con MMC 0.02 % (casos de astigmatismo irregular).

4. Crear un colgajo o flap delgado sobre el CAP y realizar un LASIK14

5. Extracción de un fragmento de lentículo retenido

Algunos consejos importantes para disminuir la incidencia de reintervenciones es estandarizar la refracción, en especial si trabajamos con optome tristas que nos refractan los pacientes o con un grupo de colegas. Siempre verificar la extracción completa del lentículo durante la cirugía y compensación

5.Sabemos que, como parte del arsenal refractivo, SMILE debe seguir las reglas refractivas de seguridad al seleccionar un paciente para ser beneficiado por el procedimiento. ¿En qué casos SMILE es la cirugía de elección sobre LASIK o PRK?

Dr. Antonio Méndez: Efectivamente, el hecho de que SMILE mantenga una mejor biomecánica corneal lo hace más seguro, pues este procedimiento no está indica- do en pacientes en los que sospechamos ectasia o que curse con alguna patología corneal.

De hecho, yo haría el siguiente plantea- miento, si un paciente miope con o sin astigmatismo es candidato para LASIK o para PRK, la mejor opción en mi práctica sería SMILE.

Pacientes con astigmatismo miópico simple o hipermétropes no son candidatos para SMILE por el momento, sin embargo, es muy posible que pronto tengamos la opción de tratarlos, al menos esto es lo que nos dice la compañía.

Dr. Claudio Orlich: Como bien dices es una opción dentro de las opciones actuales para cirugía refractiva, prefiero SMILE sobre LASIK o PRK en pacientes jóvenes que practican deportes y que requieren de una recuperación rápida, miopes altos con más de 5 D, pacientes usuarios de computadora o con factores de riesgo de presentar ojo seco después de la cirugía.

6. Finalmente, ¿qué recomendación o sugerencia daría a un cirujano refractivo que está por iniciar o está iniciando con la técnica de SMILE?

Dr. Antonio Méndez: La cirugía refractiva ha logrado niveles de precisión increíbles en los últimos años. Real- mente es difícil poder hacer ver mejor que su capacidad visual a nuestros pacientes con todo el arsenal que tenemos a nuestra disposición. Son detalles los que marcan la diferencia en términos de seguridad, confort y rápida rehabilitación del paciente.

No hay duda de que las técnicas de mínima invasión son las que están predominando en la cirugía. En el mundo de la cirugía refractiva, SMILE cumple con este criterio.

Aunque es fácil poder decidir realizar un procedimiento donde el cirujano no toca el ojo, como sucede en un PRK transepitelial, la limitación en la magnitud de la corrección, así como el tiempo de recuperación para regresar a las actividades cotidianas, son desventajas frente a SMI- LE. Nuevamente los detalles cuentan: el olor a quemado mientras se realiza la ablación y la molestia posoperatoria de un par de días no existen en SMILE, y sin embargo la cali- dad de la visión posoperatoria meses después es la misma.

El poder evitar hacer un colgajo siempre fue la ventaja de la PRK sobre LASIK; la rápida rehabilitación y la ausencia de dolor posoperatorio fue la ventaja de LASIK.

En SMILE evitamos realizar un colgajo. Desde el punto de vista de seguridad, todas las complicaciones asociadas al colgajo se evitan con SMILE.

El tiempo que se necesita para realizar un LASIK, o más aun un FEMTO-LASIK, es mayor que si realizamos un SMILE.

El tiempo que el paciente re- quiere para regresar a realizar sus actividades cotidianas como puede ser el uso de maquillaje, realizar deporte de contacto o acuático, se reduce en SMILE.

Existen ventajas también, como lo es un hospital, porque un espacio que cuente con las condiciones de humedad y temperatura no son estrictas para el VisuMax como lo es para un excimer. Los cambios de energía en el transcurso del día quirúrgico no suceden con el VisuMax. Los cambios estromales no afectan la re- fracción en SMILE, ya que el primer plano de tratamiento es el refractivo, mientras que en LASIK, tenemos que hacer el colgajo y levantarlo para después hacer la ablación. El tiempo de tratamiento siempre es el mismo en SMILE, para corregir diez dioptrías o para corregir una. Estos de- talles son importantes para un centro que pretende tener un VisuMax. Evitar el segun- do equipo (láser excimer) es el objetivo, aunque en nuestra realidad actual esto no es posible y seguiremos dependiendo del láser excimer para pacientes con hipermetropía, astigmatismo hipermetrópico

y astigmatismo miópico simples, así como algunos casos de retoques en pacientes previamente operados con otras técnicas y como algunos posoperados con la técnica de SMILE.

Dr. Claudio Orlich: Como todo procedimiento, tiene una curva de aprendizaje, la cual puede ser más corta y placen- tera si seguimos las siguientes recomendaciones:

  • Iniciar con una incisión de 4 mm, luego se puede reducir a 2 mm.
  • La identificación de los planos es probablemente el paso más importante para un cirujano que se inicia en la técnica. Siempre es mejor disecar la cara anterior del lentículo primero y luego la cara posterior, pues hacerlo al contra- rio es mucho más difícil. La peor complicación que puede presentarse en SMILE es la creación de una falsa vía al disecar el lentículo.
  • Siempreconfirmarqueellentículo salió completo, no hay prisa. Una vez que se extrae el lentículo debemos revisarlo cuidadosamente, porque un remanente del lentículo, in- cluso pequeño puede generar un astigmatismo irregular.
  • Compensar la ciclotorsión es fundamental para obtener buenos resultados en pacientes con astigmatismo.

 

Referencias Dr. Méndez

  1. Orlich Dundorf C, Mendez-Noble A, Ramirez- Miranda A. SMILE: SMALL INCISION LENTICULE EXTRACTION (2018) Japypee-Highlights Panama.
  2. Reinstein DZ, Archer TJ, Randleman JB. Mathe- matical model to compare the relative tensile strength of the cornea after PRK, LASIK and small incision lenticule extraction. J Refract Surgery. 2013;29:454-460.
  3. Stevens JD. Astigmatic excimer treatment: theo- rical effects of axis misalignment, EurJ Implant Refract Surg 1994;6:310-318.
  4. Pedersen IB, Ivarsen A, Hjortdal J. Changes in astigmatism, densitometry and aberration af- ter SMILE for low to high myopic astigmatism: a 12-month prospective study. J Refract Surg 2017;33:11-17.
  5. ZhangJ,WangY,WuW,XuLLiX,DouR.Vec- tor analysis of low to moderate astigmatism with small incision lenticule extraction (SMILE): Re- sults of a 1 year follow-up. BMC ophthalmol 2015ñ 15:8.
  6. Anders I, Anders G, Jesper H. Correction of astigmatism with small-incision lenticule extraction:impact of against-the-rule and with- the-rule astigmantism. J Refract Surg 2018; 44:1066-1072.

 

Bibliografía Dr. Claudio Orlich

  1. Reinstein. Mathematical model to compare the relative tensile strength of the cornea after PRK, LASIK and small incision lenticule extraction. J Re- fract Surg 2013; 29:454–460.
  2. Wang. Differences in the Corneal Biomechanical Changes After SMILE and LASIK. J Refract Surg. 2014;30(10):702-707.
  3. Denoyer. Dry eye Disease after Refractive Surgery. Ophthalmology, vol. 112, número 4, abril 2015.
  4. Leonardo Mastropasqua et al. Preserving Corneal Neural Architecture With a Flapless Technique. Ca- taract and Refractive Surgery Today. June 2015.
  5. Li M, Niu L, Qin B, Zhou Z, Ni K, et al. (2013) Con- focal Comparison of Corneal Reinnervation after Small Incision Lenticule Extraction (SMILE) and Femtosecond Laser In Situ Keratomileusis (FS- LASIK). PLoS ONE 8(12): e81435. doi:10.1371/ journal.pone.0081435.
  6. De Paula, F.H., Khairallah, C.G., Niziol, L.M., Musch, D.C., and Shtein, R.M. Diffuse lamellar keratitis after laser in situ keratomileusis with fe- mtosecond laser flap creation. J Cataract Refract Surg. 2012;38: 1014–1019.
  7. David Donate, MD; Rozenn Thaëron, MSc. Lower Energy Levels Improve Visual Recovery in Small Incision Lenticule Extraction (SMILE). J Refract Surg. 2016;32(9):636-642.
  8. C Orlich, A Ramírez-Miranda, A Méndez. SMILE. Extracción de Lentícula por Incisión Pequeña. ISBN-13 : 9789962678991 Jaypee-Highlights.
  9. Sekundo. Three Years Follow-up Study after Re- fractive Small Incision Lenticule Extraction (SMILE) Using 500kHz Femtosecond Laser in «Fast Mode”. Klin Monbl Augenheilkd. 2017 Jan;234(1):102- 108.
  10. C. Orlich. Editorial R-ALACCSA Mayo-Junio 2016.
  11. Donate D, Thaëron R. Preliminary Evidence of Successful Enhancement After a Primary SMILE Procedure With the Sub-Cap-Lenticule-Extraction Technique. J Refract Surg. 2015;31:708–10.
  12. Chansue et al. Safety and efficacy of VisuMax® circle patterns for flap creation and enhancement following small incision lenticule extraction. Eye and Vision (2015) 2:21
  13. Yu-Chi Liu et al. Enhancement after Small- Incision Lenticule Extraction. Ophthalmology 2017;124:813-821.
  14. Dan Z. Reinstein et al. Small-Incision Lenticule Extraction Retreatments by Thin Flap LASIK. Pre- sented at AAO, November 2017.
ArtículosCirugia RefractivaNoticiero Alaccsa-R

“SMILE” ¿Vienen tiempos de sonrisas?

posted by adminalaccsa 7 noviembre, 2018 0 comments
Volver al índice

“SMILE” ¿Vienen tiempos de sonrisas?

Dr. Roberto Mansur Argentina

Contacto

Dr. Roberto Mansur – mansur1954@icloud.com

Si hacemos un rápido y elemental repaso de la historia de la cirugía refractiva corneal moderna, podemos decir que la misma se basa en la “ley de espesores” de José Ignacio Barraquer.

Lo que nosotros realizamos con el excimer láser es una técnica sustractiva.

Quitamos tejido corneal en el centro para la corrección de una miopía y en la media periferia para corregir hipermetropía. Lo que hacemos con esto es variar radios de curvatura, compensando de esta forma defectos refractivos.

La técnica ReLex SMILE (Small-Incision Lenticule Extraction) es una técnica de sustracción de tejido. Consiste en extraer un lentículo corneal para corregir defectos refractivos. (Ver Animación 1)

Se realiza utilizando láser de femtosegundo VisuMax, de Carl Zeiss. Hasta la fecha es el único equipo con el que se puede realizar esta técnica, si bien hay otras empresas que la están desarrollando en sus plataformas.

El procedimiento consta de cuatro pasos que realiza el VisuMax, luego de realizar el docking correspondiente (acople del ojo con interfase del equipo): la creación del lentículo, del borde del lentículo, de la cara anterior o flap y de la incisión por donde se manipulará y se extraerá el mismo.

Durante la realización, la camilla del aparato compensa pequeños movimientos que pue- da realizar el paciente. Desde el momento en que el láser comienza a disparar sus pul- sos hasta finalizar el tratamiento el tiempo es menor de 30 segundos.

La succión es mucho menor que la realizada con microquerátomos mecánicos u otros láseres de femtosegundo, y se realiza sobre la córnea, por lo que no produce discomfort con anestesia tópica y no se observan hemorragias subconjuntivales posteriores al tratamiento.

Si bien al observar la técnica nos pareció algo compleja, al comenzar a realizarla se advierte que es relativamente sencilla, con una curva de aprendizaje relativamente rápida.

Indicaciones

•La indicación de SMILE es miopía hasta 10 dioptrías y astigmatismo de hasta 5 dioptrías.

Los parámetros de seguridad son los mismos que para LASIK, en cuanto a regularidad topográfica y limitaciones paquimétricas.

Recordemos que, al igual que LASIK, la topografía es obligatoria, con independencia del grosor corneal (espesor no es igual a resistencia).

Por ahora no se puede realizar en hipermetropía, la cual está en desarrollo.

Para comenzar a realizar los primeros ca- sos de SMILE, son ideales miopías medianas con bajo astigmatismo.

Es sumamente aconsejable, como en toda cirugía, haber realizado entrenamiento previo en wet labs y realizar los primeros casos con un cirujano experto al lado, durante nuestra curva de aprendizaje.

Ventajas con respecto al LASIK o FEMTOLASIK

Las ventajas con respecto a procedimientos lamelares son:

  1. Menos denervación de la córnea, lo que implica menos ojo seco y mayor con- servación de la sensibilidad corneal.
  2. No hay riesgo de dislocación de flap, porque no se crea un flap. Por ejemplo, es ideal para pacientes que realizan deportes de contacto.
  3. ¿Menor alteración de la biomecánica corneal? Algunas publicaciones defienden esa idea; otras, no. No obstante, les comparto en este editorial una breve parte de la presentación de Cynthia Roberts en el último ASCRS en Washington sobre biomecánica corneal y SMILE.

Con lo cual queda abierta, en mi opinión, la discusión sobre biomecánica corneal post- SMILE. Si se demostrara sin lugar a dudas la afirmación de la última proyección de la Dra. Roberts, estaríamos ante otra ventaja significativa de esta técnica, agregada a la ya mencionada menor inducción de sequedad ocular posoperatoria.

Desventajas

  1. Retratamientos (en nuestra opinión, la principal) se pueden realizar en super- ficie, haciendo un flap de menor espesor sobre el SMILE (¡cuidado!), o rea- lizando un círculo con femtosegundo y levantando el flap como si fuera un LASIK. Excede a esta editorial introducirse en ventajas y desventajas de cada una.
  2. Mayor inducción de aberraciones si el tratamiento se descentra con LASIK.
  3. Menor efecto wow!, recuperación más len- ta de la visión (no es nuestra experiencia).

Consideraciones económicas

En el grupo de cirujanos refractivos del cual formo parte, el VisuMax reemplazó a nues- tro anterior láser de femtosegundo, por lo cual tenemos la opción de realizar flaps, anillos, queratoplastias y SMILE. De esta forma, para los miembros de nuestra sociedad es una posibilidad refractiva más que se agrega a las habituales. Somos perfectamente conscientes de las limitaciones económicas para incorporar esta técnica, y creemos que el camino es para aquellos que tienen láser de femtosegundo poder utilizarlo como una posibilidad más.

Conclusiones

Creemos que la técnica SMILE llegó al mundo refractivo corneal para permanecer. Por el momento es un método más con el que podemos contar en nuestro armamentarium. Cuesta en estos días imaginar un mundo refractivo corneal “todo intraestromal” en el futuro. ¿Será ese el camino?

Bibliografía

  1. Chiche,Anthonyetal.Earlyrecoveryofqualityofvisionand optical performance after refractive surgery: Small-incision lenticule extraction versus laser in situ keratomileusis. Jour- nal of Cataract & Refractive Surgery, Volume 44, Issue 9, 1073-1079.
  2. Dupps,WilliamJ.Intrastromallenticuleextractionforrefrac- tive correction: Can it raise the tide for refractive surgery? Journal of Cataract & Refractive Surgery, Volume 44, Issue 9, 1059-1061.
  3. Dupps,WilliamJ.LASIKoutcomes:Howarewedoingand can we do better? Journal of Cataract & Refractive Surgery, Volume 42, Issue 8, 1109-1110.
  4. Fernández,Joaquínetal.Newparametersforevaluating corneal biomechanics and intraocular pressure after small- incision lenticule extraction by Scheimpflug-based dynamic tonometry. Journal of Cataract & Refractive Surgery, Volume 43, Issue 6, 803-811.
  5. Fernández,Joaquínetal.Cornealbiomechanicsafterlaserre- fractive surgery: Unmasking differences between techniques. Journal of Cataract & Refractive Surgery, Volume 44, Issue 3, 390-398.
  6. Ivarsen,Andersetal.Correctionofastigmatismwithsmall- incision lenticule extraction: Impact of against-the-rule and with-the-rule astigmatism. Journal of Cataract & Refractive Surgery, Volume 44, Issue 9, 1066-1072.
  7. Lee,Hunetal.Comparingcornealhigher-orderaberrationsin corneal wavefront-guided transepithelial photorefractive kera- tectomy versus small-incision lenticule extraction. Journal of Cataract & Refractive Surgery, Volume 44, Issue 6, 725-733.
  8. Roberts,CynthiaJ.etal.Pairedversusunpairedsignificance testing: How improper statistical analysis altered interpre- tation of posterior surface changes after LASIK. Journal of Cataract & Refractive Surgery, Volume 40, Issue 6, 858-861.
  9. Wang,Yumengetal.Cornealectasia6.5monthsaftersmall- incision lenticule extraction. Journal of Cataract & Refractive Surgery, Volume 41, Issue 5, 1100-1106.
  10. Wu, Di et al. Corneal biomechanical effects: Small-incision lenticule extraction versus femtosecond laser–assisted laser in situ keratomileusis. Journal of Cataract & Refractive Surgery, Volume 40, Issue 6, 954-962.

 

ArtículosCatarataNoticiero Alaccsa-R

Desprendimiento de Descemet asociado a cirugía de catarata

posted by adminalaccsa 7 noviembre, 2018 0 comments
Volver al índice

Desprendimiento de Descemet asociado a cirugía de catarata

Dr. Sebastián Amado – Argentina

Contacto

Dr. Sebastián Amado – sebastianamado@hotmail.com

Introducción

La membrana de Descemet (MD) es la membrana basal de las células endoteliales de la córnea, las cuales cumplen un rol fundamental en el mantenimiento de la integridad y translucencia corneal.

El DMD fue inicialmente descripto por Weve en 1927 y más sistemáticamente en la literatura americana por Bernard Samuels en 1928. En 1964, Scheie lo caracterizó como una complicación potencialmente peligrosa para la visión y resaltó su asociación a la cirugía intraocular. Si bien fue muy frecuente- mente asociado a cirugía de catarata, también se presenta en varios procedimientos oftálmicos incluidas la ciclo- diálisis, iridectomías, trabeculectomía, queratoplastia penetrante, vitrectomía por pars plana, etc.1,2

El desprendimiento de la membrana de Descemet (MD) es una complica- ción rara pero potencialmente seria de la cirugía de cataratas. Anderson reportó un 5 % de DMD por gonioscopía de rutina en cirugía de catarata con técnica extracapsular. Los casos que son visualmente significativos tienen incidencia en aproximadamente el 0.044 % al 0.52 % de las cirugías de facoemulsificación en base a reportes más recientes.3,4

Etiopatogenia

Hay factores previos que aumentan las probabilidades de producir iatrogénicamente un desprendimiento de la MD, como las cámaras planas, córneas edematosas e hipotonía.5

En algunos casos pueden producirse de for- ma espontánea y tardía por causas genéticas que inducen una adhesión fibrilar estromal anómala, debido a una proteína de anclaje disfuncional (BIGH3) asociada a una mutación del gen TGFBI.6

Fisiopatológicamente es iniciado por una ruptura o tracción en la MD, lo que permite la aparición de un espacio real entre la misma y el estroma posterior.

La mayoría de los que ocurren durante la facoemulsificación, son resultantes de desgarros de las incisiones, producidos por instrumentos romos (espátulas, rotadores, inyectores, LIO) o cuchilletes poco filosos. La inyección inadvertida de viscoelástico subdescemético es otra causa frecuente y de difícil solución, principalmente cuando se utiliza un OVD de tipo dispersivo. La desinserción de la MD al introducir los lentes intraoculares, o al aspirar la misma durante la irrigación / aspiración de corteza confundiéndola con un remanente de la cápsula anterior, puede llevar a un desprendimiento extenso de la MD.7,8

Diagnóstico

En este punto debemos dividir el momento del diagnóstico en caso que sea transoperatorio. Clásicamente observaremos un flap ondulan- te en la cámara anterior, a nivel de la herida principal o paracentesis. En estos casos la inyección de azul tripán en cámara anterior y posterior lavado con solución salina balanceada puede ayudar a reconocer los límites y extensión del desprendimiento de la MD.9

En los casos en que se detecta posoperatoriamente, el paciente consultará con una agudeza visual variable, directamente relacionada al grado, extensión y localización del desprendimiento de la MD.

A la biomicroscopía se aprecia generalmente un edema epitelial y/o estromal corneal focal (ejemplo: sobre la herida principal o paracentesis) o difuso, y podremos a la vez identificar la línea endotelial separada del estroma corneal o incluso visualizar el borde del flap (Fig. 1). En muchas ocasiones, debido al edema estromal, será muy difícil realizar un diagnóstico de certeza con la lámpara de hendidura.

En estos casos, las nuevas tecnologías, como la ultrabiomicroscopía (UBM) y la tomografía de coherencia óptica (OCT, por sus siglas en inglés) han facilitado el diagnóstico. La MD se observa en estos casos

como una línea hiperreflectiva separada del estroma corneal. Winn y colaboradores compararon las imágenes obtenidas por UBM y OCT de segmento anterior, encontrando mejor definición con la OCT, a la vez que era más sencillo su examen y me- nor el riesgo de infecciones al no presentar contacto con los tejidos oculares.10

Clasificación

A lo largo del tiempo han existido distintas clasificaciones, la establecida por Mackool y Holtz en 1977 dividía a los DMD en: Planares: <1 mm de separación y No plana- res: >1 mm de separación.

Soosan Jacob, conjuntamente con el Dr. Agarwal, describió una nueva clasificación en base a la OCT y fisiopatología del DMD, análoga a la del desprendimiento de retina.11

Propuso dividir a los DMD en:

Desprendimiento de Descemet Regmatógeno (DMDR): Incluye a aquellos secundarios a un desgarro, agujero o diálisis a nivel de la línea de Schwalbe. Los DMDR se observan clínicamente como una membrana móvil durante la irrigación con solución salina durante la cirugía de catarata. En la OCT se aprecia una línea hiperreflectiva ondulante. (Fig. 2)

Desprendimiento de Descemet Traccional: Es poco común y causado por una tracción o acortamiento de la MD secundarios a inflamación, fibrosis o incarceración de la misma. En la OCT se observa una línea hiperreflectiva tensa y recta, con dos o más puntos de anclaje, lo que resulta en longitudes de arco del DMD menores que el de la córnea afectada suprayacente. (Fig.3)

Desprendimiento de Descemet Bulloso: En la OCT se observa una protrusión convexa de la MD en cámara anterior, en ausencia de una rotura o tracción de la

misma. Se produce por una entrada ma- siva de fluido, aire, OVD o sangre entre la MD y el estroma posterior. Un claro ejemplo es el desprendimiento producido intencionalmente durante la técnica de Big Bubble de Anwar. (Fig 4)

Desprendimiento de Descemet Complejo: Se presenta con pliegues, bordes enrollados y diversas configuraciones. Frecuentemente asociados a un posicionamiento imperfecto durante la cirugía de DMEK. (Fig 5)

Manejo del desprendimiento de MD

No hay un gold standard en el manejo del DMD. Los tratamientos descriptos en la literatura varían desde la observación y el tratamiento médico con esteroides e hiperosmóticos. La descemetopexia se ha realizado mediante la inyección intracamerular de aire, gases (SF6 o C3F8), viscoelástico, perfluoronoctano líquido. Han sido descriptas técnicas de sutu- ras transcorneales y finalmente, en casos donde todo lo anteriormente mencionado falla, la utilización de diversas técnicas de injerto endotelial (DMEK, DSAEK) o queratoplastia penetrante.12,13,14,15,16,17

Actualmente en nuestra institución adop- tamos el protocolo HELP (Fig. 6) descripto por Kumar y colaboradores para el manejo de los DMD poscirugía de cataratas. Este protocolo se basa en la medición tomográfica de la Altura (Height), Extensión (Ex- tent), Largo (Length) y Pupila (Pupil).4

El tratamiento de DMD pequeños, de menos de 100 micrones de altura y 1 mm de diá- metro se realiza médicamente con corticoides, agentes hiperosmóticos y antibióticos.

Aquellos que tengan entre 100 y 300 mi- crones, un diámetro de 1-2 mm y estén por fuera de los 5 mm centrales serán tratados de igual manera.

En caso que involucren los 5 mm centrales se realizará tratamiento quirúrgico con una pneumodescemetopexia (PDP) mediante aire, gas SF6 al 20 % (nuestra elección) o C3F8 al 14 %.

Los DMD que se presenten con una altura mayor que 300 micras, un diámetro mayor que 2 mm y estén dentro de los 8 mm centrales serán siempre tratados de la forma quirúrgica anteriormente descripta.

En casos recidivantes o resistentes a una primera PDP, se pueden asociar paracentesis corneales de descarga del fluido subdescemético junto a una reinyección de gas.

Por último, se ha reportado en algunas se- ries de casos que entre el 11.5 y el 13.3 % de los ojos con DMD requirieron un injerto de córnea.18,19

En conclusión, el DMD es una complicación infrecuente pero potencialmente seria para el cirujano de segmento anterior. El diagnóstico temprano, asociado a un correcto tratamiento, permite un excelente pronóstico visual en la inmensa mayoría de estos casos.

Bibliografía

  1. Weve H. Loslating der membraan van Descemet na lensextractie. Ned Tijdschr Geneeskd 1927; 71: 398 – 400.
  2. Samuels B. Deatachment of Descemet’s membra- ne. Trans Am Opthalmol Soc 1928; 26: 427-437.
  3. Ti SE, Chee SP, Tan DTH, et al. Descemet mem- brane detachment after phacoemulsification sur- gery: risk factors and success of air bubble tam- ponade. Cornea 2012; 32:454-459.
  4. Kumar DA, Agarwal A, Sivanganam S, Chandra- sekar R. Height, extent, length and pupil based (HELP) algorithm to manage postphacoemulsifica- tion Descemet membrane detachment. J Cataract Refract Surg 2015;41:1945-1953.
  5. Zeiter HJ, Zeiter JT. Descemet’s membrane sepa- ration during five hundred fourty four intraocular lens implantations. 1975-1982. J AM Intraocul Implant Soc. 1983;9:36-39.
  6. Hirano K, Kojima T, Nakamura M, et al. Triple an- terior chamber after full thickness lamellar kerato- plsty for lattice corneal dystrophy. Cornea. 2001; 20(5):530-3.
  7. Maar N, Graebe A, Schild G, Stur M, Amon M. In- fluence of viscoelastic substances used in cataract surgery on corneal metabolism and endothelial morphology: comparison of Healon and Viscoat. J Cataract Refract Surg. 2001; 27:1756-1761.
  8. Mackool RJ, Holtz Sj. Descemet’s membrane deta- chment. Arch Ophthalmol. 1977;95:459-463.
  9. Use of trypan blue dye during conversion of deep anterior lamellar keratoplasty to penetra- ting keratoplasty. J Cataract Refract Surg. 2008; 34(8):1242-45.
  10. Winn BJ, Lin SC, Hee MR, Chiu CS. Repair of Des- cemet membrane detachment with assistance of anterior segment optical coherence tomography. Arch Ophthlmol 2008; 126:730-732.
  11. Jacob S, Agarwal A, Chaudhry P, et al. A new clini- cal – tomographic classification and management algorithm for Descemet’s membrane detachment. Cont Lens Anterior Eye 2015;38:327-333.
  12. Marcon AS, Rapuano CJ, Jones MR, et al. Descemet’s membrane detachment after cataract surgery: management and outcome. Ophthalmo- logy. 2002; 109: 2325-30.
  13. Sonmez K, Ozcan PY, Altintas AG. Surgical repair of scrolled Descemet’s membrane detachment with intracameral injection of 1.8% sodium hyalu- ronate. Int Ophthlmol 2011; 31:421-423.
  14. Gatzioufas Z, Schirra F, Low U, et al. Spontaneous bilateral late-onset Descemet’s membrane deta- chment after successful cataract surgery. J Cata- ract Refract Surg. 2009; 35(4):778-81.
    1. Kim T, Hasan SA. A new technique for repairing Descemet’s membrane detachment using intracameral gas injection. Arch Ophthalmol. 2002; 120:181-3.
    2. Ghaffariyeh A, Honarpisheh N, Chamacham T. Supra- Descemet’s Fluid Drainage with Simultaneous Air Injection: An alternative treatment for Descemet’s membrane detachment. Middle East Afr J Ophthalmol. 2011; 18(2): 189-91
    3. Kumar MA, Vaithianathan V. Descemet’s membrane detachment managed with perfluoronoctane liquid. Indian J Ophthalmol 2012; 60:71-72.
    4. Kim JJ, Kim HK. Descemet membrane stripping endothelial keratoplasty for Descemet membrane detachment following phacoemulsification. Can J Ophthalmol 2015; 50:73-76.
    5. Nosé RM, Rivera-Monge Md, Forseto AS, Nosé W. Descemet membrane detachment in femtosecond laser assisted cataract surgery. Cornea 2016; 35:562-564.
ArtículosCatarataNoticiero Alaccsa-R

Caso Catarata Caso miopía elevada

posted by adminalaccsa 7 octubre, 2018 0 comments

Caso Catarata Caso miopía elevada

Coordinador

Dr. Agustín Carrón – Paraguay

Panelistas

Dr. Jorge Luis Domene – México Dr. Alfonso Arias Puente – España

Contacto

Dr. Agustín Carrón – agustincarron@hotmail.com

Dr. Jorge Luis Domene – drjldomene@gmail.com

Dr. Alfonso Arias Puente – alfonsoarias@imqo.com

Mujer de 63 años de edad, conocida miope de -20 D (lentes de contacto), derivada para ciru- gía de catarata en ojo derecho. Ojo izquierdo antecedente de DR, sometida a VVPP con agu- deza visual final menor a 20/400.

Examen oftalmológico Agudeza visual
OD: 20/400 cc
PIO: 14 mmHg

BMC: Córnea transparente, cámara anterior amplia, catarata de tipo nuclear de NO4 NC4 (LOCS III).

FO: Atrofia difusa del EPR, atrofia peripapilar, estafiloma posterior que no compromete a la mácula. Periferia sin lesiones predisponentes a DR.

Recuento endotelial: Morfología normal, CV 35 %, CD: 2.345 cél./mm2

BIOMETRÍA ÓPTICA (IOLM 500) K1: 45.73 D @ 180
K2: 46.36 @ 90
Lax: 31.12 mm (SNR = 4.3) ACD: 3.20 mm

W-W: 11.7 mm
RESULTADOS PARA LIO CONSTANTE 118.0 SRK-T = -5.5 D
HAIGIS: -3.5 D
HOFFER Q = -5.5 D
HOLLADAY I = -4.5 D

PREGUNTAS DEL CASO

1.¿Cuál sería el abordaje utilizado para el cálculo del lente intraocular? ¿Usaría estos datos y/o fórmulas? ¿Haría algún tipo de transformación o elegiría otra fórmula?

Dr. Jorge Luis Domene: En ojos con longitud axial mayor de 25 mm tiende a haber error en el cálculo, con hipermetropía resultante. Esto puede ser debido a licuefacción vítrea, la cual cambiaría el índice de refracción. Nosotros hacemos un ajuste en la distancia axial utilizando el IOL Master y la fórmula de Haigis = 0.9621 x LA IOL Master + 0.6763. Además, hacemos una comparación con la fórmula de Barret Universal II y nuestra graduación deseada o “target”, que en este caso sería -1.00 D.

Dr. Alfonso Arias Puente: En estos ojos fuera de la norma, el cálculo de la LIO lo abordamos conjuntamente con nuestro optometrista, Jorge Calvo, para manejo y elección de fórmulas especiales más adecuadas. En este caso la recomendación es:

“Ante una miopía magna de esta entidad con una AL fuera de la norma, la fórmula de elección según mi criterio sería la fórmula Barret Universal II. Esa fórmula, con los datos proporcionados, calcula una potencia de LIO emetropizante de -2.50 D. Existen estudios de reciente publicación1,2 con análisis de fiabilidad de diversas fórmulas ante ojos con longitudes axiales grandes y las conclusiones son que Barret Universal II es la fórmula con menor error refractivo residual, comparada con otras fórmulas como Haigis, SRK/T o Holladay II.

Respecto al uso de las fórmulas propuestas, generalmente se realiza un ajuste de potencia de LIO a implantar cuando la potencia calculada resultante es negativa, en este caso sobre el cálculo de SRK/T se añadirían 2-3 D de potencia. No obstante, ese método de ‘ajuste’ es, actualmente,deprecisióndiscutiblecomparada con las fórmulas de reciente publicación.”

2.¿En el caso de que el cálculo sugiera un LIO de poder 0, lo utilizaría? ¿O preferiría dejar al paciente afáquico?
Dr. Jorge Luis Domene: En ningún caso recomiendo dejar un paciente afáquico. De hecho, el colocar el lente intraocular tiene varias ventajas. En primer lugar, evita la endoftalmodonesis, respetando la anatomía ocular al llenar el espacio vacío dejado al retirar el cristalino. Además, el lente intraocular disminuye las probabilidades de opacidad capsular posterior y, en caso de presentarse, se puede tratar con láser Yag, lo cual sería muy peligroso si el paciente quedara afáquico.

Dr. Alfonso Arias Puente: En la cirugía de cristalino mediante facoemulsificación siempre intento implantar una LIO en saco independientemente de su potencia dióptrica. Considero que, además de las propiedades ópticas, aporta un factor importante de compartimentación de las cavidades intraoculares, teniendo en cuenta que posteriormente habrá que realizar una capsulotomía posterior.

La ventaja de compartimentar el globo ocular se pone más de manifiesto en ojos con miopía magna, cuando interesa que el vítreo quede confinado en su cavidad natural.

3.¿Qué tipo de anestesia preferiría utilizar? ¿Cuáles serían los parámetros sugeridos para la cirugía en este tipo de pacientes?

Dr. Jorge Luis Domene: En este caso prefiero utilizar anestesia tópica (es la que utilizo de rutina), prefiero evitar la morbilidad asociada a otros tipos de anestesia. En este paciente en particular, debido a la gran distancia axial, habría un riesgo agregado de perforación escleral si se utiliza bloqueo retrobulbar. En cuanto a los parámetros de facoemulsificación, en este caso trabajaría con ultrasonido torsional al 90 % (sin ultrasonido lineal), manteniendo PIO en 50 mmHg (equivalente a altura de botella de 68 cm.), con flujo de aspiración de 30 cc/min (para evitar el desplazamiento posterior del cristalino) y vacío de 300 mmHg.

Me gustaría aclarar que los parámetros de facoemulsificación se adaptan a cada paciente, observando el comportamiento de la cámara anterior y la dureza del cristalino, ajustando los parámetros de acuerdo con el caso.

Dr. Alfonso Arias Puente: Habitualmente mi técnica anestésica de elección es la tópica con sedación opcional, según el caso. En ojos con tamaño grande, evito las técnicas retrobulbares y peribulbares porque considero que incrementan el riesgo de lesión anatómica y, en mi experiencia, no aportan un beneficio significativo para una facoemulsificación “no complicada”. Los parámetros utilizados a priori no difieren mucho de los que habitualmente utilizo en mi programa con el sistema Venturi.

El programa que habitualmente uso es (Ver Figura 1).

En situaciones como esta, con un ojo largo, en las que sospecho que puede haber problemas por un síndrome de retropulsión iridiana, disminuyo los parámetros iniciales bajando la altura de la botella de infusión a partir de 5 cm

de forma que queda a 95 cm y, en función del comportamiento de la fluídica, lo mantengo o lo reduzco todavía más.
Lo mismo con la aspiración que reduzco en 5 unidades, quedando de inicio en 420 mmHg. (Ver Figura 2)
4. ¿Qué maniobras realiza para evitar o contrarrestar el síndrome de retropulsión iridiana?

Dr. Jorge Luis Domene: El síndrome de retropulsión iridiana es ocasionado por el contacto del borde de la cápsula anterior con la cara posterior del iris, lo cual causa un bloqueo inverso del flujo de irrigación, aumentando la presión en la cámara anterior con desplazamiento posterior de iris y cristalino, causando además dolor en el paciente. Usar flujos bajos ayuda a disminuir la aparición de este síndrome. En caso de presentarse, se puede utilizar el instrumento quirúrgico a través de la paracentesis para separar el iris de la cápsula anterior y romper el bloqueo inverso.

Dr. Alfonso Arias Puente: La mejor solución para evitar o, en su caso, romper el síndrome de retropulsión iri- diana es asegurar fluido debajo del iris que iguale la presión en ambas cámaras. Esto se consigue evitando presiones bruscas e inten- sas sobre el cristalino en el momento de intro- ducir irrigación en la cámara anterior.

En pacientes con miopía magna prefiero uti- lizar la técnica de irrigación–aspiración bima- nual que asegura una irrigación mantenida por la incisión de servicio independientemente de que se retire la punta de faco o la punta de as- piración. Con este terminal dentro del ojo de forma continua se puede incluso separar con una maniobra sencilla, usando solo la fluídica, el iris del resto de cápsula anterior (capsuloto- mía) en caso de que se produzca un bloqueo a este nivel, evitando de este modo la retropul- sión iridiana.

Aunque esta maniobra se puede realizar tam- bién con viscoelástico, prefiero esta técnica con fluídica porque evita sobrecargar la cámara an- terior con viscoelástico, que después hay que aspirar y sobre todo evita estar continuamen- te sacando e introduciendo instrumentos por la vía de servicio. Al finalizar la irrigación-aspira- ción de las masas y antes de implantar la LIO sin retirar el terminal de irrigación de la vía de servicio, introduzco viscoelástico para rellenar el saco capsular y la cámara anterior. Con esta maniobra suele evitarse los colapsos de la cá- mara anterior y la consiguiente tracción de la base del vítreo en estos ojos con predisposi- ción a desprendimiento de retina.

5.¿Acostumbra a inyectar viscoelás- tico o aire a través de la paracen- tesis antes de retirar la pieza de mano o la de I/A?

Dr. Jorge Luis Domene: No acostumbro hacer esta maniobra.

Dr. Alfonso Arias Puente: Como he co- mentado en el punto anterior, prefiero man- tener la fluídica con el terminal de irrigación a través de la incisión de servicio y solo utilizo el viscoelástico para el momento del implan- te de la LIO.

6.¿Qué tipo de LIO elige en estos casos? ¿Tres piezas o pieza única?

¿Diseño tipo plato? ¿Implanta anillos de tensión capsular de rutina o realiza alguna otra maniobra para estabilizar el LIO en casos de bolsas capsu- lares “grandes”?

Dr. Jorge Luis Domene: En estos ca- sos utilizo un lente plegable de tres piezas que estabiliza de manera adecuada una bolsa capsular grande. No utilizo anillo de tensión capsular de rutina, pero no dudaría en utilizarlo si el lente estuviera inestable dentro de la bolsa capsular. No utilizo len- tes de tipo plato en estos casos.

Dr. Alfonso Arias Puente: Si el tamaño estimado del saco capsular lo permite, la LIO de elección es una monobloque con hápticos en C. Los diseños en plato intento evitarlos ya que en sacos grandes presentan inestabi- lidad. Solo en casos en los que por la explo- ración previa se prevé un saco extraordina- riamente grande me decanto por una lente de 3 piezas.

En ojos con miopía magna, grandes y don- de se espera que exista un saco capsular también más grande de lo habitual implan- to anillo capsular, no solo por intentar evi- tar posibles descentramientos de la LIO y por la debilidad zonular, sino también por intentar minimizar la opacidad capsular posterior y retrasar la capsulotomia con lá- ser YAG, que en estos pacientes la inciden- cia de complicaciones está aumentada.

7.¿Cuánto tiempo después de la cirugía recomienda nuevamen- te la evaluación de la periferia?

Dr. Jorge Luis Domene: A todos mis pacientes con alta miopía se les revisa la retina periférica (por un retinólogo) an- tes de la cirugía y una semana después del procedimiento con maniobras sin contacto ocular (oftalmoscopía indirecta).

Dr. Alfonso Arias Puente: En nuestra práctica habitual se explora la retina perifé- rica al mes de la cirugía, y el consiguiente

control se establece a los 6 meses. Solo modificamos esta pauta en caso de sin- tomatología referida por el paciente que está advertido de ello.

Resolución del caso

La paciente fue sometida a facoemulsi- ficación bajo anestesia tópica; mante- niendo la altura de la botella en 65 cm (ajustándola según necesidad), modo torsional en 60%, 20 pps, 50% de modo ON. Para evitar el Síndrome de Retropulsión Iridiana, colocamos el se- gundo instrumento por debajo del iris y lo levantamos suavemente.

Las mismas precauciones en relación a la altura de la botella y la manipulación del iris se toman cuando se realiza aspi- ración de restos corticales.

Finalmente se optó por una Lente de Pieza Única de -1D (no haba disponi- ble LIO de 3 Piezas, que hubiera sido la Ideal en este caso).

El cálculo del LIO se basó en las reco- mendaciones de Wang-Koch de aplicar un factor de corrección a Lax (LAX IOLM x 0,829) + 4,266 y luego utilizar la fór- mula Holladay I con el nuevo Lax con un Target PO de -0.50D (LIO Sugerida -1.18D).

La refracción final fue de Esf+0.50=cil -0.50×90; según este resultado la LIO Ideal sería -1.00 D

Referencias

  1. ZhangYetal.AccuracyofIntraocularLensPower Calculation Formulas for Highly Myopic Eyes. J Ophthalmol 2016.
  2. WangQetal.Accuracyofintraocularlenspower calculation formulas in long eyes: a systematic review and meta-analysis. Clin Exp Ophthalmol 2018.
ArtículosCirugia RefractivaNoticiero Alaccsa-R

Infecciones: lo nuevo, lo que perdura

posted by adminalaccsa 12 septiembre, 2018 0 comments
Volver al índice

Infecciones: lo nuevo, lo que perdura

Coordinador

Dr. Juan Carlos Ginés Paraguay

Panelistas

Dr. Nicolás Fernández Meijide Argentina

Dr. Mauro Campos Brasil

Caso clínico

Paciente masculino, abogado actualmente de 42 años de edad. Intervenido quirúrgicamente en el 2008, hace 10 años de LASIK miópico en ambos ojos.

2006
Primera evaluación

(Datos aportados por el colega que operó)

AV sc 20/400 AO
Ojo dominante OI
Tensión ocular: 10 mmHg AO Refracción preoperatoria OD: -5.50 (20/16+2)
OI: -5.00 (20/16+2)

2008, mayo

LASIK miópico en ambos ojos

2008, junio

Refracción al 1 mes posoperatorio OD: +0.50 (20/16+2)
OI: -0.25×85 (20/12.5)
ALTA

2017

MC: dificultad para visión lejana y cercana AV sc
20/40
20/25

Rx
OD: +0.50-2.25X75 (20/20) OI: -0.50-1.00X90 (20/20) 2018
AV sc
20/50
20/25
Rx
OD: +0.75-3.50×75 (20/25) OI: -0.50-1.00×90 (20/20)

Preguntas

1. ¿A qué le adjudica el cambio refractivo posoperatorio?

Dr. Nicolás Fernández Meijide: La tomografía muestra un encurvamiento inferior símil «pelúcida» (sin serlo) con astigmatismo central en contra de la regla que coincide con su refracción. Para poder dar más objetividad al análisis refractivo, sería bueno contar con dos topografías separadas en el tiempo, lo que descartaría o confirmaría la participación corneal en el cambio refractivo (recordar que a veces el cambio refractivo se relaciona con cambios cristalinianos, de tipo esclerosis o catarata nuclear, aunque esto más frecuentemente vira hacia la miopía pura que hacia al astigmatismo).

Dr. Mauro Campos: El caso de un paciente que no presentaba astigmatismo preoperatorio y fue sometido a LASIK. Después de aproximadamente 10 años el paciente presenta pérdida de visión progresiva y astigmatismo mixto contra la regla en un ojo y astigmatismo miópico contra la regla en el otro y es probable que desarrolle ectasia post-LASIK, en ausencia de cicatrices cor- neales o crecimiento epitelial. Se observa también un poco de disminución de la visión corregida.

Es importante observar que las cicatrices corneales o el crecimiento epitelial también pueden ocasionar un cambio refractivo similar. Nosotros verificamos cuidadosamente también los cristalinos, para descartar opacidades.

2. ¿En qué momento comenzaría a sospechar de una ectasia corneal posLASIK? ¿Cuáles son los datos y parámetros que tiene en cuenta para ello?

Dr. Nicolás Fernández Meijide: Esto ya tiene signos de ectasia, sería interesante saber la paquimetría y la topografía preope-atoria. La edad a la que fue operado el paciente no presentaba en sí misma un riesgo, pero la refracción tendía a ser alta. Además, si había algún signo de irregularidad corneal o no lo había, sería un dato relevante, puesto que la mayoría de las ectasias posLASIK presentaban, antes del LASIK, algún dato relevante de tipo espesor bajo, curvatura alta, o refracción alta.

Dr. Mauro Campos: El astigmatismo contra la regla, la pérdida progresiva de visión después de años de un estado refractivo estable, como se ha descrito, ya son señales importantes. Los exámenes en la lámpara de hendidura generalmente no son útiles para detectar señales precoces de ectasia.

Los datos topográficos son imTambién intentamos realizar exámenes el

portantes y generalmente obligatorios para el diagnóstico. El encurvamiento inferior o central es una señal común, pero lo más importante es el registro de los cambios topográficos comprobados durante el seguimiento. En los casos en que los datos preoperatorios son incompletos, la verificación de la alteración del poder corneal ayuda en el diagnóstico. Nosotros preferimos usualmente mapas axiales absolutos realizados a intervalos de 0,5 D.

Los datos tomográficos presentan principalmente fluctuaciones dentro de los exámenes, pero pueden proporcionar información importante. Como la tecnología Scheimpflug necesita córneas transparentes para ser confiable, la presencia de cicatrices puede interferir o disminuir la confiabilidad de los datos y añadir «ruido» significativo al examen. Considerando que la córnea es clara y el evaluador realiza al menos dos exámenes en tiempos diferentes para garantizar la reproducibilidad, tanto los datos de elevación y la potencia corneal anterior pueden ser útiles.

Los mapas diferenciales ayudan bastante. La cantidad de cambio necesaria para doc mentar la evolución es objeto de discusiones intensas en los congresos y reuniones con colegas. Considerando esto, nos gusta tener mapas seriales antes de confirmar una enfermedad progresiva.

mismo día, considerando que la ectasia corneal está biomecánicamente alterada, lo que hace más probable la ocurrencia de variaciones diurnas.

3. ¿Cuál sería su conducta con el paciente actualmente?

Dr. Nicolás Fernández Meijide: Antes que nada, es conveniente saber la capacidad visual, para lo cual suelo indicar la adaptación de un lente de contacto.

Dr. Mauro Campos: El tratamiento dependerá de las quejas y expectativas del paciente. El ojo derecho parece estar evolucionando, lo que nos induce a pensar en crosslinking. Utilizamos el protocolo de Dresden para crosslinking. El ojo izquierdo puede ser acompañado clínicamente.

Después de seis meses, si el paciente desea, se puede utilizar anillo corneal para mejorar la visión sin corrección.

4. Si en el futuro aumentara la progresión del cambio refractivo y otros aspectos de la tomografía, ¿qué estrategia plantearía al paciente para mejorar su visión?

Dr. Nicolás Fernández Meijide: La única recomendación terapéutica en estos casos válida para mí es el crosslinking, no los anillos. Lo que resulta imperioso es aclarar al paciente los alcances de este tratamiento, y la muy probable necesidad de usar lente de contacto a pesar de haber sido tratado. Si avanzara a estadios muy avanzados con queratometrías mayores de 58/60 y/o bajara el espesor a menos de 420/430 micras, indicaría un trasplante laminar anterior, aunque este es un caso que parece estar muy lejos de esa indicación.

Dr. Mauro Campos: Crosslinking para estabilización y anillos para recuperación de la agudeza visual.

ArtículosCatarataNoticiero Alaccsa-R

Luxación del cristalino de 180 grados

posted by adminalaccsa 12 septiembre, 2018 0 comments
Volver al índice

Luxación del cristalino de 180 grados

Coordinador

Dr. Ángel Pineda – Venezuela

Panelistas

Dra. Bruna Ventura – Brasil
Dr. Fernando Aguilera – México
Dr. Humberto Carreras – España
Dr. Arturo Maldonado Bas – Argentina

Caso clínico

Se trata de paciente masculino de 7 años de edad quien es traído por su madre a la consulta por presentar disminución de la agudeza visual. Niega antecedentes personales, familiares y patológicos de importancia.

Al examen presenta agudeza visual sin corrección de:

OD: 20⁄200
OI: 20⁄200
Refracción bajo cicloplegia:
OD: Esf -2.0 Cil. -6.0 x 80 (20⁄100) OI: Esf -3.0 Cil. -7.0 x 100 (20⁄150)

A la biomicroscopía se aprecia (hallazgos positivos) subluxación del cristalino (transparente) hacia área superior, de aproximadamente 180 grados con pupila dilatada en ambos ojos (Figura 1).

Examen de fondo de ojo: dentro de límites normales.

Después de estudiar al paciente con la ayuda de pediatría, genética y cardiología, no se encuentra ninguna alteración sistémica, llegando al diagnóstico de subluxación del cristalino idiopática, ODI.

Preguntas del caso:

1.¿Cuáles criterios visuales y clínicos considera para tomar una conducta médica o quirúrgica en estos casos?

Dra. Bruna Ventura: El criterio principal que utilizo para determinar cuándo seguir con la cirugía en un determinado paciente con subluxación del cristalino es su mejor agudeza visual. En este caso, 20/100 en OD y 20/150 en OI son muy distintos del normal para su edad. La limitación en obtener una buena agudeza visual se explica por el cristalino

subluxado, con su borde prácticamente en el eje visual, lo que resulta en mucha distorsión de la visión y astigmatismo lenticular grande. Cuando la mejor agudeza visual del paciente es insatisfactoria debido a la subluxación del cristalino, la conducta médica con gafas no tiene un gran impacto visual, siendo indicada la conducta quirúrgica.

Dr. Fernando Aguilera: Tomo en cuenta indicaciones visuales y anatómicas en subluxación de cristalino: se debe hacer cirugía cuando hay un astigmatismo asimétrico alto que no permite visión corregida mejor de 20/40 para disminuir la posibilidad de ambliopía, y se debe hacer cirugía cuando el ecuador del cristalino divide al medio el área pupilar.

Dr. Humberto Carreras: Realmente estamos ante un caso muy peculiar y, en mi experiencia, poco habitual, donde confluyen varios aspectos que nos condicionan la actitud terapéutica. Por un lado, la presencia de la propia subluxación. Sabemos que si bien la ectopia lentis infantil más habitual suele ir asociada a enfermedades metabólicas (Marfan, homocistinuria, hiperlisinemia, síndrome de EhlersDanlos, Síndrome de Weill-Marchesani, déficit de sulfito oxidasa…), otra etiología nos sugiere una historia de ectopia lentis esencial, muchas veces de carácter familiar. En este caso, descartado un origen genético o sistémico y sin aparentes antecedentes familiares, nos quedaremos con un diagnóstico idiopático. Establecido el diagnóstico, un aspecto de mucha consideración es el grado de subluxación, en este caso elevado, al comprender 180o, lo que aporta una importante inestabilidad y riesgo real de luxación completa a futuro, con las importantes consecuencias que ello tendría.

Otro aspecto relevante es el defecto refractivo existente, con un importante astigmatismo miópico, muy característico de este cua- dro, y cuya corrección óptica sería de difícil manejo con medidas conservadoras.

Y por último, como desarrollaré en la siguiente pregunta, la edad del paciente (7 años) y el establecimiento de una ambliopía condiciona la actitud terapéutica.

En definitiva, considero necesario valorar en estos casos la severidad de la subluxación, el problema refractivo que origina y el riesgo de ambliopización profunda que supone.

En la exploración, señalar el interés que puede tener el analizar la profundidad de cámara anterior y una valoración del astigmatis- mo corneal (en mi caso suelo realizarlo con Pentacam y Cassini). También el realizar una BMU y/o OCT de segmento anterior si están disponibles. Y por supuesto el reto en este caso de obtener una buena biometría, basada en astigmatismo corneal total, y descartando el cristaliniano.

Dr. Arturo Maldonado Bas: Siendo el examen de fondo de ojo normal y no padeciendo de patología asociada como queratocono, estudiaría la sensibilidad macular con interferometría o PAM.

Con esa luxación, el paciente tendrá diplopía monocular en cada ojo y, además, el cristalino generará una miopía y astigmatismo. A los 7 años, el niño ha terminado la maduración de su retina, por lo que sin duda la conducta es quirúrgica.

2.¿Tomando en cuenta que la mejor agudeza visual corregida no mejora más de 20⁄100 OD y 20⁄150 OI, tomaría una conducta quirúrgica?

Dra. Bruna Ventura: Sí. Este es mi criterio principal para la indicación quirúrgica en estos pacientes. Además, es importante que la cirugía sea pronto, una vez que este niño ya tiene 7 años de edad y probablemente algún grado de ambliopía. Es común ver una ganancia importante de visión en estos pacientes sencillamente con la cirugía, pero para alcanzar su potencial visual máximo es común que necesitemos de tratamiento antiambliopía efectivo con gafas y oclusores.

Dr. Fernando Aguilera: Se respondió en la anterior pregunta.

Dr. Humberto Carreras: Efectivamente, la agudeza visual corregida en este caso nos

Dr. Fernando Aguilera

habla del desarrollo de una ambliopía bilateral, que a mi juicio condiciona de manera absoluta la indicación quirúrgica. Una hipotética mejor agudeza visual corregida podría hacernos plantear el uso de medidas conservadoras con mo- nitorización frecuente del desarrollo visual; pero en este caso partimos ya de una situación visual muy comprometida, y con edades límites en cuanto a desarrollo sensorial.

De hecho, la edad del paciente nos puede hacer prever que incluso ante un resultado quirúrgico óptimo, la potencial mejoría visual puede estar limitada, y habrá que informar a los padres de esta situación de pronóstico funcional incierto.

Dr. Arturo Maldonado Bas: Por todo lo explicado anteriormente, sin duda la conducta es quirúrgica y si no hay lesiones asociadas, la visión del niño mejorará.

3.¿Qué abordaje quirúrgico realizaría en cada ojo y por qué? Describir técnica quirúrgica.

Dra. Bruna Ventura: En este paciente específicamente, la subluxación ya es demasiado grande para la técnica

Ventura, y yo seguiría con el plan de lensectomía y fijación escleral de lente intraocular (LIO) utilizando los poc- kets de Hoffman. Al indicar la lensectomía, en general organizo para hacer la cirugía juntamente con un cirujano de retina y vítreo para que se la haga asociada a una vitrectomía vía pars plana con mapeo de retina intraoperatorio y aplicación de láser en caso de que sea necesario. No es raro en estos pacientes con subluxación del cristalino que necesiten de aplicación de láser retiniano, al igual que profilác- tico. Cuando el cirujano de segmento anterior tiene experiencia con cirugía vía pars plana, puede llevarla a cabo toda solo, pero de todas formas es importante la evaluación preoperatoria y posoperatoria con un especialista en retina para examinar la perife- ria. La fijación escleral con los pockets de Hoffman es excelente. En general hago los pockets a una profundidad de 350μm,disecounáreade3x3mmy entro con la aguja a 1,5 mm del limbo para fijar las hápticas. Utilizo un lente plegable de tres piezas y el cow hitch

knot. Es importante que los pockets sean hechos a 180o uno del otro para que el lente quede centrado y que idealmente sea utilizado el hilo Prolene 9-0 o Gore-Tex, que tardan más a biodegradar que el Prolene 10-0.

Cuando la subluxación es más pequeña (en general más pequeña que 180o) y hay zónulas remanentes en el área de subluxación sin la presencia de vítreo en la cámara anterior, mi técnica de preferencia es la técnica Ventura del háptica parcialmente amputada (Figura). En esta técnica, se implanta un anillo endocapsular para relajar la zónula 360o. Después, se inyecta el lente intraocular con una de las hápticas parcialmente amputada. Con esto, logramos una centralización de la óptica del LIO en el eje visual del paciente, lo mismo sucede sin haber una centralización total del saco capsular. Esta técnica no interrumpe la interfaz vítrea ni estresa la zónula, lo que resulta en muy buena estabilidad del complejo LIO-saco capsular a largo plazo.

Dr. Fernando Aguilera: En cuanto a la técnica quirúrgica intento preservar la bolsa a toda costa y realizar una cirugía temprana. Realizaría anillo capsular tipo Cioni y segmento de Ahmed suturado a esclera con Gore-Tex, mínimo con dos puntos de fijación, dada la evolución de estos casos a empeorar con el tiempo. En caso de no poder preservar la bolsa, sería hacer vitrectomía anterior vía PP con LIO suturado a esclera con Gore-Tex.

Dr. Humberto Carreras: La cirugía de un cristalino subluxado es un reto para cualquier cirujano, a lo cual se suma el estar intervi- niendo un paciente pediátrico. Obviamente recurriría a una anestesia general, dada la edad del paciente.

El debate clásico sería si optamos por una cirugía de vitrectomía pars plana con lensectomía, o abordaje anterior. Y respecto a las lentes, si optamos por una lente intraocular (LIO) de fijación a sulcus, LIO suturada a iris, LIO pinzada a iris, anillos de tensión capsular (ATC) suturados a esclera con implante de LIO, LIO de cámara anterior.

En mi caso, y dado que soy cirujano de segmento anterior, optaría por este abordaje, aunque sometería el caso también a la con- sideración del retinólogo ante una eventual complicación intraoperatoria.

Mis objetivos principales serían estabilizar el saco para una correcta facoaspiración e implante de LIO, y por otro lado estabilizar el complejo LIO-saco de cara al futuro, con un buen centrado de la LIO.

Respecto a la incisión, como norma, prefiero realizarla en la zona contraria a la subluxación; en este caso, al ser superior, la haría a 90o de la misma, para evitar hemorragias vítreas o agrandamiento de la subluxación. Además, haría los tapetes esclerales puesto que mi pretensión es suturar anillos tipo Cionni.

Puede ser útil la tinción capsular con azul de metileno con técnica de pincel, a modo de «pintar» la cápsula bajo viscoelástico, sin llenar la cámara anterior de colorante; hay que evitar el riesgo de paso a cavidad vítrea con el consiguiente empeoramiento del reflejo de fondo de ojo.

Procuro no presurizar en exceso la cámara anterior con viscoelástico, para evitar progresión de la desinserción.

La capsulorrexis es un reto en sí misma. Desde el principio se evidencia la dificultad, puesto que la inestabilidad del cristalino nos dificultará la punción de la cápsula, y habrá que evitar posteriormente tracciones sobre los márgenes del defecto zonular, ni traccio- nar de manera centrífuga al defecto. Dada esta complejidad creo que el femtosegundo puede aportar seguridad al procedimien- to, toda vez que la realización de la capsulotomía no perjudicaría la inestabilidad zonular. De cualquier modo, la desviación superior en este caso puede dificultar y mucho un tratamiento centrado.

Habiendo conseguido la capsulorrexis, usaría dispositivos de suspensión capsular enganchados al reborde capsular en la zona de la desinserción para fijar y centrar el saco capsular. Uso normalmente los clásicos retractores de iris, si bien algunos compañeros

prefieren los de MacKool, específicos para suspensión capsular, porque tiene unas ramas más largas que van hacia el ecuador de cristalino y estabilizan mejor el saco.

Hidrodisección sin deprimir el cristalino.

Para la facoaspiración establecería parámetros bajos, tipo slow motion, bajando botella, el flujo y el vacío.

Para estabilizar el saco a largo plazo tenemos varios tipos de dispositivos. En general, para desinsercio- nes amplias como la que nos ocupa, suelo preferir anillos de tensión capsular tipo Cionni 2L, si bien es discutible el momento de su implantación (antes o después de la facoaspiración). Me permito recomendar la lectura de un artículo publicado por el Dr. Byrd y colaboradores en el Journal Cataract Refractive Surgery de 2018 que reporta la experiencia tras un seguimiento de 10 años de cirugía de ectopia lentis con anillos de tensión capsular de fijación transescleral, con magníficos resultados visuales y de estabilidad del saco.

Por último, implantaría el LIO en saco capsular, con una consideración sobre el LIO: aunque cada vez se indican más lentes multifocales en cirugía pediátrica, creo que el riesgo de un descentramiento haría inclinarme por un lente monofocal, menos sen- sible a dichos cambios futuros, y evitando así complicaciones añadidas en este caso.

En cualquier caso, estamos ante una cirugía compleja, donde debemos estar preparados para complicaciones intraoperatorias.

Dr. Arturo Maldonado Bas:

Realizaría capsulorrexis anterior circular continua, fijaría el borde de la

rexis con ganchos de iris, una facoaspiración, anillo de tensión capsular y LIO de tres piezas en el bag suturado a hora 6.

En hora 6 antes de comenzar la cirugía, hay que realizar un pequeño flap escleral para enterrar la sutura de Prolene 10.0

Resolución de caso por Ángel Pineda

Debido a que la mejor agudeza visual de ambos ojos no mejora más de 20⁄100 y debido a la alta probabilidad de ocurrir una ambliopía severa y permanente en el paciente, decidí tomar la siguiente conducta quirúrgica, primero en el OI. Realicé una facoemulsificación del cristalino transparente con implante de un lente intraocu- lar (LIO) de tres piezas en el saco capsular, con fijación escleral de una háptica en el lugar de la debilidad zonular.

Debido a que la zonulopatía que existe en casos de subluxación del cristalino idiopática no es progresiva, a diferencia de una proporción nada despreciable de pacientes con síndrome de Marfan, es suficiente con fijar una sola háptica a esclera, con lo cual se consigue centrar en el área pupilar y estabilizar el complejo saco capsular-LIO (Figura 2). El Pentacam muestra un LIO centrado y sin inclinación, tres meses después de la cirugía (Figura 3). La refracción en OI, con tres meses posoperatorios, fue: Esf. -0.75 D Cil. -1.0 D x 110, mejorando la agudeza visual a 20⁄30.

Pasos de la Cirugía bajo anestesia general

  1. Realización de colgajo escleral de forma triangular de 50 % de profundidad, localizado del lado de la debilidad zonular.
  2. Realización de incisión corneal de 2.2 mm en córnea clara en hora 10 y paracentesis de 1.0 mm en hora 3. Colocación de viscoelástico dispersivo en cámara anterior.
  3. Introducción de una aguja calibre 23 debajo del colgajo escleral a 1.5 mm detrás del limbo, pasándolo debajo del iris y llegando al área pupilar.
  4. Introducción de la aguja recta con el Prolene 9-0 a través de la incisión corneal en cámara anterior y luego se introduce dentro de la aguja 23 previamente introducida en cámara anterior, de forma que sirve de guía para extraer la aguja y el Prolene a través del colgajo escleral.
  5. Realización de capsulorrexis en área central del cristalino, tratando de realizar la menor cantidad posible de tracción sobre el área de zonulopatía.
  6. Hidrodisección, facoemulsificación y aspiración de restos corticales.
  7. Introducción del LIO de tres piezas (AMO AR40) en el saco capsular, dejando el háptica distal fuera de la incisión corneal principal.
  8. Se anuda el extremo distal del Prolene 9-0 al tercio distal del háptica y se puede cauterizar la punta de la misma con un cauterio monopolar, para formar un pequeño bulbo que impida que se deslice y se suelte el Prolene 9-0 del háptica.
  9. Aspiración del viscoelástico y cierre del colgajo escleral, conjuntiva e incisión corneal principal con nailon 10-0.Se introduce el háptica ya anudada a cámara anterior y rotando el LIO, se coloca en el área de la zonulopatía donde va a ser fijado a esclera. Durante esta maniobra, la óptica del LIO puede salirse del saco capsular, lo cual se soluciona presionando suavemente el LIO hacia dentro del saco, reintroduciéndolo.
  10. Colocación del háptica anudada al Prolene 9-0 debajo del iris, se tracciona suavemente el Prolene 9-0 desde afuera, para centrar el complejo saco capsular-LIO en relación a la pupila. Se anuda el Prolene en el lecho del colgajo escleral, manteniendo la tracción del háptica para que quede centrado el LIO
ArtículosCatarataNoticiero Alaccsa-R

Infecciones: lo nuevo y lo que perdura

posted by adminalaccsa 12 septiembre, 2018 0 comments
Volver al índice

Infecciones: lo nuevo y lo que perdura

Dr. Alejandro Tello Colombia

Dr. Fernando Pellegrino Argentina

Lo que perdura

• Yodopovidona

Probablemente una de las medi-das menos discutidas en la profilaxis de las infecciones posquirúrgicas oftalmológicas continúa siendo el uso de la yodopovidona.

Desde su introducción por los oftalmopediatras norteameri- canos Leonard Apt y Sherwin J. Isenberg, del Jules Stein Eye Institute hace más de 30 años, su uso se ha difundido en todo el mundo. Escapa al objetivo de esta comunicación breve detallar su mecanismo de acción, pero mencionaremos su acción deletérea sobre el ADN bacteriano y el efecto de precipitación y oxidación sobre los elementos del protoplasma bacteriano.1-5

Desde su introducción la yodopovidona desplazó al Argyrol (compuesto coloidal de plata y derivados proteínicos que habían dominado el mercado desde 1901) y hoy se comporta como un neoclásico que se reinventa constantemente.

Shimada et al en su estudio publicado en 2017 usaron irrigación de la superficie ocular con 0.025 % de povidona yodada durante la cirugía de cataratas, concluyendo que esta forma de administración casi anula la contaminación bacteriana en la cámara anterior. 6

Por su parte, Li et al demostraron que incrementando la concentración de yodopovidona del 5 % al 10 % la eficacia de la solución en la reducción del conteo microbiano conjuntival es mucho mayor.7

Lo nuevo

Parece muy posible que la mejor opción en profilaxis de endoftalmitis sea la combinación de agentes que eliminen gérmenes de la superficie ocular, antibióticos (quinolonas de cuarta generación) sumada al uso de antisépticos (cloruro de benzalconio, yodopovidona) más inyección de antibióticos en la cámara anterior.8-11

Un punto adicional es que la contaminación posoperatoria de la cámara anterior puede ocurrir más tarde y no justo des- pués de finalizar la cirugía, es decir, durante las primeras horas, días e incluso semanas posoperatorias. Mientras que no haya epitelización de las incisiones corneales, el riesgo persiste. Las incisiones por córnea clara llegaron en la década de 1990 para quedarse y, debido a sus muchas ventajas, los cirujanos no van a volver a las incisiones del túnel escleral. Por otro lado, no es fácil estar seguros de que estas incisiones sean completamente herméticas desde el principio y que el líquido no penetre en la cámara anterior a través de las heridas sin suturas en el período posoperatorio temprano. 9-11

Lo que vendrá

La virulencia de los gérmenes no solo es intrínseca, sino que está ligada a su habilidad para colonizar la superficie formando una película o biofilm constituido por varias capas de un material extracelular amorfo compuesto de exopolisacáridos. La característica que mejor distingue a las bacterias productoras de biofilm es que pueden ser hasta 1 000 veces más resistentes a los antibióticos.12 Una de las experiencias más reveladoras corresponde a Rossetti y D’Alessandro quienes ya hace 15 años demos- traron que la inmensa mayoría de las endoftalmitis son provocadas precisamente por los gérmenes que tienen capacidad de producir biofilm. Probablemente estas observaciones puedan contestar un interrogante aún sin resolver: ¿cómo es posible que un germen tan «benigno» como el Staphylococcus epidemidis continúe siendo el máximo productor de endoftalmitis aquí y en todas partes del mundo?13

Podemos especular que poder disolver el biofilm microbiano sea un paso indispensable para aproximarnos al objetivo de prevalencia de endoftalmitis posquirúrgica de cero.14

Referencias

  1. IsenbergSJ,AptL,YoshimoriR,KhwargS.Chemicalpreparation of the eye in ophtalmic surgery. IV. Comparison of povidone-iodine on the conjunctiva with a prophylactic antibiotic. Arch Ophthalmol 1985; 103: 1340-1342.
  2. AptL,IsenbergS,YoshimoriR,PaezJH.Chemicalpreparation of the eye in ophthalmic surgery. III. Effect of povidone-iodine on the conjunctiva. Arch Ophthalmol 1984; 102: 728-729.
  3. SpeakerMG,MenikoffJA.Prophylaxisofendophthalmitiswith topical povidone-iodine. Ophthalmology 1991; 98: 1769- 1775.
  4. AptL,IsenbergSJ,YoshimoriR,SpiererA.Outpatienttopical use of povidone-iodine in preparing the eye for surgery. Ophthalmology 1989; 96: 289-292.
  5. IsenbergSJ,AptL,YoshimoriR,PhamC,LamNK.Efficacyof topical povidone-iodine during the first week after ophthalmic surgery. Am J Ophthalmol 1997; 124: 31-35.
  6. ShimadaH,AraiS,NakashizukaH,HattoriT,YuzawaM (2017):Reduced anterior chamber contamination by frequent surface irrigation with diluted iodine solutions during cataract surgery. Acta Ophthalmol 95:e373-e378.
  7. LiB,NentwichMM,HoffmannLE,HaritoglouC,KookD, Kampik A , Sheng M , Miño de Kaspar H.Comparison of the efficacy of povidone–iodine 1.0%, 5.0%, and 10.0% irrigation combined with topical levofloxacin 0.3% as preoperative prophylaxis in cataract surgery. J Cataract Refract Surg. 2013 Jul; 39 (7): 994-1001.
  8. EndophthalmitisStudyGroup,EuropeanSocietyofCataract& Refractive Surgeons (2007): Prophylaxis of postoperative endophthalmitis following cataract surgery: results of the ESCRS multicenter study and identification of risk factors. J Cataract Refract Surg 33:978-88.
  9. GalvisV,TelloA,SánchezMA,CamachoPA(2014):Cohort study of intracameral moxifloxacin in postoperative endo- phthalmitis prophylaxis. Ophthalmol Eye Dis 6:1-4.
  10. Tong AY, Gupta PK, Kim T (2018): Wound closure and tissue adhesives in clear corneal incision cataract surgery. Curr Opin Ophthalmol 29:14-18.
  11. Galvis V, Tello A, Camacho PA, Rey JJ. Comment on: Antibiotic prophylaxis in cataract surgery An evidence-based approach. Indian J Ophthalmol. 2018 Apr;66(4):603.
  12. Lasa I, Del Pozo JL, Penadés JR, Leiva J. Bacterial biofilms and infection. An Sist Sanit Navar. 2005 May-Aug;28(2):163-75.
  13. Rossetti S, D’Alessandro L. Genotypic Markers of Staphylo- coccus epidermidis Virulence Among Strains Isolated From Postoperative Endophthalmitis. ARVO Annual Meeting Abs- tract. Investigative Ophthalmology & Visual Science Decem- ber 2002, Vol.43, 4433.
  14. Rossetti S, D’Alessandro L, Pellegrino F, Carrasco MA. The effect of ketorolac on biofilm of Staphylococcus epidermidis isolated from post-cataract endophthalmitis. J Ophthalmic Inflamm Infect. 2012 Jun;2(2):89-93. doi: 10.1007/s12348- 012-0070-1. Epub 2012 Mar 13.
ArtículosCatarataNoticiero Alaccsa-R

Fijación de lentes intraoculares a esclera, sin soporte capsular

posted by adminalaccsa 12 septiembre, 2018 0 comments
Volver al índice

Fijación de lentes intraoculares a esclera, sin soporte capsular

Dr. Cecilio F. Velasco Barona – México

Dra. Mara P. Cantú Treviño – México

Contacto

Dr. Cecilio F. Velasco Barona – ceciliovelascobarona@gmail.com

Dra. Mara P. Cantú Treviño – mara_cantut@hotmail.com

1. Introducción

La cirugía de catarata es una de las intervenciones quirúrgicas más comúnmente realizadas en el mundo. Lo ideal es que la catarata se extraiga y se implante un lente intraocular (LIO) en la bolsa capsular o surco ciliar en un solo procedimiento. Sin embargo, la ausencia de soporte capsular adecuado requiere abordajes alternativos, que incluyen el implante de lentes de cámara anterior, LIO con fijación escleral o bien a iris1.

Los lentes intraoculares de cámara anterior brindan buenos resultados, pero se han reportado complicaciones, como edema macular cistoide, glaucoma, uveítis, sinequias anteriores periféricas, ovalización pupilar, atrofia de iris, hifema, pérdida irreversible de células endoteliales y descompensación corneal. Por lo tanto, en los últimos años se han desarrollado técnicas que tienen como objetivo disminuir la incidencia de las complicaciones, siendo así que surge la fijación de los lentes intraoculares a iris o a esclera con o sin sutura.

Los LIO fijados a esclera tienen una ventaja teórica sobre otras técnicas con respecto a las complicaciones, especialmente en ojos con antecedente de traumatismo y en pacientes jóvenes.

2. Indicaciones para la fijación escleral de lentes intraoculares

La fijación a esclera de los lentes intraoculares tiene su principal indicación cuando no hay soporte capsular, sin embargo, también son indicaciones en pacientes jóvenes con expectativa de vida superior a 10 años, cámara anterior poco profunda (<3 mm) o pa- decimientos corneales como distrofia de Fuchs, edema corneal o tenga ya un trasplante de córnea2.

Esta falta de soporte capsular puede ser debida a una cirugía de catarata complicada o a trauma ocular, en cuyo caso son alteraciones anatómicas locales o bien ser secundarias a enfermedades sistémicas, como el síndrome de Marfan, Weill-Marche- sani, homocistinuria y síndrome de pseudoexfoliación estando en la zónula la principal alteración1.

El síndrome de pseudoexfoliación es el factor de riesgo más común para la luxación tardía del lente intraocular y que se estima ocurre en el 1.7 % de los pacientes sometidos a cirugía de catarata dentro de los 25 años posteriores a la cirugía.

Por otro lado, se reporta una incidencia de 1-2 % de ruptura capsular con pérdida de vítreo en cirugía de catarata en países desa- rrollados, lo que puede contraindicar colocación del LIO en la bolsa capsular. Si bien es una incidencia baja, es por mucho la cirugía más frecuente que se lleva a cabo en todo el mundo, por lo tanto, se vuelve un número importante. La condición sistémica común asociada con zónulas debilitadas y subluxación de lente, el síndrome de Marfan, tiene una incidencia de 1 en 5.000 personas2.

¿Reposicionamiento de LIO? ¿Intercambio? ¿Implante secundario?

Situaciones que pueden requerir de fijar un lente intraocular a esclera:

  1. LIO subluxado, el cual puede ser reposicionado o,
  2. LIO que no puede reposicionarse y, por lo tanto, debe ser intercambiado, o la presencia de,
  3. Afaquia que requiere de un implante secundario o bien, cuando,
  4. El lente intraocular es de una sola pieza y está luxado al vítreo y debe ser reemplazado2.

3. Técnicas de fijación escleral

Varias técnicas han sido descritas para la fijación escleral de un LIO, dentro de ellas se describen las que utilizan suturas, las que usan pegamento y finalmente las que se fijan solamente dentro de un túnel escleral.

Fijación escleral

Para llevar a cabo la fijación escleral con sutura, es importante tomar en cuenta puntos de referencia anatómicos externos como es el limbo, ya que a partir de éste se identificará el surco ciliar, lugar en donde se colocará la sutura. En cuanto a las técnicas: las suturas pueden colocarse de afuera hacia adentro (ab externo) o de dentro hacia afuera (ab interno).

En cuanto a material de sutura, el polipropileno (Prolene) es el más utilizado, pero el poliéster (Mersilene), polietileno (Novafil) y politetrafluoroetileno (Gore-Tex) también brindan buenos resultados. Se han descrito diferentes técnicas quirúrgicas en donde se detalla la creación de flaps o colgajos, surcos o túneles esclerales para identificar y acceder al surco ciliar y también que sirvan como protección de la sutura. Algunos diseños de lentes de PMMA tienen ojales en las hápticas, que sirven para facilitar la fijación con la sutura.

La fijación escleral con sutura tiene ventajas como son: disminución de trauma corneal y angular, disminución del riesgo de glauco- ma secundario, bloqueo pupilar, y poco o ningún contacto entre el LIO y el iris, lo que reduce el riesgo del síndrome de dispersión pigmentaria y edema macular quístico1.

Técnica de fijación de lente a esclera con sutura

Malbran y sus colegas han sido acreditados con la primera descripción publicada de LIO fijados a esclera con sutura en 1980. Usa una sutura de polipropileno 10-0 para fijar las hápticas del LIO a la esclera en los meridianos de las 3–9, a una distancia de 2 mm posterior al limbo2.

En 1991, Lewis popularizó el concepto de pases de sutura ab externo con el uso de flaps esclerales para cubrir los nudos de sutura. Presentó el concepto de introducir la aguja de la sutura de polipropileno 10-0 dentro del lumen de una aguja calibre 28g que penetra el globo ocular a 180 grados de distancia de la entrada de la aguja de la sutura. Los puntos de entrada para ambas agujas son medidas a 2 mm por detrás del limbo, lo que, da una posición final de LIO más reproducible en el surco ciliar en comparación con enfoques ab internos. La sutura atraviesa el ojo de surco a surco, y después de que fue externalizado con el uso de un segundo instrumento (gancho de Sinsky) insertado a través de una herida corneal, se corta la sutura a la mitad de ésta, y se fijan a las hápticas del LIO; posteriormente se introduce el lente al interior del globo ocular posicionándolo detrás del iris con las hápticas descansando en el surco ciliar2. Fig. 1

Esta técnica es utilizada hoy, con tasas de éxito relativamente buenas. En un reciente estudio, llevado a cabo en 2015, con 13 ojos y seguimiento a largo plazo que varió de 5-10 años, se encontró solo dos ojos con mínima descentración de lentes que no afectó la agudeza visual2.

En la actualidad existe una tendencia hacia el uso de suturas más gruesas, como polipropileno 9-0 y Gore-Tex 7-0 (CV-8) sobre el polipropileno tradicional 10-0, buscando una mayor durabilidad. Múltiples series de casos, análisis retrospectivos y estudios prospectivos informaron una luxación tardía del LIO debido a la ruptura de la sutura secundaria a la degradación del polipropileno 10-0 2.

En 2006, Hoffman introdujo la idea de crear bolsas esclerales que no requieran de peritomía conjuntival, pero que permitan una cobertura adecuada de la sutura. Las incisiones se inician en la córnea con 180 grados de separación y usando un cuchillete Crescent, se diseca en grosor parcial en dirección a esclera y abarcando un huso horario. Se hace una paracentesis anterior a cada uno de los bolsillos esclerales. Utilizando una aguja de calibre 27 transconjuntival a través del borde posterior de uno de los bolsillos esclerales, y a una distancia de 1 mm posterior al limbo quirúrgico, se introduce en el interior del globo ocular. De la paracentesis opuesta, un extremo del polipropileno doblemente armado 9-0 en una aguja larga recta se introduce en el ojo y se acopla en la aguja de calibre 27, y la aguja junto con la sutura se externalizan a través del bolsillo escleral. El proceso se repite con el otro extremo del polipropileno para capturar el háptica. Una vez que los dos extremos de la sutura se exteriorizan a través del bolsillo escleral y conjuntiva, los extremos se recuperan del bolsillo escleral con un gancho Sinskey, y el nudo resultante se entierra en el bolsillo escleral a medida que se asegura la sutura2. Fig. 2

Técnica de fijación de lente a esclera sin sutura

En la fijación escleral sin suturas, las hápticas del LIO se exteriorizan y se fijan dentro de la esclera mediante el uso de flaps o túneles esclerales paralelos al limbo. Una de las ventajas es que se usan lentes de tres piezas sin diseño especial.

Recientemente, se ha descrito una técnica de fijación con pegamento de fibrina sin suturas con resultados visuales a corto plazo comparables a los de la fijación escleral suturada. La fijación escleral sin suturas busca evitar las complicaciones asociadas a la degradación de la sutura, la erosión escleral y los pases múltiples a través de la esclerótica y úvea, pero aún se necesitan estudios a largo plazo1.

A Scharioth y colaboradores se les atribuye la primera descripción de la técnica de fijación escleral sin sutura. Se hacen esclerotomías diametralmente opuestas ab externo a una distancia de 1.5-2.0 mm del limbo. Se utiliza aguja de calibre 24 para crear túneles esclerales de 50 % de espesor paralelos al limbo cerca de cada uno de los sitios de esclerotomía. Se inserta un LIO estándar de tres piezas en el ojo, se exteriorizan las hápticas a su vez a través de las incisiones de esclerotomía y se introduce en los túneles esclerales, dejando solo una pequeña porción de cada háptica expuesta entre el túnel escleral y la esclerotomía2.

Implante de LIO intraescleral con disección escleral lamelar guiado por aguja 27G y sin sutura

Yamane describe esta técnica en 2014. Consiste en una incisión esclerocorneal de 2.8mm y 2 disecciones esclerales lamelares de 1.5mm de longitud y aproximadamente 50% de grosor escleral a 1.7 mm del limbo a 180 grados una de la otra. Se inserta un LIO de tres piezas (Tecnis ZA9003; Abbott Medical Optics, Santa Ana, CA) en la cámara anterior con inyector y se mantiene fuera de la cámara anterior el háptica posterior, para evitar que el lente se deslice a la cavidad vítrea. Se realiza una esclerotomía angulada en el final de la disección escleral lamelar con una aguja de calibre 27. El háptica se introduce en la luz de la aguja usando un fórceps. Se rota el LIO y se inserta el háptica posterior en la cámara anterior. Luego se realiza una segunda esclerotomía con una aguja de calibre 27, que pasa a través de la disección escleral lamelar a 180 grados de la primera escle- rotomía. Se introduce el háptica posterior en la luz de la segunda aguja, mientras que la primera aguja se coloca en el párpado y ambas hápticas se externalizan a la esclera con la técnica de doble aguja.

Se realizan los túneles paralelos al limbo de 2 mm de longitud con la aguja de calibre 27 en el final de la disección escleral lame- lar frente a las esclerotomías. Se insertan las hápticas en los túneles de 1.5 mm, y se centra la posición del LIO. Se realiza una iri- dotomía periférica utilizando el cortador de vitrectomía para evitar la captura por el iris del LIO. Se extrae la cánula de infusión, y todos los sitios de esclerotomía se inspeccionan por fugas de heridas3.

Fijación de lente intraocular con técnica de doble aguja

En 2017, Yamane modifica su técnica de doble aguja: para evitar la esclerotomía, hace un túnel escleral usando solamente una aguja calibre 27G, con la idea de disminuir el riesgo de hipotonía posoperatoria. Usa un lente de tres piezas que inserta en la cámara anterior con inyector y mantiene el háptica posterior por fuera de la cámara anterior, para evitar que el lente se deslice a cavidad vítrea.

Se crea un túnel escleral a través de la conjuntiva utilizando una aguja de calibre 30 G a 2 mm del limbo.

El háptica principal se introduce en la luz de la aguja con microfórceps. Un segundo túnel escleral se realiza a 180 grados del primero. La segunda háptica es insertada en el lumen de la segunda aguja manteniendo fija la primera aguja. Ambas hápticas se externalizan a la conjuntiva al mismo tiempo, los extremos de las hápticas son cauterizados para generar una brida con un diámetro de 0.3 mm; la brida de las hápticas es empujada hacia atrás y se fija en el túnel escleral. Fig. 4

Segunda háptica – primera modificación de fijación de háptica intraescleral con técnica de doble aguja

La técnica original describe introducir el háptica principal en el lumen de la primera aguja de esclerotomía. Sin embargo, asegurar el háptica principal en la aguja hace que la fijación de la segunda háptica sea aún más difícil.

Kim realizó una modificación a la técnica que implica un abordaje primero del háptica trasera. Agujas de calibre 30G deben utilizarse para mejorar la capacidad de fijar las hápticas. Se preparan dos agujas, una para el háptica del lado izquierdo y una para el derecho. Cada aguja está doblada con el bisel hacia arriba: la aguja del lado derecho está doblada aproximadamente tres cuartos en longitud y la aguja izquierda está doblada en el centro. Ambas están dobladas aproximadamente a 80 grados.

Se realizan una incisión limbal inferior de 1.0mm en el meridianode las VI, III, IX y una superior de 3.0 mm. El LIO se inserta a través de la incisión superior usando un inyector. El ayudante avanza el émbolo, mientras que el cirujano sostiene el eje del inyec- tor. Al ir emergiendo el háptica del inyector, el cirujano coloca un microfórceps calibre 23 a través de la incisión inferior (meridiano VI) para tomar la punta del háptica principal4. Fig. 5

Posteriormente, la aguja del lado derecho se usa para perforar la conjuntiva y la esclerótica en la marca D, para hacer un túnel a través de la esclerótica hacia la marca B y luego perforar el espacio vítreo.

A través de una incisión limbal de 1.0mm, localizada en el meridiano de las III, con el microforceps se introduce el haptica secundaria dentro del lumen de la aguja de calibre 30g. El bisel se usa como plataforma para acoplar el háptica de la aguja y al menos la mitad del háptica debería quedar dentro de la aguja para evitar que se salga de la misma. Con la aguja izquierda se hace el túnel escleral de la misma forma que a la derecha y siguiendo del punto C hacia el A en donde se rectifica la aguja para entrar a la cavidad vítrea. Desde la paracentesis de las IX con el fórceps se toma el háptica y se introduce en el lumen de la aguja. Ahora ambas agujas 30g se exteriorizan al mismo tiempo, extrernalizando las hápticas al espacio subconjuntival. El cauterio de mano se usa para crear un bulbo terminal para evitar que se deslicen hacia el espacio vítreo, dejándolos en la entrada del túnel escleral.

En lugar de suturas, el pegamento de fibrina también se ha usado para sujetar las hápticas de un LIO a la esclera. Esta técnica fue descrita por primera vez en 2008 por Agarwal y colaboradores e involucra la creación de dos flaps esclerales separados 180 grados. Las esclerotomías se realizan dentro de las solapas y, después de la introducción del LIO en el ojo, las hápticas se sujetan a través de las esclerotomías con fórceps y son externalizadas. A continuación, se aplica pegamento de fibrina al lecho del colgajo, y la porción externa del colgajo escleral se dobla sobre el háptica, sellando el colgajo escleral.

En un estudio reciente de 25 ojos que se sometieron a fijación asistida con pegamento de fibrina, hubo descentración de LIO en un solo ojo (4 %) después de un año de seguimiento2.

En 2013, Agarwal describe una variación de su técnica definida como «handshake», la cual se destaca por ser una técnica que facilita la externalización de las hápticas para la fijación intraescleral. La técnica del «apretón de manos» es una modificación que proporciona una mejor maniobrabilidad intraocular durante toda la cirugía y extiende la aplicabilidad de la técnica para casos desafiantes que requieren manipulación háptica, y la ventaja intraoperatoria de un globo bien formado en toda la cirugía.

Externalización de háptica líder.

Arriba a la izquierda: háptica fuera del cartucho. Fórceps de LIO pegado listos para tomar el háptica. Arriba a la de- recha: háptica atrapada con el fórceps. Abajo a la izquierda: inyección del lente intraocular hasta que la óptica se extienda dentro de la cámara anterior. Abajo a la derecha: se inicia la externalización del háptica. Fig. 6

Externalización háptica posterior.

Arriba a la izquierda: háptica posterior capturada con las primeras pinzas con LIO pegado. Medio superior: háptica flexionada hacia cámara anterior. Arriba a la derecha: háptica transferida desde el primer fórceps al segundo fórceps usando la técnica del apretón de manos. Se pasa el segundo fórceps a través del puerto lateral. Abajo a la izquierda: el primer fórceps se pasa a través de la esclerotomía debajo del colgajo escleral. Se transfiere el háptica del segundo fórceps de regreso al primero usando la técnica del apretón de manos. La punta del háptica se sujeta con los primeros fórceps. Parte inferior central: háptica se tira hacia la esclerotomía. Abajo a la derecha: háptica externalizada. Fig. 7

4. Complicaciones

La fijación escleral con sutura es técnicamente más compleja que la colocación

de un lente en la cámara anterior. Además, requiere un tiempo quirúrgico más prolon- gado y una vitrectomía anterior completa, lo que puede aumentar el riesgo de complicaciones tanto intraoperatorias como posoperatorias, como la vasculación del lente, provocando contacto del háptica con tejido uveal, lo que genera dispersión pigmentaria y uveítis debido a la erosión de la úvea, hifema, hemorragia vítrea, epiescleritis, glaucoma secundario, endoftalmitis y desprendimiento de retina1.

Las tasas de estas complicaciones pueden variar según el cirujano, las circunstancias del paciente y la técnica utilizada para fi- jar el lente a la esclerótica, así como el tipo de material usado (polipropileno 10- 0), que tiene menor durabilidad debido a su degradación2.

Las técnicas sin suturas intentan evitar las complicaciones relacionadas con la sutura al enterrar las asas en túneles o colgajos esclerales; sin embargo, estos lentes aún pueden dislocarse, y aunque se describen buenos resultados a corto plazo, faltan da- tos a largo plazo sobre la estabilidad de los lentes y la tasa de complicaciones graves.

5. Conclusión

Las técnicas quirúrgicas de lentes fijados a esclera van mejorando a medida que los cirujanos describen modificaciones a las téc- nicas existentes, con la finalidad de reducir las complicaciones perioperatorias asociadas a la colocación de sutura, disminuir el riesgo de descentramiento y la subluxación del lente.

Así mismo, a medida que la industria mejora las opciones de material de sutura y vayan mejorando los diseños de los lentes, los cirujanos tendrán más opciones para mejorar los resultados y disminuir las complicaciones posoperatorias. Por el momento, es una excelente opción para aquellos casos en los cuales se requiere de estas técnicas.

Bibliografía

  1. Kim, E., Brunin, G., & Al-Mohtaseb, Z. (2016). Lens Placement in the Absence of Capsular Support. Internatio- nal Ophthalmology Clinics, 56(3), 93-106. doi: 10.1097/ iio.0000000000000116
  2. Stem, M., Todorich, B., Woodward, M., Hsu, J., & Wolfe, J. (2017). Scleral-Fixated Intraocular Lenses. Jour- nal Of Vitreoretinal Diseases, 1(2), 144-152. doi: 10.1177/2474126417690650
  3. Karadag, R., & Bayramlar, H. (2014). Re: Yamane et al.: Sutureless 27-gauge needle-guided intrascleral in- traocular lens implantation with lamellar scleral dissection (Ophthalmology 2014;121:61-6). Ophthalmology, 121(8), e42. doi: 10.1016/j.ophtha.2014.03.019
  4. Kim, D. (2018). Trailing-haptic-first modification of double-needle intrascleral haptic fixation technique. Journal Of Cataract & Refractive Surgery, 44(4), 424-428. doi: 10.1016/j.jcrs.2018.01.027
  5. Ganne, P., Baskaran, P., & Krishnappa, N. (2017). Re: Yamane et al.: Flanged intrascleral intraocular lens fixa- tion with double-needle technique ( Ophthalmology . 2017;124:1136-1142). Ophthalmology, 124(12), e90e91. doi: 10.1016/j.ophtha.2017.07.007
  6. Hoffman, R., Fine, I., & Packer, M. (2006). Scleral fixation without conjunctival dissection. Journal Of Cataract & Refractive Surgery, 32(11), 1907-1912. doi: 10.1016/j. jcrs.2006.05.029
  7. Agarwal, A., Jacob, S., Kumar, D., Agarwal, A., Narasimhan, S., & Agarwal, A. (2013). Handshake technique for glued intrascleral haptic fixation of a posterior chamber intraocular lens. Journal Of Cataract & Refractive Surgery, 39(3), 317-322. doi: 10.1016/j.jcrs.2013.01.019
Older Posts
Newer Posts