Artículos

Editorial
Ectasias Corneales
Dr. Miguel Srur – Chile

Refractiva: Ciencia – Arte – Experiencia
Noticiero ALACCSA-R pregunta:
El paciente con hipertensión ocular o glaucoma tiene una contraindicación relativa o absoluta para cirugía refractiva corneal a láser? Qué casos trata y en cuales los contraindica absolutamente?
Dr. Paulo Schor – Brasil
Dra. María José Cosentino – Argentina
Dr. Miguel Srur – Chile

Catarata: Ciencia – Arte – Experiencia
Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Paciente Fem., 74a, pseudofaquica del OD y catarata blanca del OI, AV: 20/25 OD, proyección de luz OI, Pio 12mHg / 14mHg. Cuál su estrategia quirúrgica? Qué exámenes preoperatorios realiza? Alguna técnica especial? Cuál la complicación más frecuente en su experiencia?
Dr. Norberto Amado – Argentina
Dr. Eduardo Sone Soriano – Brasil
Dr. Luis Escaf – Colombia
Dr. Angel Pineda Fernandez– Venezuela

Córnea: Ciencia – Arte – Experiencia
Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Cuál es la utilidad del Pentacam en el diagnóstico precoz de ectasias corneales?
Dr. Eduardo Viteri – Ecuador

Opinión de los especialistas
Pregunta: Delante de una catarata nigra “muy dura”, sin reflejo rojo su opción de técnica es: a- extracapsular; b- facoemulsificación; c- facoemulsificación, conversión si no sea posible.
Dr. Miguel Ângelo Padilha – Brasil
Dra. Fidelia Sáez Espínola – México
Dra. Linda Nasser Nasser – México
Dra. Leila Suely Gouvêa – Brasil
Dr. Marco Antonio Rey de Faria – Brasil
Dr. Juan Carlos Corbera – Perú
Dr. Humberto Belloso – Venezuela

Calendario ALACCSA 2009

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Invitación – Conferencistas – Inscripción – Hotel

Calendario ALACCSA 2010

• Traducción apoyo ALCON
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Ectasias Corneales
Dr. Miguel Srur – Chile
E-Mail: msrur@entelchile.net

La ectasia corneal post cirugía refractiva ablativa (LASIK-PRK-LASEK-EPILASIK) es una entidad grave y progresiva, que lleva a una miopización y astigmatismo muchas veces irregular progresivo y que puede llegar a requerir de una queratoplastía para su resolución.
Si bien, en la mayoría de los casos se puede predecir su aparición mediante los exámenes realizados previamente a una cirugía refractiva y por lo tanto contraindicar ésta, hay ocasiones en las que no hay nada que la haga sospechar y aún así aparecer en el post operatorio, en un período muy variable de tiempo que va de meses hasta años.
La ectasia está determinada por un encurvamiento y eventual adelgazamiento progresivo de la córnea y ocurre principalmente cuando esta ya tiene condiciones anómalas previas, como son los casos de queratoconos frustros, queratoconos clínicos, córneas de un grosor más delgado o lamentablemente algunas veces en córneas totalmente normales.
En un trabajo publicado por el Dr. Doyle Stulting hace algunos años, se determinó que el 88% de los pacientes que habían desarrollado ectasia, tenían algún grado de queratocono o signos de queratocono frustro, siendo ésta por lo tanto la causa principal.

Sin embargo, hay condiciones en las cuales no se presentan signos topográficos de queratocono pero hay otros elementos de sospecha, como son corneas < 480-500 µ de grosor, lecho post ablación < 250-300 µ, queratometrías pre operatorias > 47.00D, PIO alta, ablaciones con ZO de menor diámetro, reoperaciones, tratamientos de altas miopías > 10 D, edad < 30 años , sexo masculino, atopía – “Eye Rubbing”, antec. fiares de QC, inestabilidad de la refracción, AVMC preop < 20/20, astigmatismo contra la regla, coma vertical elevado, CRF < 8.3 mm Hg, y factores desconocidos en córneas normales.

Los elementos topográficos de sospecha son:

•  K  central > 47.2
• > curvatura Inf I/S  >1,4 D
• Corbatín asimétrico
• Skewed radial axis pattern (A-SRaX) < 23º
• Asimetría OD – OI

ORA “Ocular Response Analizer”
Indicador de la “resistencia” de la cornea, incluyendo las propiedades viscosas y elásticas (Histeresis), siendo correlacionada con el grosor corneal (CCT) y GAT, pero no con la PIO. Los valores normales tanto para Histeresis corneal como los Factores de Resistencia Corneal estan en el rango de 9 – 12 mm Hg.

Señal típica de un ojo normal

Señal típica de QC

Tablas sugeridas para evaluación de riesgo de Ectasia

En un futuro próximo serán importantes nuevos elementos de ayuda:
• Análisis topográfico avanzado (Full Gradient Topographer)
• Determinación de la fuerza tensil de la córnea
• Artemis (HFUS) determinación del adelgazamiento epitelial en el área de mayor elevación topográfica, lo que se estima sería el elemento más precoz de sospecha de queratocono.
• ORA avanzado
• Screening genético

PREVENCION: Los elementos más importantes en la prevención son:
• Una cuidadosa planificación de la cirugía
• Lecho residual no menor a 250µ e idealmente superior a 300 µ.
• Dejar por lo menos 400µ de córnea total post tratamiento.
• El flap más la ablación deben ser menores al 50% de la paquimetría.
• Conocer variaciones del grosor del flap con el Querátomo en uso.
• Medición paquimétrica del Flap intraoperatorio.
• Basarse en lecho residual de la primera cirugía.
• Extremo cuidado en retratamientos.
• Considerar otras alternativas como PRK – LASEK – EPILASIK en córneas con límites dudosos.
• Opción real de LIO Fáquico en pacientes con valores dioptricos altos.

Lo más importante será hacer un diagnóstico oportuno y precoz de la Ectasia, ya que de esto dependerá una mejor evolución para nuestros pacientes. La indicación será la de realizar Crosslinking con o sin implante de Anillos Intraestromales en un mismo tiempo quirúrgico, determinado de acuerdo al grado de ametropía a corregir.
Sin embargo, lamentablemente en aquellos casos de diagnóstico tardío la mejor opción será una queratoplastia lamelar o penetrante.

En esta sección presentamos preguntas sobre temas actuales que son dirigidas a expertos y las respuestas han sido incluidas para su evaluación. Participe, sugiriendo preguntas objetivas y directas y probables participantes.

Noticiero ALACCSA-R pregunta:
El paciente con hipertensión ocular o glaucoma tiene una contraindicación relativa o absoluta para cirugía refractiva corneal a láser? Qué casos trata y en cuales los contraindica absolutamente?

Dr. Paulo Schor – Brasil
E-Mail: paulo.schor@gmail.com
El paciente no tiene contraindicación absoluta y ni relativa, pues la cirugía refractiva no promueve alteraciones en los mecanismos fisiopatologicos de la producción de la hipertensión y no altera de modo considerable los parámetros para seguimiento de los pacientes. Tiene que tener un campo visual (por motivos legales) y fotografía estereoscópica de las papilas (para seguimiento), además de la medida de la espesura de la córnea y tonometrías de aplanación para establecer su patrón de presión ocular, que deben seguir siendo controlados de la misma manera que era antes de la intervención. Hay ventajas de se ejecutar cirugía de superficie por no haber elevación trans quirúrgica de la presión, pero el uso más prolongado de esteroides puede minimizar tal ventaja.

Dra. María José Cosentino – Argentina
E-Mail: majocosentino@fibertel.com.ar
El paciente con glaucoma candidato a cirugía refractiva con excimer laser representa una contraindicación relativa.
Cuándo es contraindicación relativa?
Si se encuentra en etapa diagnóstica es conveniente estadificar el glaucoma y luego considerar la viabilidad de la cirugía refractiva, por lo que el paciente inicialmente debe ser evaluado con Biomicroscopia del Nervio Optico, Curva Diaria de Presión Ocular, Paquimetría Corneal, Campimetría Computada, Retinografía Color (preferentemente estereoscópica), Estudios Morfométricos del Nervio Optico (Tomografía Confocal -HRT-, Análisis de Fibras Nerviosas -GDx- y Tomografía de Coherencia Optica -OCT-). Eventualmente podrán confrontarse datos con Campo Visual tipo Frequency Doubling Technology -FDT-. En estos casos tenemos mucha experiencia con el HRT y el análisis de nervio óptico del OCT.
Si el paciente se encuentra estable, controlado con su medicación y sin daño glaucomatoso evidente, podrá iniciar los estudios inherentes a la cirugía refractiva.
Asimismo, si estos estudios son favorables para la cirugía, el paciente deberá saber, previo al momento de la intervención:
1. Que la alteración del espesor corneal reduce falsamente las mediciones con el tonómetro aplanático (Gold Standard en la actualidad) y que aún no hay métodos de corrección validados para calcular con exactitud el monto de dicha reducción.
2. Que la confiabilidad de algunos métodos complementarios puede verse afectada por la cirugía.
3. Que el control evolutivo de su glaucoma deberá basarse en el control oftalmoscópico del nervio óptico, el cual es más dificultoso en el ojo miope. Prueba de ello es una serie de pacientes referidos con cirugía refractiva previa en los cuales encontramos en la biomicroscopía del nervio óptico alteraciones de tipo glaucomatoso de distinta intensidad que no habían sido diagnosticadas.
4. Que el tratamiento antiglaucomatoso per se induce ojo seco, pudiendo dicha condición intensificarse en el postoperatorio inmediato de la cirugía refractiva.
Las primeras 3 consignas implican un riesgo de retraso en el diagnóstico de la progresión del daño glaucomatoso, especialmente en los pacientes miopes, que tienen un riesgo de glaucoma 3 veces mayor que la población general, muchas veces diagnosticado tardíamente debido a la mayor incidencia de glaucoma de presión normal.
Esta información debe ser cuidadosamente explicada al paciente y al médico que controla a dicho paciente

Dr. Miguel Srur – Chile
E-Mail: msrur@entelchile.net
En pacientes glaucomatosos las contraindicaciones de la cirugía refractiva láser son de tipo relativas y absolutas.
No hay contraindicación en pacientes que se controlan por hipertensión ocular, sin daño de papila ni de campo visual, en los se haya o no indicado tratamiento y controles periódicos.
Las contraindicaciones relativas son para aquellos pacientes con daño leve o moderado de papila y/o de campo visual y absolutas para aquellos que tienen compromiso severo o que presenten una cirugía filtrante previa.
Los puntos fundamentales a considerar en estos pacientes son los siguientes:
1.-El incremento de la PIO durante el vacío necesario para realizar el corte del flap, ya sea por métodos mecánicos o por láser de femtosegundo, podrían producir un daño severo en un nervio óptico dañado por el glaucoma, aunque todos los estudios han sido realizados en ojos normales. Se ha determinado que durante este período hay un incremento de la PIO de 60 a 90 mm de Hg, e incluso experimentalmente en ojos de cadáver hasta de 150 – 400 mm Hg por un período que va de 8 a 27 segundos, (promedio de 11 seg.), sin embargo este incluso puede pasar 1a 2 minutos en los primeros casos de láser de femtosegundo, llegando a producir detención del flujo de la arteria central de la retina y eventualmente perdida de la visión. Por lo tanto es importante minimizar los tiempos de succión y vacío.
2.- Uso de corticoides. Como alternativa para no someter a estos pacientes a la succión para el paso del querátomo, está el realizar una cirugía de superficie, sin embargo existe el riesgo potencial de una hipertensión sobre agregada, secundaria al uso de corticoides prolongados y que dañen aun más la situación del paciente. Debemos considerar además el uso por tiempo prolongado de esteroides locales en eventuales complicaciones como la aparición de Haze o de queratitis lamelar difusa (DLK) en cirugía LASIK.
3.- Control estricto de PIO post cirugía. Se debe considerar el error en la toma de PIO en estos pacientes causado por el adelgazamiento y aplanamiento de la córnea, dando falsamente valores menores a los reales. Se ha determinado una variación de 1mm Hg por cada 14 micras de tratamiento. El ideal en estos pacientes es la toma de PIO con tonómetro dinámico de contorno (Pascal) o PIO corregidas mediante el Ocular Response Analizer (ORA). Sin embargo, como el tonómetro de Goldmann sigue siendo el “gold standard”, debemos realizar una CTA diaria (considerando la PIO matinal) previa a la cirugía LASIK para obtener un patrón para cada paciente.
4.- Estos pacientes deben ser evaluados previo a la cirugía con curvas de tensión, paquimetría central, campo visual, OCT / HRT / GDX y gonioscopía.
El control posterior es el mismo de rutina en un paciente glaucomatoso.
5.- Pacientes hipermétropes con cámaras estrechas deben ser sometidos previamente a una Iridotomía con láser.

Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Paciente Fem., 74a, pseudofaquica del OD y catarata blanca del OI, AV: 20/25 OD, proyección de luz OI, Pio 12mHg / 14mHg. Cuál su estrategia quirúrgica? Qué exámenes preoperatorios realiza? Alguna técnica especial? Cuál la complicación más frecuente en su experiencia?

Dr. Norberto Amado – Argentina
E-Mail: amadonorberto@hotmail.com
Mi estrategia: incisiones ajustadas, no efectuar una punción capsular anterior amplia y aspirar corteza licuefacta sin infusión.
El examen preoperatorio consta de: Biometría, Ecografía para descartar patologías del segmento posterior, PIO, y BM con dilatación.
Mi Técnica quirúrgica se basa en hacer una incisión ajustada de 2,2mm y una parecentesis.
Inyectar por ésta paracentesis un viscoelástico cohesivo de cadena corta y alto PM.
Por la misma paracentesis con aguja calibre 27 “punzo y genero un pequeño ojal”.
Luego por la incisión principal de 2,2 mm, introduzco una cánula de I/A y “solo con aspiración” e infusión cerrada, aspiro la corteza licuefacta, siempre presente en estos casos hasta ver que el saco capsular se “colapsa”. Agrego un poco mas de viscoelástico y continúo con la rexis habiendo minimizado así, el riesgo de una extensión de la misma.
La “Cascada de Complicaciones” más frecuente se inicia con la capsulotomía, donde si se trata de una catarata blanca hipertónica, surgirá una extensión de la rexis que genera un desgarro capsular posterior y dislocación del núcleo al vítreo.
El cirujano novel debe extraer corteza y cerrar.
El cirujano experto debe levitar el núcleo con la maniobra de Kelman (OVD por Pars Plana) o efectuar vitrectomia ant, post, y facofragmentación en segmento post o levitar.
Las cataratas blancas pueden contener un núcleo blando o muy duro; esto determinará las estrategias para resolver una cirugía complicada.

Dr. Eduardo Sone Soriano – Brasil
E-Mail: dusoriano@gmail.com
Usualmente en el preoperatorio de cataratas blancas, trato de evaluar las características de la corteza, núcleo e integridad zonular. El cristalino puede estar intumescente, con corteza licuefacta o apenas hidratada. El núcleo puede ser duro y las veces estar dislocado (catarata morganiana). Aún, puede haber fragilidad zonular o subluxación.
Además de una biomicroscopía detallada, es fundamental la ecografía para evaluar el polo posterior. En algunos casos, si hay uveítis o glaucoma, un análisis del endotelio con microscopia especular y paquimetría puede ser útil. El gran problema es que en la catarata blanca comúnmente hay hipertensión sacular, dejando la capsulorexis más difícil, con riesgo de correr posteriormente. Siempre uso colorantes capsulares, como el azul tripano, y en seguida viscoelásticos dispersivos y cohesivos. Tengo un cuidado especial en intentar mantener la cámara anterior presurizada durante toda la rexis.
En los casos de intumescencia con corteza licuefacta, después de la punción de la capsula anterior, utilizo la punta de faco o IA para aspirar el liquido lechoso que dificulta la visualización de la cápsula, movilizando el núcleo para vaciar la bolsa capsular. En seguida lleno la bolsa capsular con un poco de viscoelástico y termino la capsulorexis. En los casos donde la corteza esta apenas hidratada, intento hacer una rexis completa pequeña, aspiro la corteza anterior con la punta de faco y en seguida, amplío la rexis después de llenar nuevamente la cámara con viscoelástico. Reinicio la rexis con un corte tangencial usando una tijera de Vannas curva. Se debe tener cuidado en la media periferia del cristalino, una vez que, puede aún tener tendencia de escape de la rexis.
La anestesia preferencial es la tópica, después el uso del balón de Honan para disminución de la presión ocular. En muchos casos hay fibrosis de la capsula posterior y hay que hacer la capsulotomía con yag laser en un segundo tiempo.
En las cataratas morganianas, utilizo parámetros menores, pues la ausencia de corteza y la presencia de núcleos generalmente muy duros, aumentan el riesgo de pérdida vítrea. Hago lo mismo en los casos de fragilidad zonular, teniendo siempre disponible recursos como ganchos de iris y vitreófago.

Dr. Luis Escaf – Colombia
E-Mail: escaff@gmail.com
Debemos verificar si se trata de una catarata blanca hipermadura o simplemente blanca con la corteza de consistencia normal.
Si observamos en la lámpara de hendidura que el ángulo de la cámara esta ostensiblemente más cerrado que el ojo contralateral (ya operado), que la catarata sobresale un poco de la abertura pupilar podemos sospechar que se trata de una catarata blanca intumecente. Si tenemos a mano un Pentacam o Galilei podemos realizar un estudio de imágenes scheimplug y verificar el diámetro anteroposterios de la catarata que si esta aumentado (más de 5,5 mm) si se aprecia una aumentada esfericidad de la catarata, esto nos está indicando que hay un aumento de la presión intrasacular por lo que debemos tomar medidas para que no se presente un desgarro irregular de la capsula (Signo Bandera Argentina).
Si determinamos que es una catarata blanca hipertensiva debemos realizar previamente los siguientes pasos o maniobras
1-Tincion de capsula anterior
2-Uso Viscoelástico de alta densidad
3- Punción y aspiración de la corteza con aguja de insulina (bisela hacia abajo) para no tapar el orificio con la capsula al aspirar (me ha pasado)
4-Rellenar nuevamente el saco con viscoelástico para poder efectuar la capsulorexis con soporte.
Si logramos realizar la capsulorexis con éxito la extracción del núcleo se realiza con la técnica personal de cada uno.
Si a pesar de las maniobras anteriores tenemos un desgarro irregular de la capsula anterior, tratemos de todas formas de completarla de tal forma que nos quede irregular pero continua, debemos ayudarnos de tijeras para fabricar un nuevo colgajo.
En caso de que no podamos realizar la maniobra anterior y si no estamos seguros de poder realizar la faco intrasacular podemos luxar el núcleo y realizar la faco supranusacular o convertir a extracapsular.
Mi experiencia me a demostrado que aun con capsulorexis irregular se puede realizar la faco intrasacular ya que al parecer el desgarro no se prolonga más allá de la zónula y este es detenido por el entrecruzamiento de la fibras zonulares.

Dr. Angel Pineda Fernandez– Venezuela
E-Mail: angelpinedaf@yahoo.com
Además de realizar los exámenes preoperatorios de rutina en cirugía de catarata como son Topografía Corneal, Calculo de Lente Intraocular con IOL Master o con método de inmersión en casos de cataratas muy densas donde el IOL Master no da lecturas, y ecografía ocular para ver el estado de estructuras del polo posterior, yo realizaría microscopia especular endotelial para ver contaje y calidad del endotelio corneal (al evaluar porcentaje de hexagonalidad y pleomorfismo y para evaluar coeficiente de varianza y polimegatismo), con mayor razón tratándose de una paciente de la tercera edad con una catarata densa. Además realizaría un Pentacam para evaluar diámetro antero-posterior del cristalino. En estos casos de cataratas blancas esta aumentado este diámetro con aumento de la presión intrasacular, lo cual predispone a que ocurra el llamado “síndrome de la bandera argentina” al realizar la capsulorexis anterior, con prolongación de la capsulorexis hacia la capsula posterior y posterior ruptura de esta última. Utilizaría 2 viscoelásticos: uno dispersivo para proteger el endotelio corneal y uno cohesivo para mantener la cámara anterior (técnica de “soft shell”). Realizaría mi técnica de facoemulsificación de rutina, la cual es “Stop and Chop” y pondría extrema atención al realizar la capsulorexis anterior previa colocación de azul tripan ya que se trata de una catarata blanca. Algunas veces es recomendable realizar una capsulorexis muy pequeña de aproximadamente 2mm, aspirar parte del contenido intrasacular con la cánula de irrigación aspiración del equipo de facoemulsificación para disminuir la presión dentro del saco y posteriormente prolongamos la capsulorexis a 5 o 5.5mm para realizar luego la hidrodiseccion y la facoemulsificación. Utilizo de rutina Microfaco Co-axial (incisión en cornea clara de 2.0mm) en modo Torsional para disminuir el impacto sobre el endotelio corneal, optimizar el proceso de emulsificación del núcleo y para inducir el menor astigmatismo corneal posible. Por último colocaría un lente intraocular de acrílico pieza única (Acrysof IQ) pero tendría disponible un lente intraocular de 3 piezas (MA60) en caso de tener ruptura de la capsula posterior para ubicar el LIO en el sulcus con la zona óptica detrás de la capsulorexis anterior.

Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Cuál es la utilidad del Pentacam en el diagnóstico precoz de ectasias corneales?

Dr. Eduardo Viteri – Ecuador
E-Mail: eviteri@humanavision.com
Con frecuencia me preguntan cuál es el valor máximo normal en un examen de Pentacam. Sin embargo, el diagnóstico de ectasias corneales requiere identificar diferencias en el patrón topográfico y paquimétrico, consistentes en adelgazamiento, aumento de curvatura, aumento de elevación, asimetría e irregularidad en las imágenes, lo cual es complejo para el oftalmólogo general o en formación.
Varios expertos han desarrollado diferentes índices numéricos que simplifiquen el diagnóstico, pero los rangos de variación de la normalidad y la coexistencia de otros defectos, como astigmatismo elevado o antecedentes de trauma o cirugía corneal, no permiten reducir el diagnóstico a un solo valor que facilite la toma de decisiones al oftalmólogo general. La diferencia entre un caso normal y uno patológico, más que en un valor numérico, reside en el patrón topográfico.
Por lo tanto primero se debe poner énfasis en el reconocimiento del modelo o patrón antes que en un número. En topografía de elevación especialmente, los valores que aparecen en el mapa no son absolutos sino que representan a distancia entre la superficie corneal y una curva de referencia. Si cambia la curva de referencia, cambia el valor, a pesar de que la superficie corneal sigue siendo la misma. En un Queratocono, la topografía de elevación muestra una isla de elevación positiva, característica del patrón cónico. Una vez que se aprende a reconocer el patrón, los números se vuelven irrelevantes para el diagnóstico.
Cuál es la mejor superficie de referencia? No la hay en términos absolutos… Depende de lo que esté buscando el especialista y debe ser apropiada en magnitud y forma. Para efectos de tamizaje previo a cirugía refractiva se podría utilizar un elipsoide tórico si queremos minimizar las imágenes generadas por una córnea astigmática y resaltar una posible ectasia asociada.

La Esfera de Mejor Ajuste (BFS) es un promedio de las elevaciones y depresiones de la superficie. Sin embargo en casos de ectasia podemos tener una mejor superficie de referencia. El Dr. Belin sugiere una Forma (shape) de Mejor Ajuste (BEST), con el objetivo de aprovechar el mismo nivel de precisión y tener una mejor evaluación cualitativa del patrón de elevación. Para esto excluye el área de 3.5 mm alrededor del punto mas delgado de la cornea, que generalmente es mas curva, para calcular la curva de referencia utilizando los datos de la superficie por fuera del cono, hasta los 8.5 mm, o sea, en la parte más normal de la cornea. En una cornea cónica va a destacar la zona elevada, mientras que en una cornea normal no se va a apreciar diferencia entre la zona central y la periférica, facilitando sobremanera el análisis cualitativo y mejorando la detección de enfermedad ectásica subclínica
Basado en este principio, los doctores Michael Belin y Renato Ambrosio desarrollaron para Pentacam el módulo Enhanced Ectasia Display, que muestra los mapas de elevación anterior y posterior, calculados con BSF, con BEST, así como un esquema que evidencia la diferencia matemática entre ambos, representando en una escala los valores normales en verde, los sospechosos en amarillo y los francamente anormales en rojo. También incluye el perfil Paquimétrico de Ambrosio que grafica la progresión desde el punto más delgado de la cornea hacia la periferia, con un índice de progresión que normalmente debe ser menor a 1.2.

Al analizar el reporte recordar que un amarillo aislado no indica patología y que debe ser evaluado en forma completa. Debe tomarse como un signo de alerta para una evaluación más cuidadosa e integral del paciente. La evaluación clínica tanto de sensibilidad como especificidad debe ser corroborada por estudios independientes y el oftalmólogo debe asegurarse de que está utilizando la versión 3.5 o más reciente del modulo.

Durante el X Congresso Internacional de Catarata e Cirurgia Refrativa de las SBCII, SBCR, SBAO, realizado en Goiania, Brasil, 14 a 17 de mayo, se realizó un interesante programa, ya tradicional, que llevó el nombre de la cirugía de catarata en el siglo XXI, organizado por ALACCSA-R. Fueron realizadas algunas preguntas a los participantes del auditorio y en los próximos números iremos mostrar los resultados … y que opinan los experts sobre el tema. ¡Aprovechen!

Pregunta: Delante de una catarata nigra “muy dura”, sin reflejo rojo su opción de técnica es:
A) extracapsular
B) facoemulsificación
C) facoemulsificación, conversión si no sea posible.

Respuesta del auditorio:

Aquí hablan los experts

Dr. Miguel Ângelo Padilha – Brasil
E-Mail: mpadilha@domain.com.br
Inicialmente tenemos que considerar lo que realmente estamos llamando de catarata nigra, ya que por veces cataratas hipermaduras, intumescentes o simplemente obscuras acostumbran ser rotuladas, equivocadamente, como nigras. La verdadera catarata nigra presenta ninguna visibilidad de su masa central, la cápsula anterior es muy frágil y se rasga fácilmente, por veces formando placas en su superficie. Otra característica de este tipo de catarata es su gran volumen que resulta en menor profundidad de cámara anterior y que produce peligrosamente un estiramiento de la bolsa capsular. Como si no bastasen estas caracteristicas la catarata nigra presenta frecuentemente una fuerte adhesión corticocapsular, lo que dificulta o mismo impide la libre rotación del núcleo. Y más: debido a la compactación de sus fibras, la hidrodelineación es prácticamente imposible de ser realizada. Como estas fibras se adhieren fuertemente unas a las otras, formando una masa única, cohesiva, tornase difícil su quiebra y por lo tanto, resistentes a los métodos clásicos de fractura.
Sólo con esta descripción ya nos damos cuenta de los riesgos implicados en la ejecución de una facoemulsificación de estas cataratas extremamente duras, donde elevados índices de rotura capsular y perdida endotelial severa están descriptos por diversos autores. A. Vasavada et al relatan disminución de 13.12% en la densidad endotelial al final de un año, bien como 20% de quemadura de la incisión de media a moderada gravedad.
Mismo con la tecnología hoy disponibles, aún no consideramos práctico, reproducible, seguro, sensato realizar faco en estos ojos. Sería como entrar en un juego donde el placar ya está contra nosotros. Hace años creamos una expresión “hay ojos que no merecen facoemulsificación” y que, por lo menos hasta ahora, para los casos de catarata nigra, continua válida. Una extracción extracapsular planeada bien conducida traerá resultados visuales de inmediato, haciéndolos extremamente felices al día siguiente de la cirugía y ahorrando las coronarias del cirujano para otros procedimientos que realmente merecen lo mejor de sí.

Dra. Fidelia Sáez Espínola – México
E-Mail: fidesaez@yahoo.com
Ante una catarata nigra mi primera opción es: a- extracapsular.
Aunque técnicamente la facoemulsificación pueda eliminar un núcleo muy duro también hay que considerar la energía total disipada que va a requerirse y el daño endotelial secundario a esto y al flujo de solución salina balanceada que va a pasar por la cámara anterior en un tiempo quirúrgico prolongado; aún protegiendo con viscoelástico dispersivo la cara posterior de la córnea. Además de la posibilidad de complicaciones como ruptura de la cápsula posterior.

Dra. Linda Nasser Nasser – México
E-Mail: lindanassernasser@hotmail.com
Las Cataratas Nigras o muy duras, actualmente las manejamos con el Sistema Intrepid OZIL Microcoaxial, donde a través de una incisión corneal o perilimbal superior de 2.2 ó 2.4 mm, introducimos viscoelástico dispersivo, realizamos la capsulorrexis circular continua anterior, hidrodisección con rotación del núcleo y abordamos el núcleo con técnicas de multifracturas, utilizamos la punta de miniflared 0.9 Kelman de 45°, combinamos el ozil al 100% con ultrasonido longitudinal 20-25% de poder (para evitar que se tape la punta) donde el sistema intrepid (casette-fluídos) nos va a reducir los colapsos post oclusión a la hora de que tomamos los fragmentos duros, además nos ayuda a tener una mejor estabilidad en la cámara anterior. Ya finalizada la extracción de catarata, aspiramos la corteza, pulimos capsula posterior y capsulorrexis anterior en su cara interna, colocamos viscoelástico cohesivo e inyectamos un LIO Asférico en la bolsa capsular con el inyector Monarch III y el cartucho D. Posteriormente retiramos el viscoelástico de a tras del LIO y de cámara anterior y cerramos la herida corneal con una sutura Nylon 10-0 para que quede herméticamente sellada.
En general esta es nuestra técnica de rutina, pero como siempre hay que individualizar cada caso, ya que al ser cataratas de mucho tiempo y muy duras pueden presentar o cursar con debilidad zonular, si esta se presenta nos podemos ayudar con un anillo de tensión capsular. Finalmente si vemos que no se puede realizar el procedimiento con facoemulsificación cerramos la herida corneal y convertimos la cirugía en una extracción extracapsular.

Dra. Leila Suely Gouvêa – Brasil
E-Mail: leilagouvea@uol.com.br
En los casos de catarata nigra la decisión de la técnica a ser realizada envuelve el pre y el trans operatorio:
En el preoperatorio el factor más importante es el endotelio corneal, una vez que sabidamente en la faco, el tiempo quirúrgico será mayor y con tiempo de US mayor que en los casos de rutina. Entonces, catarata nigra con celularidad baja (menor que 1.000 cels/mm2) en mi opinión, ya es indicación de extracapsular; otro factor importante a ser considerado es la profundidad de la cámara anterior – cámaras rasas dificultan las maniobras y desencadenan más lesión endotelial.
En los casos en que el endotelio es saludable, con celularidad normal, yo siempre planeo la facoemulsificación. Sin embargo, el trans operatorio es que irá determinar se habrá o no conversión para extracapsular. El factor que llevo en cuenta es la capsula anterior del cristalino en el momento de la realización de la capsulorrexis, cuando evalúo la espesura y elasticidad – capsulas muy finas y que hacen doblas durante la capsulorrexis indican fragilidad zonular y a veces están asociadas a pequeñas roturas zonulares – señal de alerta. Esto aumenta mucho el riesgo de complicaciones como rotura de capsula e rotura zonular. Ahí sí: mejor convertir para extracapsular.
Otros puntos importantes en estos casos:
– La biometría frecuentemente es más difícil – mejor hacer más de una vez, comparar con el otro ojo, etc.
– Anestesia: peribulbar
– Incisión: no debe ser muy justa porque aumenta el riesgo de quemadura. Debe ser considerada la posibilidad de incisión escleral.
– Capsulorrexis: los colorantes son útiles, una vez que el reflejo rojo está disminuido. Diámetro mínimo de 5.5mm (facilita la salida del núcleo en casos de conversión).
– Pupila: es frecuente ser pequeña – es necesario tener los dilatadores de iris en la sala.
– Punta: micro tip 45 grados es la más eficaz especialmente cuando utilizada la tecnología Ozil. Hago un pequeño surco profundo en la mitad distal, giro el núcleo 360º e intento la quiebra. Así queda más fácil la penetración profunda de la punta en el núcleo y facilita la oclusión, fundamental para la quiebra.
– Parámetros: para el pequeño surco, Ozil puro iniciando con 30% y máximo de 90% con vacio y aspiración bajos (100 y 25); para la quiebra y conquista de los fragmentos combino Ozil (30 – 90%) con longitudinal (50% – 6p/s – 35% time on; vacio 300 y asp. 25-30).
– Viscoelástico – sulfato de condroitina. Hago reposición en la cámara anterior varias veces durante el procedimiento.
Si así funcionar, óptimo. Si no, mejor convertir – observar el tiempo de US y el aspecto de la incisión para decidir.

Dr. Marco Antonio Rey de Faria – Brasil
E-Mail: marco.rey@uol.com.br
Con los nuevos equipamientos, la manera como nosotros enfrentamos las cataratas más duras cambió mucho. Es bastante raro optarnos por extracción extracapsular. Si el paciente tiene una cámara de profundidad por lo menos media y un endotelio bueno, siempre intento hacer faco. Cuando la catarata es nigra la técnica que utilizo es hacer una excavación central y dar (hacer) un volteo en el núcleo para de esta manera quedar más fácil de facoemulsificar la placa posterior. De ahí en adelante, hago phaco-chop en el anillo nuclear restante. Es importante siempre usar un viscoelástico que adhiera al endotelio, para mí el mejor es el Viscoat y hay que reponerlo durante la faco.
Si el núcleo es duro a punto de no poder usar esta técnica, hago entonces la conversión para extracapsular.
Concluyendo, mí respuesta delante de las tres opciones presentadas sería la respuesta “C”, facoemulsificación, conversión si no sea posible.

Dr. Juan Carlos Corbera – Perú
E-Mail: jccorbera@speedy.com.pe
Aun en estos días tenemos que enfrentar regularmente una catarata nigra, con todos los retos que ella significa.
Mi proceder es el siguiente:
1. Ecografía B: evaluar si la retina esta aplicada, explicar a familiares que anatómicamente esta ok, pero funcionalmente la evaluaremos al retirar la catarata.
2. Vision de colores: Usualmente no es posible realizar una adecuada medición del potencial visual, pero una prueba sencilla y que ayuda mucho es acercar una linterna de mano y evaluar la respuesta a estímulos amarillos, blancos (filtro azul) y rojos (coloco una tapa de mydriacyl roja sobre la linterna de mano), el que reconozca los colores nos da señales favorables sobre el estado macular.
3. Evaluar la existencia de alguna condición asociada, por ejemplo: pseudoexfoliación, pobre midriasis
4. Usar azul de tripan para realizar la capsulorexis bajo la técnica de previa burbuja de aire.
5. Tener preparado en el centro quirúrgico una lente de 3 piezas y una de cámara anterior. Indico AINES 2 días antes de la cirugía.
6. Regularmente inicio el procedimiento con facoemulsificación usando la técnica de dividir y conquistar, preparado para una eventual conversión a EECC
7. Utilizo el sistema de faco torsional con incisión corneal temporal de 2.4mm, inicio el esculpido con 50% de faco longitudinal (para el esculpido prefiero el faco longitudinal), 50mmHg de vacío y 25 de flow rate. Divido los 4 cuadrantes e inicio la remoción utilizando una punta de miniflared 45°, sistema intrepid y faco torsional 100% (inicio en 40%), 280mmHg de vacío y 30 de flow rate. Hay que prestar atención pues al inicio se obstruia la punta y habia que aplicar ultrasonido por unos segundos para desobstruirla, se puede combinar con faco longitudinal también, pero restamos eficiencia.
8. Usando el sistema torsional la probabilidad de quemaduras en incisión son mucho menores
9. Si hubiera que realizar una conversión, coloco un punto en la incisión corneal y realizo una incisión limbal, procediendo a la EECC habitual.
Importante usar viscoelásticos que protejan adecuadamente el endotelio

Dr. Humberto Belloso – Venezuela
E-Mail: elsyrocam@gmail.com
Considero que, con los equipos de facoemulsificación que contamos actualmente, es posible realizar cataratas de todos los grados de dureza, modificando los parámetros del equipo según sea el caso.
Personalmente, con este tipo de catarata nigras, utilizo la técnica de FACOEMULSIFICACION con parámetros de vacios altos y para fracturar el núcleo la técnica de Phaco-Chop, con una capsulorrexis mayor o igual a 6mm. Es importante que el paciente tenga una buena dilatación pupilar y de no ser posible empleo los dilatadores de iris.
Recalcando, que si durante cualquier paso de mi técnica, por alguna circunstancia debo convertir a una técnica de extracapsular, lo hago bajo las medidas necesarias.

• • • VII Simposio Internacional Avances en Glaucoma
      4 de Septiembre, Hotel Sheraton – Buenos Aires – Argentina
      Director: Dr. S. Fabián Lerner
      Auspiciado por: Fundación para el Estudio del Glaucoma y Universidad Favaloro
      Informaciones: glaucomas@yahoo.com.ar
      Teléfono: (54-11) 4961-9258 (15 a 19 hs)
    • PAO/AAO con participación de ALACCSA-R
      24 – 27 Octubre, San Francisco – USA

CRS254 – Complications During Lens Surgery

• Fecha: 25/10/2009 Horario: 4:30 PM – 5:30 PM Sala: West 2010

• Néstor Félix Gullo Jr. MD; Lincoln Lemes Freitas MD; Laura Leticia Arroyo Muñoz MD; Eduardo Chávez Mondragon MD; José Antonio Claros Bernal MD; Marco Antonio Rey de Faria MD; Edgardo U. Carreño Seaman MD; Fernando Manuel Arasanz MD; Armando Stefano Crema MD; Rodrigo F. Donoso Rojas MD; Luis José Escaf Jaraba MD; Luis W. Lu MD.

CRS255 – Challenging Cases and Complications in Refractive Surgery
Fecha: 26/10/2009 Horario: 3:15 PM – 4:15 PM Sala: North 113
Renato Ambrosio Jr. MD; José J. De La Garza Viejo MD; Carlos Palomino García MD; Rodrigo F. Donoso Rojas MD; Carlos Alberto Ferroni MD; Angela María Gutiérrez Marín MD; Sergio Kwitko MD; Antonio Méndez Noble MD; Paulo Schor MD; René A. Moreno MD; Luis Izquierdo Jr. MD; Angel Armando Pineda Fernández MD; Luis Alberto Rodríguez Torres MD; Arturo R. Maldonado Bas MD PhD.

SMP130 – Challenging Cases in Lens Surgery
Fecha: 26/10/2009 Horario: 3:45 PM – 5:15 PM Sala: West 3022
Virgilio Centurión MD; William C. De La Peña MD; Jorge O. Villar Kuri MD; Humberto J. Belloso MD; Rudy Oliver Gutiérrez Díaz MD; Daniel Sánchez Di Martino MD; Juan Schulz MD; Eduardo Viteri Coronel MD; Eduardo C. Alfonso MD; Carlos Luis Nicoli MD; Eduardo Chávez Mondragón MD; José Luis Rincón Rosales MD; Marcelo Carvalho Ventura MD; Manuel R. Pérez Martinot MD.

SMP131 – Refractive Surgery in 2009
Fecha: 27/10/2009 Horario: 11:00 AM – 12:30 PM Sala: West 3024
Carlos Jorge Argento MD; Ronald R. Krueger MD; Walton Nosé MD; Mauro S. de Queiroz Campos MD; Angela María Gutiérrez Marín MD; Luis Alberto Rodríguez Torres MD; Miguel Srur MD; Carmen J. Barraquer Coll MD; Marguerite B. McDonald MD; María José Cosentino MD; Ramón Naranjo Tackman MD; Roberto Zaldívar MD; Renato Ambrosio Jr. MD; Enrique Suárez Cabrera MD; César Carriazo E. MD; José A. Cristóbal Bescos MD.

Indice

Editorial
Around the World in 90 minutes
Participantes: Dr. Heriberto Marotta – Argentina; Dra. María José Cosentino – Argentina; Dr. Roberto Zaldivar – Argentina; Dr. Mauro Campos – Brasil; Dr. Renato Ambrósio Jr. – Brasil; Dr. Sérgio Kwitko – Brasil; Dr. Miguel Srur – Chile; Dr. René Moreno – Chile; Dr. César Carriazo – Colombia; Dr. Ramón Naranjo-Tackman – México; Dr. Tito Ramírez Luquin – México; Dr. Daniel Sánchez Di Martino – Paraguay; D. Enrique Suárez – Venezuela; Dr. Carlos Nicoli – Argentina; Dr. Robert Kaufer – Argentina; Dr. Armando Crema – Brasil; Dr. Fernando Trindade – Brasil; Dr. Leonardo Akaishi – Brasil; Dr. Walton Nosé – Brasil; Dr. Edgardo Carreño Seaman – Chile; Dr. Rodrigo Donoso – Chile; Dr. Luis Escaf – Colombia; Dr. Eduardo Viteri – Ecuador; Dr. Luis Izquierdo Jr. – Perú; Dr. José Luis Rincón – Venezuela
¿Qué opina usted?
Dr. Lincoln Lemes de Freitas – Brasil

Catarata: Ciencia – Arte – Experiencia
Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Paciente con pupila pequeña, fija bilateral, operado de catarata bilateral con implante de LIO monofocal. Post cirugía: AV: 20/100 por lesión del N.O. antigua, refracción plana, midriasis 6mm debido a dilatación mecánica. Quejase de mucha fotofobia!! Como corregir?
Dr. José G. Guerrero F. – Argentina
Dr. Néstor Gullo Hijo – Argentina
Dr. Fernando Trindade – Brasil
Dr. Paulo Fadel – Brasil
Dr. Luis Escaf – Colombia
Dr. Cristian Carpentier – Chile

Córnea: Ciencia – Arte – Experiencia
Noticiero ALACCSA-R pregunta:
¿Cuáles son los factores técnicos más importantes al decidir realizar una queratoplastia pediátrica?
Dr. Rafael I. Barraquer – España
Dr. Sérgio Kwitko – Brasil
Dr. Luis A. Rodriguez – Venezuela

Noticias
Caso Clínico
Dr. Armando Crema – Brasil

Calendario ALACCSA 2009

México 2009

Avisos

• Traducción apoyo ALCON
• noticiero@alaccsa-r.info: Puede enviar sus comentario que en el próximo número iremos publicarlo.
• Las opiniones o manifestaciones aquí divulgadas son de exclusiva responsabilidad de los autores
• Si no deseas recibir Noticiero ALACCSA-R, clique aquí

Durante el último congreso de la ASCRS en San Francisco, abril de 2009, se realizó el simposio Around the World in 90 minutes. Con la participación de las sociedades lideres: ASCRS – American Society of Cataract and Refractive Surgery; APACRS – Asia-Pacific Association of Cataract and Refractive Surgery; ESCRS – European Society of Cataract and Refractive Surgery; ALACCSA-R/LASCRS – Latin American Society of Cataract and Refractive Surgeons. La idea es mostrar como ciertos temas de la subespecialidad son tratados en diferentes parte del mundo …, globalizado.
Para responder la pregunta: Hay todavía espacio para la queratotomía incisional? Perspectiva regional, hicimos un cuestionario que fue enviado a colegas de diversos países latinoamericanos. Acompañen las respuestas y la opinión de dos especialistas.
Muchas gracias a todos los participantes!!

Considera la corrección del astigmatismo en cirugía del cristalino un tema …, a) poco importante; b) importante; c) muy importante.

cirujanos de refractiva                cirujanos de catarata

En casos de “astigmatismo bajo” (>= 1.25 DC) prefiere tratar con …, a) incisión en meridiano más curvo; b) incisión limbar relajante; c) Lasik o PRK en el postoperatorio.

cirujanos de refractiva                cirujanos de catarata

En casos con “astigmatismo intermedio” (de 1.50 a 3.00 DC) prefiere tratar con …, a) incisión limbar relajante; b) LIO tórica; c) Lasik o PRK en el postoperatorio.

cirujanos de refractiva                cirujanos de catarata

En casos con “astigmatismo elevado” (>= 3.50 DC) prefiere tratar con …, a) LIO tórica; b) Lasik; c) LIO tórica + I.L.R.; d) LIO tórica + Lasik.

cirujanos de refractiva                cirujanos de catarata

Los resultados con LIOs tóricas, refraccional y rotacional, en su experiencia son …, a) muy buenos; b) buenos, c) regular.

cirujanos de refractiva                cirujanos de catarata

Al tratar presbicia y astigmatismo utiliza preferencialmente …, a) LIO tórica con monovisión; b) LIO multifocal + I.L.R.; c) LIO multifocal + Lasik o PRK.

cirujanos de refractiva                cirujanos de catarata

Seria interesante tener LIO multifocal tórica? a) si; b) no.

cirujanos de refractiva                cirujanos de catarata

En conclusión, para los cirujanos de Segmento Anterior de Latinoamérica, el astigmatismo es un tema importante; abajo de 1.25d utilizan la incisión principal en el eje más curvo, entre 1.50 a 3.00d recomiendan LIO tórica y arriba de 3.50d lente tórica + lasik. Para la mayoría la estabilidad de LIO tórica es muy buena y aguardan una multifocal tórica.

¿Qué opina usted?

Dr. Lincoln Lemes de Freitas – Brasil
E-Mail: llf.provision@uol.com.br
El astigmatismo viene asumiendo un papel muy importante dentro de la perspectiva actual del resultado de la cirugía de catarata tanto para el cirujano como principalmente para el paciente. Las posibilidades de este tratamiento son colocadas en este cuestionario, y felizmente tenemos hoy métodos seguros para realizarlo. El resultado de la aplicación de este cuestionario para cirujanos de catarata y refractiva nos muestra que la preferencia es dada a procedimientos que tienen el resultado ya comprobado desde que la selección del paciente sea adecuada. Es interesante ver que algunos colegas aún utilizan la IRL como opción. Esta probablemente es útil en algunos casos, pero tanto el Lasik/PRK o LIO tórica nos dan resultados más previsibles.

En esta sección presentamos preguntas sobre temas actuales que son dirigidas a expertos y las respuestas han sido incluidas para su evaluación. Participe, sugiriendo preguntas objetivas y directas y probables participantes.

Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Paciente con pupila pequeña, fija bilateral, operado de catarata bilateral con implante de LIO monofocal. Post cirugía: AV: 20/100 por lesión del N.O. antigua, refracción plana, midriasis 6mm debido a dilatación mecánica. Quejase de mucha fotofobia!! Como corregir?

Dr. José G. Guerrero F. – Argentina
E-Mail: josegguerrero@institutoguerrero.com.ar
a- Primero examino el endotelio verificando que esté normal
b- Realizo 4 incisiones autosellantes en los cuatro cuadrantes.
c- Paso una aguja larga de prolene 10-0 curva por ser más cómodo, entrando en el limbo, paralelo al iris y haciendo varias pasadas en el espesor (ni muy superficial ni muy profundo), para evitar futuras atrofias, luego se saca por el limbo opuesto la aguja.
d- Con un gancho se sacan ambos extremos de la sutura a través de la incisión del mismo cuadrante.
e- Se anudan los extremos y se corta
f- Se repite la técnica en los tres cuadrantes restantes
g- Sellado de las incisiones.

Dr. Néstor Gullo Hijo – Argentina
E-Mail: nestorgullo@speedy.com.ar
Intentaría realizar una sutura de iris con prolene 10-0, para corregir su midriasis, haciendo una pupiloplastia. Podemos utilizar técnicas de sutura de Mc Cannel o como la de nudo corredizo de Siepser. Las mismas son técnicas simples de abordaje externo sin complicaciones y reproducibles.
En caso de no tener buen resultado, por resultar de una pupiloplastia fallida, o que no pudiese considerar la misma, se podría realizar una lente de contacto cosmética pintada intentando resolver su fotofobia.

Dr. Fernando Trindade – Brasil
E-Mail: fernandotrindade@mac.com
Pupiloplastia con 2 puntos de cada lado (hilo de polipropileno 10.0 aguja CIF-4) utilizando la técnica de sutura de Siepser, a través de 2 microincisiones corneales: se resuelve el de manera eficiente, con seguridad. Otra opción, mucho más costosa, pero igualmente eficiente y elegante sería a través de la implantación de iris artificial customizada de silicona distribuida por la HumanOptics.

Dr. Paulo Fadel – Brasil
E-Mail: fadel@cemoc.com.br
Si el paciente presenta lesión del nervio óptico AO, existe una respuesta pupilar pequeña al estímulo luminoso, siendo que la respuesta a los reflejos aferentes y eferentes están afectadas por la lesión del nervio. En este caso no hay mucho que hacer. Empezaría con una conducta conservadora, colocando una lente de contacto con abertura pupilar fija, 4mm por ejemplo, y observaría si mejora la queja de fotofobia. A veces la disminución de la pupila puede empeorar la agudeza visual, principalmente si hay lesión de la región papilomacular. Si hay mejora y el paciente desea un procedimiento más definitivo, sugiero realizar la sutura circular del iris con aguja de MacCannel e hilo de prolene para disminuir el tamaño de la pupila entre 3.5 y 4mm. Cuando hay lesión del nervio óptico debe quedar claro para el paciente y familiares que la mejora puede ser mínima, algunas veces imperceptible con la sutura quirúrgica, y lo más prudente seria empezar con conductas conservadoras, como una gafas de sol, que disminuya la luminosidad y la fotofobia. Cabe enfatizar que la fotofobia es más intensa debido a lesión neurológica y que todos los procedimientos son para tratar los efectos secundarios y no la causa primaria, para que el paciente pueda entender la expectativa real del procedimiento quirúrgico, si necesario.

Dr. Luis Escaf – Colombia
E-Mail: oftalmocaribe.le@gmail.com
Hay que evaluar riesgo beneficio de cualquiera de las medidas que se tomen y explicarle al paciente los alcances de ellas. Comenzaremos de lo más sencillo a lo más complejo.
Sin embargo se puede plantear las siguientes soluciones.
1- Usar pilocarpina a ver hasta donde se consigue cerrar las pupilas
2- Lente de contacto cosmético con diámetro pupilar menor de 3.5 mm
3- Pupiloplastia para cerrar pupila.

Dr. Cristian Carpentier – Chile
E-Mail: ccarpen@entelchile.net
Si el paciente es pseudofáquico, tiene una cornea normal en examen clínico al BMC, paquimetría y recuento de cels endoteliales y tiene un iris con estroma suficiente se puede hacer una plastía de iris , bajo anestesia subtenoniana se practican en general 4 parasentésis pequeñas limbares, se forma la CA con viscoelástico cohesivo a profundidad normal, con sutura polipropileno 10/0 con aguja CTC se toma del borde pupilar del iris 3 puntadas por cuadrante haciendo contrapresión con una cánula 25G introducida por parasentésis opuesta y luego guiada por la misma canula se saca la aguja de CA por la parasentésis opuesta. Se vuelve a introducir por la misma parasentésis que se saco y se repite la maniobra en los 4 cuadrantes hasta tener una sutura continua del borde pupilar que se anuda como jareta. Se pueden ayudar también con microinstrumentos para trabajar en CA tipo MST parecidos a los de cirugía vítrea. Se hace aspiración bimanual del viscoelástico.

Noticiero ALACCSA-R pregunta:
¿Cuáles son los factores técnicos más importantes al decidir realizar una queratoplastia pediátrica?

Dr. Rafael I. Barraquer – España
E-Mail: rbarraquer@telefonica.net
La queratoplastia pediátrica plantea diversos retos que la diferencian de la del adulto.

1º) Grupos de edad (deben diferenciarse, pues los problemas varían mucho):
a. Lactantes (hasta los 12-18 meses). A menudo se trata de malformaciones congénitas. En casos bilaterales, la actuación precoz puede ser la única esperanza para obtener visión útil.
b. Niños en la edad del desarrollo visual (18 meses a 6-7 años). Factor “contra reloj” por la lucha contra la ambliopía.
c. Niños y pre-adolescentes con desarrollo visual completado (hasta 14-15 años). Comportamiento más parecido a los adultos jóvenes.

2º) Indicaciones (aparte de la decisión de operar, influyen en varios aspectos de la técnica):
a. Leucomas y malformaciones congénitas (Peters, dermoides, glaucoma congénito, esclerocórnea, etc.): Complejidad añadida frecuente, ya que deben resolverse los distintos problemas, de córnea, cristalino, iris, PIO, etc.
b. Queratitis y leucomas no traumáticos. Dificultad en determinar la etiología ante un leucoma sin historia clara. Tener presente la frecuencia del Herpes simple y la utilidad de la terapia antivírica sistémica para prevenir las recidivas.
c. Traumatismos. Dificultad en función de la edad, tipo de trauma y lesiones asociadas, grado de vascularización, etc. Tener presente la frecuentemente mayor “reactividad” del ojo pediátrico. Atención a los niños “filo-traumáticos”.
d. Queratocono. Tener presente la probable agresividad del cuadro y su potencial por la evolución a largo plazo. Atención a las alergias y frotamiento de ojos.
e. Re-injertos. Tendrá sentido insistir en función del potencial visual y la relación edad-ambliopía. El tratamiento inmunosupresor, necesario, puede ser más difícil que en el adulto.

3º) Técnicas:
a. Selección del material donante. Máxima calidad (evolución a largo plazo).
b. Exposición/Trepanación. Recordar: tejidos muy deformables; anillo de Flieringa recomendable (incluso en fáquicos). En casos de cámara estrecha (microcórnea, etc.), injerto hasta 1-1,5 mm mayor que la ventana.
c. Manejo de tejidos intraoculares. Frecuente asociación con cirugía de catarata, iris, glaucoma, etc. Intentar conservar el tejido en lo posible y reformar el plano iridiano para evitar las sinequias anteriores.
d. Sutura. Preferible puntos independientes. Personalmente uso poliéster 11-0 (Mersilene), más fino e igual resistente que el nylon 10-0 y no se degrada. Nudos mucho menores y fáciles de retirar. Cicatrizan más rápido (edad), al mes puede empezar la retirada selectiva.

Dr. Sérgio Kwitko – Brasil
E-Mail: sergio@oftalmocentro.com.br
Los factores técnicos más importantes al decidir por realizar una queratoplastia pediátrica son los siguientes:
1) Ceguera bilateral, pues se el niño tiene buena agudeza visual en uno de los ojos, la mayoría de las veces no justifica el riego de rechazo, que es alto en los niños.
2) Ausencia de glaucoma asociado, pues el glaucoma es una de las principales causas de fracaso de queratoplastias pediátricas.
3) Comprensión por parte de los padres o tutores, de los cuidados, medicaciones y exámenes postoperatorios, pues esto es fundamental para mejorar el pronóstico de los injertos corneales en niños.
4) Ausencia de otras malformaciones congénitas como microftalmia y aniridia, lo que implican en significativa empeora del pronóstico de las queratoplastias pediátricas.

Dr. Luis A. Rodriguez – Venezuela
E-Mail: luisalberto_rt@yahoo.com
La queratoplastia en niños es un gran reto, durante un tiempo el trasplante corneal en niños se considero que tenía probabilidades de fallo definitivo y a menudo estaba contraindicado. Gracias a los avances en la técnica quirúrgica y los cuidados postoperatorios se puede obtener trasplante transparente .Debido a estas circunstancia en niño se debe realizar durante los primeros meses de la vida para un mejor pronostico visual.
El examen preoperatorio debe hacerse bajo anestesia. Se debe tomar el diámetro de la cornea de las opacidades de esta. Evaluación del segmento anterior y posterior. Tensión intraocular. Ultrasonido en caso de que el segmento posterior no se pueda evaluar adecuadamente.
Para pronostico visual es importante realizar Potenciales de Evocados y Electroretinograma. Se le debe informar a los familiares acerca del pronóstico y cuidados postoperatorios. Se debe informar detalladamente a los padres sobre los riesgos de la cirugía. El momento de la cirugía es ligeramente distinto en los casos bilaterales de los casos unilaterales, debido al mayor riesgo de ambliopia. El momento de la cirugía también está influenciado por el glaucoma. Es necesario un control del glaucoma antes de realizar la cirugía de trasplante de cornea. Las dos principales indicaciones de trasplante pediátrico son las Disgenesias del Segmento Anterior y el Glaucoma Congénito
La cirugía se realiza bajo anestesia general. Se administra Manitol 20%, dosis relacionada con el peso. El tejido donante debe proceder de un niño preferiblemente entre los 4 a los 9 anos.
La cirugía comienza midiendo el diámetro corneal. La cornea donante debe ser 0.5 mm o 0.75 mm mayor que el receptor. Se debe colocar soporte escleral. Se utiliza trepano manual. El cirujano debe estar seguro de que se ve un chorro de humor acuoso que nos indica que ha espacio entre el iris y la cornea. Utilizar espátula de ciclodiálisis para separar adherencias. La excisión de la cornea en un niño es muy difícil, delicada y requiere de maniobras muy precisa debido a la inestabilidad pueden presentarse colapso del cristalino, iris, vítreo o complicaciones más serias. Una vez que se coloca la cornea del donante se cierra con sutura nylon 10 interrumpida. La sutura se puede empezar a retirar a las 6 semanas o cuando estén flojas o vascularizadas.

CASO CLÍNICO

Dr. Armando Crema – Brasil
E-Mail: acrema@openlink.com.br
Paciente masculino, 67 años, nascido en Rio de Janiero, fue para consulta con queja de baja visual en OI. HPP: Faco + LIO OI complicada hace +- 1 año, seguido de aspiración cortical y vitrectomia anterior 20 días después; evolucionado con buena recuperación visual, más 40 días después hubo descolamiento tracional de la retina, con cirugía de vitrectomia posterior + retinopexia con introflexión escleral con aceite de silicona + fotocoaculación a láser; 6 meses después fue retirado el aceite de silicona.
Al examen:
Agudeza visual: 20/60 J6 con refracción: -21.50esf -4.00 cil a 170º
PIO: 17mmHg.
FO: retina aplicada, faja escleral y cicatrices de laser 360º.
Biomicroscopia: LIO de silicona 3 piezas en el sulco, ruptura de cápsula posterior, y bastante apoyo capsular (Fig. 1)
US: pseudofaquia, faja de introflexión escleral 360º y ligero aumento longitud axial en relación a OD (Fig. 2)
UBM: restos de aceite de silicona en cámara anterior y LIO en el sulco (Fig. 3)
Topografía (Fig. 4): astigmatismo corneal regular de 4.28D (meridiano más curvo 60º)
Diagnóstico: impregnación de la LIO con aceite de silicona con consecuente cambio del su poder refractivo.
Conducta: programado cambio de la LIO de silicona impregnada por una LIO acrílica de 3 piezas (AcrySof SA60AC) en el sulco ciliar.
Cálculo biométrico: US inmersión y SRK-T: LIO +13.50D (118.4)
IOL Master y SRK-T: LIO +14.00D (119.2)
Debido a la dificultad del caso y la ansiedad del paciente fue programado:
– cambio de la LIO.
– incisión corneal de 6mm en el meridiano más curvo (60º) + 3pts nylon 10-0.
– refracción objetiva transoperatoria (esquiascopia) después de retirar la LIO con el ojo afáquico.
– valor encontrado fue multiplicado por 1.5.
– encontramos +10.00D x 1.50 = 15.50D LIO implantada
La LIO de silicona fue enviada para análisis (Liliana Werner MD PHD) que confirmo la impregnación por aceite de silicona (Fig. 5).
Paciente quedo muy satisfecho, con:
Agudeza visual corregida de 20/30 J1
Refracción final: -1.25esf -1.25cil 180º Ad. + 2.75esf
Conclusión: la refracción intraoperatoria puede ser utilizada para confirmar el cálculo de la LIO en casos desafiadores, habiendo semejanza de los valores encontrados con aquellos de la biometría US de inmersión y del IOL Master.

Las imágenes pueden ser vistas en www.alaccsa-r.com

• • • III Congreso Internacional Facorefractiva
      con participación de ALACCSA-R
      21 – 22 Agosto, Barranquilla – Colombia
      Informaciones: www.barranquillafacorefractiva.com / www.cofca.com
    • PAO/AAO con participación de ALACCSA-R
      24 – 27 Octubre, San Francisco – USA

CRS254 – Complications During Lens Surgery

• Fecha: 25/10/2009 Horario: 4:30 PM – 5:30 PM Sala: West 2010

• Néstor Félix Gullo Jr. MD; Lincoln Lemes Freitas MD; Laura Leticia Arroyo Muñoz MD; Eduardo Chávez Mondragon MD; José Antonio Claros Bernal MD; Marco Antonio Rey de Faria MD; Edgardo U. Carreño Seaman MD; Fernando Manuel Arasanz MD; Armando Stefano Crema MD; Rodrigo F. Donoso Rojas MD; Luis José Escaf Jaraba MD; Luis W. Lu MD.

CRS255 – Challenging Cases and Complications in Refractive Surgery
Fecha: 26/10/2009 Horario: 3:15 PM – 4:15 PM Sala: North 113
Renato Ambrosio Jr. MD; José J. De La Garza Viejo MD; Carlos Palomino García MD; Rodrigo F. Donoso Rojas MD; Carlos Alberto Ferroni MD; Angela María Gutiérrez Marín MD; Sergio Kwitko MD; Antonio Méndez Noble MD; Paulo Schor MD; René A. Moreno MD; Luis Izquierdo Jr. MD; Angel Armando Pineda Fernández MD; Luis Alberto Rodríguez Torres MD; Arturo R. Maldonado Bas MD PhD.

SMP130 – Challenging Cases in Lens Surgery
Fecha: 26/10/2009 Horario: 3:45 PM – 5:15 PM Sala: West 3022
Virgilio Centurión MD; William C. De La Peña MD; Jorge O. Villar Kuri MD; Humberto J. Belloso MD; Rudy Oliver Gutiérrez Díaz MD; Daniel Sánchez Di Martino MD; Juan Schulz MD; Eduardo Viteri Coronel MD; Eduardo C. Alfonso MD; Carlos Luis Nicoli MD; Eduardo Chávez Mondragón MD; José Luis Rincón Rosales MD; Marcelo Carvalho Ventura MD; Manuel R. Pérez Martinot MD.

SMP131 – Refractive Surgery in 2009
Fecha: 27/10/2009 Horario: 11:00 AM – 12:30 PM Sala: West 3024
Carlos Jorge Argento MD; Ronald R. Krueger MD; Walton Nosé MD; Mauro S. de Queiroz Campos MD; Angela María Gutiérrez Marín MD; Luis Alberto Rodríguez Torres MD; Miguel Srur MD; Carmen J. Barraquer Coll MD; Marguerite B. McDonald MD; María José Cosentino MD; Ramón Naranjo Tackman MD; Roberto Zaldívar MD; Renato Ambrosio Jr. MD; Enrique Suárez Cabrera MD; César Carriazo E. MD; José A. Cristóbal Bescos MD.

Informaciones: http://www.servimed.com.mx/alaccsar2009/
Email: alaccsa-r@servimed.com.mx
¡Marque en su agenda!

Conferencistas invitados

Indice

Editorial
Mesa Redonda: Femtosegundo en América Latina
Participantes: Dra. Carmen Barraquer-Coll – Colombia; Dr. Mauro Campos – Brasil; Dra. María José Cosentino – Argentina; Dr. Miguel Srur – Chile; Dr. Gustavo Tamayo – Colombia; Dr. Leon Grupenmacher – Brasil

Catarata: Ciencia – Arte – Experiencia
Noticiero ALACCSA-R pregunta:
¿Cómo trata el astigmatismo cuando asociado a cirugía del cristalino?
Dr. Fernando Manuel Arasanz – Argentina
Dr. Durval Carvalho – Brasil
Dr. Luis Felipe Vejarano – Colombia
Dr. Ramón Lorente Moore – España
Dra. María Elena Morales Gomez – México
Dr. Humberto Belloso – Venezuela

Refractiva: Ciencia – Arte – Experiencia
Noticiero ALACCSA-R pregunta:
¿Cuál es su preferencia en relación a LIOs multifocales para el tratamiento de altas hipermetropías? ¿Mix and match o el mismo tipo de lente bilateral?
Dr. Arturo Maldonado Junyent – Argentina
Dr. Robert A. Kaufer – Argentina
Dr. Hamleto Molinari – Brasil
Dr. Leonardo Akaishi – Brasil
Dr. José Luis Rincón – Venezuela

Opinión de los especialistas
Pregunta: Al considerar el tratamiento del astigmatismo en la cirugía del cristalino, su opción es: A) LIO tórica
B) I.L.R
C) Lasik? Por qué?
Dr. Paulo Cesár Fontes – Brasil
Dra. Amaryllis Avakian – Brasil

Noticias
“Qué ventajas encuentra en el uso del láser fentosegundo en la cirugía refractiva? Qué lugar ocupa en su práctica habitual?
Dra. María José Cosentino – Argentina

Comentario sobre el Noticiero de Abril 2009 – Sobre el tema: cirugía de catarata simultánea en ambos ojos
Dr. Fernando L. Soler Ferrández – España
–España

Calendario ALACCSA 2009

México 2009

Avisos

• Traducción apoyo ALCON
• noticiero@alaccsa-r.info: Puede enviar sus comentario que en el próximo número iremos publicarlo.
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Una modalidad de tratamiento de alta tecnología, el “Femto” o Femtosegundo o Femtosecond, se consolida como una opción de tratamiento que se expande en diversos centros en América Latina. Expertos en cirugía de cornea y cirugía refractiva participan de esta mesa redonda electrónica.
Nuestros sinceros agradecimientos a todos los participantes.
El Editor

Mesa Redonda: Femtosegundo en América Latina Participantes:
Dra. Carmen Barraquer-Coll – Colombia; Dr. Mauro Campos – Brasil;
Dra. María José Cosentino – Argentina; Dr. Miguel Srur – Chile;
Dr. Gustavo Tamayo – Colombia; Dr. Leon Grupenmacher – Brasil

Noticiero ALACCSA-R pregunta: en su opinión y experiencia, cuales las indicaciones absolutas y relativas del Femtosegundo?
Dra. Carmen Barraquer-Coll: No creo que podamos todavía hablar de indicaciones; en el momento actual estamos limitados por los programas del instrumento. Sin embargo creo que en Segmentos Intracorneales la mejoría de los resultados justifica plenamente el uso de Femto.

Dr. Mauro Campos: En mi opinión el laser se indica para hacer cortes en la córnea en los casos en que es importante tener una precisión absoluta con respecto a la profundidad y dirección. Por lo tanto, en los transplantes penetrantes y lamelares, en las incisiones arcuatas y en el implante de anillos, el laser tiene un papel fundamental.

Dra. María José Cosentino: Las indicaciones actuales del femtosegundo son el LASIK, la cirugía de anillos intraestromales y la queratoplastia

Dr. Miguel Srur: Flap para LASIK; Túnel intraestromal para Anillos; Queratotomías Arqueadas; Queratoplastía lamelar ant / post y penetrante; Creación de bolsillos para implante de lentes intracorneales.

Dr. Gustavo Tamayo: LASIK en Corneas delgadas es una indicación absoluta, así como aquellos casos en los que se pretende no debilitar la cornea. Otra indicación absoluta son los anillos intraestromales, pues hoy en día no tiene ninguna indicación su colocación manual. Relativas: flaps para Lasik y transplantes de cornea de todo tipo.

Dr. Leon Grupenmacher: en mi opinión las indicaciones absolutas son para la colocación de anillos intracorneales, pues con esta técnica eliminamos gran parte de las complicaciones de la técnica manual, o sea, estamos siempre en la profundidad deseada, no teniendo asimetrías y realmente la corrección visual es mejor y la recuperación más rápida! Otra indicación formal es en los Transplantes Penetrantes de Córnea donde sin duda, con los dibujos “modelados” conseguimos una mejor cicatrización y con esto disminuimos la necesidad de tantas suturas, retirando todos estos puntos más precozmente, debido a la mejor estabilización (área de cicatrización) rehabilitando más precozmente el paciente; además de los últimos estudios con más de 2 años de acompañamiento demostraren una menor tendencia de rechazo!
Otra indicación que considero absoluta está en la cirugía refractiva con el “flap plano” y no “meniscal” promoviendo de esta manera un flap uniforme en toda la su extensión!
Como indicaciones relativas podríamos citar los Transplantes Lamelares Anteriores y el uso del aparato para preparación del “botón” de endotelio en los casos de Transplante Endoteliales, uso en la creación de “espacio sub Bowman” para colocación de riboflavina directamente en el estroma y aplicación de Crosslinking, además de topoplastias y tatuajes corneales.

Noticiero ALACCSA-R pregunta: las contraindicaciones relativas y absolutas? Por qué? Dra. Carmen Barraquer-Coll: La queratoplastia laminar profunda no puede realizarse debido a que el Femto hace fotodisrupción de caras paralelas (programación). En general por ahora las Q. laminares no me parecen indicadas por la irregularidad del lecho. Fotodisrrupción en Leucomas está contraindicada.
Dr. Mauro Campos: Hasta el día de hoy no hay evidencias científicas de la seguridad del laser cuando se usa muy próximo al endotelio. Además, la presencia de opacidades corneales aumenta el riesgo de cortes iregulares o incompletos

Dra. María José Cosentino: Las contraindicaciones están relacionadas con alteraciones en la transparencia corneal que puedan provocar irregularidades en el programa de corte.
Las contraindicaciones son las mismas que en la técnica convencional. De todas maneras, es aconsejable comenzar con los casos menos severos –o con valores menos extremos- durante la curva de aprendizaje.

Dr. Miguel Srur: Corneas delgadas irregulares o con cicatrices. Cuidado con retratamientos.

Dr. Gustavo Tamayo: Contraindicación absoluta es creación de flaps en corneas con flap previo por la posibilidad de crear astigmatismo irregular al desprender el flap antiguo. Contraindicaciones relativas son la presencia de cortes radiales o cirugías previas para anillos y transplantes.

Dr. Leon Grupenmacher: Pacientes poco colaborativos adonde ya previamos dificultad de centralización, presencia de glaucomatosos de difícil control o que tengan válvulas anti glaucomatosas debido al tiempo de exposición al vacío, o leucomas son contraindicaciones que deben ser analizadas caso a caso!
Pacientes que necesiten Transplantes Lamelares Anteriores Profundos son pacientes que por ahora no deben ser sometidos a este tipo de procedimiento con los láseres de Femtosegundo, pues la calidad del lecho residual no es tan uniforme como con la que obtenemos con otras técnicas, estos podrían sí beneficiarse con la asociación de láser de Femtosegundo y técnica de “big buble” realizando el corte inicial con láser y finalizando manualmente, no perdiendo de esta manera las ventajas ya expuestas de los diseños avanzados, caso tengamos que convertir la cirugía de lamelar para penetrante!

Noticiero ALACCSA-R pregunta: cual la mayor ventaja y la mayor desventaja de la tecnología del Femtosegundo comparando con el microqueratono mecánico? Dra. Carmen Barraquer-Coll: Ventajas:
A) Precisión
B) programación permite en las técnicas aprobadas variación de parámetros con un solo instrumento – Tecnología que abre las puertas al futuro de la cirugía oftalmológica.

Desventajas:
A) Tamaño del instrumento
B) Costo
C) Programación escasa.
Dr. Mauro Campos: La mayor ventaja es su precisión. La desventaja es su precio. Una desventaja común a los dos es el uso de vacío

Dra. María José Cosentino: La mayor ventaja del femtosegundo, en comparación con el microquerátomo, es la alta predictibilidad en el corte. La gran desventaja es que aún es una tecnología en desarrollo

Dr. Miguel Srur: Flap con grosor mas predecible y menos riesgo de flap incompletos o con agujeros. La gran desventaja es el costo, además es otro procedimiento y demora la cirugía

Dr. Gustavo Tamayo: La única desventaja con respecto al microqueratomo es el costo grande del aparato y de los desechables. Ventajas son: menor debilitamiento corneano (mayor conservación de la biomecánica). Mayor seguridad y precisión en el corte. Mayor versatilidad en la forma y en la profundidad. Mejor charnela y mayor espacio para tratamientos de zona grande. Complicaciones menos serias.

Dr. Leon Grupenmacher: La principal ventaja seria el “flap plano” x “flap meniscal” con mejor regularidad del lecho produciendo menor aberración y recuperación visual más rápida y la desventaja seria el costo del procedimiento y el entrenamiento del cirujano!

Noticiero ALACCSA-R pregunta: cuales las complicaciones especifica de esta tecnología? ¿Cómo prevenirlas? Dra. Carmen Barraquer-Coll: Por ahora no las conozco.
Dr. Mauro Campos: Con los sistemas más actuales de los láseres de femtosegundo la inflamación corneana es mucho menos frecuente. El uso de un equipamento bien ajustado es fundamental para producir resultados consistentes. Debemos evitar su uso en corneas muy opacas.

Dra. María José Cosentino: Fundamentalmente los cortes incompletos (tanto en la cirugía de LASIK como en la cirugía corneal) que pueden prevenirse con la correcta examinación preoperatoria (inmediata) del aparato y la elección cuidadosa del candidato, sobretodo en los primeros casos. El mecanismo de acción del femtosegundo permite una reversibilidad mayor de los procedimientos.

Dr. Miguel Srur: DLK en las generaciones más antiguas de equipos que funcionan con menos de 60 KHz. Capas de burbujas opacas en la interfase, burbujas en CA que interfieren con los tracking, raramente adherencia de los bordes y que se deben cortar con Vannas, flap delgados, ruptura epitelial por gas etc.

Dr. Gustavo Tamayo: Complicaciones leves: burbujas en la cámara anterior. Prevención: no crear flaps tan esclerales. Manejo: esperar unos minutos hasta que desaparezcan. Otra complicación leve es la perdida de succión. Se previene centrando bien el cono y evitando movimientos bruscos cuando se hace la aplanación. Se maneja volviendo a colocar el anillo y volviendo a hacer el pase del “raster” para crear el flap. Otras complicaciones menores se dan por rupturas del flap al levantarlo. Se previenen por manejo cuidadoso de la espátula cuando se separa el flap. Abortar el tratamiento es una opción de manejo dependiendo de la zona de la ruptura.
Complicación seria: burbuja que sale hacia la cámara anterior. Colocar lente y no realizar el tratamiento. Se previene evitando el flap delgado en corneas delgadas. Otra complicación es el “Síndrome de Sensibilidad a la luz”. No tiene prevención y se maneja con dosis adecuadas de esteroides tópicos. Es siempre pasajero.

Dr. Leon Grupenmacher: La principal complicación con el uso de láser de Femtosegundo es la descentración siendo que para prevenirla tenemos que observar la posición del paciente frente al aparato y marcar el centro óptico antes de la aplanación, esto es fundamental, si no tendremos siempre las descentraciones!

Noticiero ALACCSA-R pregunta: cual su experiencia de Femtosegundo en:
A) lasik
B) anillos corneales
C) crosslinking
D) transplante de córnea.

Responder (solamente) sobre el sector que se sienta confortable.
Dra. Carmen Barraquer-Coll: LASIK (muy buena); Segmentos Intracorneales (Excelente); Transplante de córnea, laminar (lecho irregular) y Penetrante (buena).
Dr. Mauro Campos: a) en lasik, el uso añadió seguridad y precisión. Hemos tenido una precisión de cerca de 4 micras en flaps programados para 120 micras; b) en anillos, la única dificultad es determinar el espesor de la córnea; c) hemos usado este laser después del crosslink y no hemos observado ningún cambio en el tratamiento estándar; d) empezamos el uso hace poco tiempo y en los casos de transplantes penetrantes y lamelares anteriores la experiencia inicial es marcante. Los cortes profundos parecen más irregulares.

Dra. María José Cosentino: Creo que el femtosegundo tiene grandes posibilidades en todos estos campos de la cirugía. Al comienzo, debe ser utilizado en la técnica que uno tenga más experiencia, para hacer una transición confortable y con bajo riesgo. Los pacientes que he operado con Femto-LASIK han tenido una recuperación postoperatoria notable y confortable. Aunque debo decir también que es muy satisfactorio el curso postoperatorio de los pacientes operados con la técnica convencional de LASIK.

Dr. Miguel Srur: Lo uso personalmente en el 80% de los LASIK, 100 % de los anillos, y un caso de LASIK con crosslinking. Aun no nos llega software para injertos.

Dr. Gustavo Tamayo: LASIK: cerca de 3000 flaps producidos (desde Junio del 2007); ANILLOS: 700 anillos colocados aproximadamente; QUERATOPLASTIA: 75 transplantes de cornea realizados; Sin experiencia de CCL con Femtosegundo. CCL desde Diciembre del 2006.

Dr. Leon Grupenmacher: Hemos utilizado de rutina en todos nuestros pacientes el láser para: anillos intracorneanos con resultados mucho más efectivos y con un número mucho menor de complicaciones y en transplantes penetrantes de córnea con resultados más rápidos y consistentes.

Noticiero ALACCSA-R pregunta: otras aplicaciones … futuras …
Dra. Carmen Barraquer-Coll: Queratoplastia Laminar; eventual Queratomileusis Intraestromal; eventual acción sobre Cristalino…!!!
Dr. Mauro Campos: Nada a comentar

Dra. María José Cosentino: Seguramente el femtosegundo se irá encaminando hacia la asistencia en la cirugía de catarata.

Dr. Miguel Srur: Muchas correcciones refractivas intraestromales de miopías astigmatismos, presbicia, queratotomías arqueadas, creación de bolsillos para implantes intraestromales, cirugía del glaucoma a nivel del Schlemm, capsulorhexis, modificación de la curvatura del cristalino, cirugía de esclera, etc.

Dr. Gustavo Tamayo: Cirugía intraestromal de tipo refractivo. Para cirugía de catarata, facilitando la aspiración del cristalino. Para incisiones arqueadas en el astigmatismo post queratoplastia. Incisiones en esclera?

Dr. Leon Grupenmacher: Capsulorhexis para faco; preparación para colocación de Queratoprótesis son perspectivas futura en fase de testes que nos parecen bastante promisoras además de podernos realizar túneles de 180 y no de 360 de profundidades distintas para la colocación de anillos de acuerdo con la paquimetría y localización de la ectasia que el paciente tiene y la creación de flap elípticos para cirugía refractiva ya están disponibles en la nueva versión del equipo Intralase@.

Noticiero ALACCSA-R pregunta: cómo ve el impacto del costo de Femtosegundo en el precio final del procedimiento quirúrgico.
Dra. Carmen Barraquer-Coll: Alto

Dr. Mauro Campos: Incluso en Sao Paulo, una ciudad en donde hay mucha competencia, los pacientes han aceptado el costo adicional. Creemos que la motivación del cirujano que percibe el aumento de la calidad de la técnica estimula el uso y aceptación del método.

Dra. María José Cosentino: Creo que actualmente es un precio aún elevado para los valores totales que maneja el mercado en este tipo de procedimientos quirúrgicos.

Dr. Miguel Srur: Muy complicado, porque incrementa significativamente los costos, y las aseguradoras hasta ahora no lo cubren, pero estamos en conversaciones serias para ver si lo logramos.

Dr. Gustavo Tamayo: El impacto económico es grande por el desechable más la amortización del equipo. Desde el punto de vista de mercadeo, permite a su vez conquistar un segmento del mercado que no accedía a la cirugía refractiva por los altos costos.

Dr. Leon Grupenmacher: Sin duda el costo con la utilización de estos equipos agrega en media 30% al costo final del procedimiento, pero estoy más que convencido de que vale la pena!

Noticiero ALACCSA-R pregunta: su experiencia se basa en equipamiento:
A) IntraLase
B) Da Vinci
C) Femtec
Dra. Carmen Barraquer-Coll: IntraLase.
Dr. Gustavo Tamayo: IntraLase.
Dra. María José Cosentino: Da Vinci
Dr. Leon Grupenmacher: IntraLase
Dr. Miguel Srur: Intralase

En esta sección presentamos preguntas sobre temas actuales que son dirigidas a expertos y las respuestas han sido incluidas para su evaluación. Participe, sugiriendo preguntas objetivas y directas y probables participantes.

Noticiero ALACCSA-R pregunta:
¿Cómo trata el astigmatismo cuando asociado a cirugía del cristalino?

Dr. Fernando Manuel Arasanz – Argentina
E-Mail: farasanz@yahoo.com.ar
Hoy en día no hay una distinción clara por parte del paciente, entre cirugía refractiva y cirugía de catarata.
Siendo, además, muchas cirugías refractivas tratadas en el cristalino. (Hipermétropes de 60 años interesados en multifocalidad)
Por lo tanto el astigmatismo que presentan estos pacientes, debe ser medido y tomado muy en cuenta para su tratamiento ya que estos no querrán usar gafas después de su cirugía refractiva-catarata.
Divido a los pacientes en 2 grupos: los que recibirán una LIO multifocal y los que optaron por monofocalidad.
Para este último grupo mi elección actual son los lentes intraoculares tóricos.
En los astigmatismos de hasta 2.5 dioptrias mi lente preferido es el acrysof tórico. Si este es mayor de 2.5 y la cornea del paciente lo permite lo asocio con LRI (limbares relajante) o IntraLASIK. En el caso que los parámetros del paciente contraindiquen una cirugía corneal (por topografía o magnitud del cilindro) elijo un tórico Rayner que tienen más rango de dioptrias.
Los que han elegido la multifocalidad deben quedar con un astigmatismo resultante de 0.5 diop. para tener una buena calidad visual.
Para lograr esto hay que tomar en cuenta el astigmatismo del paciente mas la inducción de la incisión = astigmatismo resultante.
Si este resulta entre 0.75 y 1.50 le asocio LRI en el momento de la cirugía de catarata. En los de más de 1.5 diop las LRI no tienen un resultado tan predecible y lo mejor es LASIK que lo realizo al mes de la cirugía con intralase.
Seguramente cuando tenga a disposición una lente multifocal tórica serán mi primera elección

Dr. Durval Carvalho – Brasil
E-Mail: catarata.med@gmail.com
Paciente con condiciones financieras de pagar una lente tórica, estudio detalladamente, para sabe si el costo beneficio y el resultado funcional es interesante para él. Hasta entonces estaba utilizando solamente las lentes de Alcon. En el paciente que presenta un astigmatismo más alto que la máxima lente disponible, mismo así implanto la mayor lente tórica pensando que, corrigiendo mismo parte del astigmatismo, el paciente será beneficiado. Los resultados han sido satisfactorios. Trabajo mucho con lentes intraoculares bifocales y los pacientes requieren este tipo de lente, una vez que la expectativa de ellos sea atendida. Este mercado me limita la utilización de lentes tóricas porque a veces implanto la lente bifocal y encamino para una cirugía refractiva 3 a 4 meses después. Algunos casos tengo realizado Incisión Limbar Relajante; son los ojos con astigmatismo corneano superior a 1 dioptría que implanto la lente bifocal, en la tentativa de evitar otra cirugía. Comunico al paciente, pero no cobro honorarios. He utilizado solamente una lente Rayner con buen resultado, vamos a ver si con mayores dioptrías no aparecerán otros problemas mayores por las posibles descentraciones. Espero que con las lentes tóricas pueda aumentar mi mercado en este tipo de producto.

Dr. Luis Felipe Vejarano – Colombia
E-Mail: felipev@fov.com.co
Lo primero, depende de cada cirujano, y es saber cuánto astigmatismo induce con la incisión de su cirugía normal de Facoemulsificación, para así con esto saber cómo compensar y qué cantidad de astigmatismo y por lo mismo ver el sitio de la incisión dependiendo del meridiano más curvo de la Cornea.
Los que hacemos Microincisión no inducimos ninguna cantidad de astigmatismo por lo tanto no interesa la posición de la incisión para compensar astigmatismo por lo que siempre tenemos que recurrir a otra clase de compensación.
Dependiendo de la cantidad de Astigmatismo CORNEAL y NO refractivo preoperatorio, planeo la compensación con una o dos incisiones relajantes limbares, usando LIO Tórico o con Bioptics; en astigmatismos hasta 1 dioptría una incisión relajante Limbar en el eje más curvo a 180 grados de la incisión principal de la Faco, en Astigmatismos Corneales de 1,5 a 2 Dioptrías 2 incisiones relajantes en el eje más curvo al final del procedimiento, dependiendo del eje del astigmatismo el meridiano puede ser en el mismo de las incisiones o a 90 grados de ella, ya que como dije anteriormente con microincision no importa la posición y siempre las hago temporales.
Cuando el paciente lo desea y existe Astigmatismo hasta de 4 Dioptrías se le ofrece el LIO tórico, que aunque es de gran predictibilidad en algunos casos por costos el paciente no puede acceder a él y tenemos que recurrir a correcciones incompletas con las incisiones relajantes, que no son tan predecibles y en algunos casos hay regresión casi total de su efecto inicial, pero el paciente en general queda satisfecho.
Finalmente si el astigmatismo se sale del rango de acción de las anteriores, desde el preoperatorio se le explica al paciente la posibilidad de un segundo procedimiento de cirugía refractiva con láser para corregir el defecto refractivo residual, aún siendo Microincisión yo prefiero siempre realizarlo superficial (PRK), esto lo he realizado tanto en LIOS Monofocales como Multifocales difractivos.

Dr. Ramón Lorente Moore – España
E-Mail: rlorenteoftal@yahoo.es
Desde que empezamos a implantar la lente AcrySof tórica a finales del 2006 es mi primera elección en astigmatismos regulares mayores a 1 dioptría.
Las técnicas incisionales sobre la córnea presentan una serie de inconvenientes: curva de aprendizaje, nomogramas muy diferentes entre autores, resultados no siempre predecibles, e influenciables por múltiples factores (edad, paquimetría, profundidad, longitud, distancia al limbo, etc). Además es necesario instrumental caro (cuchilletes de diamante, paquímetro, topógrafo, etc), y son poco efectivas en pacientes jóvenes debido a la regresión que se produce.
Entre las ventajas de las lentes tóricas encontramos:
Mínima curva de aprendizaje por ser una cirugía sencilla y rutinaria, no precisa instrumental adicional, resultado refractivo predecible y estable ya que no se produce regresión, es una técnica reversible que no afecta a la curvatura corneal y nos permite corregir astigmatismos altos, solos o asociados a incisiones corneales.
Nuestro planteamiento quirúrgico, según el astigmatismo del paciente, es el siguiente:
Pacientes con astigmatismos hasta 1 dioptría: realizamos la incisión principal (2.2mm) en el eje más curvo.
Astigmatismos entre 1 – 2.25 dioptrías implantamos la lente AcrySof tórica correspondiente y realizamos la incisión en el eje temporal.
SA60T3 hasta 1.25 dioptrías.
SA60T4 hasta 1.65 dioptrías.
SA60T5 hasta 2.25 dioptrías.
En España hasta finales de Mayo no dispondremos de las nuevas lentes AcrySof tóricas que corrigen hasta 4.5 dioptrías.
Mientras tanto para astigmatismos entre 2.50 – 4 dioptrías, asociamos a la implantación de la lente SA60T5 unas incisiones opuestas perforantes, realizando la incisión en el eje más curvo.
En casos de astigmatismos muy elevados, existen diversas casas comerciales en el mercado europeo:
La lente T- Flex de la casa Rayner permite corregir hasta 6 dioptrías.
La lente Acri. Comfort 643TLC hasta 12 dioptrías.
La casa Human Optics realiza lentes a medida.
Las Incisiones limbares relajantes, las utilizamos únicamente en pacientes con astigmatismos entre 2 y 3 dioptrías que no pueden o no quieren pagar el incremento del costo de la lente tórica.

Dra. María Elena Morales Gomez – México
E-Mail: elena_mor_oftalmo@yahoo.com.mx
Lo trato en el mismo procedimiento de cirugía de catarata a partir de 1.5 dioptrías.
NO HAGO cirugía incisional en cornea, y lo que me ha dado muy buenos resultados a partir de las dioptrías que mencioné anteriormente es con el LIO tórico de Alcón en el que he encontrado buenos resultados hasta 4 dioptrías de astigmatismo, con una mínima rotación en el postoperatorio.
Si el paciente tuviera más de 4 dioptrías, le realizo cirugía de Faco y lo refracto en el postoperatorio para ver con cuanto astigmatismo quedó, que lo más probable es que siga siendo el mismo y si quedó con una esfera residual le sugiero un LASIK, esto después del 3er. mes postoperatorio.

Dr. Humberto Belloso – Venezuela
E-Mail: belsal@cantv.net
Al realizar una cirugía del cristalino, nuestro fin es obtener la mejor agudeza visual post-operatoria posible, sin el uso de gafas correctivas, esto lo logramos, eliminando la opacidad cristaliniana, corrigiendo el defecto esférico con una lente intraocular y tratando de reducir el efecto astigmático del paciente en el mismo acto quirúrgico.
Más del 40% de la población tiene un astigmatismo inferior a 1 dioptría, a la hora de afrontar una cirugía del cristalino, nuestra finalidad debe ser el mantener o reducir ese astigmatismo.
Dentro de las alternativas quirúrgicas con las que contamos, para mejorar el astigmatismo corneal tenemos: láser excimer, las lentes intraoculares tóricas y las incisiones relajantes cornéales, de forma aislada o en sus combinaciones.
Todo paciente debemos individualizarlo, al momento de planear su plan quirúrgico, Todo paciente que va hacer sometido una cirugía del cristalino además, de su examen oftalmológico y estudios complementarios, hay que practicar una topografía corneal, ya que puede tener astigmatismo lenticular.
Pacientes que desean implantarse un lente intraocular multifocal y presentan astigmatismo asociado procedo de la siguiente manera:
1. Astigmatismo menor de 1 dioptría: realizo la incisión corneal de la facoemulsificación en el meridiano mas curvo. Incisiones de 3.0 – 3.2mm se corrigen entre 0.5 a 1.0 Dp. Las microincisiones o incisiones entre 2.0 a 2.8mm los efectos son mínimos, 0.25 a 0.50 dioptrías.
2. Astigmatismo de 1 a 2 dioptrías: realizo la incisión de la facoemulsificación en el meridiano mas curvo + una incisión relajante sobre el limbo opuesto, con profundidad de 600um profundidad y una longitud de 6mm.
En casi el 65% de mis pacientes con astigmatismos mayor de 1 dioptría, manejo su astigmatismo corneal pre-operatorio (astigmatismo regular) con la lente intraocular acrysof tórico IQ de Alcon (no tengo ningún interés comercial con este laboratorio), con excelentes resultados. Teniendo en cuenta, que una de las complicaciones de este LIO es el riesgo de rotación de la lente que se traduciría en una mala alineación del astigmatismo; por cada grado de rotación se pierde 3.3% del poder del cilindro.
Los pacientes con astigmatismo corneal residual posterior a la cirugía del cristalino lo manejo con láser excimer.
El futuro en el manejo del astigmatismo asociado a la cirugía del cristalino estará cuando podamos implantar lentes intraoculares multifocales tóricas.

Noticiero ALACCSA-R pregunta:
¿Cuál es su preferencia en relación a LIOs multifocales para el tratamiento de altas hipermetropías? ¿Mix and match o el mismo tipo de lente bilateral?

Dr. Arturo Maldonado Junyent – Argentina
E-Mail: amaldonadoj@yahoo.com.ar
Nosotros no hemos tenido la oportunidad de realizar “Mix and match” y eso se debe quizás a que hemos conseguido muy buenos resultados usando el mismo lente en ambos ojos. El lente que estamos usando es un lente difractivo, y hemos tenido muy buenas visiones tanto cercanas como lejanas. Estamos colocando en la actualidad los lentes multifocales con corrección cercana (add + 3 en un ojo y +4 en el otro) con lo que aparentemente nos ha dado una distancia intermedia algo mejor, aunque lamentablemente el tiempo de seguimiento es corto, por lo que tendremos que esperar un lapso de tiempo y volumen de pacientes con esta combinación mayor para tener una conclusión valedera.

Dr. Robert A. Kaufer – Argentina
E-Mail: robert@kaufer.com
Actualmente prefiero lentes ReSTOR +3.00 en ambos ojos. No me gusta distintos tipos de aumentos. Reservo el +4.00 para muy pocos pacientes que pueden llegar a requerir muy buena visión cercana a corta distancia (persona que borda por ejemplo).

Dr. Hamleto Molinari – Brasil
E-Mail: hamleto@molinari.com.br
Prefiero implantar el mismo tipo de LIO bilateral.
Las lentes ReSTOR proporcionan óptima calidad visual para cerca, además de estar disponibles en graduaciones más elevadas.

Dr. Leonardo Akaishi – Brasil
E-Mail: leonardoakaishi@uol.com.br
Pacientes con alta hipermetropía tenemos varias maneras de tratamiento.
Pacientes entre 40-50a, sin catarata y buena calidad de visión, MTF bueno
1- Lente tecnis MF acrílica o Restor ad +3 en el ojo no dominante + lio faquica icl en el ojo dominante
2- Lentes tecnis MF acrílica o Restor ad +3 en el ojo no dominante + excimer laser en el ojo dominante
Pacientes con cataratas y altas hipermetropías:
Si el paciente quiere la mejor visión para cerca y no maneja la computadora y coche por la noche
1- Lente tecnis MF acrílica en el ojo dominante, después de 10 días estando satisfecho con la lio, pongo la misma lio en el ojo dominante.
Si el paciente está molesto de la visión intermedia o muchos halos a noche: lio tetraflex en ojo dominante
Si el paciente está molesto solamente de la visión intermedia, escojo lio Restor Ad +3, con target de la refracción -0.25D
Si el paciente desea manejar coche en la noche y maneja computadora
1- Lio Restor ad en ojo no dominante
2- después de 10 días
Si está satisfecho, implanto la misma lio en el ojo dominante
Si los halos molestan, escojo la lente acomodativa tetraflex en el ojo dominante
Si la visión de cerca necesita de mucha iluminación escojo la lio tecnis MF en el ojo dominante.
Con mi experiencia siempre escojo el ojo no dominante para la primera cirugía y si el paciente está contento, escojo la misma lio en ojo dominante
Indico mix and macth cuando los pacientes tienen una molestia o queja del primer ojo.

Dr. José Luis Rincón – Venezuela
E-Mail: jlrincon@cantv.net
En relación a mi preferencia: Tengo experiencia con 3 Lios multifocales (ReSTOR, Rezoom, Tecnis), definitivamente prefiero el Lio Pseudoacomodativo Apodizado ReSTOR. He tenido la oportunidad de implantar algo más de 2000 lios ReSTOR + 4.00 desde finales del 2004. Recientemente presentamos en ASCRS los resultados de los dos protocolos ReSTOR (+3.00 +3.00) y (+3.00+4.00) con el que estamos obteniendo mejores resultados. Algo de resaltar es la facilidad de este Lio para ser implantado por incisiones pequeñas (2-2,2mm) con la ventaja que esto representa.
En relación al Mix and Match: hace 2 años que no lo hago. Prefiero utilizar la misma tecnología en cada ojo. Aunque sabemos de la neuroadaptacion preferimos ayudar un poco al cerebro con las mismas imágenes en cada ojo. Con el nuevo ReSTOR + 3.00, los resultados de visión intermedia a 50 y 60 cm son bastante buenos.

Durante el X Congresso Internacional de Catarata e Cirurgia Refrativa de las SBCII, SBCR, SBAO, realizado en Goiania, Brasil, 14 a 17 de mayo, se realizó un interesante programa, ya tradicional, que llevó el nombre de la cirugía de catarata en el siglo XXI, organizado por ALACCSA-R. Fueron realizadas algunas preguntas a los participantes del auditorio y en los próximos números iremos mostrar los resultados … y que opinan los experts sobre el tema. ¡Aprovechen!

Pregunta: Al considerar el tratamiento del astigmatismo en la cirugía del cristalino, su opción es: A) LIO tórica
B) I.L.R
C) Lasik? Por qué?

Respuesta del auditorio:

Aquí hablan los experts

Dr. Paulo Cesár Fontes – Brasil
E-Mail: pc.fontes@terra.com.br
Mi primera opción es LIO tórica, por una mayor previsibilidad. Cuando necesario, asocio LRI.
Solamente en último caso indico cirugía refractiva corneana a láser.

Dra. Amaryllis Avakian – Brasil
E-Mail: aavakian@uol.com.br
Si pensamos exclusivamente en el tratamiento del astigmatismo en la cirugía de catarata, en mi opinión, la mejor opción disponible son las lentes intraoculares tóricas, pero debemos recordar que por ahora esas lentes tienen varias limitaciones:
– permiten la corrección del astigmatismo hasta 2.06 dioptrias. Para grados mayores, esa opción debe estar asociada a otras modalidades de corrección astigmática, por ejemplo el excimer láser o las incisiones relajantes limbares.
– la toricidad no está disponibles en las lentes multifocales disponibles en el Brasil hasta el momento. Por lo tanto, si el paciente desear independencia de gafas de cerca, otras opciones deben ser consideradas, según el grado de astigmatismo del paciente.
– sólo están indicadas para pacientes con astigmatismo regular y simétrico. Para astigmatismos irregulares, por ejemplo, post transplante de córnea, las ILR son excelente opción.
– si durante la cirugía de catarata ocurrir alguna complicación, tal como: ruptura de cápsula posterior, si la capsulorhexis quedar grande, pequeña o discontinua la lente no debe ser implantada. En los casos de ruptura de cápsula posterior no debemos implantar lentes, como la tórica, de pieza única; si la capsulorhexis quedar grande o discontinua, la lente no tendrá estabilidad en el local donde fue posicionada, pudiendo presentar rotación y reducción del efecto. Si quedar pequeña y haber contracción capsular, lo mismo podrá ocurrir.
– en los casos de dehiscencia zonular, zónulas frágiles o pseudoesfoliación capsular, el implante de la lente tórica no es recomendado, pues no tiene previsibilidad de efecto. Porque están asociadas a enfermedades progresivas en la mayoría de los casos, el posicionamiento previsto no es mantenido a largo plazo.
– costo: puede ser el factor limitante para muchos pacientes.
Por lo tanto, considerándose la corrección astigmática asociada a la cirugía de catarata, no hay una regla para todos los casos. Deben ser analizados costo, grado del astigmatismo, expectativa del paciente, condiciones oculares y principalmente la comodidad y experiencia del cirujano con cada modalidad de tratamiento. Personalización es, otra vez, la mejor respuesta para esa cuestión.

Respuesta a pregunta realizada para el Noticiero de Abril 2009

QUÉ VENTAJAS ENCUENTRA EN EL USO DEL LÁSER FENTOSEGUNDO EN LA CIRUGÍA REFRACTIVA? QUÉ LUGAR OCUPA EN SU PRÁCTICA HABITUAL?

Dra. María José Cosentino – Argentina
E-Mail: majocosentino@fibertel.com.ar
La mayor ventaja del femtosegundo es la alta predictibilidad en el espesor del corte. Además, el mecanismo de acción del femtosegundo permite reversibilidad en los procedimientos. Los pacientes que he operado con Femto-LASIK han tenido una recuperación postoperatoria muy confortable.
Creo que el femtosegundo tiene grandes posibilidades en los campos de la cirugía del segmento anterior. Las indicaciones actuales se aplican al LASIK, la cirugía de anillos intraestromales y la queratoplastia.

COMENTARIO SOBRE EL NOTICIERO DE ABRIL 2009 – SOBRE EL TEMA: CIRUGÍA DE CATARATA SIMULTÁNEA EN AMBOS OJOS

Dr. Fernando L. Soler Ferrández – España
E-Mail: fsoler@gmail.com
… Como anécdota, y para aquellos que quieran pasarse a monolateral tras una larga trayectoria de bilateral, un cirujano mayor de Barcelona para justificar ante sus pacientes que ya no hacía simultánea les decía: “Lo ha prohibido la OMS”.

Dr. Jairo Hoyos Campillo – España
E-Mail: jairoca@iohoyos.com
Como comentario a la anécdota del Dr. Soler sobre cirugía simultanea de cataratas, yo podría añadir que en mi caso, “Lo ha prohibido la prudencia”.

Dr. Fernando L. Soler Ferrández – España
E-Mail: fsoler@gmail.com
Jairo, gusto de saludarte. La frase que menciono es ocurrente pues deja al cirujano fuera de la decisión ante su paciente. Es una imposición externa y por tanto no tiene que dar explicaciones. Si lo prohíbe la prudencia, lo cual es la evolución natural, sí implica dar alguna explicación del tipo de “Doctor es que cuándo operó a mi hermana de lo mismo en el mismo día y de los dos ojos ¿era Ud. un imprudente?”.
Por cierto el que hizo la frase es un famoso oftalmólogo y padre de oftalmólogo, querido y respetado por muchos, que en los últimos años de su carrera se mudó a la Diagonal en edificio emblemático. Blanco y en botella …

• III Congreso Internacional Facorefractiva
  con participación de ALACCSA-R
  21 – 22 Agosto, Barranquilla – Colombia
  Informaciones: www.barranquillafacorefractiva.com / www.cofca.com
• PAO/AAO con participación de ALACCSA-R
  24 – 27 Octubre, San Francisco – USA

Indice

Editorial
Lo Mejor de la ESCRS Verano 08/Invierno 09
Dr. Fernando L. Soler y Dr. Oscar Asís

Catarata: Ciencia – Arte – Experiencia
Noticiero ALACCSA-R pregunta:
¿Utiliza de rutina antiinflamatorio no hormonal en cirugía de cristalino? ¿Cuál? ¿Cómo? ¿Cuánto tiempo?
Dr. Armando Crema – Brasil
Dr. Juan Pablo Aparicio – Colombia
Dra. Linda Nasser Nasser – México
Dr. Juan A. Echagüe – Uruguay
Dr. Guillermo Pereira – Venezuela

Córnea: Ciencia – Arte – Experiencia
Noticiero ALACCSA-R pregunta:
¿Pueden los Intacts ser efectivos para corregir las ectasias corneales? ¿Por qué?
Dr. Luis A. Rodríguez – Venezuela
Dr. Leon Grupenmacher – Brasil

Técnicas – Tecnologías 
Noticiero ALACCSA-R pregunta:
¿Qué ventajas encuentra en el uso del láser Femtosegundo en la cirugía refractiva? ¿Qué lugar ocupa en su práctica habitual?
Dr. Walton Nosé – Brasil

Opinión de los especialistas
Pregunta: Cuál su conducta en caso de hipopión en cámara anterior en el primer día de postoperatorio de catarata:
a) Recoger inmediatamente material para examen de laboratorio;
b) Medicar con antibiótico sin realizar examen de laboratorio;
c) Cuadro clínico con dolor influencia en la decisión de conducta arriba. Por qué?
Dr. João Alberto Holanda de Freitas – Brasil
Dr. Eduardo S. Soriano

Noticias
¿Cual su opinión sobre cirugía de catarata simultánea en ambos ojos?
Dr. Fernando L. Soler Ferrández

Calendario ALACCSA 2009

México 2009: invitación del presidente 

Avisos

Lo Mejor de la ESCRS Verano 08/Invierno 09

Dr. Fernando L. Soler y Dr. Oscar Asís
E-Mail: fsoler@gmail.com
En el entorno europeo y americano hay dos citas globales importantes en el ámbito de los congresos de cataratas y de refractiva: ASCRS y ESCRS. Cada uno de ellos tiene sus peculiaridades tanto médicas como sociológicas. Si durante años el congreso de la ASCRS era el “Gold Standard” a seguir, de un tiempo a esta parte ESCRS le quita la supremacía.
Este cambio se debe por un lado a razones médicas. En USA los sistemas de control (FDA) son muy estrictos limitando los procedimientos novedosos que los líderes de opinión estadounidenses pueden realizar y mostrar al mundo. Por contra en Europa es más fácil iniciar nuevas técnicas y procedimientos sin tanto control externo. Como muestra los años que tardaron en USA en poder utilizar de rutina los anillos de tensión capsular o la tinción con azul tripán.
En parte esta razón médica viene condicionada por razones sociológicas dada la alta litigiosidad y el monto de indemnizaciones desorbitadas que se pagan en las reclamaciones.
Pero no es la única cuestión sociológica. Desde el 11 de Septiembre de 2001, cada vez son mayores las restricciones y requisitos de entrada en USA a los ciudadanos de muchos países. Esto limita enormemente la posibilidad de que oftalmólogos de esas nacionalidades quieran siquiera pensar en ir a USA. Europa ha sido siempre (o casi) acogedora y cosmopolita, por lo que todos ellos tienen en nuestro viejo continente el destino ideal para su congreso anual importante.
Separadas las reuniones de verano (Berlín, 2008) e invierno (Roma, 2009) por escasos cinco meses realmente se puede considerar que han sido complementarias en el tiempo. Así llama la atención la apuesta por la córnea realizada en ambas reuniones; en Roma más de la mitad del congreso se dedicó a las nuevas técnicas de queratoplastia, asistidas o no por láser de femtosegundo. Este tipo de láser se empieza a consolidar no sólo para la realización de flaps de lasik, sino como una verdadera herramienta básica en cirugía corneal.
Cabe destacar la DSAEK establecida como la técnica de referencia en alteraciones del endotelio corneal (con multitud de variantes sobre técnicas de inserción). Se van imponiendo los inyectores-glides, sobre todo, el glide de Busin, buscando disminuir la pérdida de células endoteliales asociada a la implantación del lentículo donante.
En otras variantes, la BIG-BUBLE se va quedando casi como la única alternativa para las queratoplastias anteriores. Por el contrario, la DMEK representa el futuro a medio plazo, con las dificultades técnicas que de momento ofrece pero que, en buena lógica, deberán solucionarse con el tiempo. Cuando funciona, sus agudezas visuales son mejores incluso que en DSAEK.
Llama también la atención la fiebre europea por el Cross-Linking con una apertura amplia de las indicaciones: ectasias iatrogénicas, queratocono, infecciones, asociado a anillos…Esta fiebre es tal que se presentan trabajos muy criticados de tunelizaciones con Femtosegundo para realizar aplicaciones intraestromales de la riboflavina.
Muy discutido es el abuso de esta técnica ya que la indicación consensuada debe ser cuando el queratocono/ectasia progresa (evidencia topográfica-refractiva-histéresis) y no en cualquier irregularidad corneal inicial.
Lo que Luis Ruiz presentara en ASCRS de Chicago 2008 en la sesión de Innovators sobre tratamiento de la presbicia con láser de Femtosegundo, está resultando ser uno de los temas más calientes en Europa. La técnica denomina “Intracor” y realizada con el laser de Femtec empieza a mostrar algunos resultados muy interesantes. A lo largo del 2009 será uno de los temas estrella, entre otras cosas porque es la primera estrategia de mercadeo resultante de la unión de Bausch & Lomb con Perfect Vision.
En Roma se presentó una novedad mundial que podremos seguir en el próximo ASCRS. Se trata del dispositivo Keraflex, fabricado por Avedro Inc. y avalado por el Prof. Marshall. Este aparato quiere hacer una corrección intraestromal de miopías bajas mediante una técnica atraumática que pretende una redistribución del colágeno que consiga bajar el poder dióptrico de la córnea. Dado que viene acompañado de una campaña muy fuerte de comunicación, será otro de los temas que animaran el 2009.
Como último detalle refractivo señalar el lanzamiento de la lente fáquica de Alcon. Realizada con material de Acrysof, es una lente de soporte angular de la que se reportan muy buenos resultados en varias series de años de evolución. En Europa, donde en varios paíse hace ya dos años se prohibieron muchas lentes de soporte angular, va a ser muy interesante el comportamiento y aceptación de esta lente.
En el campo de las lentes Premium a destacar el lanzamiento de la Restor con adición de +3 dioptrías, mejorando el rango funcional de esta lente al llevar el punto próximo a distancias más cómodas para los usuarios.
Otro lanzamiento importante es el de la lente acomodativa Crystalens HD que viene a cubrir un campo crítico. Tras el mal recuerdo dejado acá por su predecesora la AT-45, se encuentra con un mercado poco receptivo y copado por las lentes difractivas. No obstante las cualidades de esta lente harán que ocupe el lugar que se merece en nuestro entorno.
Debemos destacar también el lanzamiento por parte de compañías europeas de lentes tóricas para cilindros altos (Acri.Tec, Oculentis) y asociadas asimismo a multifocalidad difractiva (Acri.Tec) o refractiva (Rayner). Cubren un espectro muy interesante y pueden algunas de ellas ser utilizadas en técnicas de MICS.
En lentes convencionales cabe reseñar el asentamiento de la Tecnis One. Esta lente, lanzada en el ESCRS de 2007, ha sido un éxito en 2008 por su facilidad y seguridad de inserción y por la calidad óptica de la misma. Ésta no viene dada sólo por su asfericidad sino también por el ser la lente que menos aberración cromática induce, lo que de manera sutil mejora la satisfacción de los pacientes a los que se les implanta.
Tras la avalancha que habíamos tenido en Chicago de faco torsional con la técnica OZIL de Alcon, en Berlín AMO presentó su alternativa con el faco elíptico. Este sistema, denominado Ellips, une al movimiento longitudinal del faco convencional un movimiento transversal quedando un recorrido elíptico que mejora las prestaciones del aparato.
Finalmente comentar que aunque se empieza a trasladar a Europa la polémica sobre el uso de moxifloxacino (Vigamox©) intracamerular frente a la cefuroxima, este debate es un poco estéril acá por cuanto tanto el moxi como el gatifloxacino son colirios no aceptados aún por la Agencia Europea del Medicamento y, por tanto, no disponibles comercialmente en el Viejo Continente.
Como siempre quedan muchas cosas por comentar, pero creemos que en estas líneas se condensan lo más señalado de estas dos reuniones. Esperamos que os sea provechoso y no olvidéis que la ESCRS del próximo verano será en Septiembre, aquí en España, en la ciudad de los prodigios. En Barcelona.

En esta sección presentamos preguntas sobre temas actuales que son dirigidas a expertos y las respuestas han sido incluidas para su evaluación. Participe, sugiriendo preguntas objetivas y directas y probables participantes.

Noticiero ALACCSA-R pregunta:
¿Utiliza de rutina antiinflamatorio no hormonal en cirugía de cristalino? ¿Cuál? ¿Cómo? ¿Cuánto tiempo?

Dr. Armando Crema – Brasil
E-Mail: acrema@openlink.com.br
Sí utilizo de rutina antiinflamatorio no hormonal en cirugía del cristalino.
Utilizo Nepafenaco 0.1%, 3 veces al día. Inicio 2 días antes de la cirugía y mantengo hasta 30 días postoperatorios.

Dr. Juan Pablo Aparicio – Colombia
E-Mail: aparicio.jp@gmail.com
La respuesta es SI, utilizo en el 100 % de mis pacientes un antiinflamatorio no esteroideo en cirugía de cristalino.
En mis 9 años de ejercicio profesional he utilizado de rutina AINE’s en el manejo post operatorio y perioperatorio de cirugía de catarata, ya que está ampliamente demostrada su efectividad en mantener la midriasis en el transoperatorio, en reducir el dolor y la inflamación en el post operatorio inmediato y en disminuír la incidencia de Edema Macular Cistoide. Hay algunos estudios que sugieren que el uso concomitante del Esteroide y el AINE en el post operatorio previene el desarrollo de edema macular cistoide. Hasta el año pasado el medicamento que utilizaba de elección era el Diclofenaco. Desde el lanzamiento del Nepafenac, y al conocer los estudios que sugieren su mejor penetración y su mayor concentración en el segmento posterior ocular, lo utilizo de rutina en todos mis casos de cirugía de catarata. La dosis que utilizo es de una gota en el ojo operado tres veces al día desde el día de la cirugía y durante dos semanas mas en pacientes que no tienen un riesgo particular de E.M.C. En pacientes que tienen factores de riesgo como son los pacientes con antecedente de enfermedad inflamatoria del segmento anterior o posterior, retinopatía diabética, vasculopatías, membranas epirretinales, o patologías similares, lo inicio desde una semana antes de la cirugía de y lo prolongo en el post operatorio durante uno o dos meses.

Dra. Linda Nasser Nasser – México
E-Mail: lindanassernasser@hotmail.com
Si utilizo de rutina antiinflamatorios no esteroideos en los pacientes a operarse y operados de catarata
Mi elección es el Nepafenaco, el cual viene en suspensión oftálmica al 0.1%, este es un potente inhibidor de la cicloxigenasa (COX1 y COX2), actúa bloqueando la producción de prostaglandinas y de esta forma evita la inflamación y/o el desarrollo del EMQ, tiene una rápida penetración ocular, no es acido, por lo que genera menos complicaciones en la superficie ocular y menos reacciones toxicas, transquirurgicamente nos ayuda para evitar o disminuir la miosis y de esta forma tener más visualización en nuestra cirugía de faco, es también un buen analgesico y antiinflamatorio.
La forma en que yo lo utilizo es una gota 1 ó 2 días antes de la cirugía (3 veces al día), una hora antes de la cirugía y posterior a la cirugía, ya en el postoperatorio lo combino con antiinflamatorio esteroideo y con un antibiotico de tipo floroquinolonas de 4ta. generación. El combinado de antiinflamatorio no esteroideo (3 veces al día) con el tipo esteroideo (a dosis reductiva, 1 semana cada 4 horas y otra semana cada 6 horas) tiene un efecto sinergico, el cual me ha dado muy buenos resultados, donde se potencializa tanto su efecto analgesico y antiinflamatorio, con mayor penetración al segmento anterior y posterior, disminuyendo o evitando el desarrollo del EMQ. El AINES lo suspendo a la 3ra o 4ta semana posterior a la cirugía, el esteroides a las 2 semanas y el antibiotico a la semana o a los diez días después de la cirugía. El uso de AINES combinado con Esteroides en operados de catarata, deberá tomarse mayormente en cuenta en los casos de pacientes de alto riesgo a desarrollar inflamación, como son: Diabéticos, Retinosis Pigmentaria, cataratas traumáticas, membrana epiretiniana, uveitis, enfermedades vasculares oculares o cardiovasculares, cirugías complicadas, entre otras.

Dr. Juan A. Echagüe – Uruguay
E-Mail: visionechague@visionechague.com.uy
Cuando realizamos una cirugía de catarata nuestro objetivo ha sido siempre la restauración de la visión del paciente. Avanzamos primero en la cantidad de visión que lográbamos restaurar, luego vino el tiempo de la calidad de visión restaurada, y hoy es el tiempo de estrategias para que el tiempo en la cual logramos que la visión sea restaurada sea las más breve posible.
Este desafío multifactorial contiene aspectos tecnológicos instrumentales, estrategias de abordajes quirúrgicos y utilización de fármacos que moderen los procesos biológicos despertados en la cirugía.
Es en este último rubro es donde enmarcamos la pregunta que nos han realizado. Desde hace un tiempo hemos buscado una forma de objetivar, en un parámetro biológico, el buen o mal resultado de una estrategia desarrollada en una cirugía. Esta conducta analítica busca seleccionar diferentes estrategias dirigidas a la recuperación visual en menor plazo, mayor confort y excelencias cuali y cuantitativas de la función visual.
Es así que seleccionamos la paquimetria como parámetro de referencia. La fácil metodología de obtención del resultado, su bajo costo, el ser un acto no invasivo, practicable sin complicadas curvas de aprendizajes, fácil interpretación de resultados, y por sobre todo que este es un valor numérico, y por lo tanto de fácil procesamiento estadístico.
Con esta metodología de análisis, fue que introducimos en nuestros protocolos postoperatorios de cirugía de cristalino por técnica de facoemulsificación, el uso de los AINES.
La medición de la paquimetria en la evolución de una cirugía de catarata no es más que la objetivación del edema de cornea existente Este edema de características tan peculiares, es uno de los fenómenos componente junto con el eritema y el dolor de los estados inflamatorios. Decimos que este edema tiene características muy particulares pues en la clásica descripción de la inflamación, el edema es el resultado de un aumento de la permeabilidad vascular. Lo peculiar surge de que la cornea es avascular por lo tanto es un edema como veremos endotelio dependiente pero no endotelio vascular.
Teníamos bien establecido los valores de paquimetria preoperatorio de nuestros pacientes. Conocíamos bien cual era la evolución de estos valores siguiendo un clásico protocolo postoperatorio utilizado hasta esa fecha (colirios con dexametasona y ciprofloxacina 4 veces día durante 14 días y dos veces día los siguientes 14). Cuando la industria farmacéutica nos ofrece esta nueva generación de antiinflamatorios no esteroides decidimos de inmediato probarlos y someterlos a un análisis de resultado bajo el juicio de un parámetro biológico por nosotros bien conocido. El nuevo protocolo además de introducir los inhibidores de COX2 busco reducir el uso de esteroides por sus efectos secundarios (elevación de la PIO) así como suprimir en un periodo razonable el uso de antibióticos.
Los resultados que expondremos comprenden solamente los valores paquimétricos hasta los 7 días de la cirugía y en pacientes donde la paquimetria de las 24 hs no supero las 1000 micras (edemas moderados de cornea).
El protocolo A) Colirio de Dexametasona y Ciprofloxacina 4 veces por día. Protocolo B) Colirio de Dexametasona y Ciprofloxacina y colirio Nephafenac 4 veces por día.

En el grafico es posible observar la evolución de las dos poblaciones. A izquierda (PROTOCOLO A) las tres barras corresponden a paquimetrías preoperatorio, postoperatoria (24 hs), postoperatoria (7 días). A la derecha esas tres barras son a tiempos iguales con PROTOCOLO B.
Sea realizó un análisis estadístico (Mann Whitney) que nos permitió arribar a la siguiente conclusión. El agregado de inhibidores COX 2 al postoperatorio de catarata acelera la desaparición del edema de cornea secundario a fenómenos inflamatorios quirúrgicos. A tal punto que quienes recibieron corticoides y AINES presentaron valores paquimétricos no diferenciables de sus valores preoperatorios (desaparición del edema de cornea), hecho que no ocurre si se utiliza solamente esteroides.
Los esteroides y los inhibidores COX 2 atacan dos puntos diferentes de la cascada inflamatoria por eso creemos que su acción sinérgica resulta en una potenciación de efectos antiinflamatorios.
En la actualidad nuestro protocolo se continúa después del día 7 con inhibidores COX 2 solamente durante 14 días más.

Dr. Guillermo Pereira – Venezuela
E-Mail: guillermopereira@hotmail.com
Desde hace 2 años utilizo de rutina Nevanac en el pre y postoperatorio de mis pacientes a ser intervenidos de catarata. Hace tiempo hicimos un trabajo, interviniendo 100 pacientes de los cuales la mitad recibieron este tratamiento y el resto no. En este segundo grupo tuvimos un caso de emc y otros casos subclínicos como aumento del espesor de la región macular. Todos los casos fueron controlados con OCT en el pre y en el post a las 2, a las 4 y a las 8 semanas. El esquema de tratamiento es l gota qid empezando un día antes de la intervención y continuándolo por 6 semanas después de la misma. El estudio sistemático con OCT en el preoperatorio, nos permitió descubrir alteraciones maculares en varios pacientes cuyas máculas eran aparentemente normales. Desde entonces decidimos practicar este examen de rutina en todos los pacientes que vamos intervenir, y sugerimos su empleo, para evitar sorpresas en el postoperatorio. Operamos siempre bajo anestesia tópica y tenemos la impresión que este tratamiento, aparte de ser efectivo contra la aparición del emc, reduce al mínimo las molestias y la reacción postoperatoria. El tratamiento es perfectamente tolerado y no hemos visto ninguna reacción adversa en la cornea, como se describió en el pasado con otros antiinflamatorios no esteroideos

Noticiero ALACCSA-R pregunta:
¿Pueden los Intacts ser efectivos para corregir las ectasias corneales? ¿Por qué?

Dr. Luis A. Rodríguez – Venezuela
E-Mail: luisalberto_rt@yahoo.com
El objetivo de implantar los segmentos intracorneales no es tratar o eliminar la enfermedad existente sino disminuir la anormalidad corneal y aumentar la agudeza visual a límites aceptables de forma que se retrase si no se puede eliminar la necesidad del trasplante. Los mejores resultados son en ojos con queratocono moderado con una K- media de no más de 53D con un equivalente esférico relativamente bajo. Mientras, los queratoconos avanzados con una K- media de >55D no se debe esperar que haya mucha mejoría luego del implante de INTACS ®. Nosotros en el CENTRO MEDICO DOCENTE LA TRINIDAD en CARACAS realizamos un estudio retrospectivo, no aleatorio comparativo, se implantaron segmentos INTACS ® 7mm en 554 ojos ectásicos, 226 con queratocono clasificado con el método de Krumaich. 12 meses después del procedimiento y asesoramiento postoperatorio incluyen agudeza visual no corregida (AVNC) agudeza visual mejor corregida (AVMC), queratometrías con valores en sus meridianos más curvo y más plano, equivalente esférico y valores de astigmatismo. Los resultados incluidos 226 ojos con queratocono, 89 mujeres y 137 hombres. Edad media entre 28-83 años (SD+/-1.85). Número de ojos relacionados al grado de queratocono. Grado1: 71 (31.42%) Grado2: 68(30,09%) Grado 3: 55 (24.34%) Grado 4: 32 (14.16%)AVNC preoperatoria: valores LogMAR: queratocono Grado 1: 0.75 (20/100) Grado 2: 0.96 (20/200) Grado 3: 1.32 (20/400) Grado 4: 1.50 (20/800)Líneas de visión mejorada en cada grado de Queratocono: Grado 1: 4 líneas, Grado 2: 6 líneas, Grado 3: 8 líneas, Grado 4: 4 líneas.
Conclusión: existe una mejoría significativa en todos los parámetro evaluados en todos los estados de queratocono luego del implante de INTACS. Esta cirugía provee una alternativa segura y eficiente para el tratamiento de queratocono en corneas transparentes e intolerantes a los lentes de contacto.nuestro estudio demostró que los segmentos de INTACS ® son una opción segura y eficiente en el tratamiento de pacientes con queratocono de moderado a severo que son intolerantes a los lentes de contacto. La visión funcional mejorada asociada con esta modalidad de tratamiento puede diferir o eliminar potencialmente la necesidad de trasplante de córnea. En pacientes quienes los resultados visuales seguido del implante de INTACS ® (no fueron satisfactorios) los segmentos pueden ser retirados fácilmente y de forma segura y realizarles un trasplante de córnea

Dr. Leon Grupenmacher – Brasil
E-Mail: leon@oftalmoplastica.com.br
Los nuevos “modelos de Intacs” modificados cerca de dos años, mejoraran los resultados con estos implantes cuando usados para la corrección de las ectasias, pero debido a su formato y diseño no pueden ser colocados en pequeñas zonas ópticas entre 5 y 6mm, siendo colocados en zonas ópticas mayores de 7 a 9mm, de este modo “modelan” o “corrigen” muy poco las deformidades corneales por consecuencia la refracción final del paciente, por lo tanto no corrigen equivalentes esféricos altos, siendo este el motivo de no ser en nuestra opinión, el implante intracorneal de elección en ectasias, a menos que en ectasias tempranas con paquimetrias prácticamente normales!

Noticiero ALACCSA-R pregunta:
¿Qué ventajas encuentra en el uso del láser Femtosegundo en la cirugía refractiva? ¿Qué lugar ocupa en su práctica habitual?

Dr. Walton Nosé – Brasil
E-Mail: wnose@eyeclinic.com.br
El uso del láser de femtosegundo para la construcción de flaps se ha demostrado ser seguro y proporcionar una rápida curva de aprendizaje, además de pocas complicaciones intraoperatorias. También, cabe destacar que podremos acompañar en tiempo real el corte lo que ofrece seguridad al cirujano e la cirugía. En casos en que se produjeron algunas irregularidades en la preparación del flap podemos reintervenir tras 1 mes sin problemas. Pero su gran ventaja es el hecho de que puede establecer el grosor del flap y la previsibilidad que proporciona, demostrada en la medida obtenida con Visante OCT en estudio en andamiento.

Durante el X Congresso Internacional de Catarata e Cirurgia Refrativa de las SBCII, SBCR, SBAO, realizado en Goiania, Brasil, 14 a 17 de mayo, se realizó un interesante programa, ya tradicional, que llevó el nombre de la cirugía de catarata en el siglo XXI, organizado por ALACCSA-R. Fueron realizadas algunas preguntas a los participantes del auditorio y en los próximos números iremos mostrar los resultados … y que opinan los experts sobre el tema. ¡Aprovechen!

Pregunta: Cuál su conducta en caso de hipopión en cámara anterior en el primer día de postoperatorio de catarata:
a) Recoger inmediatamente material para examen de laboratorio;
b) Medicar con antibiótico sin realizar examen de laboratorio;
c) Cuadro clínico con dolor influencia en la decisión de conducta arriba. Por qué?

Respuesta del auditorio:

Aquí hablan los experts

Dr. João Alberto Holanda de Freitas – Brasil
E-Mail: cohf@cohf.com.br
Cuando sin dolor: hacer antibiótico sistémico (oral) y tópico y observar.
Cuando con dolor: recoger inmediatamente material para examen: antibiótico I.V., internar + antibiótico tópico.

Dr. Eduardo S. Soriano – Brasil
E-Mail: higdon@amcham.com.br
Para mí, la respuesta más próxima quedaría entre las alternativas A y C. En casos de hipopión, siempre es importante tentar hacer la diferenciación entre un cuadro infeccioso o no. En caso de duda, considero como infeccioso y procedo la coleta de material vítreo e inyecto antibiótico fortificado. Esto se debe al mal pronóstico asociado con endoftalmitis, que puede ser minimizado con el tratamiento precoz.
En la evaluación de hipopión en el PO1, trato de tener en cuenta los factores de riesgo pre e intraoperatorio que pueden favorecer la aparición de la infección o no. A favor, encontrase deficiencias de la inmunidad, diabetes, blefaritis, entre otros, mientras que casos de uveítis, cirugías difíciles con mucha manipulación uveal y retención de material cristaliniano o viscoelástico me hace pensar más en un cuadro inflamatorio aséptico.
Cuadros de hipopión asociados a dolor, baja visión, edema palpebral, inyección ciliar, edema de córnea, aumento de la PIO y turbación vítrea (o comprometimiento vítreo al US) trato como infecciosos. En los casos en que el hipopión no esta acompañado de inflamación exuberante, muchas veces con edema de córnea importante, se puede pensar en un cuadro aséptico tipo TASS (síndrome tóxica del segmento anterior). En los casos más dudosos, cuando es posible, procuro observar el paciente por 3 a 4 horas con el uso de esteroide tópico (prednisolone al 1% de 1/1hora) y cicloplégico antes de optar pela conducta.
Sin embrago, recomiendo nunca medicar con antibiótico sin realizar examen de laboratorio, porque en el tratamiento de la endoftalmitis no se debe perder la oportunidad de aislar el agente etiológico.

Respuesta a pregunta realizada para el Noticiero de Marzo 2009

¿CUAL SU OPINIÓN SOBRE CIRUGÍA DE CATARATA SIMULTÁNEA EN AMBOS OJOS?

Dr. Fernando L. Soler Ferrández
E-Mail: fsoler@gmail.com
Éste es uno de los temas clásicamente más controvertidos de la oftalmología y en el que considero que es casi imposible ponerse de acuerdo. Yo lo comparo con las ideas políticas y religiosas; las respuestas lo son siempre por una especie de convencimiento profundo que no admite discusión. Afortunadamente entre nosotros no habrá a cuenta de la cirugía bilateral simultánea guerras ni de religión ni por sentimientos políticos.
Yo hago de rutina y siempre que puedo, cirugía simultánea con un protocolo de profilaxis similar al de la monolateral; no incremento las medidas preventivas. No hago sistema Arshinoff de procesos simultáneos pero independientes. Hacemos una cirugía con los mismos instrumentos y punta de Faco y hasta la fecha no he tenido incidentes. Incluso en la época del Tass de mis ho-errores tuvimos menos incidencias en los segundos ojos que en los primeros.
No obstante creo que todos los que hacían simultánea y se pasaron a monolateral, lo fue a consecuencia de un disgusto, lo que yo no he tenido hasta ahora. Cruzo los dedos.
Como anécdota, y para aquellos que quieran pasarse a monolateral tras una larga trayectoria de bilateral, un cirujano mayor de Barcelona para justificar ante sus pacientes que ya no hacía simultánea les decía: “Lo ha prohibido la OMS”.

• VI Congreso Internacional y XIV Nacional de Oftalmología: Oftalmología 2009, con participación de LASCRS
  11 – 15 Mayo, La Habana – Cuba
• III Congreso Internacional Facorefractiva
  con participación de ALACCSA-R
  21 – 22 Agosto, Barranquilla – Colombia
  Informaciones: www.barranquillafacorefractiva.com / www.cofca.com
• PAO/AAO con participación de ALACCSA-R
  24 – 27 Octubre, San Francisco – USA