OCT del segmento anterior
Dr. Claudio Orlich Costa Rica
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Dr. Claudio Orlich – orlichclaudio@hotmail.com
La tomografía de coherencia óptica (OCT), desarrollada por primera vez por Huang et al.1 es una tecnología de imágenes sin contacto, que produce imágenes de corte transversal detalladas por medio de interferometría de baja coherencia en los tejidos, utilizada inicialmente en nuestro campo para el estudio de la retina.
El uso del OCT en el segmento anterior (AS-OCT) se introdujo por primera vez en 1994 2 utilizando la misma longitud de onda de luz del OCT de retina, es decir 830 nm. Esta longitud de onda no era la ideal para obtener imágenes del ángulo debido a la limitada penetración a través de la esclerótica. Más adelante se desarrollaron equipos con longitud de onda de 1310 nm con una mejor penetración a través de la esclerótica, así como imágenes en tiempo real a 8 cuadros por segundo.3
En segmento anterior, el OCT puede utilizarse para:
a) Fines diagnósticos.
b) Realizar mediciones (biometría).
c) Durante procedimientos quirúrgicos de alta precisión (FLACS).
A continuación, presentamos el Top Ten de OCT en segmento anterior:
1. OCT swept source: El IOLMaster 700 utiliza el swept source OCT para medir la longitud axial (AL), grosor corneal central (TCC), profundidad de la cámara anterior (ACD) y espesor del cristalino (LT). El IOL Master 500 utilizaba una lámpara de hendidura para estimar la ACD, sin embargo, las mediciones de LT y TCC no estaban disponibles con este equipo. Actualmente el OCT permite que el IOL Master 700 nos proporcione mayor información incluyendo el espesor del cristalino, para incluir esta información en las fórmulas biométricas de última generación y permite medir cataratas más densas que su versión anterior.4
2. AS-OCT en cirugía de catarata: El LenSx fue el primer láser de femtosegundo aprobado por la FDA para cirugía de catarata (2010) cuenta con un AS-OCT que permite visualizar las estructuras del segmento anterior y asiste al cirujano en la creación de la capsulotomía anterior, fragmentación del cristalino e incisiones corneales, con gran precisión. (Ver figuras 1 y 2)
3. AS-OCT incorporado en el micros-
copio quirúrgico: La integración del OCT en el microscopio quirúrgico (OPTI LUMERA 700, Carl Zeiss), permite el uso intraoperatorio de esta tecnología para procedimientos en el campo de cirugía de glaucoma, córnea y vitreoretina. En el campo de los trasplantes corneales pueden ser de gran utilidad para injertos lamelares profundos,5 e injertos endoteliales.6
4. AS-OCT vs UBM: En ocasiones el OCT puede ser análogo del UBM y utilizarse con fines diagnósticos en patología del segmento anterior. El OCT-SA tiene como ventajas sobre el UBM que no requiere de contacto con el ojo del paciente, lo cual toma mayor relevancia en casos de cuerpos extraños corneales los cuales hay duda de su profundidad para un retiro seguro, además el OCT presenta una resolución de 15 micras a comparación de las 50 micras del UBM y permite valorar un mayor diámetro del ojo (16 x 6 mm vs 5 x 5 mm), sin embargo, tiene como desventaja que no permite estudiar lesiones por detrás del iris. El OCT tiene además ventaja sobre el UBM en algunas neoplasias de superficie ocular en el diagnostico y seguimiento, además de casos de adelgazamientos corneal o esclerales.
5. OCT y glaucoma: Es una herramienta útil para medir el ángulo (de manera objeti-va) y podemos observar la disposición del iris, evaluar la permeabilidad de una iridotomía y observar la ubicación de un tubo después de la colocación de una válvula. Es una herramienta de vital importancia para la educación de los pacientes en el contexto de ángulo estrecho, tanto para la valoración pre-quirúrgica como posquirúrgica. Además, se pueden tomar mediciones en condiciones fotópicas y escotópicas para la valoración de pacientes con sospecha de cierres intermitentes y en condiciones anormales de iris como el síndrome de iris plateau.
6. OCT en éxcimer láser: El OCT permite medir la paquimetría de la córnea de manera más exacta, ayuda a determinar la profundidad de una lesión corneal para asistir en la realización de una PTK, en LASIK nos permite evaluar el grosor de un colgajo y además permite determinar el grosor residual estromal (lecho estromal) para casos de una re-intervención.
7. OCT en Trans PRK: Sabemos que el epitelio sano tiene un grosor entre 50 y 60 micras (en general), sin embargo, pueden existir variaciones importantes entre diferentes individuos y en un mismo paciente entre el espesor central y el periférico. En el pasado, cuando se removía el epitelio con el éxcimer láser con equipos como el VISX (AMO) y luego se hacia una PRK, existía una tendencia a la hipermetropización, se retiraba el epitelio de forma homogénea, sin ser este homogéneo, la ablación generalmente afectaba el estroma central de la córnea (por la diferencia entre el espesor central y periférico del epitelio) y esto dejaba un residual hipermetrópico que debía considerarse dentro de los nomogramas (+0.75). Posteriormente equipos más modernos como el EX500 de Wavelight (Alcon), comenzaron a realizar una ablación mayor en la periferia que en el centro para compensar esa hipermetropización vista con los equipos anteriores, sin embargo, se generaba una miopización entre -0.50 y -0.75 D, que también debía ser considerado en el nomograma. El concepto de realizar la remoción del epitelio y la ablación refractiva en un solo paso, se utilizo por primera vez con el láser Amaris (Schwind) en el 2009, que realiza una ablación del epitelio de 55 μm centralmente y alrededor de 65 μm en la zona de 8 mm. Actualmente con el Waveligth 500 es posible incorporar los datos epiteliales del OCT y realizar una PTK con un verdadero efecto refractivo neutro, logrando mejores resultados que en el pasado.
8. OCT y queratocono: Los equipos modernos de OCT, incorporan softwares que permiten medir el grosor del epitelio y generar un mapa tridimensional del epitelio corneal. Sabemos que el epitelio intenta regularizar la curvatura corneal, es por esto que en los casos de queratoconos incipientes o pequeños, el epitelio puede compensar una ectasia, aumentando su grosor por fuera de la ectasia con un grosor menor en el ápex de la córnea, con el OCT “quitando” el epitelio podemos observar signos tempranos de queratocono.
9.OCT en anillos intracorneales e inlays: Esta tecnología se puede utilizar previo a la cirugía en la planeación de la implantación de anillos intrestromales y en el posquirúrgico para determinar la colocación adecuada y profundidad de cada segmento, de igual manera se pude utilizar para la valoración de pacientes con inlays (Kamra, Presbia o Raindrop).
10. OCT y lentes fáquicas: El OCT nos permite medir la distancia entre la cápsula anterior del cristalino y una lente fáquica de cámara posterior (ICL), esta medida es conocida como “vault”, en la vida adulta hay un crecimiento axial constante del cristalino de aproximadamente 25 μm por año, es por eso que los valores de vault más altos son deseados, generalmente se recomienda un vault entre 300 y 600 μm. Por otra parte, nos permite en los lentes fáquicos de cámara anterior (Artisan), medir la distancia entre las hápticas del lente y el endotelio corneal, que puede variar de 1.5 a 2 mm dependiendo de la potencia dióptrica del lente, la anatomía de la cámara anterior y el diámetro de la óptica, una distancia menor a 1.0 mm está mayormente relacionada con una pérdida endotelial acelerada.7
Referencias
- Huang D., Swanson E. A., Lin C. P., et al. Optical cohe- rence tomography. Science. 1991;254(5035):1178– 1181.
- Izatt J. A., Hee M. R., Swanson E. A., et al. Micro- meter-scale resolution imaging of the anterior eye in vivo with optical coherence tomography. Archives of Ophthalmology. 1994;112(12):1584–1589.
- Radhakrishnan S., Rollins A. M., Roth J. E., et al. Real-time optical coherence tomography of the an- terior segment at 1310nm. Archives of Ophthalmo- logy. 2001;119(8):1179–1185.
- Ahmet Akman, Leyla Asena, Sirel Gür Güngör. Eva- luation and comparison of the new swept source OCT-based IOLMaster 700 with the IOLMaster 500. Br J Ophthalmol 2016;100:1201–1205.
- Steven P, Le Blanc C, Lankenau E, et al. Optimising deep anterior lamellar keratoplasty (DALK) using intraoperative online optical coherence tomography (iOCT). Br J Ophthalmol. 2014 ; 98: 900–904.
- Saad A, Guilbert E, Grise-Dulac A, Sebatier P, Gati- nel D. Intraoperative OCT-Assisted DMEK: 14 Conse- cutive Cases. Cornea. 2015 Jul;34(7):802-7.
- Guell JL, Morral M, Gris O, Gaytan J, Sisquella M, Manero F. Five-year followup of 399 phakic Artisan- Verisyse implantation for myopia, hyperopia, and/ or astigmatism. Ophthalmology 115(6), 1002–1012 (2008)
Los materiales de los lentes intraoculares que se implantan en el mundo son diversos y con propiedades físicas específicas. Algunos de estos materiales pueden sufrir una pérdida de su transparencia secundaria a estímulos diversos.
Biomicroscopía, córnea clara, CA formada,
Durante la cirugía, debemos adaptarnos a ciertas incomodidades que presentan estos ojos en comparación con los normales, así como prevenir las descompresiones bruscas, que nos predisponen al desprendimiento de retina en los ojos muy largos o a la hemorragia supracoroidea en los muy cortos. En el seguimiento posoperatorio, debemos controlar la retina en los ojos largos.
Otra particularidad en el cálculo de la lente en estos ojos es que frecuentemente necesitan LIO de bajas dioptrías, y muchas veces de dioptrías negativas, las que se caracterizan por su configuración en menisco, que geométricamente son más delgadas que las biconvexas. Esto genera un cambio en la constante, por lo que debe tenerse en cuenta que, si en nuestro calculador utilizamos la constante de la versión con dioptrías positivas, la refracción intentada será distinta a la que buscamos.
Con esto, como fue mencionado, tenemos resuelto el 75 % de los astigmatismos. En mi práctica, las ILR no son una alternativa en astigmatismos ≥1.50 D (la regresión es casi de regla). Para esos casos, recomiendo lentes intraoculares tóricos.
Durante mucho tiempo la recomendación fue determinar nuestro astigmatismo quirúrgi- co inducido (SIA) considerando un valor absoluto y no un vector como realmente debemos hacerlo. Actualmente la recomendación es utilizar el valor de centroide de 0.1 de SIA en el calculador de Barrett para los cirujanos que operan por temporal, lo que brinda resultados consistentes, con muy poca variación, incluso utilizando incisiones de tamaño variable entre 2.20 mm y 2.75 mm.
Dicho esto, para astigmatismos entre 1.5 D y 4.25 D (desde 0.4 D en astigmatismo ATR, pues recordemos que debemos invertirlo a 0.4 WTR), en lo personal utilizo la plataforma Acrysof® Toric. Con este grupo de pacientes, agregamos un 24 % de los casos, con lo que tenemos cu-
cional del LIO producto del diámetro del saco capsular es importante saber que contamos con el anillo endocapsular (CTR) de Henderson, manufacturado por FCI® MR-10C (https://fci-ophthalmics.com/pro- ducts/henderson-ctr) y Morcher® Eyejet CTR type 10C (http://www. morcher.com/nc/en/products/cap- sular-rings.html). Este CTR fue diseñado para facilitar la aspiración de la corteza, pero dado su diseño se puede utilizar para entregar soporte adicional al LIO y evitar movimientos posteriores. Ver figura 11.
La capsulorrexis debe cubrir 0.50 mm a 0.75 mm del borde del LIO en 360o, de tal forma que podamos prevenir el descentramiento, la capsulofimosis y las opacidades capsulares posteriores. Al quedar parte del LIO descubierto, se pueden ver rápidamente desplazamientos de la óptica que comprometen significativamente los resultados.
En este caso le explicaría a la paciente su condición y moderaría sus expectativas a un nivel razonable acorde con el estado actual y la probable evolución futura de su mácula. Si solamen- te tiene alguna drusa pequeña podría considerar implantar lentes multifocales tóricos. Si se encuentran múltiples drusas, mi recomendación sería implantar lentes monofocales tóricos, calculando el poder para monovisión, apuntando a una miopía entre -1.75 D y – 2.00 D en el ojo no dominante. A esta y a todos los pacientes les explico claramente que no es posible ase- gurar o garantizar una total independencia de gafas.