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Infecciones: lo nuevo, lo que perdura – vol 29

por adminalaccsa 12 septiembre, 2018 0 comentarios

Infecciones: lo nuevo, lo que perdura


Coordinador

Dr. Juan Carlos Ginés Paraguay

Panelistas

Dr. Nicolás Fernández Meijide Argentina

Dr. Mauro Campos Brasil

Caso clínico

Paciente masculino, abogado actualmente de 42 años de edad. Intervenido quirúrgicamente en el 2008, hace 10 años de LASIK miópico en ambos ojos.

2006
Primera evaluación

(Datos aportados por el colega que operó)

AV sc 20/400 AO
Ojo dominante OI
Tensión ocular: 10 mmHg AO Refracción preoperatoria OD: -5.50 (20/16+2)
OI: -5.00 (20/16+2)

2008, mayo

LASIK miópico en ambos ojos

2008, junio

Refracción al 1 mes posoperatorio OD: +0.50 (20/16+2)
OI: -0.25×85 (20/12.5)
ALTA

2017

MC: dificultad para visión lejana y cercana AV sc
20/40
20/25

Rx
OD: +0.50-2.25X75 (20/20) OI: -0.50-1.00X90 (20/20) 2018
AV sc
20/50
20/25
Rx
OD: +0.75-3.50×75 (20/25) OI: -0.50-1.00×90 (20/20)

Preguntas

1. ¿A qué le adjudica el cambio refractivo posoperatorio?

Dr. Nicolás Fernández Meijide: La tomografía muestra un encurvamiento inferior símil «pelúcida» (sin serlo) con astigmatismo central en contra de la regla que coincide con su refracción. Para poder dar más objetividad al análisis refractivo, sería bueno contar con dos topografías separadas en el tiempo, lo que descartaría o confirmaría la participación corneal en el cambio refractivo (recordar que a veces el cambio refractivo se relaciona con cambios cristalinianos, de tipo esclerosis o catarata nuclear, aunque esto más frecuentemente vira hacia la miopía pura que hacia al astigmatismo).

Dr. Mauro Campos: El caso de un paciente que no presentaba astigmatismo preoperatorio y fue sometido a LASIK. Después de aproximadamente 10 años el paciente presenta pérdida de visión progresiva y astigmatismo mixto contra la regla en un ojo y astigmatismo miópico contra la regla en el otro y es probable que desarrolle ectasia post-LASIK, en ausencia de cicatrices cor- neales o crecimiento epitelial. Se observa también un poco de disminución de la visión corregida.

Es importante observar que las cicatrices corneales o el crecimiento epitelial también pueden ocasionar un cambio refractivo similar. Nosotros verificamos cuidadosamente también los cristalinos, para descartar opacidades.

2. ¿En qué momento comenzaría a sospechar de una ectasia corneal posLASIK? ¿Cuáles son los datos y parámetros que tiene en cuenta para ello?

Dr. Nicolás Fernández Meijide: Esto ya tiene signos de ectasia, sería interesante saber la paquimetría y la topografía preope-atoria. La edad a la que fue operado el paciente no presentaba en sí misma un riesgo, pero la refracción tendía a ser alta. Además, si había algún signo de irregularidad corneal o no lo había, sería un dato relevante, puesto que la mayoría de las ectasias posLASIK presentaban, antes del LASIK, algún dato relevante de tipo espesor bajo, curvatura alta, o refracción alta.

Dr. Mauro Campos: El astigmatismo contra la regla, la pérdida progresiva de visión después de años de un estado refractivo estable, como se ha descrito, ya son señales importantes. Los exámenes en la lámpara de hendidura generalmente no son útiles para detectar señales precoces de ectasia.

Los datos topográficos son imTambién intentamos realizar exámenes el

portantes y generalmente obligatorios para el diagnóstico. El encurvamiento inferior o central es una señal común, pero lo más importante es el registro de los cambios topográficos comprobados durante el seguimiento. En los casos en que los datos preoperatorios son incompletos, la verificación de la alteración del poder corneal ayuda en el diagnóstico. Nosotros preferimos usualmente mapas axiales absolutos realizados a intervalos de 0,5 D.

Los datos tomográficos presentan principalmente fluctuaciones dentro de los exámenes, pero pueden proporcionar información importante. Como la tecnología Scheimpflug necesita córneas transparentes para ser confiable, la presencia de cicatrices puede interferir o disminuir la confiabilidad de los datos y añadir “ruido” significativo al examen. Considerando que la córnea es clara y el evaluador realiza al menos dos exámenes en tiempos diferentes para garantizar la reproducibilidad, tanto los datos de elevación y la potencia corneal anterior pueden ser útiles.

Los mapas diferenciales ayudan bastante. La cantidad de cambio necesaria para doc mentar la evolución es objeto de discusiones intensas en los congresos y reuniones con colegas. Considerando esto, nos gusta tener mapas seriales antes de confirmar una enfermedad progresiva.

mismo día, considerando que la ectasia corneal está biomecánicamente alterada, lo que hace más probable la ocurrencia de variaciones diurnas.

3. ¿Cuál sería su conducta con el paciente actualmente?

Dr. Nicolás Fernández Meijide: Antes que nada, es conveniente saber la capacidad visual, para lo cual suelo indicar la adaptación de un lente de contacto.

Dr. Mauro Campos: El tratamiento dependerá de las quejas y expectativas del paciente. El ojo derecho parece estar evolucionando, lo que nos induce a pensar en crosslinking. Utilizamos el protocolo de Dresden para crosslinking. El ojo izquierdo puede ser acompañado clínicamente.

Después de seis meses, si el paciente desea, se puede utilizar anillo corneal para mejorar la visión sin corrección.

4. Si en el futuro aumentara la progresión del cambio refractivo y otros aspectos de la tomografía, ¿qué estrategia plantearía al paciente para mejorar su visión?

Dr. Nicolás Fernández Meijide: La única recomendación terapéutica en estos casos válida para mí es el crosslinking, no los anillos. Lo que resulta imperioso es aclarar al paciente los alcances de este tratamiento, y la muy probable necesidad de usar lente de contacto a pesar de haber sido tratado. Si avanzara a estadios muy avanzados con queratometrías mayores de 58/60 y/o bajara el espesor a menos de 420/430 micras, indicaría un trasplante laminar anterior, aunque este es un caso que parece estar muy lejos de esa indicación.

Dr. Mauro Campos: Crosslinking para estabilización y anillos para recuperación de la agudeza visual.

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