Artículos

Indice

Editorial
Dr. Oscar Assis Vainer

Catarata: Ciencia – Arte – Experiencia
Dr. Luis Escaf, editor de la sección de catarata, pregunta:
La capsulotomía anterior se corrió a la periferia: que hago? Como?
Dr. Guilhermo Pereira – Venezuela
Dr. Ramón Lorente Moore – España
Dr. Juan Guillermo Ortega – Colombia

Refractiva: Ciencia – Arte – Experiencia
Dr. Miguel Srur A., editor de la sección de refractiva, pregunta:
Esta usted haciendo algún tipo de cirugía para la corrección de la presbicia. Cual y en que casos?
Dr. Carlos Ferroni – Argentina
Dr. Roger Onnis – Argentina
Dr. Virgilio Galvis – Colombia
Dr. Luis Antonio Ruiz – Colombia

Córnea: Ciencia – Arte – Experiencia
Dr. Daniel H. Scorsetti, editor de la sección de córnea, pregunta:
Paciente con pterigium utiliza injerto de conjuntiva autólogo o membrana amniótica? Suturas vs adhesivos.
Dr. Luís Izquierdo Jr. – Perú
Dr. Sergio Kwitko – Brasil
Dr. Arturo Kantor – Chile

ALACCSA Joven 
Dr. Carlos Nicoli, editor de la sección de ALACCSA Joven
MICROSPORIDIOSIS: REPORTE DE CASO
Dr. Valeria Sánchez-Huerta – México

Calendario ALACCSA 2008
IV Congreso Hemisferio Sur – Informaciones, Conferencistas, Inscripción

Calendario ALACCSA 2009
¡Acuérdense! ¡Acuérdense! ¡Acuérdense! ¡Acuérdense!

Dr. Oscar Assis Vainer
E-Mail: oscar55@menta.net
Una buena razón para decidirme a escribir estas líneas, es lo que dice el diccionario de la Real Academia de la Lengua sobre la palabra editorial:“ artículo sin firma”. A pesar de no tener necesidad de escudarme en el anonimato para expresar lo que pienso acerca de este tan actual cuanto espinoso tema… o si… quizá sea mejor esperar al final antes de emitir juicios. Repasando las frías cifras y, solo como para tener una vaga idea de lo que estamos hablando, basta con observar que en Europa, se dice que hay mas de 3.500.000 enfermos de DMAE, mientras que en España cerca de 300.000. El 1% de los españoles mayores de 55 años la padece y cerca de el 30% de los mayores de 80. Dado que esa es nuestra expectativa de vida actual, si gozamos de la dicha de tener a los cuatro abuelos vivos, uno tendrá ceguera macular por DMAE. Claro está que, así como no solo de pan vive el hombre, no solo para la DMAE sirven los anti-VGEF. Se los emplea off-label también en: retinopatía diabética, trombosis venosas, mancha de Fuch, Irvine -Gass, glaucoma neo-vascular… esta amplia y variada gama de indicaciones, obedece al hecho que, según su descubridor: Napoleone Ferrara, el VEGF, que pertenece a la familia de factores de crecimiento vascular, es secretado por diferentes tipos de células en respuesta a situaciones de hipoxia, isquemia, cambios de pH… Referirnos a angiogénicos y antiangiogénicos, es como hacerlo a la lucha del bien contra el mal.

A pesar de que son muchos los malos, como en la vida misma, los buenos tambièn tienen su ejercito. Militan en las filas del mal: hepotocite growth factor, angiogenina, interlukina-8, PDGF, bFgF, angiopoyetina-1… pero el malo por excelencia es el VEGF (factor de crecimiento vascular endotelial). Por el lado del bien, en la actualidad, 3 son sus principales valuartes: Macuge (Pegaptanic Sodico ), Avastin (Bevacizumab) y Lucentis (Ranivizumab). Con la finalidad de entender mejor esta guerra, caben realizar algunos comentarios. El VEGF es como si fuera un pulpo que tiene varios tentáculos, denominados isoformas, el Macugen solo inactiva a uno de ellos (165 ), mientras que el Avastin y Lucentis anulan a todos, de allí la diferencia en lo que a los resultados obtenidos con estos se refiere. Ya que, según parece, las isoformas mas activas en la DMAE serian las 145, 189, 206, 121… Estudios recientes teorizan acerca de que, especialmente en el edema macular diabètico, el VEGF, que se produce seria rico en isoforma 165, lo que justificaría el empleo de Macugen, específicamente en estos pacientes. Los tres antiangiogénicos mencionados, son para uso intravítreo, y este hecho genera una bonita polémica ¿de quien es el vítreo¿ o lo que lo mismo, ¿solo los retinólogos pueden pinchar el vítreo?

Es curioso ver como se está produciendo la segunda migración inter-subespecialidades, hace un tiempo, estrabólogos, retinólogos, plásticos… se volcaron con frenesí al campo refractivo, algo similar está sucediendo con los antiangiogènicos. Recordemos que estamos hablando de, lo que a mi modesto entender representa la tercera revolución oftalmológica de los últimos años: la facoemulsificación, la cirugía refractiva y los antiangiogénicos. Traducido a buen entendedor: millones de pacientes… millones de dólares. Al margen de creer que no se le pueden poner puertas al campo… sentado frente a mi bola de cristal vaticino que, en un futuro no muy lejano, la DMAE se parecerá mucho al glaucoma: la trataremos con gotas y en estadios muy tempranos. Continuará…

En esta sección presentamos preguntas sobre temas actuales que son dirigidas a expertos y las respuestas han sido incluidas para su evaluación. Participe, sugiriendo preguntas objetivas y directas y probables participantes.

Dr. Luis Escaf (escaff@gmail.com), editor de la sección de catarata, pregunta:
La capsulotomía anterior se corrió a la periferia: que hago? Como?

Dr. Guilhermo Pereira – Venezuela
E-Mail: guillermopereira@hotmail.com
Este accidente transoperatorio podríamos dividirlo en 2 fases:
A) Cuando se inicia y hay riesgo de extensión hacia el ecuador y
B) Cuando la capsulotomìa ya se extendió hacia la periferia.

En la primera fase es necesario detectar el problema en sus inicios para evitar que suceda la complicación. Es bueno recordarle a cirujano de poca experiencia que no debe concentrarse en observar la punta de la pinza de Utrata, sino el sitio en donde progresa la capsulotomìa. Apenas se note que esta no sigue la línea circular sino que se dirige hacia la periferia, hay que detenerse inmediatamente, profundizar la cámara anterior con viscoelàstico, tomar con la pinza el colgajo de cápsula, fraccionarlo en el sentido opuesto y una vez que este tenso, jalar hacia el centro, con lo cual se logra casi siempre retomar el camino de la capsulotomìa. En el segunda caso, si ya se produjo el desgarro hacia la periferia, es necesario modificar la técnica operatoria. La hidrodisecciòn debe ser muy suave, idealmente debe lujarse el núcleo hacia el espacio supracapsular, ya que si se intenta rotarlo dentro de la bolsa capsular casi con toda seguridad se prolongará el desgarro capsular hacia la parte posterior. Hay que bajar los parámetros de irrigación aspiración y ultrasonido, es decir hacer como diría Bob Osher slow motion phaco y hacer lo mismo con la aspiración de la corteza. Una vez concluida esta maniobra, hay que observar detenidamente el estado de la bolsa capsular; si la cápsula posterior esta intacta, puede implantarse el lente en forma endosacular, pero no colocar el lente en el meridiano de la ruptura porque el asa podría aumentar el desgarro y ser el origen de una lujación posterior del lente, tampoco es aconsejable implantarlo en ángulo recto al desgarro porque la tensión excéntrica de las asas podría provocar la extensión del desgarro capsular hacia la cápsula posterior. Creemos que la orientación ideal del eje mayor del lente debería ser a unos 30 grados del desagarro en el ecuador. Si por el contrario el desagarro se ha extendido hacia la cápsula posterior, y hay vítreo en CA es necesario hacer una vitrectomía anterior y creemos que lo mas seguro es implantar el lente sobre la capsula anterior con apoyo de las asas en el surco marginal.

Dr. Ramón Lorente Moore – España
E-Mail: rlorenteoftal@yahoo.es
Fallos en la realización de la rexis. La falta de integridad de la capsulorrexis durante su realización debe ser considerada como una complicación importante, y potencialmente grave, ya que tanto la hidrodisección como la facoemulsificación las realizaremos con menor seguridad. Existen dos posibilidades:

1. Fallo en la realización de la rexis.
2. Una vez perdida la integridad de la capsulorrexis, la primera pregunta que nos debemos hacer es:¿Continuamos con la facoemulsificación?
Para tomar la decisión adecuada tenemos que valorar una serie de factores que van a influir entre continuar la facoemulsificación o reconvertir a una cirugía extracapsular como son: lugar del desgarro de la capsulorrexis, dureza del núcleo, edad del paciente.

– Presencia de alguna patología ocular que complicará más la cirugía como: pseudoexfoliación, subluxación, miosis, etc..
– Experiencia del cirujano: Analicemos dichos aspectos de forma pormenorizada.

Lugar del desgarro de la capsulorrexis. El lugar donde se produce el desgarro es un factor importante porque, durante la faco, no todas las zonas de la cápsula soportan la misma tensión. La mayor tensión se produce en la zona opuesta a la incisión (si la incisión la hacemos en 12 horas, la zona de mayor tensión será la de las 6 horas) por lo que será más fácil prolongar la rotura capsular. En este caso, si decidimos continuar con la faco el primer consejo sería modificar el lugar de la incisión 90º para que la mayor tracción capsular no coincida con la zona de rotura. Dureza del núcleo. Otro factor a considerar es la dureza del núcleo. Cuando más duro sea, más probabilidades tenemos de prolongar el desgarro; primero porque vamos a tardar más tiempo, segundo porque el núcleo es más grande y tercero porque las maniobras de faco son más bruscas. Edad del paciente. Respecto a la edad es necesario tener en cuenta que cuanto mayor sea el paciente más fragilidad van a tener tanto la cápsula como la zónula, sobre todo en mayores de 85 años. Patología asociada. En paciente con patología asociada es obvio pensar que las posibles complicaciones se multiplicarán al no tener la rexis íntegra. Experiencia del cirujano: Una vez valorados todos los factores, sólo la experiencia del cirujano podrá decidir si está capacitado para afrontar las posibles complicaciones que puedan surgir. En caso de realizar la facoemulsificación es importante seguir una serie de normas encaminadas a evitar la progresión del desgarro. En primer lugar realizamos una hidrodelineación para separar el núcleo del epinúcleo y no haremos una hidrodisección pues es una maniobra peligrosa en estos casos. Posteriormente colocamos un viscoelástico dispersivo sobre el desgarro capsular y durante la facoemulsificación lo inyectamos en repetidas ocasiones para compensar en todo momento la presión vítrea. A continuación con dos botones de camisa rotamos el núcleo de una manera lente y cuidadosa, teniendo en cuenta el riesgo de la maniobra.

En las rotaciones del núcleo y en los cambios de presión en cámara anterior es donde con mayor frecuencia se extiende la rexis hacía periferia. Es aconsejable, pero no imprescindible, realizar 3 capsulotomías de descarga para que la tracción se distribuya y no recaiga en un punto evitando así que progrese la rotura. Nosotros sólo las realizamos si tenemos la rotura enfrentada con la incisión. Una buena opción, si el núcleo no es grande y blando, es llevarlo a cámara anterior y emulsificarlo allí. Para realizar esta técnica tenemos que estar seguros que no ampliamos la rotura al pasar el núcleo por la rexis, que es fácil ya que es más grande que la rexis. Medidas durante la facoemulsificación Para introducir la punta de facoemulsificación, bajamos la altura de la botella para evitar la distensión brusca de la cámara anterior. Una vez en cámara anterior con el pedal en posición 1 elevamos la botella hasta la altura normal de trabajo (en estos casos no debemos elevarla por encima de 90 cm). La técnica más apropiada es un chop vertical, ya que produce menos estrés zonular y el chopper lo manejamos en el centro capsular. Aconsejamos trabajar con ultrasonidos torsionales, ya que permite utilizar parámetros bajos (300 mmHg de vacío, 22 cc/m flujo de aspiración y 90 cm de altura de botella para chop) gracias a minimizar la repulsión de los fragmentos, con una incisión de 2,2 mm con el sistema Intrepid. En caso de no estar acostumbrados a técnica de chop es más seguro realizar la técnica acostumbrada mediante surcos. En estos casos es importante también modificar los parámetros para que la emulsificación sea más segura, aunque sea más lenta. La potencia de ultrasonidos deberá ser suficiente para que no desplace el núcleo al hacer los surcos; es conveniente aumentar un 10 % la potencia normal de ultrasonidos. Respecto al vacío, utilizaremos el mínimo necesario: vacío 0 mmHg durante el tallado de los surcos, aumentando en la fase de empalamiento y de los cuadrantes según la dureza del núcleo. El flujo de aspiración es conveniente que sea bajo (15 cc/min) para tener mayor estabilidad en cámara anterior. Las cosas van a suceder más despacio pero tendremos un mayor control.

Es conveniente que los surcos los hagamos anchos y profundos para que al hacer la división en cuadrantes, ésta sea lo más traumática posible. Una vez emulsificado el núcleo, aspiramos el epinúcleo bien con el faco o mediante irrigación /aspiración bimanual. Es importante al sacar la punta de facoemulsificación, tomar las mismas precauciones que al entrar en cámara anterior: bajar primero la botella, incluso colocar un poco de viscoelástico en cámara anterior por la paracentesis antes de extraerlo. Dejamos las masas cercanas al desgarro para el final y si son difíciles de extraer es preferible hacerlo manualmente con una cánula de Charleux o de Simcoe mediante una técnica “seca” bajo viscoelástico cohesivo. Una vez limpio el saco capsular inyectamos viscoelástico cohesivo, teniendo cuidado de no inyectar excesiva cantidad. La lente intraocular más aconsejable es una monobloque y con lento desplegado en cámara anterior de manera que está controlada en todo momento: Acrysof IQ. Es importante no rotar la lente dentro del saco ya que como explicamos anteriormente, las rotaciones son las maniobras donde más frecuentemente se agrandan las roturas. La extracción del viscoelástico cohesivo resulta más controlada si lo realizamos con una cánula de Simcoe. Antes de implantar la lente podemos volver a valorar si realizar o no capsulotomías de descarga. En nuestra opinión, si utilizamos lentes de tres piezas y los hápticos distorsionan la cápsula es recomendable realizar 3 capsulotomías de descarga. Con la lente monobloque Acrysof no es necesario ya que los hápticos no ejercen una fuerza excesiva sobre la misma. Si consideramos que la lente no va a permanecer estable es preferible implantar la lente en sulcus. Es este caso debemos implantar una lente plegable de 3 piezas. La nuestra de elección es la Acrysof MA30. La segunda posibilidad de rotura de la rexis sería que nosotros la rompiéramos durante la faco; aquí, el principal problema radica en reconocerlo ya que cuando empezamos la emulsificación del núcleo perdemos la visibilidad del reborde de la rexis. Dos signos nos advierten de la falta de integridad:

1) Gran movilidad del núcleo, ya que la capsulorrexis viene a ser como la “3ª mano” que sujeta el núcleo; y
2) Tendencia del núcleo a prolapsarse a cámara anterior.

La rotura durante la faco es más peligrosa dado que, además de ser difícil de reconocer, suele producirse en el extremo opuesto a la incisión. Nuestro proceder, una vez reconocido el problema, será igual que si la rotura se produjera al hacer la rexis.

Dr. Juan Guillermo Ortega – Colombia
E-Mail: jgortega@une.net.co
Cuando se presenta un desgarro de la capsulorrexis hacia la periferia conviene hacer un análisis de la situación y establecer en lo posible la causa del problema. Causas que pudieran explicar esta complicación: Falta viscoelástico en cámara anterior y por lo mismo la cápsula anterior no está adecuadamente tensada. Aumento de la presión intravítrea con desplazamiento anterior del cristalino. Alteraciones zonulares no descubiertas previamente. Soluciones propuestas: Detenga el desgarro de la cápsula en el momento en que detecte que se pierde el control de la capsulorrexis. Inyecte suficiente viscoelástico en la cámara anterior para aplanar la cápsula y corregir la dirección del desgarro. Si el desgarro es muy periférico, sugiero cambiar la dirección de la capsulorrexis y completarla en el sentido opuesto al original.

Si pierde la visión del flap de cápsula, intente comenzar una nueva capsulorrexis en el otro lado de la cápsula. Consideraciones para el resto de la cirugía: Recuerde todo el tiempo donde fue que se desplazó a la periferia la capsulorrexis. Trate de luxar el núcleo al plano del iris para asegurarse un buen control del mismo. No haga maniobras fuertes en la zona “problema”. Ubique el lente intraocular de manera que las asas queden dentro del saco capsular; asegúrese de tener un buen centramiento del lente. Aunque es ideal tener la zona óptica de la lente “cubierta” por el borde de la cápsula anterior, no es indispensable. Es posible que se presente opacificación de la cápsula posterior con mayor frecuencia.

Dr. Miguel Srur A. (msrur@entelchile.net), editor de la sección de refractiva, pregunta:
Esta usted haciendo algún tipo de cirugía para la corrección de la presbicia. Cual y en que casos?

Dr. Carlos Ferroni – Argentina
E-Mail: carlos_ferroni@yahoo.com.ar
En la actualidad realizo tres tipos de cirugías para la corrección de la presbicia. Láser Monovisión: La empleo en aquellos pacientes présbitas que no presentan ningún grado de cataratas y que se encuentran incómodos con su dependencia con los lentes de cerca. Luego de una profusa información con respecto a expectativas y cambios reales, efectuamos una prueba colocando una lente de contacto en el ojo no dominante para ver el grado de adaptación a la situación visual futura. Esta prueba, que dura un mes aproximadamente, nos da la seguridad de que el paciente se adapta y entiende cual será su realidad visual en caso de acceder a la cirugía. La utilizo tanto en pacientes miopes como hipermétropes, con buena estabilidad y predictibilidad en once años de experiencia. Implante de Lentes Multifocales: Utilizamos la lente Acrysof® Restor®. Con ésta lente tenemos excelentes resultados. La ofrecemos en pacientes que presentan algún grado de cataratas y que quieren perder la dependencia absoluta de lentes. No la empleo en pacientes hipercríticos o que deben conducir por largos períodos en horario nocturno (choferes) Utilizo esta lente en forma bilateral ya que consideramos que la adaptación neurosensorial se realiza más sencillamente y el paciente obtiene la calidad visual esperada rápidamente. De todas formas tenemos ocho casos de implantes unilaterales en pacientes que presentan: implantes monofocales antiguos, ojos únicos o casi únicos o pacientes con maculopatía en el ojo contralateral. Los resultados son buenos y no hemos tenido pacientes con dificultades de adaptación a su condición visual. Presbi-Láser : A esta técnica aún la tenemos en período de observación.

Hemos realizado solo tres casos. Si bien logramos buenos resultados en la visión lejana, de cerca aún no estamos del todo conformes. Sin duda debemos ajustar nuestros nomogramas e incrementar la experiencia tratando de mejorar los resultados. Con respecto a la CP, no la realizo luego de haber llevado a cabo diez casos de modo experimental. La considero en términos de monovisión con mucha menor predictibilidad que el Lasik, con un efecto de corta duración y no exenta de complicaciones, como por ejemplo, astigmatismo irregular.

Dr. Roger Onnis – Argentina
E-Mail: ronnis@onnislista.com.ar
La LIO multifocal difrativa apodizada (ReSTOR – Alcon) que és mi preferencia actual,és muy sensible al astigmatismo corneano. Ojo de paciente añoso, con catarata, implanto LIO multifocal con hasta una dioptría de cilindro. Arriba de una dioptría y cuando la cirugía tiene finalidad refractiva en pacientes más jóvenes (50 – 65 a) y activo indico Lasik 90 días después del implante.
No recomiendo cirugía corneal incisional (I.L.R) por ser poco previsible, poder inducir aberraciones y fragilizar la cornea.

Dr. Virgilio Galvis – Colombia
E-Mail: virgiliogalvis@gmail.com
Si, en el Centro Oftalmologico Virgilio Galvis los compañeros oftalmologos hacemos lasik con monovision en pacientes que nos demandan correccion para la presbicia. Los % de procedimientos que realizamos se practican en el 94 % en mujeres y 6% en hombres. Estadisticamente la mujer en nuestra casuistica tolera la monovision en un 96% mientras los hombres en un 69%. Pensamos que la adaptabilidad sensorial en la mujeres por varios factores de tipo genero y no de otra razon ,auguran una aceptacion con gran carga de gratificacion. El % de hombres intervenidos dan aceptacion pero no expresan de igual manera su gratificacion. En los hombres los seleccionamos muy bien y siempre son ellos los que deben inducir la cirugia .Hacemos simulacion operatoria mediante la prueba con L de C en el 100 % de ellos , y les explicamos mucho el procedimiento y su manejo, a la vez que somos mas parcos en la monocorreccion de la presbicia. En las mujeres no somos tan exigentes, si inducimos su practica.

Los pacientes Hiperopes hombres los llevamos a valores miopicos menores y a su vez menores que a las mujeres ,pues su gratificacion a la lectura es muy grande al haberseles quitado de por si su hiperopia que les impedia aun rudimentaria vision de lectura, En los casos de cirugia monovision en miopes hipocorregimos mas en defecto en el ojo para cerca, como quiera que el paciente miope con el defecto preoperatorio que tenga, asi sea alto, se ufana de ver muy bien de cerca y es menester dejarlo entonces muy bien gratificado. Hombres Add maxima de + 1,75 ;mujeres +2.25 y en casos particulares hasta +2.50. Operamos el ojo dominante para lejos y el no dominante para cerca. Todo paciente de cirugia monovision debe llegar a 20/20 por sus dos ojos de lo contario lo descartamos o lo pasamos a cirugia convencional y gafas para cerca. Es indispensable en nuestra experiencia, que el ojo para lejos sea corregido aun en los pequeños defectos pues en el post operatorio hemos encontrado que al quitar el soporte del ojo no dominante para dejarlo para cerca , el paciente anota haber perdido agudeza y calidad de vision lejana

Dr. Luis Antonio Ruiz – Colombia
E-Mail: lantonio@unete.com
Como te comente en alguna oportunidad cuando nos vimos, luego de estar haciendo cirugía para presbicia (Presbylasik) por un periodo de 14 anos, ahora estamos realizando la cirugía con el laser Femtec (femtosegundo) de 20/10 Perfect visión Alemania con excelentes resultados en cuanto a visón lejana, cercana, calidad de visión y reducción muy marcada de riesgos y síntomas. Es una cirugía intraestromal, sin ningún flap ni herida, lo cual disminuye en gran cantidad riesgos y demás, el tiempo quirúrgico es muy corto (algunos segundos) y se esta haciendo en pacientes con miopía (combinada con Presbicia), emetropia (con Presbicia) e hipermetropía al igual que astigmatismo. Estamos muy satisfechos con los resultados y ya tenemos hasta 7 meses de seguimiento en varios de ellos con excelente estabilidad.

Dr.Daniel H. Scorsetti (danielhs@arnet.com.ar), editor de la sección de córnea, pregunta:
Paciente con pterigium utiliza injerto de conjuntiva autólogo o membrana amniótica? Suturas vs adhesivos.

Dr. Luís Izquierdo Jr. – Perú
E-Mail: luizquierdo@oftalmosalud.com.pe
En los casos de pterigión primario sin factores de riesgo para recidivar utilizo el injerto de conjuntiva antólogo suturado con Nylon 10-0.
Por lo general utilizo injerto antólogo de conjuntiva suturado con nylon 10-0 y le adiciono un antifibrótico como Mitomicina C 0.02% con una esponja por 1 minuto en los casos en los cuales encuentro factores de riesgo elevados para que se presente una recidiva (Pacientes jóvenes con pterigion bilateral, pterigion recidivado o que desempeñen labores con exposición prolongada a los rayos UV). Utilizo membrana amniótica en aquellos casos donde deseo preservar una conjuntiva sin fibrosis como en aquellos pacientes potenciales a ser llevados a cirugía filtrante en glaucomatosos o sospechosos de glaucoma para obtener menores tasas de falla en la filtrante y por consiguiente mayor éxito en el control de la presión intraocular; además, utilizo membrana amniótica en pacientes con pterigion avanzados grado IV primarios o recidivados en combinación con transplante de limbo. En todos los casos uso corticoides tópicos y dependiendo de la severidad o del riesgo de recidiva elevo su potencia y el tiempo de tratamiento. He usado pegamento biológico en contadas ocasiones con buenos resultados en pterigion primario, donde he observado similares tasas de recidiva en comparación con el injerto antólogo de conjuntiva.
Limbal versus Conjunctival Autograft Transplantation for Advanced and Recurrent Pterygium, Ophthalmology 2002;109:1752–1755. Gris O, Guell JL, del Campo Z. Limbal–conjunctival autograft transplantation for the treatment of recurrent pterygium. Ophthalmology 2000;107:270–3.

Dr. Sergio Kwitko – Brasil
E-Mail: kwitko.ez@terra.com.br
Para Pterígios primários ou com uma recidiva somente, realizamos a exsérese do pterígio e o transplante de conjuntiva autólogo sobre a esclera nua, utilizando adesivo tecidual de fibrina. Para pterígios com duas a três recidivas, realizamos a exsérese do pterígio, utilização de mitomicina-C 0,2% por 3 minutos sob a conjuntiva próximo ao canto medial, o transplante de membrana amniótica e o transplante de conjuntiva autólogo sobre a esclera nua, utilizando adesivo tecidual de fibrina. Para pterígios com mais de quatro recidivas, realizamos a exsérese do pterígio, utilização de mitomicina-C 0,2% por 3 minutos sob a conjuntiva próximo ao canto medial, o transplante de membrana amniótica e o transplante cérato-límbico de cadáver, neste caso utilizando-se suturas de mononylon 10.0.

Dr. Arturo Kantor – Chile
E-Mail: akantor@manquehue.net
En pacientes con pterigia primarios (sin cirugía previa), hago la extirpación haciendo una acuciosa regularización de la superficie corneal bajo la cabeza del pterigium, usando una fresa de diamante. En los casos (poco frecuentes) en que la disección de la cabeza del pterigium se puede hacer en forma roma sin disrupción de la membrana de Bowman, no utilizo la fresa de diamante. Considero muy importante que la zona de la cabeza del pterigium quede perfectamente regular, para evitar un delle que tiende a reactivar la inflamación con la subsecuente recidiva.

En todos los pterigia primarios realizo un auto injerto de conjuntiva libre, extraída de la conjuntiva bulbar inferior. No me gusta tocar la conjuntiva bulbar superior para donar tejido, ya que esta conjuntiva podría ser de utilidad muchos años más tarde, si fuera necesario hacer un procedimiento filtrante. Uso de rutina mitomicina 0.2mg/ml por 3 min, aplicado lejos del limbo, en la base del pterigium, donde he realizado previamente una resección del tejido fibrovascular bajo la Tenon y con una buena hemostasia para evitar que se inactive la mitomicina. La conjuntiva donada la oriento de forma tal que la zona limbar quede también hacia el limbo, en su nueva ubicación. La conjuntiva donada la pego con adhesivo tisular, usando jeringas separadas para el fibrinógeno y la trombina. Aplico el fibrinógeno sobre el lecho estromal y la trombina sobre el lado corial de la conjuntiva donada, posicionada en forma invertida (corion hacia arriba), sobre la cornea, lista para tomar y colocar en sus posición final epitelio hacia arriba. Hasta ahora no tenido ninguna pérdida ni desplazamientos del injerto con esta técnica que hago hace tres años, con un promedio 1 pterigium semanal. Dado el valor del adhesivo tisular programo tres casos consecutivos, los que se pueden hacer con un solo adhesivo en su presentación de 1 ml para cada componente. Utilizo membrana amniótica criopreservada sólo en caso de pterigia recidivados o en casos primarios en que se ha realizado alguna cirugía conjuntival previa (ojos con peritomías amplias, como ocurre en ojo vitrectomízados, cirugía de estrabismo, tumores conjuntivales o extracapsualres previas) ya que el daño limbar preexistente podría aumentar el riesgo de desarrollar una deficiencia de células madres limbares si se agrega además el insulto de un auto injerto conjuntival. Utilizo la membrana amniótica en dos capas. La más profunda, adherida a la esclera se pega con adhesivo tisular por el lado corial, tal cómo lo describí para el injerto libre de conjuntiva. La segunda capa, sobre la primera, la suturo con nylon diez cero y permite que dure más y se incorpore al lecho estromal, la capa de subyacente. No he tenido hasta ahora complicaciones derivadas del uso del adhesivo tisular. Se han descrito problemas de coagulación, en cirugías en que se usan volúmenes mucho mayores de adhesivo y en tejidos muy vascularizados y sangrantes en los que la trombina puede entrar al espacio intravascular. Este es un escenario improbable en cirugía de pterigium.

Dr.Carlos Nicoli (cnicoli@oftalmos.com), editor de la sección de ALACCSA Joven
MICROSPORIDIOSIS: REPORTE DE CASO

Dr. Valeria Sánchez-Huerta – México
(Asociación Para Evitar la Ceguera en México; Hospital Luís Sánchez Bulnes)
E-Mail: valeriash@prodigy.net.mx
Los microsporidios son parásitos intracelulares obligados de diversas especies animales, que infectan tanto vertebrados como invertebrados. El término microsporidio es una designación común, no taxonómica, que se utiliza para nombrar a los microorganismos pertenecientes al Phylum Microspora, caracterizados por la producción de esporas pequeñas y carencia de mitocondrias. La microsporidiosis puede causar una variedad de enfermedades en el ser humano involucrando múltiples órganos incluyendo: intestino, ojos, pulmòn, de senos paransales, riñón y musculos; tanto en inmunocomprometidos como en inmunocompetentes. Después del aparato gastrointestinal, la microsporidiosis ocular es la manifestación más frecuente en humanos.1 Las dos entidades clínicas oftalmológicas de la microsporidiosis son: la infección estromal corneal profunda en pacientes inmunocompetentes y la queratoconjuntivitis superficial en pacientes con SIDA2 y más recientemente también encontrada en pacientes inmunocompetentes. 3, 4 Las manifestaciones oculares incluyen queratoconjuntivitis puntiforme superficial3, 5, 6, y queratitis estromal3, 7-9 10, 11 que dependerá del estado inmunológico de paciente. La queratoconjuntivitis usualmente se encuentra en pacientes inmunocomprometidos o en usuarios de lentes de contacto; principalmente por el gen Encephalitozoon, mientras que la queratitis estromal es causada por Nosema y Microsporidium. Sin embargo, reportes recientes han sugerido que la queratoconjuntivitis también puede ocurrir en pacientes inmunocompetentes.4, 12 Davis y cols.3 reportaron un caso de queratitis estromal por microsporidiosis en un paciente sano, sin antecedente de trauma. Pinnolis y cols13 y Ashton y cols14 describieron dos casos de involucro corneal en un niño de 11 años de edad de Sri Lanka con una úlcera corneal, y en una mujer de 26 años de edad de Botswana con una úlcera corneal perforada, ambos pacientes, sin antecedentes de importancia y con serología negativa para VIH.

Comité Organizador

Gullo, Néstor, Jr. (Arg) – Presidente
Ambrosio, Renato (Bra)
Centurión, Virgilio (Bra)
De la Peña, William (Usa)
Flikier, David (C. Rica)
Moreno, René (Chi)
Nicoli, Carlos (Arg)
Padilha, Miguel A. (Bra)
Rios, Marcos (Ven
Sato, Elcio (Bra)
Ventura, Marcelo (Bra)
Villar Kuri, Jorge (Mex)

Metodología de Trabajo

Cursos Teóricos
Simpósios
Laboratórios
Temas Libres Orales
Posters
Festival de Videos
Fotografías
Cirurgías em Vivo

Comité Científico

Badoza, Daniel (Arg)
Barraquer, Carmen (Col)
Carriazo, César (Col)
Chavez Mondragón, Eduardo (Mex)
Cosentino, María José (Arg)
Crema, Armando (Bra)
De la Garza Viejo, José (Mex)
Escaf, Luis (Col)
Gómez, Fernando (Col)
Gullo, Néstor, Sr. (Arg)
Izquierdo, Luis (Per)
Maldonado Bas, Arturo (Arg)
Ramírez, Tito (Mex)
Rincón, José Luis (Ven)
Scorsetti, Daniel (Arg)
Srur, Miguel (Chi)
Vargas, José (Ven)

Asesores Científicos

Alió, Jorge (Esp)
Argento, Carlos (Arg)
Malbrán, Enrique S. (Arg)
Piantoni, Gustavo (Arg)

Conferencistas Confirmados al 15 de mayo de 2008

ABIB, FERNANDO – BRASIL
AKAISHI, LEONARDO – BRASIL
ALBERTAZZI, ROBERTO – ARGENTINA
ALEZZANDRINI, ARTURO – ARGENTINA
AMADO, SEBASTIÁN – ARGENTINA
AMBROSIO JR, RENATO – BRASIL
ANDRADE, NEWTON – BRASIL
ARANGO, SANTIAGO – COLOMBIA
ARASANZ, FERNANDO – ARGENTINA
ARCE, CARLOS GUILLERMO – BRASIL
ARGENTO, CARLOS – ARGENTINA
ARIAS-PUENTE, ALFONSO – ESPAÑA
ARROYO MUÑOZ, LAURA LETICIA – MÉXICO
ASÍS VAINER, OSCAR – ESPAÑA
BADOZA, DANIEL – ARGENTINA
BARROS, MAURICIO – BRASIL
BERRUTTI, ALVARO – URUGUAY
BRUNZINI, RICARDO – ARGENTINA
CAMPOS, MAURO – BRASIL
CASANOVA, FABIO ENRIQUE – BRASIL
CASTRO VERÇOSA, ISLANE – BRASIL
CASTRO, LEOPOLDO – ARGENTINA
CAVALLARI, OSCAR IGNACIO – ARGENTINA
CENTURIÓN, VIRGILIO – BRASIL
CHÁVEZ MONDRAGÓN, EDUARDO – MÉXICO
CHIALVO, ALBERTO LUIS – ARGENTINA
CHOU, ANDRÉ – BRASIL
CLAROS BERNAL, JOSÉ ANTONIO – MÉXICO
CREMA, ARMANDO STEFANO – BRASIL
CRUZ HERNÁNDEZ, ALEJANDRO – MÉXICO
CUNHA, MARCELO – BRASIL
CVINTAL, TADEU – BRASIL
DANTAS, LUCIO – BRASIL
DE LA PEÑA, WILLIAM – E.E.U.U
DIB, OMAR – BRASIL
DINIZ, CARLOS HELER – BRASIL
ECHAGUE, JUAN ANTONIO – URUGUAY
ESCAF, LUIS – COLOMBIA
FABRI, PEDRO PAULO – BRASIL
FERNÁNDEZ VÁSQUEZ, GILBERTO – CUBA
FERRARA, PAULO – BRASIL
FERRONI, ALBERTO – ARGENTINA
FERRONI, CARLOS – ARGENTINA
FIGUEIREDO, CARLOS GABRIEL – BRASIL
FORSETO, ADRIANA S. – BRASIL
FOSTER, JORGE – ARGENTINA
FRANÇA ALVES, EDUARDO ADÁN – BRASIL
FRANCESCONI, CLAUDIA – BRASIL
GALLARRETA, CARLOS MARCELO – URUGUAY
GALVAO, ROBERTO – BRASIL
GERIA, MARCOS – ARGENTINA
GHILINO, OSCAR – ARGENTINA
GOUVEA, LEILA – BRASIL
GRUPENMACHER, LEÓN – BRASIL
GUEDES, JAIME – BRASIL
GUERRERO, JOSÉ GERARDO – ARGENTINA
GULLO, NÉSTOR FÉLIX SR – ARGENTINA
GULLO, NÉSTOR JR – ARGENTINA
GUTIÉRREZ DÍAZ, RUDY OLIVER – GUATEMALA
HERNANDEZ SILVA, JUAN RAÚL – CUBA
JORDAO, ANTONIO JR – BRASIL
JORDAO, MARCELO – BRASIL
KAUFER, ROBERT – ARGENTINA
KWITKO, SÉRGIO – BRASIL
LACAVA, AUGUSTO CÉZAR – BRASIL
LAERCIO, WANTAN – BRASIL
LAKE, JONATHAN – BRASIL
LARCO RECALDE, MARCELO – ECUADOR
LATORRE CUCALON, MAURICIO – COLOMBIA
LEMES FREITAS, LINCOLN – BRASIL
LERNER, FABIÁN – ARGENTINA
LOTTENBERG, CLAUDIO – BRASIL
M. CARVALHO, DURVAL – BRASIL
MALBRÁN, ENRIQUE – ARGENTINA
MALBRÁN, JORGE – ARGENTINA
MALDONADO BAS, ARTURO – ARGENTINA
MALDONADO JUNYENT, ARTURO – ARGENTINA
MALLO, OSCAR – ARGENTINA
MAROTTA, HERIBERTO MARIO – ARGENTINA
MARTINES, EDUARDO – BRASIL
MARTÍNEZ DE PACHECO, ALICIA – URUGUAY
MARTÍNEZ-FRANCO, CARLOS – MÉXICO
MEERHOFF, GUILLERMO – URUGUAY
MEERHOFF, MARTIN – URUGUAY
MEERHOFF, WALTER – URUGUAY
MENDEZ, ANTONIO – E.E.U.U
MOLINARI, HAMLETO EMILIO – BRASIL
MONTEIRO, ELIANA LOUZA – BRASIL
NAKANO, CELSO – BRASIL
NASSER NASSER, LINDA – MÉXICO
NEGRI, HERMINIO PABLO JR – ARGENTINA
NICOLI, CARLOS – ARGENTINA
NICOLI, MANUEL – ARGENTINA
NOSÉ, WALTON – BRASIL
OCCHIUTTO, MARCELO LUÍS – BRASIL
ODORIZ, JAVIER ESTEBAN – ARGENTINA
OLIVEIRA, CANROBERT – BRASIL
ONNIS, ROGER – ARGENTINA
ONNIS, SANTIAGO – ARGENTINA
ONNIS, SEBASTIÁN – ARGENTINA
PACHECO, PAOLA – URUGUAY
PADILHA, MIGUEL ANGELO – BRASIL
PALACIO PASTRANA, CLAUDIA – MÉXICO
PEÑA, FERNANDO YAACOV – PARAGUAY
PERRONE, DANIEL MARIO – ARGENTINA
PEYRET, ALEJO – ARGENTINA
PIANTONI, GUSTAVO – ARGENTINA
PIANTONI, PEDRO – ARGENTINA
PINEDA FERNÁNDEZ, ANGEL – VENEZUELA
PITARQUE, JOSÉ – ECUADOR
POLISUK, PAULO – BRASIL
PORTELLINHA, WALDIR – BRASIL
REHDER, JOSÉ RICARDO – BRASIL
REY DE FARÍA, MARCO ANTONIO – BRASIL
RODRÍGUEZ, ANTONIO – ARGENTINA
ROSPIGLIOSI, CARLOS – MÉXICO
SANCHEZ CABALLERO, JUAN CARLOS – BRASIL
SÁNCHEZ DI MARTINO, DANIEL – PARAGUAY
SANPAOLESI, JUAN R. – ARGENTINA
SANPAOLESI, ROBERTO – ARGENTINA
SANSEAU, ANA CRISTINA – ARGENTINA
SCORSETTI, DANIEL HORACIO – ARGENTINA
SHINZATO, EUGENIO RYOZO – BRASIL
SILVA FONTES, PAULO CESAR – BRASIL
SILVA, FELÍCIO ARISTÓTELES – BRASIL
SOUZA, CARLOS – BRASIL
SRUR, MIGUEL – CHILE
STERZOVSKY, MARCELO – ARGENTINA
TRAIPE LEONIDAS, GUILLERMO – CHILE
UNDA VELARDE, IVÁN ALBERTO – ECUADOR
VELASTEGUI, XIMENA – ECUADOR
VENTURA, LIANA – BRASIL
VILLAR KURI, JORGE – MÉXICO
VON HERTWIG, ROBERTO – BRASIL
WAGNER, ZACHARIAS – BRASIL
WALSH, AILEEN – BRASIL
ZACHARIAS, WAGNER – BRASIL
ZANUTIGH, VIRGINIA – ARGENTINA
ZYLBERGLAJT, MIGUEL – URUGUAY
y muchos más a confirmar...

Fechas Importantes

Costos de Inscripción

Ver formulario de inscripción en pagina web www.congresos-rohr.com/bue2008

Alojamiento

Hilton Buenos Aires *****
Hotel Sede
Por reservas: prohr@rohrsa.com.uy

Secretaría / Secretariat

Congresos & Reuniones
Tel.: (598 2) 916 0900 – Fax: (598 2)916 8902
E-mail:bue2008@congresos-rohr.com
www.congresos-rohr.com/bue2008
www.congresos-rohr.com/bue2008

• ASCRS – American Society of Cataract and Refractive Surgery Congress
  03 – 08 Abril, San Francisco – USA (en breve actividades ALACCSA)
• Curso internacional: El segmento anterior en la práctica diária
  29 – 31 octubre, Méjico
• PAO/AAO
  24 – 27 Outubro, São Francisco – USA (en breve actividades ALACCSA)

• Como adquirir El Libro del Cristalino de las Américas: www.thehighlights.com
• Puede enviar sus comentario que en el próximo número iremos publicarlo: centurion@imo.com.br
• Por favor, díganos que le parece el Noticiero ALACCSA-R. Con sus sugerencias y críticas constructivas podremos mejorarlo:centurion@imo.com.br
• Las opiniones o manifestaciones aquí divulgadas son de exclusiva responsabilidad de los autores

Indice

Catarata: Ciencia – Arte – Experiencia
Dr. Luis Escaf, editor de la sección de catarata, pregunta:
Usted utiliza tecnologías diferentes de LIOs multifocales en un mismo paciente? Por que si? Por que no?
Dr. Pedro Paulo Fabri – Brasil
Dr. Luís Fernández Vega Sanz – España

Refractiva: Ciencia – Arte – Experiencia
Dr. Miguel Srur A., editor de la sección de refractiva, pregunta:
Conducta en una invasión epitelial que se encuentra a menos de 2mm del limbo corneal.
Dra. Edna Almodin – Brasil
Dr. Antonio Méndez Noble – México

Córnea: Ciencia – Arte – Experiencia
Dr. Daniel H. Scorsetti, editor de la sección de córnea, pregunta:
Que perlas quirurgicas considera importante para disminuir las ametropias residuales post queratoplastia lamelar y/o penetrantes?
Dr. Luís Rodríguez – Venezuela

Glaucoma: Ciencia – Arte – Experiencia 
Dr. Felício A. da Silva, editor de la sección de glaucoma, pregunta:
Considerações sobre a corticoterapia intensiva que pode se fazer necessária em hipertensosoculares ou glaucomatosos na vigência de “haze” após PRK.
Dr. Carlos Akira Omi – Brasil
Dr. Rodolfo Pérez Grossman – Perú

ALACCSA JOVEN 
Dr. Carlos Nicoli, editor de la sección de ALACCSA Joven:
Síndrome de niño sacudido. Caso clínico y revisión.
Dr. Mario A. Cisneros Luna e Dra. Valeria Sánchez Huerta – México

Calendario ALACCSA 2008
Calendario ALACCSA 2009
¡Acuérdense! ¡Acuérdense! ¡Acuérdense! ¡Acuérdense!

En esta sección presentamos preguntas sobre temas actuales que son dirigidas a expertos y las respuestas han sido incluidas para su evaluación. Participe, sugiriendo preguntas objetivas y directas y probables participantes.

Dr. Luis Escaf (escaff@gmail.com), editor de la sección de catarata, pregunta:
Usted utiliza tecnologías diferentes de LIOs multifocales en un mismo paciente? Por que si? Por que no?

Dr. Pedro Paulo Fabri – Brasil
E-Mail: fabri@certto.com.br
Sim, utilizo tecnologias diferentes de LIOs MF em um mesmo paciente. Todas as LIOS MF que utilizo (ReSTOR, Rezoom e Tecnis MF) tem seus pontos fortes e fracos. Com a associação de diferentes LIOs MF podemos conseguir que pontos fortes de uma compense os pontos fracos de outra. Sensorialmente o cérebro pode fundir ou alternar as imagens dos dois olhos e assim optar pelo olho que fornece melhor visão para diferentes necessidades como diferentes distâncias de focos ou de iluminação. Na indicação das LIOS MF devemos dedicar especial atenção principalmente aos seguintes tópicos: halos noturnos, visão intermediária, leitura em ambientes com baixa iluminação, diâmetro pupilar, regularidade corneana e opacidades vítreas.

As associações de LIOs MF devem respeitar as necessidades individuais de cada paciente e apesar de não ser uma regra, segue minha experiência com o comportamento das LIOs MF: Halos noturnos: ReSTOR determina menor intensidade de halos por conter anéis apodizados e ser refrativa na região periférica. Visão intermediária: Rezoom possibilita melhor visão intermediária: menor poder de adição, as zonas de transição entre os anéis contem poder dióptrico intermediário entre longe e perto e Axicon na zona central (determina efeito prismático que aumenta a profundidade de foco). Leitura em ambientes com baixa iluminação: a Tecnis MF possibilita melhor visão em ambientes com baixa iluminação: anéis da superfície posterior da LIO e maior Abbe number que corrige melhor as aberrações cromáticas. Diâmetro pupilar: a Tecnis MF não depende do diâmetro pupilar, em miose a Rezoom possibilita melhor visão para longe e pior visão para perto e em midríase a Restor possibilita melhor visão para longe e pior para perto.Irregularidades corneanas e opacidades vítreas discretas: a ReSTOR é a mais sensível, seguida pela Tecnis MF e Rezoom. Irregularidades corneanas e opacidades vítreas mais acentuadas são contra-indicações para qualquer LIO MF.

Dr. Luís Fernández Vega Sanz – España
E-Mail: prof.luis@fernandez-vega.com
NO. Nosotros no utilizamos tecnologías diferentes de lentes multifocales en un mismo paciente. Nuestra experiencia cuando empleábamos el sistema Twin.set de Acritec con diferentes distribuciones de luz para cada ojo, aún siendo en ambos lentes difractivas, nos produjo algunos problemas y tuvimos que explantar algunas lentes, (4% de los casos), pues el paciente notaba la diferencia entre un ojo y otro. Creemos que el implantar lentes de tecnologías diferentes en el mismo paciente puede ocasionar problemas de adaptación binocular así como visión de halos, etc. Con la dificultad añadida de determinar cuál es el ojo dominante. Por todo ello nosotros defendemos la implantación de lentes difractivas similares en ambos ojos.

Dr. Miguel Srur A. (msrur@entelchile.net), editor de la sección de refractiva, pregunta:
Conducta en una invasión epitelial que se encuentra a menos de 2mm del limbo corneal.

Dra. Edna Almodin – Brasil
E-Mail: edna@hospitalprovisao.com.br
Quando tenho uma invasão epitelial no pós-operatório recente, prefiro levantar o flap e limpar a interface em qualquer situação. Se um paciente retorna em um pós-operatório tardio, com invasão pequena menor de 2 mm´prefiro acompanhar e verificar. Se a invasão permanece fixa sem avançar, deixo, mas se observo qualquer invasão crescente prefiro levantar o flap e limpar a interface

Dr. Antonio Méndez Noble – México
E-Mail: antoniomendez@mac.com
Si se trata de un paciente post operado de LASIK, con epitelio en la interfase donde se observa el tunel por donde migra este a la interfase, podemos con un instrumento romo tratar por maniobras externas deprimir y retirar este epitelio de la interfase. Si se trata de una isla única, aislada y en la periferia que no afecta la agudeza visual podemos observarla y verificar que no incremente el diámetro. La aplicación de Nd:YAG directo al epitelio en interfase limita el crecimiento epitelial. En casos donde apesar de las maniobras anteriores vemos que avanza el crecimento epitelial en la interfase, debemos levantar el colgajo, eliminar el epitelio tanto en la cara del lecho como de la cara estromal del colgajo de la cornea. La aplicación de alcohol directamente sobre el area del epitelio en la interfase nos asegura eliminar las celulas epiteliales. La recolocación del colgajo debe de realizarse cerrando cualquier tunel por donde migro el epitelio a la interfase. Los factores que predisponen a la aparición de epitelio en la interfase, son varios: manipulación exagerada del colgajo, mala técnica para la recolocación del colgajo, insuficiente tiempo de secado, trauma post quirúrgico, o tallado continuo del ojo. Debemos detectar la etiología para poder resolverle al paciente de una manera definitiva este tipo de complicación en LASIK.

Dr.Daniel H. Scorsetti (danielhs@arnet.com.ar), editor de la sección de córnea, pregunta:
Que perlas quirurgicas considera importante para disminuir las ametropias residuales post queratoplastia lamelar y/o penetrantes?

Dr. Luís Rodríguez – Venezuela
E-Mail: luisalberto_rt@yahoo.com
Para evitar los defectos residuales en el momento de la cirugía tomar ciertas consideraciones: Una buena exposición del globo ocular, (personalmente utilizó el Blefarostato de Barraquer) Evitar presiones del especulo porque puede aumentar la presión ocular y causar distorsión del globo, además ocasiona trepanación irregular, mal alineamiento de la sutura y por consiguiente aumento del astigmatismo postoperatorio. Anillo de Fijación Escleral: se recomienda en pacientes pediátricos y afaquicos donde la rigidez escleral es baja para evitar astigmatismos postoperatorios altos.

La técnica de Trepanación de la córnea es fundamental para evitar altos astigmatismos. Con este fin, utilizó para la trepanación de la cornea y el corte de la cornea receptora, trépanos y punch de succión de Hessburg-Barron. Trepanación excéntrica producen altos astigmatismos. Diámetro donador – receptor: Tanto en lamelares como en penetrantes cuando el ojo es pseudofaquico o faquico el injerto debe ser de 0.25 mm mayor que el receptor, con el objetivo de no inducir ningún error refractivo. Técnica de sutura: es necesario colocar 4 suturas cardinales al principio para establecer la distribución equitativa de los tejidos y así disminuir el astigmatismo. La profundidad debe ser del 90 %. Pacientes con Queratocono a quienes se les realiza Queratoplastia Penetrante utilizo la técnica de sutura combinada de 16 puntos de sutura interrumpida con 16 pases para la sutura continua con un patrón no torcional. Pacientes con Queratocono a quienes se les realiza Queratoplastia Lamelar Profunda se les coloca 8 puntos de sutura interrumpida con 8 pases de sutura continua no torcional. Todas las técnicas de sutura son realizadas con nylon 10.0. Pacientes de menos de 12 meses de post-operados de trasplante, el efecto residual lo podemos corregir con adaptación de lentes de contacto. Si la cornea es plana el lente recomendado es el Boston Envision Asferico de 9.6 mm.Pacientes con corneas curvas el lente recomendado es el Rose K2 de 7.5 a 9.5 mm. Pacientes con depresiones en la periferia el lente recomendado es el Rose IC de 11 mm. Retiro de Sutura Selectiva: pacientes que a los 6 meses por topografia (ORBSCAN) presentan Astigmatismo 4.00 D. Pacientes con más de 12 meses post-operados, todas las suturas retiradas, y con presencia de ametropias residuales se les realiza mínimo 3 topografias de control para decidir conducta quirúrgica.

Si se comprueba estabilidad refractiva y topográfica aplico los siguientes procedimientos:Lasik un solo tiempo: pacientes con miopía < 6.00 D y Astigmatismo < 2.00 D. Lasik 2 tiempos: pacientes con Astigmatismo > 2.25 D y < de 4.00 D con miopía < – 6.00 D realizar primero el Flap, control topográfico a las tres y 6 semanas, y si se comprueba estabilidad topografica se realiza la ablación con Excimer Láser. Ablación personalizada: pacientes con miopía < – 3.00 D. Ablacion Stándar: pacientes con miopía de > – 3.25 D (es menos profunda). Lente faquico estilo Artisan o Artiflex: pacientes con miopía > – 6.00 D con astigmatismo menor a 2.00 D y edad menor a 40 años.Artisan Tóricos: pacientes con miopía > – 6.00 D y astigmatismo > 2.00 D y edad menor de 40 años. En el grupo de lentes faquicos es importante tomar en cuenta que la cámara anterior sea profunda > 3.00mm y el número de células endoteliales que sean igual o mayor a 2.000.Segmentos intracorneales de 6 mm: pacientes con miopía de – 2.00 a – 6.00 D con astigmatismos mayores de 4.00 D. Catarata: retirar la sutura y realizar el cálculo queratometrico del trasplante basado en la doble K (ORBSCAN), y cálculo del lente intraocular utilizando la fórmula SRK/T.

Dr. Felício A. da Silva (felicio_silva@uol.com.br), editor de la sección de glaucoma, pregunta:
Considerações sobre a corticoterapia intensiva que pode se fazer necessária em hipertensosoculares ou glaucomatosos na vigência de “haze” após PRK.

Dr. Carlos Akira Omi – Brasil
E-Mail: akiraomi@terra.com.br
É oportuno salientar que é de minha conduta, não recomendar estes procedimentos refrativos em pacientes hipertensos oculares ou já com glaucoma estabelecido. Mas se tratando de pacientes que já realizaram o procedimento refrativo e tem esta complicação, suspender o corticóide é a minha primeira conduta. Introduzir drogas hipotensoras ( principalmente o beta-bloqueador), com exceção dos inibidores da anidrase carbônica tópicas, que podem descompensar ainda mais a córnea e também não utilizaria os análogos das prostaglandinas. Nos casos de haze pelo menos grau II, com pelo menos 6 meses de pós operatório e haze estável, pode-se utilizar a MMC 0,02% por no máximo 2 minutos. Os resultados iniciais da aplicação da Mitomicina C com objetivo terapêutico têm se mostrado de uma forma geral positivos. Primeiramente Majmudar et cols relataram bons resultados na eliminação e prevenção da recorrência de haze em oito pacientes previamente submetidos a PRK. Também Vigo et cols reportaram uma melhora significativa em 31 olhos com haze prévio, tratados com Mitomicina C 0.02% por 2 minutos. Por outro lado, os recentes resultados referentes ao uso de Mitomicina C em olhos virgens com objetivo de prevenir a formação de haze parecem inicialmente satisfatórios. Carones et cols reportaram menor incidência de haze e ausência de complicações após um período de seguimento de um ano.

Entretanto, além de serem necessárias maiores amostragem e evidências objetivas de eficácia e mecanismo de atuação da Mitomicina C no nível celular, a maior preocupação refere-se ao curto período de seguimento. Infelizmente ainda serão necessários longos períodos de acompanhamento (10 a 15 anos) até que se possa estabelecer sua real segurança. Inicialmente, o contato da Mitomicina C com o estroma corneano desencadeia um processo de apoptose e necrose celular, resultando na morte de milhares de ceratócitos. Além disso, o bloqueio da proliferação de fibroblastos a longo prazo pode resultar na defeituosa repopulação celular e conseqüente diminuição da celularidade estromal, levando a uma possível alteração estrutural do tecido corneano. Possíveis futuras complicações, como afinamento corneano e até mesmo ectasias, são motivo de grande preocupação. Efeitos secundários tardios têm sido descritos vários anos após a aplicação córneo-escleral, em muitos casos de cinco a dez anos depois. Estudos inicias têm também demonstrado a presença de níveis potencialmente tóxicos de Mitomicina C na câmara anterior, questionando-se um possível acometimento a longo prazo das estruturas intra-oculares.

Dr. Rodolfo Pérez Grossman – Perú
E-Mail: raperezg@hotmail.com
Primeramente para realizar un tratamiento que necesita terapia intensiva con corticoides, tenemos que tener presente que muchos de los pacientes hipertensos oculares o glaucomatosos pueden hacer elevación de la presión ocular (PIO), debido a que hay una relación a esta respuesta con la activación o desactivación de ciertos genes relacionados con la respuesta de fase aguda, proteo lisis, factores de trascripción, etc.; así como también relacionados a la mutación TIGR o MYOC. Además con una córnea adelgazada quirúrgicamente y tratada con corticoides, hay que tener en consideración la monitorización de la PIO, ya sea en el hipertenso ocular o en el paciente con glaucoma ya establecido, debido a la sub valoración de ella y correlacionar la PIO pre operatoria con la post operatoria; también tener en cuenta otros factores menos predecibles como tratamiento con corticoides que altera la matriz extracelular, la lesión o desaparición de la membrana de Bowman por el tratamiento y el edema residual, por lo que además de la PIO se debe monitorizar al paciente con exámenes auxiliares tales como medida de capa de fibras nerviosas retinales, fotos estereoscópicas y perimétrica. Además el epitelio que se forma no es un epitelio bien adherido en el post operatorio inmediato, debido a que no hay membrana de Bowman y no hay una adecuada fijación de las células epiteliales pudiendo fácilmente lesionarse o desprenderse al tomar la PIO con tonómetro de aplanación.

Dr. Carlos Nicoli (cnicoli@oftalmos.com), editor de la sección de ALACCSA Joven
SÍNDROME DE NIÑO SACUDIDO. CASO CLÍNICO Y REVISIÓN.

Dr. Mario A. Cisneros Luna e Dra. Valeria Sánchez Huerta – México
(ALACCSA Joven retina; Asociación Para Evitar la Ceguera en México; Hospital Luís Sánchez Bulnes)
Paciente femenino de 7 meses de edad, llevada a consulta a nuestro hospital por sus padres por presentar desviación de ambos ojos hacia la nariz de un mes de evolución. Como antecedentes de importancia, sus padres refirieron dos internamientos previos por deshidratación y fractura de tibia de pierna izquierda. A la exploración oftalmológica presentaba una endotropia congénita de 30° Hirshberg. Segmento anterior sin alteraciones y en polo posterior se encontró una papila fisiológica, retina aplicada con evidentes hemorragias retininianas (HR) en región macular de ambos ojos. Se le realizó una biometría hemática con presencia de leucocitos ligeramente elevados, hemoglobina ligeramente disminuida y plaquetas ligeramente elevadas. El frotis de sangre periférica resultó con microcitosis e hipocromía. Al reinterrogar a los padres refirieron que los tíos de la paciente le habían ocasionado movimientos en “sacudida” en repetidas ocasiones. Con los datos anteriores se llegó al diagnóstico de síndrome de niño sacudido (SNS). Se informó a trabajo social y se programó el ojo derecho para vitrectomía considerando que las hemorragias del ojo izquierdo estaban en vía de absorción. Los padres no regresaron a consultas subsecuentes.

• IV Congreso ALACCSA Hemisferio Sur
  2 – 4 Octubre, Hotel Hilton Puerto Madero, Buenos Aires – Argentina
  Informaciones: http://www.congresos-rohr.com/alaccsa2008/Fechas importantes:
  Ultimo día de inscripciones con cuota reducida: 30 de junio de 2008
  Fecha límite de presentación de resúmenes: 30 de junio de 2008
  Ultimo día de inscripciones previas: 25 de septiembre de 2008
  Primer día de inscripciones en el Hotel Hilton: 1º de octubre de 2008

Indice

Catarata: Ciencia – Arte – Experiencia
Dr. Luis Escaf, editor de la sección de catarata, pregunta:
MICS / MICP – Usted utiliza la técnica de MICs de rutina? Por que si? Por que no? Usted utiliza la técnica de Micro-coaxial? Por que si? Por que no?
Dr. Armando Crema – Brasil
Dr. Luis Felipe Vejarano – Colombia
Dr. Fernando Manuel Arasanz – Argentina

Refractiva: Ciencia – Arte – Experiencia
Dr. Miguel Srur A., editor de la sección de refractiva, pregunta:
Cual la posible causa de una miopización rápida del ojo en el post operatorio inmediato de LASIK?
Dr. Mauro Campos – Brasil

Córnea: Ciencia – Arte – Experiencia
Dr. Daniel H. Scorsetti, editor de la sección de córnea, pregunta:
Paciente de 68 anos de edad, en OD vision de 20/200 por obstrucción retinal antigua, en OI vision 20/100 con PAM test de 20/30 catarata corticonuclear III y distrofia de Fuchs con recuento endotelial de 1350 cel x mm2.
Indicaría procedimiento triple o diferido de catarata con LIO y queraplastia penetrante posterior? Justifique su decisión.
Dr. Sérgio Kwitko – Brasil
Dr. Juan A. Echague – Uruguay

Nuevas Tecnologías: 
Dr. Luís Izquierdo Jr., editor de la sección de nuevas tecnología, pregunta:
Para que usan actualmente equipos con analisis scheimpflug ejemplo Pentacam o Galilei? ¿tengo que comprarlo ya?
Dr. Renato Ambrosio – Brasil
Dr. Carlos G. Arce – Brasil

ALACCSA JOVEN 
Dr. Carlos Nicoli, editor de la sección de ALACCSA Joven:
EVALUACIÓN DE LA ACCIÓN TÓPICA Y SUBCONJUNTIVAL DEL SUERO AUTÓLOGO AL 20% EN ÚLCERAS CORNEALES: ESTUDIO PROSPECTIVO.
Dra. Patricia Culebro Solano – México

NOTICIAS! NOTICIAS! NOTICIAS! NOTICIAS!
Dr. Alexander O. Acevedo – Villavicencio, Colombia

Calendario ALACCSA 2008
¡Acuérdense! ¡Acuérdense! ¡Acuérdense! ¡Acuérdense!

En esta sección presentamos preguntas sobre temas actuales que son dirigidas a expertos y las respuestas han sido incluidas para su evaluación. Participe, sugiriendo preguntas objetivas y directas y probables participantes.

Dr. Luis Escaf (escaff@gmail.com), editor de la sección de catarata, pregunta:
MICS / MICP – Usted utiliza la técnica de MICs de rutina? Por que si? Por que no? Usted utiliza la técnica de Micro-coaxial? Por que si? Por que no?

Dr. Armando Crema – Brasil
E-Mail: acrema@openlink.com.br
Utilizo de rotina a técnica de micro coaxial.
Recentemente fizemos um trabalho comparando a técnica de MICs com a técnica co-axial1, e neste trabalho, não encontramos diferenças entre as duas técnicas quando avaliamos a média do tempo de ultra-som utilizado e a recuperação da melhor acuidade visual corrigida; e apesar de termos encontrado uma maior perda de células endoteliais corneanas no pós-operatório de 1 ano, podemos dizer que ambas as técnicas são seguras e confiáveis, uma vez que a perda celular foi dentro da média da maioria dos trabalhos encontrados na literatura (6% e 8,8% respectivamente na técnica co-axial e MICs). Entretanto o tempo total de US foi maior, representando um maior tempo cirúrgico, na técnica MICs.

Isto poderia ser explicado por outro trabalho onde avaliamos a força de atração das porções nucleares pela ponteira de facoemulsificação utilizando 3 sistemas fluídicos diferentes: co-axial, bi-axial com chopper com irrigação superior e bi-axial com chopper com irrigação lateral2. Os achados indicaram sempre uma melhor fluídica com o sistema coaxial, e na minha opinião isto seria explicado pela presença da luva de silicone no sistema co-axial.

Com a irrigação a luva de silicone preenche a incisão, impedindo a saída de líquido pela incisão; portanto um sistema “fechado” não é uma questão de tamanho de incisão, mas está fortemente relacionado com a presença da luva de silicone. Quanto mais “fechado” um sistema é, melhor será sua fluídica.

Portanto dentre os vários motivos que nos fazem preferir a facoemulsificação co-axial o principal deles é a melhor fluídica, que faz com que a técnica seja mais eficiente e mais rápida. Outros motivos seriam a pequena curva de aprendizado (quando comparada com a grande dificuldade de adaptação à técnica de MICs), e a possibilidade de implante de várias lentes intra-oculares por incisões de 2,0mm (o que não ocorre com incisões de 1,2mm da MICs).

1. CREMA A, WALSH A, YAMANE Y, NOSÉ W. Comparative study of co-axial phacoemulsification and MICs: one year follow up.
J Cat Reftact Surg. 33:1014-1018, 2007.
2. Crema, A & Walsh, A. Followability evaluation of irrigating choppers. ASCRS meeting, 2004.

Dr. Luis Felipe Vejarano – Colombia
E-Mail: felipev@fov.com
Utilizo la técnica Biaxial desde Octubre del 2002 donde en ese entonces la llamábamos Phakonit, Microphaco o Phaco Bimanual, inicialmente en pocos casos pero a medida que se le cogía confianza y lo primordial, a medida que la
entendíamos realmente basándonos en la Fluídica y en la modulación del poder de Faco fuimos aumentando rápidamente la frecuencia en los casos hasta que desde Diciembre del 2005 hago 100% de mis casos por Biaxial en cataratas hipermaduras o sea incisiones de 1,1 mm y Microbiaxial en el resto de los casos o sea por incisiones de 0,8 y 0,9 mm. Por lo tanto ya no hago COAXIAL de ningún tipo.

Las razón de menor importancia a mi saber y experiencia para evolucionar en esta técnica es el LIO, por que lo más importante no es realmente de cuanto tamaño termina la incisión, si no en el comportamiento intraocular, en el ambiente intraoperatorio de una Faco y en el menor trauma operatorio.

Existen como en toda técnica moderna e innovadora algunos miedos y temores y esta técnica no es la excepción; requiere curva de aprendizaje, nuevos instrumentos e inversión monetaria por que se requieren Micro y Nano instrumentos para poder acceder al ojo a través de Microincisiones, Nuevos equipos con software que no son realmente indispensables ya que yo empecé con un Storz Premiere y haciendo Hipermaduras, además actualmente todas las máquinas ya tienen una buena fluídica y modulación del poder, Modificación de los parámetros principalmente los de vacío y aspiración para evitar inestabilidad de la cámara anterior, Incisión más exigente, definitivamente por que si es muy estrecha se dificulta aún más la manipulación y si es muy grande entonces se sale mucho líquido que aumentaría la posibilidad de inestabilidad de la cámara anterior, Mayor riesgo de daño de la incisión por los instrumentos metálicos, esto dependiendo de cómo dije el tamaño de la incisión, además hay quienes muestran fotos de Microscopía electrónica comparando las incisiones con coaxial, pero si uno se detiene a mirar las
bien el aumento a las que se muestran son diferentes y además el cirujano que hizo la Biaxial no es experto en esa técnica por lo tanto no es real el daño es como comparar una coaxial de un experto con la coaxial de un Residente empezando entrenamiento, obviamente no son comparativas, Mayor destreza de la mano no dominante por que realmente en esta técnica es la mano que se mueve y la del Faco únicamente se desplaza hacia adelante y atrás, Mayor limitación de los movimientos de los instrumentos intraocularmente como es obvio por las incisiones, Menor Inflow comparativo con la coaxial por eso se compensa con parámetros de Fluídica, preferiblemente realizarla con una Técnica de chop estandarizada aunque no es indispensable, definitivamente hay un aumento en el tiempo quirúrgico, pero actualmente para mi no es mi prioridad Faco en 5 minutos, la otra gran duda o temor es la QUEMADURA corneal cosa que nunca ha pasado con Biaxial y si frecuentemente en los inicisios de la Coaxial y la razón es por el roce del capuchón con el ángulo de la incisión por eso temo yo que con la Microcoaxial puedan volver a haber quemaduras en cirujanos no muy experimentados y que no entiendan claramente el ultrasonido e intenten hacer sus cirugías por incisiones cada vez menores, en la Biaxial no hay capuchón y la incisión es lineal mientras la punta es circular por lo que nunca habrá oclusión total y siempre habrá flujo de líquido hacia afuera previniendo así cualquier posibilidad de quemadura y aún No hay el LIO perfecto pero está en desarrollo, esto lo demuestra el interés de una de las tres compañías más influyentes en cirugía de catarata como es Baush & Lomb teniendo LIO para 1,5 mm y software de MICS.

Como dije las grandes ventajas no están en el tamaño final de la incisión si no en la gran ventaja de SEPARAR la Irrigación de la Aspiración y el Ultrasonido, dentro de todas sus ventajas que he notado a través del tiempo son:

Incisiones más pequeñas por lo tanto es menos invasiva, Incisiones realmente anastigmáticas, en mis manos aún cuando amplio la incisión principal para la introducción del LIO a 2 o 2,2 mm induzco 0,31 diops a la semana, 0,11 Diops al mes y 0,06 Diops al tercer mes que puede que no sea inducido si no simplemente dentro del rango de error de los aparatos de medida queratométrica, Incisiones realmente herméticas, aunque al final se demorae un poco en sellar algunas por lo que explique anteriormente de incisión longitudinal y punta circular, Menor posibilidad de hernia de iris (IFIS) ya que por su tamaño es difícil que se salga el iris si las incisiones están bien hechas, Mayor resistencia al trauma postoperatorio, Mínimo trauma uveal por la mínima turbulencia, ya que tiene menor Inflow y por lo tanto menor Outflow, Menor cantidad pérdida cels. endoteliales , por la misma causa o sea mínima turbulencia y baja emisión de U/S, aunque en estudios realmente comparativos no ha habido diferencias estadísticas, Más rápida estabilidad corneal que con lleva a una recuperación visual más rápida, una de sus mayores ventajas es el mantenimiento de la C.A. formada durante toda la cirugía, ya que manteniendo el instrumento irrigador dentro nunca tendremos un colapso de la C. A. que si ocurre en la coaxial al retirar la Faco para iniciar la I/A ya que Irrigación y Aspiración están juntos y no separados como en la Biaxial, Menor consumo de BSS, en mis manos consumo 120 cc en una hipermadura y entre 60 y 80 cc en una Normal, menor fluctuación y movilización del vítreo por el no colapso de
la C. A. lo que con lleva a menor posibilidad de EMC postoperatorio, recomendado en Facorefractiva tanto en Miopes e Hipermétropes altos y antecedentes de desgarros retinianos o cgía. de retina por la misma razón y por esa estabilidad menor riesgo de una hemorragia expulsiva y si ocurriese su control es más rápido y seguro, Evita la gran elevación de la PIO por el gran flujo en la Co-axial por lo que sería más recomendada en pacientes de Glaucoma, Mejor mantenimiento de la C.A. con el viscoelástico para la realización de la rexis, introducción de ATC y manejo de
pupilas pequeñas, Se puede hacer la Rexis desde las dos incisiones, Se puede cambiar de mano durante la Faco dependiendo de la posición donde esté el fragmento y su facilidad para acceder a él, se puede simplemente cambiar de mano ya que las incisiones son iguales, Se puede realizar con cualquier equipo ya que como dije No requiere obligatoriamente Hiperpulsos para evitar el calentamiento por el roce entre el capuchón y la punta por la compresión de la incisión, Fácil remoción de la corteza subincisional, La irrigación es un 3er. instrumento para movilizar pedazos hacia la punta de Faco evitando el desplazamiento peligroso hacia areas de cercanía con la cápsula posterior, La incisión ppal. ayuda a desocluir la punta, esto significa que cuando la punta se ocluye o el fragmento es atravesado
por la punta, se puede retirar la punta casi hasta sacarla del ojo i la incisión corneal hace como otro intrumento movilizando el fragmento de la punta desocluyéndola y facilitando su remoción, Teóricamente menor incidencia endoftalmitis, Indicado en casos de previa KP o KR o Válvula de Glaucoma, Mejor manejo de las complicaciones
intrafaco ya que por ser tan pequeñas las incisiones todo se queda my estático intraocularmente y la salida del vítreo es mínima precisamente por su hermetismo, se puede hacer en cualquier caso, principalmente en los complicados, Mejor en casos educativos para enseñar a Residentes o Fellows derechos o zurdos ya que si el instructor es derecho y el estudiante es zurdo las incisiones quedarán invertidas en caso que el instructor tenga que entrar a operar, pero en Biaxial como las incisiones son similares no habrá ningún problema, Existen buenos softwares y Lios.
Estas creo que son más que suficientes razones par pensar en EVOLUCIONAR A BIAXIAL.

Dr. Fernando Manuel Arasanz – Argentina
E-Mail: farasanz@yahho.com.ar
Tratando de disminuir el tamaño de las incision es que hice mi exriencia con MICs.
Probe distintos parametros,choppers y tips.
Pude notar que en el MICs al ser el flujo de infusion menor que en sistema coaxial, tambien era menor la eficiencia.
Tambien observe que las incisiones de 1,5 mm ,debido al trauma causado por el instrumental rigido, muchas veces no cerraba tan facilmente como uno queria.
Otro fartor a tener en cuenta es la falta de lentes con diseño y material confiables a ser colocados por inciones de 1,5 mm.
La ventaja que otorga para algunos casos (rotura capsular o dialisis zonulares) separa la infusion de la aspiracion solo se cumple realmente cuando tambien separamos la infusion del choper (mantenedor de camara por tercera via) desvirtuando un poco el sistema.
La opcion actual de Microcoaxial realizado a traves de una incision de 2 o 2,2 , utilizando ultrasonido torsional me a permitido trabajar por una incision pequeña y mantener seguridad y eficiencia.

Dr. Miguel Srur A. (msrur@entelchile.net), editor de la sección de refractiva, pregunta:
Cual la posible causa de una miopización rápida del ojo en el post operatorio inmediato de LASIK?

Dr. Mauro Campos – Brasil
E-Mail: mcampos@pobox.com
Patients who undergo Lasik for myopia or hyperopia may develop myopic shifts shortly after surgery. In the case of myopic ablation, the patient will present under correction and in the case of hyperopic ablation, the patient will be highly myopic. Possible causes may include:

Epithelial irregularities: This occurrence is not uncommon and may happen in patients who presented pre operative dry eyes or epithelial basement membrane instability. If the patient presented epithelial defects during the flap cut or reposition, the healing process may create epithelial hyperplasia with concurrent myopic shift. In any of the above conditions, simple measures such as adequate lubricant therapy will solve it.

Flap misplacement: This occurrence is rare and totally related to surgical technique. At least two situations may cause it. First, the surgeon did not oriented the flap properly causing attachment of a twisted flap with superficial folds associated with surface elevation problems. Second, when facing reoperations and re cuts the deep flap may be enrolled during surgery dislocating tissue to one side of the bed and therefore producing asymmetric corneal thickness. Immediate surgical revision is recommended in these situations Interface liquids, foreign bodies or inflammation: The interface space may present accumulated liquid if the patients develop IOP elevations or even inflammatory cells if the patient develops DLK. In both cases a carefully slit lamp examination will elucidate the cause. Digital IOP observation is always welcome in patients after Lasik. In the cases of interface fluid or even DLK, applanation tonometry may be misleading. Therapy is controversial but IOP reduction if necessary is required.

Angle-closure glaucoma: Extremely rare condition in which a high risk patient (flat chamber, narrow angles) develops angle closure due to mild pupil dilation during Lasik. The lens anterior displacement may produce myopia.
Immediate IOP reduction is mandatory.
Acute ectasia: Also extremely rare, I have seen it one day after surgery with intense induced astigmatism and lower BCVA.
Traumatic flap dislocation: A simple slit lamp examination will disclosure the etiology of the myopic shift mainly when the flap is folded. Surgical revision also the adequate therapy.

Dr.Daniel H. Scorsetti (danielhs@arnet.com.ar), editor de la sección de córnea, pregunta:
Paciente de 68 anos de edad, en OD vision de 20/200 por obstrucción retinal antigua, en OI vision 20/100 con PAM test de 20/30 catarata corticonuclear III y distrofia de Fuchs con recuento endotelial de 1350 cel x mm2.
Indicaría procedimiento triple o diferido de catarata con LIO y queraplastia penetrante posterior? Justifique su decisión.

Dr. Sérgio Kwitko – Brasil
E-Mail: kwitko.ez@terra.com.br
Uma contagem endotelial somente não nos informa sobre a progressão da Distrofia de Fuchs.
O ideal em pacientes com Distrofia de Fuchs é termos microscopias especulares e paquimetrias ultrassônicas periódicas (a cada 3 meses), para avaliarmos a velocidade da perda endotelial e a função endotelial do paciente.
Se este paciente em questão tem uma paquimetria estável nos últimos anos, e uma lenta perda endotelial, está indicada somente a facoemulsificação com implante de LIO e proteção endotelial com viscoelástico dispersivo de alto peso molecular, explicando ao paciente sobre a perda endotelail e a possibilidade da evolução da Distrofia de Fuchs e um possível transplante de córnea no futuro.
Mesmo não tendo esta informação sobre a evolução da Distrofia de Fuchs, com uma contagem de 1.350 céls/mm2, se a paquimetria for inferior a 600 micra, faria a facoemulsificação com implante de LIO somente, avisando o paciente do risco de descompensação corneana.
Por outro lado, se a paquimetria for superior a 600 micra, consideraria a possibilidade de cirurgia tríplice.

Dr. Juan A. Echague – Uruguay
E-Mail: visionechague@visionechague.com.uy
El diagnóstico de una distrofia de Fuchs o la claudicación endotelial es motivo de preocupación en el plan terapéutico quirúrgico de un paciente portador de baja visión por catarata. Parece ser este el caso donde la causal de su baja vision es la opacidad cristaliniana. El PAM siendo de buen pronóstico pese a los antecendentes vasculares del paciente (afección de su otro ojo) nos habla de un buen funcionamiento de polo posterior. En este caso adquiere relevancia que estamos ante un un paciente con un ojo unicofuncional aceptabl,e motivo por el cual debemos disminuir los riesgos de cada acto, no sumando complicaciones o en todo caso seria mejor decir elegir cual de ellas asumimos como eventualidad y plantearselo claramente al paciente.

Los elementos sufrimiento endotelial ( conteo de celulas endoteliales ) no resultan para mi en este caso ( celulas 1350 por mm2 ) una indicacion de procedimento multiple como si lo seria la mala visualizacion de la estructura cristaliniana. Una pérdida de celulas estimada en el 10% y aun en 15% nos dejaria aun en una zona donde si consideraramos solamente este parametro, como de riesgo aceptable, y no por si causal inevitable de pasaje a otra etapa de la distrofia. No escapa a la evaluación la edad del paciente donde según nuestras expectativas regionales son de 8 a 10 años su tiempo de sobrevidad promedio. Ello se debe valorar respecto a la perdida fisiologica de la capa endotelial. Sería y será interesante tener los datos paquimetricos actuales y los futuros como evaluación de evolución pues no siempre disponemos de una contador de celulas endoteliales y existe abundante bibliografia sobre una correlación entre valor paquimétrico y población endotelial.

Mi planteo seria en esta etapa la extraccion del cristalino con facoemulsificacion utilizando tecnica de baja descarga de US ( Chop o Prechop-Akaoshi) prefiriendo el alto vacio y la fragmentacion mecanica al uso de US. Con un objetivo, cuidado en cada paso, de terminar con US absoluto proximo al 0.015 (diferente segun las maquinas). Colocaria una lente acrilica, y en el post operatorio manejaria simultaneamente en los`primeros dias coticoides tópicos y antiinflamatorios no esteroideos simultaneamente pues atacan en dos puntos diferentes en proceso inflamatorio.
Previo a todo, una clara exposicion al paciente de que casi con seguridad se necesitara en algun momento de su vida un injerto de cornea, aclarando que puede ser inmediata o no pues la perdidad de celulas endoteliales por el acto quirurgico sumada a la biologica, con una sobrevida estimada de 12 años mas, da una proyeccion de una claudicacion endotelial con la consecuente opacidad de la cornea, y necesidad de una nueva intervencion.

Dr. Luís Izquierdo Jr. (luizquierdo@oftalmosalud.com.pe), editor de la sección de nuevas tecnología, pregunta:
Para que usan actualmente equipos con analisis scheimpflug ejemplo Pentacam o Galilei? ¿Tengo que comprarlo ya?

Dr. Renato Ambrosio – Brasil
E-Mail: renatoambrosiojr@terra.com.br
Utilizo o sistema de tomografia corneana com imagens de Scheimpflug (Pentacam) desde abril de 2004. As aplicações mais importantes são relacionadas com a avaliação de candidatos para LASIK, documentação da catarata e, atualmente, cirurgia personalizada com base na topografia!
Na avaliação do candidato pra LASIK, o mapa paquimétrico de excelente confiabilidade e reproducibilidade fornece dados que considero fundamentais para a decisão clínica! Desde o primeiro dia em que utilizei o Pentacam, esse sistema tem influenciado decisivamente na minha conduta para selecionar casos para LASIK, aumentando minha sensibilidade para detectar casos de ceratocone ou de susceptibilidade para desenvolver ectasia, bem como a especificidade para indicar LASIK em alguns casos que poderiam ser considerados como borderlines pelo aspecto topográfico.
A documentação das opacidades do cristalino de forma objetiva também ajuda decisivamente na decisão pela cirurgia bem como na sua justificativa! A aberrometria corneana também pdoe ajudar na escolha do tipo de LIO.
Com uma experiência ainda modesta e com 1 mes de uso do Allegretto por meio de TCAT com base no Oculyzer, q é semelhanto ao Pentacam, estou muito positivamente impressionado com o tratamento de casos com córneas muito irregulares, como após transplante de córnea, após ceratotomia radial e após trauma!

Dr. Carlos G. Arce – Brasil
E-Mail: carlos@vista-optics.com
Desde hace más de 10 años, el Orbscan II (Bausch & Lomb, USA) combina la topografía tradicional de anillos de Plácido con hendiduras de luz verticales. Con él se consiguió obtener datos de la superficie anterior, del espesor de toda la córnea y, por primera vez, de su superficie posterior. Ya en esta década, el Pentacam (Oculus, Alemania), a pesar de no tener topografía de Plácido, confirmó que el sistema fotográfico rotatorio de tipo Scheimpflug es el mejor para obtener la paquimetría y la elevación relativa de ambas superficies de la córnea. Más reciente, el Galilei (Ziemer, Suiza) integra lo mejor del sistema topográfico de Plácido y de su sistema fotográfico triple (con dos de las cámaras de tipo Scheimpflug) para reconstruir tridimensionalmente el segmento anterior del ojo. El Galilei nos proporciona medidas reales tanto de la paquimetría de la córnea como de las curvaturas y elevaciones de sus dos superficies.

La biometría del segmento anterior del ojo ya es una realidad con estos equipos. A partir de ellos, la tecnología de imágenes del segmento anterior se revolucionó no solo para el cirujano refractivo, si no para la práctica diaria de diversas subespecialidades oftalmológicas. Para el cirujano refractivo, la topografía sigue siendo lo más importante.
Son especialmente útiles para descubrir casos ocultos de queratocono. Han incorporado elementos para encontrar córneas biomecánicamente débiles que parecen normales. El análisis de las aberraciones de la córnea por medio de
los polinomios de Zernicke nos ha permitido cirugías guiadas por frente de ondas más específicas y precisas. El Orbscan IIZ tiene link con el aberrómetro Zywave y el láser Zyoptix (Bausch & Lomb, USA). El Pentacam lo tiene con el Allegretto (WaveLight, Alemania) y el Galilei con los láseres Esiris y Amaris (Schwind, Alemania).

Para el oftalmólogo clínico se ha abierto un mundo nuevo de imágenes del segmento anterior. Con la densitometría de la córnea se pueden evolucionar enfermedades inflamatorias, infecciosas, degenerativas, transplantes penetrantes o lamelares. Para el cirujano de catarata, el cálculo correcto del poder de la córnea ha evitado implantar lentes intraoculares (LIO) con poder equivocado. El tipo de LIO puede ahora ser escogido conforme las aberraciones de la córnea. La localización de los LIOs implantados recién comenzó ha ser verificada con estos equipos. La medición confiable de la profundidad de la cámara anterior ha permitido mejores implantes fáquicos. Por primera vez tenemos como cuantificar objetivamente la progresión de la catarata. La capacidad diagnóstica del especialista en glaucoma ha
aumentado con la goniometría manual o automática y la gonioscopía digital.
Respondiendo a su pregunta: Orbscan II, Pentacam y Galilei son equipos multifuncionales donde la topografía es solo uno de los exámenes que pueden realizar. La córnea y el segmento anterior del ojo ya no es solamente un número K en dioptrías o un único espesor en micras. En toda cirugía refractiva es imprescindible un estudio completo de la córnea, cristalino o cámara anterior. Los riesgos de catástrofes postoperatorias son muy grandes para quien no lo realiza. Para evaluar integralmente el segmento anterior del ojo se necesita adquirir uno de estos nuevos equipos. Sin embargo antes de comprarlos, sugiero revisar la capacidad de cada uno de ellos, sus ventajas, desventajas y sus alcances para decidir cual es la tecnología más apropiada para sus necesidades.

A seguir una comparación preliminar entre estos equipos:

* EP: en preparación
El Dr Arce no tiene interés financiero en la comercialización de ninguno de los equipos mencionados.

Dr. Carlos Nicoli (cnicoli@oftalmos.com), editor de la sección de ALACCSA Joven
EVALUACIÓN DE LA ACCIÓN TÓPICA Y SUBCONJUNTIVAL DEL SUERO AUTÓLOGO AL 20% EN ÚLCERAS CORNEALES: ESTUDIO PROSPECTIVO.

Dra. Patricia Culebro Solano – México
(ALACCSA Joven córnea; Asociación Para Evitar la Ceguera en México; Hospital Luís Sánchez Bulnes)
E-Mail:
En conclusión, el suero autólogo aplicado por vía subconjuntival pudiera ser una nueva opción de tratamiento no quirúrgico para pacientes con adelgazamientos corneales importantes.

Dr. Alexander O. Acevedo – Villavicencio, Colombia
E-Mail: alexilio@hotmail.com
Ante todo mis más sinceras felicitaciones por su excelente trabajo y por su esfuerzo y el de todo su equipo para con el noticiero de ALACCSA. Hace mas de un año tuve la oportunidad de presenciar una exposición suya en la cual hablaba de las cataratas hipertensas y el manejo de ellas aspirando el contenido “lechoso” de las mismas inmediatamente se incide la cápsula anterior, para disminuir la tensión de las mismas y evitar el signo de “Bandera Argentina”, en cuyo caso y debido a la alta presión del contenido, el continente sufre un desgarro que la mayoría de las veces es propiciado por el corte irregular de la misma. Creo, que si lo que se hiciera fuera una incisión perfectamente circular (como una capsulorexis puntiforme) los vectores de fuerza serían idénticos en todas las direcciones y la cápsula anterior no tendría forma de desgarrarse y entonces allá sería más segura y menos apremiante la aspiración del contenido sacular. Para lograr esta abertura puntiforme, la mejor forma es con un instrumento puntiforme circular angulado en su punta y aplicado firmemente justo en el centro de la cápsula anterior.

• X Congresso Internacional de Catarata e Cirurgia Refrativa
  14 – 17 Mayo, Goiânia – Brasil
  Simposio(s) ALACCSA
  Informaciones: www.catarata-refrativa.com.br

• 21º Curso de Oftalmología del Cono Sur
  26 y 27 Mayo, Universidad del Salvador, Buenos Aires – Argentina
  E-mail: info@cursoconosur.com.ar
  Site: www.cursoconosur.com.ar

• IV Congreso ALACCSA Hemisferio Sur
  2 – 4 Octubre, Hotel Hilton Puerto Madero, Buenos Aires – Argentina
  Informaciones: http://www.congresos-rohr.com/alaccsa2008/Fechas importantes:
  Ultimo día de inscripciones con cuota reducida: 30 de junio de 2008
  Fecha límite de presentación de resúmenes: 30 de junio de 2008
  Ultimo día de inscripciones previas: 25 de septiembre de 2008
  Primer día de inscripciones en el Hotel Hilton: 1º de octubre de 2008Costos de inscripción:

Indice

Editorial
LA LIDIA OCULAR – Dr. Fernando L. Soler

Catarata: Ciencia – Arte – Experiencia
Dr. Luis Escaf, editor de la sección de catarata, pregunta:
Un ojo afáco, sin restos de cápsula, ¿cuál el método de implante secundario y por que? ¿Fijación escleral? ¿Fijación iridiana? ¿Apoyo angular? ¿Otros?
Néstor Gullo h – Argentina
Walton Nosé – Brasil

Refractiva: Ciencia – Arte – Experiencia
Dr. Miguel Srur A., editor de la sección de refractiva, pregunta:
En que casos elige PRK y en cuales LASEK. Cuales son las condiciones en ambos casos en los que usa mitomicina. Si hace LASEK Avanzado (removiendo el epitelio) por favor comentar las razones.
Marcelo Vieira Netto – Brasil

Córnea: Ciencia – Arte – Experiencia
Dr. Daniel H. Scorsetti, editor de la sección de córnea, pregunta:
En un paciente portador de anillos intraestromales y sospecha de glaucoma, cual es su método de elección para controlar la tensión ocular?
Roberto Albertazzi – Argentina

Glaucoma: Ciencia – Arte – Experiencia
Dr. Felício A. da Silva, editor de la sección de glaucoma, pregunta:
Mismo estando bien controlados clínicamente, se debe siempre preferir a facotrabeculectomia en hipertensos oculares o glaucomatosos?
Juan Carlos Rueda Galvis – Colombia

ALACCSA JOVEN 
Dr. Carlos Nicoli, editor de la sección de ALACCSA Joven:
EXPRESIÓN GENÉTICA DE LOS GLAUCOMAS. IMPORTANCIA CLÍNICA.
Dr. Rafael Castañeda Díez – México

NOTICIAS! NOTICIAS! NOTICIAS! NOTICIAS!
Respuesta a pregunta realizada para el Noticiero de Enero 2008
EN PACIENTE QUE PRESENTA QUERATOCONO GRADO INTERMEDIO E INTOLERANCIA A LAS LENTES DE CONTACTO CUANDO LE SUGIERE REALIZAR TRATAMIENTO DE CROSS LINKING? ANTES E DESPUÉS DE LA COLOCACIÓN DE ANILLOS? EN QUE TIEMPO?
Dr. Adriana Tityun – Argentina

Cartas – Comentarios
Dr. Maria Dolores Gomes – Bucaramanga – Colombia
Dr. Carlos W. Arzabe – Bolivia
Dr. Juan Sampaolesi – Argentina

Calendario ALACCSA 2008
¡Acuérdense! ¡Acuérdense! ¡Acuérdense! ¡Acuérdense!

LA LIDIA OCULAR
Recientemente he tenido oportunidad de charlar “in extenso” con un torero español, el maestro Luis Francisco Esplá, un torero muy querido por todos y al que le tengo una especial admiración. Es el torero oftalmólogo.
Lleva muchas décadas en lo más alto del escalafón taurino y está ahí porque durante años ha sabido aunar arte, técnica y oficio. Por supuesto todo ello unido a dos virtudes inherentes a un buen diestro: valentía y dignidad, es decir lo que se conoce como “vergüenza torera”.

El buen torero y el buen cirujano ocular comparten esas tres cualidades: arte, técnica y oficio. Comparten además el que ambos se enfrentan a un ser vivo no siempre previsible en sus reacciones como es el toro o el ser humano (sin que se entienda ésto como una equiparación entre persona y toro, ¡válgame Dios!).
Ambos necesitamos la técnica y el oficio para dar a cada toro o a cada ojo su lidia. La técnica es el manual, son los pasos reglados mientras que el oficio es el cajón de los recursos que te da la experiencia. Aunque se parezcan entre sí, no todos los toros ni todos los ojos se comportan igual, por lo que se debe estar preparado para las reacciones sobrevenidas. Ante los imprevistos debes aplicar técnica y oficio.
Y luego además el arte. Para el maestro Esplá el arte es la prolongación de la vida, es ese punto de sublimidad que diferencia el hacer de las personas. Pero el arte debe ir soportado en la técnica; como dijo Picasso, cuando lleguen las musas que me pillen pintando.

Estamos en unos tiempos en los que nuestra sociedad vive como en decorados, todo bonito y aparente pero sin fondo. Es como una película del Oeste; si abres la puerta del decorado que simula un pueblo detrás está…el desierto. En el mundo del toro ésto es más evidente por cuanto muchos de los llamados “toreros del Arte”, lo son para determinados tipos de astados, bonancibles y previsibles. Son incapaces de afrontar la lidia de cualquier toro pues son un decorado con clamorosa falta de técnica y oficio. Es como si el oftalmólogo sólo operara el ojo fácil, luciéndose siempre y sin fallos.

El defecto crea la dificultad, mientras que lo fácil llega a aburrir. De ahí mi admiración por Esplá, a cada toro su lidia, con arte, técnica y oficio. Y mis respetos a mis compañeros oftalmólogos, especialmente a los que están operando de continuo con “vergüenza torera”, aplicando exitosamente esas cualidades a todos los ojos que les llegan y sin esconderse sólo para lo fácil.

A todos ellos, a todos los que a diario aplican el arte, la técnica y el oficio de la
lidia ocular…¡Va por todos ustedes, MAESTROS!

Dr. Fernando L. Soler (clinica@oftasoler.es)

En esta sección presentamos preguntas sobre temas actuales que son dirigidas a expertos y las respuestas han sido incluidas para su evaluación. Participe, sugiriendo preguntas objetivas y directas y probables participantes.

Dr. Luis Escaf (escaff@gmail.com), editor de la sección de catarata, pregunta:
Un ojo afáco, sin restos de cápsula, ¿cuál el método de implante secundario y por que? ¿Fijación escleral? ¿Fijación iridiana? ¿Apoyo angular? ¿Otros?

Néstor Gullo h – Argentina
E-Mail: ngullo@speedy.com.ar
En primer lugar lo primero que considero es el tipo de ojo y sus antecedentes. Si el paciente usa o tolera un Lente de Contacto, no deja de ser una alternativa refractiva correctora, teniendo en cuenta los riesgos de una nueva intervención quirúrgica.
Si tenemos una cámara anterior profunda, una pupila redonda y un endotelio corneal bueno, el implante de cámara anterior es una alternativa de elección en esta situación, como elemento corrector refractivo de la afaquia.
Si no tenemos una cámara anterior profunda, prefiero un implante de fijación iridiana. Aunque realizo esta técnica más frecuente en caso de luxaciones o subluxaciones de lentes intraoculares o de la bolsa por causas secundarias a dialisis zonular, pseudoexfoliacion, traumatismo, etc…
Si tenemos una discoria por la afaquia y la pupila no es buena, prefiero un implante de fijación escleral por pars plana con abordaje externo.

Walton Nosé – Brasil
E-Mail: wnose@eyeclinic.com.br
A minha técnica preferencial é a fixação iriana de Lio de Câmara Posterior. A LIO de escolha é de 3 peças, de acrílico, dobrável com angulação de 10º (das hastes). O fio de Prolene 10.0, com agulha curva longa (13 mm ou CIF-4 Ethicon®), PC-7 (Alcon®) para sutura da Lio na íris é o mais indicado.

Preferimos esta técnica por ser feita sob anestesia tópica e sedação. Como a técnica é feita com abertura puramente corneana, não tocamos na conjuntiva, o olho permanece claro no pós-operatório. É uma técnica rápida e segura.
Através de duas incisões uma de 2,75mm e outra de 1 mm e 180º uma da outra, introduzimos a Lio dobrada com pinça e com as hastes para baixo. A pupila do paciente está miótica e as hastes entram atrás da íris e a óptica na frente. Com a agulha longa, fixamos a Lio amarrando o fio através da paracentese e da incisão principal. Irriga-se e aspira-se o visco elástico da Câmara Anterior colocando-se a óptica da LIO e não é necessário sutura da incisão corneana através da Íris.

Para implante secundário de Lente Intra Ocular na ausência do saco capsular existem 3 opções: LIO de Câmara Anterior, Lio de Câmara Posterior – fixada à esclera e LIO de Câmara Posterior – fixada à íris.

Dr. Miguel Srur A. (msrur@entelchile.net), editor de la sección de refractiva, pregunta:
En que casos elige PRK y en cuales LASEK. Cuales son las condiciones en ambos casos en los que usa mitomicina. Si hace LASEK Avanzado (removiendo el epitelio) por favor comentar las razones.

Marcelo Vieira Netto – Brasil
E-Mail: mvnetto@gmail.com
Na busca por maior segurança intra e pós-operatória, principalmente no que tange a estabilidade biomecânica da córnea e o eventual risco de desenvolvimento de ectasia pós-cirúrgica, diferentes técnicas de ablação de superfície foram sugeridas:

O PRK é a mais tradicional, e ainda continua sendo a mais popular até hoje. Entretanto, o uso da mitomicina se faz necessário frente a correção de altas e moderadas ametropias.

O LASEK apresenta relativa vantagem teórica frente ao PRK por reposicionar o flap epitelial, minimizando o desconforto e o risco de opacidade estromal. Entretanto, o processo de remoção epitelial mecânica com solução alcoólica, leva à significativas rupturas da membrana basal celular (considerada a barreira de proteção estromal dos fatores pró-inflamatórios provenientes das células epiteliais lesionadas). Na presença de lesões da membrana basal, não somente a viabilidade das células epiteliais fica comprometida, como também há livre fluxo de citocinas pró-inflamatórias para o tecido estromal, ativando os ceratócitos e estimulando a cascata cicatricial que poderá resultar na opacidade corneana, pela conversão de fibroblastos em miofibroblastos.

Portanto, o LASEK proporciona a criação de um flap de células inviáveis, com nível de dor muito semelhante ao PRK e pela lesão da membrana basal, praticamente o mesmo risco de haze do que no PRK. Portanto, o uso da mitomicina C se faz necessário no LASEK de forma semelhante ao PRK. Além disso, o uso conjunto de álcool (obrigatório no LASEK) + mitomicina implica numa toxicidade celular ainda mais significativa.
O EPI-LAIK consiste num aperfeiçoamento do LASEK, onde a criação do flap epitelial é feita mecanicamente sem a presença de álcool. Nesse caso o dano à membrana basal epitelial é menor, porém ainda significativo. Consequentemente, também implica em relativa dor pós-operatória e significativo risco de opacificação corneana, sendo também necessário o uso da mitomicina C em altas e moderadas ametropias.
Frente tais comparações, o PRK continua sendo minha técnica de eleição dentre as diferentes modalidades de ablação de superfície. Sua simplicidade técnica, baixo custo e boa reprodutibilidade são diretamente responsáveis por sua grande aceitação entre a maioria dos cirurgiões refrativos.

Dr.Daniel H. Scorsetti (danielhs@arnet.com.ar), editor de la sección de córnea, pregunta:
En un paciente portador de anillos intraestromales y sospecha de glaucoma, cual es su método de elección para controlar la tensión ocular?

Roberto Albertazzi – Argentina
E-Mail: albertazzir@centrodeojosquilmes.com.ar
El control de la TO en pacientes con alteraciones primarias o secundarias es un problema que recien ahora estamos tomando conciencia.
Documentar es la mejor arma con la que contamos, y estos pacientes de anillos, habitualmente jovenes no tienen en este momento glaucoma, pero lo podran tener dentro de 40 años, entonces deberemos tener una foto del nervio optico, con la mejor definicion posible y si fuera estereoscopica mejor.

Por el otro lado, la toma de presion en estos casos debera ser tomada en lo posible con el ORA , que por el momento es el unico que identifica un coeficiente de resistencia corneal,y toma dos veces la presion,dando las medidas mas presisas.El Pascal y el Tonopen lo siguen en presicion.

Dr. Felício A. da Silva (felicio_silva@uol.com.br), editor de la sección de glaucoma, pregunta:
Mismo estando bien controlados clínicamente, se debe siempre preferir a facotrabeculectomia en hipertensos oculares o glaucomatosos?

Juan Carlos Rueda Galvis – Colombia
E-Mail: jcruedaglaucoma@intercable.net.co
Aun estando bien controlada Clínicamente se debe siempre preferir facotrabeculectomía en pacientes hipertensiones Oculares?
Por definición la hipertensión ocular representa un cuadro clínico en el cual la presión ocular se encuentra elevada de una manera consistente por encima de los 21 mm Hg, sin presentar un daño clínicamente aparente en el nervio óptico ni su representación en el campo visual convencional.

Se considera actualmente como fundamental reunir atraves de una cuidadosa historia clínica los principales factores de riesgo como son: espesor cornea central, antecedentes familiares, relación copa disco, niveles máximos de presión ocular (determinada atreves de una curva diurna) y basados en el análisis de estos y con el apoyo de los resultados de estudios metacéntricos como el OHTS tomar la decisión de observar con o sin tratamiento y de una manera individualizada en el paciente que estamos analizando.

Basados en el conocimiento actual y el desarrollo tecnológico considero muy importante apoyarse en tecnologías diagnosticas como campimetría azul amarillo – SITA SWAP o FDT MATRIX – y evaluaciones estructurales como HRT u OCT para aclarar un poco si se trata de un hipertenso ocular o un glaucoma pre perimétrico y de esta forma definir de una manera más consistente la decisión terapéutica o la observación clínica.

Basados en las anteriores consideraciones en las cuales la decisión terapéutica medica se basa en una probabilidad estadística de progresión o no a glaucoma, considero que en el caso de esta situación especifica que se trata de un paciente hipertenso ocular controlado clínicamente con o sin tratamiento médico que requiere Cirugía de Catarata, yo recomendaría la realización de una facoemusificación vía corneal con una cuidadosa aspiración del material visco elástico, dejando intacta la conjuntiva superior y siguiendo cuidadosamente el postoperatorio de este paciente. Sabemos que el solo procedimiento quirúrgico de la facoemusificación disminuye la presión cerca de un 20% lo que hace que seguramente el control post quirúrgico de este paciente se puede lograr aun sin medicamentos.

Dr. Carlos Nicoli (cnicoli@oftalmos.com), editor de la sección de ALACCSA Joven
EXPRESIÓN GENÉTICA DE LOS GLAUCOMAS. IMPORTANCIA CLÍNICA.

Dr. Rafael Castañeda Díez – México
(ALACCSA Joven Glaucoma; Fellow de 2 año Asociación Para Evitar la Ceguera)
E-Mail: rafaelcastanedadiez@mac.com
El glaucoma es un grupo de enfermedades que tienen en común un daño en el nervio óptico (neuropatía óptica) que se caracteriza por un cambio estructural que va de la mano con una alteración en el campo visual. En la mayoría de los pacientes esta alteración del campo visual se implanta de manera lenta y por lo tanto sólo produce síntomas cuando la enfermedad se encuentra en un estadio avanzado.
El antecedente familiar es un factor de riesgo muy importante para el glaucoma primario de ángulo abierto, poniendo al paciente que tiene un familiar con glaucoma en un riesgo que va de 3.7 veces hasta 10 veces más que cualquier persona que no lo tenga (1,2). Este aspecto en especial sugiere la presencia de genes que contribuyen a la patogenia de la enfermedad, lo cual puede observarse al estudiar gemelos monocigotos en donde existe una alta concordancia de glaucoma. (3)

A pesar de que la herencia del glaucoma es alta no se puede sintetizar a un simple modo de herencia, o a un solo gen implicado en su desarrollo. Hoy sabemos que esto es mucho más complejo con solo observar los diferentes fenotipos de la enfermedad; por ejemplo conocemos glaucomas que inician de manera muy temprana y que tienen un comportamiento muy agresivo y por otro lado conocemos otros que tienen un inicio tardío y un comportamiento menos severo, incluso conocemos ciertos tipos de glaucomas que se caracterizan invariablemente por tener presiones intraoculares altas pero también tenemos la contraparte de que puede existir un daño glaucomatoso en el nervio óptico con su correspondencia en el campo visual con presiones intraoculares dentro del rango estadístico considerado como normal. Más aún este espectro de presentaciones se amplia al contemplar pacientes en los que observamos presiones intraoculares altas pero que no desarrollan daño estructural o funcional.
Todo esto es el resultado de la expresión genética, de diversos genes implicados en la enfermedad y de cómo el sujeto expresa su carga genética por si mismo. (4) De tal manera podemos observar que en estudios de pedigrí el 43.11% de los casos son hereditarios, de estos el 58.33% de los casos muestra un patrón de herencia autosómico dominante, el 39% un patrón autosómico recesivo y que casi en el 3% no se observa un patrón definido. (3)

De cualquier manera aún teniendo la carga genética, esto no asegura que el paciente desarrollará la enfermedad, ya que para que ésta se exprese requiere de una interrelación del gen con su medio ambiente, con factores personales como enzimas, hormonas y proteínas además del factor estocástico o caótico que se refiere a la forma en como cada persona expresa sus genes. De tal manera esto hace que en estudios genéticos encontremos personas sanas que tienen el gen relacionado con glaucoma y personas que tienen el gen y la enfermedad. (4)

Para hacer las cosas un poco más complejas se piensa que se necesita más de un solo gen para desarrollar la enfermedad ya que se han detectado genes como el que codifica para una proteína llamada miocilina que se expresa principalmente en el trabéculo y que ocasiona presiones intraoculares altas y genes como el OPA 1, que se relaciona con neuropatía óptica primaria y que se ha encontrado expresado también en los pacientes con glaucoma de tensión normal. Es decir la interacción de varios genes o de un solo gen puede explicar que exista este espectro de pacientes del que escribimos líneas arriba. (2,4)

En conclusión las bases genéticas del glaucoma prometen un diagnóstico muy precoz de la enfermedad y un tratamiento oportuno que en casos muy específicos pudiera ser curativo. Sin embargo a pesar de los adelantos tecnológicos y de conocimiento nos hemos visto adentrados en un mundo complejo en el cual interaccionan varias proteínas producto de expresión de genes que aún no conocemos ni del todo.

Bibliografía:
1. Tielsch JM, Katz J, Sommer A. Family history and risk of primary open angle glaucoma. The Baltimore Eye Study Survey. Arch Ophhalmol 1994; 112:69-73.
2. Janey L. Wiggs, Genes Associated with Human Glaucoma Ophthalmol Clin N Am 18 (2005) 335-343.
3. Villanueva M, Genética y oftalmología, Composición Editorial Laser, México, 2000.
4. Felix Gil Carrasco. Libro panamericano de glaucoma, ed intersistemas. México, 2008.

Respuesta a pregunta realizada para el Noticiero de Febrero 2008
EN PACIENTE QUE PRESENTA QUERATOCONO GRADO INTERMEDIO E INTOLERANCIA A LAS LENTES DE CONTACTO CUANDO LE SUGIERE REALIZAR TRATAMIENTO DE CROSS LINKING? ANTES E DESPUÉS DE LA COLOCACIÓN DE ANILLOS? EN QUE TIEMPO?

Dra. Adriana Tityun – Argentina
E-Mail: adriana_tytiun@hotmail.com
El tratamiento de Crosslinking solo está indicado ante un Queratocono evolutivo. Si el paciente no muestra evolutividad, no debe realizarse. Si se evidencia la progresión, existen varias posibilidades. Una de ellas es realizar la colocación de anillos intraestromales y el Crosslinking en la misma sesión, en ese orden. También puede diferirse el Crosslinking una semana o mas después de realizado el implante de anillos. Estas dos son las mejores opciones. Sin embaro, puede realizarse primero Crosslinking y después de 6 meses colocar los anillos, evaluando la tolerancia a las lentes de contacto post tratamiento, ya que en algunos casos el paciente vuelve a tolerar el uso. Por supuesto, siempre debe certificarse la existencia de 400 micrones de paquimetría en la zona mas fina de la córnea intra tratamiento, después de quitar el epitelio. De no ser así, el tratamiento no puede ser realizado. Podemos edematizar la córnea hasta lograr los 400 micrones, de manera de poder seguir adelante.

Dr. Maria Dolores Gomes – Bucaramanga – Colombia
E-Mail: mdolores2002@yahoo.com
Agradezco el envió del noticiero, me parece excelente.
Es una manera de mantenerse actualizado en el tema tan cambiante del segmento anterior.
Reciba un cordial saludo.

Dr. Carlos W. Arzabe – Bolivia
E-Mail: arzabe@hospitaldelojo.net
El grupo ALACCSA gracias a ud. y sus colaboradores, esta creciendo vertiginosamente, y los oftalmólogos en Bolivia no podemos dejar de participar en estas comunicaciones serias, cortas, breves con profesionales que saben lo que escriben, y de mucho contenido científico clínico-quirúrgico, actualizado al 100%; sin dejar de mencionar las nuevas tecnologías que comentan y harán que cuando las adquiramos será en base a lo que estaremos aprendiendo de los que han tenido la oportunidad de saber y confesar cuales merecen ser y cuales aun no valen la pena entusiasmarse mucho.
Reciba de parte del Dr. Remberto Monasterio (Presidente de la SBO) muchas felicidades y nuestro total apoyo para que a la oftalmología Boliviana se la tome en cuenta en este magnifico grupo que ud lideriza.

Dr. Juan Sampaolesi – Argentina
E-Mail: sampaolesi@interar.com.ar
Me parece a mi o Juan Camilo Parra y Maldonado Bas tienen exactamente la misma opinión? Yo revisaria el texto y remandaría el mail.
Atte:
En respuesta: Prof. Dr. Juan R. Sampaolesi, muchas gracias por corregir. Falta de atención … pero con su ayuda conseguimos mejorar.
Abrazos,
Virgilio Centurion

• ASCRS – American Society of Cataract and Refractive Surgery Congress
  04 – 09 Abril, Chicago – USAParticipación ALACCSA:
  – S-4 Symposium: Management of Complicated Cases in Cataract and Refractive Surgery.
  April 5, Saturday; 3:30 – 5:30pm.

Indice

Editorial
Tendencias en lentes intraoculares – Dr. Luís Escaf

Catarata: Ciencia – Arte – Experiencia
Dr. Luis Escaf, editor de la sección de catarata, pregunta:
Cual su técnica de elección en cataratas “muy duras” o brunescentes?
Dr. Marco Rey de Faria – Brasil

Refractiva: Ciencia – Arte – Experiencia
Dr. Miguel Srur A., editor de la sección de refractiva, pregunta:
Cuando el uso de anillos cornéales debe ser considerado una buena indicación?
Dr. Roberto Albertazzi – Argentina
Dr. René Moreno – Chile

Córnea: Ciencia – Arte – Experiencia
Dr. Daniel H. Scorsetti, editor de la sección de córnea, pregunta:
En paciente que presenta Queratocono grado intermedio e intolerancia a las lentes de contacto cuando le sugiere realizar tratamiento de Cross Linking? antes o después de la colocación de anillos? En que tiempo?
Dr. Julián Cezón – España

Glaucoma: Ciencia – Arte – Experiencia
Dr. Felício A. da Silva, editor de la sección de glaucoma, pregunta:
Cual la mejor cirugía antiglaucomatosa para los ojos candidatos a keratoplastia penetrante: cirugía fistulante o implante valvular?
Drs. Roberto Galvão e Roberto Galvão Filho – Brasil
Dr. Carlos Rospigliosi López – Perú
Dr. Juan Camilo Parra – Colombia
Dr. Arturo Maldonado Bas – Argentina

ALACCSA JOVEN 
Dr. Carlos Nicoli, editor de la sección de ALACCSA Joven:
Membrana amniótica versus autoinjerto conjuntival en pterigion primario.
Dra. Evangelia Stangogiannis-Druya – México

NOTICIAS! NOTICIAS! NOTICIAS! NOTICIAS!
Respuesta a pregunta realizada para el Noticiero de Enero 2008
Cual el manejo del astigmatismo cuando decide implantar un lente intraocular multifocal?
Dr. Luís Izquierdo Jr. – Perú

Calendario ALACCSA 2008
¡Acuérdense! ¡Acuérdense! ¡Acuérdense! ¡Acuérdense!

Tendencias en lentes intraoculares
El escenario de los lentes intraoculares en muy dinámico y amplio, teniendo actualmente una gran gama desde los lentes monofocales estándar, monofocales acomodativos hasta los modernos lentes multifocales.

Podemos afirmar que actualmente no existe el lente intraocular ideal y si teorizamos al respecto podemos decir que el ideal seria el lente intraocular fácil de implantar a través de una incisión pequeña , biocompatible, que restablezca las propiedades ópticas y acomodativas del cristalino, estable en el tiempo y dentro de los tejidos y líquidos oculares y que no produzca pacificación de capsula posterior y además agregarle que filtre los rayos indeseables para los tejidos retinianos, como un cristalino normal.

LA EVOLUCION DE LOS LENTES INTRAOCULARES y las técnicas quirúrgicas están cambiando y evolucionando constantemente, esto se demuestra anualmente en las encuestas que realizan a los miembros de la ASCRS (Asociación americana de cirujanos de catarata y refractiva).

Clásicamente los LIOs se clasifican según su rigidez en rígidos y plegables y en cuanto a su material o composición tendríamos 2 grupos:
1- Lentes rígidas de PMMA y las lentes plegables acrílicas hidrofobicas (acrílicas) y las acrílicas hidrofilicas (hidrogeles)
2- Lentes de elastómeros de silicona.

Los lentes rígidos de PMMA cada vez se implantan menos, esto debido al gran auge de la facoemulsificación, pero en países donde todavía la extarcapsular prima es el lente de elección, aunque es posible realizar una facoemulsificación por cornea clara e implantar una LIO rígida por una incisión escleral en sonrisa invertida sin punto.
Las lentes de PMMA han sido las mas utilizadas entre 1986 y 1997 en la encuesta de la ASCRS en 1991 eran la preferida en un 41 %, tendencia que paso al 1 % en 1998. De ahí en adelante las lentes acrílicas fueron las mas implantadas.

Así han ido evolucionado los diseños de los lentes intraoculares y hoy se habla de que la pacificación de la capsula posterior es mas de diseño que del material del cual esta fabricado el LIO, teniendo mas peso el efecto protector que ejerce sobre la capsula posterior para la migración de células los lentes con bordes angulados en vez de redondeados. Algunas escuelas pregonan la implantación de rutina de anillos de expansión capsular en todos los paciente a los cuales se les ha implantado una lente intraocular multifocal par evitar aberraciones, pliegues, contracciones y opacificaión de la capsula.

Desde que Mazzocco implanto su primer LIO plegable de silicona en 1984 fue el LIO preferido en un 37% en 1995, descendieno hasta el 13 % en el 2003 según encuesta de la ASCRS.
Las lentes acrílicas hidrofobicas pasaron a ser la primera opción entre los cirujanos americanos, siendo el 62% en el 2002. La primera lente acrílica aprobada por la FDA fue la Acrysof (Alcon) que tenia apticas de PMMA ,siendo la preferida en un 86 % de los cirujanos americanos encuestados en el 2003. Actualmente esta lente se encuentra disponible en una sola pieza fabricada toda de acrílico.
Las lentes acrílicas hidrofilicas también llamadas de hidrogel están fabicadas de una matriz de poli-HEMA o PHEMA. Hay multiples de estas lentes dependiendo de su contendo de agua.

Las nuevas tendencias de los lentes intraoculares es en el diseño, especialmente en el borde posterior angulado de la óptica en forma ortogonal; este ángulo dificulta la migración y proliferación de las células epiteliales sobre la capsula posterior hacia el eje visual porque inhibe el contacto de las células epiteliales.
Otra tendencia es la de desarrollar lentes asféricas negativas para contrarestar la esfericidad positiva del cristalino maduro.
La otra tendencia es la toricidad de la superficie de los lentes para neutralizar el astigmatismo corneal, que esta tomando mucho auge y ya existen los multifocales asfericos toricos.

Otra tendencia es los lentes intraoculares son lo lentes ajustados a la luz desarrollados por el Dr Dan Swartz (2001)y en términos generales consiste en modificar el estado refractivo del lente ya implantado exponiéndolo un generador digital de luz (Zeiss-GDLZ) para corregir un defecto refractivo residual. Estamos hablando de la personalización ajustada del LIO ya implantado para corregir aberraciones,defectos esféricos, cilíndricos, crear multifocalidad.
Aunque la mayoría de los lentes intraoculares actuales tienen incorporado filtro ultravioleta que hacen la veces de filtro en reemplazo de cristalino ,existen otras ondas del espectro luminoso como la luz azul que pasa a la retina y en teoría puede producir riesgo potencial de degeneración macualr asociada con la edad, por esta razón Alcon desarrollo el primer lente intaocular al cual le añaden filtros para la luz azul, que consiste en un cromoforo incorprado ala estructura del lente. Otro tipo de lente intraocualr con filtro es el desarrollado por la casa Medenium (Matrix Aurium) que es un lente fotocromatico, que tiene la particularidad de cambiar de color en presencia de la luz y volverse transparente en presencia de la oscuridad, esto en menos de 5 a 15 segundos.
Todos estos lentes pregonan la protección de la macula de la luz ultravioleta-violeta y azul, esta ultima posible responsable de inducir DMRE, cosa que no esta verderamente comprobada en este momento por ningún estudio, aunque parezca lógica.

Lo cierto es que en este tipo de lentes no se han encontrado diferencias con los que no tiene filtro en relación de la agudeza visual, al alteración de la sensibilidad de contraste, alteración de la visión de los colores.
En cuanto los estudios demuestren que la luz azul es una inductora de la DMRE (degeneración macular relacionada con la edad) el filtro para la luz azul debería estar presente en todos los tipos de lentes intraoculares.
Como vemos el presente es fascinante y el futuro es aun mas, esperemos ser participes de estos cambios y mantener una mente abierta para aceptarlos con mente analítica.

Dr. Luis Escaf (escaff@gmail.com)

En esta sección presentamos preguntas sobre temas actuales que son dirigidas a expertos y las respuestas han sido incluidas para su evaluación. Participe, sugiriendo preguntas objetivas y directas y probables participantes.

Dr. Luis Escaf (escaff@gmail.com), editor de la sección de catarata, pregunta:
Cual su técnica de elección en cataratas “muy duras” o brunescentes?

Dr. Marco Rey de Faria – Brasil
E-Mail: rey@digi.com.br
As cataratas duras ainda são bastante freqüentes praticamente em toda a América Latina. Isso se deve em sua grande maioria às condições sócio-econômicas da região e a falta de investimento público em programas médicos, dificultando o acesso da população à cirurgia.

No Brasil, por exemplo, onde apenas 30% da população tem seguro de saúde e estimava-se que deveriam ser feitas 400.000 cirurgias de catarata por ano, em 2007 a rede de saúde pública realizou menos de 100.000 procedimentos, mesmo tendo um número mais que suficiente de Oftalmologistas capacitados ao trabalho.
Aliado a isso ainda existe o receio da cirurgia, principalmente nas regiões com nível cultural mais baixo.
Na semiologia das cataratas duras alguns tópicos são essenciais. – A primeira consideração é a idade. É importante lembrar que a medida que vamos envelhecendo a inserção da zônula vai caminhando em direção ao centro do cristalino e suas fibrilas se tornam mais frágeis. Isso é importante na confecção da capsulorexe pois se a fizermos muito grande haverá a tendência dela correr para o equador. Com a idade também há a diminuição da quantidade de tecido cortical e muitas vezes nos deparamos apenas com a cápsula (também mais frágil) e o núcleo. – Além das alterações do cristalino não podemos esquecer do endotélio corneano, naturalmente mais debilitado pela diminuição fisiológica do número de células endoteliais.

Outro dado importante para decidirmos que técnica iremos adotar, é observar as condições gerais do paciente que varia muito de um para outro após os 80 anos. – O benefício de uma facoemulsificação em uma pessoa hígida, ativa e ainda produtiva é bem diferente de outra com o estado geral debilitado.
Além do mais, a alegria de um paciente com acuidade visual igual a percepção e projeção luminosa e passa a ter 20/100 é semelhante ou maior que um que passa de 20/200 para 20/40.

A partir daí devemos então pesar qual seria a importância para o paciente de ter uma recuperação mais rápida e com menos astigmatismo.
Se o bom senso indica que o melhor seria uma cirurgia mais simples, porque não uma extração extra-capsular planejada?
Por outro lado, algumas vezes vemos que o melhor caminho é a indicação de facoemulsificação e vamos ter que encarar esse desafio.
Nesse caso minha conduta é a seguinte:
Anestesia tópica (é a da minha rotina) porém a qualquer sinal de dificuldade faço subtenoniana com a cânula de Greenbaun. A LIO sempre deixo planejada uma de 3 peças para a eventualidade de implante no sulco ciliar. O visco-elástico de minha preferência é o Duo-visc, usando a técnica soft-shell de Steve Arshinof para proteger bem o endotélio. Corar a cápsula com azul de tripano é fundamental. A capsulorexe deve ser a mais cuidadosa possível e levemente menor que o diâmetro da parte óptica da LIO a ser utilizada. Faço hidrodisecção com cuidado para não ter bloqueio capsular e mobilizo o núcleo. Embora no meu dia a dia utilizo sempre a caneta Ozil (faco torcional), ela não tem a mesma eficiência nas cataratas negras e a minha preferência é pelo faco longitudinal com a ponteira flared standard. Começo a faco escavando no meio e depois de fazer uma “panela”central, coloco mais visco-elástico e tombo o núcleo (técnica bow-up down) colocando a parte posterior para diante. Escavo então até que o centro fique totalmente vazado. Coloco mais visco-elástico e emulsifico o anel nuclear resultante com a técnica de faco chop. Se o núcleo for muito duro paro freqüentemente para repor viscoelástico.

Dr. Miguel Srur A. (msrur@entelchile.net), editor de la sección de refractiva, pregunta:
Cuando el uso de anillos cornéales debe ser considerado una buena indicación?

Dr. Roberto Albertazzi – Argentina
E-Mail: albertazzir@centrodeojosquilmes.com.ar
La cirugía aditiva es hoy una técnica segura, predecible, simple, efectiva; aprobada, reversible y económica
En el mercado tenemos una variedad de implantes de 7mm, 6mm, 5mm con arcos que van desde 160 hasta 90 grados y muchos mas en desarrollo.
Si bien parece sencilla, no es tanto al empezar a hacerla y no esta excenta de una tediosa curva de aprendizaje, pero es un arma fundamental del cirujano refractivo moderno. Cuales serian hoy mis indicaciones?

Queratoconos, desde que disminuyen la agudeza visual hasta que tenga una estructura corneal que tolere los segmentos y se comporte como tal. Significa que estoy sacando de las indicaciones cuando el estroma corneal este muy deteriorado, leucomas centrales, plieges profundos, falta de estroma, etc.
Degeneración Marginal Pellucida: es la indicación por excelencia hoy en día por ser muy sencilla y eficaz en esta patología

Queratoglobos: si el estroma periférico supera las 350 micras, se pueden indicar, siempre que pongamos los mas delgados posibles

Ectasia PostLAsik: Es necesario colocarlos en cuanto se hace el diagnostico, y ser muy cautos con respecto a los resultados visuales porque son pacientes que vienen de un fracaso quirúrgico y si no se lo explica bien lo toman como otro.

Miopías Post Excimer: es otra de mis indicaciones preferidas, los pacientes que fueron ablacionados de 8-10- dioptrías y consultan por un -3

Altos Astigmatismos Post Injertos Penetrantes: estos astigmatismos tienen la particularidad que son muy altos, de bajos valores queratometricos y muy difíciles de tratar con excimer, porque las grandes ablaciones necesarias para hacerlos debilitan aun mas la cornea y la vuelven mas inestable. Los segmentos en estos casos son ideales porque pueden llegar a disminuir en 6-7 dioptrías y se vuelve el astigmatismo mas manejables con lentes toricas intraoculares, mejorando mucho la AV previa.

Miopías Bajas con paquimetrias bajas: Ideales, siempre fueron la mejor de las indicaciones

Pero la clave que aprendí en los últimos tiempos es que los segmentos al ser rígidos modifican a la estructura corneal que es viscoelastica y cuando esta estructura mejor conservada esta, mucho mejor es el resultado. Las primeras indicaciones de los segmentos era la intolerancia al uso de los lentes de contacto por las altas keratometrias que tenían los pacientes, y nos dimos cuenta que fue un error, cuanto mejor esta la estructura, mejor y mas predecible es el resultado.

Dr. René Moreno – Chile
E-Mail: rene.moreno@entelchile.net
La principal indicación es en queratoconos que son o se hacen intolerantes a los lentes de contacto. Debiendo cumplir requisitos de ausencia de leucomas cornéales que impidan una mejoría de visión, y evitando también córneas demasiado delgadas bajo los 350 o 400 micrones centrales, según distintos trabajos. También se sugiere evitar corneas con curvaturas centrales muy pronunciadas mayores de 65 o 70 dioptrías.

No sólo importa el grosor central, sino por supuesto la paquimetría de la zona donde se va a insertar el segmento intracorneal, ya que es difícil lograr segmentos estables con grosores de dicha zona menores a 450 micras.

También es buena indicación en queratoconos con anisometropía miópica, en que al colocar segmentos, además de mejorar la visión sin y con corrección, se hace la refracción más parecida al ojo contralateral, menos miope.
También los hemos utilizado en ectasias cornéales post cirugía refractiva, con cierta mayor dificultad técnica en casos con flap de lasik.

Otra indicación ha sido posterior a injertos cornéales en que lo hemos usado para disminuir una anisometropía miópica, o tendencias a la incurvación del injerto, reduciendo miopía y astigmatismo.

El uso para miopía residuales en córneas que por su bajo grosor no pueden ser tratadas con laser excimer es otra indicación, como también para producir mejorías en zonas ópticas pequeñas o descentradas de tratamientos previos con laser, en estos últimos casos eso sí, con anillos de mayor diámetro.
Cabe destacar para todos estos casos en que hay que insistir que el tratamiento es más ortopédico que refractivo, por lo que hay que aterrizar las expectativas del paciente.

Dr.Daniel H. Scorsetti (danielhs@arnet.com.ar), editor de la sección de córnea, pregunta:
En paciente que presenta Queratocono grado intermedio e intolerancia a las lentes de contacto cuando le sugiere realizar tratamiento de Cross Linking? antes o después de la colocación de anillos? En que tiempo?

Dr. Julián Cezón – España
E-Mail: drcezon@cimo.es
El Crosslinking del colágeno corneal es una técnica que todavía deber ser contemplada con cierta prudencia. Aunque los estudios publicados por Seiler y Caporossi con más de tres años de evolución son muy esperanzadores y hablan de una seguridad cercana al 100%, en el año 2007 han aparecido, de forma aislada, algunos casos de endotelitis y melting corneal. Probablemente estos casos se deban a una mala selección del paciente; hay que recordar que la córnea debe tener un espesor mínimo de 400 micras, el emisor de radiación UVA calibrado antes de cada procedimiento a 3 mW/cm2, el epitelio corneal eliminado en la zona a tratar, la riboflavina fría y alejada de la luz durante el procedimiento, la penetración de la riboflavina en el estroma corneal confirmada,, etc…En nuestro Centro tratamos con Crosslinking sólo los casos de Queratocono Grado I y II (Krumeich) y ectasias postlasik. Excepcionalmente aplicamos Crosslinking tras implantación de anillos con un plazo mínimo de 6 meses tras la primera cirugía, siempre después de colocar anillos. Hay que recordar que los anillos producen un moldeamiento intenso de la córnea y que la estabilización de la misma puede demorarse hasta 6 meses. El Crosslinking no va a producir cambios refractivos muy llamativos e incluso en los dos o tres primeros meses la agudeza visual puede disminuir.

En el caso particular del paciente con intolerancia a lentes de contacto colocaríamos en primer lugar unos anillos con la doble finalidad de regularizar la córnea y disminuir la refracción. Siempre que fuera posible utilizaríamos Intacs e Intacs SK por mantener zonas ópticas más grandes y como segunda opción Anillos de Ferrara o Keraring. Sólo en el caso de que a partir de los seis meses quisiéramos reforzar el efecto de los segmentos aplicaríamos Crosslinking.

Dr. Felício A. da Silva (felicio_silva@uol.com.br), editor de la sección de glaucoma, pregunta:
Cual la mejor cirugía antiglaucomatosa para los ojos candidatos a keratoplastia penetrante: cirugía fistulante o implante valvular?

Drs. Roberto Galvão e Roberto Galvão Filho – Brasil
E-Mail: roberto_galvao@terra.com.br
Pontos de partida:
Glaucoma bem controlado no pré: fazer ceratoplastia isoladamente.
Glaucoma mal controlado: trabeculectomia com ou sem mitomicina (lembrar que uma hipotensão excessiva poderá levar a uma trepanação inadequada).
Glaucoma pós trabeculectomia:

A) Trabeculectomia com ou sem mitomicina.
B) Implante valvular(Ahmed).

Pacientes com transplante de córnea têm uma grande probabilidade de desenvolver glaucoma secundário. Este risco aumenta nos pacientes com glaucoma preexistente, os quais apresentam maior risco de picos hipertensivos refratários, ainda mais se o paciente for portador de glaucoma congênito. Esse risco elevado leva muitos autores a defender procedimentos combinados anti-glaucomatosos simultâneamente ao transplante de córnea.(1)

Fatores pré-operatórios associados a glaucoma no pós-operatório:
48,5% eram afacicos; 44,9% ceratoplastia por ceratopatia bolhosa; 31,0% eram pseudofacicos; 25,6% apresentavam certatocone e18,7% tinham glaucoma ou hipertensão ocular. Indícios sugerem que aumento de PIO no pós-operatório, poderia contribuir para a perda de células endoteliais em pacientes glaucomatosos pós-ceratoplastia penetrante (2)

Dentre os fatores de risco para a perda do enxerto, também foi sugerido que medicações tópicas anti-glaucomatosas podem influenciar, estimulando rejeição, descompensação edotelial e alterando a superfície ocular levando à inviabilização do doador. (3)
Parece pois, indiscutível, o efeito nocivo da hipertensão ocular ao enxerto, mas a questão não se refere no paciente com transplante que desenvolve glaucoma e sim aquele glaucomatoso candidato a posterior transplante. Neste caso existem vários cuidados a serem tomados para evitar picos hipertensivos no pós-operatório, capazes de descompensar tanto o enxerto como o glaucoma pré-existente.
Fatores corneanos: o transplante em si e suas condições técnicas são responsáveis pela maior parte dos casos de hipertensão pós-operatória (1) e os cuidados para evitar atalamia, resíduos e/ou visco-elástico na câmara anterior, reações inflamatórias exageradas, trepanações pequenas (4) etc., são fundamentais para evitar o glaucoma.

Fatores associados ao glaucoma: um caso bem controlado com medicação, provavelmente não apresentara surpresas se os passos técnicos inerentes ao transplante, citados acima forem seguidos, sendo necessário, em casos mais avançados, apenas associar uma outra droga para manter o olho a salvo de oscilações maiores da PIO. Em casos de glaucomas mais severos ou com PIOs descompensadas uma trabeculoplastia a laser pode conferir a segurança necessária com menos riscos ao endotélio corneano.
Entretanto, se for necessário uma redução maior da PIO para se atingir o controle, optamos por uma TRABECULECTOMIA COM MMC por ser uma técnica com mínima manipulação intracamerular e conseqüente menor perda endotelial, com potencial de manter a PIO bem baixa no PO.

Evitamos o uso de implantes de drenagem neste caso pelo maior risco de desconpensação do endotélio doador, associado a toques irido-corneanos do tubo, muito frequentemente relacionados a mudanças na posição do mesmo durante a cirurgia do transplante, ou mesmo, com toques associados aos freqüentes casos de atalamia, muitas vezes persistentes. Apresentando insucesso elevado se o caso for de glaucoma congênito associado a opacidades corneanas. (5)
Um estudo importante, mostra que a presença de um implante valvular em pacientes transplantados pode ser a única solução para o controle do glaucoma e portanto devem ser utilizados, contudo fica claro que este instrumento diminui o tempo de vida do enxerto ((Hazard ratio = 6.8) quando comparado com pacientes sem glaucoma ou mesmo com glaucomas controlados com medicamento.(6)
Concluindo, o aumento da PIO pos-transplante deve ser evitado a todo custo, por ser um dos mais importantes fatores para a perda dos enxertos corneanos. Entretanto, o método escolhido para reduzir essa pressão pode também ser responsável por desencadear a perda do enxerto por outros caminhos, como vimos acima. Portanto esse jogo de xadrez será vencido se soubermos jogar com todas as pecas disponíveis, sem ser demasiadamente agressivos.

Roberto Galvão* & Roberto Galvão Filho**
* Chefe do Setor de Glaucoma do Instituto de Olhos do Recife
** Coordenador da residência Médica do Instituto de olhos do Recife; Doutor em Medicina pela USP.

Bibliografia:
1. Lee RK, Fantes F. Curr Opin Ophthalmol. 2003 Apr;14(2):95-9. Surgical management of patients with combined glaucoma and corneal transplant surgery..
2. Reinhard T et cols. J Glaucoma. 2001 Dec;10(6):446-51.Accelerated chronic endothelial cell loss after penetrating keratoplasty in glaucoma eyes.
3. Price MO et cols. Arch Ophthalmol. 2003 Aug;121(8):1087-92. Risk factors for various causes of failure in initial corneal grafts.
4. Price MO et cols. Arch Ophthalmol. 2003 Aug;121(8):1087-92. Risk factors for various causes of failure in initial corneal grafts.
5. Al-Torbak AA et al. Cornea. 2004 Aug;23(6):554-9. Outcome of combined Ahmed glaucoma valve implant and penetrating keratoplasty in refractory congenital glaucoma with corneal opacity.
6. Alvarenga LS, Mannis MJ, Brandt JD, Lee WB, Schwab IR, Lim MC. Am J Ophthalmol. 2004 Aug;138(2):200-5. The long-term results of keratoplasty in eyes with a glaucoma drainage device.

Dr. Carlos Rospigliosi López – Perú
E-Mail: carospigliosi@hotmail.com
Primeramente debemos tener presente que el glaucoma pre existente en un paciente candidato a una queratoplastía penetrante (QPP) es un importante factor de riesgo, tanto para desarrollar elevación de la PIO en el posoperatorio temprano, en aprox. 71 – 80% [1,2], como para falla del injerto por compromiso endotelial .
En cuanto al procedimiento quirúrgico a elegir en el caso de pacientes con glaucoma pre existente y enfermedad corneal, lo primero que tengo presente es evaluar los antecedentes sistémicos y oculares del paciente, historia de cirugías previas, estado del ángulo y cámara anterior si fuera posible, clasificar el tipo de glaucoma y evaluar el estado de la conjuntiva; es importante también conocer la causa que originó la opacidad corneal para valorar el pronóstico del injerto. Algunos estudios han sugerido realizar Trabeculectomía con MMC concomitante a QPP o colocar un implante valvular simultáneo o posterior a la QPP en 2 momentos.

Nosotros no preferimos realizar Trab + MMC combinada con QPP debido al mayor riesgo de cicatrización excesiva y falla de la ampolla durante el postoperatorio temprano. Un estudio realizado en 24 ojos con Trab y MMC/QPP combinada reportó una tasa de éxito baja en el control de PIO, 67% a los 3 meses y 55% al año y 50% a los 2 años usando una dosis relativamente alta de MMC (0.5 mg/ml durante 5 min). [3]

Nosotros recomendamos la colocación de un implante valvular cuando el paciente tiene un glaucoma coexistente y cornea opaca, ya que el implante ofrece una mayor tasa de éxito en control de la PIO que la TBC [4]. No recomendamos colocar el tubo en un primer momento y luego el transplante por la mayor probabilidad de falla del injerto (4,0 veces más riesgo que un procedimiento combinado o posterior a la QPP)[4]. Por otro lado, no se ha reportado una diferencia significativa en la tasa de control de PIO o supervivencia del injerto entre pacientes con el implante colocado concomitantemente con la QPP vs después de la QPP [5]. En este caso, nuestra preferencia es realizar un procedimiento combinado, QPP + implante valvular, colocando el tubo en el segmento anterior o vía pars plana, porque el paciente se somete a una sola cirugía de fondo y la tasa de éxito de esta es mejor o similar a procedimientos en 2 tiempos. Para evitar daño mecánico al endotelio y mejorar la tasa de supervivencia del injerto, intento maximizar la distancia entre el tubo y la superficie corneal posterior colocando el tubo próximo a la superficie del iris y calculando una distancia del tubo no mayor a 2 – 4 mm en cámara anterior (CA). En caso de tener abundantes sinequias anteriores periféricas o una CA muy estrecha que impida su colocación en el segmento anterior, se puede insertar el tubo a través de pars plana, previa vitrectomía pars plana por el cirujano de segmento posterior para minimizar el riesgo de obstrucción. En éste último caso, se ha reportado igual o menor tasa de falla del injerto que con la inserción en cámara anterior a dos años de seguimiento. [5,6]

Referencias
1. Ayyala RS. Penetrating Keratoplasty and glaucoma. Surv Ophthalmol. 2000; 45:91-105.
2. Goldberg DB, Schanzlin DJ, Brown SI: Incidente of increased intraocular pressure alter keratoplanty. Am J Ophthal 1981; 92:372-377.
3. WuDunnD, Alfonso E, Palmberg PF; Combined penetrating keratoplasty and trabeculectomy with Mitomycin C. Ophthalmology 1999, 106:396-400
4. Alvarenga LS, Mannis MJ, Brandt JD, et al. The long-term results of keratoplasty in eyes with a glaucoma drainage device. Am. J Ophthal. 2004; 138:200-205.
5. Arroyave CP, Scott IU, Fantes FE, Feuer WJ, Murray TG, . Corneal Graft Survival and Intraocular Pressure Control after Penetrating Keratoplasty and Glaucoma Drainage Device Implantation. Ophthalmology;2001; 108: 1978-85.
6. Ritterband DC, Shapiro D, Trubnik Valeriya, et al, and the Cornea Glaucoma Implant Study Group. Penetrating Keratoplasty with Pars Plana Glaucoma Drenaige Devices. Córnea 2007; 26: 1060-66.

Dr. Juan Camilo Parra – Colombia
E-Mail: jcparra@telebucaramanga.net.co
Indudablemente los dos procedimientos de elección podrían ser una trabeculectomia o un implante de drenaje sea valvulado o no. El tipo de procedimiento dependerá de la PIO inicial, del tratamiento medico que este recibiendo el paciente y lógicamente de la severidad del daño glaucomatoso. Teniendo en consideración que una queratopatia penetrante implica una cirugía que trae inflamación posquirúrgica, posibilidad de formación de sinequias anteriores; el evento de falla o fracaso de una trabeculectomia es alta, consideramos entonces que la mejor opción es el implante de un sistema de drenaje, nosotros preferimos los implantes valvulados tipo Válvula de Amhed, es importante recordar que en la opción de realizar los procedimientos en un mismo acto se debe usar siempre un implante de tipo valvulado, implantándolo dentro de lo posible en el cuadrante supero temporal. Realizamos peritomia base fornix que abarca aproximadamente un cuadrante, fijamos el plato del implante a 8 mm del limbo, debido a que localizaciones mas posteriores pueden producir daño del nervio óptico por contacto directo, se realiza la tunelizacion escleral para la colocación del tubo mediante la técnica desarrollada por el Dr. Félix Gil, es decir tunelizacion con aguja 23 cargada en una jeringa con sustancia viscoelastica, siempre realizamos paracentesis temporal como medida profiláctica para manejo de futura complicaciones postoperatorias . Tratamos de dejar el tubo del implante lo mas alejado del endotelio y mas aun en estas circunstancias en la cual realizaremos posteriormente una Queratoplastia penetrante. Descartamos la posibilidad de colocar un implante de drenaje posterior a la QP, porque esta demostrado que existe una mayor incidencia de falla del injerto cuando el implante valvular es colocado después de la queratoplastia penetrante.
Dr. Arturo Maldonado Bas – Argentina
E-Mail: malbas@ciudad.com.ar
Indudablemente los dos procedimientos de elección podrían ser una trabeculectomia o un implante de drenaje sea valvulado o no. El tipo de procedimiento dependerá de la PIO inicial, del tratamiento medico que este recibiendo el paciente y lógicamente de la severidad del daño glaucomatoso. Teniendo en consideración que una queratopatia penetrante implica una cirugía que trae inflamación posquirúrgica, posibilidad de formación de sinequias anteriores; el evento de falla o fracaso de una trabeculectomia es alta, consideramos entonces que la mejor opción es el implante de un sistema de drenaje, nosotros preferimos los implantes valvulados tipo Válvula de Amhed, es importante recordar que en la opción de realizar los procedimientos en un mismo acto se debe usar siempre un implante de tipo valvulado, implantándolo dentro de lo posible en el cuadrante supero temporal. Realizamos peritomia base fornix que abarca aproximadamente un cuadrante, fijamos el plato del implante a 8 mm del limbo, debido a que localizaciones mas posteriores pueden producir daño del nervio óptico por contacto directo, se realiza la tunelizacion escleral para la colocación del tubo mediante la técnica desarrollada por el Dr. Félix Gil, es decir tunelizacion con aguja 23 cargada en una jeringa con sustancia viscoelastica, siempre realizamos paracentesis temporal como medida profiláctica para manejo de futura complicaciones postoperatorias . Tratamos de dejar el tubo del implante lo mas alejado del endotelio y mas aun en estas circunstancias en la cual realizaremos posteriormente una Queratoplastia penetrante. Descartamos la posibilidad de colocar un implante de drenaje posterior a la QP, porque esta demostrado que existe una mayor incidencia de falla del injerto cuando el implante valvular es colocado después de la queratoplastia penetrante.

Dr. Carlos Nicoli (cnicoli@oftalmos.com), editor de la sección de ALACCSA Joven
MEMBRANA AMNIÓTICA VERSUS AUTOINJERTO CONJUNTIVAL EN PTERIGION PRIMARIO

Dra. Evangelia Stangogiannis-Druya – México
(Becaria en Segmento Anterior; Coordinadora de ALACCSA Joven. Sección México; Hospital Dr. Luis Sánchez Bulnes Asociación Para Evitar la Ceguera en México. México DF (APEC))
E-Mail: fesgod@gmail.com
Resumen
Objetivo: Determinar la eficacia del injerto de membrana amniótica versus el autoinjerto conjuntival como terapia complementaria tras la remoción del pterigion primario.

Métodos: Estudio prospectivo, longitudinal, comparativo, aleatorio, abierto. Se incluyeron 60 ojos de 60 pacientes con diagnóstico de pterigion primario, a los que se les realizó escisión quirúrgica de la hiperplasia fibrovascular nasal primaria. Se dividieron en 2 grupos al azar simple; se les implantó al grupo A (n= 30 ojos) injerto de membrana amniótica y al grupo B (n= 30 ojos) autoinjerto de conjuntiva.

Resultados: En seis meses de seguimiento, se presentaron tres recurrencias (10%) en el grupo A (3/30) y solo un caso de recurrencia en el grupo B (1/30). Sin complicaciones.

Conclusiones: La membrana amniótica estimula la reepitelización, tiene efectos antinflamatorios, anticicatrizal y antineovascular. La menor recurrencia fue observada en aquellos pacientes a los que se les realizó la técnica de autoinjerto de conjuntiva. Aunque también habría que considerar en estudios siguientes la influencia de varios factores como: actividad laboral, factor del cirujano, otros.

Palabra Clave: Pterigion, autoinjerto, membrana amniótica, hiperplasia fibrovascular, conjuntiva, córnea.

Respuesta a pregunta realizada para el Noticiero de Enero 2008
CUAL EL MANEJO DEL ASTIGMATISMO CUANDO DECIDE IMPLANTAR UN LENTE INTRAOCULAR MULTIFOCAL?

Dr. Luís Izquierdo Jr. – Perú
E-Mail: luizquierdo@oftalmosalud.com.pe
La presencia de astigmatismo en pacientes con catarata siempre ha estado presente, la corrección simultánea ha sido cada vez mas realizada
Sin embargo, es ahora con los implantes de LIOs multifocales una presión mayor para los cirujanos corregir este defecto (astigmatismo).
En una serie de pacientes con implante bilateral de LIOs multifocales refractivos la incidencia de LASIK o PRK complementario para la corrección de cilindro residual fue de 18% (1) y en casos de implantes combinados (difractivo en un ojo y refractivo en el otro) fue de 16% (2).

En pacientes interesados de implantes multifocales con un astigmatismo menor o igual a 1 D, realizamos la incisión corneal de la facoemulsificación en el eje mas curvo. Debemos tomar en cuenta en corregir solo el astigmatismo corneal, lo cual es preferible detectarlo mediante la topografía corneal.
En pacientes con astigmatismos entre 1 a 2 D de astigmatismo, realizamos incisiones relajantes corneales (Queratotomia arqueada) en el meridiano corneal más curvo, con una zona óptica de 8 a 7 mm, y una profundidad del 80% del espesor corneal. Las incisiones relajantes limbares no han sido predictibles en nuestras manos.

En pacientes con astigmatismos mayores realizamos un flap previo una semana antes de la faco.
Eso es debido a que al realizar simultáneamente el flap y la faco, el riesgo de inducción de pliegues y luxaciones de flap se incrementan, debido a que la adherencia del mismo con el lecho corneal es mediado por dos mecanismos, por la epitelización corneal y por el buen funcionamiento de la bomba endotelial, las cuales se alteran durante una cirugía de catarata. La corrección del astigmatismo la realizamos entre la tercera y cuarta semana con una ablación personalizada, la cual incluye las aberraciones inducidas por la creación del flap previo.
Estamos realizando la corrección del astigmatismo corneal mediante LASIK, una semana antes de la faco. Asumimos la queratometría promedio del paciente para el cálculo del LIO. Estamos evaluando estos resultados y hasta ahora están prometedores.
No es recomendable la realización de LASIK en las primeras cuatro semanas post faco, debido al riesgo de apertura de la incisión corneal por el alto vacío requerido para la realización del flap. Siendo una PRK una opción en estos casos.
Asimismo, en pacientes con astigmatismos altos debemos descartar o asumir, la posibilidad de ambliopía de estos pacientes los cuales no son buenos candidatos para implante de LIOs multifocales.

1. L. Izquierdo, Henriquez M.A., Suarez P.J., Clinical outcomes after bilateral multifocal lens implantation: ReZoom/ReZoom vs. ReZoom/Tecnis, ASCRS ASOA Symposium and Congreso, April 28 – May 2, 2007, San Diego, U.54S.A
2. M.A. Henriquez, Izquierdo L., Suarez P.J., Safety and effectiveness of the ReZoom Multifocal IOL, AAO Annual Meeting, November 10-13, 2007, New Orleans, U.S.A

• ASCRS – American Society of Cataract and Refractive Surgery Congress
  04 – 09 Abril, Chicago – USAParticipación ALACCSA:
  – S-4 Symposium: Management of Complicated Cases in Cataract and Refractive Surgery.
  April 5, Saturday; 3:30 – 5:30pm.

Indice

Editorial
La prevención de endoftalmia pós facoemulsificación – Dr.Virgilio Centurion

Catarata: Ciencia – Arte – Experiencia
Dr. Luis Escaf, editor de la sección de catarata, pregunta:
Con que frecuencia tiene usted ruptura de la cápsula posterior en cirugía de catarata por facoemulsificación y en que paso de la cirugía?
Dra. Linda Nasser Nasser – México
Dr. Luis Jose Escaf Jaraba e Dra. Viviana Mosquera Osorio – Colombia

Refractiva: Ciencia – Arte – Experiencia
Dr. Miguel Srur A., editor de la sección de refractiva, pregunta:
Cual el manejo del astigmatismo cuando decide implantar un lente intraocular multifocal?
Dr Armando Crema – Brasil
Dr.Virgilio Centurion – Brasil

Córnea: Ciencia – Arte – Experiencia
Dr. Daniel H. Scorsetti, editor de la sección de córnea, pregunta:
Ojo con transplante penetrante cornea hace 7a, ahora con catarata y baja visual acentuada. El otro ojo con AV: 20/20, pseudofaquico. ¿Cómo manejar este caso? Cuidados.
Dr. Roberto C. Geria – Argentina
Dr. Rafael I. Barraquer – España
Dr.Jorge Orzono Zarate – Mexico

Glaucoma: Ciencia – Arte – Experiencia
Dr. Felício A. da Silva, editor de la sección de glaucoma, pregunta:
Cuales los cuidados en la prevención del EMC en el segundo ojo de usuarios de análogos de Prostaglandina en ojos a ser sometidos a facoemulsificación o facotrabeculectomia?
Dr.Eduardo Arenas Archila – Colombia
Dr. Carlos Akira – Brasil
Dr.Fabian Lerner – Argentina

NOTICIAS! NOTICIAS! NOTICIAS! NOTICIAS!
LATE BACTERIAL KERATITIS AFTER INTRACORNEAL RING SEGMENTS (FERRARA RING) INSERTION FOR KERATOCONUS
Dr. Virgilio Galvis, Alejandro Tello, Julián Delgado, Fabián Valencia, Augusto J. Gómez, Luis A. Diaz – Colombia

Calendario ALACCSA 2008
¡Acuérdense! ¡Acuérdense! ¡Acuérdense! ¡Acuérdense!

La Prevención del endoftalmia pós facoemulsificación
Devido a los avances en técnica y tecnología conseguidos en las últimas décadas, la cirugía del cristalino ha alcanzado el status de procedimiento curativo e refractivo. A pesar de un índice muy bajo de complicaciones trans y pos quirúrgicas siempre existe la posibilidad de infección, que teniendo un porcentaje bajo és bastante elevado en números absolutos debido al gran volumen de cirugías realizadas.
Por este motivo al hablar en prevención de infección la preocupación debe ser obsesiva y el protocolo a seguir debe focalizar factores relativos al paciente, al ambiente, a la técnica y al uso de anti-infecicioso.En relación al paciente debemos eliminar focos de infección o inflamación de los anexos oculares en especial las blefarites asintomáticas No olvidar de educar el paciente en el sentido de mantener hábitos higiénicos en el post operatorio.

En relación al ambiente o el local donde la cirugía es realizada, sea en hospital o en “day clinic”, el protocolo debe incluir desde normas de limpieza, del mantenimiento del aire acondicionado(1) esterilización del material no desechable hasta normas de comportamiento dentro del quirofano.
La técnica quirúrgica debe ser la mejor, incluyendo con incisión, principal y auxiliar, autosellante el uso de material desechable, preferir injector a pinza de LIO y dar mucha atención cuando haya complicaciones como ruptura capsular conperdida de vítreo. Cubrir las pestañas con campos desechables es de gran importancia.
El uso de antifeccioso tiene como objetivo reducir al máximo la flora bacteriana de la superficie ocular y para esto nada mejor que la asociación de antibiótico con antiséptico tópico.

El uso de fluorquilona de última generación se ha mostrado muy eficiente debido al amplio espectro de acción sobre gérmenes gram positivos, gram negativos y en especial a aquellos resistentes a otros antibióticos. En nuestra experiencia el uso de moxifloxacino 0,5% en el pre operatorio negativiza la cultura de conjuntiva en 95% de los ojos, y la asepsia se completa con el uso tópico de iodopovidona a 5,0% y a 10,0% en la región peri-orbitaria.

En resumen, los principales puntos de la prevención de infección en cirugía de cristalino son:

1. Actitud pro-activa, obsesiva en prevención.
2. Control de factores de riesgo relacionados al paciente, al ambiente operatorio, a la técnica quirúrgica.
3. Uso de fluoroquinolona de ultima generación en nuestra experiencia se basa con moxifloxacin 0,5% de 3 en 3 horas un día antes da cirugía, de 15 en 15 minutos una hora antes y de 4 en 4 horas 7 días de post operatorio.
4. Uso tópico de iodopovidona 5,0 % y a 10% peri orbitario.

Es muy importante una actitud perseverante y rígida en el combate a los factores responsables por una posible infección post cirugía de cristalino con el objetivo de eliminar esta complicación, que caso acontezca, puede dejar séquelas anatómicas y funcionales graves.

1. Centurion V, Lacava AC, De Lucca ES, Batistuto JA. Avaliação da qualidade do ar em um centro oftalmológico com sistema de alta imediata. Revista Brasileira de oftalmologia, v.060, n.11, p.789-794, nov.2001.
2. Leal EB, Lacava AC, Centurion V, Lima Filho AAS, Bautistuzzo JAO, Silva RP. A flora bacteriana da superfície ocular com uso de antibiótico e anti-séptico tópico no pré-operatório da facoemulsificação. Ver. Bras. Oftal. 2007;66(1):26-32.
3. Centurion V, Caballero JC, De Lucca ES, Lacava AC,. Endoftalmite pós-facoemulsificação. Rev. Bras. Oftal. V.63, n.3, p.163-8, março 2004.

Dr.Virgilio Centurion
Editor

En esta sección presentamos preguntas sobre temas actuales que son dirigidas a expertos y las respuestas han sido incluidas para su evaluación. Participe, sugiriendo preguntas objetivas y directas y probables participantes.

Dr. Luis Escaf (escaff@gmail.com), editor de la sección de catarata, pregunta:
Con que frecuencia tiene usted ruptura de la cápsula posterior en cirugía de catarata por facoemulsificación y en que paso de la cirugía?

Dra. Linda Nasser Nasser – México
E-Mail: lindanassernasser@hotmail.com
Mi incidencia de ruptura de capsula posterior afortunadamente es muy baja y cuando esta me ocurre, es en las cataratas muy duras-brunescentes, al fracturar el núcleo o en la toma de los fragmentos, sobre todo cuando son pupilas pequeñas o que se cierran en el paso de eliminación fragmentos.

Dr. Luís Escaf Jaraba, Dra. Viviana Mosquera Osorio – Colombia
E-Mail: escaff@gmail.com
Ruptura de Capsula Posterior durante la cirugía de Facoemulsifacación.
Estudio retrospectivo y prospectivo.

Introdução
La ruptura de la cápsula posterior es la complicación intraoperatoria más común en la cirugía de catarata por facoemulsificación( 1), y se ha reportado mayor riesgo de disminución de agudeza visual postoperatoria en los casos en que se presenta (2) .Existen diferentes reportes de su incidencia que van desde el 0,45% hasta el 10% (3) así como múltiples asociaciones. En el reporte nacional 1997-8 de catarata del Reino Unido muestran una incidencia de 4,4% y es asociado a mayor riesgo de endoftalmitis, desgarros y desprendimientos de retina (4). Otras series analizan la incidencia de ruptura y su asociación con el implante del lente intraocular y la pérdida vítrea reportando el 10% de incidencia, con pérdida vítrea en 4,8% de los casos.(5) y que demuestran que con adecuado manejo de la vitrectomía anterior y una adecuada implantación del Lente Intraocular (LIO), se alcanzan adecuados resultados visuales. El implante del LIO y el sitio donde se implante después de la ruptura de la cápsula posterior es una variable importante en los resultados visuales del paciente, especialmente cuando se hace en cámara anterior ya que disminuye el pronóstico visual del paciente.6
Existen otras variables para analizar cuando existe una ruptura de la cápsula posterior, ya que se ha clasificado según su patogénesis, sus características clínicas y su adecuado manejo.(7) Estos diferentes reportes y variables nos incentivo a hacer una análisis retrospectivo de nuestra casuística para analizar e implementar medidas para mejorar los resultados quirúrgicos de los pacientes.

Método
Se hizo una revisión retrospectiva inicial de pacientes con historia clínica completa y registro fílmico de la cirugía de facoemulsificación desde Enero de 1998 hasta diciembre de 2006 en la Clínica Oftalmológica del Caribe en la ciudad de Barranquilla, Colombia.
Se incluyeron los pacientes operados de catarata por facoemulsificación mas implante de LIO, se revisaron historias clínicas y se incluyeron los pacientes con registro fílmico del evento quirúrgico durante el primer periodo evaluado se incluyeron pacientes con anestesia general, infiltrativa (peribulbar y retrobulbar) y con anestesia tópica. Las incisiones utilizadas en la facoemulsificación fueron escleral, limbar y por cornea clara (trilaminal biselada), los equipos de facoemulsificación utilizados fueron Protegé—Storz, Premier -Storz, Universal –Alcon, Diplomax—Allergan, Sovering—Allergan, Milenium—Bausch&Lomb, Acurus, Infiniti-Legacy-Alcon. Estos pacientes se les realizo Capsulorrexis circular continua e hidrodisección. Las técnicas utilizadas para dividir el núcleo fueron Divide y conquista, Stop and chop, Faco-chop, Chop horizontal, Chop vertical, Prechopper de Akahoshi, Ultrachopper ®
Las técnicas de facoemulsificación utilizadas fueron Faco Convencional bimanual, MICS, MicrofacoCoaxial, Ultrafaco, Ultraqual. La energía utilizada Ultrasonido (Coaxial-Pulsos,Neosonix), Aqualase (Micropulsos de Solución salina), Torcional (Ozil-Alcon). Se incluyeron 3 cirujanos expertos y 2 en entrenamiento.
Se analizaron los datos y los resultados y se implementaron medidas correctivas para continuar con un nuevo estudio prospectivo de los pacientes que serian llevados a cirugía de facoemulsificación de enero a julio de 2007. La tabla de recolección de datos y las cirugías fueron desarrolladas por un grupo de cirujanos oftalmólogos algunos expertos otros en entrenamiento. Se tuvieron en cuenta las variables, grado de catarata según la clasificación LOCS III (8), patogénesis de la ruptura capsular, si fue extensión de la rexis, con la punta del faco, con irrigación-aspiración, o en la inserción del LIO, el sitio de implante del LIO fue otra variable estudiada, si fue en saco, si el LIO se implanto en el sulcus, en cámara anterior, o si en la primera intervención quirúrgica el paciente se deja afaco y se hace implante de LIO en una segunda intervención. La otra variable estudiada fue la necesidad de vitrectomía anterior.

Resultados
Se incluyeron en el estudio todos los pacientes operados de facoemulsificación, con registro filmico desde Enero de 1998 hasta diciembre de 2006, se encontraron 7.356 ojos que se incluyeron, de las cuales 73 ojos son cristalinos claros (1.0%), 294 grado I (3.9%), 919 grado II (12.4%), 2942 grado III (39.9%),1400 grado IV (19.03%)1395 brunecentes (18.96%), 220 blancas (2.9%), 113 de los fueron negras (1.5%).
De estos 7.356 ojos operados, se presento ruptura de capsula posterior en 319 pacientes (4.34%), de los cuales 233 casos fueron con las cánulas de irrigación aspiración (73,0%), 35 fueron con la punta del faco (10.9%), 6 casos durante la inserción del Lente Intraocular (1,88%) y 45 casos en otras circunstancias, dentro de las cuales se incluyen extensión de la rexis anterior, ruptura de la capsula durante la hidrodisección, manipulación de la cápsula con el segundo instrumento ya que se realiza la facoemulsificación de forma bimanual, (14.1%).
De los 319 casos con ruptura capsular 169 (52.6%) no requirieron vitrectomía anterior y 150 (47%) tuvo pérdida vítrea y requirieron vitrectomía anterior.
Se evaluó el implante de LIO en estos pacientes con ruptura de cápsula posterior y se encontró que de los 319 ojos con ruptura 144 se les implanto el LIO en el saco (45,1%), 167 ojos en sulcus (52,35%), 1 caso con LIO en cámara anterior (0,31%), y 7 casos se dejo afaco en el paciente en la primera intervención quirúrgica (2,19%).
Se analizo el implante del LIO en pacientes con ruptura que requirieron vitrectomía anterior y en aquellos que no se les realizo vitrectomía, se encontró que de los 169 ojos que no se les realizo vitrectomía anterior 101(59.7%) se implanto en el saco, 68 en el sulcus (40,2%), ningún paciente se implanto lente intraocular en cámara anterior ó se dejo afaco, en los 150 casos con pérdida vítrea y que requirieron vitrectomía anterior 43 (26,6%) se implanto en el saco, 99(66,0%) se implanto en el sulcus, 1 ojo se le coloco el LIO en cámara anterior (0,6%) y 7 ojos se decidio dejar el paciente afaco para implante secundario en una segunda intervención.
Segunda fase del estudio (prospectivo)
Se analizaron estos resultados, se revisaron los videos de la cirugías, la técnica quirúrgica de los cirujanos incluidos en el estudio, y los puntos a fortalecer y se hizo seguimiento los datos de forma prospectiva, se incluyeron el estudio 1418 ojos que fueron sometidos a cirugía de catarata por facoemulsificación y cumplieron los criterios de inclusión, se operaron 1418 ojos, de los cuales según la clasificación de LOCS III, se incluyeron 45 ojos (3.17%) con cristalinos claros grado O , 38 ojos (2.67%) con catarata grado I, 170 ojos (11.98%) con catarata grado II, 412 ojos (29.05%) con catarata grado III, 380 ojos (26.79%) con catarata grado IV, 328 ojos (23.13%) con catarata brunecentes, 20 ojos (1.41%) con catarata blancas, 25 ojos (1.73%) con cataratas negras, de los cuales 30 presentaron ruptura de la capsula posterior 30 ojos (2.11%).
De los 30 casos en lo que hubo ruptura de la capsula posterior durante la facoemulsificación, se encontraron 14 ojos (46.66%) en los que no hubo pérdida vítrea y 16 casos (53%) en los que hubo pérdida vítrea y requirieron vitrectomía anterior.
La patogénesis de la RCP fue en 16 casos (53.33%) con la punta del faco, en 10 casos (33.33%) con irrigación aspiración, 1 caso (3.33%) durante la implantación del lente, y otras causas entre las cuales extensión de la rexis anterior en dos casos y 1 durante la hidrodiseccion, (10%).
La otra variable analizada fue el sitio de implantación del LIO, 15 casos (50%) se implanto en el sulcus, 11 casos se implantaron en el saco (36.66%), 3 casos (10%) se suturaron a esclera, se dejo 1 ojo (3.33%) afaco, en ningún caso se dejo LIO en camara anterior.

Discusión
Este estudio demostro que la RCP es la complicación intraoperatoria mas común en cirugía de facoemulsificación, Esto coincide con publicaciones hechas por Gimbel 3,9 y en el. reporte nacional 1997-8 de catarata del Reino Unido, donde reportan una incidencia de 0,45% en 18.470 ojos y 4,4% en 15.787 respectivamente 1. Encontramos una incidencia de 4.34% en 7356 casos que disminuyo a 2,11% (disminuyo en un 51,38%) en una seria de 1418 ojos que coincide con los reportado. Se encontró una incidencia de 73%(233 ojos) siendo la mayoria de los casos durante Irrigación-Aspiración, que coincide con la literatura 7,10 en donde reportan Cruz y cols 72%, aunque existen diferentes reportes desde 15% 9-11, se reviso cada video donde hubo RCP, y se cambiaron las cánulas de irrigación aspiración, por cánulas de aspiración bimanual de menos diámetro que las de irrigación, se bajaron los parámetros de fluida utilizados, y se presto mayor atención en esta parte de la cirugía, ya que pensamos que el cirujano de segmento anterior esta mas desprevenido en esta etapa de la cirugía, ya que ha terminado con la facoemulsificación del núcleo cristaliniano. La otras causas de ruptura capsular fueron con la punta del faco en 35 casos (10.97%), en el implante del lente 6 casos (1.88%) y otras causas 45 casos (14.1%) En la evaluación prospectiva después de mejorar la técnica quirúrgica, la incidencia de RCP no solo disminuyó en un 51.38% si no que disminuyo el porcentaje causado por irrigación aspiración, de 73% a 33.33% (disminuyo en un 54.34%), La RCP por la punta del faco aumento del 11% al 53%, se incluyeron 2 cirujanos en entrenamiento, asi como en el primer corte, pero se encontraban en el inicio de la curva de aprendizaje, se vio que en el inicio de este aprendizaje, los cirujanos tienen a romper la capsula mas con la punta del faco.
La otra variable evaluada fue el sitio del implante del LIO y se encontro que en ambos cortes de tiempo, el LIO se puso en su gran mayoría en la cámara posterior, en el primer periodo en un 98% de los casos de RCP y en el segundo periodo de tiempo en el 96% de los casos, siendo 45 y 36 %en el sulcus 52% y 52% en el sulcus, diferente a las series publicadas donde reportan 12.1% 9.
La necesidad de vitrectomía, por pérdida vítrea fue necesaria en cerca de la mitad de los casos, existen diferentes reportes en la bibliografía que van desde 4,8% a 68 %. 7-11.

Conclusiones
La Ruptura de la capsula posterior durante la cirugía de facoemulsificación, es la complicación mas frecuente intraoperatoria, y es una complicación prevenible con el adecuado seguimiento y autoanalisis.

Dr. Miguel Srur A. (msrur@entelchile.net), editor de la sección de refractiva, pregunta:
Cual el manejo del astigmatismo cuando decide implantar un lente intraocular multifocal?

Dr. Armando Crema – Brasil
E-Mail: acrema@openlink.com.br
Sabidamente as LIOs multifocais, sejam refrativas ou difrativas, não levam a uma boa acuidade visual pós-operatória quando existe astigmatismo concomitante. Em geral, admite-se que 1 dioptria de astigmatismo seria o limite para que o paciente obtenha uma boa visão para longe e perto sem necessidade de óculos, limite este sugerido inclusive pelos fabricantes das LIOs. Entretanto na nossa experiência, preferimos que o paciente fique com 0,5 ou menos de astigmatismo pós-operatório.
Quando falamos de manejo do astigmatismo, falamos de astigmatismo corneano pré-operatório, e por isto é necessário uma análise pré-operatória da topografia corneana confiável. É relativamente comum o paciente ter astigmatismo na refração e ele ser puramente cristaliniano; nestes casos somente a facectomia corrigirá o astigmatismo. Por outro lado, também é comum o paciente não ter astigmatismo na refração e apresentar astigmatismo corneano que no caso seria anulado pelo cristalino; nestes casos somente realizar a facectomia levaria a um astigmatismo residual muitas vezes incompatível com as LIOs multifocais.
Para o manejo do astigmatismo corneano pré-operatório, na nossa rotina fazemos o seguinte:
Até 0,5D: somente a facectomia + LIO multifocal (com incisão temporal de 2,2mm quando utilizamos LIOs Restor). No caso de outras LIOs, realizamos a incisão de 2,75mm no meridiano mais curvo.
De 0,75 a 2,0D: realizamos concomitantemente a facectomia + LIO multifocal incisões limbares relaxantes; utilizamos bisturi de diamante de Rubenstein (accutome inc.) com calibração de 0,6mm e nomograma de Gills, aonde fazemos uma incisão limbar de 6mm extensão no meridano mais curvo para astigmatismo até 1D, e duas incisões limbares de 6mm de extensão nos meridianos mais curvos para astigmatismo de 1 a 2D.
De 2 a 4D: realizamos a facectomia + LIO multifocal e a correção pós-operatória em 2 mêses do grau residual com um procedimento cerato-refrativo.
Em todos os casos de cirurgia com implantes multifocais, os pacientes estão bem orientados das vantagens e limitações das LIOs. Em especial, quando apresentam astigmatismo pré-operatório pequeno, estão orientados que também vão ser submetidos a uma cirurgia para corrigi-lo, e que existe a possibilidade da correção não ser a esperada.

Todos os pacientes, tenham ou não astigmatismo pré-operatório, estão orientados da possibilidade de ser necessário a realização de um procedimento cerato-refrativo 2 mêses após a cirurgia para correção de qualquer ametropia residual.

Dr. Virgilio Centurion – Brasil
E-Mail: centurion@imo.com.br
La LIO multifocal difrativa apodizada (ReSTOR – Alcon) que és mi preferencia actual,és muy sensible al astigmatismo corneano. Ojo de paciente añoso, con catarata, implanto LIO multifocal con hasta una dioptría de cilindro. Arriba de una dioptría y cuando la cirugía tiene finalidad refractiva en pacientes más jóvenes (50 – 65 a) y activo indico Lasik 90 días después del implante.
No recomiendo cirugía corneal incisional (I.L.R) por ser poco previsible, poder inducir aberraciones y fragilizar la cornea.

Dr.Daniel H. Scorsetti (danielhs@arnet.com.ar), editor de la sección de córnea, pregunta:
Ojo con transplante penetrante cornea hace 7a, ahora con catarata y baja visual acentuada. El otro ojo con AV: 20/20, pseudofaquico. ¿Cómo manejar este caso? Cuidados.

Dr. Roberto C. Geria – Argentina
E-Mail: rcgeria@infovia.com.ar
Suponemos que el injerto esta transparente y la mala visión se debe a la catarata. Debe extraerse la catarata con los cuidados que merece el caso, protegiendo el endotelio con mucho viscoelastico y haciendo una Faco con IOL plegable en el bag. Lo más probable es que el injerto permanezca transparente. En caso de descompensación endotelial inmediata o tardía, hacer un DSAEK.

Dr. Rafael I. Barraquer – España
E-Mail: rbarraquer@telefonica.net
En primer lugar, debemos evaluar el potencial visual del ojo del trasplante. ¿Es la catarata la causa de la baja AV? Descartar patología retiniana no siempre es fácil si la catarata es muy densa, pero existen medios anatómicos (ecografía) y funcionales (PAM, interferometría, campo visual dinámico, percepción de fenómenos entópticos, etc.) a nuestra disposición que no debemos olvidar.
En segundo lugar, valorar la factibilidad de la cirugía de la catarata, en cuanto al riesgo de descompensación del trasplante. Esto dependerá ante todo del estado del endotelio y de la habilidad del cirujano (aparte de la suerte). Si el endotelio tiene más de 1000 céls./mm2, con uso de viscoelásticos de alta protección de superficies, es probable que el injerto aguante, en manos de cualquier cirujano medianamente hábil. Prefiero los hialuronatos de PM relativamente bajo (500 kD al 3%, tipo Viscoat o similares), o bien los llamados “viscoadaptativos” de muy alto PM y concentración (tipo Healon 5), pero no los intermedios (“clásicos” ni GV) ni los de HPMC. Obviamente las maniobras quirúrgicas han de ser especialmente cuidadosas.
Entre 500 y 1000 céls./mm2, y especialmente por debajo de 500 (aunque no hay una cifra mágica, yo tengo varios injertos transparentes con menos de 200 céls./mm2), el riesgo aumenta. En los casos de duda, yo le explico al paciente la situación y si está motivado, existen claras expectativas de mejoría visual y posibilidades razonables de que el injerto sobreviva, suelo recomendar la cirugía sólo de la catarata con máxima protección endotelial. Le advierto en todo caso de la posibilidad de necesitar un nuevo trasplante, pero esto será un cierto porcentaje de riesgo “contra un 100%” si optamos de entrada por una cirugía combinada con reinjerto.
Indico reinjerto combinado con la cirugía de catarata cuando las posibilidades de supervivencia del trasplante son francamente bajas, especialmente si hay signos de edema en el injerto, como una paquimetría central mayor de 0,630 mm. Los indicadores más sensibles son la presencia de cambios subepiteliales o la de síntomas de “niebla” por la mañana que mejora durante el día, incluso con paquimetría relativamente normal o contajes endoteliales no tan malos (p. ej., 700 céls./mm2). También serán factores a considerar el grado de catarata, la presencia de astigmatismo alto y otros datos del paciente como edad, estado general, causa inicial del trasplante, etc., que en algunos casos pueden hacer subir el umbral para la cirugía combinada.

Dr. Jorge Orzono Zarate – México
E-Mail: dr_ozorno@terra.com.mx
Consideraría muy importantes 3 aspectos para el meno del procedimiento quirúrgico del paciente:

1) las condiciones de la cornea. Resultado de microscopía especular
2) Dureza de la catarata
3) Refracción

En caso de un resultado de microscopía especular normal, con resultado de densidad celular endotelial sin alteraciones, realizaría Facoemulsificación para cualquier dureza de la catarata, utilizando los materiales viscoelásticos adecuados y disminuyendo el tiempo de ultrasonido durante el procedimiento quirurgico, implantando un lente intraocular en la bolsa capsular, manejando en el mismo procedimiento quirúrgico en caso indicado el manejo del defecto astigmático que existiera.
De lo contrario, si el resultado de la microscopía especular,es de una densidad celular menor de lo normal, deberemos realizar una paquimetria ultrasónica para conocer la vitalidad de las células del endotelio corneal, si el resultado es una paquimetria normal, en caso de cataratas grado 1 a 3, realizaría facoemulsificación tratando de usar poco tiempo de ultrasonido, para las cataratas que sea posible, realizar pre-chop, utilizando en todos los casos, un viscoelástico adecuado, en las cataratas grado 4, cambiaría la técnica por Extracción extracapsular de catarata, de la misma manera que los casos anteriores, en caso necesario se manejará el astigmatismo corneal en un mismo tiempo quirúrgico cuando se decida necesario.
Si el resultado de la paquimetría ultrasónica es anormal, en caso de ser cataratas con dureza grado 1, solo en éste caso realizaría facoemulsificación con pre-chop y bajos flujos, procurando utilizar poco tiempo de ultrasonido y bajo poder.
En los casos de en dureza 2 a 4, recomiendo extracción extracapsular de catarata, con formación de tunel escleral para evitar la colocación délas suturas, lo que podría general aumento en el astigmatismo preoperatorio. El manejo de astigmatismo preoperatorio deberá valorarse, como en los casos anteriores, si debe
Éste último deberá realizarse en el mismo procedimiento quirúrgico o diferirlo a un segundo evento, con las técnicas más adecuadas con las que se disponga.
Sin embargo, a pesar de utilizar el material viscolástico, más adecuado, el equipo de facoemulsficación más sofisticado y los mejores parámetros transoperatorios, el riesgo de descompensación corneal, aumenta en forma directa, en tanto la dureza del cristalino aumenta y la celularidad endotelial corneal disminuye, debiéndose platicar con el paciente y los familiares del aumento del riesgo de descompensación corneal en estos casos.

Dr. Felício A. da Silva (felicio_silva@uol.com.br), editor de la sección de glaucoma, pregunta:
Cuales los cuidados en la prevención del EMC en el segundo ojo de usuarios de análogos de Prostaglandina en ojos a ser sometidos a facoemulsificación o facotrabeculectomia?

Dr. Eduardo Arenas Archila – Colombia
E-Mail: earenas@cable.net.co
Si se trata de un paciente con glaucoma establecido en ambos ojos, cuyo tratamiento médico ideal se ha controlado con el uso de prostaglandinas y en el ojo operado no desarrolló edema macular cistoide aun meses después de la cirugía de catarata, no habría por que temer que en el Segundo ojo se presente, un edema macular secundario a la medicación prostaglandinica, a pesar de que haya sido reportada en la literatura como una complicación probable pero muy rara.
De todos modos hoy en día con el acceso a la Tomografía óptica coherente OCT, sería conveniente solicitar ese examen en ambos ojos para determinar el estado preoperatorio de la macula de ambos ojos y establecer cuál sería la propensión o riesgo a desarrollar un EMC. De todos modos hoy en día con la cirugía de Faco cada vez menos traumática el riesgo de desarrollar una reacción inflamatoria post cirugía es muy bajo.
Si aun se considera de riesgo, para evitar el uso de prostaglandinas en el postoperatorio sería importante planificar una cirugía combinada de catarata y de glaucoma. De mi parte sugeriría una combinación de trabeculectomia no penetrante y facoemulsiificación técnica que evitaría el riesgo de tener en el postoperatorio una cámara plana con las reacciones inflamatorias consecuentes.
Si en el OCT se observara alguna sospecha de tracción macular se recomendaría el uso de antiinflamatorios postoperatorios de tipo profiláctico tanto unos días antes como por lo menos 2 meses después de la cirugía.

Dr. Carlos Akira – Brasil
E-Mail: akiraomi@terra.com.br
Quando o paciente já utiliza esta medicação e necessita ser submetido à cirurgia de catarata, prefiro já indicar uma cirurgia combinada (faco trabeculectomia ou faco esclerectomia profunda) e, portanto não necessitará de utilizar o medicamento antiglaucomatoso após a cirurgia. Mas caso seja um olho que será submetido à uma facoemulsificação somente e necessita manter o análogo de prostaglandina (o que eu não concordo , pois se já ocorreu ECM no primeiro olho operado , esta deve ser submetido à cirurgia combinada, suspendendo o análogo de prostaglanndina uma semana antes da cirurgia), eu começo a utilizar um antiinflamatório não hormonal (tipo Voltaren colírio) já uma semana antes da cirurgia e é claro manter uma dose de corticosteróide tópico mais intensa que de rotina de uma facoemulsificação e se necessário corticosteróide via oral também!

Dr. Fabian Lerner – Argentina
E-Mail: fabianlerner@fibertel.com.ar
El edema macular cistoideo (EMC) ha sido reportado como una posible complicación asociada al uso de análogos de las prostaglandinas (PG) luego de cirugía intraocular (1-3). En todos los casos, se asoció a una cirugía traumática con ruptura de la cápsula posterior (con o sin vitrectomía). Por otro lado, no todos los casos de ojos con cápsula posterior rota a los que se les indicó una PG desarrollaron EMC. Un estudio retrospectivo reportó 3 casos de EMC en 212 pacientes pseudofáquicos o afáquicos en tratamiento con latanoprost (4). Cien de estos pacientes habían recibido una capsulotomía posterior o eran afáquicos. Los 3 casos de EMC reportados tuvieron una cirugía complicada de catarata con ruptura de la cápsula posterior que requirió una vitrectomía. Por otro lado, un estudio que siguió a 38 pacientes de alto riesgo (pseudofáquicos con cápsula posterior rota) tratados con latanoprost en forma prospectiva, encontró sólo 2 casos de EMC (que asimismo tenían otros factores para desarrollar el EMC) (5). Sin embargo, existen otros factores de riesgo para el desarrollo de EMC asociado a la cirugía de catarata, incluyendo la diabetes, la inflamación y, en menor grado, el uso crónico de medicación antiglaucomatosa (1).
La pregunta parece implicar que el primer ojo, ya operado, tuvo EMC. Si el EMC se desarrolló luego de una cirugía complicada en un paciente usuario de PG, probablemente se debió a una ruptura capsular (con o sin vitrectomía), que no necesariamente debería repetirse en el segundo ojo. Si el paciente tiene un daño glaucomatoso moderado-elevado, no suspendo el uso de la PG dado que podría elevarse la PIO. De hecho, las PG han sido utilizadas sin complicaciones para prevenir un pico hipertensivo luego de la cirugía de catarata (6).
La mejor prevención es una cirugía cuidadosa, evitando trauma innecesario y reduciendo los factores que podrían aumentar la inflamación (como la excesiva manipulación del iris por ejemplo).

Referencias
1- Wand M, Shields MB. Cystoid macular edema in the era of ocular hypotensive lipids. Am J Ophthalmol 2002; 133:393-397.
2- Schumer RA, Camras CB, Mandahl AK. Latanoprost and cystoid macular edema: is there a causal relation? Current Opin Ophthalmol 2000; 11:94-100.
3- Wand M, Gaudio AR. Cystoid macular edema associated with ocular hypotensive lipids. Am J Ophthalmol 2002; 133:403-405.
4- Lima MC, Paranhos A, Salim S, et al. Visually significant cystoid macular edema in pseudophakic and aphakic patients with glaucoma receiving latanoprost. J of Glaucoma 2000; 9:317-321.
5- Wand M, Gaudio AR, Shields MB. Latanoprost and cystoid macular edema in high risk aphakic or pseudophakic eyes. J Cat Refract Surg 2001; 27:1397-1401. 6- Arici MK, Erdogan H, Toker I, et al. The effect of latanoprost, bimatoprost and travoprost on IOP after cataract surgery. J of Ocular Pharm and Therap 2006; 22: 34-40.

LATE BACTERIAL KERATITIS AFTER INTRACORNEAL RING SEGMENTS (FERRARA RING) INSERTION FOR KERATOCONUS

Dr. Virgilio Galvis, Alejandro Tello, Julián Delgado, Fabián Valencia, Augusto J. Gómez, Luis A. Diaz – Colombia
E-Mail: virgiliogalvis@gmail.com
Purpose: To report a case of late bacterial keratitis after intrastromal corneal ring segments (ICRSs; Ferrara ring; Ferrara Ophthalmics, Belo Horizonte, Brazil).

Methods: Review the clinical findings in a 42-year-old woman with bilateral keratoconus who underwent implantation of Ferrara ring segments in her left eye and 4 months later presented with corneal infiltrates and hypopyon. Bacterial staining, culture, and antibiotic sensitivities were done. Medical treatment and rings explantation were performed.

Results: The cultures revealed growth of vancomycin-oxacillin sensible coagulase-positive Staphylococcus aureus. Treatment with topical moxifloxacin, topical imipenem, and systemic intravenous and topical vancomycin was kept for two weeks. Corneal inflammation and hypopyon resolved, leaving a minimal residual leucoma.

Conclusions: Infectious keratitis is an uncommon complication of ICRS and it may be late in presentation, even months after implantation. Importance of patient education about alarm symptoms and the need for long-term close postoperative follow-up cannot be underestimated. If a change in surgical technique, i.e., suturing the incision, has an influence in this complication’s incidence, it will require further studies.

• XV Curso Regional Panamericano
  6 – 8 Marzo, Punta del Este – Uruguay
  Secretaría, Inscripciones e Información Turística
  Tel. (598-2) 900-0520 – Fax. (598-2) 908-3316
  E-mail: apao2008@perspectiva.com.uy
  Site: www.apaoregional2008.org

• ASCRS – American Society of Cataract and Refractive Surgery Congress
  04 – 09 Abril, Chicago – USA
  Current Management of Advanced Cataracts in Latina America – ALACCSA (presented in spanish)
  Symposium: Management of Complicated Cases in Cataract and Refractive Surgery (presented in spanish)
  Symposium: The Best of the ASCRS (presented in spanish)

• X Congresso Internacional de Catarata e Cirurgia Refrativa
  14 – 17 Mayo, Goiânia – Brasil
  Simposio(s) ALACCSA
  Informaciones: www.catarata-refrativa.com.br

• 21º Curso de Oftalmología del Cono Sur
  26 y 27 Mayo, Universidad del Salvador, Buenos Aires – Argentina
  E-mail: info@cursoconosur.com.ar
  Site: www.cursoconosur.com.ar

• IV Congreso ALACCSA Hemisferio Sur
  2 – 4 Octubre, Hotel Hilton Puerto Madero, Buenos Aires – Argentina
  Informaciones: http://www.congresos-rohr.com/alaccsa2008/
  Fechas límites importantes:
  – inscripciones con cuota reducida: 30 de mayo 2008
  – presentación de Resúmenes: 30 de junio 2008
  – inscripciones previas: 25 de septiembre 2008

• XVIII Curso de actualización en cirugía de catarata y refractiva – Pre AAO
  7 de noviembre, Atlanta – USA

• Como adquirir El Libro del Cristalino de las Américas: www.thehighlights.com
• Puede enviar sus comentario que en el próximo número iremos publicarlo: centurion@imo.com.br
• Por favor, díganos que le parece el Noticiero ALACCSA-R. Con sus sugerencias y críticas constructivas podremos mejorarlo:centurion@imo.com.br
• Las opiniones o manifestaciones aquí divulgadas son de exclusiva responsabilidad de los autores