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Tres preguntas imprescindibles – Córnea Refractiva Ametropías extremas

posted by adminalaccsa 12 marzo, 2019 0 comments

Tres preguntas imprescindibles – Córnea Refractiva Ametropías extremas

Coordinador:

Dr. José Miguel Varas – Ecuador

Panelistas

Dr. Warren Hill − EE.UU.
Dr. David Flikier − Costa Rica

1.¿Por qué es importante utilizar un método o fórmula modernos, como la que usted desarrolló, para calcular la potencia de la LIO en ojos largos (LA >25 mm) en lugar de hacer ajustes a la medición de la longitud axial?

Dr. Warren Hill: Utilizar el método Hill-RBF para la selección de la potencia del LIO para ojos muy largos es importante por su exactitud y porque reduce la probabilidad de cometer errores cuando se ajusta la longitud axial.

Dr. David Flikier: El error en el cálculo del poder del lente intraocular en ametropías extremas está dado por múltiples factores. En el caso de miopías magnas, se ha intentado resolverlo haciendo ajustes a la longitud axial (factores de corrección, por ejemplo, Wang y Koch, mejorado recientemente, JCRS 44:11 Nov 2018 1396-7), que mejoran sustancialmente los resultados en fórmulas de tercera generación, pero que por supuesto no logran corregir cada uno de los errores que cometemos, o factores que debemos tomar en cuenta, y que a continuación enumero e intento explicar.

1. En casos extremos donde el lente intraocular es de poder negativo, la forma física del lente se vuelve un menisco negativo, lo cual produce que la posición efectiva del lente cambie y que su punto principal se coloque en una posición mucho más adelante, haciendo que el cálculo del lente varíe. Algunos programas traen incorporado esta corrección. En el caso de Panacea ya lo tiene, en forma de una corrección de la constante A interna que modifica la posición efectiva de la LIO de acuerdo con ese punto principal. Se hace en forma automática, por lo que no requiere de ningún cambio adicional.

2. Actualmente la mayoría de nuestros biómetros ópticos utilizan velocidades promedio para toda la longitud axial, desde epitelio de córnea hasta epitelio pigmentado de retina. Debido a que porcentualmente la longitud del vítreo es mayor que la del cristalino que la de un ojo de longitudes normales, se deben realizar correcciones de las velocidades tanto del ultrasonido como de la luz (biometría ultrasónica como óptica), para corregir las longitudes axiales en ojos extremos. En este tema se está trabajando en los nuevos programas de biómetros ópticos con sistemas especiales que detectan los picos (SpikeFinder) y realizan las sumas de cada segmento (Sum-ofSegments) −desarrollado por David Cook y otros− con las velocidades reales y han demostrado cambios no solo de las mediciones finales de la longitud axial, sino de las estimaciones y exactitud final del poder de las lentes intraoculares.

3. Cuando se pasó de la biometría ultrasónica a la óptica, los programas que existían tomaban la medida de la longitud axial ultrasónica, que era hasta la membrana limitante interna, y ya fuera por una constante o por una fórmula, calculaban el posible espesor retiniano, asumiendo que, a mayor longitud axial, la retina se adelgazaba progresivamente. Al aparecer el biómetro óptico, para poder utilizar estas fórmulas ya existentes, se tuvo que hacer el proceso inverso, asumiendo de vuelta un nuevo error teórico. Ahora que ya tenemos instrumentos que nos permiten medir en forma adecuada el espesor foveal y que tenemos fórmulas de cuarta generación que incluirán este factor, nos permitirán reducir un factor de error que hemos incluido en biómetros y en fórmulas y procesos anteriores de forma consciente e inadecuada.

4. Aún hay factores que desconocemos y que estadísticamente observamos, que son incluidos para mejorar el resultado de nuestros pacientes, y que pueden incluirse en ajustes similares a los descritos por Wang y Koch, y que serán cada vez más precisos una vez que vayamos logrando incluir más factores y detalles en los diferentes programas que vayamos desarrollando. Lo importante es que estos procesos puedan hacerse en forma dinámica y automática por parte de los equipos y que los usuarios no tengan que pensar en cada uno de ellos.
2. El cálculo de la LIO en ojos cortos (LA <22 mm) siempre ha sido un desafío. Los métodos y fórmulas que ha compartido con sus compañeros han contribuido a reducir el error de predicción. ¿Cuál cree usted que será el próximo paso para mejorar las predicciones? ¿Vamos a considerar un ajuste, una variable constante para los LIO, una nueva medición biométrica para mejorar la posición de la lente?

Dr. Warren Hill: Los ojos muy cortos siguen siendo algunos de los más difíciles en oftalmología. Esto se debe a que no siempre es posible predecir con exactitud la posición efectiva final del lente. Es verdad que la capacidad de ajustar la potencia del LIO tras el implante sería útil. Sin embargo, en la actualidad no hay ninguna tecnología que nos permite seleccionar correctamente la potencia del LIO con el mismo nivel de precisión que con ojos más normales.

Dr. David Flikier: En el caso de ojos extremos pequeños, se repiten muchas de las anotaciones mencionadas en los ojos extremos grandes, como los errores por suma de segmentos, en especial por la frecuencia con la cual estos ojos presentan cristalinos con espesores muy grandes, con sus consecuentes errores no solo de medición de longitud axial por error de velocidades medias, sino también de los conocidos errores de estimación de la posición efectiva del lente, que en estos casos toma tanta importancia.
Definitivamente el desarrollo futuro de nuevas herramientas o equipos que permitan estimar mejor la posición del ecuador de la bolsa cristaliniana, a través de OCT de alta resolución, con reconstrucción en 3D, de la cápsula anterior y posterior, así como tilt e inducción astigmática, serán de gran ayuda.

La baja frecuencia con la que se observan estos casos extremos obliga a que se formen bases de datos internacionales, que permitan aumentar la información disponible y lograr así poder tomar decisiones estadísticas en cuanto a las acciones que se deben llevar a cabo, para saber si es mejor hacer un ajuste por longitud axial, por constante del lente en relación con la longitud axial u otras variables, o simplemente decidir la toma del poder de la LIO de acuerdo a big data, con múltiples variables.
3.Si al calcular la potencia de un lente intraocular la principal fuente de errores de la predicción es la posición axial exacta del lente intraocular, ¿cuál será el próximo paso para mejorar tal predicción? (Si la respuesta está contenida en la pregunta 2, por favor desestimar la pregunta 3)

Dr. Warren Hill: Los métodos que dependen en gran medida de la estimación de la posición efectiva del lente seguirán teniendo limitaciones. Creo que un significativo aumento en la exactitud sólo será posible si optamos por otro método de selección de la potencia del LIO, tales como la inteligencia artificial, que no tienen las mismas limitaciones que los métodos más tradicionales.

Dr. David Flikier: Creo que en la actualidad el problema del error de la posición efectiva del lente, al menos en ojos de tamaño normal y largos, se ha minimizado, y es difícil que, con los instrumentos que contamos, logremos obtener grandes cambios. Donde sí vamos a observar un incremento importante de la atención y mejoría en los resultados en el cálculo del lente intraocular va a ser en el campo relacionado con la búsqueda del poder corneal. Lo que hasta ahora se ingresaba en los calculadores como queratometrías, y que intentábamos explicar como poder corneal, nos hemos percatado que, en realidad, lleva un significado mucho más grande que no solo la curvatura y el valor que el queratómetro nos da de esa cara anterior de la córnea y que debemos adentrarnos más en la búsqueda de ese poder que realmente le está dando la córnea al sistema óptico ocular, incluido no solo la cara anterior, sino también su asfericidad y la cara posterior. Una vez resolvamos este paradigma, tendremos resultados mucho mejores no solo en casos normales, sino en todas aquellas córneas aberradas, con enfermedades posquirúrgicas o posrefractivas difíciles aún en las mejores manos.

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Ametropía extrema: miopía magna

posted by adminalaccsa 12 marzo, 2019 0 comments

Ametropía extrema: miopía magna

Coordinador:

Dr. David Flikier – Costa Rica

Panelistas

Dr. Noé Rivero – Argentina
Dr. Juan Guillermo Ortega – Colombia Dr. Pablo Suárez – Ecuador

Historia clínica
• Femenina,50años.
• Antecedentes, desprendimiento de retina a la edad de 20 años del ojo derecho, afectó retina inferior, tratado exitosamente con vitrectomía PP + aire + exoimplante + endolaser.
• Recupera agudezas visuales con lente de contacto gas permeables con poderes de −17.00 D aprox. de 20/50 OD y 20/30 OI.
• Refracciones subjetivas que oscilan alrededor de las −21.00 y −20.00 D, con pérdida progresiva de la agudeza visual por catarata, maculopatía miópica.
• Se adjuntan estudios de progresión de cambios en campimetrías computarizadas, OCT de mácula y nervio óptico.

 

Exámenes complementarios del caso

Preguntas del caso
1. ¿Cómo procede para el cálculo del lente intraocular?

Dr. Noé Rivero: En casos de miopía extrema, como en el presente caso, busco fórmulas que me puedan dar mayor certeza en la posición final de la lente a implantar con fórmulas tipo BARRETT II, o la de mi preferencia en la actualidad, que es PANACEA con resultados muy previsibles y mejores de cuando utilizaba las formulas SRK-T o HAIGIS aun aplicándoles la corrección de Wang-Koch, y puede deberse a que estas fórmulas de tercera generación no están diseñadas para el uso en dioptrías negativas.
Trato siempre de que el cálculo esté del lado de la miopía residual y no de la emetropía absoluta, ya que, si el resultado se va hacia la hipermetropía, puede ser muy molesto para estos tipos de pacientes.

Dr. Juan Guillermo Ortega: En miopías extremas conviene hacer biometrías ópticas por definición, pero es importante hacer ecografías para evaluar la presencia de estafilomas posteriores, su morfología y de ser posible, ubicar la mácula dentro de ese espacio. Me parece importante comparar longitudes axiales de ambos métodos para establecer una correspondencia. Pero los cálculos se hacen a partir de las medidas de la regla biométrica óptica en lo posible.

Conviene tener medidas queratométricas consistentes con al menos dos sistemas ópticos independientes, y en estos casos es útil (no definitivo) tener una medida del espesor del cristalino, para hacer más preciso el cálculo. En ciertos casos el incremento del diámetro del cristalino explica buena parte de la miopía extrema de ciertos pacientes. Adicionalmente, programas como PANACEA, piden esa medida en sus cálculos.

Dr. Pablo Suárez: Para el cálculo de la lente debemos tener varios puntos claros en cuanto a la medición de los diferentes compartimentos del ojo. Para ello, creo que se deben valorar los siguientes tipos de ojos miopes:

1. Dependiente de la longitud axial del globo ocular.
2. Miope dependiente del crecimiento del segmento anterior como, por ejemplo, un queratocono.

Esto es muy importante para tener en cuenta puesto que la posición efectiva del lente (PEL) será diferente en cada uno de estos tipos que he mencionado. Por ello, las fórmulas de última generación que toman en cuenta la profundidad de la cámara anterior son muy importantes para ello.

2.¿Cuáles cuidados se deben tomar en la toma de la biometría? ¿Prefiere el ultrasonido o la biometría óptica? Si tiene un estafiloma posterior, ¿qué hace?

Dr. Noé Rivero: Para la medida correcta, se debe tener un especial cuidado en que el paciente fije y esté alineado correctamente al punto de fijación del equipo con el que vayamos a realizar la medición (ya sea ecometría manual, Pentacam, IOLMaster, GALILEI, etc.) y en lo posible soy yo quien realiza las tomas personalmente, y trato de conseguir una repetibilidad de al menos 3 tomas con altos índices de confiabilidad y congruencia.

Además, trato de realizar dentro de lo posible tomas adicionales con otro equipo para corroborar no solo el largo axial (que en general puede ser complejo porque los estafilomas están en el polo posterior y área macular), sino también el valor del poder real corneal (cara anterior y posterior), ejes del astigmatismo, asfericidad Q, ACD, lens thickness y WtoW.

Prefiero siempre biometría óptica, utilizo IOLMaster y GALILEI en mi práctica diaria, de mi preferencia Galilei ya que me aporta todos los datos antes descritos. Pero es mandatorio realizar una ecografía modo B que nos va a dar información muy importante del estado de la retina, cavidad vítrea, hialoides posterior y localización del estafiloma miópico con respecto a la mácula. La utilización del modo B complementario con el modo A puede ayudar a determinar el valor real del largo axial y posición macular en casos complejos. (Ver figura 13)

Dr. Juan Guillermo Ortega: La medida debe ser realizada por alguien con experiencia, pero parte del problema radica en que, si el cristalino es muy opaco, los pacientes no fijan correctamente; si además tienen un estafiloma posterior, las medidas pueden ser erráticas. Adicionalmente, si hay alteraciones maculares, el tema de la fijación se vuelve crítico. Por lo mismo, la ecografía servirá para comparar medidas.

Dr. Pablo Suárez: Hoy en día el uso de la tecnología nos ayuda a tener mayor información y poder comparar con diferentes plataformas. Si hablamos de estafiloma posterior creo que la biomicroscopía por inmersión es la opción más adecuada ya que se puede maniobrar hacia el polo posterior. Recordemos que el estafiloma no siempre es central y la mácula o el punto focal no se encuentra en la cúspide del estafiloma. Para ello, la confirmación de la localización del estafiloma siempre será muy buena con el apoyo del US SCAN A. Sin embargo, en mi práctica también utilizamos equipos como Lenstar®, ya que la medición del segmento anterior es muy confiable y así, con la unión y verificación de todos estos datos, el cálculo será más acertado.

3. ¿Cuáles fórmulas utiliza en estos casos o qué cambios hace?

Dr. Noé Rivero: Utilizo las fórmulas BARRETT II o PANACEA que son gratuitas y están disponibles para MAC, PC o IPAD y uno puede llevarse los datos del paciente y realizar el cálculo con tranquilidad en la oficina al terminar el día o en el hogar. Se pueden acceder gratuitamente tanto a BARRETT o PANACEA desde la página de utilidades de Facoelche en www.facoelche.com/utilidades/barrett-universal-ii-formula-iol-calculator/ O www.facoelche.comhttps://www.facoelche.com/utilidades/descarga-panacea/ (Ver figura 14)

Dr. Juan Guillermo Ortega: Los cálculos de miopías extremas suelen producir hipermetropía posoperatoria porque magnifican el poder del lente a implantar. Este hallazgo produjo lo que se denomina el ajuste de Wang-Koch, que es particularmente útil en fórmulas antiguas como Holladay 1, y que originalmente se proponía para longitudes axiales superiores a 25,2 mm. SRK/T se comporta mejor, y Haigis todavía más, porque es menos sensible a esta aberración de medida óptica. Las fórmulas más recientes como Barrett Universal, Hill RBF y PANACEA se comportan mucho mejor en estos casos. (Ver figura 15)

Hay otra corriente de cálculo del lente intraocular a partir de la longitud axial y medidas de cada espacio “óptico” del globo ocular, que propone que en ojos por encima de 27 mm (este caso en particular), se convierte la queratometría a milímetros (por ejemplo 42.25 D = 8 mm, o 48.25 D = 7), se multiplican por 4 estos valores, y se restan del valor de la longitud axial. Por ejemplo, digamos 30 mm de longitud axial, y la queratometría es de 42.25 (8 mm x 4 = 32). Entonces 30 − 32= −2. Como cada milímetro de longitud axial produce un efecto de 3 dioptrías, ese −2 x 3= −6. Esto es algo más extraño, pero puede perfectamente ensayarse.

Dr. Pablo Suárez: Como mencioné anteriormente, la posibilidad de obtener varios datos en diferentes equipos ha hecho que varias fórmulas inteligentes sean de gran ayuda para estos casos. Actualmente, formulas gratuitas como PANACEA® y VARAS CALCULATOR® han hecho que nuestros cálculos sean más exactos y con mejores resultados. He tenido la oportunidad de realizar cálculos de medidas extremas con PANACEA y la verdad es que los resultados han sido muy buenos y que los hemos presentados en varios foros de ALACCSA-R. Sin embargo, la incorporación en el VARAS CALCULATOR de datos de varios topógrafos y autorrefractores, ha sido de gran ayuda para este tipo de pacientes y ametropías.

4. Si el lente es negativo, ¿realiza algún cambio?

Dr. Noé Rivero: Para los casos como el descripto o implante de lentes negativas utilizo de preferencia la lente Superflex de Rayner modelos 920H asférica, 620H esférica o si necesitamos un tórico para corregir un astigmatismo, se puede pedir a la fábrica el modelo 623T que tienen un amplio rango desde −10 DP de esfera en pasos de 0.50 DP y una toricidad de +1 DP hasta +11 DP en pasos de 0.50 DP, y presenta un calculador amigable en línea que se puede conseguir en www.raytrace.rayner.com/. (Ver figura 16 y 17)

Esta lente es de una sola pieza de acrílico (Rayacril) de borde cuadrado en 360 grados con una baja incidencia de opacidad capsular muy importante para evitar o retrasar lo más posible la apertura de la cápsula posterior con YAG en estos tipos de pacientes, y una óptica grande de 6,25 mm que permite realizar un examen minucioso de la retina periférica para el control o posibles tratamientos a futuro, por 12.50 mm de longitud ideal para estos pacientes que presentan un bag grande. (Ver figura 18)
Dr. Juan Guillermo Ortega: Estos lentes son habitualmente negativos (adjunto un caso personal con −12.00). Como regla, resto 1 o 2 dioptrías a ese poder (−9.00 en este ejemplo), y ese es el lente que implanto. En general, obtengo resultados razonables o alguna miopía leve que resulta fácil de manejar para estos pacientes. (Ver figuras 19 y 20)
Dr. Pablo Suárez: En realidad con las fórmulas que he mencionado no realizado ningún cambio.

5. Durante la cirugía, ¿cuáles son sus estrategias que cambia con respecto a un caso normal?

Dr. Noé Rivero: Como cirujano de segmento anterior y posterior le doy muchísima importancia al estudio de la retina en estos tipos de pacientes que van a ser intervenidos de cataratas ya que tienen un mayor índice de desprendimiento de retina por ser miopes y se les suma el factor de la cirugía de catarata, y más si tiene antecedente de un desprendimiento de retina en uno de los ojos, como es el paciente del caso que estamos evaluando.

Debemos estudiar a conciencia la retina periférica en busca de desgarros o degeneración periférica predisponente de un posible desprendimiento retinal como degeneración lattice, en baba de caracol o empalizada, adherencias vitreorretinianas patológicas perivasculares o blanco sin presión. Además, debemos completar con ecografía modo B, retinografía de campo amplio y OCT, que son de gran ayuda.

Tendremos que evaluar el área macular ya que como en el caso, estos pacientes son propensos a tener maculopatía degenerativa o neovascular miópica y una angiogra-fía o angio-OCT nos puede servir de mucha ayuda para evaluar al detalle este tipo de pacientes.

También realizo un examen retinal en el posquirúrgico inmediato, al mes, a los 3 meses y al año de la cirugía. Si detectamos justo antes o luego de la cirugía alguna lesión predisponente de posible desprendimiento de retina, realizo láser de argón rodeando la zona problemática con una triple corona de disparos.

Durante la cirugía trato de evitar cambios bruscos o descompresiones excesivas de la cámara anterior al retirar el faco o la aspiración, siempre colocando viscoelástico o manteniendo la irrigación constante para evitar mayores movimientos del vítreo hacia adelante. En general, realizo un túnel corneal un poco más corto y utilizo una pinza de rexis recta, no curva, para mejor acceso a la cápsula posterior y no abrir el labio de la córnea ni que se deforme el túnel, ya que tenemos que trabajar mucho más abajo por la amplia cámara anterior que tienen este tipo de pacientes. Luego el resto de la cirugía sigue de forma habitual. (Ver figura 21)

Dr. Juan Guillermo Ortega: En esta faco, abundante viscoelástico porque suelen tener cámaras que se profundizan mucho con la irrigación, bajar la infusión hasta estabilizar la profundidad de la cámara durante la facoaspiración y evitar movimientos del iris y eventualmente miosis transoperatoria por retropulsión. Además, usar anillos de expansión capsular para evitar fimosis temprana del saco, que nos complicaría la vida. (Ver figura 22 y 23)

Es importante pedir una evaluación por el retinólogo durante el posoperatorio inicial porque pueden presentarse desgarros periféricos de la retina por los cambios de presión ocular durante la cirugía.

Dr. Pablo Suárez: El punto clave antes de empezar el procedimiento debería ser el tipo de anestesia que vamos a utilizar. Debemos recordar a quien infiltre, en el caso de ser con anestesia local peri o retrobulbar, que es un paciente con una órbita especial y globo ocular grande. Personalmente, para evitar cualquier tipo de complicación, opero a estos pacientes con anestesia tópica como la mayoría de mis casos, pero si existe algún inconveniente que deba ser con otro tipo de anestesia, deberán tenerse en cuenta estas consideraciones.

Creo que es importante tomar en cuenta que mientras más rápido se opere a una catarata en paciente miope con estas características, mejor será. Esto nos ayudará a no tener que usar parámetros muy altos que puedan descompensar el polo posterior. Lo más recomendable es mantener los fluidos constantes durante el procedimiento y no tener cambios bruscos de presión.

Aunque varios estudios refieren que el uso de anillos de tensión capsular no genera ningún tipo de seguridad futura ante un posible desprendimiento de retina, lo uso de manera rutinaria como parte de un protocolo de mucho tiempo de la clínica.

POSOPERATORIO DEL CASO
• Se intenta dejar con monovisión: OD: −2.50
OI: −0.50 (Ver figuras 24 y 25).

ArtículosCirugia RefractivaNoticiero Alaccsa-R

Biomecánica en FEMTOLASIK vs SMILE

posted by adminalaccsa 2 marzo, 2019 0 comments

Biomecánica en FEMTOLASIK vs SMILE

Dr. Joaquín Fernández Pérez España

La controversia acerca del impacto biomecánico de distintas técnicas de cirugía refractiva láser permanece presente en la actualidad. En 2018 publicamos la revisión Corneal biomechanics after laser refractive surgery: Unmasking differences between techniques en Journal of Cataract & Refractive Surgery, cuya lectura recomendamos como base para entender los problemas que se presentan a la hora de evidenciar las diferencias del impacto biomecánico de las distintas técnicas de cirugía refractiva láser.1 En el presente documento realizaremos una pequeña revisión de lo que sabíamos en la fecha de la redacción de dicha revisión y los hallazgos que se han producido en estos dos últimos años.

Modelos matemáticos han hipotetizado la superioridad biomecánica de SMILE frente a LASIK y PRK.2,3 Experimentos de laboratorio, con sus importantes limitaciones, presentan resultados controvertidos. Ya hablamos en la revisión anteriormente citada1 de los estudios de laboratorio4 llevados a cabo por Kling et al., quienes utilizando córneas porcinas no encontraron una importante afec-

tación biomecánica en SMILE y PRK en el retratamiento de córneas ya operadas frente a un grupo control.

Sí, reportaron, por el contrario, una mayor afectación en LASIK. Los autores esperaban encontrar diferencias en torno a SMILE y PRK teniendo en cuenta que SMILE preserva la membrana de Bowman, sin embargo hay que resaltar que esta membrana no está tan desarrollada en córneas porcinas como en primates.4 A mediados de 2018, el mismo grupo encontró, en córneas humanas,5 diferencias mayores entre SMILE y LASIK a las reportadas previamente con el uso de córneas porcinas,4 siendo explicables por el mayor desarrollo de la membrana de Bowman en humanos.5 Este trabajo ha sido cuestionado porque las condiciones de presión intraocular en las cuales se encontraron las diferencias esta-ban muy por encima de los valores de normalidad.6 Los resultados de este grupo de investigación no están en acuerdo con los reportados por Kanellopoulos,6 quien no encontró diferencias entre SMILE y LASIK para correcciones de -8 D y una menor afectación biomecánica para -3 D en LASIK que podría ser explicable por la mayor reducción del espesor corneal en SMILE en correcciones de errores refractivos bajos. Como comentábamos en nuestro review,1 es muy importante tener en cuenta que estas técnicas de laboratorio valoran la córnea de forma global y, en estos casos, el espesor corneal, como en las técnicas de medida en la práctica clínica, tiene un importante impacto frente a mantener intactas estructuras de muy pequeño espesor y mayor rigidez como la membrana de Bowman.1,7 La complejidad de este tipo de estudios se incrementa considerablemente si tenemos en cuenta otros aspectos como el que la biomecánica corneal se ve afectada en gran medida por la hidratación de la córnea,8,9 y que la córnea sufre una remodelación diferente tras LASIK que tras SMILE, existiendo en SMILE un mayor incremento del espesor del estroma frente a un menor espesor epitelial observado en la técnica LASIK.10,11 Como primera conclusión, los trabajos desarrollados en animales presentan limitaciones y a día de hoy los resultados son controvertidos.

El instrumento comercial que a día de hoy aporta mayor información relativa a los cambios producidos en la biomecánica de la córnea es el CorvisST (Oculus Optikgeräte GmbH, Wetzlar, Alemania). La combinación de los parámetros de este instrumento junto con los de tomografía corneal a través de algoritmos de inteligencia artificial (tomographic and biomechanical index, TBI) ha mejorado las áreas bajo la curva de diagnóstico (curvas ROC) en queratoconos subclínicos.12,13 El valor de corte del TBI para el diagnóstico de queratocono subclínico oscila entre 0.11 y 0.29 en función del estudio clínico.12–16 Este avance ha supuesto incrementar los criterios de seguridad y, por lo

ectasia poscirugía, aunque es importante resaltar que el porcentaje de falsos positivos se incrementa conforme menor sea el corte y que este parámetro debería ser estudiado a futuro junto con otras variables, como la técnica de cirugía refractiva láser llevada a cabo o la cantidad de error refractivo corregido.

Mientras que CorvisST se afianza a pasos agigantados como herramienta clínica útil en la práctica clínica, algo que no llegó a conseguir el primer
instrumento clínico propuesto para la medida de la biomecá- nica corneal (Ocular Respon- se Analyzer, ORA), su utilidad para detectar las posibles di- ferencias en la alteración de la biomecánica corneal produci- das por las distintas técnicas de cirugía refractiva láser es todavía cuestionable. El moti- vo reside, de nuevo, en con- siderar los cambios biome- cánicos de forma global o, lo que es lo mismo, considerar la córnea en su totalidad, lo que produce que los parámetros que nos ofrece el instrumento se encuentren altamente in- fluenciados por el cambio de espesor corneal o la presión intraocular (PIO), con excep- ción del Stiffness-Parameter que es el único que no ha mostrado correlación con el cambio de espesor corneal.7,17

En nuestro review,1 propusimos algunas consideraciones impores importante resaltar que el porcentaje de falsos positivos se incrementa conforme menor sea el corte y que este parámetro debería ser estudiado a futuro junto con otras variables, como la técnica de cirugía refractiva láser llevada a cabo o la cantidad de error refractivo corregido.
tantes para estudios de comparativas entre técnicas, entre ellas: (1) llevar a cabo medidas previas y posteriores y evaluar los cambios relativos en los distintos parámetros en función del cambio de espesor corneal, (2) medir a los pacientes en los mismos intervalos de tiempo para las distintas visitas de seguimiento y (3) excluir pacientes que puedan estar en tratamiento farmacológico que pueda afectar a la PIO o al espesor corneal.1 No obstante, pese a tener en cuenta las consideraciones propuestas para reducir el efecto de las variables de confusión, estudios recientes con simulaciones por elementos finitos sugieren que parámetros como la amplitud de deformación, habitualmente utilizada en estudios clínicos, no son útiles para detectar diferencias entre técnicas que sí son detectables con simulaciones a través de modelos de ingeniería inversa.18

Teniendo en cuenta que prácticamente todos los estudios clínicos actuales que comparan técnicas fallan en las consideraciones anteriormente descritas y que la utilidad de los parámetros que ofrecen CorvisST y ORA para la detección de diferencias entre técnicas de cirugía refractiva láser es cuestionable, no es de extrañar la gran disparidad obtenida en las conclusiones de múltiples estudios. Tras revisar 24 estudios clínicos,1 tres de cuatro coincidían en una mayor afectación en los parámetros ofrecidos por ORA19,20 o CorvisST21,22 en LASIK/ FS-LASIK que en PRK/LASEK.

y FS-LASIK fueron más controvertidas, ningún estudio apoyó la hipótesis de que FS-LASIK produce menos cambios en los parámetros de ambos dispositi- vos, mientras que prácticamente la mil tad sugería que no existían diferencias entre técnicas22–26 frente a la otra mitad que sugería una mayor preservación de la biomecánica en SMILE.27–30 r La controversia aumenta en la comparación de SMILE y PRK/LASEK sin ninguna tendencia clara a favor de una de las dos técnicas.22,31–34

Como conclusión final, las ventajas de e SMILE en torno a la preservación de la biomecánica corneal tienen una base teórica sólida si se toma en cuenta que la córnea anterior y la membrana de Bowman son estructuras más rígidas. n No obstante, estas ventajas podrían e desaparecer si consideramos la necen sidad de eliminar una mayor cantidad e de tejido que en LASIK o PRK, especialmente en bajas ametropías. Considerando que los estudios de laboratorio y los estudios clínicos tienen en cuenta la s biomecánica global, es difícil demostrar s las ventajas de una técnica sobre otra, especialmente en cuanto a reducir el riesgo de desarrollo de ectasia secundaria tras cirugía refractiva láser, ya que la biomecánica de la córnea en su totalir dad se encuentra afectada por múltiples a parámetros. Tampoco sabemos si preservar la biomecánica de forma localis zada, o para alguna de las estructuras, e como la membrana de Bowman, podría reducir el riesgo de ectasia secundaria, s algo que solo podremos responder em/ pleando instrumentos de medida locar lizada de la biomecánica corneal para cada una de las estructuras.

 

Referencias

  1. Fernández J, Rodríguez-Vallejo M, Martínez J, Tauste A, Piñero DP. Corneal biomechanics after laser refractive surgery: Unmasking differences between techniques. J Cataract Refract Surg. 2018;44(3):390-398.
  2. Reinstein DZ, Archer TJ, Randleman JB. Bio- mecánica Corneal PRK vs LASIK vs ReLEx SMILE: Modelo matemático. J Refract Surg. 2013;29(7):454-460.
  3. Sinha Roy A, Dupps WJ, Roberts CJ. Comparison of biomechanical effects of small-incision lenti- cule extraction and laser in situ keratomileusis: Finite-element analysis. J Cataract Refract Surg. 2014;40(6):971-980.
  4. Kling S, Spiru B, Hafezi F, Sekundo W. Biome- chanical Weakening of Different Re-treatment Options After Small Incision Lenticule Extraction (SMILE). J Refract Surg. 2017;33(3):193-198.
  5. Spiru B, Kling S, Hafezi F, Sekundo W. Biome- chanical Properties of Human Cornea Tested by Two-Dimensional Extensiometry Ex Vivo in Fellow Eyes: Femtosecond Laser–Assisted LASIK Versus SMILE. J Refract Surg. 2018;34(6):419-423.
  6. Garcia-Gonzalez M, Teus MA, Spiru B, Kling S, Ha- fezi F, Sekundo W. Comments on “Biomechanical Properties of Human Cornea Tested by Two-Di- mensional Extensiometry Ex Vivo in Fellow Eyes.” J Refract Surg. 2018;34(11):783-783.
  7. Fernández J, Rodríguez-Vallejo M, Martínez J, Tauste A, Piñero DP. Corneal Thickness After SMI- LE Affects Scheimpflug-based Dynamic Tonome- try. J Refract Surg. 2016;32(12):821-828.
  8. Xia D, Zhang S, Hjortdal JØ, et al. Hydrated hu- man corneal stroma revealed by quantitative dy- namic atomic force microscopy at nanoscale. ACS Nano. 2014;8(7):6873-6882.
  9. 9. Hatami-Marbini H, Etebu E. Hydration depen- dent biomechanical properties of the corneal stro- ma. Exp Eye Res. 2013;116:47-54.
  10. Elsheikh A, Alhasso D, Rama P. Assessment of the epithelium’s contribution to corneal biomecha- nics. Exp Eye Res. 2008;86(2):445-451.
  11. Knox Cartwright NE, Tyrer JR, Jaycock PD, Mars- hall J. Effects of Variation in Depth and Side Cut Angulations in LASIK and Thin-flap LASIK Using a Femtosecond Laser: A Biomechanical Study. J Refract Surg. 2012;28(6):419-425.
  12. Ambrósio R, Lopes BT, Faria-Correia F, et al. Integration of Scheimpflug-Based Corneal To- mography and Biomechanical Assessments for Enhancing Ectasia Detection. J Refract Surg. 2017;33(7):434-443.

Referencias

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ArtículosCórneaNoticiero Alaccsa-R

Diagnóstico temprano de queratocono

posted by adminalaccsa 2 marzo, 2019 0 comments

Diagnóstico temprano de queratocono

Dr. Dan Zoltan Reinstein – Reino Unido

No se han escatimado esfuerzos para crear métodos de detección para el queratocono precoz en los últimos veinte años. Las evaluaciones topográficas y tomográficas han evolucionado de observaciones cualitativas1 a mediciones cuantitativas, y se han descrito muchos parámetros para ayudar a distinguir ojos normales de ojos con queratocono.1-10 Se han empleado diversos modelos de aprendizaje estadísticos, automatizados o computarizados para detectar el queratocono, y se han creado sistemas automatizados para su detección partiendo de la topografía de superficie anterior y posterior, la tomografía corneal total y el perfil paquimétrico.11-19

A pesar de que estos enfoques han mejorado la eficacia del detección del queratocono, aún existen casos para los que no se puede emitir un diagnóstico confiable y es probable que el queratocono sin diagnosticar continúe siendo la principal causa de ectasia corneal pos-LASIK.20-32 En mi clínica usamos un protocolo de detección con 20 puntos que engloba todo, desde datos demográficos hasta diagnósticos, y que pueden resumirse en estos 10 puntos:

1. No se debe dejar de lado la anamnesis detallada del paciente

Es fácil pasar por alto la anamnesis e ir directamente a la evaluación de las imágenes diagnósticas, pero los datos demográficos y la anamnesis del paciente pueden aportar valiosa información. Factores como antecedentes familiares, etnia, antecedentes de frotamiento ocular, enfermedades atópicas y la edad desempeñan su correspondiente papel en la tomada de decisión clínica. Es posible que los pacientes no citen algunos puntos o piensen que no merecen atención, por lo que es importante insistir en que recuerden incluso los más mínimos detalles (frotamiento ocular, por ejemplo) durante la anamnesis.

2. Obtener los antecedentes de refracción

La evaluación de la refracción, especialmente el cilindro y el eje, es fundamental en casos de sospecha de queratocono. Captar todos los antecedentes de refracción puede brindar otra pista en esos casos. Esto es más importante en pacientes más jóvenes, en los que la enfermedad puede continuar su curso. No es tarea fácil para el personal reunir los antecedentes de refracción, especialmente si el paciente ha sido examinado por distintos oftalmólogos a lo largo de los años, pero el esfuerzo vale la pena y puede brindar valiosa información (Figura 1).

3.Tener paciencia (repetir cualquier prueba necesaria, como deformación de lentes de contacto, problemas de superficie ocular, etc.)

Lo que buscamos durante el cribado de los candidatos a la cirugía refractiva son las más mínimas alteraciones corneales que puedan indicar los primeros signos de queratocono. Para encontrar pequeñas alteraciones, es esencial que la superficie ocular se encuentre en estado normal y en perfectas condiciones. Solo después de eso podremos confiar en nuestras mediciones e imágenes diagnósticas. Aunque normalmente se mantienen a los pacientes sin lentes de contacto por un tiempo determinado (según el tipo de lente) antes de la evaluación, es posible que solo eso no sea suficiente. En la Figura 2 se muestra la alteración en la topografía corneal de un paciente después que se le hubiera pedido que continuara sin usar lentes de contacto por más tiempo tras su consulta inicial. Además de la deformación de los lentes de contacto, la enfermedad de la superficie ocular puede reducir la calidad del examen. Si por medio de lámpara de hendidura o de imagen diagnóstica se detecta la presencia de ojo seco u otro problema que afecte el mapa corneal, sometemos al paciente a un tratamiento intensivo durante algunas semanas o meses y después se repiten todas las pruebas. Pese a la inconveniencia que pueda causarle al paciente tener que volver a la clínica varias veces antes de que podamos tomar una decisión final sobre el tratamiento, bien como suponer más tiempo de trabajo para el personal, no se puede atropellar el proceso de decisión, que precisa valerse de información fiable en todo momento.

4. Examinar el ojo de las más diversas maneras (cuanto mayor sea la variedad, mejor será)

Desde mi punto de vista, es imposible entender completamente lo que pasa en un ojo con tan solo utilizar un dispositivo, como un tomógrafo, por ejemplo. Cada dispositivo aporta una información específica, y es importante contar con el mayor número de puntos de medición posible. En nuestra clínica, cada paciente pasa por una topografía que se realiza con dos dispositivos, una tomografía también con dos dispositivos, una OCT, una aberrometría y una histéresis corneal. Si aún persisten dudas, se le hace una ultrasonografía digital de frecuencia muy elevada (VHF, en inglés) al paciente. Estos exámenes pueden compararse lado a lado para obtener un cuadro completo y detallado.

5. Conocer los puntos fuertes y débiles de cada dispositivo

Como se mencionó en el punto 4, es importante utilizar varios dispositivos para evaluar el ojo antes de la cirugía refractiva corneal. Con esto en mente, cada dispositivo tendrá ciertas fortalezas y debilidades. Por ejemplo, un topógrafo con disco de Plácido aportará datos de curvatura más precisos que un dispositivo con sistema de Scheimpflug, en el que los datos de curvatura se derivan de la elevación en vez de su medición directa. Por lo tanto, cualquier cambio de la curvatura axial captado por el sistema de disco de Plácido recibiría más importancia. De nuevo, tenemos que analizar el queratocono desde una perspectiva global en vez de basarnos en un solo examen.

6. Buscar la correspondencia entre dispositivos e imágenes

Es importante observar todos los datos al mismo tiempo. Creamos una hoja «maestra», como puede verse en la Figura 3, para cualquier paciente con la más leve sospecha de queratocono. La correspondencia entre los exámenes es un componente crucial. Es posible decidirse por un diagnóstico de queratocono aun cuando los resultados de una prueba sean normales, y a la inversa, es posible excluirlo, pese a la obtención de resultados altamente sospechosos en una prueba, desde que los otros datos no complementen todo el cuadro. Hasta hace poco, todos los dispositivos comercializados presentaban muy buen resultado en un aspecto y, por lo tanto, es importante tratar de correlacionar estas imágenes para tener un panorama completo de lo que está sucediendo. El MS-39 (CSO, Florencia, Italia) es el primer dispositivo que registra y ofrece en una única pantalla los datos de epitelio, curvatura y elevación.

7. Comparar el ojo derecho con el ojo izquierdo

Así como es importante comparar todos los dispositivos en una sola proyección, también es importante comparar el ojo izquierdo con el derecho en una sola pantalla. La mayoría de los dispositivos, como el Pentacam® (Oculus Wetzlar, Alemania), incluye una opción de software para producir mapas que muestran las diferencias que existen entre los ojos de un paciente. Como alternativa, esto puede llevarse a cabo cualitativamente analizando lado a lado las pruebas de ambos ojos durante la evaluación de un paciente con queratocono dudoso. La asimetría entre los ojos es un factor de riesgo para el queratocono.

8. Incluir el mapa epitelial en el protocolo de cribado

Además del dispositivo de ultrasonido digital Insight 100 VHF (ArcScan Inc, Golden, CO), ahora también puede medirse el espesor epitelial mediante sistemas de OCT, especialmente el RTVue − Avanti (Opto-vue, Fremont, CA) y el MS-39. Es de amplio conocimiento que en el queratocono ocurren cambios del espesor epitelial, puesto que curvaturas extremas conducen a la ruptura del epitelio, como se observa a menudo del punto de visto clínico. El adelgazamiento epitelial sobre el cono se ha demostrado mediante análisis histopatológico de córneas con queratocono (Scroggs et al.33) y, posteriormente (Haque et al.34), mediante software personalizado y un sistema de OCT HumphreyZeiss (Humphrey Systems, Dublín, California).
Se observó que el perfil promedio del espesor epitelial en una población con queratocono presentaba significativamente mayor irregularidad que el de una población normal. El epitelio se presentaba más delgado en el ápice del cono, y esta delgada zona epitelial se encontraba rodeada por una corona de epitelio espeso.35

9. Incluir el mapa epitelial en el protocolo de cribado

Nuestros estudios con ultrasonido digital VHF han demostrado que el perfil del espesor epitelial en ojos normales es, en promedio, más espeso en la región inferior que en la superior y levemente más espeso en la región nasal que en la temporal. Hay muy poca variación del espesor epitelial en la hemicórnea inferior y superior. En cambio, como se ha mencionado anteriormente, para ojos con queratocono, el mapa de los promedios del espesor epitelial reveló la existencia de un patrón anular epitelial, caracterizado por una zona central localizada de adelgazamiento sobrepuesta al cono estromal, rodeada por un anillo de epitelio engrosado. En estadios iniciales del queratocono, esperaríamos ver el patrón de adelgazamiento epitelial localizado, rodeado por una corona de epitelio engrosado, que coincide con un cono sospechoso respecto a la mejor esfera de referencia (best-fit sphere, BFS) de elevación posterior. La coincidencia del adelgazamiento epitelial junto con un ápice excéntrico de BFS de elevación posterior puede revelar si se atribuye importancia o no a un ápice excéntrico de BFS de elevación posterior que ocurre simultáneamente con una topografía de superficie anterior normal.36

En otras palabras, en la presencia de una topografía normal o cuestionable de la superficie anterior, el adelgazamiento del epitelio que coincide con la ubicación del ápice de la BFS de elevación posterior representaría el total de enmascaramiento o compensación de un cono estromal subsuperficial y pronosticaría alteraciones en la BFS de elevación posterior que, claramente, representan el queratocono.36

10. Incluirelmapaepitelialenelprotocolo de cribado

Por el contrario, encontrar un epitelio más espeso en una superficie topográfica de mayor curvatura o un ápice excéntrico de BFS de elevación posterior implicaría que el aumento de la curvatura no se debe a un queratocono en el estroma subsuperficial, sino más probablemente a un engrosamiento localizado del epitelio. El examen de las irregularidades del perfil del espesor epitelial es un método de gran sensibilidad para analizar la topografía de la superficie estromal – por aproximación. Por lo tanto, esta técnica ofrece una mayor sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de queratocono con suficiente antelación respecto a cualquier alteración topográfica detectable de la superficie anterior de la córnea.

En resumen, es importante obtener un cuadro clínico completo del paciente, incluidos los datos demográficos, diagnósticos y de los exámenes. Con los avances en el cribado del queratocono, que incluyen desde la topografía hasta la tomografía y, ahora, el epitelio, estamos viendo un cambio en el procedimiento diagnóstico habitual, que nos capacita a prestar una mejor asistencia a nuestros pacientes. En el futuro, los avances en algoritmos y el aprendizaje automático profundo pueden ser otras herramientas que ayuden en la detección temprana del queratocono.

 

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ArtículosCirugia RefractivaNoticiero Alaccsa-R

Manejo de ectasias poscirugías queratorrefractivas

posted by adminalaccsa 2 marzo, 2019 0 comments

Manejo de ectasias poscirugías queratorrefractivas

Coordinador

Dr. Carlos Palomino – España

Panelistas

Dr. Renato Ambrosio – Brasil

Dr. Ernesto Otero – Colombia

1.¿Cuál es la mejor forma de diagnosticar y tipificar una ectasia corneal poscirugía refractiva?

Dr. Renato Ambrosio: La ectasia corneal es una complicación seria derivada de procedimientos para la corrección de la visión con láser (CVL). De hecho, su prevención constituye una importante preocupación de los cirujanos de refractiva, pero cuando nos enfrentamos a una posible ectasia tras una CVL, primero tenemos que confirmar el diagnóstico. Las tecnologías de imagenología de la córnea incluyen la topografía mediante discos de Plácido, la tomografía Scheimpflug y la OCT de alta definición. El frente de onda ocular también contribuye para la evaluación de la calidad de la visión del paciente. Los signos más importantes están relacionados con el aumento de la curvatura inferior, la elevación posterior, el adelgazamiento epitelial y el coma. Otra evaluación que también reviste interés es la biomecánica.

Debemos considerar el mecanismo de la ectasia. La ectasia ocurre por un defecto biomecánico del estroma, relacionado con la combinación de un impacto importante sobre la estructura corneal (por ejemplo, tentativa de tratamiento para la miopía alta) con la alteración de las propriedades biomecánicas antes de la cirugía.

Es necesario evaluar los datos prequirúrgicos. Los antecedentes de la CVL son importantes, incluidos los parámetros quirúrgicos y la topografía preoperatoria, además del espesor central y otros datos que estén disponibles. Los datos de la estabilidad de la CVL también son importantes. La OCT (o la ultrasonografía de alta frecuencia) puede permitir la medición del flap para LASIK (o el cap para SMILE) juntamente con el lecho estromal residual.

Debemos obtener antecedentes detallados del frotamiento ocular y orientar a los pacientes sobre los maleficios de este hábito para la estructura corneal.

Dr. Ernesto Otero: El diagnóstico de la ectasia corneal debe en principio ser clínico. Observar un astigmatismo progresivo durante el examen optométrico, aumento progresivo de la miopía y/o pérdida de la agudeza visual mejor corregida con variación en las queratometrías por incurvamiento de la córnea es altamente sugestivo.

Este se confirma luego realizando topografía de superficie (basada en videoqueratoscopía) y, obligatoriamente, topografía basada en Scheimpflug (tomografía corneal). La observación en estos exámenes complementarios de un incurvamiento del poder inferior, un astigmatismo irregular contra la regla o con la regla asimétrica, un cambio en el astigmatismo con relación a exámenes previos, un aumento del poder central y aumento de la elevación posterior de la córnea especialmente en el área de mayor adelgazamiento confirman el diagnóstico de ectasia corneal poscirugía refractiva. En un estudio realizado en 2016, Eissa, S., de la Universidad del Cairo, identificó cuatro patrones topográficos en ectasia poscirugía refractiva. Primero: patrón similar al queratotoro, en el cual hay un astigmatismo contra la regla asimétrica, similar al encontrado en la degeneración marginal pelúcida de la córnea; segundo: asimetría del poder inferior aislada; tercero: corbatín asimétrico, y el cuarto: incurvamiento superior. El más frecuente, fue el patrón similar al queratotoro, seguido por el de asimetría inferior aislada en igual presentación que el corbatín asimétrico. El menos frecuente fue el incurvamiento superior.

2.¿Cuál sería la indicación terapéutica de la patología ectásica en la cirugía refractiva?

Dr. Renato Ambrosio: La cirugía para la ectasia corneal se indica cuando hay progresión o cuando la visión no es buena a pesar de la mejor corrección disponible. En los casos de ectasias poseriores a la CVL, el riesgo de progresión puede ser mayor, por lo que tal indicación de cirugía podría ser considerada con anterioridad.

Los procedimientos quirúrgicos más importantes que disponemos son básicamente los anillos intracorneales y el crosslinking. Para errores refractivos estables, también están los LIOs fáquicos.

Cada caso tiene que ser detallado para que se pueda planificar el mejor tratamiento quirúrgico.

Dr. Ernesto Otero: El tratamiento adecuado se debe planificar en función del grado y de la forma de la ectasia, además de la agudeza visual. La recomendación inicial siempre es evitar el frote ocular.

Cuando la agudeza visual es buena con o sin corrección, el reforzamiento corneal es posiblemente el tratamiento de primera elección para evitar la progresión. Esto acompañado de corrección óptica para lo que el paciente necesite.
Si la agudeza visual es pobre, es recomendable el reforzamiento corneal si el grosor corneal lo permite, la adaptación de lentes de contacto rígidos gas-permeables, el implante de anillos intraestromales o, en casos avanzados, la queratoplastia laminar profunda.

A raíz de los protocolos de Atenas, de Creta y recientemente el protocolo Azteca, ha cobrado mucha popularidad la realización de reforzamiento corneal asociado a keratomileusis de superficie con mitomicina C (MMC) para “regularizar” la ectasia, remover las aberraciones de alto y bajo orden para mejorar la agudeza visual con o sin corrección. Sin embargo, el seguimiento a largo plazo siempre es una inquietud persistente en este tipo de tratamientos.

3. ¿Cómo enfocaríamos el tratamiento en casos de queratotomía radial?

Dr. Renato Ambrosio: Existen muchísimas posibilidades clínicas después de una RK. La estabilidad corneal debe ser evaluada con tecnologías de imagenología de la córnea, que

incluyen la topografía mediante discos r de Plácido, la tomografía Scheimpflug y la OCT de alta definición. El frente de onda ocular también es importante. La fluctuación de la visión, los parámetros corneales y los errores refractivos durante el día deben ser evaluados juntamente con la PIO.

Esto es importante para determinar la existencia de una queratectasia patente posterior a una RK, caracterizada por el
adelgazamiento y abultamiento sobre las e incisiones, principalmente las incisiones radiales temporales inferiores y las astigmáticas transversales inferiores.
Antes de la cirugía, se debe intentar el uso de gafas o lentes de contacto. Entre los procedimientos más comunes están la ablación de superficie avanzada, la sutura corneal y la cirugía de cataratas.

Dr. Ernesto Otero: Los pacientes con queratotomía radial son un poco más complejos. Generalmente en los casos en que se observa ectasia son aquellos pacientes que fueron sometidos a queratotomías trapezoidales o cortes en T (T-cuts) que se utilizaban para compensar el astigmatismo.

Adaptar lentes de contacto en estos pacientes es un reto por la baja tolerancia a ellos y la incomodidad que producen. La utilización de los lentes de apoyo escleral han sido un avance para este grupo de pacientes, ya que su tolerancia es mucho mejor. Sin embargo, fluctuaciones en la visión, emborronamiento y la necesidad constante de recambio del líquido en el espacio entre el lente y la córnea hacen que los pacientes con frecuencia desistan de la utilización de los lentes esclerales. En estos casos, la queratoplastia laminar profunda se convierte en la única y e mejor opción terapéutica.

 

Referencias

1. Eissa, S. Various topographic patterns of post-LASIK ectasia and their treatment modalities. DJO; 2016: 17(3). 114-122.

ArtículosCatarataNoticiero Alaccsa-RWebinar

Tres preguntas imprescindibles Catarata: Cirugía de catarata en paciente con queratocono

posted by adminalaccsa 2 marzo, 2019 0 comments

Tres preguntas imprescindibles Catarata: Cirugía de catarata en paciente con queratocono

Coordinador
Dr. Ángel Pineda – Venezuela

Panelistas

Dr. Noé Rivero – Argentina

Dr. Juan Guillermo Ortega – Colombia

1. ¿Qué métodos de diagnóstico y equipos utiliza para estimar el poder corneal en pacientes con queratocono que van a ser sometidos a cirugía de catarata, para realizar el cálculo del lente intraocular?

Dr. Noé Rivero: Utilizo el equipo de Ziemmer Galilei G4 y G6 para realizar la valoración corneal y demás medidas como lens thickness, ACD, AXL, ángulos Kappa y potencia corneal total y mediciones de cara anterior y posterior corneal.

Dr. Juan Guillermo Ortega:
Habitualmente utilizo el PENTACAM como herramienta básica. Las gráficas de poder corneal total son las más precisas para tomar como poder corneal central neto en estos casos.
Considero que el IOLMaster 700 puede dar medidas equivalentes o incluso más precisas por la precisión que aporta el OCT. Esta tecnología parece que será el nuevo gold standard en análisis corneal, pero habrá que mirar críticamente este aporte.

Lo que sigue es utilizar fórmulas modernas que aseguren que los cálculos se hagan de manera precisa. Los valores de profundidad de la cámara anterior son importantes igualmente.

Creo igualmente que la aberrometría intraoperatoria (ORA) es una gran ayuda en estos casos.

2.¿Utiliza lentes intraoculares tóricos y⁄o multifocales en pacientes con queratocono y cirugía de catarata? Si la respuesta es afirmativa, ¿cuáles son sus criterios de selección? Si es negativa, ¿por qué?

Dr. Noé Rivero: Sí, utilizo lentes intraoculares tóricos en córneas sin astigmatismos muy irregulares. A los multifocales no los utilizo, y en muchas publicaciones caracterizan su uso como controversial. En queratoconos con córneas muy irregulares, utilizo la lente de Trindade o XtraFocus Pinhole.

Dr. Juan Guillermo Ortega:
Mi respuesta es sí a ambas opciones: los lentes tóricos son útiles si el astigmatismo del caso tiene una moderada regularidad y si en el subjetivo previo este cilindro mejora la AV de manera significativa. Astigmatismos muy irregulares no se benefician de estos lentes En cuanto a los multifocales, he mostrado desde hace varios años que, en conos pequeños, periféricos o con mínima alteración visual central van bien y obtienen visiones satisfactorias. Enfatizo que no son una indicación y en principio no están indicados.

3.¿Usa la combinación de anillos intraestromales y cirugía de catarata en pacientes con queratocono? ¿En qué circunstancias?

Dr. Noé Rivero: En general, en el mismo acto quirúrgico, no. Antes de nada, trato de estabilizar el cono con anillos y crosslinking si es necesario y luego, a los 3 a 6 meses según el caso, realizo nuevos cálculos para realizar la cirugía de cataratas con lo expuesto anteriormente.

Dr. Juan Guillermo Ortega:
No me parece muy sensato mezclar ambas cirugías porque el impacto de los segmentos en el poder corneal es importante y claramente impredecible. Otro escenario es calcular lentes en pacientes con anillos corneales previamente implantados. Allí el tema es el estimado del poder corneal central y los eventos fóticos asociados a segmentos con zonas ópticas estrechas (5,0 mm o algo así). En general, cuanto más complejo el escenario corneal, más conservador debería ser el abordaje y la elección del lente.

ArtículosNoticiero Alaccsa-RUveítis

Cancer treatment associated with rare but serious eye condition

posted by adminalaccsa 8 noviembre, 2018 0 comments
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Cancer treatment associated with rare but serious eye condition

Por:

Liz Hillman

EyeWorld Senior Staff Writer

Report of immunotherapy causing uveal effusions

Immunotherapy to treat cancer could cause a rare but serious eye condition, researchers from the University of Michigan’s Kellogg Eye Center, Ann Arbor, Michigan, reported in JAMA Oph-thalmology.1

Immune checkpoint inhibitors act to help the body’s own immune system more effectively kill cancer cells. Rare but serious adverse effects of these drugs are known to affect the lungs, intestines, liver, kidneys, and hormone-secreting glands; the most common ocular condition is uveitis.2–3 Double vision, eye pain, redness, and dry eye have also been reported.4–5

“Immune checkpoint inhibi¬tors provided big improvements in the man- agement and prognosis of certain cancers, so they became a drug of choice,” said Hakan Demirci, MD, Richard N. and Marilyn K. Witham Professor, Kellogg Eye Center. “Most of their side ef- fects are observed in the skin, GI tract, and endocrine systems.”

The article by Thomas et al. detailed uveal ef- fusion in three patients and is the rst report of such a risk associated with immuno¬therapy. The inhibitors taken by the patients includ- ed antiprogrammed cell death protein-1(an- ti-PD-1) and antiprogrammed cell death ligant-1 (anti-PD-L1) monoclonal antibodies. The three patients who presented to the Kel- logg Eye Center included a 68-year-old African American male with adenocarcinoma and two white men, 52 and 85 years old, respec¬- tively, who both had cutaneous melanoma.

The patients were diagnosed with uveal effusion within 1–2 months of starting immuno- therapy. Two patients stopped immunother¬a- py and the uveal effusion resolved. The one patient who continued therapy for melanoma died within 4 months. Thomas et al. think the cause might be related to in ammation from immune-related adverse effects.

Dr. Demirci said they became suspicious that the immunotherapy was the cause of the uveal effusion when the only recent change to these patients’ histories was the use of these drugs. The cases also presented almost consecutively to the clinic. In the two patients who were able to stop the medication, the ocular issue resolved, con rming suspicion of its link to immunotherapy, Dr. Demirci said.

“Sometimes patients might stop medication or try an alternative medication. However, they are important for some patients in keeping the tumor under control, and they can’t afford to stop the medication,” Dr. Demirci explained.

Overall, Dr. Demirci said studies show that less than 1% of patients who use immune checkpoint inhibitors develop adverse ocular effects. Thus, the association of ocular is- sues with these drugs is not likely well-known among ophthalmologists.

“It is important to keep in mind that immune checkpoint inhibitors more commonly can cause uveitis in eyes, and rarely uveal effusion. When a patient presents with uveitis or uveal effusion, it is a good idea to ask for medications,” Dr. Demirci said. EW

References

  1. Thomas M, et al. Uveal effusion after immune checkpoint inhibitor therapy. JAMA Ophthalmol. 2018;136:553–556.
  2. Davio K. Oncologists must weigh risks, ben¬e ts of im- mune checkpoint inhibitors. NCCN Annual Conference. March 2018.
  3. Naidoo J, et al. Toxicities of the anti-PD-1 and anti- PD-L1 immune checkpoint antibod¬ies. Ann Oncol. 2015;26:2375–91.
  4. National Comprehensive Cancer Network. American So- ciety of Clinical Oncology. Under-standing immunothera- py side effects. 2018.
  5. Abdel-Rahman O, et al. Immune-relat¬ed ocular toxici- ties in solid tumor patients treated with immune check- point inhibitors: a systematic review. Expert Rev Antican- cer Ther. 2017;17:387–394.

Editors’ note: Dr. Demirci has no nancial interests related to his comments.

ArtículosCirugia RefractivaNoticiero Alaccsa-R

Lentes premium en glaucoma

posted by adminalaccsa 8 noviembre, 2018 0 comments
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Lentes premium en glaucoma

Dr. Lyle Newball Henry Colombia

Dra. Laura Romero De León Colombia

En la actualidad la cirugía de catarata ha dejado de considerarse simplemente una necesidad por el proceso natural del envejecimiento y se ha convertido en casi que una cirugía refractiva, dados los avances tanto en la técnica quirúrgica, con el paso de la cirugía extracapsular a la facoemulsi cación, como por la tecnología de las lentes intraoculares. Las típicas han sido monofocales y esféricas, pero ahora con- tamos con las llamadas “premium” en las que se encuentran las multifocales, asféricas, acomodativas y tóricas.

Las LIO multifocales y acomodativas se suelen usar principalmente en pacientes con presbicia y catarata sin otras comorbilidades oculares. Las lentes tóricas se encuentran diseñadas para compensar el astigmatismo corneal y las asféricas, para compensar la aberración esférica positiva corneal.

En la evaluación del paciente con glauco- ma y catarata encontramos que la agudeza visual, el campo visual, la percepción del color y la sensibilidad al contraste pueden estar alteradas, siendo reversibles sólo los defectos asociados a la catarata, por lo que el compromiso en el campo visual y en la sensibilidad al contraste permanecerán afectados aún después de una cirugía de catarata exitosa, y el resultado refractivo puede no ser el deseado en los pacientes que desean menor dependencia de gafas. Por tal motivo, el oftalmólogo debe ser muy claro con las expectativas del paciente y debe conocer los benecios

lentes intraoculares.

El uso de lentes premium en pacientes con glaucoma es un tema muy controversial, por tanto, para una selección correcta de la lente se de- ben considerar varios factores, y uno de ellos es el diseño y el material de éste. Es importante conocer el índice de refracción de la lente, la re ec- tancia, la capacidad de corrección de aberraciones esférica y cromática y que no genere mucho impacto sobre la transmisión de luz y sobre la sensibilidad al contraste. Figura 1.

Re exión de luz en 2 lentes acrílicos hidrofóbicos del mismo poder con la misma intensidad de luz y con diferente índice de refracción.

Los pacientes con hipertensión ocular o con un estadio incipiente de glaucoma se pueden bene ciar de cualquiera de las lentes que hay en el mercado, de la misma manera que un paciente con catarata y sin glaucoma. Para aquellos interesados en corrección de visión cercana, es menester explicarles la posibilidad de progresión en el futuro y cómo se podría afectar el resultado refractivo, pero esto no les debería negar la posibilidad de po- der corregir en el mismo acto quirúrgico su visión cercana.

Los pacientes con catarata y glaucoma, además de los cambios morfológicos y funcionales en el nervio óptico y en el campo visual, presentan diferencias anatómicas, estructurales y funcionales que pueden afectar la evaluación preoperatoria (AV, campo visual y sensibilidad al contraste), la intervención quirúrgica (profundidad de cámara anterior, ángulo iridocorneal, dilatación pupilar, inestabilidad zonular) y el seguimiento posoperatorio (hipertensión ocular). Estos son aspectos que se deben tener en cuenta para la selección e indicación del tipo de lente intraocular, y con mayor razón si se trata de una lente intraocular premium.

CAMBIOS FUNCIONALES

Agudeza visual y sensibilidad al contraste

La agudeza visual es el mínimo tamaño de una gura de alto contraste que un paciente puede reconocer, mientras que la sensibilidad al contraste (SC) es la capacidad que tiene el sistema visual para percibir un objeto de su fondo.

La agudeza visual por sí sola es un mal indicador de evaluación funcional de glaucoma. Pacientes con glaucomas avanza- dos pueden presentar excelentes agudezas visuales; en cambio, la disminución de la sensibilidad al contraste ha mostrado correlación con la pérdida de campo visual en pacientes con glaucoma.

CAMBIOS ESTRUCTURALES

Cámara anterior estrecha:

Es frecuente en los glaucomas de ángulo cerrado y su presencia di culta técnicamente el procedimiento quirúrgico de catarata, pero no es un factor que debe condicionar nuestra de- cisión sobre qué lente implantar.

Ante una asimetría de la profundidad de la cámara anterior entre ambos ojos se debe des- cartar desinserción zonular y, en tal caso, no sería recomendable implantar una LIO para corrección de visión cercana por el riesgo de descentramiento.

Debilidad zonular:

Frecuente en los pacientes con glaucoma y pseudoexfoliación. Estos no son pacientes óp- timos para el implante de una lente premium, ya que el comportamiento del saco capsular a futuro es impredecible, con un gran riesgo de subluxación o luxación a largo plazo.

Pupila e iris:

La pupila del paciente con glaucoma presenta en muchas ocasiones una mala dilatación debido al uso de mióticos, la presencia de sinequias y patologías asociadas, como la pseudoexfoliación y disgenesias del segmento anterior, o puede existir una alteración en la funcionalidad del iris y atro a del esfínter pupilar en pacientes con episodios previos de cierre angular. La escasa dilatación di culta técnicamente la cirugía y puede condicionar el rendimiento funcional de una lente intraocular para corrección de visión cercana, ya que hay lentes pupilo-dependientes, como las multifocales refractivas, que no deberíamos implantar en caso de pupilas pequeñas.

Otro aspecto importante a considerar es en lo que el implante de la lente pueda in uir en el seguimiento del paciente glaucomatoso en cuanto a las pruebas de evaluación del nervio óptico y campo visual.

En lo que al campo visual se re ere, debido al posible cambio en la sensibilidad al contraste, es recomendable realizar uno nuevo tras el implante de las lentes para así disponer de un nuevo nivel de referencia para el seguimiento del paciente. Existe un estudio donde se demuestra el efecto de disminución de la sensibilidad en el campo visual de hasta 2 dB con perimetría estándar en pacientes con LIO multi- focal comparado con pacientes fáquicos18, y de 0.8 dB comparado con el grupo de lente intraocular monofocal.

En cuanto a las técnicas de imagen que evalúan el nervio óptico y la capa de – bras nerviosas, no se conoce muy bien la in uencia de las LIO multifocales sobre las mediciones, pero igualmente se recomienda un nuevo estudio tras la cirugía para obtener un nuevo nivel de comparación para el seguimiento del paciente.

Entonces, el candidato ideal para una lente multifocal sería aquel altamente motivado y con catarata que desee menor dependencia del uso de ante- ojos para visión cercana. Desafortunadamente hay poca publicación xfoliación debido al potencial riesgo de subsobre el uso de estas lentes en pacientes con glaucoma11,12, siendo la mayor experiencia anecdótica. Por lo tanto, la decisión de implantar o no una lente multifocal en un paciente glaucomatoso debe tomarse de forma individualizada. La clave en esta decisión está en encontrar el equilibrio entre la disminución de la sensibilidad al contraste debido al glaucoma y a la lente y la mejora de la calidad de vida que esperamos generar en el paciente.

Como se mencionó previamente, las llamadas lentes premium incluyen diferentes tipos, cada una con sus respectivas ventajas y desventajas. En este artículo mencionaremos algunas de ellas, en especial las tóricas, las asféricas y las multifocales, refractivas y difractivas. De estas últimas, prestaremos especial atención a las de rango de visión extendida.

Las lentes intraoculares tóricas nacen en 1992 para la corrección del astigmatismo, cuentan con una superficie más curva en un eje que en otro y sus meridianos principales forman entre sí un eje de 90 grados. Este tipo de LIO puede ser usado en pacientes con glaucoma, incluso en glaucomas severos en los cuales no hay compromiso de la visión central, pero no debe ser utilizado cuando se va a hacer una cirugía combinada de catarata con cirugía ltrante convencional de glaucoma, ya que el astigmatismo corneal posoperatorio es impredecible en estos casos, aunque sí podría usarse en combinación con MIGS (cirugía mínimamente inva- siva de glaucoma), ya que no tendrían ningún efecto sobre el astigmatismo. Es discutible si debe ser utilizado en los casos de pseudoeluxación y descentramiento.

Las lentes intraoculares asféricas se diseña- ron con la idea de compensar la aberración esférica positiva de la córnea y así conseguir una mejoría de la sensibilidad al contraste. Según estudios, se estima que la aberración corneal media de la población normal es de +0.27 μm para una pupila de 6 mm. Esta no varía signi cativamente con la edad y es compensada en las personas jóvenes por la aberración esférica negativa del cristalino, pero a medida que avanza la edad, el cristalino experimenta una disminución de su aberración esférica negativa, alcanzando valores cercanos a cero hacia los 40 años. De ahí en adelante tiende a tornarse positiva, con lo cual tiende a disminuir la sensibilidad al contraste.

La primera LIO asférica fue comercializada en el año 2002. En la actualidad las hay con per l de asfericidad nulo y con per l asférico negativo, en aras de lograr mejoría signi cativa en la sensibilidad al contraste y disminuir los fenómenos disfotópsicos, como glare y halos. Adicionalmente se les han añadido cualidades de multifocalidad y/o toricidad.

Las lentes multifocales se introdujeron por primera vez en la década de 1980. Tienen dos o más puntos focales y se basan en el principio de visión simultánea. Esto signi ca queunaimagenesproyectadasobrelaretina de forma nítida y la otra, borrosa simultáneamente, siendo el paciente capaz de suprimir la imagen borrosa y ver solo la nítida. Actualmente las hay de tipo refractivo, que proporcionan una muy buena agudeza lejana e intermedia, pero son dependientes del diámetro pupilar y de tipo difractivas,

que son independientes del diámetro de la pupila y proveen excelente agudeza visual cercana y lejana. Ambos tipos de lentes multifocales tienen el inconveniente que disminuyen la sensibilidad al contraste y pueden causar halos alrededor de las luces por la noche. La disminución del contraste puede ser considerable y llegar a ser hasta de un 50 %, reduciendo de manera importante la calidad de la imagen que se forma en la retina3,4.

Dentro de las lentes difractivas encontramos a las lentes de rango de visión ex- tendida, que proporcionan un patrón de difracción de la luz que alarga el foco en el ojo, dando lugar al llamado rango de visión extendida por su diseño echelette y poseen tecnología acromática que corrige la aberración cromática para mejorar la sensibilidad al contraste.

La aberración cromática ocurre cuando la luz blanca se separa en sus componentes espectrales (diferentes colores) y la longitud de onda de cada uno de los colores hace que éstos se refracten de manera diferente, creando varios puntos focales que generan dispersión y desenfoque. Cuanto más alto sea el número ABBE del LIO, hay menos dispersión y se genera menos desenfoque, lo que va a dar como resultado una imagen de mejor calidad.

El ojo fáquico tiene aproximadamente 1.38 D de aberración cromática entre longitudes de onda de 450 y 700 nm1. Los ojos pseudofáquicos tienen entre 1.45 y 2 D de aberración cromática, según la dispersión del material de la LIO17.

Las lentes de rango de visión extendida actúan invirtiendo los puntos de enfoque del color rojo y el azul, y de esta manera es que logran disminuir la aberración cromática y mejorar el contraste en la visión de los pacientes.

Teniendo en cuenta lo descrito anterior- mente, los pacientes con glaucoma sí podrían optar por el beneficio de usar lentes intraoculares premium, en especial aquellos que corrijan la aberración esférica y activamente la aberración cromática y que así mismo disminuyan los fenómenos disfotópsicos, halos alrededor de las luces y glare, como lo hacen las lentes de rango de visión extendida. Por último, nuestra recomendación en aquellos que quieren mejor visión cercana, sería dejar el ojo no dominante en -0.50 dioptrías y en el ojo dominante buscar el target a plano. En el caso del lente con rango de visión extendida, el paciente ideal para este tipo de LIO es aquel con catarata y glaucoma que se conforme con una visión cercana útil y que esté altamente “MOTIVADO” en co- rregir las diferentes distancias de visión.

Bibliografía

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  5. Libro Catarata y Glaucoma de la Secoir 2012; Cap 48:314-325.
  6. Hawkins AS, Szlyk JP, Ardickas Z, et al. Comparison of Contrast sensitivity, visual acuity and Humphrey visual eld testing in patients with glaucoma. L Glau- coma 2003; 12: 134-8.
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  11. Kumar BV, Phillips RP, Prasad S. Multifocal in- traocular lenses in the setting of glaucoma. Curr Opin Ophthalmol. 2007; 18:62-68.
  12. Teichman JC, Ahmed IIK. Intraocular lens choices for patients with glaucoma. Curr Opin Ophthalmol. 2010; 21:135-143.
  13. Souza CE, Mucciolli C, Soriano ES, et al. Vi- sual performance of AcrySof apodized diffrac- tive IOL: a prospective comparative trial. Am J Ophthalmol. 2006; 141: 827-832.
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  16. H. Zhao, M. Mainster. The effect of cromatic dispersión on pseudofakic optical performance. Br J Ophthalmology 2007; 91: 1225-1229
  17. Weber et al. Differences in Chromatic Aberra- tions of IOLs, ESCRS 2016.
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  19. Ruiz R. Óptica para el cirujano faco-refractivo. Elsevier España. Ed 1ra. 2015
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Alcances de las ablaciones de superficie: mitos y leyendas

posted by adminalaccsa 8 noviembre, 2018 0 comments
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Alcances de las ablaciones de superficie: mitos y leyendas

Contacto

Dr. Juan Carlos Abad – jc@jcabad.com

1.Las ablaciones de superficie inducen aberraciones ópticas adicionales como suele ocurrir con la creación del colgajo de LASIK o su cicatrización.1

2. A corto plazo se evitan todas las complicaciones de la creación del colgajo, como colgajos incompletos, pequeños, irregulares, islas centra- les, amputados, etc.2. En el posoperatorio inmediato se evitan problemas de desplazamiento, pliegues3 o arrugamiento del colgajo de LASIK. Finalmente, a largo plazo no hay problemas de invasión epitelial de la entrecara4 o amputación traumática del colgajo5-6. Esta es una de las ra- zones por las cuales la ablación de superficie es el procedimiento de elección por el ejército de Estados Unidos para mejorar la capacidad de combate de sus tropas7 (esto se pu- diera extrapolar a personas activas físicamente o inclusive a las que no lo son y que pudieran sufrir despla- zamientos del colgajo por traumas menores causados, entre otros, por niños o mascotas).

3. La ablación guiada por topografía no solo tiene la ventaja de contar

con el registro del iris para compensar por la ciclotorsión sino que al corregir ablaciones de alto orden puede mejorar la agudeza visual corregida del paciente. Figura 1. El registro del iris8 es ligeramente más e ciente con la ablación de superficie.

4. El manejo del dolor se realiza con opioides de última generación, como el bi- tartrato de hidrocodona/acetaminofén cuatro veces al día + etoricoxib una vez al día, empezando 24 horas antes de una analgesia muy e caz, cuando no es necesario utilizar anestésicos locales di- luidos en la mayoría de los casos.9

5. Las inyecciones intramusculares de esteroides de betametasona como complemento de la uorometolona tópica por uno a dos meses son un complemento para evitar la aparición de haze en las ablaciones profundas.10

6. La mitomicina al 0.02 % por 12-60 segundos según la profundidad de ablación o el haber tenido cualquier tipo de cirugía corneal previa (preactivación de los queratocitos productores de glicosaminoglicanos/colágeno) es muy importante para mantener la claridad corneal.11-12 Si se aplica solo intraoperatoriamente sin contacto con las células limbares a concentraciones bajas, se evitan complicaciones como el derreti- miento corneal o el dé cit de células limbares.13-14 En la cirugía de pterigión es más prudente usarla debajo de un colgajo conjuntival, de membrana amniótica o un coágulo de brina.15-17

  1. La remoción del epitelio se puede hacer con espátula, con el excimer, con brocha rotatoria o con alcohol diluido18. Figura 2. Esa última tiene la ventaja de remo- ver de forma no traumática un epitelio de espesor variable de un punto a otro de la misma córnea. Nuevos programas de remoción epitelial con el excímer pueden disminuir la variabilidad refractiva de la remoción de una capa de espesor no uniforme.
  2. Lente de contacto siliconado de alta trasmisión de oxigeno posoperatorio por 3-5 días hasta el cierre epitelial.
  3. El LASEK, que estuvo tan de moda al principio de los 2000, causa re- tardo en la re-epitelializacion corneal por estorbo mecánico de las células desvitalizadas a las nue- vas células de la periferia corneal que vienen a repoblar el defecto epitelial. Figura 3. Este efecto lo notamos desde 1996 cuando realizamos el primer LASEK documentado en la literatura19 y decidimos proseguir con PRK, a pesar de ser más efectivo como «nombre comercial» el primero.
  4. Evitar a toda costa el uso de AINE tópicos ya que causan retardo en la reepitelización corneal, haze y cicatrización anormales20 (Figura 4) al actuar sobre un tejido avascular como la córnea.

Referencias

  1. Pallikaris, I. G., Kymionis, G. D., Panagopoulou, S. I., Siganos, C. S., Theodorakis, M. A., & Pallikaris, A. I. Induced optical aberrations following formation of a la- ser in situ keratomileusis ap. Journal of Cataract & Refractive Surgery, 28(10), 1737–1741, 2002
  2. Jacobs, J. M., & Taravella, M. J. Incidence of intraope- rative ap complications in laser in situ keratomileusis. Journal of Cataract & Refractive Surgery, 28(1), 23–28. 2002
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Foro Córnea Refractiva: SMILE

posted by adminalaccsa 7 noviembre, 2018 0 comments
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Foro Córnea Refractiva: SMILE

Coordinador

Dr. Arturo Ramírez Miranda – México

Panelistas

Dr. Claudio Orlich Dundorf – Costa Rica

Dr. Antonio Méndez Noble – México

1.Durante casi 8 años hemos visto el aumento de usuarios de SMILE en Latinoamérica y el mundo, y desde el 2016, en EE. UU. debido a la aprobación por la FDA. ¿En qué año decidiste adoptar la técnica dentro de tu “arsenal” refractivo y qué te motivó a hacerlo?

Dr. Antonio Méndez: Muchas gracias por la invitación a participar en tan distinguido foro. El equipo VisuMax de la casa Carl Zeiss Meditec AG (Alemania), con el cual se realiza el procedimiento Small-In- cision Lenticule Extraction (SMILE, por sus siglas en inglés) llegó a Visión Méndez en junio de 2014.

La decisión de obtenerlo no fue difícil. Como antecedente debo de decir que soy especialista en córnea, egresado del Instituto de Oftalmología Fundación Conde de Valenciana en la era del boom en cirugía refractiva. Habiendo vivido la evolución de la cirugía refractiva moderna1, comenzando con la queratotomía radiada, haciendo cortes radiales del 90% de espesor corneal, queratomileusis in situ con microquerátomos manuales y hechos a mano, iniciar con el láser excimer con haz de ablación total realizadas con haces de 6 mm y la evo- lución natural que fue LASIK, inicialmente con microquerátomo y posteriormente con láser de femtosegundo, no me fue difícil hacer la transición. La idea de no agredir la córnea, utilizando un solo equipo, dejando una córnea más fuerte que con cualquiera de los procedimientos previos, creo que convence a todos.

En SMILE hacemos un procedimiento realmente intraestromal, mínimamente invasivo, no hay duda de que se res- peta de una mejor manera la biomecánica corneal2, comparada con los otros procedimientos y haciendo tratamientos por debajo de 140 micras, respetamos mucho más el plexo nervioso de la córnea. Se logra el menor daño posible utilizando un solo equipo alta- mente preciso, que requiere mucho me- nos mantenimiento o condiciones ambientales menos estrictas de sala que el láser excimer. Con SMILE, además, podemos corregir miopía y astigmatismo muy por arriba del rango que frecuentemente vemos, con la posibilidad de corregir hasta 10 dioptrías de miopía y 5 dioptrías de astigmatismo.

Dr. Claudio Orlich: Iniciamos a utilizar VisuMax en julio del 2015, motivados por los estudios de biomecánica de los doctores Renato Ambrosio y Dan Reinstein1. Crear un lentículo refractivo, en el estroma medio, preservando la capa de Bow- man y gran parte del estroma anterior tiene mucho sentido desde el punto de vista de la biomecánica corneal. Diferentes estudios han demostrado un menor impacto en el factor de resistencia y en la histéresis corneal con SMILE comparado con LASIK, en especial en graduaciones altas por encima de 6 D.2 Otra venta- ja por la cual nos decidimos a adoptar esta tecnología es la menor incidencia de ojo seco, probablemente la complicación más frecuente en LASIK. SMILE ha demostrado producir una menor incidencia de ojo seco y en los casos en que se presenta, se resuelve con lubricantes utilizados con menor frecuencia,3 gracias a que los nervios corneales superficiales se preservan mejor4 y se regeneran más rápidamente.5 Además, se evitan las complicaciones relacionadas al colgajo o flap en LASIK. Ver Figura 1.

2.Hemos visto madurar la técnica de SMILE, a través de su corta vida, con grandes y significativas mejorías en la técnica. Por supuesto, continúa esta evolución ya que SMILE aún es perfectible. ¿Cuál piensas que ha sido una de las mejorías más significativa en la técnica de SMILE para mejorar tus resultados refractivos?

Dr. Antonio Méndez: Estoy totalmente de acuerdo de que la evolución de la técnica de SMILE ha sido muy rápida en comparación con los demás procedimientos refractivos. El cambio que hice en mi práctica que más ha impactado el posoperatorio de los pacientes de SMILE ha sido disminuir la energía del disparo, en combinación con la separación de cada uno de los puntos.

No hay duda de que el instrumental ha cambiado mucho, en comparación con el que ini- ciamos1. La longitud y forma de la espátula de disección ha disminuido hasta 8 mm, fa- cilitando la manipulación sin que el párpado superior moleste. El hecho de que la espátula sea plana, y no solamente en la punta, facilita la disección de los planos.

Utilizamos pinzas para obtener el lentículo, redondeando alrededor para no dañar el es- troma y con la suficiente fuerza para permitir tomar firmemente el lentículo sin tener que hacer varias tomas.

Evitamos lavar la interfase para disminuir el edema posoperatorio y, como consecuencia, lograr una rápida recuperación visual.

El conjunto de todos estos cambios, además de la experiencia, ha permitido una recuperación visual mucho más rápida y comparable con los resultados que tenemos con LASIK.

Dr. Claudio Orlich: Para mí el mayor avance en SMILE ha sido el balance alcanzado entre la velocidad del equipo, la distancia entre los disparos y la cantidad de energía que utilizamos para crear el lentículo. En sus inicios, la recuperación visual fue uno de los principales inconvenientes de la técnica. En los últimos años, la recuperación visual se ha acortado, gracias a cambios realizados en el patrón con el cual se realizan los lentículos y al hecho de que estamos utilizando un láser más rápido (500 kHz). El láser de femtosegundo transforma el tejido en plasma y crea una burbuja de gas con cada disparo, gas que se expande dentro del estroma, creando superficies irregulares especialmente en tratamientos lentos. En otras palabras, las burbujas de gas interfieren con los disparos siguientes, cuando la velocidad de repetición del disparo es lenta. Por esta razón, cortes más rápidos crean superficies más regulares. Para crear tratamientos más rápidos se pue- de aumentar la energía para que el diámetro de disección alrededor del área enfocada se extienda con cada disparo. Pero utilizar mayor energía tiene un inconveniente: altas energías inducen mayor respuesta inflamatoria celular y se asocia a mayor incidencia de queratitis lamelar difusa o DLK, por sus siglas en inglés6. El tratamiento ideal debe ser rápido, con una separación pequeña entre los puntos y utilizar poca energía, de esta forma se puede mejorar la calidad del corte. Se re- quiere un balance entre energía, velocidad y distancia entre los disparos. David Donate y col.7 compararon los resultados visuales uti- lizando energía cercana al umbral plasmático contra la energía estándar y encontraron un mayor porcentaje de pacientes 20/20 o mejor al día siguiente, al mes y a los tres meses en los casos con menor energía. Este reporte nos motivó a disminuir lentamente la cantidad de energía utilizada hasta alcanzar un balance entre la cantidad de energía y la separación de los disparos, con parámetros cómodos sin comprometer la disección del lentículo. En la actualidad usamos una energía de 125 nJ con 4.3 μm de distancia entre los disparos y 1.8 μm para las incisiones. Con estos parámetros alcanzamos 20/20 o mejor de agudeza visual sin corrección al día siguiente en un 70.65 % de los ojos opera- dos con la técnica de SMILE, en comparación con un 35.8 % que obteníamos en un inicio utilizando una mayor energía (175 nJ). En la actualidad, a la semana, el 82.2 % de los ojos operados alcanzan una visión de 20/20 o mejor y al mes, el 96.8 %.8

 

3. Muchos cirujanos con amplia experiencia en refractiva cuestionan los resultados en cilindros altos. ¿Qué estrategia consideras pertinente para mejorar los resultados en el tratamiento del astigmatismo, y qué tanta refracción astigmática te es predecible tratar?

es identificar el eje correcto. Cuanto más exacto esté nuestro tratamiento al eje del astigmatismo, mejor podremos evitar hipocorrecciones en la magnitud del cilindro e inducción de hipermetropía. Está demos- trado que una diferencia de cuatro grados puede inducir a una hipocorrección de hasta 14 % del cilindro3.

Existen varias técnicas para marcar el eje del paciente. Es importante recordar que el paciente debe estar sentado, de frente y debemos evitar deprimir el globo ocular mientras abrimos los párpados. En la lámpara de hendidura que tengo en el área del quirófano, oriento la hen- didura en sentido horizontal y marco con un plumón de violeta de genciana el limbo corneal. Posteriormente, ya debajo del microscopio del VisuMax, marco a 8 mm de diámetro centrado en el eje visual un par de puntos paralelos a las marcas hechas en la lámpara de hendidura. Esto permite la visualización de las marcas a través de la interfase del paciente. Una vez hecho el acoplamiento, roto la interfase para alinearlo al eje de 180 grados y aplico el tratamiento.

Otro instrumento útil cuando no tenemos acceso a una lámpara de hendidura dentro del quirófano es el Robo- Marker. Este es un marcador pendular, que tiene punto de

Dr. Antonio Méndez: No hay duda, el secreto para la corrección de astigmatismo en cualquier procedimiento refractivo fijación luminoso para el paciente y permite el marcaje del eje mientras el paciente está sentado en la mesa del láser.

Las hipocorrecciones del astigmatismo son una dificultad común en cirugía refractiva. Una vez habiendo compensado la variabilidad por ciclotorsión, la hipocorrección manejada por varios autores es, en promedio, 15 % para SMILE4,5, la cual coincide con mi experiencia.

Un último estudio demuestra que Ander Ivarsen encuentra mayor hipocorrección en astigmatismos con la regla que en astigmatismos contra la regla6.

Dr. Claudio Orlich: Existe una tendencia a hipocorregir el cilindro en la mayoría de los estudios9, esto asociado a varios factores. Para mí, el más importante es la ciclo- torsión. A todos los casos con astigmatismo de 0.75 D o más los marco en la lámpara de hendidura con una aguja con tinta a las III y IX, y una vez realizada la succión, roto la interfase para que la retícula del equipo coincida con las marcas de la córnea. Esta compensación me ha permitido mejorar mucho la corrección del cilindro y alcanzar resultados similares al LASIK. En general los mejores resultados los obtengo en miopías con astigmatismos menores que la esfera. En cilindros irregulares, astigmatismos mixtos o cilindros muy altos con poca miopía, prefiero realizar un LASIK guiado por topografía.

4.Se ha demostrado por múltiples estudios con gran cantidad de casos y por la experiencia de múltiples cirujanos en las reuniones de usuarios que los resultados de SMILE son predecibles, precisos, seguros y estables, con una alta comparación con los resultados obtenidos por LASIK. En los pocos casos que requieren una mejora/un retoque del tratamiento, ¿cuáles son las opciones disponibles y cuál es la estrategia que toma para realizar la mejora/el retoque?

Dr. Antonio Méndez: Es importante reiterar que la frecuencia de retratamientos, retoques o reoperaciones por ametropías secundarias a tratamiento de SMILE es extremadamente rara. Obviamente depende de una buena refracción preoperatoria. En mi práctica siempre realizamos una refracción bajo cicloplegia, y el día del procedimiento  verificamos la refracción, comparamos 4. SMILE/SMILE: este es el las tres refracciones y tomamos la decisión para el tratamiento.

Habiendo establecido lo anterior, existen algunos casos que presentan hipo- correcciones o sobrecorrecciones después de operados. También hay casos en los que puede aparecer alguna ametropía meses o años después del procedimiento, como puede suceder en cualquier otro procedimiento refractivo.

Es importante primero establecer que no se trata de un descentramiento o ectasia. Debemos medir correctamente la refracción residual, estando seguros de que no haya habido pérdida de la capacidad visual y de que, a su vez, esta sea estable, de lo contrario nos indicaría una posible descentración o ectasia.

Existen cuatro opciones para el manejo de un retratamiento para una ametropía residual:

  1. PRK: es preferible cuando hay un residual bajo menor que una dioptría de equivalente esférico.
  2. LASIK: en casos en donde hemos he- cho un tratamiento de SMILE de por lo menos 140 micras de profundidad se puede realizar un colgajo de 100 micras y realizar una pequeña ablación de tejido sin llegar al lecho de SMILE del tratamiento original.
  3. CIRCLE: es un programa instalado en el VisuMax que convierte a SMILE en un colgajo de LASIK. Disecamos el nuevo colgajo y levantamos para dar tratamiento sin realizar un nuevo corte. Este tratamiento es ideal para casos en los que el tratamiento de SMILE está por encima de las 140 micras de profundidad.

procedimiento que man- tiene de mejor manera todos los beneficios de SMILE. Consiste en realizar el primer plano (más profundo, el refractivo) y el segundo plano (vertical, que conecta al tercer plano ya previamente hecho en el tratamiento pre- vio), se diseca la incisión original y se localiza el lentículo para ser extraído de la misma manera que la primera1.

Dr. Claudio Orlich: En nuestro caso la incidencia de retoques en SMILE es de 0.53 % (8 ojos de 1486 ojos operados con la técnica de SMILE). Existen al menos cinco opciones de retrata- miento después de SMILE:

1. SMILE sobre el primer SMILE o Subcap lenticule extraction11 (casos de hipocorreción).

2. Software CIRCLE12 (hipercorrección o hipocorrección con residual muy bajo).

3. PRK guiado por topografía13 con MMC 0.02 % (casos de astigmatismo irregular).

4. Crear un colgajo o flap delgado sobre el CAP y realizar un LASIK14

5. Extracción de un fragmento de lentículo retenido

Algunos consejos importantes para disminuir la incidencia de reintervenciones es estandarizar la refracción, en especial si trabajamos con optome tristas que nos refractan los pacientes o con un grupo de colegas. Siempre verificar la extracción completa del lentículo durante la cirugía y compensación

5.Sabemos que, como parte del arsenal refractivo, SMILE debe seguir las reglas refractivas de seguridad al seleccionar un paciente para ser beneficiado por el procedimiento. ¿En qué casos SMILE es la cirugía de elección sobre LASIK o PRK?

Dr. Antonio Méndez: Efectivamente, el hecho de que SMILE mantenga una mejor biomecánica corneal lo hace más seguro, pues este procedimiento no está indica- do en pacientes en los que sospechamos ectasia o que curse con alguna patología corneal.

De hecho, yo haría el siguiente plantea- miento, si un paciente miope con o sin astigmatismo es candidato para LASIK o para PRK, la mejor opción en mi práctica sería SMILE.

Pacientes con astigmatismo miópico simple o hipermétropes no son candidatos para SMILE por el momento, sin embargo, es muy posible que pronto tengamos la opción de tratarlos, al menos esto es lo que nos dice la compañía.

Dr. Claudio Orlich: Como bien dices es una opción dentro de las opciones actuales para cirugía refractiva, prefiero SMILE sobre LASIK o PRK en pacientes jóvenes que practican deportes y que requieren de una recuperación rápida, miopes altos con más de 5 D, pacientes usuarios de computadora o con factores de riesgo de presentar ojo seco después de la cirugía.

6. Finalmente, ¿qué recomendación o sugerencia daría a un cirujano refractivo que está por iniciar o está iniciando con la técnica de SMILE?

Dr. Antonio Méndez: La cirugía refractiva ha logrado niveles de precisión increíbles en los últimos años. Real- mente es difícil poder hacer ver mejor que su capacidad visual a nuestros pacientes con todo el arsenal que tenemos a nuestra disposición. Son detalles los que marcan la diferencia en términos de seguridad, confort y rápida rehabilitación del paciente.

No hay duda de que las técnicas de mínima invasión son las que están predominando en la cirugía. En el mundo de la cirugía refractiva, SMILE cumple con este criterio.

Aunque es fácil poder decidir realizar un procedimiento donde el cirujano no toca el ojo, como sucede en un PRK transepitelial, la limitación en la magnitud de la corrección, así como el tiempo de recuperación para regresar a las actividades cotidianas, son desventajas frente a SMI- LE. Nuevamente los detalles cuentan: el olor a quemado mientras se realiza la ablación y la molestia posoperatoria de un par de días no existen en SMILE, y sin embargo la cali- dad de la visión posoperatoria meses después es la misma.

El poder evitar hacer un colgajo siempre fue la ventaja de la PRK sobre LASIK; la rápida rehabilitación y la ausencia de dolor posoperatorio fue la ventaja de LASIK.

En SMILE evitamos realizar un colgajo. Desde el punto de vista de seguridad, todas las complicaciones asociadas al colgajo se evitan con SMILE.

El tiempo que se necesita para realizar un LASIK, o más aun un FEMTO-LASIK, es mayor que si realizamos un SMILE.

El tiempo que el paciente re- quiere para regresar a realizar sus actividades cotidianas como puede ser el uso de maquillaje, realizar deporte de contacto o acuático, se reduce en SMILE.

Existen ventajas también, como lo es un hospital, porque un espacio que cuente con las condiciones de humedad y temperatura no son estrictas para el VisuMax como lo es para un excimer. Los cambios de energía en el transcurso del día quirúrgico no suceden con el VisuMax. Los cambios estromales no afectan la re- fracción en SMILE, ya que el primer plano de tratamiento es el refractivo, mientras que en LASIK, tenemos que hacer el colgajo y levantarlo para después hacer la ablación. El tiempo de tratamiento siempre es el mismo en SMILE, para corregir diez dioptrías o para corregir una. Estos de- talles son importantes para un centro que pretende tener un VisuMax. Evitar el segun- do equipo (láser excimer) es el objetivo, aunque en nuestra realidad actual esto no es posible y seguiremos dependiendo del láser excimer para pacientes con hipermetropía, astigmatismo hipermetrópico

y astigmatismo miópico simples, así como algunos casos de retoques en pacientes previamente operados con otras técnicas y como algunos posoperados con la técnica de SMILE.

Dr. Claudio Orlich: Como todo procedimiento, tiene una curva de aprendizaje, la cual puede ser más corta y placen- tera si seguimos las siguientes recomendaciones:

  • Iniciar con una incisión de 4 mm, luego se puede reducir a 2 mm.
  • La identificación de los planos es probablemente el paso más importante para un cirujano que se inicia en la técnica. Siempre es mejor disecar la cara anterior del lentículo primero y luego la cara posterior, pues hacerlo al contra- rio es mucho más difícil. La peor complicación que puede presentarse en SMILE es la creación de una falsa vía al disecar el lentículo.
  • Siempreconfirmarqueellentículo salió completo, no hay prisa. Una vez que se extrae el lentículo debemos revisarlo cuidadosamente, porque un remanente del lentículo, in- cluso pequeño puede generar un astigmatismo irregular.
  • Compensar la ciclotorsión es fundamental para obtener buenos resultados en pacientes con astigmatismo.

 

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