Dr. Eduardo Viteri – Ecuador

Panelistas

Dr. Juan Guillermo Ortega – Colombia Dr. Manuel Garza – México

El OCT de córnea evidencia capas posterio- res de 388 micras y un colgajo de 76 micras. (Ver figura 5).

Preguntas del caso:
1. ¿Cuál considera usted que pudo ser la causa de esta complicación?

Juan Guillermo Ortega J: En primer lugar mencionar que el tratamiento de los crecimientos de epitelio en la entrecara es más complejo de lo que habitualmente se piensa. Entender por qué el epitelio migra al estroma no es fácil, pero bordes del flap irregulares, levantados o con pobre adherencia pueden ser la causa. Por lo mismo, como rutina, cuando tengo un flap con bordes alterados o hago retoques en LASIK, reviso con cuidado el borde epitelial del flap y el del lecho y coloco lente de contacto de rutina.

Dr. Manuel Garza: Sin duda estamos ante una complicación no esperada del tratamiento de crecimiento epitelial de la entrecara, conociendo que la complicación más frecuente, la recurrencia, y una complicación como la que se describe no se reporta dentro de las más frecuentes1. Con los datos que se nos proporciona, considero que existen 2 causas principales 1) toxicidad asociada a los medicamentos/soluciones utilizados durante el procedimiento, 2) reactivación de infección herpética asociada al trauma quirúrgico. A favor de la primera opción tenemos que, aunque el uso de mitomicina ha sido ampliamente reportado como coadyuvante en cirugía refractiva2, su uso está descrito con diluciones muy bajas (0.02 a 0.04 %) y la falta de una preparación comercial hace más probable el uso de concentraciones inadecuadas, las cuales han sido descritas como tóxicas para el endotelio corneal tanto en estudios in vitro3 como en reportes de casos en cirugías de glaucoma4 y cirugía refractiva5, además de que estudios han demostrado la penetración a cámara anterior, la cual es dosis y tiempo dependiente2,6,7. Uno de los factores a considerar es el estado previo del endotelio corneal, a pesar de que no contamos con ese dato, la imagen clínica demuestra la presencia de una cicatrización anormal del estroma corneal, además de la presencia del crecimiento epitelial de la entre cara, la cual podría ser secundaria a un antecedente de queratitis lamelar difusa, la cual se ha reportado que puede producir un daño endotelial8.
En relación a la segunda, a pesar de que existen solo algunos reportes de casos aislados de recurrencia de infecciones herpéticas en pacientes operados de cirugía refractiva9,10 y se considera que el factor desencadenante es la aplicación del láser11, ante un cuadro de edema corneal unilateral en un paciente joven siempre debe tenerse en mente ésta etiología infecciosa.

Solo como recordatorio, otras causas que se deben considerar en el contexto de una cirugía refractiva y edema corneal son el síndrome del fluido de la interfase,12 que generalmente se presenta varios días posterior a la cirugía por una elevación brusca de la presión intraocular generalmente asociada al uso de esteroides, así como un edema corneal transitorio asociado al uso del excimer láser, lo cual ha sido reportado con los equipos iniciales13.

2. ¿Cómo manejaría el caso?

Juan Guillermo Ortega J: A pesar de que extraer el quiste epitelial suele parecer simple, debe hacerse un curetaje cuidadoso y agresivo con espátulas filosas de metal dirigido hacia el borde del lecho estromal, tanto del flap como del lecho, y un poco (1-2 mm) en el epitelio de la córnea no tocada frente al sitio problema (porque es desde allí de donde se genera este epitelio invasor. En los casos donde NO hay compromiso del área pupilar, hago el máximo esfuerzo por no levantar el flap en esa zona por temor a crear más espacio para un eventual nuevo crecimiento del epitelio (en este caso sí que lamentaría haber levantado el flap completo).

Adicionalmente cuando han recidivado (como este caso) y hay componente epitelial y fibrótico, sugiero lavados profusos con esteroides y suturar el flap con Nylon 10-0 de manera radiada para asegurarse un perfecto adosamiento del flap al lecho.
A veces usamos alcohol en esta zona para destruir las células epiteliales, pero existe el riesgo de generar toxicidad en la córnea y provocar edema por lesión del endotelio. En este caso, pudiera pensarse que la toxicidad fuera a la mitomicina. Evidentemente se recuperó la córnea, pero aparece esta zona fibrótica central, que debe estudiarse con OCT y tratarse con esteroides tópicos por un tiempo antes de cualquier procedimiento.

Inicialmente si no hay respuesta médica entraría a tratar de repetir el curetaje y usar esteroides intraestromales como terapia adjunta. No tengo los datos de espesores, pero si todo esto fracasa, consideraría amputar el flap y posteriormente buscar una corrección visual con lente de contacto o incluso lentes fáquicos si el residual lo amerita. Un injerto lamelar automatizado con microqueratomo o incluso con femto sería otra alternativa.

Adicionalmente, quiero añadir para ustedes unas imágenes de un caso mío que ilustran muy bien lo que planteo: