ArtículosCirugia RefractivaNoticiero Alaccsa-R

Caso Complicado de LASIK

6 diciembre, 2019 0 comentarios

Caso Complicado de LASIK


Coordinador:

Dr. Eduardo Viteri – Ecuador

Panelistas

Dr. Juan Guillermo Ortega – Colombia Dr. Manuel Garza – México


Contacto

Dr. Eduardo Viteri – eviteri@humanavision.com

Dr. Juan Guillermo Ortega – jgoj27@gmail.com

Dr. Manuel Garza – dr.manuel.garza@gmail.com

Paciente de 39 años de edad, con antecedentes de LASIK en AO hace 7 años. Manifiesta que hace 2 años fue intervenido por epitelización de entrecara en OI que recidivó pocas semanas después. Al examen presenta lesión en entrecara en cuadrante ínferotemporal, sugestiva de epitelización recidivante en entrecara. Se programa levantamiento de colgajo, limpieza de entrecara y aplicación de MMC 0.02 % (Ver figura 1).

Al momento de la intervención se encuentra, además de material gelatinoso característico de epitelización, áreas de fibrosis con marcada adherencia del colgajo al lecho estromal. Luego de limpieza meticulosa de cara interna del flap y lecho estromal utilizando esponjas Merocel, se aplica MMC 0.02 % por 30 segundos seguido de irrigación profusa de BSS. Se reposiciona el colgajo y se coloca un lente de contacto blando terapéutico.

En control posoperatorio a las 48 horas, se observa el colgajo en posición y severo edema corneal generalizado. La paquimetría central pasó de 493 a 1098 micras (Ver figura 2).

Se incrementa corticosteroides tópicos, NaCl 5 % con lo cual el edema corneal disminuye progresivamente. Luego de 2 semanas se aprecia reducción del edema y opacificación central en la entrecara que se incrementa progresiva- mente como puede verse en la densitometría óptica (Ver figuras 3 y 4).

El OCT de córnea evidencia capas posterio- res de 388 micras y un colgajo de 76 micras. (Ver figura 5).

Preguntas del caso:
1. ¿Cuál considera usted que pudo ser la causa de esta complicación?

Juan Guillermo Ortega J: En primer lugar mencionar que el tratamiento de los crecimientos de epitelio en la entrecara es más complejo de lo que habitualmente se piensa. Entender por qué el epitelio migra al estroma no es fácil, pero bordes del flap irregulares, levantados o con pobre adherencia pueden ser la causa. Por lo mismo, como rutina, cuando tengo un flap con bordes alterados o hago retoques en LASIK, reviso con cuidado el borde epitelial del flap y el del lecho y coloco lente de contacto de rutina.

Dr. Manuel Garza: Sin duda estamos ante una complicación no esperada del tratamiento de crecimiento epitelial de la entrecara, conociendo que la complicación más frecuente, la recurrencia, y una complicación como la que se describe no se reporta dentro de las más frecuentes1. Con los datos que se nos proporciona, considero que existen 2 causas principales 1) toxicidad asociada a los medicamentos/soluciones utilizados durante el procedimiento, 2) reactivación de infección herpética asociada al trauma quirúrgico. A favor de la primera opción tenemos que, aunque el uso de mitomicina ha sido ampliamente reportado como coadyuvante en cirugía refractiva2, su uso está descrito con diluciones muy bajas (0.02 a 0.04 %) y la falta de una preparación comercial hace más probable el uso de concentraciones inadecuadas, las cuales han sido descritas como tóxicas para el endotelio corneal tanto en estudios in vitro3 como en reportes de casos en cirugías de glaucoma4 y cirugía refractiva5, además de que estudios han demostrado la penetración a cámara anterior, la cual es dosis y tiempo dependiente2,6,7. Uno de los factores a considerar es el estado previo del endotelio corneal, a pesar de que no contamos con ese dato, la imagen clínica demuestra la presencia de una cicatrización anormal del estroma corneal, además de la presencia del crecimiento epitelial de la entre cara, la cual podría ser secundaria a un antecedente de queratitis lamelar difusa, la cual se ha reportado que puede producir un daño endotelial8.
En relación a la segunda, a pesar de que existen solo algunos reportes de casos aislados de recurrencia de infecciones herpéticas en pacientes operados de cirugía refractiva9,10 y se considera que el factor desencadenante es la aplicación del láser11, ante un cuadro de edema corneal unilateral en un paciente joven siempre debe tenerse en mente ésta etiología infecciosa.

Solo como recordatorio, otras causas que se deben considerar en el contexto de una cirugía refractiva y edema corneal son el síndrome del fluido de la interfase,12 que generalmente se presenta varios días posterior a la cirugía por una elevación brusca de la presión intraocular generalmente asociada al uso de esteroides, así como un edema corneal transitorio asociado al uso del excimer láser, lo cual ha sido reportado con los equipos iniciales13.

2. ¿Cómo manejaría el caso?

Juan Guillermo Ortega J: A pesar de que extraer el quiste epitelial suele parecer simple, debe hacerse un curetaje cuidadoso y agresivo con espátulas filosas de metal dirigido hacia el borde del lecho estromal, tanto del flap como del lecho, y un poco (1-2 mm) en el epitelio de la córnea no tocada frente al sitio problema (porque es desde allí de donde se genera este epitelio invasor. En los casos donde NO hay compromiso del área pupilar, hago el máximo esfuerzo por no levantar el flap en esa zona por temor a crear más espacio para un eventual nuevo crecimiento del epitelio (en este caso sí que lamentaría haber levantado el flap completo).

Adicionalmente cuando han recidivado (como este caso) y hay componente epitelial y fibrótico, sugiero lavados profusos con esteroides y suturar el flap con Nylon 10-0 de manera radiada para asegurarse un perfecto adosamiento del flap al lecho.
A veces usamos alcohol en esta zona para destruir las células epiteliales, pero existe el riesgo de generar toxicidad en la córnea y provocar edema por lesión del endotelio. En este caso, pudiera pensarse que la toxicidad fuera a la mitomicina. Evidentemente se recuperó la córnea, pero aparece esta zona fibrótica central, que debe estudiarse con OCT y tratarse con esteroides tópicos por un tiempo antes de cualquier procedimiento.

Inicialmente si no hay respuesta médica entraría a tratar de repetir el curetaje y usar esteroides intraestromales como terapia adjunta. No tengo los datos de espesores, pero si todo esto fracasa, consideraría amputar el flap y posteriormente buscar una corrección visual con lente de contacto o incluso lentes fáquicos si el residual lo amerita. Un injerto lamelar automatizado con microqueratomo o incluso con femto sería otra alternativa.

Adicionalmente, quiero añadir para ustedes unas imágenes de un caso mío que ilustran muy bien lo que planteo:

Paciente 56 años astigmatis- mo hipermetrópico alto operado en otro centro. Retoque por hipocorrección seguido de dos limpiezas de entrecara por quistes epiteliales. Consulta por mala visión y se evidencian manchas blancas en la córnea (figuras 6 a 13).

Actualmente el paciente tiene astigmatismo miópico residual bajo. AV CC 20/50. Pendiente definir conducta.

Dr. Manuel Garza:

Considerando las dos op- ciones principales mencionadas, ya sea que la causa sea tóxica o una reactivación de una infección herpética, la base del tratamiento es el uso de antiinflamatorios esteroideos a dosis alta (aceta- to de prednisolona al 1 % cada 4 horas), acompaña- do de un medicamento antiviral que, de acuerdo con el estudio HEDS, podrá ser en ungüento (aciclovir o ganciclovir) o por vía sistémica (aciclovir), no sien- do necesario que se utilicen las dos vías14.

 

Referencias respuestas 1 y 2 – Dr. Manuel Garza

  1. Henry CR, Canto AP, Galor A, Vaddavalli PK, Culbertson WW, Yoo SH.Epithelial ingrowth after LASIK: clinical characteristics, risk fac- tors, and visual outcomes in patients requiring flap lift. J Refract Surg. 2012 Jul;28(7):488-92.
  2. Majmudar PA, Schallhorn SC, Cason JB, Donaldson KE, Kymionis GD, Shtein RM, Verity SM, Farjo AA. Mitomycin-C in cor- neal surface excimer laser ablation techniques: a report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology. 2015 Jun;122(6):1085-952-.
  3. Wu KY, Hong SJ, Huang HT, Lin CP, Chen CW. Toxic effects of mi- tomycin-C on cultured corneal keratocytes and endothelial cells. J Ocul Pharmacol Ther. 1999 Oct;15(5):401-11.
  4. Sihota, R., Sharma, T., and Agarwal, H.C Intraoperative mitomycin C and the corneal endothelium. Acta Ophthalmol. Scand. 76:80- 82, 1998
  5. Adib-Moghaddam S, Soleyman-Jahi S, Tefagh G, Tofighi S, Grentzelos MA, Kymionis GD Comparison of Single-Step Transepithelial Photorefractive Keratectomy With or Without Mitomycin C in Mild to Moderate Myopia. J Refract Surg. 2018 Jun 1;34(6):400-407
  6. Kymionis GD, Diakonis VF, Panagopoulou SI, et al. Mitomycin C aqueous humor concentration after photorefractive keratectomy: an experimental study. Eur J Ophthalmol. 2009;19:738–42.
  7. Song JS, Kim JH, Yang M, Sul D, Kim HM. Mitomycin-C concentra- tion in cornea and aqueous humor and apoptosis in the stroma af- ter topical mitomycin-C application: effects of mitomycin-C appli- cation time and concentration. Cornea. 2007 May;26(4):461-7
  8. Chaudhry P, Prakash G, Agarwal A, Mazhari AI, Kumar DA, Agarwal A, Jacob S.Endothelial cell loss associated with diffuse lamellar ke- ratitis because of laser-assisted in situ keratomileusis. Eye Contact Lens. 2012 Jul;38(4):263-5
  9. Tan TE, Cheung CM, Mehta JS. Activation of Cytomegalovirus cor- neal endotheliitis following laser in situ keratomileusis. BMJ Case Rep. 2016 Nov 29;2016. pii: bcr2016216774.
  10. Goto S, Koh S, Toda R, Soma T, Matsushita K, Maeda N, Nishida K. Interface fluid syndrome after laser in situ keratomileusis fo- llowing herpetic keratouveitis. J Cataract Refract Surg. 2013 Aug;39(8):1267-70
  11. Portellinha W, Kuchenbuk M, Nakano K, Oliveira M. Interface fluid and diffuse corneal edema after laser in situ keratomileusis. J Refract Surg. 2001 Mar-Apr;17(2 Suppl):S192-5.
  12. Loh RS, Hardten DR. Noninflammatory flap edema after laser in situ keratomileusis associated with asymmetrical preoperative cor- neal pachymetry. J Cataract Refract Surg. 2005 May;31(5):922-9.
  13. Barron BA, Gee L, Hauck WW, et al. Herpetic Eye Disease Study. A controlled trial of oral acyclovir for herpes simplex stromal kerati- tis. Ophthalmology. 1994 Dec;101(12):1871-82.

Deja un comentario