Foro Córnea Refractiva: Tecnología de corrección sobre la córnea

1. Si está usando el excimer láser en este momento, ¿a qué porcentaje de pacientes le hace PRK y a cuántos LASIK? ¿Cuáles son sus criterios para usar una u otra técnica?

Dra. María José Cosentino: De cada sesión quirúrgica con excimer láser, 75 % son indicaciones de LASIK y 25 % son indicaciones de ablación de superficie. Paquimetría suficiente en relación a la ametropía a corregir (lecho estromal residual 300 micras), K del meridiano más curvo inferior a 47 D y fundamentalmente características topográficas sin sospechas son indicaciones para realizar LASIK. Por el contrario, cuando la paquimetría es delgada en términos relativos a la ametropía a corregir, o menor a 510 micras en términos absolutos, o cuando la topografía corneal es sospechosa, indico ablación de superficie (realizo PRK y LASEK) asociada con mitomicina C.

Dr. Luis Páparo: Sí, 65 % de ablación de superficie (TransPRK, Lasek, PRK) y 35 % LASIK. Para LASIK, aquellas córneas en las cuales los exámenes paraclínicos de tomografía (Sirius y Pentacam) y topografía corneal (Scout) se encuentren dentro de límites normales, queratometrías entre 41 a 46 D, y condiciones de la superficie ocular normales (prueba de Schirmer y colorantes vitales normales), sin alteraciones del epitelio corneal (ej., distrofia de membrana basal del epitelio corneal). Para las ablaciones de superficie, la técnica que más utilizo es el TransPRK (SmartPulse) de Schwind Amaris, y de preferencia en pacientes jóvenes (menores de 30 años), practicantes de deportes de contacto y todos aquellos pacientes que no son candidatos para LASIK.

2.En córneas con aberraciones ópticas y BCVA entre 20/25, en caso de usar el excimer, ¿utiliza ablación guiada por topografía, guiada u optimizada por frente de onda o convencional? ¿Cuáles son sus criterios de inclusión y perlas quirúrgicas?

Dra. María José Cosentino: Cuando el paciente presenta aberraciones de alto orden por fuera de los parámetros habituales o agudeza visual corregida buena pero inferior a 20/20, realizo ablaciones optimizadas. En casos de tratamientos previos descentrados, prefiero hacer cálculos (que ajusto con una constante personal) y trabajar con ablación asistida por topografía corneal.

Dr. Luis Páparo: En córnea con aberraciones ópticas de alto orden aumentadas que deterioren la agudeza visual, utilizo ablaciones guiadas por topografía (Sirius o Scout). Los criterios de inclusión son aquellos pacientes cuya agudeza visual corregida no mejora de 20/25 debido a aberraciones ópticas de alto orden aumentadas (coma, aberración esférica y trefoil). Como perla quirúrgica, de preferencia utilizo la ablación de superficie TransPRK porque quiero que se trate exactamente lo que el topógrafo mide en la irregularidad epitelial. Y en el caso de la tecnología Schwind Amaris, el consumo en micras debe ser comparable (menor a 10 micras) entre el tratamiento Aberration Free vs. Cornea Wave Front.

3. ¿En qué rangos de edad y de máxima corrección óptica utiliza el LASIK para la hipermetropía? ¿Ve alguna indicación para el PRK hipermetrópico?

Dra. María José Cosentino: Para la corrección de hipermetropía sobre la córnea prefiero no corregir ametropías mayores que +2.50 (y astigmatismo moderados o bajos), siempre que el paciente sea menor a 45 años y posea valores queratométricos del meridiano más curvo, inferiores a 42.5-43 D. Cuando excede estos criterios, mi primera elección es realizar el reemplazo de cristalino por una lente multifocal.

Dr. Luis Páparo: El LASIK para hipermetropía lo utilizo en rango de edad entre los 21 a 55 años y la corrección máxima hasta 6.0 D. Utilizo charnela o bisagra temporal porque me da mayor diámetro de lecho estromal para tratamiento con zonas ópticas de 7.0 mm. Si veo indicación para TransPRK hipermetrópico hasta +3.00 D con zonas ópticas amplias de 7.2 mm.
4. Si tiene acceso al láser de femtosegundo, ¿lo sugiere con mayor intensidad en pacientes miopes,

Infecciones

1. ¿Usa profilaxis antibiótica en el preoperatorio? ¿Cuál?

Dr. Germán Giraldo: Uso, de rutina, moxifloxacino desde el día previo a la cirugía, 1 gota cada 6 horas, hasta el momento de entrar al quirófano.

Dra. Ángela María Gutiérrez: No uso profilaxis antibiótica de rutina. A todos mis pacientes se le aplica yodo-povidona al 5 % por 3 minutos antes de la cirugía. Con esta intervención, buscamos reducir la flora de la conjuntiva y de los párpados para evitar la contaminación de la herida quirúrgica y, por ende, el acceso de microorganismos al ojo, tanto en el momento intraoperatorio como en el posoperatorio. Su eficacia tiene un nivel de evidencia II, con una recomendación clínica de uso B. De haber alergia al compuesto yodado, se utiliza clorhexidina al 0.02 % como alternativa.

Cuando veo pacientes con patología de párpados como blefaritis (anterior y/o posterior) o que tengan rosácea, atopia y compromiso palpebral, les formulo champú de bebé o alguna de las soluciones para lavado y limpieza de párpados con compuestos como aceite del árbol del té (antimicrobiano, astringente), caléndula, avena, etc., que remueven partículas, células y escamas del borde palpebral, reduciendo la carga infecciosa de microorganismos que están en el párpado y, a la vez, desinflamando. Aunque esta medida no tiene un nivel de evidencia significativo (III – C), considero que es importante en el manejo integral de un paciente que va a ser llevado a una cirugía intraocular.

Ocasionalmente, a pacientes diabéticos o con inmunosupresión o en estado de franco deterioro, con blefaritis o antecedente de infecciones sistémicas les formulo profilácticamente moxifloxacina 0.5 % o Zymaxid 0.5 % en gotas a razón de 5 gotas al día 1 un día antes y hasta que ingresen a cirugía. Además, a esta medida la acompaño con un AINE tópico.

Según publicaciones como las de Vasavada, el antibiótico tópico administrado desde el día anterior es tan eficaz como el antibiótico tópico administrado 2 horas antes de la cirugía, y su efecto de disminuir la flora conjuntival ha sido efectivo en ambas modalidades. En términos generales, la evidencia (III – C) no es tan sustantiva como para afirmar que esta acción es realmente efectiva como profilaxis preoperatoria para evitar la endoftalmitis.

En la valoración prequirúrgica de cirugía de catarata, descarto pacientes con infecciones en vías lagrimales o en el ojo congénere, y no los opero hasta que no se haya tratado y resuelto la patología.

Aislamos los bordes palpebrales y las pestañas con plástico que se adhiere al borde palpebral. Igualmente tenemos un control muy estricto de asepsia en salas de cirugía, así como todo lo referente al instrumental y equipo que se utiliza en el procedimiento.

Dr. Eduardo Viteri: Como profilaxis para infecciones, prescribo rutinariamente moxifloxacina TID durante los tres días previos a la cirugía. Adicionalmente se indica a los pacientes realizar lavado de borde palpebral con alguna de las soluciones jabonosas comercialmente disponibles. Si hubiera evidencia de demodicosis palpebral prescribo ivermectina oral adicional a las medidas de higiene. No prescribo antibióticos sistémicos.

Previo al inicio de la intervención se instila povidona yodada al 5 % en fondos de saco conjuntivales e irrigación profusa.

2.Cuál de estos tres métodos prefiere usar en cirugía: ¿antibióticos intracamerales, en la infusión de la FACO, o subconjuntivales? ¿Por qué? ¿Cuál antibiótico usa?

Dr. Germán Giraldo: No utilizo antibiótico intraoperatorio. Considero que la moxifloxacina desde el día antes me asegura niveles adecuados en cámara anterior al momento de la cirugía. Sin embargo, al finalizar la cirugía administro una gota de moxifloxacina.
Dra. Ángela María Gutiérrez: No utilizo antibióticos intracamerales ni endilución en el líquido de irrigación, a pesar de existir evidencia de alta efectividad del uso de antibiótico intracameral (nivel de evidencia 1b, grado de recomendación A) en la prevención de la endoftalmitis. La explicación es que en mi país (Colombia), no disponemos de antibióticos en monodosis para uso intracameral. Otra de las razones es el temor a que se presente un error en la dilución con la cefuroxima, la moxifloxacina, la vancomicina u otros, o que se contaminen los medicamentos y no queden totalmente estériles, dando lugar a toxicidad intraocular o infección. Entre las complicaciones que pueden presentarse con los antibióticos intracamerales están: las reacciones alérgicas, edema macular, síndrome tóxico del segmento anterior, oclusión arterial en vasos retinianos, etc.

Tenemos una tasa bajísima de incidencia de endoftalmitis en el sitio donde realizo mis cirugías (alrededor de 0.04 %) y ninguno de los cirujanos de catarata utiliza antibióticos intracamerales. Nuestra tasa es prácticamente comparable con la de centros en los que se coloca el bolo intracameral de antibiótico y que reportan tasas tan bajas de endoftalmitis como en nuestro centro (Clínica Barraquer, Bogotá Colombia).

Al finalizar la cirugía, aplicamos una gota de moxifloxacina 0.5% y otra de prednisolona 1% sobre la superficie ocular.
Utilizo inyección subconjuntival de ceftazidima con dexametasona al finalizar el procedimiento en personas de alto riesgo de infección e inflamación, como lo son los diabéticos. También, coloco inyección subconjuntival de ceftazidima y dexametasona si hay ruptura de cápsula posterior con pérdida de vítreo. La explicación es que el antibiótico inhibe el crecimiento bacteriano que puede entrar en el ojo durante la cirugía.

Consideraría la aplicación de antibióticos intracamerales en mis pacientes de cirugía de catarata si se dispusiera de medicamentos que reúnan los criterios de manufactura respecto a la concentración y esterilidad por parte de los laboratorios.

Durante la cirugía trato de mantener el campo quirúrgico seco, evitando tener exceso de líquido acumulado en la superficie ocular. Trato de mantener siempre la incisión cerrada o estanca al introducir o sacar los instrumentos del ojo, evitando la salida de fluido intraocular o entrada de líquido que esté por fuera del sistema de irrigación. Esto es importante en casos de cirugías complejas o reoperaciones por un riesgo mayor a infección.

Para recordar, los gérmenes que más frecuentemente producen endoftalmitis son las bacterias grampositivas, tales como los estafilococos coagulasa negativa, Staphylococcus epidermidis, aureus y Streptococcus viridans, y las gramnegativas. Menos frecuentes son la Pseudomonas aeruginosa, el Hemophilus influenzae, el P. acnes y hongos, tal como se ha encontrado en los diferentes estudios y publicaciones.

Dr. Eduardo Viteri: Hasta recientemente inyectaba en cámara anterior 0.1 ml de solución de moxifloxacina y dexametasona que se consigue comercialmente preparada para colirio (sin conservantes), sin haber observado efectos secundarios ni registrado casos de endoftalmitis posoperatorias.

Luego de revisar un reciente artículo de Miyake (*) y colaboradores sobre la toxicidad de moxifloxacina, vancomicina y cefuroxima en células vasculares de retina, he suspendido la administración de antibióticos intracamerales en casos rutinarios no complicados.

Considero que este es un aspecto del manejo de posoperatorio que todavía se encuentra sujeto a investigación y es motivo de activa controversia. Debemos mantener nuestra mente abierta a la evidencia que va apareciendo para ajustar nuestra conducta de acuerdo con los protocolos establecidos y la evolución del conocimiento.

3.¿Cuál antibiótico utiliza en su profilaxis? ¿Antibiótico en el posoperatorio, en qué dosis y por cuánto tiempo?

Dr. Germán Giraldo: Utilizo de rutina moxifloxacino desde el día antes de la cirugía, 1 gota, cada 6 horas. Al finalizar la cirugía administro una gota y retiro el paciente del quirófano con protector ocular, sin apósito, con instrucciones de iniciar nuevamente el moxifloxacino al llegar a su casa. El antibiótico lo ordeno por 2 semanas.

Dra. Ángela María Gutiérrez: En el posoperatorio utilizo moxifloxacina 0.5 % y fosfato de dexametasona 0.1 % o gatifloxacina 0.3 % y acetato de prednisolona 1 % (quinolonas de 4.a generación), combinación de antibiótico-corticoide en una presentación en el mismo frasco de colirio, a razón de 4 gotas al día, por 2 semanas o 14 días, esperando que para este tiempo de transcurrida la cirugía, haya cicatrizado la incisión y no haya inflamación en segmento anterior. No las prescribo por más tiempo por las resistencias que se han generado con los antibióticos y que también ya se están reportando con las quinolonas de cuarta generación. Está descrito que tienen una mayor penetración en cámara anterior, alcanzando concentraciones terapéuticas. Son antibióticos que tienen un amplio espectro. Estos motivos son suficientes para pensar en formularlos en el posoperatorio, a pesar de que no hay suficiente evidencia científica que demuestre que los antibióticos en el posoperatorio sean eficaces para prevenir la endoftalmitis.

Dr. Eduardo Viteri: En el posoperatorio de casos rutinarios se indica al paciente continuar aplicando colirio de moxifloxacina TID durante 10 días.