Pesadillas en Catarata

Coordinador
Dr. Claudio Orlich – orlichclaudio@hotmail.com

Expertos invitados
Dr. David Chang – dceye@earthlink.net

Dr. David Flikier – davidflikier@icloud.com

Dr. Fernando Soler – fsoler@gmail.com

Introducción

En cirugía de catarata, pocas complicaciones son tan devastadoras como una endoftalmitis.

Existen diferentes manejos en la profilaxis antibiótica. Una vez que se presenta una endoftalmitis la indicación de antibióticos intravítreos y/o una vitrectomía posterior también varían.

Hemos invitado a tres prestigiosos cirujanos de catarata de diferentes zonas geográficas, al Dr. Fernando Soler de España, al Dr. David Flikier de Costa Rica y al Dr. David Chang de Estados Unidos.

En Europa es frecuente la profilaxis utilizando cefuroxima, que ha demostrado en múltiples estudios ser eficaz para la prevención de endoftalmitis en cirugía de catarata^1,2,3, que está disponible comercialmente (Aprokam), aunque no así en América Latina. Aprokam, en otros países Prokam, se inyecta por vía intracameral en una dilución de 1 mg de cefuroxima en 0,1 ml de solución y viene en una presentación de dosis única especialmente preparada para su uso intraocular.

Al no tener disponible Aprokam, en América Latina generalmente se utilizan moxifloxacina o vancomicina intracameral, ambas opciones no disponibles para uso intraocular en la región. Quienes utilizan la moxifloxacina la obtienen directamente de los colirios oftálmicos para uso tópico, inyectándola dentro de la cámara anterior.

Después de los primeros 6 casos publicados de vasculitis retiniana oclusiva hemorrágica asociada al uso de vancomicina intracameral ^4,5, la Sociedad Americana de Cirugía de Catarata y Refractiva (ASCRS) y la Sociedad Americana de Especialistas en Retina (ASRS) emitieron una alerta⁶. Se lograron identificar 16 nuevos casos, para un total de 22 vasculitis retinianas oclusivas hemorrágicas de las cuales lamentablemente 64 % fueron bilaterales. Esto debido a que la presentación clínica suele ser retardada, con una media de aparición a los 8 días después de la cirugía de catarata. En general los resultados visuales finales fueron pobres, la mayoría por debajo de 20/200.

Preguntas:

No existe un consenso en cuanto a la utilización de antibióticos tópicos previo a una cirugía de catarata. Algunos cirujanos utilizan un antibiótico tópico tres días antes de la cirugía, otros un día antes e incluso algunos lo prefieren solo minutos antes del procedimiento. Otros cirujanos prefieren no utilizar antibióticos de forma rutinaria para no modificar la flora bacteriana normal o crear resistencia a los antibióticos. ¿Utiliza Ud. un antibiótico tópico antes de la cirugía de catarata de forma rutinaria? De ser así, ¿cuál utiliza y por cuánto tiempo?

Dr. Fernando Soler: Sí, utilizamos moxifloxacina, única quinolona tópica de 4ª generación disponible en Europa. Empezamos dos días antes y la mantenemos unos diez días en el posoperatorio.

Dr. David Flikier: Sí, utilizamos moxifloxacina tópica, tres veces al día, iniciando dos días antes de la cirugía, y la mantenemos por 10 días en el posoperatorio. Esta profilaxis la cambiamos únicamente en casos de blefaritis marginal, en cuyo caso realizamos limpieza de párpados en el consultorio durante la semana antes de la cirugía, y enseñamos al paciente y familiares el manejo de la blefaritis con compresas calientes, limpieza y masaje directo, omega 3 de aceite de krill 1 gramo al día y antibiótico oral en casos severos. No realizamos la cirugía hasta no mejorar la enfermedad del borde del párpado.

Dr. David Chang:

De acuerdo con la encuesta que realizamos con los socios de ASCRS en 2014, el 85 % utilizaban antibióticos tópicos en el preoperatorio. Aproximadamente la mitad de ellos comenzaban los antibióticos tres días antes de la cirugía, mientras que la otra mitad los iniciaban en el día de la cirugía o un día antes de la cirugía. Yo comienzo tratando los pacientes con ciprofloxacina tópica dos veces al día un día antes de la cirugía. Hay evidencias de que un antibiótico tópico reduce la contaminación bacteriana superficial; además, en Estados Unidos la ciprofloxacina es una fluoroquinolona de amplio espectro que es menos costosa que la moxifloxacina. La resistencia surge del uso repetido de un antibiótico tópico (como con las inyecciones intravítreas) o por un período de tiempo prolongado. Por este motivo, no debemos continuar la profilaxis antibiótica tópica durante más de una semana en el posoperatorio. En nuestra encuesta, el 72 % de los cirujanos que utilizan la profilaxis tópica interrumpieron la administración del antibiótico a la semana del posoperatorio.

¿Utiliza antibióticos intracamerales de forma rutinaria una vez finalizada la cirugía de catarata? ¿Cuál utiliza? ¿Cómo lo prepara?

Dr. Fernando Soler:Desde 2006, con la presentación en ESCRS del Estudio Europeo sobre el uso de cefuroxima intracamerular, utilizamos este antibiótico rutinariamente en nuestra práctica. En los casos que exista una alergia cruzada con penicilina, utilizamos moxifloxacina directa de la presentación en colirio sin conservantes. Utilizamos la presentación comercial de cefuroxima (Aprokam^©) en la dosis y cantidad adecuadas (0,1 ml en una dilución de 0,1ml/1mg). Dosis mayores son tóxicas y producen EMQ. Es de señalar que por cuestiones legales añadimos un tratamiento oral con tres comprimidos de azitromicina 500 mg, un comprimido la noche antes, la de la cirugía y la primera del posoperatorio.

Dr. David Flikier: No utilizo antibiótico intracameral en forma rutinaria. Consideramos que la baja incidencia de endoftalmitis de tres en cinco mil, el triple en relación cuando se utiliza el antibiótico intracameral, responde más a la falta de visualización de alguno de los factores predisponentes. Dentro de estos podemos citar: cirugías combinadas, vitrectomía, glaucoma, o corneal, cirugías filtrantes previas, blefaritis y/o Demodex folliculorum, paciente frotador o con toque ocular (incluyendo protección en pacientes con alteración del estado mental, o discapacitados), aumento de posibilidad de leak de herida corneal, especialmente en miopes altos y queratocono, y en este punto, la importancia de colocar suturas preventivas.

Consideramos que someter al 100 % de los pacientes al riesgo de anafilaxis y toxicidad, (como sucedió en los casos reportados de retinitis oclusiva tóxica), especialmente cuando tenemos que prepararlos o que sean producidos como compuestos en las farmacias hospitalarias, no es necesario y preferimos hacerlo solo en casos con riesgo aumentado por los factores mencionados.

Dr. David Chang:He utilizado la vancomicina intracamerular exitosamente durante 18 años sin ningún caso de endoftalmitis bacteriana ni evidencia de vasculitis retiniana oclusiva hemorrágica (VROH). Sin embargo, por el hecho de que a menudo opero en el segundo ojo dentro de las dos semanas de haber operado el primer ojo, decidí pasar para la moxifloxacina intracamerular debido al riesgo de VROH. Debo destacar, sin embargo, que el riesgo de VROH parece ser extremadamente pequeño. Soy copresidente de la Fuerza de Tarea de VROH de ASCRS–ASRS, y seguimos vigilando y recopilando datos sobre los nuevos casos notificados en el registro de VROH, disponible en www.ascrs.org

Hoy utilizo moxifloxacina en preparación magistral (1 mg/0,1 ml), que tiene una vida útil muy estable, pero otros colegas están inyectando Vigamox sin conservantes [moxifloxacina, Alcon, Fort Worth, Texas].

El Dr. Aravind Haripriya y yo recientemente terminamos un estudio en el Hospital Oftalmológico Aravind en India. Examinamos 617.453 cirugías de cataratas durante un período de 29 meses en sus 10 hospitales regionales. Aproximadamente la mitad de los casos (314.638) recibieron tratamiento profiláctico con moxifloxacina intracamerular. En comparación con los 302.815 ojos que no recibieron antibióticos intracamerulares, ese tratamiento reduce en 3,5 veces (de 0,07% a 0,02%) la tasa de endoftalmitis. Esta es la mayor evidencia clínica hasta la fecha que la moxifloxacina intracamerular es eficaz.

¿Bajo qué circunstancias refiere una endoftalmitis al retinólogo y cuándo las maneja Ud. como cirujano de catarata directamente?

Dr. Fernando Soler: El tratamiento inicial así como la toma de muestras es puesto por nosotros o por los retinólogos en función de la disponibilidad. Pero enseguida empieza la vigilancia de la evolución con el retinologo.

Dr. David Flikier: El manejo inicial lo realizamos en la clínica, aumentando la frecuencia en la dosis de antibióticos y esteroides tópicos y cicloplegia, pero siempre se considera la urgencia de la muestra vítrea para frotis y cultivo y la inyección intravítrea de un antibiótico dentro de las primeras 24 horas hecho el diagnóstico o con duda razonable (generalmente al segundo día posoperatorio, con quemosis, marcado dolor y los demás signos descritos).

Dr. David Chang: Yo remitiría inmediatamente un paciente con probable endoftalmitis a un colega especialista en cirugía vitreorretiniana para realizar una punción del vítreo y una inyección de antibiótico intracamerular. La situación complicada es la del ojo con severa inflamación indolora de cámara anterior – fibrina y quizás un pequeño hipopión – en la primera mañana posoperatoria sin inflamación vítrea. Esta sincronización es más concordante en el síndrome tóxico del segmento anterior (STSA) que en la endoftalmitis bacteriana, que generalmente tiene un inicio tardío. El STSA responderá solamente a esteroide tópico frecuente. Otros factores que favorecen el STSA son la ausencia de células vítreas y la presencia de casos similares durante el mismo período. Si sospecho que es STSA, usaría esteroide tópico en intervalos de una hora y haría un seguimiento cuidadoso del paciente para detectar cualquier empeoramiento. Con STSA no habrá ningún empeoramiento de la inflamación y por lo menos alguna mejora debe ocurrir bastante pronto.

Referencias

Lundström M, Wejde G, Stenevi U, et al. Endophthalmitis after cataract surgery: a nationwide prospective study evalu- ating incidence in relation to incision type and location. Ophthalmology 2007;114:866–70.

García-Sáenz MC, Arias-Puente A, Rodríguez-Caravaca G, Bañuelos JB. Effectiveness of intracameral cefuroxime in preventing endophthalmitis after cataract surgery Ten-year comparative study. J Cataract Refract Surg 2010;36:203–7.

Behndig A, Montan P, Stenevi U, et al. One million cataract surgeries: Swedish National Cataract Register 1992-2009. J Cataract Refract Surg 2011;37:1539–45.

Haripriya A, Chang DF, Namburar S, et al. Efficacy of Intracameral Moxifloxacin Endophthalmitis Prophylaxis at Aravind Eye Hospital. Ophthalmology 2016;136:302-308.

Nicholson LB, Kim BT, Jardon J, et al. Severe bilateral ischemic retinal vasculitis following cataract surgery. Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina 2014;45:338-342.

http://www.ascrs.org/node/26101