Top Ten: Los tratamientos de la presbicia
Giovanna.Benozzi. Argentina
giovannabenozzi@gmail.com
Betina Orman. Argentina
betinaorman@gmail.com
El aumento de la esperanza de vida y el estado de bienestar asociado a los nuevos hábitos digitales, depara un importante incremento de las personas présbitas en el futuro cercano. Transformando el tratamiento de la presbicia en uno de los mayores desafíos del siglo XXI. Si bien en los últimos años hubo mayor diversidad tratamientos disponibles, los pacientes más jóvenes y con menor defecto, siguen siendo los más difíciles de tratar. Para ellos, sería prometedor el tratamiento farmacológico de la presbicia, con gran difusión por la primera aprobación de un producto por parte de la FDA y entusiasmados con los diferentes desarrollos en puerta. Los tratamientos farmacológicos tienen como características relevantes que son reversibles, no invasivos y con leves efectos adversos reportados.
El tratamiento de la presbicia es uno de los grandes desafíos del siglo XXI. (1) Se predice una prevalencia de 1.8 billiones de personas para el año 2050.(2) Debido al aumento de la esperanza de vida y el estado de bienestar asociado al auge del uso de las tecnologías digitales tanto para el entorno laboral como para la vida cotidiana, estos cambios demandan un mayor rendimiento de la visión cercana.(3) La presbicia es uno de los primeros síntomas del paso del tiempo, siendo los cuarenta años una edad muy activa y de mucha demanda social y laboral, por lo que existe una alta demanda por las personas de no depender de anteojos para poder realizar sus actividades, no sólo por estética sino sobretodo por su comodidad.(1)
Hasta hace pocos años, la oftalmología contaba con pocas herramientas para poder resolver la presbicia, pero gracias al avance de la ciencia y la tecnología, cada vez contamos con más opciones para quienes no quieren usar anteojos.
Existen, en la actualidad, diferentes métodos para evitar el uso de anteojos para la presbicia. Cada uno de estos será indicado y su éxito dependerá de las características y expectativas del paciente y la expertise del oftalmólogo.
Figura 1. Tratamientos actuales para el tratamiento de la presbicia.
Diversos autores (4)(5) y la Sociedad Argentina de Presbicia reportan como tratamientos actuales más utilizados, el uso de lentes de contacto, procedimientos a nivel corneal, en el cristalino y esclerales. (Figura 1) Para los pacientes más jóvenes, uno de los métodos más utilizados son las lentes de contacto, tanto monofocales como bifocales. A nivel corneal, es posible realizar ablaciones corneales generando mono/microvisión, multifocalidad o Presbylasik y Femtosegundo; o implantes corneales como los Inlays o Kamra. Generalmente los procedimientos corneales son más recomendados en pacientes présbitas jóvenes que además tengan algún grado de hipermetropía. Para los pacientes mayores de 55 años y que además tengan dificultad en la visión lejana, la opción más utilizada es la colocación de lentes intraoculares multifocales, bifocales o de rango extendido. También están disponibles los IPCL para los pacientes fáquicos. La cirugía escleral, LaserAce, tiene como sustento la teoría de la acomodación de Schachar(6) y es poco utilizada.
El tratamiento farmacológico de la presbicia es la opción más novedosa. Esta surge en la Argentina a partir de los estudios del Dr. Jorge Benozzi y se lleva a cabo hace más de 15 años. A partir de entonces surgieron diversos desarrollos. Este tratamiento tiene como target primario a los pacientes jóvenes emétropes.
El tratamiento farmacológico de la presbicia se suma a las estrategias posibles a partir del 2012 con el advenimiento de la primera publicación científica de Benozzi et al.(7) A partir de entonces han surgido nuevos desarrollos con diferentes combinaciones de agentes, en distintos países del mundo. Muchos de ellos, están realizando ensayos clínicos en fase 2 y 3.(8)
El tratamiento farmacológico se diferencia principalmente de las otras metodologías en que utiliza colirios, por lo que se trata de un método no invasivo, reversible y no requiere ningún dispositivo protésico.(9)
El target ideal para los TFP son los pacientes jóvenes emétropes présbitas que no quieren utilizar anteojos y todavía no reúnen las condiciones para realizar un procedimiento quirúrgico o no quieren operarse.
Los distintos TFP pueden parecer similares, sin embargo, están basados en conceptos diferentes. Los mismos pueden clasificarse en 3 grupos según la estrategia utilizada.(1)
La primera, se basa en producir miosis y así aumentar la profundidad de foco mediante un efecto estenopeico, mejorando así la agudeza visual de cerca no corregida (UNVA). La segunda, trata de restaurar la elasticidad que el cristalino ha perdido debido al envejecimiento. Por último, la tercera estrategia se basa en rehabilitar la acomodación.
En este primer grupo los distintos desarrollos buscan conseguir un efecto estenopeico que mejore la agudeza visual cercana sin alterar la agudeza visual lejana. Los grupos de investigación utilizan diversos parasimpáticomiméticos como carbacol, aceclidina y variadas concentraciones de pilocarpina combinadas o no con simpaticomiméticos como brimonidina y fenilefrina.(10)(11) Dentro de estos desarrollos, el primero en ser aprobado por la FDA es Viuty del laboratorio Abbvie-Allergan. Se trata de un colirio cuyo principio activo es la pilocarpina 1.25% con el que se obtuvo una mejoría de tres líneas. El laboratorio informa que el colirio se ajusta al pH fisiológico de la película lagrimal, su efecto comienza luego de 15 minutos de colocada la solución y tiene una duración de 6 horas.(12)
El segundo grupo promueve retrasar el envejecimiento del cristalino que produce un aumento de la rigidez y opacidad del mismo. En ese sentido, Novartis está realizando ensayos clínicos en pacientes présbitas entre 45 y 55 años con 1.5% UNR844-Cl, un éster de ácido lipoico y colina que penetraría en la córnea y se metabolizaría en ácido dihidrolipoico (DHLA), molécula capaz de reducir los puentes disulfuro entre las proteínas del cristalino, responsables del aumento de su rigidez.(13) Además, están en curso otros desarrollos que estudian la posibilidad de disminuir los productos oxidantes como también mejorar los procesos deletéreos sobre las cristalinas.
El tercer grupo tiene en consideración que el músculo ciliar direcciona el proceso de acomodación y que, con el envejecimiento, su capacidad de contracción disminuye asimismo se produce un aumento de la rigidez del cristalino. Cabe considerar entonces que la rehabilitación del músculo ciliar podría corregir la presbicia. Existen dos desarrollos: FOV visión y Método Benozzi. FOV visión es una formulación oftálmica magistral que combina pilocarpina 0,247%, nepafenac, fenilefrina, feniramina, nafazolina y polietilenglicol.(14) El método Benozzi utiliza colirios con una asociación de pilocarpina a diferentes concentraciones y diclofenac. Se trata de un tratamiento personalizado, establecido en función del estado inicial del paciente y de su seguimiento. Este grupo consigue rehabilitar la acomodación a todas las distancias manteniendo la estereopsis (Figura 2).(15)
Figura 2. Curva de desenfoque con el tratamiento farmacológico de la prebicia Método Benozzi. Curva de desenfoque realizada previo (línea verde) y posterior a Método Benozzi (línea celeste) donde se observa el aumento del enfoque en todas las distancias.
Los estudios clínicos con mayor seguimiento en el tiempo son los realizados por el Método Benozzi recientemente publicados. En el primero, se estudiaron 917 pacientes de entre 40 y 59 años en los que el 100% de los pacientes obtuvieron y mantuvieron la UNVA entre Jaeger 1 y 2 durante un periodo de 8 años sin modificación de la agudeza visual lejana no corregida (UDVA).(16) (Figura 3). En el segundo, se estudiaron 148 pacientes en un estudio multicéntrico en los cuales la UNVA inicial oscilaba entre J3 y J8 y mejoró a J1-J2, estos valores se mantuvieron durante 9 años sin modificación de la UDVA.(17) (Figura 4).
Figura 3. Agudeza Visual Cercana no corregida (UNVA) antes y después del tratamiento farmacológico Método Benozzi en cada uno de los grupos según el tiempo de seguimiento (años).
Todos los colirios del TFP hasta el momento demostraron seguridad. La revisión de las publicaciones científicas y de los ensayos clínicos mostró ningún efecto adverso serio, sin embargo todos reportaron efectos adversos menores como ardor, ojo rojo, dolor de cabeza, mareos y disminución de la percepción de la luz, los cuales se resolvieron durante el tratamiento. El UNR488 también reportó disgeusia.
Figura 4. Agudeza Visual Cercana no corregida (UNVA) post tratamiento farmacológico Método Benozzi. En un estudio con pacientes con hasta 10 años de seguimiento se muestra el porcentaje de pacientes que obtuvieron y mantuvieron J1 y J2 en cada grupo.
Referencias
Orman B, Benozzi G. Pharmacological strategies for treating presbyopia. Curr Opin Ophthalmol. 2021;Publish Ah:319–23.
Grzybowski A, Markeviciute A, Zemaitiene R. A Review of Pharmacological Presbyopia Treatment. Asia-Pacific J Ophthalmol (Philadelphia, Pa). 2020;9(3):226–33.
Fricke TR, Tahhan N, Resnikoff S, Papas E, Burnett A, Ho SM, et al. Global Prevalence of Presbyopia and Vision Impairment from Uncorrected Presbyopia: Systematic Review, Meta-analysis, and Modelling. Ophthalmology [Internet]. 2018;125(10):1492–9. Available from: https://doi.org/10.1016/j.ophtha.2018.04.013
Wolffsohn JS, Davies LN. Presbyopia: Effectiveness of correction strategies. Prog Retin Eye Res. 2019;68(March 2018):124–43.
Gil-Cazorla R, Shah S, Naroo SA. A review of the surgical options for the correction of presbyopia. Vol. 100, British Journal of Ophthalmology. 2016. p. 62–70.
Grzybowski A, Schachar RA, Gaca-Wysocka M, Schachar IH, Pierscionek BK. Maximum human objectively measured pharmacologically stimulated accommodative amplitude. Clin Ophthalmol. 2018;12:201–5.
Benozzi J, Benozzi G, Orman B. Presbyopia: a new potential pharmacological treatment. Med hypothesis, Discov Innov Ophthalmol J [Internet]. 2012 [cited 2014 Mar 25];1(1):3–5. Available from: http://mehdijournal.com/index.php/mehdiophthalmol/article/view/67
Montés-Micó R, Charman WN. Pharmacological strategies for presbyopia correction. J Refract Surg. 2019;35(12):803–14.
Orman B, Benozzi G. Overview of pharmacological treatments for presbyopia. Med Hypothesis, Discov Innov Optom. 2021;1(2):67–77.
Abdelkader A, Kaufman HE. Clinical outcomes of combined versus separate carbachol and brimonidine drops in correcting presbyopia. Eye Vis. 2016 Dec;3(1).
Abdelkader A. Improved presbyopic vision with miotics. Eye Contact Lens. 2015;41(5):323–7.
Waring GO. FDA approves Vuity, first eye drop to treat presbyopia [Internet]. Available from: https://www.healio.com/news/ophthalmology/20211101/fda-approves-vuity-first-eye-drop-to-treat-presbyopia?utm_source=selligent&utm_medium=email&utm_campaign=news&M_BT=4126471247035
Korenfeld, Michael Stanton; Evans, David G; Rauchman, Steven H; Sall, Kenneth N; Stein, Jerry M; Robertson, Stella M; Whitfill, Travis; Gordon, Judy; Burns, William; Glasser A. A Phase I/II clinical study evaluating the safety and efficacy of bilaterally dosed topical lipoic acid choline ester eye drops for the treatment of presbyopia. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2017;58(8):331.
Renna A, Vejarano LF, De la Cruz E, Alió JL. Pharmacological Treatment of Presbyopia by Novel Binocularly Instilled Eye Drops: A Pilot Study. Ophthalmol Ther [Internet]. 2016;5(1):63–73. Available from: http://link.springer.com/10.1007/s40123-016-0050-x
Benozzi G, Facal S, Leiro J, Perez C, Orman B. Stereopsis Restoration in Patients Under Pharmacological Treatment for Presbyopia. Oftalmol Clínica y Exp [Internet]. 2020;13(2):82–9. Available from: https://www.semanticscholar.org/paper/Stereopsis-Restoration-in-Patients-Under-Treatment-Benozzi-Facal/3be1f9c098dac46bfe2190a46a1c24ef0dda22c3
Benozzi G, Perez C, Leiro J, Facal S, Orman B. Presbyopia Treatment With Eye Drops: An Eight Year Retrospective Study. Transl Vis Sci Technol [Internet]. 2020;9(7):25–25. Available from: https://tvst.arvojournals.org/article.aspx?articleid=2770174&resultClick=1
Benozzi G, Cortina ME, Gimeno E, Vantesone DL, Solas AE, Lorda GM, et al. A multicentric study of pharmacological treatment for presbyopia. Graefe’s Arch Clin Exp Ophthalmol [Internet]. 2021; Available from: https://doi.org/10.1007/s00417-021-05138-8