Top Ten Cirugía Moderna Facorefractiva:
la importancia del éxito
Dr Néstor Gullo, Jr
La Plata – Argentina
nestorgullo@icloud.com
Hoy en día la Cirugía Moderna de Catarata ha cambiado, es el procedimiento más frecuente y eficiente para corregir los defectos refractivos: Miopía-Hipermetropía-Astigmatismo y Presbicia.
Para lograr ese camino debemos tener un paciente optimizado, donde se conjuga, la tecnología, las expectativas, el estilo de vida y su estado clínico.
Considero que los TIPS DEL ÉXITO están en estos puntos:
- Explicación de la Cirugía de Catarata Refractiva
- Selección adecuada del paciente
- Medición del astigmatismo corneal
- Cálculo del Lente Intraocular
- Manejo del astigmatismo
- Uso correcto de Lentes para corregir la presbicia
Explicación de la cirugía de catarata refractiva
Una palabra puede marcar la diferencia, más simple es mejor.
Evitemos palabras como Monofocal (el paciente no logra a veces interpretar el concepto), es mejor usar términos como estándar o convencionales.
Evitemos el término de Premium, porque muchas veces sugiere que debe pagar para algo selectivo o de lujo, y los pacientes inconscientemente estarán menos inclinados a pagar una suma de dinero por algo que podría ser solo un lujo y no interpretar el valor real de lo que uno desea explicarle referente a las lentes intraoculares .
Es preferible hablar de tecnología avanzada, como lo son los productos electrónicos (televisores, computadoras).
No generemos altas expectativas, no comencemos diciendo: nunca más va a usar anteojos.
Comencemos preguntando que tipo de visión desearía el paciente con las lentes básicas (monofocales), le explicamos que logrará buena AV de lejos y va a necesitar anteojos de cerca en todas sus distancias. En cambio con las lentes multifocales o trifocales, va a ser mejor su visión en ese aspecto.
En estos casos, le suelo mostrar a mis pacientes una foto de la cabina de una avión moderno, para que vean la complejidad y la nueva tecnología: “Una imágen vale más que cien palabras”.
Explicar el Glare y el halo antes de operarlo.
TODO LO QUE SE DISCUTE “ANTES” DE LA CIRUGÍA SON “EXPECTATIVAS”.
TODO LO QUE SE DISCUTE “DESPUÉS” DE LA CIRUGÍA SON “COMPLICACIONES”.
Medición del Astigmatismo Corneal
Siempre más de una medida (Queratometría: manual, automatizada, topografía corneal).
La K manual y automatizada nos brinda información CUALITATIVA.
La Topografía de córnea nos da información CUALITATIVA y CUANTITATIVA.
Debemos lograr medir no solo cara anterior si no la cara posterior, lo cual es clave en pacientes con lentes tóricos.
Estos pacientes pueden experimentar una hipercorrección post operatoria en pacientes con astigmatismo a favor de la regla-(WTR).
Y una hipocorrección en pacientes con astigmatismo en contra de la regla (ATR).
La importancia de la Refracción Manifiesta (MR) : la misma puede darnos información sobre el astigmatismo, especialmente si el astigmatismo topográfico es mayor al astigmatismo de la refracción manifiesta en pacientes a favor de la regla y si el astigmatismo en la refracción manifiesta es mayor al astigmatismo topográfico en pacientes en contra de la regla.
(TOPO ASTIG > MR ASTIG EN WTR) (MR ASTIG > TOPO ASTIG IN ATR)
Perlas para el manejo del astigmatismo
Pensar en astigmatismo:
Primera consideración : ¿El paciente tiene astigmatismo tratable?
Considerar el astigmatismo antes de calcular la lente intraocular.
Calcular el astigmatismo antes que la corrección esférica.
Demostrarnos por qué no corregiría ese astigmatismo .
Lo ideal es reducir el astigmatismo <0.50 D post op .
Primera elección : Lente tórica
> 1.25 a WTR
> 0.75 a ATR
Cálculo del Lente Intraocular
Fundamental la optimización de la superficie ocular (preoperatoria, intraoperatoria, postoperatoria)
El ojo seco es el enemigo de la exactitud.
El ojo seco degrada la satisfacción de las lentes multifocales o trifocales.
Las estadísticas demuestran que el 92 % de los pacientes candidatos a cirugía de catarata presentan alguna Disfunción de la Glándula de Meibomio (MGD).
Nuestros pacientes siempre son evaluados y tratados y considerados para la cirugía moderna con lentes correctoras de presbicia (mínimo 1 mes con lágrimas y ciclosporinas).
Opciones terapéuticas (Inmunomoduladores, Lifitegrast, Ciclosporina, Otx-Ded,Loteprednol)
El estudio de Demodex es fundamental. Las estadísticas nos dicen que el 69 % de los pacientes con blefaritis tienen Demodex presente. El 60 % de los pacientes usan lágrimas. 51 % de usuarios de lentes de contacto. Ell 56 % de los pacientes con Catarata presentan Demodex y collaretes.
Debemos comparar las mediciones con el cálculo de lente intraocular .- Utilizamos los nuevos equipos tanto los TD-PCI (Iol master 500 , Lenstar 900, Pentacam AXL , Galilei G6) como los SS-OCT (Iol master 700, Argos, Anterion, Eyestar 900).
Si coinciden las mediciones procedemos, de lo contrario seguimos estudiando a nuestro paciente desde la superficie ocular y su córnea anterior y posterior, hasta lograr coincidencia en las medidas.
Las fórmulas modernas son muy útiles (Barrett Universal II,Hill RBF V3,0 , Kane – Ladas, EVO, Nallasamy, Hoffer QST….).
Parámetros tales como: pupilas grandes – mayores halos, pupilas pequeñas – impacta la visión de cerca, efecto EDOF. Ojos cortos- alta incidencia de error refractivo post op . Alto ángulo Kappa – reduce la calidad de la imagen.
La importancia de la pupilometría:
(Fotópica-Mesópica : Dinámica)
Ideales pupilas de 3 mm
Aquellas de 5 mm, se comportan de noche como un miope de – 1.50 D.
Aquellas de 7 mm, se comportan de noche como un miope de – 3 D.
El Valor real del Exámen Preoperatorio:
- El hallazgo de una patología previo a la cirugía implica una “expectativa” en el postopertorio.
- El hallazgo de la misma patología después de la cirugía es una “complicación”.
Todos estos “sistemas” nos ayudan realmente a conseguir una mayor eficacia en nuestras cirugías, sin embargo ninguno de ellos puede conseguir variar el CRITERIO MÉDICO, que prima por encima de la tecnología.