ArtículosCatarataForoNo. 6

Foro Catarata: Alta Miopía

por adminalaccsa 17 septiembre, 2014 0 comentarios

Foro Catarata: Alta Miopía

Dr. Rodrigo Donoso
Dr. Rodrigo Donoso
Dr. René Moreno N.
Dra. Stangogianni Evangelia
Dr. Walton Nosé
Dr. Walton Nosé

Coordinador:
Dr. Rodrigo Donoso – Chile

Panelistas:
Dra. Evangelia Stangogianni Druya – México
Dr. René Moreno – Chile
Dr. Walton Nosé – Brasil

Contacto de los Doctores
Dra. Evangelia Stangogianni Druya – gevost19@hotmail.com
Dr. Rodrigo Donoso – rodrigod@manquehue.net
Dr. René Moreno – rmorenomd@gmail.com
Dr. Walton Nosé – wnose@eyeclinic.com.br

Dr. Rodrigo Donoso: ¿Cuándo indica un LIO fáquico?
Dra. Evangelia Stangogianni Druya

Los LIO fáquicos los indico para corregir anisometropia, defectos de refracción grandes como: miopías severas (-10.00D a -12.00D) e hipermetropías altas (+3D a +15D) donde deseo preservar el mecanismo acomodativo. De igual forma, indico LIO-f en casos donde a pesar de no tener graduaciones tan altas las características de la córnea no son las adecuadas (paquimetrías menores a 500 micras, curvaturas post operatoria menores a 34 dioptrías o mayores de 47 dioptrías, histéresis corneal disminuida), estas condiciones no permiten la aplicación de otros tratamientos como lentes correctores externos o cirugía refractiva del tipo queratomileusis o de LASIK donde podemos disminuir la predictibilidad y estabilidad de este procedimiento refractivo.

Dr. René Moreno

Lo indico especialmente en altas ametropías, en las que se ve limitada la efectividad y seguridad del láser corneal, en pacientes muy motivados o intolerantes a lentes de contacto. Los límites no son absolutos ni fijos, y dependen de las características del paciente y del ojo; pero en general, en miopías sobre -6 a -7 dioptrías y en hipermetropías mayores de +4 a +5 dioptrías, asociadas o no a astigmatismo.

Aún en córneas gruesas trato de evitar en Lasik ablaciones por sobre las 100 micras, y en corneas más delgadas, o con riesgos adicionales de ectasia, estos límites para usar LIOs fáquicos pueden abarcar dioptrías menores a las mencionadas.

También lo indico en casos especiales, como ametropías residuales en que por láser corneal previo, corneas delgadas o con otras alteraciones no sea aconsejable el tratamiento corneal.

Otro uso es en queratoconos con alta ametropía, asociado o no a segmentos corneales y/o cross-linking.

Dr. Walton Nosé

Los lentes fáquicos son muy útiles y optimizan la amplitud de aplicación de la cirugía refractiva y de la implantología.

Estos lentes se indican cuando: existe la posibilidad de mayor seguridad y calidad de la corrección cuando comparados con el tratamiento de córnea; en los casos en que la ametropía ultrapase a 10,0 D en la miopía ya 5,0 D en la hipermetropía;
las córneas sean delgadasy con ametropías de moderadas a altas; las córneas sean planas y con miopías altas; las córneas sean curvadas y con hipermetropías moderadas.

Para indicar un LIO fáquico tenemos que tomar algunas medidas, como la profundidad de la cámara anterior, el recuento endotelial, la biometría con medida blanco-blanco y la refracción.

Dr. Rodrigo Donoso: ¿Cuándo lo contraindica?
Dra. Evangelia Stangogianni Druya

Las principales contraindicaciones para implantar los LIO-fáquicos son:

  • Profundidad de cámara anterior menor de 3.0 mm en casos de implantar lentes de 5 mm y de 3. 2 mm en casos de implantar lentes de 6 mm
  • Recuento celular endotelial inferior a 2.000 células/mm2
  • Pacientes menores de 20 años de edad
  • Pacientes con enfermedades autoinmunes o del tejido conectivo
  • Inmunosupresión
  • Embarazo y/o lactancia
  • Cualquier tipo de catarata
  • Ojo ύnico
  • Uveitis
  • Iris protuberante o convexo
  • Alteraciones importantes que impiden el adecuado cierre palpebral
  • Pupilas en condiciones mesópicas mayor a 7 mm de diámetro
  • PIO mayor o igual a 21 mm Hg, glaucoma o historia familiar de glaucoma
  • Degeneración macular preexistente, retinopatia
  • Antecedente familiar o personal de desprendimiento de retina
Dr. René Moreno

Lo contraindico en ojos únicos, cámaras anteriores estrechas (ej. Menores a 2.8 a 3 mm. de endotelio a cristalino, dependiendo del tipo de LIO a usar , su potencia y su diámetro), recuentos de células endoteliales menores de 2000 a 2500 cels/cm2, dependiendo de la edad del paciente, requiriendo mayores recuentos a menor edad.

Iris con forma de volcán con elevaciones de cristalino (lens rise) superiores a 600 micras, con respecto al vértice del ángulo iridocorneal. Pacientes con hipertensión ocular > 21y mm Hg. o con glaucoma. Pacientes con uveítis o antecedente de uveítis recurrente. Pacientes con antecedentes de desprendimiento de retina o lesiones predisponentes no estabilizadas. Y por supuesto en pacientes con catarata.

También lo contraindico en pacientes con visiones mejor corregidas limitadas por ambliopía u otras alteraciones, como por ejemplo maculares.

Dr. Walton Nosé

Cuando las medidas del paciente no concuerdan con las de las indicaciones de LIO fáquico, como por ejemplo:

  • cámara anterior estrecha <3,0 mm;
  • recuento endotelial menor que 2.000 cél./mm2;
  • pacientes conmás de 50 años de edad en los que los resultados de la cirugía de catarata puedan ser mejores y más duraderos;
  • enfermedades sistémicas como diabetes;
  • enfermedades oculares: ej.:uveítis.
Dr. Rodrigo Donoso: ¿Cuáles son los LIOs fáquicos válidos para Ud. y por qué?
Dra. Evangelia Stangogianni Druya

Los lentes intraoculares fáquicos se han convertido en una opción popular para la corrección de los errores refractivos. En mi opinión los lentes intraoculares de cámara posterior situados entre el iris y el cristalino en sus dos versiones son una buena opción. De las dos versiones existentes, la lente de una sola pieza, concavo-convexa, que permite corregir miopía de -3 a – 20D e hipermetropías de +3 a +15D, con una zona óptica de 4.5 mm a 5.0 mm y debido a su material hidrófobo se deduce que puede flotar sobre el cristalino, se centra sobre el iris, y no se fijan al surco ciliar. Por lo que minimiza la posibilidad de catarata posterior a su implantación, ovalización de la pupila, atrófia del iris, aumento de la presión intraocular.

Dr. René Moreno

Actualmente utilizo los lentes que tienen un mayor seguimiento a largo plazo, que los hace acreedores de un mayor grado de seguridad. Estos son principalmente dos tipos.
Lentes de cámara anterior de fijación iridiana , Artisan y Artisan tórico, Artiflex y Artiflex tóricos (Ophtec) o Verisyse y Veriflex (AMO) y lentes de cámara posterior Visian ICL e ICL tórico (Staar), siendo mi mayor experiencia en los de fijación iridiana.

Dr. Walton Nosé

Los lentes fáquicos de cámara anterior y de cámara posterior son muy seguros y el resultado es bien previsible.

La inserción de los lentes de CA flexibles de fijación angular es muy fácil y no hay necesidad de iridectomías.

Es técnicamente más difícil fijar los lentes de fijación iridiana de CA en el estroma iridiano, pero tienen la ventaja de que con un solo diámetro sirve para todos los casos, pues no dependen del diámetro blanco-blanco.

La implantación de los de cámara posterior es fácil, pero este tipo de lente depende mucho más del diámetro blanco-blanco, presenta mayor riesgo de rozarel cristalino, aunque la posibilidad de trauma y pérdida de células endoteliales sea menor cuando comparado con los LIO de cámara anterior.

Dr. Rodrigo Donoso: ¿Tiene límites de edad en su indicación?
Dra. Evangelia Stangogianni Druya

Este tipo de LIO no los indico a menores de 25 años de edad y a pacientes mayores de 50 años de edad o con cambios en el cristalino.

Dr. René Moreno

El rango de edad se encuentra principalmente entre los 20 y los 50 años. Dependiendo en los pacientes más jóvenes, que hayan logrado estabilidad de su ametropía. Hay casos especiales a edades menores en anisometropías ambliopizantes intolerantes a lentes de contacto, pero son restringidos. Y en pacientes sobre 50 años y dependiendo del estado del cristalino y la cámara anterior, empieza a tener su lugar la cirugía facorrefractiva.

Dr. Walton Nosé

El mejor rango de edad para su indicación se sitúa entrelos18 y los 50 años. Casos de anisometropía en pacientes másjóvenes pueden ser una buena indicaciónsi se toman en cuenta todos los parámetros que se han citado.

Dr. Rodrigo Donoso: ¿Cuáles son las complicaciones más frecuentes con que se ha encontrado?
Dra. Evangelia Stangogianni Druya

Las complicaciones más frecuentes son uveitis, distorsión pupilar, atrofia iridiana, halos y deslumbrimiento, y en menor frecuencia la descompensación corneal, bloqueo pupilar en pacientes hipermétropes y catarata secundaria.

Dr. René Moreno

Si bien la frecuencia es baja, hay que estar atento a probables complicaciones.
En los lentes de fijación iridiana, complicaciones intraoperatorias que dificulten la cirugía como herniación del iris, hipemas intraoperatorios, daños en las hápticas (más frágiles las de LIOs Artiflex que son de PMMA y van insertas en la óptica de silicona), dificultades en el centrado.

En los de cámara posterior, rotaciones del lente en la inserción, perdidas de la midriasis que dificulten la cirugía, dificultad en la aspiración completa del viscoelástico, daño en el lente por la manipulación.

En ambos tipos de lentes, hipertensión ocular precoz del primer día, principalmente por retención de viscoelástico. Hipertensión ocular más tardía por corticoides en 2ª o 3ª semana. Posibilidad de bloqueo pupilar, por cierre o insuficiencia de la iridotomía.

Uveitis post operatoria. Los LIOs Artiflex, por su óptica de silicona, pueden tener mayor incidencia de precipitados fibrino pigmentarios, especialmente cuando se va retirando el uso de corticoesteroides tópicos entre la segunda y cuarta semana, pero responden bien en general, a la reposición transitoria del tratamiento corticoidal.

En los de cámara posterior vaulting aumentado con cámara estrecha y posibilidad de dispersión pigmentaria e hipertensión ocular. Vaulting disminuido y posibilidad de mayor frecuencia de cataratas. Ambos problemas por dificultad en la estimación del largo adecuado del lente con respecto al diámetro del sulcus ciliar.

En post operatorio inmediato, también filtraciones de la incisión.

En pacientes altos miopes, por su mayor riesgo, también hemos tenido desprendimientos de retina, que han sido manejados oportunamente con cirugía.
Además, progresiones de maculopatía miópica, propias de la alta miopía.

El seguimiento a largo plazo es fundamental con recuentos celulares endoteliales anuales para diagnosticar precozmente bajas de células que puedan requerir la explantación del lente.

También hemos tenido luxaciones traumáticas de LIOs de fijación iridiana que requieren una reposición precoz, para evitar mayor pérdida endotelial.

En los de fijación iridiana el centrado y el eje astigmático dependen del cirujano.

En los de cámara posterior dependen más del tamaño adecuado del lente, y se pueden producir rotaciones espontaneas del eje, que en general son precoces y pueden requerir recambio del LIO, por uno de tamaño más adecuado.

Complicaciones en una serie nuestra de 379 LIOs Artisan Miópicos de la Fundación Oftalmológica Los Andes. Santiago de Chile.

Intraoperatorias

  • Hernia de iris 3 0,8 %
  • Hipema 2 0,5 %

Postoperatorias inmediatas

  • Hipertensión ocular >25 mm Hg 14 3,6 %
  • Descentramiento del LIO 3 0,9 %
  • Ampolla Filtrante 4 1,0 %

Postoperatorias tardias

  • Atrofia iridiana sectoria 3 0,7 %
  • Catarata 3 0,7 %
  • Desprendimiento de retina 5 1,3 %
  • Disminución cel. Endoteliales 2 0,4 %
Artisan
Artisan
Lente Cachet
Lente Cachet
Dr. Walton Nosé

Raramente tenemos complicaciones cuando seguimos estrictamente los protocolos del fabricante.

Los lentes de fijación iridiana producen más atrofia delirispor haber mayor manipulación en esta área. El bloqueo pupilar con glaucoma puede ocurrir sila iridectomía no es permeable o si hubo estrechamiento del ángulo de la cámara anterior ocasionado por una pérdida del humor acuoso por la incisión.

En los lentes de fijación angular podemos encontrar sinéquias anteriores ydescentramientos en relación con la pupila.

Puede haber sobredimensión de los lentes fáquicos de cámara posterior, lo que podría causar una protrusión del iris, reducción de la cámara anterior, malestar y variación en la refracción. Si tienen menor tamaño, puedenrozar el cristalino y originar catarata.

Todos los lentes presentan como posibles complicaciones la pérdida endotelial, el glaucoma yla catarata, que normalmente se manifiestan más tarde y obligan al paciente a tener controles oftalmológicos periódicos.

Dr. Rodrigo Donoso: ¿Cuáles son los desafíos actuales de los LIOs fáquicos?
Dra. Evangelia Stangogianni Druya

Los desafíos actuales que se enfrentan los diversos modelos de LIO fáquicas son: mantener la densidad celular endotelial, evitar el aumento de la presión intraocular, la ovalización pupilar y la opacidad del cristalino. Deben así mismo ser: seguros, predecibles y estables, además de proporcionar una buena sensibilidad al contraste; de ahí la importancia del abordaje correcto del paciente, el estudio cuidadoso y detallado de sus características oculares, generales y psicológicas; y la selección apropiada por parte del médico.

Dr. René Moreno

Lograr materiales con mejores índices de refracción que permitan ser muy delgados, flexibles y abarcar mayores rangos de ametropías. También lograr materiales lo más inertes posibles que no generen inflamación, ni depósitos fibrinopigmentarios.

Dispositivos que faciliten la inserción y por incisiones cada vez menores.

Tecnologías que ayuden a optimizar la ubicación del cilindro para los lentes tóricos.

Tecnologías que ayuden a estimar en forma cada vez más exacta el díametro necesario del LIO en el caso de los que así lo requieren.

Mayores seguimientos permitirán estimar con mayor precisión la seguridad a más largo plazo, especialmente en las curvas de recuento de células endoteliales, factores que la afecten y su manejo.

Dr. Walton Nosé

Los lentes fáquicos han alcanzado un gran desarrollo técnico, son seguros y predictibles.

El seguimiento a largo plazo revela complicaciones que se tendrían que evitar, pero que desafortunadamente no dependen solamente del modelo de lente implantado, sino también de la interacción con el paciente. Los pacientes no deben rascarse los ojos ni apretarlos al dormir y deben evitar traumas.

El reto es desarrollar implantes con inserción más sencilla y que no dependan tanto del cirujano ni de latécnica quirúrgica para conseguir resultados más previsibles y con menos complicaciones a largo plazo.

Deja un comentario