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Alta Miopia

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Foro Refractiva: Alta miopía refractiva

posted by adminalaccsa 17 septiembre, 2014 0 comments

Foro Refractiva: Alta miopía refractiva

Dr. Jairo Hoyos Campillo
Dr. Jairo Hoyos Campillo
Dra. Melania Cigales Jirout
Dra. Melania Cigales Jirout
Dr. Félix Pérez
Dr. Félix Pérez
Dr. Jairo Hoyos Chacón
Dr. Jairo Hoyos Chacón
Dra. Maria Teresa Iradier
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Dr. Jairo E. Hoyos Campillo y Dra. Melania Cigales Jirout

El tratamiento quirúrgico de elección de la miopía alta en el momento actual son las lentes intraoculares, bien sean fáquicas o pseudofáquicas. ¿Cuándo se inclina por la extracción de un cristalino transparente en un miope alto?

Dr. Jairo Hoyos Chacón:

– A partir de los 40-45 años se puede valorar la extracción de cristalino transparente por dos motivos:

Comienza la presbicia por lo que conservar el cristalino ya no es tan importante.
Los miopes altos suelen desarrollar precozmente una catarata subcapsular posterior y aunque durante años no suele tener gran repercusión visual, a partir de los 40 años tiende a progresar, y si implantamos una lente fáquica, en pocos años comenzarán a perder visión y tendremos que extraer el cristalino.

El riesgo fundamental en los miopes altos es el desprendimiento de retina tanto en el postoperatorio precoz, como cuando se les realice la capsulotomía láser posterior, que, debido a la juventud de los pacientes suele ser bastante precoz.

Durante la faco es importante realizar un pulido exhaustivo de las células epiteliales de los fondos de saco capsulares para retrasar la opacidad de la misma. También es importante valorar si existe o no desprendimiento del vítreo, pues si el vítreo está adherido el riesgo de desprendimiento de retina aumenta con la cirugía. La exploración previa de la retina periférica es primordial, por el riesgo de un desprendimiento de retina iatrogénico y es importante pre-cirugía, tratar profilácticamente con láser cualquier lesión predisponente. Yo personalmente si la retina periférica es de alto riesgo, a pesar de que esté tratada, prefiero no extraer el cristalino por una finalidad puramente refractiva.

Dra. Maria Teresa Iradier

La extracción de cristalino transparente (CLE) en pacientes con miopía alta es una alternativa excelente principalmente en aquellos individuos mayores de 45 años que ya presentan alguna opacidad cristaliniana incipiente y una disminución en la capacidad acomodativa. El procedimiento es muy eficaz, permite una recuperación visual y rápida y los resultados son estables. Pero el aumento de la tasa de desprendimiento de retina (DR) posterior a la cirugía sigue siendo tema de controversia a la hora de indicar la CLE. Es importante destacar que en la patogenia del DR intervienen tanto la menor edad del paciente (< 45 años), presencia de degeneraciones predisponentes no tratadas, mayor longitud axial como la rotura de la cápsula posterior durante la intervención. Asimismo la reducción del contenido intraocular después de la extracción del cristalino, que permite el desplazamiento del vítreo y su posterior licuefacción, también influye en la patogenia del DR.

Dr. Félix Pérez

La extracción de cristalino transparente en miope alto siempre es un tema de cuidado considerando el alto riesgo de desprendimiento de retina. Lo realizamos en pacientes mayores de 50 años, previa evaluación de la periferia retiniana.

En estos pacientes, el implante de una LIO Fáquica, acelera la evolución de cataratas por lo que considero viable la extracción   de cristalino.

Dr. Jairo E. Hoyos Campillo y Dra. Melania Cigales Jirout

En un paciente miope alto, ¿tiene alguna edad límite, superior e inferior para indicar el implante de una lente intraocular fáquica?

Dr. Jairo Hoyos Chacón:

Yo implanto lentes fáquicas Visian ICL, no me gusta implantar estas lentes en pacientes menores de 21 años (por temas legales) y siempre y cuando su miopía se haya mantenido estable como mínimo durante 2 años. Mi edad límite para implantar este tipo de lentes son 44-45 años (cuando los pacientes se ven afectados por la presbicia). Los nuevos modelos de Visian ICL con el KS-Aquaport central parece que mantienen un vault mucho más estable con el paso del tiempo y esto podría permitirnos el pensar en implantar estas lentes en pacientes de edad más avanzada, por ello la casa Staar está diseñando lentes Visian ICL con adición, para así disponer de una lente fáquica con cierta mutifocalidad.

Dra. Maria Teresa Iradier

En mi opinión, el candidato ideal para la corrección de la miopía con lente fáquica debe tener una edad > 21 y <45 años con ametropía no corregible mediante cirugía refractiva corneal (LASIK, PRK, o SMILE).

Es posible realizar la cirugía antes de los 21 años si fuera necesario siempre que la refracción esté estable durante al menos un año.

A partir de los 40 años, prefiero no implantar una lente fáquica y esperar a realizar una CLE, aunque el límite estricto para la cirugía con lente fáquica serían los 45 años.

Dr. Félix Pérez:

Implantamos LIOs Fáquicas a partir de los 21 años con miopía estable y los criterios de indicación y hasta los 48 años, si el cristalino es transparente.  A partir de esta edad y mas aún de los 50 años hay que  considerar la extracción de cristalino.

Dr. Jairo E. Hoyos Campillo y Dra. Melania Cigales Jirout

¿Cuál sería su opción refractiva en un paciente de -8 dioptrías, con una curvatura de 44 dioptrías, una paquimetría de 575 micras y una pupila mesópica de 4 mm a la edad de: 20 años, 35 años y 45 años?

Dr. Jairo Hoyos Chacón:

He de decir que por lo general aconsejo lentes fáquicas a los pacientes cuando estos presentan una contraindicación para poder realizar una cirugía con láser excimer (LASIK o PRK), ya sea por ametropías altas, córneas finas, queratometrías límite, córneas dudosas…

Este caso podría realizarse con láser excimer, pues la córnea tiene suficiente grosor y una curvatura adecuada. Las lentes fáquicas proporcionan una mayor calidad visual, pero no están exentas de riesgos potenciales, precoces como un vault pequeño o excesivo (debido a que aún no tenemos una forma 100% segura de calcular el tamaño de la lente) o a largo plazo como un síndrome de dispersión pigmentaria, glaucoma, catarata precoz,…

Por todo ello en un caso como el propuesto, a la edad de 20 años me decantaría por un LASIK, a los 35 años propondría una ICL y a los 45 años podría valorar la extracción de cristalino transparente (con todas las salvedades descritas en la primera pregunta).

Dra. Maria Teresa Iradier

A los 20 años, si el paciente tiene una ACD > 3 mm( medida desde endotelio) y recuento endotelial >2500 cel mm2, y la refracción está estable, indicaría una ICL AquaPORT . Si hubiera cambios en la refracción esperaría a que se estabilizara para realizar la cirugía. En los casos de implante de ICL antes de los 30 años, hay que tener en cuenta que el vault disminuye con el tiempo ( en el adulto hay un crecimiento axial del cristalino de unas 25 µm al año) por lo que se recomiendan valores postoperatorios en torno a las 600 µm.

A los 35 años implantaría una ICL Aquaport si el paciente cumpliera los criterios de selección (ACD >3mm y Recuento Endotelial >2250 celmm2).

A los 45 años realizaría una CLE previo tto profiláctico de las lesiones periféricas predisponentes existentes e implantaría una lente multifocal de zona óptica amplia con diseño que induzca presión sobre la cápsula posterior para prevenir opacificación . Este tipo de lentes podrían favorecer una mayor estabilidad del vítreo. Yo utilizo la Lentis Mplus.

Dr. Félix Pérez:

Incluso en pacientes con paquimetrías tan gruesas, hacer una ablación Excimer  en la córnea, para corregir 8 dioptrías o más, se genera una aberración oblatiforme , consumiendo gran cantidad de tejido con los programas personalizados. Siempre será mejor la agudeza visual con una lente fáquica. No se induce aberración esférica y se ganan líneas de visión, dejando la asfericidad corneal casi intacta.  Argumento de indicación que sostenemos  para pacientes de cualquier edad.

Dr. Jairo E. Hoyos Campillo y Dra. Melania Cigales Jirout

Cuando realiza una faco en un miope alto, ¿cuáles son sus tips para el cálculo del poder de la lente intraocular?

Dr. Jairo Hoyos Chacón:
  • Para la biometría utilizo el Sim K del topógrafo para determinar el poder corneal, como en todos mis pacientes. Para la medida de la longitud axial, lo ideal sería una biometría óptica o en su defecto una eco por inmersión, pues muchos de estos pacientes tienen una estafiloma posterior que nos pueden causar errores de cálculo.
  • Respecto a la fórmula estoy utilizando la SRK-T en ojos con longitudes superiores a 27 mm, y cuando la longitud axial es superior a los 30 mm calculo al paciente para -1 ó -2 dioptrías, debido a que ninguna fórmula es precisa en estos casos extremos y suelen quedar hipermétropes. En general me gusta dejar a los miopes altos entre -0.5 y -1 dioptrías para facilitarles un poco la visión intermedia.
Dra. Maria Teresa Iradier
  • Utilizo biometría óptica para la medida de la longitud axial por su mayor precisión especialmente en ojos con estafiloma.
  • Si el paciente utiliza lentes de contacto deberá dejar de usarlas, una semana antes en el caso de lentes blandas y 15 días antes en el caso de lentes duras, para evitar errores en la medida de la queratometría.
  • Empleo las fórmulas de Haigis y SRK-T, que proporcionan una mayor exactitud en al cálculo de la lente en ojos miopes, personalizando la constante.
Dr. Félix Pérez:
  • Calculamos las lentes intraoculares para miope alto con la fórmula de Haigis y la de Holladay II  y tratamos de apuntar a una miopía residual de -1.00 o -1.25
Fondo miope con lacquer cracks
Fondo miope con mácula conservada
Dr. Jairo E. Hoyos Campillo y Dra. Melania Cigales Jirout

Cuando opera de catarata a un paciente miope alto con antecedente de lasik previo y tiene una sorpresa refractiva, ¿cómo lo maneja?

Dr. Jairo Hoyos Chacón:

Por lo general la tendencia es que los cálculos nos dejen hipermétropes a estos pacientes, aunque en la clínica hemos tenido ambos. Si el defecto es bajo prefiero retratar la córnea ya sea levantando el flap del lasik previo o realizando una PRK si la córnea está demasiado adelgazada. Pero para retratar la córnea considero indispensable un Pentacam para conocer las elevaciones (sobre todo la posterior) y el mapa paquimétrico.

Si no es posible realizar el láser entonces las opciones pueden ser dos, el implante secundario de una lente en sulcus en Piggyback, o bien, el intercambio de la lente intraocular implantada. La extracción de la lente no es difícil inicialmente, por lo que si estamos valorando esta opción no debemos esperar a tener adherencias que dificulten la extracción y lógicamente siempre antes de realizar una capsulotomía posterior.

Dra. Maria Teresa Iradier

Realizo un recambio de la lente en el postoperatorio inmediato, dentro del mes después de la primera cirugía, una vez se haya estabilizado la refracción y comprobado que se trata de una sorpresa refractiva por error en el cálculo de la lente. Es importante descartar que exista edema del flap, edema macular, distensión de la capsula posterior, hipertensión ocular, dehiscencia zonular o mal posicionamiento de la lente antes de programar el recambio.

Dr. Félix Pérez:

Es frecuente la sorpresa refractiva post cirugía de cataratas con antecedente de cirugía refractiva. En nuestra práctica, aproximadamente un 15%  de los pacientes quedan con Rfx. de +/- 1 dioptría. Si el caso es éste, es manejable con gafas ya que los pacientes firman en el consentimiento esa posibilidad.  Si la refracción fina es alta y molesta, hemos realizado PRK sobre Lasik  y Lasix sobre KR. hasta las 2.5 dioptrías de ametropía.  En dos casos de sorpresa con alta ametropía he implantado una segunda lente en el sulcus. No he recambiado lente.

Dr. Jairo E. Hoyos Campillo y Dra. Melania Cigales Jirout

¿Cuál es su opinión y experiencia con las LIOs multifocales en la cirugía de catarata o cristalino trasparente en los pacientes miopes altos?

Dr. Jairo Hoyos Chacón:

Mi experiencia es buena en pacientes miopes de hasta 10-12 dioptrías con máculas sanas y con buena agudeza visual potencial. A partir de 12 dioptrías de miopía es difícil encontrar máculas sanas sin áreas de atrofia o lacker craks.

Tengo experiencia básicamente con dos tipos de lentes multifocales la Restor (Alcon) y la Lentis Mplus (Oculentis). La primera es bifocal difractiva y la segunda es refractiva de óptica asimétrica. Con ambas las agudezas visuales obtenidas son muy parecidas, pero los pacientes de la Mplus refieren muchas menos quejas respecto a efectos secundarios, además, de que presentan una tolerancia mejor del defecto refractivo residual. La calidad visual nunca es tan perfecta como con un monofocal, por ese motivo en los miopes muy altos con agudezas visuales iguales o inferiores a 20/30 prefiero implantar un monofocal y dejar al paciente entre 0.5 ó 1 dioptría de miopía para facilitarles la visión intermedia.

Dra. Maria Teresa Iradier

En los pacientes con equivalente esférico menor de +5D los resultados con lentes monofocales asféricas y monovisión son excelentes. Prefiero no implantar una lente multifocal por la dificultad de alcanzar la emetropía en estos casos

En los pacientes con equivalente esférico mayor de +5D considero indicado el implante de una lente multifocal pues el cálculo de la lente será más exacto y obtendremos un buen resultado funcional. Utilizo anillos de tensión capsular en los pacientes con equivalente esférico menor de +15D para mejorar la estabilidad zonular y del saco capsular, y de esta manera optimizar el posicionamiento de la lente.

Dr. Félix Pérez:

Es bien conocida la buena visión cercana de todo miope. Sin embargo, el miope alto – mayor de 8.00 dioptrías-  para ver cerca debe colocar el plano de enfoque a 5 cms o menos   por lo que es una muy mala visión cercana convencional.  Los miopes altos toleran bien los lentes intraoculares multifocales mientras que los miopes bajos no.

Sorprendentemente sus quejas para visión intermedia son menores.

ArtículosCatarataForoNo. 6

Foro Catarata: Alta Miopía

posted by adminalaccsa 17 septiembre, 2014 0 comments

Foro Catarata: Alta Miopía

Dr. Rodrigo Donoso
Dr. Rodrigo Donoso
Dr. René Moreno N.
Dra. Stangogianni Evangelia
Dr. Walton Nosé
Dr. Walton Nosé

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Dra. Evangelia Stangogianni Druya – gevost19@hotmail.com
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Dr. Rodrigo Donoso: ¿Cuándo indica un LIO fáquico?
Dra. Evangelia Stangogianni Druya

Los LIO fáquicos los indico para corregir anisometropia, defectos de refracción grandes como: miopías severas (-10.00D a -12.00D) e hipermetropías altas (+3D a +15D) donde deseo preservar el mecanismo acomodativo. De igual forma, indico LIO-f en casos donde a pesar de no tener graduaciones tan altas las características de la córnea no son las adecuadas (paquimetrías menores a 500 micras, curvaturas post operatoria menores a 34 dioptrías o mayores de 47 dioptrías, histéresis corneal disminuida), estas condiciones no permiten la aplicación de otros tratamientos como lentes correctores externos o cirugía refractiva del tipo queratomileusis o de LASIK donde podemos disminuir la predictibilidad y estabilidad de este procedimiento refractivo.

Dr. René Moreno

Lo indico especialmente en altas ametropías, en las que se ve limitada la efectividad y seguridad del láser corneal, en pacientes muy motivados o intolerantes a lentes de contacto. Los límites no son absolutos ni fijos, y dependen de las características del paciente y del ojo; pero en general, en miopías sobre -6 a -7 dioptrías y en hipermetropías mayores de +4 a +5 dioptrías, asociadas o no a astigmatismo.

Aún en córneas gruesas trato de evitar en Lasik ablaciones por sobre las 100 micras, y en corneas más delgadas, o con riesgos adicionales de ectasia, estos límites para usar LIOs fáquicos pueden abarcar dioptrías menores a las mencionadas.

También lo indico en casos especiales, como ametropías residuales en que por láser corneal previo, corneas delgadas o con otras alteraciones no sea aconsejable el tratamiento corneal.

Otro uso es en queratoconos con alta ametropía, asociado o no a segmentos corneales y/o cross-linking.

Dr. Walton Nosé

Los lentes fáquicos son muy útiles y optimizan la amplitud de aplicación de la cirugía refractiva y de la implantología.

Estos lentes se indican cuando: existe la posibilidad de mayor seguridad y calidad de la corrección cuando comparados con el tratamiento de córnea; en los casos en que la ametropía ultrapase a 10,0 D en la miopía ya 5,0 D en la hipermetropía;
las córneas sean delgadasy con ametropías de moderadas a altas; las córneas sean planas y con miopías altas; las córneas sean curvadas y con hipermetropías moderadas.

Para indicar un LIO fáquico tenemos que tomar algunas medidas, como la profundidad de la cámara anterior, el recuento endotelial, la biometría con medida blanco-blanco y la refracción.

Dr. Rodrigo Donoso: ¿Cuándo lo contraindica?
Dra. Evangelia Stangogianni Druya

Las principales contraindicaciones para implantar los LIO-fáquicos son:

  • Profundidad de cámara anterior menor de 3.0 mm en casos de implantar lentes de 5 mm y de 3. 2 mm en casos de implantar lentes de 6 mm
  • Recuento celular endotelial inferior a 2.000 células/mm2
  • Pacientes menores de 20 años de edad
  • Pacientes con enfermedades autoinmunes o del tejido conectivo
  • Inmunosupresión
  • Embarazo y/o lactancia
  • Cualquier tipo de catarata
  • Ojo ύnico
  • Uveitis
  • Iris protuberante o convexo
  • Alteraciones importantes que impiden el adecuado cierre palpebral
  • Pupilas en condiciones mesópicas mayor a 7 mm de diámetro
  • PIO mayor o igual a 21 mm Hg, glaucoma o historia familiar de glaucoma
  • Degeneración macular preexistente, retinopatia
  • Antecedente familiar o personal de desprendimiento de retina
Dr. René Moreno

Lo contraindico en ojos únicos, cámaras anteriores estrechas (ej. Menores a 2.8 a 3 mm. de endotelio a cristalino, dependiendo del tipo de LIO a usar , su potencia y su diámetro), recuentos de células endoteliales menores de 2000 a 2500 cels/cm2, dependiendo de la edad del paciente, requiriendo mayores recuentos a menor edad.

Iris con forma de volcán con elevaciones de cristalino (lens rise) superiores a 600 micras, con respecto al vértice del ángulo iridocorneal. Pacientes con hipertensión ocular > 21y mm Hg. o con glaucoma. Pacientes con uveítis o antecedente de uveítis recurrente. Pacientes con antecedentes de desprendimiento de retina o lesiones predisponentes no estabilizadas. Y por supuesto en pacientes con catarata.

También lo contraindico en pacientes con visiones mejor corregidas limitadas por ambliopía u otras alteraciones, como por ejemplo maculares.

Dr. Walton Nosé

Cuando las medidas del paciente no concuerdan con las de las indicaciones de LIO fáquico, como por ejemplo:

  • cámara anterior estrecha <3,0 mm;
  • recuento endotelial menor que 2.000 cél./mm2;
  • pacientes conmás de 50 años de edad en los que los resultados de la cirugía de catarata puedan ser mejores y más duraderos;
  • enfermedades sistémicas como diabetes;
  • enfermedades oculares: ej.:uveítis.
Dr. Rodrigo Donoso: ¿Cuáles son los LIOs fáquicos válidos para Ud. y por qué?
Dra. Evangelia Stangogianni Druya

Los lentes intraoculares fáquicos se han convertido en una opción popular para la corrección de los errores refractivos. En mi opinión los lentes intraoculares de cámara posterior situados entre el iris y el cristalino en sus dos versiones son una buena opción. De las dos versiones existentes, la lente de una sola pieza, concavo-convexa, que permite corregir miopía de -3 a – 20D e hipermetropías de +3 a +15D, con una zona óptica de 4.5 mm a 5.0 mm y debido a su material hidrófobo se deduce que puede flotar sobre el cristalino, se centra sobre el iris, y no se fijan al surco ciliar. Por lo que minimiza la posibilidad de catarata posterior a su implantación, ovalización de la pupila, atrófia del iris, aumento de la presión intraocular.

Dr. René Moreno

Actualmente utilizo los lentes que tienen un mayor seguimiento a largo plazo, que los hace acreedores de un mayor grado de seguridad. Estos son principalmente dos tipos.
Lentes de cámara anterior de fijación iridiana , Artisan y Artisan tórico, Artiflex y Artiflex tóricos (Ophtec) o Verisyse y Veriflex (AMO) y lentes de cámara posterior Visian ICL e ICL tórico (Staar), siendo mi mayor experiencia en los de fijación iridiana.

Dr. Walton Nosé

Los lentes fáquicos de cámara anterior y de cámara posterior son muy seguros y el resultado es bien previsible.

La inserción de los lentes de CA flexibles de fijación angular es muy fácil y no hay necesidad de iridectomías.

Es técnicamente más difícil fijar los lentes de fijación iridiana de CA en el estroma iridiano, pero tienen la ventaja de que con un solo diámetro sirve para todos los casos, pues no dependen del diámetro blanco-blanco.

La implantación de los de cámara posterior es fácil, pero este tipo de lente depende mucho más del diámetro blanco-blanco, presenta mayor riesgo de rozarel cristalino, aunque la posibilidad de trauma y pérdida de células endoteliales sea menor cuando comparado con los LIO de cámara anterior.

Dr. Rodrigo Donoso: ¿Tiene límites de edad en su indicación?
Dra. Evangelia Stangogianni Druya

Este tipo de LIO no los indico a menores de 25 años de edad y a pacientes mayores de 50 años de edad o con cambios en el cristalino.

Dr. René Moreno

El rango de edad se encuentra principalmente entre los 20 y los 50 años. Dependiendo en los pacientes más jóvenes, que hayan logrado estabilidad de su ametropía. Hay casos especiales a edades menores en anisometropías ambliopizantes intolerantes a lentes de contacto, pero son restringidos. Y en pacientes sobre 50 años y dependiendo del estado del cristalino y la cámara anterior, empieza a tener su lugar la cirugía facorrefractiva.

Dr. Walton Nosé

El mejor rango de edad para su indicación se sitúa entrelos18 y los 50 años. Casos de anisometropía en pacientes másjóvenes pueden ser una buena indicaciónsi se toman en cuenta todos los parámetros que se han citado.

Dr. Rodrigo Donoso: ¿Cuáles son las complicaciones más frecuentes con que se ha encontrado?
Dra. Evangelia Stangogianni Druya

Las complicaciones más frecuentes son uveitis, distorsión pupilar, atrofia iridiana, halos y deslumbrimiento, y en menor frecuencia la descompensación corneal, bloqueo pupilar en pacientes hipermétropes y catarata secundaria.

Dr. René Moreno

Si bien la frecuencia es baja, hay que estar atento a probables complicaciones.
En los lentes de fijación iridiana, complicaciones intraoperatorias que dificulten la cirugía como herniación del iris, hipemas intraoperatorios, daños en las hápticas (más frágiles las de LIOs Artiflex que son de PMMA y van insertas en la óptica de silicona), dificultades en el centrado.

En los de cámara posterior, rotaciones del lente en la inserción, perdidas de la midriasis que dificulten la cirugía, dificultad en la aspiración completa del viscoelástico, daño en el lente por la manipulación.

En ambos tipos de lentes, hipertensión ocular precoz del primer día, principalmente por retención de viscoelástico. Hipertensión ocular más tardía por corticoides en 2ª o 3ª semana. Posibilidad de bloqueo pupilar, por cierre o insuficiencia de la iridotomía.

Uveitis post operatoria. Los LIOs Artiflex, por su óptica de silicona, pueden tener mayor incidencia de precipitados fibrino pigmentarios, especialmente cuando se va retirando el uso de corticoesteroides tópicos entre la segunda y cuarta semana, pero responden bien en general, a la reposición transitoria del tratamiento corticoidal.

En los de cámara posterior vaulting aumentado con cámara estrecha y posibilidad de dispersión pigmentaria e hipertensión ocular. Vaulting disminuido y posibilidad de mayor frecuencia de cataratas. Ambos problemas por dificultad en la estimación del largo adecuado del lente con respecto al diámetro del sulcus ciliar.

En post operatorio inmediato, también filtraciones de la incisión.

En pacientes altos miopes, por su mayor riesgo, también hemos tenido desprendimientos de retina, que han sido manejados oportunamente con cirugía.
Además, progresiones de maculopatía miópica, propias de la alta miopía.

El seguimiento a largo plazo es fundamental con recuentos celulares endoteliales anuales para diagnosticar precozmente bajas de células que puedan requerir la explantación del lente.

También hemos tenido luxaciones traumáticas de LIOs de fijación iridiana que requieren una reposición precoz, para evitar mayor pérdida endotelial.

En los de fijación iridiana el centrado y el eje astigmático dependen del cirujano.

En los de cámara posterior dependen más del tamaño adecuado del lente, y se pueden producir rotaciones espontaneas del eje, que en general son precoces y pueden requerir recambio del LIO, por uno de tamaño más adecuado.

Complicaciones en una serie nuestra de 379 LIOs Artisan Miópicos de la Fundación Oftalmológica Los Andes. Santiago de Chile.

Intraoperatorias

  • Hernia de iris 3 0,8 %
  • Hipema 2 0,5 %

Postoperatorias inmediatas

  • Hipertensión ocular >25 mm Hg 14 3,6 %
  • Descentramiento del LIO 3 0,9 %
  • Ampolla Filtrante 4 1,0 %

Postoperatorias tardias

  • Atrofia iridiana sectoria 3 0,7 %
  • Catarata 3 0,7 %
  • Desprendimiento de retina 5 1,3 %
  • Disminución cel. Endoteliales 2 0,4 %
Artisan
Artisan
Lente Cachet
Lente Cachet
Dr. Walton Nosé

Raramente tenemos complicaciones cuando seguimos estrictamente los protocolos del fabricante.

Los lentes de fijación iridiana producen más atrofia delirispor haber mayor manipulación en esta área. El bloqueo pupilar con glaucoma puede ocurrir sila iridectomía no es permeable o si hubo estrechamiento del ángulo de la cámara anterior ocasionado por una pérdida del humor acuoso por la incisión.

En los lentes de fijación angular podemos encontrar sinéquias anteriores ydescentramientos en relación con la pupila.

Puede haber sobredimensión de los lentes fáquicos de cámara posterior, lo que podría causar una protrusión del iris, reducción de la cámara anterior, malestar y variación en la refracción. Si tienen menor tamaño, puedenrozar el cristalino y originar catarata.

Todos los lentes presentan como posibles complicaciones la pérdida endotelial, el glaucoma yla catarata, que normalmente se manifiestan más tarde y obligan al paciente a tener controles oftalmológicos periódicos.

Dr. Rodrigo Donoso: ¿Cuáles son los desafíos actuales de los LIOs fáquicos?
Dra. Evangelia Stangogianni Druya

Los desafíos actuales que se enfrentan los diversos modelos de LIO fáquicas son: mantener la densidad celular endotelial, evitar el aumento de la presión intraocular, la ovalización pupilar y la opacidad del cristalino. Deben así mismo ser: seguros, predecibles y estables, además de proporcionar una buena sensibilidad al contraste; de ahí la importancia del abordaje correcto del paciente, el estudio cuidadoso y detallado de sus características oculares, generales y psicológicas; y la selección apropiada por parte del médico.

Dr. René Moreno

Lograr materiales con mejores índices de refracción que permitan ser muy delgados, flexibles y abarcar mayores rangos de ametropías. También lograr materiales lo más inertes posibles que no generen inflamación, ni depósitos fibrinopigmentarios.

Dispositivos que faciliten la inserción y por incisiones cada vez menores.

Tecnologías que ayuden a optimizar la ubicación del cilindro para los lentes tóricos.

Tecnologías que ayuden a estimar en forma cada vez más exacta el díametro necesario del LIO en el caso de los que así lo requieren.

Mayores seguimientos permitirán estimar con mayor precisión la seguridad a más largo plazo, especialmente en las curvas de recuento de células endoteliales, factores que la afecten y su manejo.

Dr. Walton Nosé

Los lentes fáquicos han alcanzado un gran desarrollo técnico, son seguros y predictibles.

El seguimiento a largo plazo revela complicaciones que se tendrían que evitar, pero que desafortunadamente no dependen solamente del modelo de lente implantado, sino también de la interacción con el paciente. Los pacientes no deben rascarse los ojos ni apretarlos al dormir y deben evitar traumas.

El reto es desarrollar implantes con inserción más sencilla y que no dependan tanto del cirujano ni de latécnica quirúrgica para conseguir resultados más previsibles y con menos complicaciones a largo plazo.

Caso Refractiva: Alta Miopía, anillos intracorneales, trasplante de córnea

Coordinador:
Dr. Jonathan Lake – Brasil

Panelistas:
Dr. Juan Guillermo Ortega – Colombia
Dr. Julian Cezón – España
Dr. Roberto Albertazzi – Argentina

Contacto de los doctores:
Dr. Jonathan Lake – jonathanlake@gmail.com
Dr. Juan Guillermo Ortega – jgoj27@gmail.com
Dr. Julian Cezón – drcezon@cimo.es
Dr. Roberto Albertazzi – albertazzirg@gmail.com

Dr. Jonathan Lake
Caso Clínico

Paciente masculino de 25 años de edad.

Antecedentes: Queratocono

OD: Anillo intracorneal hace 10 años

OI: Trasplante de córnea hace 7 años

Conjuntivitis papilar gigante por intolerancia a las lentes de contacto rígidas

RX-
OD -11.00 -6.00(100) : 20/30
OI -12.00 -4.50(50): 20/25

Microscopía especular – OD: 2415; OI: 1845

Dr. Jonathan Lake : ¿Cuál sería su conducta en ese caso?
Dr. Juan Guillermo Ortega

Este es un paciente joven con un queratocono bilateral, y miopía (longitud axial no establecida), con 2 procedimientos quirúrgicos diferentes: segmento intracorneal en el derecho y queratoplastia penetrante en el izquierdo.

Los astigmatismos reportados en las gráficas del Pentacam son de 4,8 dioptrías en el derecho y de 3,90 en el izquierdo. La profundidad de la cámara anterior es de 3,77 y 3,75 respectivamente. Tiene un recuento endotelial normal en el ojo derecho y una reducción moderada en el izquierdo (queratoplastia previa).

Lo primero que conviene establecer son criterios de estabilidad en el paciente: comportamiento de la miopía en los últimos 24 meses. Estabilidad queratométrica de la córnea con el segmento y del injerto, y que las densidades endoteliales estén estables.

No está consignado en la historia pero conviene indagar sobre conjuntivitis alérgica (tiene una conjuntivitis papilar gigante atribuida a los lentes de contacto rígidos), pero claramente debe estar controlado cualquier prurito porque empeoraría su queratocono, además de representar un riesgo de pérdida endotelial acelerada, en el ojo izquierdo.

Teniendo en cuenta todo lo anterior, yo considero que es un caso adecuado para implante de lentes fáquicos. Tengo experiencia con Artisan tórico, que en estos casos puede ser una excelente opción.

Dr. Julian Cezón

El paciente tiene una agudeza visual bastante razonable con corrección óptica. Si esta agudeza visual es obtenida con gafas, magnífico: como primera opción me abstendría de cualquier procedimiento quirúrgico. Como alternativa, se podría plantear la implantación de una lente intraocular fáquica tórica. Si por el contrario, sólo se consigue una buena agudeza visual con lentes de contacto y se pierde mucha calidad visual con gafas, la situación es mucho más complicada porque en este caso las aberraciones ópticas secundarias al astigmatismo irregular imposibilitarían la consecución de un buen resultado óptico con lentes intraoculares, esféricas o asféricas. Desde mi punto de vista, estaría contraindicado el uso de lentes intraoculares hasta que se pudieran “customizar” en relación con el frente de ondas en el plano corneal -posiblemente en un futuro cercano se consiga con las lentes ajustables a la luz (Light Adjustable Lens de Calhoun).

Suponiendo que se opte por la implantación de lentes fáquicas, a pesar de tener buena profundidad de cámara anterior en ambos ojos, me inclinaría por el uso de lentes de tipo ICL-Tóricas por dos motivos: la edad del paciente y el bajo contaje de células endoteliales en el Ojo Izquierdo.

Dr. Roberto Albertazzi

Ojo derecho: hace 10 años sólo teníamos Ferrara de 5 mm (o  tipo Ferrara) y la topografía que tiene el OD es una hipercorrección por Ferrara, cosa que es muy difícil de tratar de cualquier forma, ya sea Faco o ICL torico, con lo único que le podríamos mejorar la AV son con lentes de contacto esclerales tipo Rose K

La otra opción, es sacarlos, dejar que cicatrice y poner anillos de 6 pero no hipercorregir.

Ojo Izquierdo: para sacar esa gran asimetría necesitas anillos de 5 mm pero de 800 micras de base, no de 600 como son los comerciales…, ahí si podrás mejorar esa asimetría y luego de  eso ICL

Dr. Juan Guillermo Orteta
Dr. Juan Guillermo Orteta
Dr. Roberto Albertazzi
Dr. Roberto Albertazzi
Dr. Julian Cezon
Dr. Julian Cezon
Resolución del caso por el Dr. Jonathan Lake

Implante de lente torico fáquico fijado al iris AO:

OD (Figura 3)

OI (Figura 4)

AVSC OD: 20/30

AVSC OI: 20/30 -2

RX OD: – 1.25 (100) = 20/20-2

OI: -0.50 -0.75 (60) = 20/25

OD (Figura 5)

OI (Figura 6)

ArtículosCatarataNo. 6

Caso Catarata: Alta Miopía

posted by adminalaccsa 17 septiembre, 2014 0 comments

Caso Catarata: Alta Miopía

Dra. Claudia Palacio Pastrana

Coordinador:
Dra. Claudia Palacio Pastrana – México

Panelistas:
Dr. Virgilio Centurion – Brasil
Dr. Eduardo Viteri – Ecuador

Contacto de los doctores
Dra. Claudia Palacio Pastrana – drapalpas@hotmail.com
Dr. Virgilio Centurion – centurion@imo.com.br
Dr. Eduardo Viteri – humanavision@gmail.com

Caso Clínico
Ficha de identificación
  • Sexo: Femenino
  • Edad: 44
  • Ocupación: Administradora

Antecedentes Heredofamiliares: Padre con Diabetes Mellitus Tipo II

A.P.No.P. Procede medio socioeconómico medio alto, con buenos hábitos higiénico dietéticos, niega alcoholismo y tabaquismo

A.P.P.: Hipertensión Arterial Sistémica bajo control desde hace 5 años
Antecedentes Oftalmológicos Queratotomía Radiada hace 20 años por miopía.

P.A.

La paciente acude por presentar disminución progresiva de la agudeza visual en ambos ojos y mancha blanca en ojo izquierdo.

Exploración Oftalmológica

Agudeza visual

  • OD: 20/200 (.)20/40 Rx + 5.00 = -5.00 X 80: 20/30
  • OI: 20/400 (.) 20/100 Rx +3.50= -5.50 X 70 : 20/100

Queratometrías
OD: 34.50 a 175º / 37 a 85º
OI: 33.25 a 160º / 50.25 a 70º

A la Biomicroscopía se observa en Ojo derecho 7 cortes radiales y dos arqueados. En ojo izquierdo 8 cortes radiales con un leucoma paracentral temporal inferior

Se realiza topografía corneal (imagen 1 y 2)

Se decide colocar lente de contacto en ojo derecho y realizar trasplante corneal en ojo izquierdo por establecerse Diagnóstico de Ectasia Corneal. Durante el procedimiento quirúrgico se presenta dehiscencia de algunas incisiones radiales que requieren colocación de punto. La evolución del trasplante es tórpida, presentando a los 6 meses úlcera en el cuadrante temporal inferior, de 3x 2mm, con bordes plumosos y lesiones satélite, en cámara anterior presenta celularidad ++, estableciéndose el Diagnóstico de queratitis de origen micótico y dándose como tratamiento Natamicina 5% cada hora tópico, Homatropina 2% cada 12 hrs. tópico y ketoconazol 200 mg cada 12 hrs. vía oral y Moxifloxacino 0. 5% cada 4 hrs. tópico. Presentando una buena evolución. (Imagen 3).

4 meses después la paciente presenta Botón sin datos de rechazo con adelgazamiento del botón corneal en sector temporal inferior, sin datos de actividad infecciosa y catarata total por lo que se pone a consideración el manejo a seguir.

Imagen 1
Imagen 2
Dra. Claudia Palacio Pastrana: ¿Qué solución le ofrecería a ésta paciente para mejorar la agudeza visual y qué precauciones y herramientas utilizaría?
Dr. Virgilio Centurion

La opción primera es operar la catarata, lo que irá a mejorar la visión, sabiendo que este ojo tendrá que estabilizar la superficie corneal con la retirada de los puntos del trasplante y posibles problemas relacionados a la queratotomía. Todavía hay el adelgazamiento del botón corneal.

Dr. Eduardo Viteri

En este caso de una paciente joven, con una catarata intumescente luego de un proceso infeccioso severo, es de esperar que la consistencia del cristalino sea relativamente blanda, con una cápsula tensionada por licuefacción del contenido y riesgo inminente de glaucoma facogénico.  Es mandatorio proceder a eliminarla a la brevedad posible.

En la evaluación preoperatoria se requiere efectuar Microscopía Especular del endotelio corneal para establecer la viabilidad del injerto.  Una Biometría óptica es imposible realizar en este momento, de manera que, si no se dispone de una medición de Longitud Axil previa, se necesita una biometría ultrasónica de inmersión.   Adicionalmente obtendría un examen con Scheimpflug (Pentacam) y utilizaría el valor de queratometría total, considerando tanto la curvatura de la cara anterior como posterior de la córnea.  De ser posible efectuaría un examen de microscopía confocal para asegurarme que no existen remanentes de la infección micótica.  Si el paciente ya tiene cultivos negativos previos no creo que sea necesario repetirlos antes de la cirugía de catarata.

Dra. Claudia Palacio Pastrana: ¿Cual método de queratometría recomendaría para realizar el cálculo del lente intraocular?
Dr. Virgilio Centurion

Opción I: utilizar una “queratometría patrón” de 43.50 para ojos con TPC.
Opción II: realizar la biometría del ojo derecho con biometría óptica, el IOL Master con la fórmula Haigis que no utiliza la queratometría y sí, 3 constantes: a1 = la del fabricante (de la caja de la LIO); a2 = la del ACD; a3 = la de la longitud axil.

Confirmar la longitud axil con el método ultrasónico de inmersión en ojo izquierdo.

Dr. Eduardo Viteri

En este paciente con antecedentes de ectasia secundaria a Queratotomía Radial y Astigmática, un injerto corneal, dehiscencia localizada de la incisión, un leucoma residual y persistencia de suturas, debemos reducir nuestras expectativas y las del paciente con relación a la exactitud de la refracción postoperatoria, pues adicionalmente existen muchas probabilidades que requiera un nuevo cambio de injerto en el futuro relativamente próximo, bien sea por la condición del endotelio y/o por irregularidad de la superficie corneal.  Con miras a minimizar el defecto refractivo y alcanzar la mejor agudeza visual posible, realizaría el cálculo del poder del Lente Intraocular utilizando la Queratometría Total central obtenida con el Pentacam y utilizaría una fórmula desarrollada para Queratotomía Radial (las que se encuentran en la página web de ASCRS me han dado buenos resultados), pues la córnea periférica seguramente tiene un incremento de curvatura.  Implantaría un lente intraocular asférico y mi objetivo (target) sería una leve miopía (-1.50).  Podría utilizarse también la técnica de refracción transoperatoria.

Dra. Claudia Palacio Pastrana: ¿Qué tipo de lente intraocular preferiría implantar un asférico ó un esférico?
Dr. Virgilio Centurion

LIO (Lente Intraocular) esférico. No creo indicar una LIO asférica que sería lo normal en caso de rutina. Aquí la córnea debe todavía tener modificaciones y no creo que la asfericidad sea algo tan importante a ser considerado. Hay que orientar el paciente en relación al resultado visual, que debe ser realista debido a la complejidad del caso.

Dra. Claudia Palacio Pastrana: ¿Cuál sería el abordaje quirúrgico recomendado, escleral o corneal y por qué?
Dr. Virgilio Centurion
  • Proteger la superficie externa de la córnea con viscoelástico (Discovisc);
  • Incisión escleral de 2.2 a 2.75, superior;
  • Inyección de azul tripano0.1% para identificar mejor la cápsula y ser referencia durante la cirugía, debido a la probable dificultad de identificar con detalles la anatomía del segmento anterior.
  • Viscoelástico dispersivo de alto peso molecular tipo Viscoat (hialuronato de sodio 3% y sulfato de condroitina 4%), teniendo el cuidado de proteger la córnea.
Dr. Eduardo Viteri

El plan quirúrgico consistiría en incisión limbar, en meridiano de las 2 h, evitando de esta manera las incisiones radiales previas, las suturas de la Queratoplastia y el leucoma dejado por la úlcera.  Utilizaría Azul Tripan para teñir la cápsula, realizaría punción y aspiración de corteza para descomprimir el saco capsular y evitar un cuadro de “bandera Argentina”.  Probablemente el contenido sería fácilmente aspirado, con mínima (y posiblemente ninguna) necesidad de ultrasonido, procediendo a implantar el lente intraocular en el saco capsular y dejaría antibióticos intracamerales (0.1 ml de moxifloxacina).

Dr. Virgilio Centurión /Contacto
centurion@imo.com.br
Dr. Virgilio Centurión /Contacto centurion@imo.com.br
Dr. Eduardo Viteri
Imagen 3
Imagen 4
Imagen 5
Imagen 6
Imagen 6
Dra. Claudia Palacio Pastrana: ¿Daría un tratamiento profiláctico de algún tipo antes de la cirugía?
Dr. Virgilio Centurion

Mi rutina seria la misma que utilizo para casos sin comorbidad:

  • Moxifloxacino 0.5% – 6/6h 1 día antes, y de 15/15’ 1 hora antes de la cirugía
  • Dexametasona 0.1% 8/8h 1 día antes
  • Lubricante (Systane UL) – 6/6h 1 día antes)
  • Nepafenaco – 12/12h 1 día antes
  • Antisepsia de la piel con iodopovidona 10% y al 5% 1 gota 1 hora antes y otra antes de iniciar la cirugía.
Dr. Eduardo Viteri

Iniciaría un régimen de Moxifloxacina y un AINE tópico c/6h desde 3 días antes de la cirugía, agregando Dexametasona en el postoperatorio.  El manejo postoperatorio requiere seguimiento frecuente y no utilizaría antimicóticos tópicos profilácticos.  Esperaría por lo menos 2 meses después de la cirugía para empezar a retirar suturas, dependiendo de la topografía corneal, con el objeto de reducir el astigmatismo en la paciente.

Dra. Claudia Palacio Pastrana: ¿Cuándo comenzaría a retirar los puntos del trasplante corneal?
Dr. Virgilio Centurion

Haría topografía a cada 30 días por 6 meses y a seguir a retirada de puntos llevando en cuenta el astigmatismo residual y la evolución de la AV.

Resolución del caso por la Dra. Claudia Palacio Pastrana

Se plantea una facoemulsificación con implante de lente intraocular, con técnica microcoaxial con un abordaje escleral. Se indica antiinflamatorio no esteroideo tópico una semana antes y moxifloxacina cada 4 hrs dos días antes del procedimiento quirúrgico.

Para el cálculo de lente intraocular se decide utilizar como método de determinación de poder queratométrico el reporte Holladay obtenido en el Pentacam, ya que éste realiza un ajuste entre la curvatura anterior y posterior corneal y utiliza un índice de refracción corregido, nos interesa el valor arrojado a los 4mm corneales centrales, que es el que ha demostrado valores más confiables en córneas trasplantadas. El valor obtenido por éste método fue 30.8 a 149 grados y 31.6 a 59 grados, hay que recordar que esta queratometría es simulada a partir del índice de refracción corneal, humor acuoso, grosor corneal y desviación de la luz. La longitud axial por ecografía fue de 25.6mm y se utilizó la fórmula SRK T para el cálculo del lente intraocular.

Se realizó el procedimiento quirúrgico sin complicaciones y se implantó un LIO de acrílico hidrofóbico asférico de 27.00 dioptrías, éste LIO por su aberración esférica negativa de cierta forma podría contrarrestar la gran aberración esférica positiva de ésta córnea. El paciente presentó una evolución postquirúrgica adecuada (Imagen 6).

El Resultado refractivo al mes de haber sido operado es el siguiente:
•Av: 20/70 (.) 20/40
•Rfx: – 5.00 = -3.50 x 120 = 20/40

Discusion

Los pacientes con cirugía refractiva previa y catarata constituyen un reto para el cirujano de segmento anterior, no solo por el difícil cálculo del poder refractivo de la córnea, sino por las condiciones propias de los ojos miopes que ya de por sí cambian la dinámica de la cirugía y la posibilidad de complicaciones, pero más aún estos pacientes operados de queratotomía radiada que requirieron intervenciones posteriores como el caso de trasplantes corneales, y que salen de todos los rangos que nos pueden asegurar el éxito refractivo. En éste paciente se hizo el ensayo de simular con diferentes métodos de toma de queratometrías y cálculo de LIO para determinar cuál hubiera sido el que se podría acercar más al poder emetrópico del paciente y la mejor elección hubiera sido aplicar la formula de Hoffer Q con las queratometrías que había arrojado el Atlas (anillos de Plácido). Sin embargo, hay que recordar que la posición efectiva del LIO se podrá modificar con el paso del tiempo al ser un ojo sumamente miope y que la curvatura corneal sufrirá modificaciones cuando se comiencen a retirar los puntos del botón corneal. En conclusión, la tasa de éxito en el resultado refractivo de pacientes como éste es muy variable.