Tres preguntas imprescindibles – Córnea Refractiva Ametropías extremas

Tres preguntas imprescindibles – Córnea Refractiva Ametropías extremas

1.¿Por qué es importante utilizar un método o fórmula modernos, como la que usted desarrolló, para calcular la potencia de la LIO en ojos largos (LA >25 mm) en lugar de hacer ajustes a la medición de la longitud axial?

Dr. Warren Hill: Utilizar el método Hill-RBF para la selección de la potencia del LIO para ojos muy largos es importante por su exactitud y porque reduce la probabilidad de cometer errores cuando se ajusta la longitud axial.

Dr. David Flikier: El error en el cálculo del poder del lente intraocular en ametropías extremas está dado por múltiples factores. En el caso de miopías magnas, se ha intentado resolverlo haciendo ajustes a la longitud axial (factores de corrección, por ejemplo, Wang y Koch, mejorado recientemente, JCRS 44:11 Nov 2018 1396-7), que mejoran sustancialmente los resultados en fórmulas de tercera generación, pero que por supuesto no logran corregir cada uno de los errores que cometemos, o factores que debemos tomar en cuenta, y que a continuación enumero e intento explicar.

1. En casos extremos donde el lente intraocular es de poder negativo, la forma física del lente se vuelve un menisco negativo, lo cual produce que la posición efectiva del lente cambie y que su punto principal se coloque en una posición mucho más adelante, haciendo que el cálculo del lente varíe. Algunos programas traen incorporado esta corrección. En el caso de Panacea ya lo tiene, en forma de una corrección de la constante A interna que modifica la posición efectiva de la LIO de acuerdo con ese punto principal. Se hace en forma automática, por lo que no requiere de ningún cambio adicional.

2. Actualmente la mayoría de nuestros biómetros ópticos utilizan velocidades promedio para toda la longitud axial, desde epitelio de córnea hasta epitelio pigmentado de retina. Debido a que porcentualmente la longitud del vítreo es mayor que la del cristalino que la de un ojo de longitudes normales, se deben realizar correcciones de las velocidades tanto del ultrasonido como de la luz (biometría ultrasónica como óptica), para corregir las longitudes axiales en ojos extremos. En este tema se está trabajando en los nuevos programas de biómetros ópticos con sistemas especiales que detectan los picos (SpikeFinder) y realizan las sumas de cada segmento (Sum-ofSegments) −desarrollado por David Cook y otros− con las velocidades reales y han demostrado cambios no solo de las mediciones finales de la longitud axial, sino de las estimaciones y exactitud final del poder de las lentes intraoculares.

3. Cuando se pasó de la biometría ultrasónica a la óptica, los programas que existían tomaban la medida de la longitud axial ultrasónica, que era hasta la membrana limitante interna, y ya fuera por una constante o por una fórmula, calculaban el posible espesor retiniano, asumiendo que, a mayor longitud axial, la retina se adelgazaba progresivamente. Al aparecer el biómetro óptico, para poder utilizar estas fórmulas ya existentes, se tuvo que hacer el proceso inverso, asumiendo de vuelta un nuevo error teórico. Ahora que ya tenemos instrumentos que nos permiten medir en forma adecuada el espesor foveal y que tenemos fórmulas de cuarta generación que incluirán este factor, nos permitirán reducir un factor de error que hemos incluido en biómetros y en fórmulas y procesos anteriores de forma consciente e inadecuada.

4. Aún hay factores que desconocemos y que estadísticamente observamos, que son incluidos para mejorar el resultado de nuestros pacientes, y que pueden incluirse en ajustes similares a los descritos por Wang y Koch, y que serán cada vez más precisos una vez que vayamos logrando incluir más factores y detalles en los diferentes programas que vayamos desarrollando. Lo importante es que estos procesos puedan hacerse en forma dinámica y automática por parte de los equipos y que los usuarios no tengan que pensar en cada uno de ellos.
2. El cálculo de la LIO en ojos cortos (LA <22 mm) siempre ha sido un desafío. Los métodos y fórmulas que ha compartido con sus compañeros han contribuido a reducir el error de predicción. ¿Cuál cree usted que será el próximo paso para mejorar las predicciones? ¿Vamos a considerar un ajuste, una variable constante para los LIO, una nueva medición biométrica para mejorar la posición de la lente?

Dr. Warren Hill: Los ojos muy cortos siguen siendo algunos de los más difíciles en oftalmología. Esto se debe a que no siempre es posible predecir con exactitud la posición efectiva final del lente. Es verdad que la capacidad de ajustar la potencia del LIO tras el implante sería útil. Sin embargo, en la actualidad no hay ninguna tecnología que nos permite seleccionar correctamente la potencia del LIO con el mismo nivel de precisión que con ojos más normales.

Dr. David Flikier: En el caso de ojos extremos pequeños, se repiten muchas de las anotaciones mencionadas en los ojos extremos grandes, como los errores por suma de segmentos, en especial por la frecuencia con la cual estos ojos presentan cristalinos con espesores muy grandes, con sus consecuentes errores no solo de medición de longitud axial por error de velocidades medias, sino también de los conocidos errores de estimación de la posición efectiva del lente, que en estos casos toma tanta importancia.
Definitivamente el desarrollo futuro de nuevas herramientas o equipos que permitan estimar mejor la posición del ecuador de la bolsa cristaliniana, a través de OCT de alta resolución, con reconstrucción en 3D, de la cápsula anterior y posterior, así como tilt e inducción astigmática, serán de gran ayuda.

La baja frecuencia con la que se observan estos casos extremos obliga a que se formen bases de datos internacionales, que permitan aumentar la información disponible y lograr así poder tomar decisiones estadísticas en cuanto a las acciones que se deben llevar a cabo, para saber si es mejor hacer un ajuste por longitud axial, por constante del lente en relación con la longitud axial u otras variables, o simplemente decidir la toma del poder de la LIO de acuerdo a big data, con múltiples variables.
3.Si al calcular la potencia de un lente intraocular la principal fuente de errores de la predicción es la posición axial exacta del lente intraocular, ¿cuál será el próximo paso para mejorar tal predicción? (Si la respuesta está contenida en la pregunta 2, por favor desestimar la pregunta 3)

Dr. Warren Hill: Los métodos que dependen en gran medida de la estimación de la posición efectiva del lente seguirán teniendo limitaciones. Creo que un significativo aumento en la exactitud sólo será posible si optamos por otro método de selección de la potencia del LIO, tales como la inteligencia artificial, que no tienen las mismas limitaciones que los métodos más tradicionales.

Dr. David Flikier: Creo que en la actualidad el problema del error de la posición efectiva del lente, al menos en ojos de tamaño normal y largos, se ha minimizado, y es difícil que, con los instrumentos que contamos, logremos obtener grandes cambios. Donde sí vamos a observar un incremento importante de la atención y mejoría en los resultados en el cálculo del lente intraocular va a ser en el campo relacionado con la búsqueda del poder corneal. Lo que hasta ahora se ingresaba en los calculadores como queratometrías, y que intentábamos explicar como poder corneal, nos hemos percatado que, en realidad, lleva un significado mucho más grande que no solo la curvatura y el valor que el queratómetro nos da de esa cara anterior de la córnea y que debemos adentrarnos más en la búsqueda de ese poder que realmente le está dando la córnea al sistema óptico ocular, incluido no solo la cara anterior, sino también su asfericidad y la cara posterior. Una vez resolvamos este paradigma, tendremos resultados mucho mejores no solo en casos normales, sino en todas aquellas córneas aberradas, con enfermedades posquirúrgicas o posrefractivas difíciles aún en las mejores manos.