Tecnología de corrección sobre la córnea
Coordinador
Dr. Oscar Mallo – Argentina
Panelistas
Dr. Heriberto Mario Marotta Argentina
Dr. Luis Rodríguez Torres Venezuela
Dr. Félix Pérez Venezuela
Contacto
Dr. Oscar Mallo – omallo55@gmail.com
Dr. Heriberto Mario Marotta – heribertomarotta@hotmail.com Dr. Luis Rodríguez Torres – luisalberto_rt@yahoo.com
Dr. Félix Pérez – perez@movistar.net.ve
CASO CLÍNICO
Paciente de sexo femenino de 28 años, asiste a la consulta para averiguar por cirugía refrac- tiva en ambos ojos.
AVsc: OD: 20/40 OI: 20/200 AVcph: OD: 20/30 OI: 20/60
AVmc: OD:Esf: -2.00 Cil -2.00×170° 20/30
OI: Esf -4.00, Cil -3.00*105 20/60
BMC: S/P
Se realiza fondo de ojo en ambos ojos. Se evidencia papila de bordes difu- sos con edema. Brillo macular conservado. Vasos de forma y calibre conser- vados. Retina aplicada 360°.
Se realiza OCT macular, nervio óptico y capa de fibras; y un campo visual computarizado neurológico. Se confirma el diagnóstico de papiledema en la OCT y se evidencia un aumento de la mancha ciega en el CVC en el OI.
Se explica a la paciente que no podrá in- tervenirse de cirugía refractiva por ahora y se deriva de forma urgente a médico clí- nico y con orden para resonancia magnéti- ca nuclear.
La paciente regresa a las 3 semanas; refie- re que fue tratada con acetazolamida 500 mg cada 6 horas.
La RMN informa estructuras de aspecto conservado, sin presencia de masas.
AVmc: OD: 20/30 OI: 20/50
FO: se aprecia disminución del edema de papila. Resto s/p
Se repite OCT macular, de nervio óptico y capa de fibra, en el cual se aprecia conser- vación de la arquitectura macular y dismi- nución del edema de papila en AO.
Se decide esperar a que resuelva el cuadro por completo y control en un año.
Preguntas del caso
1. ¿Considera que una operación?
Dr. Félix Pérez: Respuesta general al caso
clínico presentado.
Se trata, primero que nada, de una paciente femenina de 28 años con papiledema bilate- ral, con aumento de mancha ciega en el cam- po visual, agudeza visual menor de 20/40 y con RMC normal.
No tenemos otros datos sobre si hay cefa- lea, tinnitus pulsátil, toque de VI par, ni di- plopía, pero si no está reportado, debemos asumir que no lo hay. En la historia clínica si podemos averiguar si el paciente es obe- so, y si ingiere medicación como tetracicli- nas, anticonceptivos orales, vitamina A, y otros factores desencadenantes como en- fermedad renal, tiroidea, Cushing, coagulo- patías o lupus.
Aun así, el caso sugiere tratarse de un pseudotumor cerebral o hipertensión
intracraneano idiopático, y el hecho de mejorar con acetazolamida así lo confirma. Muy buena la conducta al referir el paciente a oftalmología clínica o neuroftalmología para complementar el diagnóstico que de seguro debe incluir, pun- ción lumbar para medir presión y análisis del lí- quido cefalorraquídeo.
Desde el punto de vista de cirugía refractiva:
1. No considero que debe ser operada. El pseudotumor cerebral compromete, en di- versos grados, la función del nervio ópti- co que está sometido a alta presión y hacer LASIK incrementa, aunque sea momentá- neamente los niveles de presión intraocular. Hay quienes podrían pensar hacer PRK des- pués de un año pero, consideremos que en el ojo izquierdo, con Esf-4.00 cil-3.00, hay un meridiano a tornear 7 dioptrías, con alto riesgo de haze.
Dr. Heriberto Mario Marotta: Por el momen- to no pensaría operarla, hasta no tener un diag- nóstico definitivo y que desaparezcan todos los signos de papiledema. Siempre esperando que la OCT de papila se mantenga dentro de parámetros normales por un lapso no menor de un año, al igual que la estabilidad de su refracción, agudeza visual y demás parámetros de seguridad.
Dr. Luis Rodríguez Torres: No. Cualquier cirugía que pueda alterar aún más la presión intralaminar sobre una patología de base como el papiledema que, de per se, está oca- sionando, sería un gran riesgo para desarro- llar problemas como oclusión venosa, even- tual neuropatía óptica como se ha descrito por ejemplo en LASIK, cirugías del cristali- no o lentes fáquicos, que diferentes repor- tes han documentado que pueden ocasionar neuropatías ópticas entre otras.
2. ¿Considera que debe esperarse a que se resuelva el papiledema?
Dr. Félix Pérez: Hay que esperar que se resuelva el papiledema y hacer seguimiento de fondo de ojo, CV y OCT cada 4 semanas y luego control anual para ver la evolución del caso. Lógicamente, trabajo importante para el neuroftalmólogo.
Dr. Heriberto Mario Marotta: Por la descripción del caso, parecería tratarse de un pseudotumor cerebral. Paciente joven de sexo femenino, se da más comúnmente en obesas (no sabemos si esta paciente lo es). Además, por presentar una RMN cere- bral sin agrandamiento de los ventrículos o masa ocupante, ni hidrocefalia, deberíamos estudiar las proteínas del líquido cefalorra- quídeo para descartar síndrome de Guillain- Barré o lupus.
Con LCR normal confirmaría el diagnóstico de hipertensión endocraneana idiopática be- nigna o pseudotumor cerebral.
Nos orienta a pensar en esto el hecho de que mejora el edema de papila y su agu- deza visual con acetazolamida, que redu- ce la producción de LCR. El interrogatorio de estos pacientes cobra importancia, para saber si toma anticonceptivos orales, es- teroides, etc., ya que hay una larga lista de medicamentos que pueden causar este tipo de papiledema.
Otros síntomas que son frecuentes en estos casos, son las cefaleas y los dolores de cue- llo, que no fueron parte de la descripción del
caso, pero parecen haber sido estudiados en la RMN de columna cervicodorsal realizada a la pa- ciente. Debemos recalcar que se debe esperar, ya que si se tratara de un pseudotumor cerebral, tie- ne un 10 % de probabilidades de recidiva.
Dr. Luis Rodríguez Torres: Sí. El caso aún no está resuelto. El papiledema incluso tratado a do- sis elevadas requiere dosis de 4 gramos por día de acetazolamida, como lo ha demostrado el gru- po de Neuro-Ophthalmology Research Disease Investigator Consortium (NORDIC) IIH study group designed. En el caso enviado ellos muestran en las fotos que ha disminuido, no desaparecido.
3. En caso de operarla, ¿qué técnica utilizaría?
Dr. Félix Pérez: Durante los años de segui- miento del caso, el cuidado debe estar enfoca- do al tema de la hipertensión intracraneana, su tratamiento a largo plazo, que inclusive puede ser quirúrgico, con derivación lumboperitoneal o descompresión de la vaina del nervio óptico y dejar el tema de la cirugía refractiva para casos cuya indicación favorezcan siempre al paciente.
Dr. Heriberto Mario Marotta: En caso de operarla, no utilizaría el microqueratomo para no generar mucha presión intraocular, elegiría una técnica de superficie (PRK o LASEK), siempre es- perando la estabilidad refractiva al menos un año.
Si bien el flap con femtosegundo y el SMILE son menos traumáticos, elevan la PIO más que las técnicas de superficie y menos que el LASIK con- vencional, así que podrían ser discutidas, pero en primera instancia prefiero realizar una técni- ca de superficie.
Dr. Luis Rodríguez Torres: No operar pue- de causar cambios en la presión translaminar, por otra parte, hay reportes de casos de cam- bios refractivos.
Respuesta ante el caso planeado, por el coordinador Dr. Oscar Mallo
Mis respuestas frente a las preguntas planteadas para el caso, son que la opero con SMILE sola- mente si resuelve su papiledema y luego de espe- rar 1 año de estabilidad del cuadro.