Infecciones posteriores a Cirugía Refractiva
Dr. Joaquin Fernandez
Coordinador:
Dr. Joaquin Fernandez – España
joaquinfernandezoft@qvision.es
Panelistas:
Dr. Luis Fernando Mejía– Colombia
lfmejia@lfmejia.com
Dr. Mauro Campos – Brasil
mscampos@uol.com.br
1. ¿Qué hallazgos clínicos en el preoperatorio consideras como factores de riesgo de queratitis infecciosa postoperatoria y decides tratar hasta que se resuelvan antes de plantear la cirugía refractiva láser corneal?
Dr. Luis Fernando Mejia
a. Blefaritis estafilocócica.
b. Dacriocistitis crónica.
c. Queratitis Punteada Superficial por uso de lentes de contacto.
d. Todas o varias de las anteriores.
Comentarios:
Controlo cualquier riesgo de infección preoperatorio; no solo las blefaritis y dacriocistitis que
tienen microorganismos claramente asociados, sino también la queratitis punteada por dos motivos:
1) Poder refractar adecuadamente al paciente antes de operarlo.
2) Tener una superficie corneal íntegra, sin defectos epiteliales que favorezcan la invasión microbiana.
Dr. Mauro Campos
a. Blefaritis estafilocócica.
b. Dacriocistitis crónica.
c. Queratitis Punteada Superficial por uso de lentes de contacto.
d. Todas o varias de las anteriores.
Comentarios:
La blefaritis se diagnostica fácilmente mediante un examen con lámpara de hendidura. El hallazgo de piel descamativa, pequeñas úlceras superficiales, hiperemia y depósitos alrededor de los cilios pueden sugerir blefaritis de origen bacteriano. Además, siempre presionamos con los dedos la región del saco lagrimal para observar la descarga del punto. La presencia de queratitis punteada no siempre está relacionada con bacterias, ya que estos hallazgos pueden estar relacionados con hipoxia o toxicidad. Sin embargo, las lesiones en un epitelio intacto pueden facilitar la infección y dificultar la curación normal después de la cirugía.
2. ¿Qué pautas perioperatorias de prevención de la queratitis infecciosa tras cirugía refractiva láser corneal utilizas?
Dr. Luis Fernando Mejia
a. Limpieza palpebral perioperatoria.
b. Antibióticos tópicos perioperatorios.
c. Povidona yodada intraoperatoria.
d. Todas o varias de las anteriores.
Comentarios:
Utilizo las opciones a y c que están sólidamente respaldadas por la literatura médica mundial.
No utilizo antibióticos profilácticos preoperatorios. Estos están cuestionados incluso en cirugías intraoculares como la faco.
Dr. Mauro Campos
a. Limpieza palpebral perioperatoria.
b. Antibióticos tópicos perioperatorios.
c. Povidona yodada intraoperatoria.
d. Todas o varias de las anteriores.
Comentarios:
Nuestra preparación de rutina para la cirugía refractiva de córnea incluye la limpieza in situ de la piel periorbitaria con clorhexidina y una gota de povidona yodada después de la proparacaína tópica.
No usamos antibióticos antes de ninguna cirugía ocular, incluidas las ablaciones corneales refractivas y facos. En nuestra clínica, los estudios de laboratorio han demostrado que el uso de moxifloxacino cuatro veces al día durante tres días antes de la cirugía reduce en un 70% la cantidad de bacterias en la flora normal. La povidona yodada se reduce en un 95% cuando se usa 10 minutos antes de la cirugía. En faco usamos dos gotas, con 10 minutos de diferencia entre sí, pero algunos pacientes pueden desarrollar punteado superficial.
3. En caso de sospecha de queratitis infecciosa en el postoperatorio inmediato tras cirugía re- fractiva láser corneal, ¿qué planteamiento de manejo realizas?
Dr. Luis Fernando Mejia
a. Antibióticos tópicos amplio espectro comercializados inmediatos.
b. Antibióticos tópicos reforzados inmediatos.
c. Cualquiera de las anteriores y tomo cultivo para valorar antibiograma.
d. Cualquiera de las anteriores y modifico pauta corticoidea tópica.
Comentarios:
Inmediatamente tomo muestras para gram, directo y cultivo. Suspendo los esteroides inmediatamente e inicio con una quinolona de 4a generación ,y la modifico según los resultados de laboratorio.
Dr. Mauro Campos
a. Antibióticos tópicos amplio espectro comercializados inmediatos.
b. Antibióticos tópicos reforzados inmediatos.
c. Cualquiera de las anteriores y tomo cultivo para valorar antibiograma.
d. Cualquiera de las anteriores y modifico pauta corticoidea tópica.
Comentarios:
El manejo depende de los hallazgos clínicos. Los infiltrados pequeños, superficiales y periféricos pueden responder bien a las fluoroquinolonas de 4a generación. En estos casos evaluamos diariamente a nuestros pacientes, en algunos casos con 12 horas de diferencia. Los esteroides pueden conservarse si la etiología infecciosa no está certificada.
En infiltrados más grandes, de localización central, dolorosos, profundos, con inyección ciliar, realizamos trabajo de laboratorio. Se evitan los esteroides y un aumento de la frecuencia de fluoroquinolonas mientras esperamos los resultados de laboratorio. En caso de duda, usaremos antibióticos fortificados para microorganismos gram positivos y gram negativos.
Dependiendo de la gravedad del cuadro clínico, los antibióticos enriquecidos combinados incluyen cefazolina y Tobra o amikacina para los casos más graves. Los agentes gram positivos resistentes a la meticilina pueden tratarse con vancomicina y los gram negativos con amikacina. Si el paciente está en monoterapia con fluoroquinolona y no mejora, podemos agregar cefazolina fortificada, pero se recomienda encarecidamente realizar análisis de laboratorio.
Para las micobacterias sugerimos amikacin o claritromicina. En casos severos y resistentes, vancomicina y ceftazidima o ceftriaxona es una opción.
Hasta la fecha, no estamos seguros del papel de los esteroides en estas infecciones, pero hemos estado agregando estos últimos medicamentos con más frecuencia.