Endoftalmitis posterior a cirugía de catarata
Dr. Gerardo valvecchia
Coordinador:
Dr. Gerardo Valvecchia- Argentina
drvalvecchia@gmail.com
Panelistas:
Dr. Fernando Pellegrino- Argentina
endoftalmitis@gmail.com
Dr. Daniel Badoza- Argentina
dabadoza@gmail.com
Gracias a los protocolos, estandarización de las cirugías y drogas que utilizamos, el índice de endoftalmitis post cirugía de catarata es muy bajo. Pero; ¿qué hacer cuando sucede?
Preguntas de opción múltiple
1. Ante hipopión, ciclitis, dolor y agudeza visual de cuenta dedos a las 24 horas. de cirugía de catarata, ¿cuál o cuáles son los pasos a seguir?
Dr. Daniel Badoza
- Medicación tópica máxima y control 24hs.
- PCR de Cámara Anterior
- Muestra, cultivo y antibiograma
- Vitrectomía inmediata de ser posible
Comentario:
En este caso donde la sospecha de endoftalmitis es alta, luego de la inyección intravítrea de antibióticos y corticoides, tomo muestra de la cámara anterior para PCR, cultivo y antibiograma. Aprovecho la paracentesis para hacer un lavado de la cámara anterior y reinyectar cefuroxima intracameral que uso de rutina al fin de la faco. No tomo muestra del humor vitreo. Hace años aprendí esto de Fernando Pellegrino: los cirujanos de segmento anterior tenemos amplia experiencia en inyectar drogas en el vítreo, pero no tanto en “extraer vítreo”. Si bien con la muestra del humor vítreo aumenta la posibilidad de identificar al patógeno debido a que tiene menor reacción inmunológica que el humor acuoso, considero que la succión que uno provoca con la aguja podría generar tracciones vítreas que favorezcan el desprendimiento de retina, de mala evolución en el contexto del cuadro infeccioso. Al menos esa es mi experiencia empírica dentro de los afortunadamente pocos casos que tuve que manejar. Ninguno de los casos sin muestra vítreas presentaron DR.
Dr. Fernando Pellegrino
- Medicación tópica máxima y control 24hs.
- PCR de Cámara Anterior
- Muestra, cultivo y antibiograma
- Vitrectomía inmediata de ser posible
Comentario:
Elegí la opción “C” porque me parece la que menos explicaciones genera. Con el paso del tiempo he perdido la capacidad de síntesis y ante estos cuadros no hay más de tres o cuatro horas para dudar. Si la duda persiste hay que entrar y salir como sea, con o sin PCR , con o sin vítreo, y eventualmente con algo de humor acuoso. En el mismo procedimiento aplico vancomicina y ceftazidima (o tal vez amikacina) en vítreo. Una vez hecho esto habrá tiempo para pensar y sopesar los riesgos de tratar en TASS (creyendo que era una endoftalmitis).
2. ¿Qué gérmenes sospecha?
Dr. Daniel Badoza
- Pseudomona
- Estafilococo epidermidis
- Hongos
- Micobacterias
Comentarios:
Si bien la presentación típica de la endoftalmitis causadas por S. Epidermidis no suele ser a las 24 horas, el cuadro clínico provocado por la Pseudomona es mucho más agresivo. Los hongos y las micobacterias son de presentación muy tardía.
Dr. Fernando Pellegrino
a. Pseudomona
b. Estafilococo epidermidis
c. Hongos
d. Micobacterias
Comentario:
Sin lugar a dudas el microbio que más frecuente en todas las series reportadas aquí y en otras partes del mundo es el Estafilococo epidermidis. Sin embargo, este dato es de valor meramente retrospectivo ya que al momento de enfrentarnos con una endoftalmitis en primera instancia no sabemos contra qué germen nos enfrentamos. En este sentido la cobertura será para gram positivos y para gram negativos. Conviene empezar con vancomicina-ceftazidima o con vancomicina-amikacina con mayor cobertura para gérmenes atípicos como las micobacterias.
3. ¿Qué tratamiento utiliza, por qué vía y por qué?
Dr. Daniel Badoza
a. Antibióticos de amplio espectro para gram+ y Gram –
b. Antimicóticos
c. Corticoides
d. Antiparasitarios
Comentarios:
Uso antibióticos de amplio espectro, generalmente Vancomicina y Ceftazidima por vía intravítrea. En el mismo momento inyecto dexametasona. El personal de quirófano prepara las diluciones de acuerdo a una tabla publicada hace años por ALACCSA-R. Agrego Vanco / Cefta fortificadas que reduzco a medida que va mejorando la inflamación del segmento anterior. Uso Ciprofloxacina vía oral, ya que prácticamente todos los casos donde el germen fue identificado era sensible al mismo.
Dr. Fernando Pellegrino
a. Antibióticos de amplio espectro para gram+ y Gram –
b. Antimicóticos
c. Corticoides
d. Antiparasitarios
Comentario:
Tal vez pueda ser motivo de debate la necesidad de utilizar o no antibióticos sistémicos o corticoides. Más allá de los esteroides, creo que en lo que compete a los antibióticos sistémicos; estos fueron dejados de lado en gran parte después del trabajo americano de casi 500 endoftalmitis del año 96 “EVS”. Sin embargo, me cuesta aceptar que simplemente ante una extracción molar soy medicado con antibióticos, cuando en realidad me encuentro peleando con un foco séptico a centímetros del cerebro. Me encuentro que el antibiótico sistémico utilizado y testeado en dicha oportunidad fue la amikacina (no se utilizó ningún otro antibiótico) y por lo cual se obtuvo menor efecto sobre gérmenes gram positivos que son los responsables del cuadro en más del 80% de los casos. Desde el año 96 hasta la actualidad muchos antibióticos sistémicos administrados vía oral, por ejemplo el linezolid, han mostrado eficacia en gérmenes gram positivos y biodisponibilidad vítrea muy satisfactoria, por lo que la utilización de estos en el tratamiento de un cuadro potencialmente tan grave como las endoftalmitis está plenamente justificada.