Manejo de la presbicia

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Coordinador:

Dr. Antonio Méndez Noble
antoniomendez@mac.com

Panelistas:

Dr. Edgar A. González
edgar.agm10@hotmail.com

Dra. Ned Davila Avila
nedmerari@gmail.com

 

Dr. Antonio Méndez Noble

Es importante remarcar los avances que ha tenido la cirugía refractiva. Por lo pronto no es tiempo de hablar de miopía, hipermetropía y/o astigmatismo. Nuestra nueva frontera la hemos alcanzado con temas de presbicia.

Como lo hemos visto en otros tiempos es importante tener en cuenta las características de nuestro paciente a tratar. Donde se abren una serie de opciones de tratamiento. Conocer y saber aplicar cada una de ellas es importante, ya que nuestro paciente, como siempre es el caso en cirugía refractiva, no está enfermo y solo requiere de gafas.

De esta manera se aborda el tema con dos expertos en cirugía refractiva en una zona en el noroeste de
México, Tijuana B. C. caracterizada entre otras cosas por su gran turismo médico en cirugía refractiva.

Dr. Edgar A. González

¿Cuándo escoge un lente multifocal para el manejo de la presbicia?

1. Paciente con catarata
2. Paciente hipermétrope
3. Mayor de 50 años
4. Sin patología ocular agregada
5. Todas las anteriores

Comentario:

En el tratamiento de presbicia con implante de lente intraocular una de las principales indicaciones es la edad del paciente mayor a 60 años, ya que diversos estudios reportan una mayor incidencia de desprendimiento de retina regmatógeno (DRR) en personas menores a 60 años (0.50%), comparado con pacientes mayores a 75 años, donde la incidencia disminuye significativamente (0.04%)^1,2.  Considerando otros factores de riesgo para DRR posterior a cirugía de catarata hay que mencionar la longitud axial (LA) mayor a 25 mm, en donde se reporta aumento de la incidencia de esta complicación en comparación con LA < 23.73 mm (p <0.001)², por lo que pacientes hipermétropes presentan menor riesgo de esta complicación. En éste sentido vale la pena mencionar la necesidad de una revisión adecuada de la retina periférica para descartar la presencia de lesiones predisponentes que puedan aumentar el riesgo de DRR antes y posterior a la cirugía^3,4,5.

Otro criterio a cumplir es la ausencia comorbilidades sistémicas y oculares, que pueden ser contraindicación relativa o  absoluta de implante de lente intraocular multifocal, principalmente aquellas que tienen el potencial de afectar de manera negativa la sensibilidad al contraste, como diabetes mellitus, glaucoma, o alteraciones de superficie ocular como son síndrome de ojo seco y blefaritis que deben ser evaluados y tratados previamente al procedimiento quirúrgico¹.

Dra. Ned Davila Avila

¿Cuándo escoge un lente multifocal para el manejo de la presbicia?

1. Paciente con catarata
2. Paciente hipermétrope
3. Mayor de 50 años
4. Sin patología ocular agregada
5. Todas las anteriores

Comentario:

Mi paciente candidato ideal es un paciente hipermétrope con catarata sintomática, mayor de 50 años, ¿por qué? Está descrito que la incidencia de desprendimientos de retina es mayor en los sujetos menores de 50 años operados de cirugía de catarata que en pacientes mayores, cabe destacar que el riesgo es acumulativo con el tiempo, aproximadamente 2,3 veces mayor comparado con el riesgo basal¹.

Las personas con defectos refractivos hipermetrópicos tienen alto porcentaje de satisfacción con lentes multifocales (algunos reportes entre 84.3 y 93.56) ^2-3, esto puede estar relacionado con la dependencia de anteojos prequirúrgicos tanto para visión lejana y cercana.

Por otro lado, es importante considerar que “los lentes premium son para pacientes con ojos premium”. Como parte de la valoración general recomiendo tratar ojo seco (en caso de que el paciente tenga), medir aberraciones corneales de alto orden, tamaño pupilar, ya que pueden tener impacto negativo en la sensibilidad al contraste y disfotopsias^3,4,5. También descartar padecimientos en la retina como retinopatía diabética, degeneración macular relacionada con la edad y las membranas epirretinianas, que aunque se consideran contraindicaciones relativas podrían tener un impacto negativo en el desempeño del lente multifocal⁴.

Dr. Edgar A. González

¿Cuándo está indicada la cirugía corneal para presbicia?

1. Entre los 40 y 50 años de edad
2. Pacientes hipermétropes mejores de 3 Dioptrías
3. Toleran monovisión
4. Pacientes con cristalino transparente
5. Todas las anteriores

Comentario:

Existen hoy en día diversas técnicas quirúrgicas para la corrección de presbicia a través de la aplicación de láser excimer y en general las podemos dividir en tres grupos:

-Monovisión: Un ojo se trata para enfocar de lejos (ojo dominante) y el otro ojo enfoca para cerca (ojo no dominante), las cuáles se reportan con una tasa de éxito de entre el 50 y 75% según la serie revisada^1,2.

-Cirugías que a través de un perfil de ablación específico incrementan la profundidad de foco, un ejemplo de éstas técnicas es el Presbyond, la cuál induce un cambio controlado en la asfericidad corneal y en la aberración esférica, dejando el ojo dominante emétrope, y el ojo no dominante con una refracción de -1.50 D. Ésta es la cirugía que personalmente ofrezco para tratamiento de presbicia, puesto que en la literatura han reportado buenos resultados: AV binocular de 20/25 o mejor en el 99 – 100% de los casos y visión cercana > J3 en el 95 a 99% de los casos³, estadística que he podido comprobar con los casos que he tratado.

-Cirugías de ablación multifocal. Se ablaciona un área corneal central corregida para lejos y un área en periferia media corneal corregida para cerca (asfericidad negativa)^3,4.

Es necesario mencionar qué en cualquier caso, los criterios de cirugía no difieren en cuánto a las características a cumplir como cualquier otra cirugía láser, entiéndase una topografía corneal normal, refracción estable, y ausencia de enfermedades oculares, como ojo seco, presencia de catarata, infecciones actuales o previas, como herpes⁵;  y sistémicas;  así como el uso de medicamentos, que contraindiquen el procedimiento.  Una vez cumplidos estos criterios el paciente ideal es aquel que presente presbicia manifiesta, acompañando de un error refractivo para la visión lejana por lo que la edad idónea para estos procedimientos es en pacientes menores a 50 años y mayores de 40. El rango de error refractivo tratable en estos procedimientos se ha descrito de miopía de -8.00 D hasta hipermetropía de +3.00 D³; pacientes con refracciones fuera de este rango pudieran no tener una buena satisfacción.

Además de la valoración antes mencionada es sumamente importante valorar las necesidades del paciente y su personalidad, determinar el ojo preferente, así como la tolerancia a la monovisión, esto nos ayudará a estimar la capacidad de neuroadaptación y detectar pacientes que sean visualmente demandantes con expectativas poco realistas⁶.

Dra. Ned Davila Avila

¿Cuándo está indicada la cirugía corneal para presbicia?

1. Entre los 40 y 50 años de edad
2. Pacientes hipermétropes mejores de 3 Dioptrías
3. Toleran monovisión
4. Pacientes con cristalino transparente
5. Todas las anteriores

Comentario:

La cirugía corneal para tratar presbicia tiene lugar en aquellos pacientes con cristalino transparente considerados jóvenes para realizar una cirugía de catarata.

Existen varias estrategias para lograr mejorar la visión cercana, hablando de la monovisión realizada con Lasik o PRK, el ojo dominante se corrige a la emetropía y el ojo no dominante con un target variable, usualmente entre -1.50 y -2.0 con previa prueba de tolerancia. Actualmente se sabe que cuando el desenfoque monocular del ojo no dominante alcanza 2.5 dioptrías o más, existe una disminución significativa de la sensibilidad al contraste y se inhibe la binocularidad, seguido de supresión que vuelve al sistema óptico monofocal (más complicado de tolerar). Sin embargo, disminuir la cantidad de anisometropía disminuye la visión cercana ^1,2.

Por otro lado, en mi práctica clínica utilizo la cirugía Presbyond ® que combina el efecto de micro-monovisión (ojo no dominante con target -1.5 D, ojo derecho calculado a emetropía) y modifica la aberración esférica corneal para aumentar la profundidad de foco. Con este tratamiento los pacientes hipermétropes adquieren una visión sin corrección lejana de 20/20 o mejor en el 98.5%  y una agudeza visual cercana sin corrección de J2 o mejor en el 95.6% de los casos, aunque también ha demostrado buen desempeño en pacientes emétropes y con astigmatismo miópico ^1,2,3.

Un paciente administrador en compañía transnacional, que llega a consulta por no ver bien de cerca, tiene 45 a. de edad, AV binocular de 20/25 mejora a 20/20 con +1.00 esférico en cada ojo. Con esa corrección mejora visión cercana a J2, requiere de +1.00 para ver cómodamente J1. Sin lentes ve J3 y no quiere usar gafas. ¿Qué hacen en esta situación?

Dr. Edgar A. González

1. Se le indican gafas
2. Medicamento miótico
3. Lentes de contacto
4. Lasik
5. Lente multifocal / EDOF
6. Implante corneal.

Comentario:

A mi criterio considero que éste paciente no es un buen candidato a una corrección quirúrgica, debido a varios factores. Como primer punto podría considerarse que el paciente es emétrope y su único problema es la presbicia, aunque deberíamos evaluar la refracción bajo cicloplejia debido a que es probable que presente hipermetropía latente, caso en el cuál podríamos platicar con el paciente sobre la posibilidad de un tratamiento en otro momento, cuando presente aumento de la hipermetropía manifiesta con consecuente disminución de la AV lejana y dependiendo de la edad en la que ésto se presente podríamos considerar en su momento cirugía láser o implante de lente multifocal /EDOF, pero en este momento no consideraría ninguno de éstos tratamientos. Por el contrario, podríamos iniciar con tratamientos menos invasivos que podrían ir desde el uso de gafas, que además nos ayudarían a lograr que se manifieste su hipermetropía, uso de lente de contacto, que en caso de tolerar monovisión, se podría hacer con lente de contacto, o en su caso lente de contacto multifocal. Otra opción viable y que ha demostrado tener cierta tasa de éxito es el tratamiento de pilocarpina a dosis bajas (1.25%, una aplicación al día), en donde se ha observado mejoría de 3 líneas  de visión cercana en el 30.7% de los pacientes, comparado con placebo (8.1%)³.

Independientemente de las opciones, es importante explorar las necesidades y expectativas del paciente, que es lo que espera de la cirugía, y en nuestro caso exponerle los probables resultados que podemos obtener, así de ésta manera llegar con él a una decisión que sea benéfica y viable.

Un paciente administrador en compañía transnacional, que llega a consulta por no ver bien de cerca, tiene 45 a. de edad, AV binocular de 20/25 mejora a 20/20 con +1.00 esférico en cada ojo. Con esa corrección mejora visión cercana a J2, requiere de +1.00 para ver cómodamente J1. Sin lentes ve J3 y no quiere usar gafas. ¿Qué hacen en esta situación?

Dra. Ned Davila Avila

1. Se le indican gafas
2. Medicamento miótico
3. Lentes de contacto
4. Lasik
5. Lente multifocal / EDOF
6. Implante corneal.

Comentario:

Los pacientes más desafiantes para el tratamiento de presbicia son el grupo de emétropes (Agudeza visual 20/25 o mejor), esto se debe a que suelen tener grandes expectativas visuales por tener una buena visión lejana y no acostumbran a utilizar lentes, por lo tanto la exigencia visual en el postoperatorio es alta.

Parte de la valoración preoperatoria incluye explicar de manera detallada a los pacientes un panorama real de lo que pueden ofrecer estas cirugías y sus posibles efectos no deseados como disminución de la calidad visual lejana.

En el caso de los tratamientos no quirúrgicos, una de las opciones es el tratamiento con pilocarpina, que puede inducir miosis y contracción del cuerpo ciliar que también ayudaría en la acomodación del cristalino. El uso diario de clorhidrato de pilocarpina solución oftálmica al 1,25% en monoterapia es el régimen que ha sido aprobado por la FDA de EE. UU. Su uso ha sido controvertido, ya que se han reportado algunas asociaciones entre el inicio del tratamiento con pilocarpina al 1,25% con casos de desprendimiento de retina (3 ojos de 2 pacientes) ^1,2.

Respecto al tratamiento de lasik presbyond ® en pacientes emétropes, es complicada la inducción de aberración esférica por la cantidad de refracción a tratar, pero se realiza un protocolo de micro-monovisión asférica, sin embargo, se le atribuye a la micro-monovisión la mejoría de la visión cercana. Esto es respaldado con los resultados de Reinstein, et al, 2012, donde encontraron que los ojos dominantes tratados para visión lejana, solo 34% tuvo visión cercana de J7 o mejor, comparada con los ojos no dominantes, donde el 94% vió J2 o mejor ³.

Mi manejo en este contexto sería un lasik para presbicia. Sugiero en este grupo en especifico, realizar prueba de tolerancia ambulatoria con lentes de contacto con el target -1.5 D en el ojo no dominante, ya que se ha reportado un porcentaje de retratamientos en este grupo del 11.8% y post quirúrgicamente hasta 3.4% de los pacientes no toleraron la micro-monovisión ³.

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1 Referencias

Jorge L. Alio, Ana B. Plaza-Puche, Roberto Férnandez-Buenaga, Joseph Pikkel, Miguel Maldonado, Multifocal intraocular lenses: An overview, Surv Ophthal, 2017, Volume 62, 611-34.

Thylefors, J., Jakobsson, G., Zetterberg, M. and Sheikh, R. (2022), Retinal detachment after cataract surgery: a population-based study. Acta Ophthalmol, 100: e1595-e1599.

Haug SJ & Bhisitkul RB (2012): Risk factors for retinal detachment following cataract surgery. Curr Opin Ophthalmol 23: 7–11.

Behndig A, Montan P, Stenevi U, Kugelberg M & Lundstrom M: One million cataract surgeries: Swedish National Cataract Register 1992-2009. 2011, J Cataract Refract Surg 37: 1539–1545.

Clark A, Morlet N, Ng JQ, Preen DB & Semmens JB (2012): Risk for retinal detachment after phacoemulsification: a whole-population study of cataract surgery outcomes. Arch Ophthalmol 130: 882–888

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2 Referencias

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Galvis V, Escaf LC, Escaf LJ, et al. Visual and satisfaction results with implantation of the trifocal Panoptix® intraocular lens in cataract surgery. J Optom. 2022;15(3):219-227. doi:10.1016/j.optom.2021.05.002

Nicula CA, Popescu R, Rednik AM, Nicula D, Bulboaca AE, Stanescu I. Refractive Lens Exchange in Hyperopic Presbyopes with the Acrysof IQ Panoptix Intraocular Lens: One-Year Results and Analysis of the Literature. Ther Clin Risk Manag. 2020;16:1125-1137. Published 2020 Nov 19. doi:10.2147/TCRM.S279065

Grzybowski A, Kanclerz P, Tuuminen R. Multifocal intraocular lenses and retinal diseases. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2020 Apr;258(4):805-813. doi: 10.1007/s00417-020-04603-0. Epub 2020 Jan 18. PMID: 31955239; PMCID: PMC7575463.

Fernández J, Alfonso Sánchez JF, Nieradzik M, Valcárcel B, Burguera N, Kapp A. Visual performance, safety and patient satisfaction after bilateral implantation of a trifocal intraocular lens in presbyopic patients without cataract. BMC Ophthalmol. 2022;22(1):341. Published 2022 Aug 10. doi:10.1186/s12886-022-02556-y

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3 Referencias:

Jain S et al. Success of monovision in presbyopes: review of the literature and potential applications to refractive surgery. Surv Ophthalmol 1996; 40:491-499

Garcia-Gonzalez M et al. Visual outcomes of LASIK-induced monovision in myopic patients with presbyopia. Am J Ophthalmol 2010; 150 (3):381-6.

Stival LR et al. Presbyopic Laser Excimer Ablation: A Review. J Refract Surg 2018; 34(10):698-710.

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René Moreno, A. Miguel Srur, B. Carlos Nieme, Cirugía refractiva: indicaciones, técnicas y resultados, Revista Médica Clínica Las Condes, Volume 21, Issue 6, 2010. Pages 901-910,

Jorge L. Alio, Ana B. Plaza-Puche, Roberto Férnandez-Buenaga, Joseph Pikkel, Miguel Maldonado, Multifocal intraocular lenses: An overview, Surv Ophthal, 2017, Volume 62, 611-34

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4 Referencias:

Reinstein DZ, Couch DG, Archer TJ. LASIK for hyperopic astigmatism and presbyopia using micro-monovision with the Carl Zeiss Meditec MEL80 platform. J Refract Surg. 2009 Jan;25(1):37-58. doi: 10.3928/1081597X-20090101-07. PMID: 19244952.

Reinstein DZ, Archer TJ, Gobbe M. LASIK for Myopic Astigmatism and Presbyopia Using Non-Linear Aspheric Micro-Monovision with the Carl Zeiss Meditec MEL 80 Platform. J Refract Surg. 2011 Jan;27(1):23-37. doi: 10.3928/1081597X-20100212-04. Epub 2010 Mar 1. PMID: 20205360.

Reinstein DZ, Carp GI, Archer TJ, Gobbe M. LASIK for presbyopia correction in emmetropic patients using aspheric ablation profiles and a micro-monovision protocol with the Carl Zeiss Meditec MEL 80 and VisuMax. J Refract Surg. 2012 Aug;28(8):531-41. doi: 10.3928/1081597X-20120723-01. PMID: 22869232.

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5 Bibliografía:

Ryan A, O’Keefe M. Corneal approach to hyperopic presbyopia treatment: six-month outcomes of a new multifocal excimer laser in situ keratomileusis procedure. J Cataract Refract Surg. 2013;39:1226-1233.

Jorge L. Alio, Ana B. Plaza-Puche, Roberto Férnandez-Buenaga, Joseph Pikkel, Miguel Maldonado, Multifocal intraocular lenses: An overview, Surv Ophthal, 2017, Volume 62, 611-34

Waring GO 4th, Price FW Jr, Wirta D, McCabe C, Moshirfar M, Guo Q, Gore A, Liu H, Safyan E, Robinson MR. Safety and Efficacy of AGN-190584 in Individuals With Presbyopia: The GEMINI 1 Phase 3 Randomized Clinical Trial. JAMA Ophthalmol. 2022 Apr 1;140(4):363-371.

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6 Referencias:

Grzybowski, A.; Ruamviboonsuk, V. Pharmacological Treatment in Presbyopia. J. Clin. Med. 2022, 11, 1385. https://doi.org/ 10.3390/jcm11051385

Al-Khersan H, Flynn HW Jr, Townsend JH. Retinal Detachments Associated With Topical Pilocarpine Use for Presbyopia. Am J Ophthalmol. 2022;242:52-55. doi:10.1016/j.ajo.2022.05.011

Reinstein DZ, Carp GI, Archer TJ, Gobbe M. LASIK for presbyopia correction in emmetropic patients using aspheric ablation profiles and a micro-monovision protocol with the Carl Zeiss Meditec MEL 80 and VisuMax. J Refract Surg. 2012 Aug;28(8):531-41. doi: 10.3928/1081597X-20120723-01. PMID: 22869232

Vitrectomía Anterior en Ruptura Capsular Posterior durante Cirugía de Catarata:
Abordaje Vía Anterior o Vía Pars Plana.

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Coordinador:
Dr. Manuel Nicoli, MD – Argentina
manuelnicoli@hotmail.com

Panelistas:

Dr. Guido Bregliano, MD – Argentina
guidobregliano@gmail.com

Dr. Virgilio Centurión, MD – Brasil
centurion@imo.com.br

Dra. Bruna Ventura, MD PhD – Brasil
brunaventuramd@gmail.com

La ruptura capsular posterior (RCP) con prolapso vítreo a cámara anterior durante la cirugía de catarata es una complicación de consideración que debe ser abordada para ser resuelta en forma efectiva. La vía que elegimos para realizar la vitrectomía anterior, ya sea vía anterior o vía pars plana, va a determinar los resultados postoperatorios a temprano y largo plazo, más aún si esa RCP se acompañan de caída de restos de cristalino al vítreo.¹

Existen diversas opiniones entre los cirujanos de segmento anterior por cual vía debe encararse dicha complicación. Los cirujanos de segmento posterior recomiendan el abordaje vía pars plana, ya que sostienen que la extracción del vítreo de cámara anterior se realiza de una forma más fisiológica y segura para el cuerpo vítreo.

El manejo del vítreo en cámara anterior mediante vitrectomía anterior es un punto muy importante y crítico dentro de la formación quirúrgica de los oftalmólogos jóvenes.² Con la llegada de la cirugía faco-refractiva, la utilización de lentes de última generación, y los equipos de facoemulsificación que mejoraron en forma sustancial la vitreo dinámica de los vitrectomos anteriores actuales, los cirujanos de segmento anterior nos vemos en el gran desafío de mejorar nuestra técnica quirúrgica, sumando la vitrectomía anterior como una herramienta más dentro de nuestro perfil quirúrgico.

En base a esto, formulamos 3 preguntas relacionadas al manejo de la RCP y su vía de resolución.

Dr. Virgilio Centurión

¿Cuándo se tiene una RCP con prolapso vitreo en cámara anterior durante la facoemulsificación, cuál es la vía de elección para realizar la vitrectomía anterior?

1. Vía Anterior.
2. Vía Pars Plana.

Comentarios:

1. Es la vía más familiar al cirujano de catarata
2. Es una complicación que vai de 1.0 – 2% por lo tanto foco frecuente
3. Se utiliza incisión 1.0 -1.5 mm

¿Realiza la vitrectomía anterior en forma bimanual, colocando la irrigación por vía anterior?

Si.
No.

Comentarios:

En mi rutina opero todos los casos con la incisión principal (2.4 mm) a 125º, tanto en el  ojo derecho como el izquierdo y la incisión auxiliar a 20º (1.00 mm) y hago una incisión a  150º (1.0 mm) cuando voy a realizar la vitrectomía.

¿Cuál es el seteo habitual que tiene su vitrectomo anterior para realizar la vitrectomía?

1. Corte al máximo, Vacío moderado, Asp Flow bajo. Altura de botella baja.
2. Corte al máximo, Vacío moderado, Asp Flow moderado. Altura de botella moderada.
3. Corte, Vacío y Asp Flow bajos.
4. Otra: Corte 3.000 CPM, Vacío 280 mmHg, Asp Flow 10 cc/min, Presión 42 mmHg, Altura 57 cm.  

Comentarios:

Personal

En +- 80% de mis cirugías utilizo Cicafe (Cirugía de catarata con Femtosegundo) y el Facoemulsificador Centurion System – Alcon, utilizado el módulo Faco Suave (Facosu) más conocido como Slow Motion Phaco.

En estudio retrospectivos personal de 3.868 cirugías, tuvimos 46 ojos con RCP que equivale a 1.26%, cuando realizamos vitrectomía anterior e implante de Lio monofocal 3 piezas en sulcus ciliaris con los siguientes resultados: EE residual +- 1.0 D = 80.44%, AV c/c ≥ 20/40 = 71.74%, comorbilidad asociada: 26.09%

Prevención de ruptura capsular:

1. Cuando la visualización es difícil / limitada de la cápsula por opacidad corneal, catarata total, poca dilatación de pupila!
2. Fragilidad zonular
3. Técnica quirúrgica “agresiva”

Durante la cirugía

Sospecha / diagnóstico de RCP

1. Inyectar VE dispersivo por la incisión auxiliar
2. Cancelar irrigación y retirar facoemulsificador
3. Evaluación – Vítreo, Restos de núcleo, Resto(s) capsular
4. Vitrectomia anterior, bimanual, Slow motion, triancinolona, …..
5. Implante de LIO en sulcus ciliaris. Todas mis cirugías tienen una opción para implante en sulcus ciliaris con -1.00 dioptría, Lio de 3 piezas, esférica.
6. Núcleo / restos en vítreo, enviar al retinólogo
7. Fijación escleral en 2º tiempo

Dra. Bruna Ventura

¿Cuándo se tiene una RCP con prolapso vítreo en cámara anterior durante la facoemulsificación, cuál es la vía de elección para realizar la vitrectomía anterior?

1. Vía Anterior.
2. Vía Pars Plana.

Comentarios:

Mi vía de elección es la anterior. Haciéndola de manera optimizada y con la técnica correcta, esta vía es efectiva y no hay por qué tener tracción retiniana.

¿Realiza la vitrectomía anterior en forma bimanual, colocando la irrigación por vía anterior?

Si.
No.

Comentarios:

Sí, en general entro con el vitrector por la incisión principal y posicionar la infusión por la paracentesis. Todavía, antes de posicionar mi infusión en el ojo, hago una vitrectomía en seco, llenando el ojo a penas con viscoelástico y reponer viscoelástico siempre que sea necesario. Después de ya haber logrado remover el vítreo (o grande parte de él) que estaba anteriorizado a través de la RCP, posiciono mi infusión y completo la vitrectomía.

¿Cuál es el seteo habitual que tiene su vitrectomo anterior para realizar la vitrectomía?

1. Corte al máximo, Vacío moderado, Asp Flow bajo. Altura de botella baja.
2. Corte al máximo, Vacío moderado, Asp Flow moderado. Altura de botella moderada.
3. Corte, Vacío y Asp Flow bajos.
4. Otra:

Comentarios:

Mi seteo habitual consiste de corte iniciando en 2500 y subiendo hasta 5000, vacío moderado y  aspiration Flow moderado. Altura de botella moderada. A pesar de la triamcinolona poder ser utilizada para ayudar en la visualización vítrea y guiar la vitrectomía, no veo necesidad de utilizarla de rutina en estos casos de RCP con pérdida vítrea – y es raro que la utilice con esta finalidad. De una manera general, es posible identificar sin dificultades él vítreo que necesita ser removido del ojo. Entretanto, si estás en duda si quitase todo él vitreo efectivamente, puedes lanzar mano de la triamcinolona o utilizar una espátula de iris para confirmar si todavía hay bandas vítreas a ser abordadas. Al final de la cirugía siempre termino cerrando la pupila con miostático, y en estos ojos me gusta dar un punto con Nylon 10-0 para asegurar la estabilidad de la incisión y evitar que cualquier descompresión de la cámara anterior resulte en anteriorización vítrea y él direccionamiento de nuevas bandas vítreas hasta la incisión principal.

Dr. Guido Bregliano

¿Cuándo se tiene una RCP con prolapso vítreo en cámara anterior durante la facoemulsificación, cuál es la vía de elección para realizar la vitrectomía anterior?

1. Vía Anterior.
2. VíaPars Plana.

Comentarios:

El objetivo principal en una ruptura capsular posterior, con prolapso vítreo anterior, es remover completamente todo el vítreo en cámara anterior. El manejo correcto de la vitrectomía completa disminuye significativamente la incidencia de complicaciones intra y postoperatorias.

Mi técnica quirúrgica de elección es la vitrectomía por pars plana con un infusor en cámara anterior. Coloco un trocar 23 g a traves de pars plana (a 3.5 mm del limbo), coloco un infusor de cámara anterior a través de una paracentesis corneal, y realizo una vitrectomía completa a nivel del segmento posterior trayendo todo el vítreo en cámara anterior hacia la punta del vitrectomo en el segmento posterior.

Un  estudio de Thortnton Snyder Et. Al. analizó  348 ojos con ruptura capsular posterior y pérdida vítrea, y confirmó la eficacia clínica, la seguridad y la fiabilidad del abordaje de la pars plana para la vitrectomía anterior en comparación con los datos históricos de los abordajes de vitrectomía anterior bimanual limbar. Esta gran serie de casos demostró que el abordaje de la pars plana produce una menor incidencia de desprendimiento de retina, edema macular cistoideo, uveítis, hipertensión ocular,  inestabilidad de la LIO y endoftalmitis postoperatoria.

Long-term safety and efficacy of single-port pars plana anterior vitrectomy with limbal infusion during anterior segment surgery  / Thornton, Ivey L. MD; McMains, Brian K. MS^*; Snyder, Michael E. MD / Journal of Cataract & Refractive Surgery 44(7):p 878-883, July 2018

¿Realiza la vitrectomía anterior en forma bimanual, colocando la irrigación por vía anterior?

Si.
No.

Comentarios:

La vitrectomía anterior bimanual la realizó, únicamente, en los casos donde la pérdida vítrea es muy leve, cuando la ruptura capsular posterior es pequeña y hay muy poco prolapso vítreo anterior. En estos casos una vitrectomía anterior bimanual completa suele tener muy buenos resultados, siempre y cuando no se generen maniobras bruscas que puedan generar tracciones vítreo retinales y renovamos completamente todo el vítreo de cámara anterior. La utilización de Triamcinolona (40 mg/ml) es muy útil para la visualización del vítreo.

¿Cuál es el seteo habitual que tiene su vitrectomo anterior para realizar la vitrectomía?

• Corte al máximo, Vacío moderado, Asp Flow bajo. Altura de botella baja.
• Corte al máximo, Vacío moderado, Asp Flow moderado. Altura de botella moderada.
• Corte, Vacío y Asp Flow bajos.
• Otra:

Comentarios:

El máximo de cortes por minuto (CPM)  que me permita el equipo y su vitrectomo. Solo bajo los CPM cuando necesito aspirar algún fragmento del cristalino.

Bajo los valores de la aspiración y el vacío para disminuir las tracciones vitreorretinianas durante la vitrectomía. Altura de la botella baja a moderada, pero con una irrigación necesaria para que no se descomprima la cámara anterior y se extienda la ruptura capsular con mayor pérdida de vítreo.

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Bibliografía:

Naderi K, Allen F, Dowlut S, Karia N, Chandra A. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2020; 258(11):2425-9.

Bregliano G, Emiliozzi N, Nicoli M, Zas M, Alezzandrini A. Disminución de la incidencia de ruptura capsular posterior en la cirugía de catarata luego de implementar un protocolo de entrenamiento para residentes. Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología. Vol.53(2):72-78.

El impacto de la cirugía de catarata en el medio ambiente, ¿podemos mejorar? 

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Dr. Erick Hernández-Bogantes, MD
erickherbog@gmail.com

Resumen

as salas de operaciones son las responsables de generar hasta un tercio de los residuos hospitalarios. El uso adecuado de productos quirúrgicos y la aplicación de estrategias de manejo de residuos pueden reducir el impacto negativo de la producción de desechos sin comprometer el cuidado del paciente.

Cuerpo de texto

Los gases de efecto invernadero son emanaciones que absorben la energía infrarroja del sol dentro de la atmósfera provocando un aumento en la temperatura global del planeta. Estos gases son principalmente dióxido de carbono (CO₂₎, metano (CH₄), óxido nitroso (N₂O) y los gases fluorados (CFC). Aunque muchos se forman de manera natural, la actividad humana o antropogénica ha generado un exceso que ha contribuido al calentamiento global. Desde mediados del siglo XX, los gases de efecto invernadero son los mayores responsables del cambio climático. (1, 2)

En países catalogados como “desarrollados” los procedimientos quirúrgicos en general utilizan instrumentos de un solo uso generando grandes cantidades de desechos. En los Estados Unidos, el sector salud emite cerca del 10% de los gases de efecto invernadero y otros contaminantes resultando en un impacto directo e indirecto del calentamiento global, cambio climático, lluvia ácida, así como formación de smog, afectando la salud respiratoria del ser humano. En el Reino Unido, solo el Servicio Nacional de Salud (NHS por sus siglas en inglés) es responsable del 3% del efecto invernadero. Una sola cirugía de catarata libera el equivalente de emisiones de un automóvil que realiza un viaje de 700 kilómetros, emitiendo 180 kilogramos de (CO₂) por ojo, siendo la mitad de esas emisiones, el procesamiento requerido para procesar el equipo médico descartable.(1, 3)

Se sabe que la cirugía de catarata es uno de los procedimientos quirúrgicos más comunes hoy día; y al ser nosotros los principales autores como cirujanos y cirujanas, considero importante tener conocimiento al respecto, y de ser posible, tomar acciones para mejorar la eficacia del tiempo y recursos empleados pudiendo llegar a minimizar costos y, lo más importante, la huella ambiental manteniendo una tasa de complicación segura para nuestros pacientes.

Algunos de los factores indirectos a considerar durante una cirugía de catarata son los siguientes:

Traslado del personal  (automóvil, bus, taxi, tren, entre otros).

Consumo eléctrico

1. Potencia eléctrica de equipos en sala de operaciones
2. Potencia eléctrica de equipos de esterilización
3. Iluminación
4. Generadores de respaldo eléctrico de gas o diésel
5. Ventilación y aire acondicionado

Consumo de agua

Esterilización (lavado manual de instrumentos)

1. Líquidos de la autoclave

Lavado del personal quirúrgico

Lavandería (consumo de detergente)

Una vez contemplados los factores indirectos, durante una cirugía de catarata se debe de realizar un flujograma de los suministros médicos que se van a utilizar y clasificarlos como reutilizables o desechables. De igual manera, hay que tomar en cuenta cuales son los procesos que realiza cada centro quirúrgico para el desecho (incineración, vertedero, reciclado) y reutilización (autoclave, ultrasonido, esterilización a gas, detergentes entre otros). Una vez estudiado este tema, se analiza cuales son los suministros quirúrgicos que se tienen que desechar en cada caso (agujas, gorro, botas, adhesivo quirúrgico), cuales se pueden reutilizar en cada cirugía con esterilización rápida (instrumentos, jeringas, piezas del facoemulsificador, guantes) y cuales se pueden esterilizar hasta el final del día quirúrgico (cableado del facoemulsificador, cauterios, instrumentos).

Es posible que una cirugía de catarata con láser de femtosegundo produzca más desechos que una cirugía de catarata “convencional”.

El sistema de salud ocular de Aravind en India, realizó un estudio de impacto ambiental en donde se analizaron un total de 2942 cirugías de catarata en un lapso de 4 meses.

Se generó un total de 0.25 kilogramos de desecho sólido y el equivalente de 6 kilogramos de CO2 (contrario a los 180 kilogramos de CO2 en el Reino Unido) de gas invernadero, o el equivalente a manejar un vehículo por 25 kilómetros. Dentro de esos 250 gramos, 2/3 es reciclado, mientras que el resto es llevado a un vertedero o a incineración. El 20% de esos desechos por peso representa el adhesivo de plástico facial utilizado en cada paciente mientras que otro 25% corresponde al desecho de empaque de cada lente intraocular.(1)

Un punto para destacar en este estudio es que por cada 10 pacientes operados se realizó un solo cambio de guantes, utilizando un gel antiséptico entre cada paciente. De las 2942 cirugías, solamente hubo 1 caso de endoftalmitis (0.03%), 1 caso de síndrome tóxico del segmento anterior (0.03%), 4 casos de ruptura de cápsula (0.14%) y 67 casos de edema corneal persistente (2.3%).(1)

El tiempo de duración de una cirugía de catarata también es un punto que considerar. Por ejemplo, el gasto de energía de una catarata con facoemulsificación de una duración de 10 minutos es de 0.10 dólares americanos, mientras una cirugía de 40 minutos de duración tiene un costo de 0.40 dólares americanos y hasta 3 veces mas de emisiones de gases de efecto invernadero.(1)

La “medicina defensiva” no basada en evidencia científica de riesgo de infección, provoca un alza en los costos y por ende un impacto en la huella ambiental.

Algunas medidas para mejorar las emisiones utilizando recursos ya disponibles son las siguientes:

Optimizar el uso de instrumentos y suministros reutilizables

Promover el mínimo desperdicio y el hábito de reciclado en el personal del centro médico

Utilizar accesorios electrónicos de energía eficiente

Utilizar la autoclave en ciclos cortos durante el día quirúrgico

Utilizar ropa lavable del personal quirúrgico (gorro, mascarilla, calzado)

Los servicios de salud son un causante importante de las emisiones en el medio ambiente.(4) Los sistemas de uso de materiales en países “desarrollados” son insostenibles. El objetivo de esta editorial es hacer conciencia del impacto ambiental que estamos generando por cada cirugía de catarata que realizamos y así tratar de realizar posibles acciones sostenibles y seguras, pudiendo hacer que se disminuyan los desechos que se producen en una cirugía de catarata.

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Referencias

• Thiel CL, Schehlein E, Ravilla T, Ravindran RD, Robin AL, Saeedi OJ, et al. Cataract surgery and environmental sustainability: Waste and lifecycle assessment of phacoemulsification at a private healthcare facility. J Cataract Refract Surg. 2017;43(11):1391-8.
• Morris DS, Wright T, Somner JE, Connor A. The carbon footprint of cataract surgery. Eye (Lond). 2013;27(4):495-501.
• Venkatesh R, van Landingham SW, Khodifad AM, Haripriya A, Thiel CL, Ramulu P, et al. Carbon footprint and cost-effectiveness of cataract surgery. Curr Opin Ophthalmol. 2016;27(1):82-8.
• Wang H, Horton R. Tackling climate change: the greatest opportunity for global health. Lancet. 2015;386(10006):1798-9.

Foro Catarata: Sorpresa Refractiva En Cirugía De Catarata 

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Coordinador:
Ernesto J. Otero, MD- Colombia-
eo@barraquer.edu.co

Panelistas:

David Flikier, MD– Costa Rica
davidflikier@icloud.com

José Miguel Varas, MD – Ecuador
jmvaras@varas.com

Los resultados refractivos después de cirugía de catarata han mejorado enormemente. Avances tecnológicos en la evaluación pre-operatoria como la biometría óptica para determinar la longitud axil, los topógrafos, tomógrafos y queratómetros para determinar el poder corneal y las fórmulas de última generación han mejorado los resultados considerablemente.

En una presentación magistral en la reunión del ASCRS del 2017 en Los Angeles, CA, Warren Hill mostró los resultados refractivos después de cirugía de catarata en ojos normales de los registros de Inglaterra, Alemania, Suecia y de Estados Unidos encontrando un resultado de +/- 0.50 dioptría (D) entre el 55-80% de +/- 1.0 D entre el 85-98%. Tabla1.

Tabla 1. Resultados refractivos después de cirugía de catarata en ojos normales (W Hill, ASCRS 2017)

Sin embargo, con el advenimiento de los lentes “premium”, la necesidad de resultados precisos son esenciales para permitir un correcto funcionamiento de estos lentes. Por lo tanto la “sorpresa refractiva” es un reto para todo cirujano de cataratas.

Con base en esto formulamos 3 preguntas imprescindibles en el manejo de las sorpresas refractivas.

Preguntas

Dr. José Miguel Varas

¿Debo modificar la fórmula dependiendo del tipo de lente que voy a implantar?

1. Si
2. No

Comentarios:

Salvo que se trate de un fáquico o el cálculo de un caso de polipseudofaquia el cirujano no debería cambiar la fórmula.

Sería más adecuado que el cirujano se decante por una única fórmula que haya demostrado un buen desempeño a lo largo del espectro según la longitud axil. Si el cirujano cambiase la fórmula sin aplicar un método sólo recordará los casos que se ajusten a sus decisiones (sesgo cognoscitivo).

Existen publicaciones que respaldan el desempeño amplio de ciertas fórmulas de ojos con longitud axil menor de 22 mm y mayor de 25 mm. (Barrett Universal II, Olsen, HillRBF, Kane, etc.) Sin embargo, el usuario no siempre usa la metodología del estudio publicado; es decir, si el estudio se hizo usando las variables obtenidas de un biómetro x (queratometría, profundidad de la cámara anterior, espesor del cristalino, longitud axil), resulta que la variabilidad de la magnitud y astigmatismo leído por diferentes fuentes (especialmente las queratométricas) podría resultar en resultados equívocos o desempeño diferente de las fórmulas.

Cada cirujano debe auditar cuidadosamente el método biométrico y adaptarlo a la fórmula que mejores resultados obtenga a lo largo del espectro fenotípico.

Hay que recordar que la mayoría de los casos que enfrentamos a diario están dentro de la zona de mayor predicción (ojos de 22-25 mm de longitud axil, queratometrías de 42 a 46), a medida que nos alejamos de la media debemos esperar mayor variabilidad.

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Dr. David Flikier

1)¿Debo modificar la fórmula dependiendo
del tipo de lente que voy a implantar?

1. Si
2. No

Comentarios:

La respuesta general es NO, con ciertas excepciones. Las fórmulas no funcionan mejor o peor de acuerdo al lente que están calculando (en realidad esto no lo hacen, varían la constante A, o sea la estimación de la posición de la posición efectiva del LIO), si no a las variables biométricas que le introducimos, y por lo tanto algunas fórmulas funcionan mejor o peor en ciertos tipos de ojos, más largos, más cortos, con cámaras más grandes o más estrechas, con cristalinos más grandes o más pequeños, o con combinaciones de todas estas variables, pero en general no es el lente intraocular en sí el que define si la fórmula funcionará mejor o peor. Ahora, hay lentes que usamos en ojos más pequeños, ojos hipermétropes, como los multifocales, porque van mejor que en ojos miopes, por lo que las fórmulas para estos ojos van un poco mejor, que para ojos muy miopes. Pero no es el lente en sí, sino por las características de los ojos. El otro punto que influye indirectamente es que la constante A que utilizamos, idealmente debe estar optimizada para la fórmula que utilizamos, para mejorar nuestros resultados  con la población que trabajamos y con la fórmula específica.

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Dr. José Miguel Varas

Paciente de 65 años con implante de lente multifocal esférica. Su queratometría preoperatoria era esférica. Llega en el post-operatorio con un astigmatismo refractivo y queratometrico residual de 1.25 D (plano -1.25x 180) corrigiendo a 1.00 con anteojos. A esta paciente:

1. Le cambio la lente por un lente tórico:
2. Le hago unas incisiones relajantes (queratotomía astigmática) en el eje más curvo:
3. Le hago Lasik/PRK:
4. Merece explicación especial

Comentarios:

It does not compute. Es la respuesta que algunos computadores dan cuando hay un error por algo inusual. Habitualmente cuando la diferencia queratométrica entre el meridiano plano y el meridiano curvo es cero (queratometría esférica), el paciente se refracta con un astigmatismo contra la regla de aproximadamente 2/3 a ¾ de dioptría.

Si la queratometría de este caso fuese p.e. 45.00 @ 0˚ x 45.00 @ 90˚ y el resultado arroja -1.25 x 180˚ se debe sospechar lo siguiente:

1. La queratometría preop es incorrecta
2. El paciente tiene una cara posterior inusual (como en las ectasias)
3. El Lente Intraocular está implantado de manera asimétrica (complicación quirúrgica, un háptica en el saco y otra el el sulcus, un LIO tórico implantado por error -muy raro pero teóricamente plausible-)

Si se trata del caso 1, se puede arreglar fácilmente con cirugía refractiva corneal sea PRK o LASIK. No recomendaría arqueadas ya que el equivalente esférico es -0.67 y se cambiaría por una ametropía por otra.

En el caso 2 se trataría de una ectasia o algo en su espectro (trauma corneal, infecciones antiguas, inclusive distrofias endoteliales, etc.). Esos casos no son adecuados ni para cirugía con excimer láser, ni arqueadas y el cambio de un LIO no solucionaría el problema subyacente.

En el caso 3, corregir la posición del LIO en el saco, verificar el poder y características del lente en caso de tratarse de un error del implante. En estos casos sí tendría sentido arreglar el problema de manera intraocular, sea con el posicionamiento correcto o cambio de la LIO.

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Dr. David Flikier

1. Paciente de 65 años con implante de lente multifocal esférica. Su queratometría preoperatoria era esférica. Llega en el post-operatorio con un astigmatismo refractivo y queratometrico residual de 1.25 D (plano -1.25x 180) corrigiendo a 1.00 con anteojos. A esta paciente:
2. Le cambio la lente por un lente tórico
3. Le hago unas incisiones relajantes (queratotomía astigmática) en el eje más curvo:
4. Le hago Lasik/PRK:
5. Merece explicación especial

Comentarios:

Interesante caso que permite hacer una serie de comentarios.

Ante una córnea esférica, generalmente se puede esperar una cara posterior con un astigmatismo contra la regla de 0.3 D contra la regla, y la inducción de un astigmatismo interno del LIO contra la regla de aproximadamente 0.2 D por tilt del saco capsular. Dependiendo del sitio de la incisión (SIA), si se realizó superior, se esperaría la inducción de un astigmatismo adicional contra la regla de otros 0.2-0.3 D, llevando a un astigmatismo contra la regla de 0.75 D contra la regla. En su defecto, si se realizó una incisión a 180 grados, y se indujo un poco de astigmatismo con la regla, reduciría el astigmatismo contra la regla descrito, y el esperado sería en el mejor de los casos cercano a 0.

Siempre verificar el estado de la superficie corneal y con tomografía la posible existencia de edema residual en la incisión principal que podría estar alterando la toricidad residual, para dar más tiempo a la mejoría.

SIEMPRE plantear al paciente en su cita preoperatoria, sobre todo en lentes Premium, la posibilidad de requerir una cirugía de retoque, si queda algún defecto residual. Recordad que el +_ 0.50 D se obtiene solo en el 85-93%.

Las tres opciones terapéuticas son viables. Si la toricidad residual es real, y la estabilidad se ha demostrado, siendo un defecto relativamente pequeño:

Si la incisión principal fue a 180 grados, se puede evaluar la realización de incisiones relajantes en el meridiano más curvo. Aunque no son tan predecibles, y el efecto se puede reducir en el tiempo, son muy sencillas de realizar. Y debido a la edad, y por la tendencia con la edad, es mejor que quede un pequeño cilindro con la regla, debido a que con la edad, la tendencia será que cada 10 años, el meridiano horizontal se incurve 0.25-0.50 D, y vire hacia un astigmatismo contra la regla. Esta opción se evalúa en casos de defectos generalmente menores de 1 D y con equivalentes esféricos cercanos al neutro.

De acuerdo a características de superficie ocular, realizar cirugía refractiva LASIK/TRANS-PRK, con el riesgo de comprometer la lubricación en una persona de esta edad. Intentando sub-corregir dejando defecto de -0.25 x 180. La opción de refractiva Láser se evalúa en casos residuales entre +2,00 y -4.00 D.

Se podría evaluar el intercambio por un LIO tórico, previa verificación que el LIO actual se encuentre adecuadamente en la bolsa sin ningún tipo de tilt anormal. Tocaría aumentar la esfera en una dioptría y con toricidad de 1.50 D @ 90 º. En general si el defecto es muy pequeño (< 1.00 D)  la opción de cambio de LIO se deja como última opción.

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Dr. José Miguel Varas

En los ojos con cirugía refractiva previa, mi formula de preferencia es:

1. Haigis
2. Barret Universal II
3. SRK/T:
4. Panacea

Comentarios:

En las córneas oblatas es relativamente fácil usar el mismo programa y usar la estrategia de Haigis para modificar el poder de la queratometría (Haigis-L) en la miopía. De esta manera el valor de la queratometría se modifica internamente. De esta manera se logra disminuir el error final de manera muy significativa.

En las córneas prolatas o la queratotomía radial, uso la estrategia directa del calculador (con estrategia de ELP de Haigis).

La explicación general es que la relación de curvatura de las caras anterior y posterior se ven más alteradas en las oblatas (Relación de Gullstrand menor de lo normal) y que en las prolatas y aún menos en la QR, la relación de Gullstrand es apenas discretamente menor y además esa relación menor tiene menos peso en la predicción que cuando es el caso de las oblatas.

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Dr. David Flikier

3) En los ojos con cirugía refractiva previa, mi formula de preferencia es:

1. Haigis:
2. Barret Universal II:
3. SRK/T:
4. Panacea:

Comentarios:

Para poder realizar un cálculo adecuado en pacientes con cirugía refractiva previa se requieren varios factores:

Poder calcular o estimar el poder real de la córnea. Cuando se ha realizado cirugía sobre la córnea hemos cambiado una o ambas caras y hemos modificado sus poderes. Los instrumentos que utilizamos para medir sus curvaturas y poderes, no logran estimarlos adecuadamente, y requerimos de métodos alternos para ayudarnos a hacer estas estimaciones. Una de estas ayudas es el evaluar cuál es la relación que existe entre la cara anterior y posterior de la córnea y cuál es la asfericidad actual de la córnea, con estas dos variables, podemos estimar el cambio que ha sufrido la córnea en las diferentes circunstancias, como refractiva miópica, hipermetrópica, post QR, post-queratoplastia y queratocono, y así estimar el poder de estas córneas.

El problema del poder corneal está siendo estimado y corregido con fórmulas que utilizan directamente valores de poder corneal total (Barrett-Haigis-L), o índices con relación de cara posterior/anterior y asfericidad (Panacea)

2- Corrección de factores para longitudes axiles extremas, que incluye no solo el agregar factores de corrección de tipo Wang-Koch a fórmulas para ojos grandes, si no corrección de segmentos, para adecuar medición de las estructuras intraoculares de acuerdo a corrección de velocidad de transmisión de longitud de onda de la luz en cada segmento (humor acuoso-lente-vítreo),  corrección de espesor retineano (no utilizar constante de acuerdo a longitud axil, corrección para lentes menisco negativo.

3 – Estimar la posición efectiva de la LIO, en casos donde la curvatura corneal ha variado. Uno de los factores que utilizan los programas para calcular la ELPo es la curvatura corneal, mientras más curvo, estiman la LIO, más atrás, y mientas más plana, estiman la posición más adelante. El problema está, que en post-refractiva miópica, cuando la córnea se aplana, el programa estima que la LIO irá más adelante, cuando la LIO debería estimarse en el mismo lugar. A esto se le llama el problema de la doble K de Aramberri. Este problema debe estar solucionado en los programas que lo requieran.

Debido a que Panacea cuenta con los factores antes descritos, personalmente utilizo en forma rutinaria Panacea en todos mis pacientes, y en todos los casos que los colegas y amigos que me envían para que se los calcule, con los valores objetivos biométricos del Lenstar y Pentacam, utilizando el Gullstrand ratio, relación P/A, y la Asfericidad Q.

Los resultados obtenidos con Panacea en 2021, por el Dr, Valvecchia y su grupo en post-refractiva eran +_ 0.50 77.08%, +_ 0.75 D 91.67%, +_ 1.00 D 95.83%.