Noticiero Alaccsa-R

Lo que nos ha enseñado el femto – vol 28

por adminalaccsa 4 julio, 2018 0 comentarios

Lo que nos ha enseñado el femto


Dr. Edgardo Carreño – Chile

Panelistas

Dr. Arnaldo Espaillat – Rep. Dominicana Dr. Luis Escaf – Colombia
Dr. Virgilio Centurión – Brasil

1.En relación con la actual contro- versia sobre el uso del femto en cirugía de catarata, ¿cuál es para usted la principal ventaja y la más importante desventaja de esta tecnología en comparación con la facoemulsificación estándar?

Dr. Arnaldo Espaillat: En mi opinión, las ventajas del láser de femtosegundo en la cirugía del cristalino son: la capacidad de reproducir prácticamente en el 99 % de las veces una capsulotomía perfectamente re- donda, libre en sus bordes y localizada en el centro respecto a la distancia limbo a lim- bo (o donde el cirujano prefiera localizarla), menor grosor corneal (por lo menos en las dos primeras semanas después de la cirugía) debido a un menor tiempo de faco efectivo y menor liberación de energía ultrasónica en la cámara anterior, con una tendencia a me- nor pérdida endotelial, lo cual se incrementa en relación directa con la dureza de la cata- rata. Además, facilita las maniobras quirúr- gicas en una gran variedad de situaciones, como en casos de cámara anterior estrecha, debilidad zonular, cristalinos subluxados, cataratas blancas (para evitar el síndrome de la bandera argentina), cataratas polares posteriores, cataratas duras, conteo endo- telial bajo, etc. Esto ha sido reportado tanto en el meta-análisis publicado por el grupo canadiense liderado por Popovic et al. en la revista Ophthalmology en el 2016, como el publicado en el año 2017 en el Journal of Ophthalmology por Zi et al.

Desde mi punto de vista, las dos principales desventajas con respecto a la facoemulsifi- cación son, en primer lugar, el gran costo

añadido, y en segundo lugar, el no saber exactamente dónde queda- rá localizada la incisión corneal con respecto al limbo, por lo menos en la plataforma de láser que utilizo que es el LenSx, de laboratorios Alcon. En la actualidad es difícil saber con exactitud si la incisión quedará más corneal de lo deseado o más limbal de lo planificado. Sin embargo, la nueva versión del software que uti- liza este láser ha sido liberada para su uso a la comunidad oftalmológi- ca durante el pasado congreso de la ASCRS, realizado en Washington, en abril de 2018. Una de sus nuevas aplicaciones será resolver esta difi- cultad, y estamos esperando su ins- talación para verificar su precisión en este punto.

Dr. Luis Escaf: Sin duda la tec- nología ayuda mucho a mejorar las técnicas quirúrgicas y evitar el error del factor humano en cual- quier campo de la medicina. En la oftalmología hemos visto cómo el láser ha reemplazado al bisturí en algunas técnicas, por ejemplo, el excimer láser reemplazó al bisturí

de diamante en la corrección de la cirugía de la miopía; las iridectomías periféricas y el lá- ser YAG fueron, en su momento, realizadas ma- nualmente y hoy, son historia.

Al láser de femtosegundo para cirugía de cata- rata le veo una gran ventaja para realizar las capsulotomías en cuanto al tamaño y centrado, y en aquellos casos en que manualmente es di- fícil (cámaras muy estrechas, recuentos bajos, cataratas luxadas, entre otras).

No le encuentro ventajas para realizar las inci- siones ni para fragmentar la catarata. La princi- pal desventaja que le veo, independientemen- te del costo (que también es una desventaja), es el poco aporte que ofrece a la cirugía de la catarata, principalmente en países en vías de desarrollo como el nuestro (Colombia) y por su- puesto, todos los países de LATAM.

Dr. Virgilio Centurión: La principal ventaja que se tiene con la utilización del FS en cirugía de catarata es el enfoque refractivo que se da a la cirugía, que en mi experiencia personal ha sido un avance significativo.

Detalles:

  1. Incisión
    100% de los casos!) siendo el valor de mi SIA – surgically induced astigmatism igual a 0.02 D.
  2. Capsulotomía reproducible, central, circular, cubriendo en 0.50 mm el borde de la LIO, lo que creo debe influir en la posición efectiva de la LIO (ELP).
  3. Precorte del cristalino, que reduce signifi- cativamente la utilización del ultrasonido, y por consecuencia la cantidad de energía, en el segmento anterior. En mi caso, utilizando torsional puro con el Centurion®, reduzco el mínimo en 31.5 % de CDE. Lo que creo ayu- da en la recuperación casi inmediata de la agudeza visual.

La mayor desventaja es el costo directo del equi- po y el costo indirecto en relación con el mayor

tiempo por caso y el flujo de casos en centros ambulatorios de cirugía, cuando hay que dividir el equipo de FS con otros cirujanos.

2.Siendo usted un cirujano con am- plia experiencia en cirugía de cata- rata con facoemulsificación, ¿consi- dera necesario modificar su técnica cuando utiliza femto?

Dr. Arnaldo Espaillat: En sentido general, las dos diferencias en mi técnica con respecto a la facoemulsificación tradicional ocurren du- rante la hidrodisección y durante la irrigación/ aspiración de los restos corticales. En los casos de cristalinos transparentes (facorrefractiva) o de dureza grado I o II, realizo una hidrodisec- ción suave tratando antes de mover un poco el cristalino para intentar que el gas que se acu- mula detrás del mismo durante la aplicación del láser pueda salir hacia la cámara anterior. En caso de que éste no pueda salir, mientras realizo la hidrodisección de forma suave moni- torizo su “ola” de avance para asegurarme que se lleva consigo (arrastra) la burbuja de gas y que no sea una ola brusca que pueda romper la cápsula posterior por atrapamiento del líqui- do junto con el gas. En caso de dureza mayor, grado III o IV, siempre realizo una técnica de prefractura a partir de los cortes ya realizados en el núcleo por el láser para permitir la salida del gas hacia la cámara anterior y luego proce- do a realizar la hidrodisección.

En cuanto a la fase de irrigación/aspiración de los restos corticales, la realizo de forma bimanual en los casos en que he utilizado el láser de femtosegundo y de forma coaxial en los casos de facoemulsificación estándar. Esto así porque cuando el láser realiza la capsulo- tomía también corta parte de la corteza sub- capsular, la cual resulta entonces más difícil de liberar o separar con la hidrodisección. Al realizar la aspiración de la corteza de locali- zación subincisional de forma coaxial en los casos de láser puede requerir más maniobras y por consiguiente dañar la arquitectura de la misma. Cuando la realizo de forma bimanual,

Dr. Luis Escaf

me resulta mucho más fácil y pro- tejo la incisión principal de manera que pueda conservar mejor su ca- pacidad de cierre hermético con la simple hidratación de la misma.

Dr. Luis Escaf: Implementar la ci- rugía de la catarata con femto signi- fica tener un operario más en cirugía y modificar la rutina. Si un paciente no logra dilatar adecuadamente con el femto tenemos una dificultad, que con esa misma pupila con faco ma- nual aún sin usar dilatadores la pode- mos realizar. Son muchas situaciones que con el femto tendríamos dificul- tad y con faco manual evacuaríamos sin problemas.

Dr. Virgilio Centurión: ¡Con se- guridad!

  1. Abrir la incisión, con espátula apropiada para no dañar la inci- sión principal triplanar (yo utilizo la espátula de Donnenfeld Katena USA K3-2440).
  2. Al retirar la cápsula anterior, rea- lizar la maniobra del dimple-down (hoyuelo).
    1. Fractura para eliminar gases y preve- nir el síndrome del bloqueo capsular.
    2. Hidrodisección suave (poli micro hi- drodisección).
    3. Rotación supersuave del núcleo.
    4. Tratamiento del núcleo, de acuerdo con el patrón utilizado, en el centro de la capsulotomía.
    5. Aspiración cortical en 360o, con pa- rámetros bajos y muy suave.

    Una serie de detalles, que al final de la curva de aprendizaje se tiene un índice de complicaciones de 0.05 % con rela- ción a la cápsula.

    3. Aunque poco frecuente, la po- sibilidad de tener un tag en la capsulotomía anterior puede complicar la cirugía con femto. ¿Cómo maneja estos casos de capsulotomía incompleta?

    Dr. Arnaldo Espaillat: Lo más im- portante de esto es su reconocimiento a tiempo. Se debe sospechar si vemos pe- queñas burbujas de gas acumuladas por debajo de un punto específico de la cap- sulotomía, porque no han podido salir ha- cia la cámara anterior. Por eso también es

    importante usar colorante azul tripán en los ca- sos de cataratas con núcleos duros muy oscuros o de cataratas blancas, que permiten poco reflejo rojo del fondo ocular, para examinar los bordes de la capsulotomía creada con el láser. Luego de su identificación, procedemos a tomar el borde libre del flap capsular en su zona más cercana al tag, plegarlo (o doblar sobre sí mismo) y luego pro- ceder a traccionar de él de la misma manera que hacemos cuando empezamos una capsulorrexis manual, hasta eliminar el tag y liberar por com- pleto el flap de la cápsula anterior.

    Dr. Luis Escaf: Con la energía adecuada que actualmente manejan los femtos y con las TCO más reales, esta situación es muy rara. Pero en el caso de presentarse, su manejo no implica un desafío para el cirujano entrenado.

    Dr. Virgilio Centurión: Yo clasifico los pro- blemas relativos al FS y a la cápsula anterior en:

    • Capsulotomía imperfecta: aplicación del FS en 360o de la capsulotomía, pero de ma- nera irregular.

    • Capsulotomía incompleta: cuando una parte de la capsulotomía no fue realizada.

    Aquí, si es posible: 1) teñir con azul tripán; 2) inyección de viscoelástico; 3) con pinza, se su- jeta la cápsula libre en el borde más proximal de la parte que se debe tratar y se realiza el movimiento circular de la capsulotomía manual. No debe “jalarse” hacia el centro porque puede correr hacia la periferia.

    De cualquier manera, una vez terminada la cap- sulotomía, debe considerarse esta región como crítica, pues fueron utilizados dos métodos di- ferentes de capsulotomía, lo que fragiliza la re- gión. Las etapas siguientes deben ser siempre mucho más suaves que en la faco manual.

    4. ¿Cuál es su patrón preferido de frag- mentación del núcleo? ¿Lo modifica de acuerdo con las características de la catarata?

    Dr. Arnaldo Espaillat: Para las cataratas blandas y las de dureza moderada, prefiero un

    patrón híbrido: seis chops radiales hasta los 6 mm de diámetro, a partir de dos anillos concén- tricos de 1 mm de diámetro el primero y de 2 mm el segundo. En las cataratas duras, tengo un patrón de cubos de 350 micras de tamaño cada uno en los 3 mm centrales, y a partir de ahí, seis chops radiales hasta los 6 mm.

    Dr. Luis Escaf: No tengo un patrón preferi- do. Con el uso del ultrasonido y maniobras de separación adecuadas no es relevante el patrón.

    Dr. Virgilio Centurión: Mi patrón preferido es el que presenta un cilindro central (2 mm) y tres spokes de 4.9 mm.

    Fue la mejor manera de no cambiar mucho mi estilo de cirugía, porque los seis fragmentos del núcleo son tratados como si fueran una faco manual, más fácil.

    5. Al cabo de varios años usando femto, ¿cuál es su experiencia referente a los resultados refractivos y visuales obtenidos con esta tecnología ver- sus los conseguidos con su cirugía habitual de facoemulsificación?

    Dr. Arnaldo Espaillat: En la actualidad he- mos realizado 1.501 casos con el empleo del láser de femtosegundo en la cirugía del crista- lino. En el congreso del año pasado (2017) de la ASCRS presenté los resultados de 733 casos con femto comparados con 612 de facos he- chos de forma tradicional (sin femto). En ellos demostraba que, al menos en mis manos, no había diferencia estadísticamente significativa en cuanto al astigmatismo inducido, agudeza visual sin y con corrección, y en cuanto al re- sultado refractivo. Tampoco había diferencia estadísticamente significativa en cuanto a la agudeza visual sin corrección en lentes multi- focales y tóricos con respecto a la facoemulsi- ficación tradicional.

    Con respecto a las incisiones corneales relajan- tes hechas con el láser de femtosegundo en 108 ojos para tratar astigmatismos corneales entre 0.75 y 1.25 dioptrías, el 92 % estaba dentro de 0.50 dioptrías al mes de haber realizado

    la cirugía. Sin embargo, no sabemos cómo se va a comportar en el tiempo ese astigmatismo residual con res- pecto a los realizados con bisturí de diamante. Por lo tanto, no creo que su ventaja sea refractiva. En esto coincido con los resultados publica- dos en el meta-análisis por el grupo canadiense y liderado por Popovic et al. en la revista Ophthalmology, en 2016, el cual se basaba en una re- visión de 15 estudios randomizados y 22 estudios observacionales que incluían 14 567 ojos.

    Dr. Luis Escaf: Debo confesar que tengo el femto desde hace unos tres años y no es mi técnica preferi- da de rutina.

    Pienso que con una buena técnica manual de facoemulsificación, uti- lizando marcadores corneales para realizar una CCC adecuada y téc- nicas que utilizan poco ultrasonido (ultrachopper – Escaf prechopper) la pérdida de células endoteliales es mínima y los resultados visuales y refractivos, que dependen más de una buena biometría que de la mis- ma técnica quirúrgica, están dentro de lo que la literatura publica (más del 90 % entre +0.5/-0.5) en nues- tros pacientes.

    Dr. Virgilio Centurión: Mis resultados son incomparables con la utilización del femto en cirugía de catarata.

    En resumen, con un total de 1.478 ojos operados de manera consecuti- va, realizadas por un único cirujano (VC) la etapa del femto y la de la faco, mis resultados son:

    • Índice de conversión: 90.00 %

    • Equivalente esférico residual de ±0.50 D: 94.23 %

    • AVSC ≥ 20/40: 99.46 %

    • Complicaciones con la cápsu- de las interfases desechables que se uti-

    la: 0.05 %

    Nada es más satisfactorio que tra- bajar en catarata con FS. Los re- sultados hablan por sí solos.

    6.¿Cuál es su opinión con respecto al futuro de la cirugía de catarata asis- tida con láser de femto- segundo?

    Dr. Arnaldo Espaillat: Creo que los equipos se irán haciendo más pequeños y ergonómicos en el futuro. Probablemente se in- tente hacerlos integrados con los equipos de ultrasonido. Por otro lado, la plataforma que utilizo también puede trabajar en cór- nea haciendo flaps para cirugía refractiva LASIK (Femto-LASIK). La nueva versión del software permitirá hacer túneles para ani- llos corneales y bolsillos para in- sertar “inlays”. Esto lo hace más versátil para una práctica oftal- mológica de catarata y refrac- tiva. Además, si en el futuro el mismo láser de femtosegundo, que actualmente utilizamos para la cirugía de catarata y refracti- va corneal, pudiera tallar el lente intraocular para tratar defectos refractivos residuales luego de su implantación, le daría una ca- pacidad estratégica añadida que pudiera justificar su adquisición.

    En definitiva, pienso que su in- corporación más difundida en la comunidad oftalmológica depen- derá del progresivo valor añadido que pueda ofrecer el láser en la cirugía de catarata y refractiva, además del grado de reducción del costo de adquisición del equi- po, su mantenimiento y el costo

    lizan para trabajar en el ojo del paciente.

    Dr. Luis Escaf: Pienso que la fiebre de la cirugía de la catarata con femtosegundo se ha ido enfriando en la medida que los resultados visuales y refractivos han sido reportados iguales a los obtenidos manual- mente, las complicaciones siguen siendo las mismas de la faco manual, agregándo- le algunas que solo produce el femto.

    Han aparecido otras tecnologías más eco- nómicas para realizar una de las ventajas más relevantes del femto, como es la cap- sulotomía. El precio sigue siendo demasia- do alto para lo que ofrece y pienso que todavía no está terminado de inventar.

    Hay un tema de marketing que no creo sea una ventaja competitiva, ya que el paciente confía plenamente en su médico y en los resultados por los cuales los pa- cientes lo buscan y es un error pensar en lo contrario.

    Puede que mis comentarios susciten po- lémicas y mis apreciaciones no son más que el producto de mi experiencia de más de 25 años de realizar facoemulsificación manual y haber incursionado en la cirugía de femto sin mucho apego a ella.

    Agradezco al Noticiero la oportunidad de compartir con mis colegas de LATAM mi humilde experiencia.

    Dr. Virgilio Centurión: -Mejorar el desempeño del FS con la incisión o las incisiones que, debido a la presencia de opacidad al nivel del limbo, a veces el lá- ser no realiza una incisión completa.

    -Los aparatos deben ser más versátiles, pudiendo manejar los casos a ambos lados del equipo.

    -El precio excesivamente elevado impide su popularización: material caro, pero lo que el cirujano gana, disminuye a cada día.

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