¿Dónde está el foco?
Coordinador:
Dr. Nicolás Charles- Argentina
Panelistas
Dr. Javier Gaytán – México Dr. Noé Rivero – Argentina
Contacto
Dr. Nicolás Charles – docncharles@gmail.com
Dr. Javier Gaytán -gaytanjavier@hotmail.com
Dr. Noé Rivero – riveronoe@gmail.com
- Paciente de 66 años. Operado en otro centro de FACO OI hace 40 días. (Ver figura 1)
- A los 15 días se presenta con ojo rojo y fotofobia.
- Comienza con Acetato de Prednisolona al 1%. A los 7 días no resuelve y realizan toma de muestra (des- conocemos resultado) + vancomicina + ceftazidi- ma +acetato de prednisolona 1% + ciclopentolato.
- AV OD 20/25
- OI V. Bulto
- Se indica: toma de muestra + lavado de CA + vitrectomía + vancomicina y ceftazidima intraví- treos. (Ver figura 2).
- Se realiza control a las 24 horas. AV OI 20/200. (Ver figura 3, 4 y 5).Se realiza control a la semana. AV OI 20/200 (Ver figura 6)
- Se indica inyección intravítrea de vancomicina (Ver figura 7).
- Se indica extracción de LIO y del saco capsular + vancomicina y dexametasona intravítrea (Ver figura 8).
- Se indica FLUCONAZOL 150mg + LINEZOLID.
-
- Se realiza QPP terapéutica descen- trada de gran diámetro con recu- brimiento conjuntival. (Ver fifigura 16 y 17)
- Se realiza vitrectomía + aceite de silicón. (Ver fifigura 18)
- Se realiza control al mes de la vi- trectomía. (Ver fifigura 19)Se realiza control al año. AV +16.00 -6.00 a 90 20/150. (Ver fifigura 20)Se indica vitrectomía + toma de muestra + inyec- ción de voriconazol OI. Control a las 4 semanas. (Ver figura 10)Control al mes de la lensectomía + capsulectomía.(Ver figura 11)• Se realiza inyección de vancomicina + ceftazidima + dexametasona + anfotericina. (Ver figura 12)• Se realiza toma de muestra + inyección intraví- trea e intraestromal de anfotericina + lavado de CA OI. (Ver figura 13)
• Control a las 48 horas. AV OI V Bulto. (Ver figura 14 y figura 15)
Preguntas del caso
1. ¿Cuál considera que fue el foco que perpetuó esta endoftalmitis a pesar de los múltiples trata- mientos instaurados, el vítreo, el complejo cápsula-LIO, la córnea, o todos ellos simultáneamente?
Dr. Noé Rivero: La endoftalmitis es una seria inflamación ocular que a pesar de los avances en el diagnóstico y tratamiento puede tener consecuencias devastadoras. En cuanto a las formas de presentación se distinguen:
• Hiperagudas: Cuadro fulminante, en las primeras 24 horas, producida por gérmenes Gram negativos y con muy mal pronóstico.
• Agudas: Es la más frecuente, aparece entre el primer día y las seis semanas posteriores a la cirugía, como en el caso descripto, produ- cido generalmente por bacterias Gram positi- vos como el Staphylococcus Epidermidis.
• Crónicas:Ocurredespuésdelasseissema- nas de la cirugía, hasta dos años.
El pronóstico se relaciona con la rápida instau- ración del tratamiento, la virulencia del ger- men y con las defensas del huésped. El estu- dio multicéntrico Endophthalmitis Vitrectomy Study (EVS), encontró crecimiento bacteriano en 69% de los casos de endoftalmitis princi- palmente Staphylococcus Epidermidis. La pre- sencia de estafilococos en los párpados puede aumentar el riesgo de infección posoperatoria.
Los hongos son causa rara de endoftalmitis posoperatoria, sin embargo, se han reporta- do casos en pacientes que han recibido tra- tamiento tópico o sistémico con inmunosu- presores o corticoides que tienen un riesgo significativamente superior de endoftalmitis (Miller B, 1977; Keyhani K, 2005; Schotveld JH, 2005).
En este caso en particular parecería ser la inci- sión aparente de 2,8 mm el punto de partida de esta endoftalmitis estafiloccocica y el uso alto de corticoides la causa de la endoftalmitis se- cundaria por el hongo filamentoso Fusarium. La
perpetuación de esta endoftalmitis es la causa de la colonización de la inci- sión y el saco capsular.
Dr. Javier Gaytan: Antes que nada, me gustaría tener más datos del estado general del paciente (dia- betes, inmunocompetencia, etc.), ya que la evolución de la endoftalmitis al parecer mixta (S. epidermidis / Fusa- rium) me parece muy tórpida y agre- siva. Por los patógenos identificados por PCR, una posibilidad de origen es borde palpebral y fondo de saco (bac- terina) y otra que el LIO estuviera contaminado con hongo (lo cual sería muy raro).
2. ¿Cómo hubiera usted ma- nejado este caso?, ¿hubie- ra hecho algo diferente?
Dr. Noé Rivero: Faltan datos de cómo se presentó al comienzo del proceso agudo de endoftalmitis pero con una agudeza visual de bultos y con una ecografía en modo B, una vi- treitits densa, como se muestra, la in- dicación en estos casos es la inyección de antibióticos intravítreos: Vancomi- cina (1mg/ 0.1 ml), Ceftazidima (2.25 mg/ 0.1 ml) y Dexametasona 0.1 ml. Además de realizar una vitrectomía, según se demuestra en múltiples es- tudios, como en el “Endophthalmitis Vitrectomy Study” (EVS.1995) que ha demostrado la importancia de la vi- trectomía temprana en el manejo de endoftalmitis posoperatoria aguda y el uso de corticoides en la fase de in- fección aguda . Otros autores también lo avalan, como Maguire JI en 2008 y Durand ML en 2009.
El manejo multidisciplinario del pa- ciente en cuestión por parte del Dr. Charles fue el correcto, lo único que se podría agregar al momento de la primera intervención en la toma de muestra es haber realizado una PCR
Multiplex (mPCR). Se trata de una sensuar el tratamiento a seguir,
técnica que amplififica varias secuen- cias génicas específificas a la vez. Tie- ne la ventaja de poder detectar, varios microorganismos y sus resistencias en un solo paso, aunque a expensas de disminuir la sensibilidad por tener que adaptar las condiciones de la reacción a todas las secuencias amplifificadas u otras de importancia es la técnica PCR (16S/ 18s r DNA PCR) es una técnica ideal para los líquidos intraoculares, ya que permite conocer si hay bac- terias u hongos en una muestra. Se consigue mediante la amplifificación de la subunidad ribosómica 16s común a todas las bacterias, o la subunidad 18 s común para todos los hongos.
Dr. Javier Gaytan: Además de los medicamentos intravítreos, yo incluiría en la combinación de trata- mientos tópicos quinilonas de 4a ge- neración de inicio, en caso de no me- jorar, estaría indicada la vitrectomía total VPP (con toma de muestra), me- dicamentos intravítreos, lavado de CA (con toma de muestra) y quinolona de 4a generación intracameral. Trata- ría de no retirar el LIO, ni la cápsula, a menos que sea fundamental para controlar la infección, ya que me gus- ta mantener esa barrera física entre el segmento anterior y la cavidad vítrea.
3.Actualmente la paciente tiene una AV CC de 20/150 y está afáquica con aceite de silicón. ¿Considera que es un buen resultado y lo dejaría así, o intentaría sacar el aceite y colocarle una LIO fifijada a esclera?
Dr. Noé Rivero: Luego de todas las complicaciones que tuvo y las múltiples cirugías realizadas conside- ro que tiene un resultado excelente. Hablaría con el paciente para con-
pero mi recomendación es tratar de ser lo menos invasivo posible en dicho ojo. Propondría corregir la ametropía de ese ojo previa- mente retirando la totalidad de los puntos de la queratoplastia y realizar un recuento de células para evaluar la viabilidad del in- jerto. Según el estudio topográ- fifico evaluaría la corrección con L de C rígido a gas permeable, si no es posible la adaptación pro- baría una adaptación de lente de contacto escleral que tienen una posibilidad de corrección de cor- neas muy aberradas e irregula- res y altas ametropías. Creo que el resultado fifinal de la retina es muy bueno y las zonas de fifibro- sis nasal e inferior que presenta, si retiramos el aceite de silicón podría tener un desprendimiento que obligaría a recolocar nueva- mente aceite de silicón.
Dr. Javier Gaytán: Sabe- mos que la refracción de la luz con el aceite de silicón es defifi- ciente, además tenemos el fac- tor de la QPP, y los cambios que tendrá la refracción esférica y ci- líndrica, al retirar gradualmente los puntos. Yo sugeriría vigilar el endotelio de esa córnea por la presencia de aceite de silicón, retiro de puntos de manera gra- dual, hacer prueba de lente de contacto para valorar capacidad visual y posteriormente retirar el aceite de silicón. Si después de todo esto las cosas van por buen camino se podría implan- tar un LIO secundario, en mi caso prefifiero de fifijación a iris, tipo “iris claw” para afaquia. Me parece que el título de “Mi peor caso” es de lo más atinado en este paciente.