Diagnóstico temprano de queratocono

No se han escatimado esfuerzos para crear métodos de detección para el queratocono precoz en los últimos veinte años. Las evaluaciones topográficas y tomográficas han evolucionado de observaciones cualitativas1 a mediciones cuantitativas, y se han descrito muchos parámetros para ayudar a distinguir ojos normales de ojos con queratocono.1-10 Se han empleado diversos modelos de aprendizaje estadísticos, automatizados o computarizados para detectar el queratocono, y se han creado sistemas automatizados para su detección partiendo de la topografía de superficie anterior y posterior, la tomografía corneal total y el perfil paquimétrico.11-19

A pesar de que estos enfoques han mejorado la eficacia del detección del queratocono, aún existen casos para los que no se puede emitir un diagnóstico confiable y es probable que el queratocono sin diagnosticar continúe siendo la principal causa de ectasia corneal pos-LASIK.20-32 En mi clínica usamos un protocolo de detección con 20 puntos que engloba todo, desde datos demográficos hasta diagnósticos, y que pueden resumirse en estos 10 puntos:

1. No se debe dejar de lado la anamnesis detallada del paciente

Es fácil pasar por alto la anamnesis e ir directamente a la evaluación de las imágenes diagnósticas, pero los datos demográficos y la anamnesis del paciente pueden aportar valiosa información. Factores como antecedentes familiares, etnia, antecedentes de frotamiento ocular, enfermedades atópicas y la edad desempeñan su correspondiente papel en la tomada de decisión clínica. Es posible que los pacientes no citen algunos puntos o piensen que no merecen atención, por lo que es importante insistir en que recuerden incluso los más mínimos detalles (frotamiento ocular, por ejemplo) durante la anamnesis.

2. Obtener los antecedentes de refracción

La evaluación de la refracción, especialmente el cilindro y el eje, es fundamental en casos de sospecha de queratocono. Captar todos los antecedentes de refracción puede brindar otra pista en esos casos. Esto es más importante en pacientes más jóvenes, en los que la enfermedad puede continuar su curso. No es tarea fácil para el personal reunir los antecedentes de refracción, especialmente si el paciente ha sido examinado por distintos oftalmólogos a lo largo de los años, pero el esfuerzo vale la pena y puede brindar valiosa información (Figura 1).

3.Tener paciencia (repetir cualquier prueba necesaria, como deformación de lentes de contacto, problemas de superficie ocular, etc.)

Lo que buscamos durante el cribado de los candidatos a la cirugía refractiva son las más mínimas alteraciones corneales que puedan indicar los primeros signos de queratocono. Para encontrar pequeñas alteraciones, es esencial que la superficie ocular se encuentre en estado normal y en perfectas condiciones. Solo después de eso podremos confiar en nuestras mediciones e imágenes diagnósticas. Aunque normalmente se mantienen a los pacientes sin lentes de contacto por un tiempo determinado (según el tipo de lente) antes de la evaluación, es posible que solo eso no sea suficiente. En la Figura 2 se muestra la alteración en la topografía corneal de un paciente después que se le hubiera pedido que continuara sin usar lentes de contacto por más tiempo tras su consulta inicial. Además de la deformación de los lentes de contacto, la enfermedad de la superficie ocular puede reducir la calidad del examen. Si por medio de lámpara de hendidura o de imagen diagnóstica se detecta la presencia de ojo seco u otro problema que afecte el mapa corneal, sometemos al paciente a un tratamiento intensivo durante algunas semanas o meses y después se repiten todas las pruebas. Pese a la inconveniencia que pueda causarle al paciente tener que volver a la clínica varias veces antes de que podamos tomar una decisión final sobre el tratamiento, bien como suponer más tiempo de trabajo para el personal, no se puede atropellar el proceso de decisión, que precisa valerse de información fiable en todo momento.

4. Examinar el ojo de las más diversas maneras (cuanto mayor sea la variedad, mejor será)

Desde mi punto de vista, es imposible entender completamente lo que pasa en un ojo con tan solo utilizar un dispositivo, como un tomógrafo, por ejemplo. Cada dispositivo aporta una información específica, y es importante contar con el mayor número de puntos de medición posible. En nuestra clínica, cada paciente pasa por una topografía que se realiza con dos dispositivos, una tomografía también con dos dispositivos, una OCT, una aberrometría y una histéresis corneal. Si aún persisten dudas, se le hace una ultrasonografía digital de frecuencia muy elevada (VHF, en inglés) al paciente. Estos exámenes pueden compararse lado a lado para obtener un cuadro completo y detallado.

5. Conocer los puntos fuertes y débiles de cada dispositivo

Como se mencionó en el punto 4, es importante utilizar varios dispositivos para evaluar el ojo antes de la cirugía refractiva corneal. Con esto en mente, cada dispositivo tendrá ciertas fortalezas y debilidades. Por ejemplo, un topógrafo con disco de Plácido aportará datos de curvatura más precisos que un dispositivo con sistema de Scheimpflug, en el que los datos de curvatura se derivan de la elevación en vez de su medición directa. Por lo tanto, cualquier cambio de la curvatura axial captado por el sistema de disco de Plácido recibiría más importancia. De nuevo, tenemos que analizar el queratocono desde una perspectiva global en vez de basarnos en un solo examen.

6. Buscar la correspondencia entre dispositivos e imágenes

Es importante observar todos los datos al mismo tiempo. Creamos una hoja «maestra», como puede verse en la Figura 3, para cualquier paciente con la más leve sospecha de queratocono. La correspondencia entre los exámenes es un componente crucial. Es posible decidirse por un diagnóstico de queratocono aun cuando los resultados de una prueba sean normales, y a la inversa, es posible excluirlo, pese a la obtención de resultados altamente sospechosos en una prueba, desde que los otros datos no complementen todo el cuadro. Hasta hace poco, todos los dispositivos comercializados presentaban muy buen resultado en un aspecto y, por lo tanto, es importante tratar de correlacionar estas imágenes para tener un panorama completo de lo que está sucediendo. El MS-39 (CSO, Florencia, Italia) es el primer dispositivo que registra y ofrece en una única pantalla los datos de epitelio, curvatura y elevación.

7. Comparar el ojo derecho con el ojo izquierdo

Así como es importante comparar todos los dispositivos en una sola proyección, también es importante comparar el ojo izquierdo con el derecho en una sola pantalla. La mayoría de los dispositivos, como el Pentacam® (Oculus Wetzlar, Alemania), incluye una opción de software para producir mapas que muestran las diferencias que existen entre los ojos de un paciente. Como alternativa, esto puede llevarse a cabo cualitativamente analizando lado a lado las pruebas de ambos ojos durante la evaluación de un paciente con queratocono dudoso. La asimetría entre los ojos es un factor de riesgo para el queratocono.

8. Incluir el mapa epitelial en el protocolo de cribado

Además del dispositivo de ultrasonido digital Insight 100 VHF (ArcScan Inc, Golden, CO), ahora también puede medirse el espesor epitelial mediante sistemas de OCT, especialmente el RTVue − Avanti (Opto-vue, Fremont, CA) y el MS-39. Es de amplio conocimiento que en el queratocono ocurren cambios del espesor epitelial, puesto que curvaturas extremas conducen a la ruptura del epitelio, como se observa a menudo del punto de visto clínico. El adelgazamiento epitelial sobre el cono se ha demostrado mediante análisis histopatológico de córneas con queratocono (Scroggs et al.33) y, posteriormente (Haque et al.34), mediante software personalizado y un sistema de OCT HumphreyZeiss (Humphrey Systems, Dublín, California).
Se observó que el perfil promedio del espesor epitelial en una población con queratocono presentaba significativamente mayor irregularidad que el de una población normal. El epitelio se presentaba más delgado en el ápice del cono, y esta delgada zona epitelial se encontraba rodeada por una corona de epitelio espeso.35

9. Incluir el mapa epitelial en el protocolo de cribado

Nuestros estudios con ultrasonido digital VHF han demostrado que el perfil del espesor epitelial en ojos normales es, en promedio, más espeso en la región inferior que en la superior y levemente más espeso en la región nasal que en la temporal. Hay muy poca variación del espesor epitelial en la hemicórnea inferior y superior. En cambio, como se ha mencionado anteriormente, para ojos con queratocono, el mapa de los promedios del espesor epitelial reveló la existencia de un patrón anular epitelial, caracterizado por una zona central localizada de adelgazamiento sobrepuesta al cono estromal, rodeada por un anillo de epitelio engrosado. En estadios iniciales del queratocono, esperaríamos ver el patrón de adelgazamiento epitelial localizado, rodeado por una corona de epitelio engrosado, que coincide con un cono sospechoso respecto a la mejor esfera de referencia (best-fit sphere, BFS) de elevación posterior. La coincidencia del adelgazamiento epitelial junto con un ápice excéntrico de BFS de elevación posterior puede revelar si se atribuye importancia o no a un ápice excéntrico de BFS de elevación posterior que ocurre simultáneamente con una topografía de superficie anterior normal.36

En otras palabras, en la presencia de una topografía normal o cuestionable de la superficie anterior, el adelgazamiento del epitelio que coincide con la ubicación del ápice de la BFS de elevación posterior representaría el total de enmascaramiento o compensación de un cono estromal subsuperficial y pronosticaría alteraciones en la BFS de elevación posterior que, claramente, representan el queratocono.36

10. Incluirelmapaepitelialenelprotocolo de cribado

Por el contrario, encontrar un epitelio más espeso en una superficie topográfica de mayor curvatura o un ápice excéntrico de BFS de elevación posterior implicaría que el aumento de la curvatura no se debe a un queratocono en el estroma subsuperficial, sino más probablemente a un engrosamiento localizado del epitelio. El examen de las irregularidades del perfil del espesor epitelial es un método de gran sensibilidad para analizar la topografía de la superficie estromal – por aproximación. Por lo tanto, esta técnica ofrece una mayor sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de queratocono con suficiente antelación respecto a cualquier alteración topográfica detectable de la superficie anterior de la córnea.

En resumen, es importante obtener un cuadro clínico completo del paciente, incluidos los datos demográficos, diagnósticos y de los exámenes. Con los avances en el cribado del queratocono, que incluyen desde la topografía hasta la tomografía y, ahora, el epitelio, estamos viendo un cambio en el procedimiento diagnóstico habitual, que nos capacita a prestar una mejor asistencia a nuestros pacientes. En el futuro, los avances en algoritmos y el aprendizaje automático profundo pueden ser otras herramientas que ayuden en la detección temprana del queratocono.

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