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Editorial Refractiva: Comunicación en Oftalmología

posted by adminalaccsa 17 septiembre, 2014 0 comments

Comunicación en Oftalmología

En todos los idiomas existe la palabra comunicación la cual procede del verbo comunicar. Este verbo tiene a su vez muchas acepciones, pero varias de ellas tienen un significado común: “Hacer saber algo”, “Relacionarse de palabra o por escrito para transmitir o recibir información”.En este sentido, la Comunicación en sí tiene un proceso común: Tenemos una idea o mensaje que transmitir a una persona o a una comunidad; para ello utilizamos un formato de transmisión de la idea y el receptor tiene un soporte que la recibe. Este soporte puede ser físico, como una revista o un ordenador, o inmaterial como en el lenguaje verbal y visual. Vamos a desarrollar estos tres pasos que conforman la base de la Comunicación.

La Idea o el Mensaje a transmitir

Podemos considerar que hay una manera “oficial” de comunicar una idea o mensaje y otra que no sigue las reglas, pero que tiene su valor propio. La base del conocimiento “oficial” es la publicación científica bien en su edición de papel o en un formato digital. Para obtener esa categoría sus contenidos se rigen en los principios del Método Científico y de la Medicina Basada en la Evidencia. En ella encontraremos casos clínicos a discusión, artículos de revisión, artículos originales… Cada uno de ellos se habrá preparado para su publicación siguiendo las normas dadas por un Consejo Editorial y que serán las mismas, con pequeñas diferencias o peculiaridades, que tienen todas las revistas científicas. Así los artículos originales seguirán el esquema tradicional: Introducción, Material y Métodos, Resultados, Discusión, Conclusiones y Bibliografía. Previamente habrá sido valorado por uno o varios “referees” o revisores los cuales habrán aceptado, rechazado o sugerido modificaciones sobre el artículo original.

Una vez editado el número, si la revista está indexada quedará a disposición de la comunidad científica para servir de base a otros trabajos referenciando el artículo correspondiente y contribuyendo al progreso de la Ciencia. Además los autores podrán tener méritos tangibles para su curriculum profesional.

Libros aparte, esta es la forma escrita en la que se produce la Comunicación científica. ¿Pero y la oral? Las instituciones acreditadas y las sociedades científicas organizan sus reuniones o congresos y seleccionan las comunicaciones bien sean libres o papers, en video o en paneles o posters que se presentarán en sus eventos. Otorgan sus certificaciones y los autores reciben los méritos correspondientes.

En raras ocasiones alguna idea presentada así, sin soporte de una publicación, se expande con rapidez e introduce un nuevo estándar de la práctica diaria. El ejemplo paradigmático de ésto es la técnica de Faco-Chop de Nagahara, autor que ganó un Premio en un Festival de Videos de la ASCRS y su idea caló de tal manera en la comunidad oftalmológica que la incorporó de inmediato a la cirugía de facoemulsificación.

Como vemos de manera resumida, tanto de forma escrita como oral, podemos decir que alguien tiene una idea, la investiga y para presentarla, necesita que prestigiosos terceros avalen su validez. Podemos decir que es la forma oficial de transmitir el conocimiento. Pero ¿es ésta la única forma de transmitir el saber? Camino del Internet 3.0 podemos decir que no. Es cierto que siempre han existido revistas tipo “peer review” que han divulgado muchas cosas fuera del método científico, pero no tiene nada que ver con los amplios caminos que se abren en la actualidad para expandir y hacer llegar el conocimiento a todos los estratos y comunidades.

Debemos decir que no se debe entender esto como una crítica al método oficial, el cual conforma el “Corpus Sapientiae” siendo el que ratifica y hace avanzar la Ciencia. Pero no es menos cierto que el mundo digital en el que nos movemos, y que es la base de la moderna Comunicación, ha expandido la facilidad de acceso al conocimiento en su sentido más amplio. Y todo ello con su propio valor, haciendo que al acceder de manera más simple al saberun público más amplio, pueda mejorar su práctica y por tanto la de sus pacientes. Estamos hablando de Medicina en estado puro.

El Formato

Todo empieza en la década de los noventa cuando irrumpe la World Wide Web, es decir Internet y con él las páginas web y, sobre todo, el correo electrónico. Ésta fue la primera y principal herramienta ya que permitió interactuar de usuario a usuario o de forma coordinada en grupos, obviando el “snail-mail”. Empieza así la revolución de la Comunicación surgiendo los Grupos de Discusión, las Listas de Distribución, etc.: Ophthal, Kera-Net, el Hot Line del KMSG, la propia ASCRS con su “Eye Mail”… Ejemplos que en algunos casos acumulan ya más de veinte de años de permanencia y vigencia entre nosotros.

En nuestro medio, el “Grupo de Discusión de los Socios de la SECOIR”, fundado en 2009 e inspirado en el funcionamiento de algunos de los citados anteriormente, ha permitido a su comunidad intercambiar conocimientos resolviendo en muchos momentos situaciones difíciles e incluso urgentes. La incorporación al mismo de destacados miembros de Alaccsa le dio un impulso con el que va a cumplir su primer lustrolleno de vitalidad.

El estar basados en el correo electrónico les permite una rapidez e inmediatez de “cuestión-respuesta” en pasos directos, sin necesidad de ir a abrir y buscar páginas web como en los foros, que es otra alternativa como luego veremos.

Estos Grupos, basados en e-mail, son cerrados y se ingresa bien por invitación o bien por suscripción. Algunos de ellos pueden estar moderados, es decir alguien filtra los comentarios que se quieren colgar, o bien sin moderación, con lo que cualquier “post” de inmediato está a la vista de todos los componentes del Grupo. En el caso de la SECOIR es de este tipo y pocas veces se han colado cosas censurables. Los temas se organizan como “hilos” donde alguien plantea algo, lo envía por e-mail al Grupo, todos lo reciben y emiten respuestas a esa cuestión inicial. Al no estar moderado a veces se mezclan hilos, lo que es una pequeña pega de su funcionamiento.

Aparte de la inmediatez comentada, tienen la ventaja de que este sistema conlleva una mezcla heterogénea de líderes de opinión, oftalmólogos formados y en formación lo que hace que la interactuación sea muy positiva para todos. Es frecuente en el Eye-Mail, el Grupo de Discusión de los socios de la ASCRS, que la cuestión de un desconocido sea respondida por oftalmólogos de renombre como D. Masket, W. Hill, D. Koch, I. Ahmed, R. Lindstrom, etc. Esto a su vez nos indica que los temas lo son de interés para todos ellos y que los siguen, de ahí su participación.

Varios son los ejemplos de la gran utilidad de los Grupos de Discusión. En septiembre de 2003 el KMSG publicó en el suyo la inquietud de un español sobre el hecho de que las lentes fáquicas PRL se estuvieran cayendo al vítreo. En pocos días se difundió de inmediato la noticia que se convirtió en alarma mundial suspendiéndose a nivel general la implantación de dichas lentes.

En Enero de 2005 David Chang en el Eye Mail de la ASCRS describió el cuadro del IFIS. Esto supuso que la comunidad oftalmológica mundial supieran de esta importante asociación patológica muchos meses antes de que se produjera la publicación oficial en el JCRS. De hecho, semanas después del post de Chang, FacoElche en Febrero de 2005 lo mostraba a toda la audiencia.

En ambos casos y para todas las partes del mundo, numerosos pacientes se beneficiaron de la rápida difusión de un problema o de una nueva entidad nosológica. Medicina y Comunicación.

Con una idea parecida pero un funcionamiento distinto están los foros. Estos se constituyen como una página web en la que existen unos moderadores que gestionan el flujo de entradas y comentarios. Pueden funcionar como página web propia o alojados dentro de una más generalista. Existen Foros de todo, de cualquier tema, desde coches antiguos a perros, armamento, deportes…. Los temas se organizan de forma ordenada en “hilos” o “asuntos” a los que los usuarios aportan comentarios y se suscriben para recibir vía e-mail el aviso sobre los nuevos movimientos del Foro.

Es su funcionamiento lo que hace que pierda la inmediatez de los Grupos de Discusión con su “cuestión-respuesta”, ya que la notificación obliga a ir a una página web, identificarse y participar. Es por ello que pocos foros oftalmológicos como tal son populares en nuestro medio y no prosperan como lo hacen los basados en e-mail.

Y ya que hablamos de página web, ¿qué papel juega hoy en día en términos de comunicación? Curiosamente siendo el eje central de Internet su papel ha bajado considerablemente, hasta el punto de que en 2010 la revista The Wired aseveraba que la web estaba muerta, pero al mismo tiempo deseando larga vida a Internet. Volveremos luego sobre ello.

En sus inicios la web era la base del Internet 1.0 donde pasábamos como espectadores y navegadores. Llególa Web 2.0 o Web Social, interactuando y ahora estamos en la transición a la 3.0, conocida también como Web Semántica, donde hacemos interacción con respuesta inteligente y en cualquier plataforma.

La web es la base o el escaparate de una persona, de una sociedad, de una compañía, etc. Allí converge toda la información que se busca de la misma y es a su encuentro donde nos llevarán los buscadores. Es como un catálogo virtual del promotor de esa página y cada una de ellas con sus peculiaridades, lo que hace que los visitantes de las mismas puedan comparar y, como hemos mencionado, interactuar en algunos casos.

La web queda como el eje central de donde emanan o confluyen otras aplicaciones y utilidades que son la base de la comunicación: Blogs, canales de vídeo, feeds, redes sociales, webinars… Todas ellas convierten a la web en un vehículo pasivo de comunicación al que hay que ir y buscar, mientras que en esas herramientas y aplicaciones, la información fluye de manera activa y llega sola y de forma directa al usuario.

El Blog toma un formato que podría recordar al de una página web, pero en realidad es un vehículo de información continuada sobre su contenido. Se le llama “cuaderno de bitácora” siendo en cierta forma como el diario del autor. Se cuelgan y comentan noticias, pensamientos, se habla de técnicas y al publicarlo se notifica de manera automática a los que están suscritos al mismo. El binomio blog/noticias a veces tiene fronteras no muy delimitadas.

Mucho más claras son las fronteras de las Redes Sociales. Todos conocemos la influencia de Twitter y Facebook en la difusión de acontecimientos de cualquier tipo y la oftalmología no es ajena a ello. Las Redes Sociales están abiertas y activas casi de continuo en todos los soportes que utilizamos, por lo que las noticias llegan con rapidez.

Las Redes Sociales se pueden utilizar a nivel personal o profesional, colgando noticias, fotos, videos, enlaces, etc. Tiene la inmediatez de anunciar algo y llevarte allí, permitiendo una gran interactuación, aunque ésta es más de tipo vertical, es decir con el que inicia la noticia, que horizontal, con los usuarios adheridos a ese tema en la Red.

Curiosamente Facebook o algo similar debería haber desbancado al email como vehículo de comunicación de los Grupos de Discusión, lo que no ha sucedido. Tal vez el ser una herramienta ajena y dependiente de terceros haya limitado su implantación a este nivel.

Otro fenómeno comunicativo de primer orden en Internet son los canales audiovisuales. Por un lado los “Podcast” que son emisiones auditivas donde se pueden reproducir conferencias, mensajes o entrevistas. Por otro los canales de video tales como YouTube, EyeTube, Vimeo, etc. Cada vez más populares, se van colgando en ellos películas, video clips, grabaciones, ya sean bien de divulgación para pacientes o bien didácticos sobre técnicas para profesionales.

Debemos por último mencionar la revolución formativa a distancia de los “Webinars”, que son seminarios o charlas interactivas con voz y audio en vivo. Permiten la presencia virtual de prestigiosos ponentes acompañados de sus imágenes y presentaciones a una audiencia local así como a otra conectada en chat a la sesión. Ambas audiencias tienen capacidad de interactuar con el ponente y entre sí. Es una herramienta comunicativa en expansión y dada esa interacción ponente/audiencias, puede que en el futuro los Webinar eliminen muchas actividades presenciales.

El Soporte

La información durante siglos ha fluido en papel o de manera oral. Es el advenimiento de la era digital lo que rompe con la tradición para llegar a este momento dorado de la comunicación.

La llegada de Internet hace que todo se vuelva hacia el ordenador de mesa donde accedemos a nuestras webs y al correo electrónico. Sus aplicaciones se van ampliando y se va desarrollando todo lo que hemos comentado anteriormente. Su empuje es tal que revistas científicas tradicionales empiezan a eliminar el soporte papel para editar sus números en formato digital

Pero hay otro fenómeno que marca otro punto de inflexión y es la llegada de los dispositivos móviles, sobre todo smartphones y tabletas. De repente todo la gente en cualquier sitio recibe información continua bien sea profesional o de tipo personal. Llega en formatos convencionales adaptados para dispositivos móviles o bien con aplicaciones específicas, las famosas Apps.

No hay que ir a un ordenador a buscar la información, ella llega sola, lo que hace que estos soportes dinamicen la información y confirmen el aserto de TheWired: “La web está muerta”. Y la razón es porque tenemos estos dispositivos (móviles y tablets) en nuestras manos,  con lo que estas pantallas llegan a nosotros y nosotros no tenemos que ir a buscarlas para conectarnos. De esta forma todos los formatos mencionados se mueven y llegan, cómo no, a través de Internet. Larga vida a Internet.

Vivimos en la era de la información y de su mano en la era de la comunicación de esa información. La revolución digital pone a nuestro alcance el saber simple e inmediato, lo que es tan válido para la producción científica convencional como para la difusión de otro tipo de conocimiento. Aprovechémoslo. Somos médicos y es el beneficio de nuestros pacientes.

ArtículosCatarata

Editorial Catarata: Tecnología Intraoperatoria para mejores resultados refractivos

posted by adminalaccsa 17 septiembre, 2014 0 comments

Tecnología Intraoperatoria para mejores resultados refractivos

Datos de Contacto de los Doctores

Dr Arnaldo Espaillat Matos: arnaldo@espaillatcabral.com

Cada vez más los pacientes evalúan el éxito de su cirugía de catarata en base a su capacidad de depender lo menos posible del uso de gafas para desarrollar sus actividades cotidianas. Cuanto menos sea el defecto refractivo residual luego de la cirugía, mejor será la agudeza visual del paciente. Los cirujanos de catarata que más se concentren en tener excelentes resultados refractivos lograrán tener mayores referencias por el más poderoso medio mercadológico: el mensaje “boca a boca” de sus propios pacientes. En el pasado se consideraba que para compensar la “prensa negativa” que genera un paciente no satisfecho se necesitaba obtener 9 pacientes felices. En la actualidad, con la popularidad que han logrado las redes sociales (Facebook, Twitter, etc.), esa proporción ha cambiado de forma importante, pues hoy se necesitan 33 pacientes felices para compensar un paciente no contento con su cirugía1.

Un trabajo interesante para observar el impacto que el nivel de defecto refractivo residual post cirugía del cristalino puede tener en la agudeza visual y el grado de satisfacción de los pacientes, es del Dr. Steven C. Schallhorn, director médico de Optical Express, Glasgow, Reino Unido2,3. En ese estudio se revisaron 2,485 pacientes (4,970 ojos) consecutivos operados de cirugía facorrefractiva bilateral. Observaron que los pacientes que lograron un equivalente esférico medio más cercano a cero tenían más oportunidad de lograr visión 20/20 no corregida a la distancia (el 80.3%). Sin embargo, un defecto residual de 0.5 dioptrías reducía de forma importante esa visión (sólo el 62.5% de los pacientes con +0.5 dioptrías y el 57.1% de los pacientes con -0.50 dioptrías lograron ese nivel de visión). El cilindro post quirúrgico también afectó la capacidad visual de esos pacientes: el 82.3% con cero dioptrías de cilindro post quirúrgico logró visión 20/20. Sólo el 74.5% de los pacientes con un cilindro post quirúrgico de 0.5 dioptrías y el 54.3% de los pacientes con un cilindro de 1 dioptría lograron tener una visión no corregida de 20/20.

Así mismo, el Dr. Schallhorn y su grupo también valoraron el grado de satisfacción de los pacientes en relación a los resultados refractivos: el 70.8% de los pacientes con cero dioptría de equivalente esférico medio post quirúrgico y el 73.2% de los pacientes con cero dioptría de cilindro post quirúrgico dijo que estaba muy satisfecho con los resultados visuales de su cirugía. La imagen 1 muestra el nivel decreciente de satisfacción de los pacientes según el astigmatismo post quirúrgico residual obtenido en este estudio. El mensaje final del Dr. Schallhorn fue que lo más cercano a cero que sea el defecto refractivo residual luego de la cirugía, tendrá una relación directa a una mejor calidad de visión y a un mayor grado de satisfacción de los pacientes.

Por otro lado, el astigmatismo postquirúrgico afecta de manera especial a los lentes intraoculares (LIO) multifocales, como ya ha sido reportado. Zheleznyak y colaboradores4 demostraron, mediante análisis de referencia óptica, que los ojos con un LIO multifocal implantado van a presentar una disminución en la profundidad de foco a medida de que se pasa de 0.5 a 1 dioptría de astigmatismo. Así mismo, un astigmatismo de 0.75 dioptrías disminuye la calidad de imagen producida por un LIO multifocal de una manera mucho mayor comparada con un LIO monofocal, tanto para la visión lejana como para la cercana. Por ello, es altamente importante poder corregir bien el astigmatismo corneal de los pacientes en los que vamos a implantar un LIO multifocal.

Según datos presentados por Warren Hill, de una base de datos de 6,000 casos, el 52% de los pacientes que van a ser operados de catarata tienen un astigmatismo corneal ≥0.75 dioptrías5. Debido a todas las razones anteriormente expuestas, el número de pacientes al que debemos corregir su astigmatismo es importante.

En los últimos años se han desarrollado un gran número de tecnologías orientadas a lograr mejores resultados quirúrgicos, además de más cantidad y mejor calidad de visión sin corrección de gafas. Eso incluye biometría por interferometría óptica, fórmulas de cuarta generación de cálculo de poder del lente intraocular (LIO), fórmulas de cálculo de LIO en pacientes con cirugía queratorrefractiva previa, topógrafos y aberrométros de alta sensibilidad diagnóstica prequirúrgica, nuevas máquinas de facoemulsificación, el uso del láser de femtosegundo en la cirugía de catarata y LIOs de construcción asférica, tanto monofocales como multifocales, de corrección tórica y pseudoacomodativos. En este artículo hablaremos de 3 de las tecnologías desarrolladas para emplearse en la sala de cirugía con el objetivo de mejorar la precisión refractiva.

Imagen 1: Davis EA. Achieving good outcomes with toric IOLs. EyeWorld Supplement, may 2014: 9 y 15.
Imagen 2: Sistema VERION.

La primera tecnología a la que me voy a referir es el sistema Verion (Laboratorios Alcon, Fort Worth, Dallas, Estados Unidos)6,7,8. Este sistema consta de una consola que tiene dos partes: la unidad de referencia y un software de análisis y planificación quirúrgica (imagen 2). La unidad de referencia toma imágenes de alta resolución del ojo a operar y localiza el limbo del paciente (mide la distancia limbo a limbo), detecta la localización de los vasos esclerales y del limbo (que servirán para registrar el ojo del paciente en cirugía), características del iris, localiza y mide la pupila, mide la curvatura corneal y determina con precisión los ejes del meridiano más curvo y más plano de la cornea. Todos estos datos son transferidos de manera automática al software de planificación quirúrgica.

Para planificar la cirugía, con el software se puede elegir el tipo de LIO a implantar y calcular su poder dióptrico (se puede elegir entre 3 fórmulas de tercera generación como son la SKR/T, Hoffer Q y Holladay I; o se puede utilizar una de dos fórmulas de cuarta generación: la Holladay II o la de Haigis). Además, tiene un calculador para LIO tórico, también se pueden planificar incisiones corneales relajantes para corregir astigmatismo o planificar el uso de ambas técnicas a la vez (LIO tórico + incisión corneal relajante). Así mismo, podemos planificar la localización de las incisiones penetrantes y su tamaño. Algo muy importante del software es que al momento de dar de alta al paciente podemos hacer otra toma de imagen del ojo operado, introducir los resultados post quirúrgicos refractivos y visuales, para que con esa información vayamos personalizando la constante A de los LIOs que utilizamos y haciendo un cálculo actualizado de nuestro astigmatismo quirúrgico inducido.

La planificación quirúrgica es guardada en una memoria USB que luego puede ser conectada a la unidad llamada “marcador digital Verion”, la cual, tiene dos versiones: una que trabaja con el láser de Femtosegundo LenSx, y otra, que funciona con el microscopio quirúrgico. En otras palabras, el sistema Verion puede funcionar con o sin el uso de un láser de femtosegundo.

Imagen 4: Agudeza Visual sin corrección Femto vs Faco. Ambos con Verion.
Imagen 5: Resultado Refractivo Femto vs Faco. Ambos con Verion.

En la unidad del marcador digital Verion (imagen 3) se puede programar el tamaño de la capsulotomía láser o de la capsulorrexis manual, y si queremos hacerla centrada en la imagen de la pupila preoperatoria, centrada en el eje visual o centrada con respecto al limbo. Así mismo, podemos planificar si queremos centrar un LIO multifocal con respecto al eje visual, la capsulorrexis, la pupila preoperatoria o centrado con respecto al limbo.

La unidad que se conecta al LenSx tiene la información del USB para que el láser haga todas las incisiones corneales y la capsulotomía como ya se ha planificado, sin tener que hacer ningún marcado prequirúrgico con tinta para asegurarnos de la localización de los ejes, ya que el sistema hace un registro del ojo a operar con respecto a la imagen tomada previamente por la unidad de referencia. El sistema compensa para la ciclotorsión.

Cuando la memoria USB se conecta a la unidad de marcador digital Verion que funciona con el microscopio quirúrgico, se muestran por los oculares del mismo la localización de las incisiones corneales principal y secundaria, la localización y tamaño de la capsulorrexis según se ha planificado, nos señala los ejes corneales (el curvo y el plano), nos muestra el eje de implantación del lente tórico que vayamos a utilizar, nos señala el centramiento de un lente multifocal según lo programamos, todo esto según le vayamos pidiendo al sistema Verion que vaya realizando. En todo momento, existe compensación de la ciclotorsión y de los movimientos oculares, sin que exista la necesidad de hacer marcas de tinta sobre el ojo (ver video).

Imagen 3: Marcador Digital Verion

En marzo de este año empecé a utilizar la versión beta del sistema Verion. En una revisión de 54 ojos consecutivos operados con esa versión, a las 3 semanas de post quirúrgico, el 81% de los ojos tenía una agudeza visual no corregida para la visión lejana de 20/25 o mejor y el 43% de 20/20 o mejor. El 80% de los casos quedaron dentro de ±0.50 dioptrías (D) de lo planificado. Los valores medios post quirúrgicos de equivalente esférico fueron de 0.00 D ±0.4 D, la esfera promedio post quirúrgica fue de 0.19 D ± 0.42 D y el astigmatismo promedio post quirúrgico fue de -0.38 D ±0.38 D. De los 54 ojos, 27 fueron operados con el láser de femtosegundo LenSx y 27 mediante facoemulsificación estándar. Las imágenes 4 y 5 muestran que tanto la agudeza visual lejana sin corrección como el número de ojos que quedaron dentro de ±0.50 dioptrías de lo planificado fue mayor para el grupo de ojos operados con el láser. Estos datos pueden sugerir que el uso combinado de ambas tecnologías (el láser de femtosegundo y el sistema Verion) pudiera lograr una mayor exactitud refractiva y una mejor visión post quirúrgica. Estos resultados deben ir perfeccionándose con las mejoras de las siguientes versiones del software, así como con la personalización tanto de la constante A de los LIOs que implantamos como de los valores de astigmatismo que inducimos en la cirugía, y que iremos determinando basados en este sistema.

La segunda tecnología de la que quiero hablar es el sistema ORA (Wave Tec, Aliso Viejo, California, Estados Unidos), el cual emplea interferometría Talbot-Moiré para realizar una aberrometría intraoperatoria y así medir el estado refractivo del ojo, tanto en estado fáquico, afáquico como pseudofáquico. Mediante el empleo de nomogramas propios puede calcular el poder dióptrico del lente intraocular a ser implantado, determina con mucha precisión el eje de colocación y el poder de un lente tórico, así como también señaliza dónde colocar una incisión corneal relajante hecha manualmente. En adición, permite al cirujano calcular si es necesario abrir las incisiones corneales relajantes intraestromales hechas con un láser de femtosegundo para aumentar su efecto corrector. El sistema tiene una gran base de datos de casos operados de cirugía de catarata luego de procedimientos queratorrefractivos previos, de manera que puede lograr resultados refractivos y visuales muy buenos en pacientes que se vayan a operar con esa condición. En abril de 2014, la compañía Wave Tec informó que hay 150 prácticas oftalmológicas (casi todas en los Estados Unidos) y más de 140,000 procedimientos quirúrgicos realizados con esta tecnología6,9 (imagen 6).

La tercera tecnología es el sistema Callisto (Carl Zeiss Meditec, Jena, Thuringia, Alemania)6, el cual sirve de puente de interconexión entre el ampliamente conocido biómetro por interferometría óptica, el IOL Master, y el muy prestigiado microscopio quirúrgico Lumera, ambos producidos por la misma compañía. Con el Callisto se alimentan todos los datos biométricos y el plan quirúrgico que finalmente son llevados mediante una “intrared” (no mediante dispositivo de memoria portátil tipo USB) al quirófano. El cirujano puede ver el plan quirúrgico a través de un monitor unido al microscopio o a través de los oculares del mismo. El sistema indica mediante un marcador digital la localización de las incisiones de entrada así como el lugar de las incisiones corneales relajantes, la capsulorrexis y el eje de colocación de un lente tórico. Así mismo, el sistema le puede mostrar al cirujano los datos biométricos que fueron captados por el IOL Master. De igual manera que los otros dos sistemas, Callisto compensa los movimientos oculares y la ciclotorsión que puede estar haciendo el ojo que se está operando (imagen 7).

Imagen 6 : Sistema ORA.
Imagen 7: Sistema CALLISTO.

Existen en el mercado otros sistemas de alta tecnología con sus características particulares, que tienen como objetivo ayudar al cirujano durante la cirugía a tomar decisiones planificadas y sistematizadas, para perfeccionar sus resultados refractivos y lograr mejor agudeza visual sin corrección. Ejemplo de ello lo son el sistema guiado por computadora TrueGuide (True Vision 3D Surgical, Santa Barbara, California, Estados Unidos)6, el sistema Holos Intraop (Clarity Medical Systems, Pleasanton, California, Estados Unidos)6,10 y el sistema de navegación quirúrgica Cirle (Bausch + Lomb, Rochester, Nueva York, Estados Unidos. Todavía no está comercializado).

El empleo de todas estas tecnologías tiene como objetivo mejorar la precisión de las medidas que tomamos, planificar nuestras acciones quirúrgicas en base a esas medidas, trasladar los datos de forma segura y sin errores al quirófano, además de ejecutar con exactitud nuestros pasos quirúrgicos. Esto ayudará a sistematizar nuestras cirugías y así poder lograr resultados refractivos cada vez mejores y más consistentes. El dilema siempre estará en el costo añadido que esto pueda representar para nosotros y nuestros pacientes.

ArtículosMisceláneoSBAO

SBAO-Del positivismo a la teoría del caos

posted by adminalaccsa 22 julio, 2014 0 comments

Del positivismo a
la teoría del caos

Autor
Gilmar de Melo Mendes
Doctor en Administración de Empresas y Economía,
Profesor de Estrategia y Finanzas de la Fundação Dom Cabral (FDC)

El término «paradigma» (del griego parádeigna: modelo, patrón, ejemplo), como concepto en el ámbito de las ciencias, es una realización científica reconocida universalmente que, durante un cierto período, aporta modelos de problemas y soluciones para la comunidad de practicantes de la ciencia. No es, por lo tanto, una teoría, sino más bien una estructura que genera teorías. La aceptación de dichas estructuras del pensamiento y el compromiso con ellas se tansforman, consecuentemente, en un requisito para la práctica científica.

De esta manera, el paradigma cartesiano-newtoniano sirvió de inspiración para el desarrollo de la ciencia basada en las leyes y concepciones mecanicistas, deterministas y racionales, y respaldó, consecuentemente, el progreso científico-tecnológico. Por este motivo, el siglo XVIII es conocido como el Siglo de las Luces o la Ilustración.

A comienzos del siglo XIX, la confianza en el progreso se transformó en euforia, lo que sirvió de base para el Positivismo de A. Comte, el proponente de la ley de los tres estados, mediante la cual explica que el desarrollo del conocimiento humano habría recorrido tres fases distintas: la teológica (de «infancia» de la humanidad), la metafísica (de transición, caracterizada por el espíritu crítico al dogmatismo) y, finalmente, la positiva (de madurez definitiva, por la consolidación de la ciencia).

De esta manera, la sociología positivista se divide en estática (orden: la causa) y dinámica (progreso: el efecto), según la creencia de que la civilización siempre se dirige a lo “positivo” (lo ideal del progreso científico-tecnológico), apoyada en un orden determinante para la existencia social.

Es en ese contexto que el determinismo, la simplicidad y la objetividad caracterizan a la ciencia e inducen a una forma de pensar el mundo, más alejada de la complejidad humana.

Fue solamente durante las tres primeras décadas del siglo XX que se comenzó a cuestionar la validez universal del paradigma cartesiano-newtoniano, cuando Max Planck inicia la era de la mecánica cuántica con su revolucionaria teoría de los cuantos. La mecánica cuántica es una teoría probabilística, o sea, las variables que eran bien determinadas en la mecánica clásica se sustituyen por distribuiciones de probabilidades.

Ahora bien, la probabilidad es un concepto filosófico y matemático que permite la cuantificación de la incertidumbre. Es lo que hace posible hacer frente de forma racional a problemas que implican lo imprevisible.

Entonces, lo imprevisible pasa a ser una condición que la ciencia acepta y la aproxima de la realidad observada. Por consiguiente, en ese entorno más complejo, se puede abordar la teoría del caos como una de las representaciones más próximas de nuestra realidad actual revestida de imprevisibilidad.

La teoría del caos se basa en la no linealidad del comportamiento de los fenómenos. Elimina el control de causa y efecto del fenómeno y nos coloca en una condición de relativa incomodidad exactamente porque el orden se ve afectado por un desorden sin control de lo que será ese nuevo orden.

La relación entre orden-desorden-orden se puede ejemplificar de la siguiente manera: imagínese un estadio de fútbol repleto en el que ocurre un disturbio provocado por una pelea entre algunos hinchas. Considere que esa pelea se puede controlar y que el partido pueda continuar normalmente. Por otro lado, considere que esa pelea se prolongue y que no se sepa más si el partido va a seguir o si habrá heridos, muertos ni cuántos serán. Se instalará un nuevo orden, pero no se sabrá cuál. Esta segunda hipótesis es la más cercana a la teoría del caos.

Es en este contexto que el ambiente que involucra las empresas, o entorno, está más cercano a la teoría del caos. Un ejemplo de ello son las crisis económicas que comienzan en un mercado específico y se desarrollan de forma caótica y no lineal en los demás mercados con consecuencias de difícil precisión, justamente debido al comportamiento humano ante la incertidumbre.

Por consiguiente, en ese ambiente de incertidumbres, la perspectiva de una ciencia más próxima a la complejidad de la naturaleza y del comportamiento humano es muy bienvenida. En ese sentido, creo que Edgar Morin consigue objetivar a la ciencia cuando afirma: «El objetivo del conocimiento no es descubrir el secreto del mundo. El objetivo es dialogar con el misterio del mundo».

ArtículosCirugia RefractivaEntrevista

Entrevista Refractiva Dr. Arturo Ramírez-Miranda

posted by adminalaccsa 22 julio, 2014 0 comments

Dr. Arturo Ramírez-Miranda

Dr. Arturo Ramírez-Miranda

Entrevistador
Dr. Hugo Nano – Argentina

Entrevistado
Dr. Arturo Ramírez- Miranda

Contacto de los doctores:
Dr. Hugo Nano – consultorio@hugonano.com.ar
Dr. Arturo Ramírez-Miranda – arturorammir@gmail.com

Dr. Hugo Nano: ¿Tu práctica quirúrgica es mayor a nivel de la córnea o a nivel del cristalino?

Dr. Arturo Ramírez-Miranda: Actualmente se encuentra en un 65% córnea y 35% cristalino, aumentando el porcentaje de cristalino año con año.

Dr. Hugo Nano: ¿Qué lente intraocular le colocarías al paciente del caso que encontraras en el archivo adjunto? ¿lente esférico o lente tórico?

Dr. Arturo Ramírez-Miranda: Primero, analizaría si la baja agudeza visual corregida es debido a catarata o astigmatismo irregular. Esto se logra con una buena refracción esferocilíndrica, si la catarata no lo permite, ir a historia clínica. Si el astigmatismo regular, colocaría un LIO (Lente intraocular) tórico, obteniendo así los buenos resultados que obtuvo en ojo izquierdo. Si el astigmatismo es irregular, colocaría un LIO esférico y posterior re-adapación de lentes de contacto rígidos para corregir el lente intraocular.

Dr. Hugo Nano: Si estás trabajando con el Femtosecond, ¿significa un avance para el resultado en el transplante de córnea perforante y lamelar en queratocono?

Dr. Arturo Ramírez-Miranda: Sí, tengo la fortuna de haber trabajado con el láser de femtosegundo para cirugía corneal y refractiva durante mi entrenamiento con el INTRALASE FS (Abbot Medical Optics, Illinois, USA) y ahora con el de VISUMAX (Carl Zeiss Meditec, Jena, Alemania) para la cirugía de queratoplastia penetrante. Ambos permiten modificar la configuración de la trepanación, tanto en los patrones ( Intralase; top-hat, zig-zag, etc) como en la angulación de la misma (Visumax), lo que se traduce, de manera clínica, en mayor fuerza de las heridas, y permite el retiro temprano de suturas, lo cual genera una recuperación visual más temprana.Sin embargo, a largo plazo los resultados en visuales y de astigmatismo corneal se igualan con los de la técnica manual como se ha descrito en la literatura (Chamberlain et al. Ophthalmology 118 (3) 2011). En cuanto a la queratoplastia lamelar, la cual solo realizo con la técnica DALK, me ha permitido realizar trepanaciones lamelares, con una profundidad más precisa y contralada, evitando la penetración, para así realizar un Big Bubble más profunda para dejar la Descemet desnuda. No obstante, la técnica de disección es similar que la técnica manual.

Dr. Hugo Nano:¿Cuál es tu opinión con respecto a la asociación PRK+Cross-linking en queratoconosfrustros o queratocono grado I?

Dr. Arturo Ramírez-Miranda: Sin duda, un tema controversial, ya que es un procedimiento que rompe el paradigma de que las córneas con queratocono no deben tocarse con el excímer láser, y sínos hace pensar ¿por qué realizar un procedimiento que debilita la córnea y al mismo tiempo la refuerza?. Y a la vez mes con mes aparecen más reportes en la literatura científica con resultados cada vez más alentadores y con modificaciones a ésta técnica ( PRK+Cross-linking acelerado, o SMILE+Cross-linking), aún así, no integro esta opción a mi práctica por contar con otras alternativas para tratar queratoconos, incluso desde un buen lente de contacto rígido permeable al gas. Quizás con el tiempo se rompa el paradigma por los resultados a largo plazo de éstas técnicas.

Dr. Hugo Nano: ¿Qué consideración les darías a los jóvenes oftalmólogos para la colocación de lente ICL tóricos e intraoculares tóricos para pseudofaquia en pacientes con queratocono que no mejoran con subjetiva aérea (anteojos).

Dr. Arturo Ramírez-Miranda: Recordar que en todo el armamento que tenemos para tratar el astigmatismo, si bien, los lentes tóricos (tanto fáquicos como para pseudofaquia) han demostrado ser una excelente opción para tratar astigmatismo regular, algunos queratoconosfrustros y grado I-II permiten ser tratados con éstos LIO (lente intraocular). No olvidar, que para un óptimo resultado, se ha demostrado con el tiempo que el astigmatismo debe ser “refractable” es decir que se pueda corregir con un lente esfero-cilíndrico, si no lo es así, por mas poder tórico que se le calcule al LIO, no podrá corregir el astigmatismo irregular por lo que el paciente no tendrá un resultado visual adecuado. Se han presentado casos de astigmatismo irregular, tratados con LIOS tóricos, que persiste la mala visión, y al corregir el astigmatismo irregular con un lente de contacto rígido, se requiere un sobrerrefracción aérea porque no se puede corregir el astigmatismo que el lente intraocular induce, siendo este tipo de casos un verdadero reto abordarlos con los pacientes.

Por lo tanto, sugiero que en los pacientes con astigmatismo irregular, se individualice el caso, para su tratamiento, ya que si, por ejemplo el paciente ya era usuario de lente de contacto para tratar el astigmatismo irregular, quizás sólo una buena corrección esférica con el lente intraocular, y readaptación del lente de contacto para el astigmatismo sea su mejor opción. En el caso de los pacientes intolerantes a lente de contacto decidir en conjunto con el paciente, un abordaje en 2 tiempos, quizá primero regularizar el astigmatismo córneal con segmentos de anillos intracorneales y posteriormente con una mejor superficie se genere un astigmatismo regular, refractable y así calcular un adecuado lente tórico.

ArtículosCatarataEntrevista

Entrevista Catarata Dr. Carlos Palomino

posted by adminalaccsa 22 julio, 2014 0 comments

Dr. Carlos Palomino

Entrevistador:
Dr. Luis Izquierdo – Perú

Entrevistado:
Dr. Carlos Palomino – España

Contacto de los Doctores
Dr. Luis Izquierdo – mancaya@oftalmosalud.com.pe
Dr. Carlos Palomino – cpalomino@oftalmos.es

Dr. Luis Izquierdo: ¿Cómo manejas en forma general tu actividad profesional?

Dr. Carlos Palomino: Mi actividad profesional la manejo dividiendo mi tiempo entre la Jefatura de Servicio del Hospital, mis obligaciones en la Universidad como profesor de Oftalmología y el tiempo que dedico a la investigación y actividad docente así como las colaboraciones en los Congresos a los que soy invitado, y mi dedicación a la publicación de artículos en revistas de impacto.

Dr. Luis Izquierdo: ¿Cómo distribuyes tu asistencia a congresos durante el año?

Dr. Carlos Palomino: ¡Como puedo!, realmente asisto a muchas reuniones, no solo en mi país sino también fuera de éste y otros continentes. Intento cumplir todos mis compromisos de la forma más adecuada sin desatender mis obligaciones.

Dr. Luis Izquierdo: En la actualidad, ¿qué porcentaje ocupa en tus cirugías de catarata el uso de femtosegundo?

Dr. Carlos Palomino: En la actividad el uso del phacofemtosegundo ocupa entre el 30% -40% de las cataratas que se realizan.

Dr. Luis Izquierdo:¿Qué tipo de lente Premium es el que más utilizas? ¿por qué?

Dr. Carlos Palomino: Soy un entusiasta de las plataformas ZKB00, ZLB 00 y ZMB00, así como la plataforma Tórica y Difractiva. Me permite elegir diferentes adiciones para pacientes con necesidades diversas.

Dr. Luis Izquierdo: Esta es una pregunta controvertida ¿económicamente es viable un femtosegundo en catarata?

Dr. Carlos Palomino: Si enumeramos todos los aparatos que no son económicamente viables en la cirugía de la catarata, posiblemente nos quedaríamos solo con el cirujano.

Dr. Luis Izquierdo: En la crisis europea, ¿tomaste  algunas medidas ingeniosas para mejorar
tu práctica?

Dr. Carlos Palomino:No, ninguna en especial.

Dr. Luis Izquierdo: Cuéntanos alguna pequeña anécdota divertida durante tu carrera de oftalmólogo.

Dr. Carlos Palomino: Hay muchas, probablemente una de las más divertidas fue en mi época de residente cuando estaba realizando una angiografía a un paciente y salí del cuarto oscuro para ver a otro, esto sucedió a las 10 a.m y me acordé a las 12 a.m que había dejado a mi paciente esperando. Cuando el paciente me vio aparecer me pregunto: “Doctor ¿me puedo mover ya?”. Hoy en día su hijo es uno de mis mejores amigos.

Dr. Luis Izquierdo: Algunos consejos que puedas dar a los oftalmólogos más jóvenes que leen este Noticiero.

Dr. Carlos Palomino: En primer lugar darles la enhorabuena por haber elegido la profesión más bonita del mundo.

Después, aconsejarles que se enriquezcan con la práctica y en el estudio porque cuanto mejores conocimientos y mejor práctica puedan ofrecer a sus pacientes serán mucho más felices.

Dr. Luis Izquierdo - Perú
ArtículosCirugia Refractiva

Foro Refractiva Alta hipermetropía

posted by adminalaccsa 22 julio, 2014 0 comments

Alta hipermetropía

Coordinador:
Dr. César Carriazo – Colombia

Panelistas:
Dra. Carmen Barraquer – Colombia
Dr. Marcelo Sterzovsky – Argentina
Dr. Roberto Zaldívar – Argentina
Dr. Fernando Soler – España

Contacto de los Doctores
Dra. Carmen Barraquer – carmen39@me.com
Dr. César Carriazo –direccioncientifica@carriazo.com
Dr. Marcelo Sterzovsky – sterzovsky@gmail.com
Dr. Roberto Zaldívar –darbet@institutozaldivar.com
Dr. Fernando Soler – fsoler@gmail.com

Dr. César Carriazo:
¿Cuál es la zona óptica ideal para hacer LASIK hipermetropico?

Dra. Carmen Barraquer

De 6.5 mm o mayor

Dr. Fernando Soler

La más estable 7 mm, pero 6.5 funciona bien

Dr. Marcelo Sterzovsky

Utilizo la plataforma Allegreto, eligiendo zona óptica de 6,5 mm con transición a 8,90 mm programando un factor de asfericidad de -0,40.

Dr. Roberto Zaldívar

Entre 6 y 6.5.

Dr. César Carriazo: En su opinión ¿cuál es la principal causa de regresión en Post- quirúrgicos de hipermetropía?

Dra. Carmen Barraquer

1. La Hiperacomodación
(reserva hipermetrópica)

2. El algorritmo del láser.

Dr. Fernando Soler

Patrones muy prolatos.

Dr. Marcelo Sterzovsky

La causa es multifactorial, destacándose el crecimiento del cristalino por aposición de fibras, además de la influencia de la remodelación epitelial y el ojo seco.

Dr. Roberto Zaldívar

Compensación epitelial

Dr. César Carriazo:
¿Usa termoqueratoplastia u otra diferente al excímer láser?

Dra. Carmen Barraquer

No utilizo termoqueratoplastia.

Dr. Fernando Soler

No utilizo termoqueratoplastia.

Dr. Marcelo Sterzovsky

No utilizo termoqueratoplastia.

Dr. Roberto Zaldívar

No, solo ICL.

Dr. César Carriazo ¿Cómo ve el futuro de la corrección hipermetrópica?

Dra. Carmen Barraquer

No veo cambios en los próximos años.

Dr. Fernando Soler

Sin nada nuevo revolucionario en los próximos años.

Dr. Marcelo Sterzovsky

Dr. Marcelo Sterzovsky

Estimo que el futuro de la corrección hipermetrópica estará basada en el desarrollo de lentes intraoculares fáquicas y pseudofáquicas, sin perder de vista eventuales aplicaciones del uso del láser de sobre el cristalino.

Dr. Roberto Zaldívar

LASIK bajas dioptrías (menos de 2), ICL para el resto y Faco a pacientes de más de 40 años.

Dr. César Carriazo ¿Cómo evita la ablación de la bisagra en tratamientos con láser hipermetrópicos?

Dra. Carmen Barraquer

Charnela superior.

Dr. Fernando Soler

En fijación central bisagra superior con flap amplio y con Kappa alto hago bisagra temporal.

Dr. Marcelo Sterzovsky

Utilizando microqueratomo automatizado, desplazando al máximo hacia el sector superior con diámetro de 9,5 mm, no evierto totalmente el flap, sino que lo pliego de forma que una porción de la cara epitelial lo cubra. En caso de optar por femtosegundo, también flaps de 9,5 mm, disminuyendo el ángulo de la bisagra entre 10º y 20º.

Dr. Roberto Zaldívar

Utilizo flap oval con femtosegundo.

ArtículosCatarata

Foro Catarata Multifocal, monovisión y monofocal

posted by adminalaccsa 18 julio, 2014 0 comments
Foro Catarata

Multifocal, monovisión y monofocal

Coordinador:
Dr. Daniel Badoza – Argentina

Panelistas:
Dr. Luis Escaf – Colombia
Dr. Jaime Aramberri – España

Contacto de los Doctores
Dr. Daniel Badoza – dabadoza@gmail.com
Dr. Luis Escaf – oftalmocaribe.le@gmail.com
Dr. Jaime Aramberri – jaimearamberri@telefonica.net

Dr. Daniel Badoza:

¿En qué porcentajes de su práctica quirúrgica realiza implantes multifocales, monofocales, o monovisión?

Dr. Luis Escaf

a) Multifocales 70 %

b) Monofocales 30%

La monovisión ocasionalmente la utilizo en aquellos casos en que el paciente tenga antecedentes de cirugía refractiva previa, especialmente queratotomía radial, en casos de que el paciente desee tener lejos – cerca y no tenga dinero para el multifocal. Pero en lo posible evito realizarla.

Dr. Jaime Aramberri

En caso de lensectomía refractiva: 90% multifocales y 10 % monofocales

En caso de catarata: 50% multifocales y 50 % monofocales

Dr. Daniel Badoza:

¿En qué situaciones indica implante de LIO (Lentes Intraoculares) monofocales?

Dr. Luis Escaf

En pacientes que no son candidatos a lentes multifocales.

Mala película lagrimal.

Alteraciones retinales que no permitan alcanzar una buena visión postoperatoria con Multifocal.

En cataratas densas, en la cual no pueda evaluar el fondo ocular.

Córneas con astigmatismos irregulares.

Córneas altamente aberradas.

Córneas con distribución de poder muy disperso en el total power del Holladay Report del Pentacam.

Dr. Jaime Aramberri

Obligado ante compromiso de potencial visual mono o binocular que pueda afectar al rendimiento de la LIO multifocal. Las causas múltiples: ambliopía, maculopatía, glaucoma, etc

Cuando el paciente no quiere afrontar los efectos secundarios de la LIO multifocal: halos, pérdida de contraste, etc.

Dr. Daniel Badoza:

¿Cuándo aconseja el implante multifocal? ¿Cuál es su lente preferida?

Dr. Luis Escaf

Aquí hay que considerar 2 tipos de pacientes.

Paciente con catarata

Paciente facorefractivo

En pacientes con catarata le ofrezco multifocal a todos los pacientes, previa evaluación y descarte de aquellos que no aplican por problemas cornéales, retínales.

En pacientes facorefractivos, aquí hay que considerar si es miope o hipermétrope.

Si es miope , debe tener más de 50 años y una miopía mayor de 4 a 5 Dioptrías que no le permita alcanzar el 20/20 sin corrección de cerca.

Si es hipermétrope, desde 45 años en adelante con una hipermetropía mayor de 2.0 D y si es mayor de 50 años desde 1.5 D.

En ambos casos si el paciente tiene astigmatismo corneal regular mayor de 1,0 D le implanto multifocal tórico.

Con la lente que estoy más familiarizado es con la Restor 3.0 y 2,5 , pero ya comencé con los trifocales y estoy evaluándolos.

Dr. Jaime Aramberri

Si el potencial de visión en ambos ojos es bueno aconsejo LIO multifocal como primera opción. Mis LIOs favoritas son Mplus, Tecnis MF y Restor. También he probado satisfactoriamente LISA y Finevision. Mi criterio fundamental de indicación es el diámetro pupilar: Si la pupila escotópica es pequeña, < 5 mm, cualquier difractiva va bien proporcionando un buen balance lejos-cerca. Si la pupila es grande suelo optar por la Mplus .

Dr. Jaime Aramberri
Dr. Luis Escaf - Colombia / escaff@gmail.com
Dr. Daniel Badoza:

¿En qué porcentajes de su práctica quirúrgica realiza implantes multifocales, monofocales, o monovisión?

Dr. Luis Escaf

a) Multifocales 70 %

b) Monofocales 30%

La monovisión ocasionalmente la utilizo en aquellos casos en que el paciente tenga antecedentes de cirugía refractiva previa, especialmente queratotomía radial, en casos de que el paciente desee tener lejos – cerca y no tenga dinero para el multifocal.

Pero en lo posible evito realizarla.

Dr. Jaime Aramberri

En caso de lensectomía refractiva: 90% multifocales y 10 % monofocales

En caso de catarata: 50% multifocales y 50 % monofocales

Dr. Daniel Badoza:

¿En qué situaciones indica implante de LIO (Lentes Intraoculares) monofocales?

Dr. Luis Escaf

En pacientes que no son candidatos a lentes multifocales.

Mala película lagrimal.

Alteraciones retinales que no permitan alcanzar una buena visión postoperatoria con Multifocal.

En cataratas densas, en la cual no pueda evaluar el fondo ocular.

Córneas con astigmatismos irregulares.

Córneas altamente aberradas.

Córneas con distribución de poder muy disperso en el total power del Holladay Report del Pentacam.

Dr. Jaime Aramberri

Obligado ante compromiso de potencial visual mono o binocular que pueda afectar al rendimiento de la LIO multifocal. Las causas múltiples: ambliopía, maculopatía, glaucoma, etc

Cuando el paciente no quiere afrontar los efectos secundarios de la LIO multifocal: halos, pérdida de contraste, etc.

Dr. Daniel Badoza:

¿Cuándo aconseja el implante multifocal? ¿Cuál es su lente preferida?

Dr. Luis Escaf

Aquí hay que considerar 2 tipos de pacientes.

Paciente con catarata

Paciente facorefractivo

En pacientes con catarata le ofrezco multifocal a todos los pacientes, previa evaluación y descarte de aquellos que no aplican por problemas cornéales, retínales.

En pacientes facorefractivos, aquí hay que considerar si es miope o hipermétrope.

Si es miope , debe tener más de 50 años y una miopía mayor de 4 a 5 Dioptrías que no le permita alcanzar el 20/20 sin corrección de cerca.

Si es hipermétrope, desde 45 años en adelante con una hipermetropía mayor de 2.0 D y si es mayor de 50 años desde 1.5 D.

En ambos casos si el paciente tiene astigmatismo corneal regular mayor de 1,0 D le implanto multifocal tórico.

Con la lente que estoy más familiarizado es con la Restor 3.0 y 2,5 , pero ya comencé con los trifocales y estoy evaluándolos.

Dr. Jaime Aramberri

Si el potencial de visión en ambos ojos es bueno aconsejo LIO multifocal como primera opción. Mis LIOs favoritas son Mplus, Tecnis MF y Restor. También he probado satisfactoriamente LISA y Finevision. Mi criterio fundamental de indicación es el diámetro pupilar: Si la pupila escotópica es pequeña, < 5 mm, cualquier difractiva va bien proporcionando un buen balance lejos-cerca. Si la pupila es grande suelo optar por la Mplus .

ArtículosCirugia Refractiva

Caso Refractiva – Hipermetropía

posted by adminalaccsa 18 julio, 2014 0 comments

Hipermetropía

Dr. Marcelo Sterzovsky

Coordinadora:
Dr. Marcelo Sterzovsky – Argentina

Panelistas:
Dra. María José Cosentino – Argentina
Dr. Ítalo Astudillo – Colombia

Contacto de los doctores:
Dr. Marcelo Sterzovsky – sterzovsky@gmail.com
María José Cosentino – majose.cosentino@icloud.com
Ítalo Astudillo – italoastudillo@gmail.com

Descripción del Caso

Paciente de 50 años varón con cristalino transparente, presión intraocular y fondo de ojo, normal. Largo axil 22,45 y 22,51 queratometria 45×45,50 y 45.5×46.

Agudeza visual 20/25 en AO con refracción cicloplegica de + 4,50 en AO.

Se le explican las distintas técnicas para la corrección de su problema y opta por Lasik, ya que no quiere cirugía intraocular debido a que un familiar suyo ha tenido una mala experiencia. Se practica Flap superior de 9,5 mm con microqueratomo automatizado en el año 2001 con buenos resultados refractivos.

En 2014 consulta por disminución de su agudeza visual en todas las distancias.

Agudeza visual 20/40 AO

Se detecta catarata bilateral cortico nuclear grado II

Queratometria 48×48, 25 en AO

Requiere cirugía

Dr. Marcelo Sterzovsky

¿Qué técnica elegiría (¿Femto láser?)

Dra. María José Cosentino

Elegiría hacer Faco.

Dr. Ítalo Astudillo

Técnica, Facoemulsificación técnica standard, se puede usar Femto, para asegurar una capsulorhexis  perfecta mas no es absolutamente necesario.

Dr. Marcelo Sterzovsky

¿Qué lente colocaría Monofocal o Multifocal?

En cualquiera de las dos opciones, ¿Qué modeló y características? 

¿Plantearía micromonovisión? 

Dra. María José Cosentino

En estos casos los resultados colocando un lente monofocal son muy buenos, porque se acoplan al efecto correctivo corneal, logrando muchas veces un resultado multifocal. Suelen otorgar muy buena visión en varias distancias. Previamente aclararía al paciente las posibilidades de error refractivo posoperatorio debido a los errores de la lectura queratométrica.

Colocaría lente intraocular de acrílico hidrofóbico, con óptica esférica, a fin de compensar el cambio del perfil corneal generado por el LASIK previo.

Sí, puesto que seguramente con la micromonovisión se lograría buena visión no corregida de lejos bilateral, y altos chances de independencia al uso de los anteojos de cerca. Realizaría primero la cirugía en el ojo no dominante.

Dr. Ítalo Astudillo

Lente intraocular. En estos pacientes con córneas con incurvamiento postlasik de 48..00 D, es mejor utilizar lentes intraoculares monofocales que no aumentan las aberraciones inducidas con el  LASIK, y no  interfieren con la disminución de la sensibilidad al contraste de las lentes intraoculares multifocales.

La micromonovisión, o visión conjugada o blended vision  en Pseudofaquia es una buena alternativa para  estos pacientes. Un resultado de -0.50 sph en el  ojo dominante  y -1.50 en el Non dominante es ideal, aunque no siempre se puede alcanzar.

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Dr. Marcelo Sterzovsky:

¿Qué fórmula para el cálculo del IOL tomaría? 

Dra. María José Cosentino

Haigis-L, chequeando su resultado con la planilla multifórmula del IOLMaster con los datos queratométricos más bajos encontrados en los 3 mm centrales de la topografía.

Dr. Ítalo Astudillo

La fórmula que utilizo para el cálculo del  IOL, es la del ASCRS website. onlinetools – Postrefractive IOL calculator.

Dr. Marcelo Sterzovsky

En caso de sorpresa refractiva posoperatoria, ¿cómo la corregiría? 

Dra. María José Cosentino / majose.cosentino@icloud.com
Dra. María José Cosentino

Afortunadamente desde la introducción de la formula Haigis L los errores refractivos son muy bajos, con un alto porcentaje de pacientes con refracción postoperatoria en ±0.50 de la intentada. Como el primer ojo es intentado hacia la monovisión, no suele haber hipermetropías postoperatorias, a lo sumo una mayor miopía que la intentada. Como esto brinda la ventaja de obtener buena visión cercana no corregida, es una situación bien aceptada por los pacientes.

El resultado del primer ojo nos permite ajustar el pronóstico en el segundo. Es por eso que los errores refractivos suelen ser muy bajos y los pacientes suelen estar conformes con el resultado.

Si el paciente no estuviere conforme aún cuando el error refractivo fuere bajo y los parámetros topográficos y paquimétricos lo permitieren, levantaría el flap para corregir la ametropía residual con excímer láser pasadas las 8 semanas posoperatorias. Es importante tomarse el tiempo para explicarle al paciente para calmar su ansiedad. La eficiencia de corrección en estos casos es alta y poco invasiva.
Si el error refractivo es elevado –esto es, una ametropía que requiera una corrección más inmediata- me plantearía el recambio de la lente intraocular en postoperatorios tempranos, o implante de un piggy- backSulcoflex en postoperatorios más tardíos.

Dr. Ítalo Astudillo

En caso de sorpresa refractiva posoperatoria, la corregiría con ablación avanzada de superficie, advance surface ablation.

Conclusión de caso por el Dr. Marcelo Sterzovsky

La técnica que elijo es Faco manual, en mi opinión el Femto, por el momento, a pesar de ser una tecnología prometedora, aún no ha encontrado su real aporte en la cirugía de cataratas.El lente utilizado fue Monofocal esférico, de acrílico hidrofóbico con micromonovisión en el ojo no dominante, calculado con IOL Master y fórmula Haigis L. No coloco en estos pacientes lentes asféricas o multifocales, ya que la calidad visual y la sensibilidad de contraste me ha dejado algunos pacientes insatisfechos. En este caso en particular, el target refractivo se logró, pero de haber sido necesario, hubiese levantado el flap y corregido con excímer láser.

ArtículosCatarata

Caso Catarata – Cirugía de catarata con láser de femtosegundo en pupila pequeña

posted by adminalaccsa 18 julio, 2014 0 comments

Cirugía de catarata con láser de femtosegundo en pupila pequeña

Dr. Claudio Orlich Dundorf
Dr. Claudio Orlich Dundorf

Coordinador:
Dr. Claudio Orlich – Costa Rica

Panelistas:
Dr. Arnaldo Espaillat– República Dominicana
Dr. Robert Kaufer – Argentina
Dr. Carlos Ferroni – Argentina

Contacto de los doctores
Dr. Claudio Orlich – orlichclaudio@hotmail.com
Dr. Arnaldo Espaillat – arnaldo@espaillatcabral.com
Dr. Robert Kaufer – robert@kaufer.com
Dr. Carlos Ferroni – carlos_ferroni@yahoo.com.ar

Dr. Claudio Orlich

Las ventajas del láser de femtosegundo para cirugía de catarata son bien conocidas. Probablemente una de las más importantes es la capsulotomía anterior; se ha demostrado que 100% de las capsulotomías con láser están dentro de +/- 0.25 mm de lo esperado contra sólo un 10% de las capsulorrexis circular continuas (C.C.C.) realizadas en forma manual. Esta capsulotomía perfecta en forma y tamaño induce menos aberraciones internas y una mejor posición efectiva del lente. Pupilas muy pequeñas pueden limitar la posibilidad de realizar una capsulotomía con láser.

Algunos aspectos importantes a considerar en la pupila además de su tamaño son su regularidad, centrado, presencia de sinéquias y la presencia de pseudoexfoliación que podría asociarse también a daño zonular. La visualización en la pantalla del láser del borde pupilar puede ser difícil sobretodo en iris oscuros, se han reportado lesiones del iris durante la creación de la capsulotomía con láser. Cuando se hace una capsulotomía muy pequeña para evitar lesionar el iris, existe el riesgo de una fimosis capsular, sobretodo en pacientes jóvenes y ante factores de riesgo como la pseudoexfoliación, uveítis y miopía. Invitamos a tres cirujanos expertos a compartir sus opiniones al respecto.

Caso de catarata

Se presenta un caso de una paciente femenina de 76 años, con catarata en ojo izquierdo asociada a pseudoexfoliación. quien presenta una pupila regular, centrada, sin facodonesis aparente en la exploración preoperatoria, cuya máxima dilatación es de 4.5 mm, con una esclerosis nuclear grado II, con agudeza visual preoperatoria de 20/50, presión intraocular en 15 mmHg.

Fotografía del caso clínico catarata con pseudoexfoliación y midriasis media.
Preguntas para los invitados
Dr. Claudio Orlich:

En este caso ¿consideraría realizar la cirugía con láser o preferiría hacer una facoemulsificación convencional utilizando ganchos de iris?

Dr. Arnaldo Espaillat

En esta paciente haría una facoemulsificación convencional utilizando un anillo de Malyugin para dilatar la pupila. En los casos de pseudoexfoliación capsular es importante que haya una rexis lo más circular posible para lograr que las fuerzas de contracción centrípetas creadas por el proceso de cicatrización/fibrosis capsular sean homogéneos en los 360 grados de su circunferencia, para no provocar desbalance en la tracción que esto genera sobre unas zónulas que habitualmente presentan una debilidad general (no focalizada) característica de esta condición. Sin duda alguna, esto sería mejor logrado con el empleo del láser de femtosegundo que con la facoemulsificación convencional. Sin embargo, también es cierto que una capsulotomía muy pequeña contribuye a que haya más riesgo de contracción y/o fimosis capsular que ponga más tensión en las zónulas y, por lo tanto, una mayor posibilidad de producir en el tiempo descentramiento del lente intraocular, subluxación o luxación del complejo saco capsular-lente intraocular. Además, si en este caso decidimos hacer una capsulotomía de 4.3 mms también tendríamos el riesgo de que con las burbujas que se forman durante la aplicación del láser, se produzca irritación del borde pupilar y se contraiga la pupila durante la actuación del mismo.

En cambio, si procedo con una facoemulsificación estándar y utilizo un anillo de Malyugin, entonces podré realizar una capsulorexis entre 5.5 y 6 mms (lo ideal en los casos de pseudoexfoliación por las razones anteriormente comentadas) y así tener una cirugía más segura.

Dr. Robert Kaufer

En este caso le haría una facoemulsificación convencional. Cuando se realiza la capsuloréxis con femtosegundo muy cerca del iris es común ver una leve miosis como reacción.

Dr. Carlos Ferroni

La pupila pequeña es un inconveniente frecuente en presencia de: pseudoexfoliación, en pacientes de edad avanzada, pacientes con uveítis, presencia de sinequias, personas que toman tamsulosina, por nombrar sólo los casos más frecuentes.
Personalmente pienso que si LenSx Laser solo realizara la capsulotomía estaría satisfecho dada la importancia que le doy a este paso de la cirugía faco refractiva, más aun cuando usamos lentes de alta tecnología.

El caso que nos compete con pupila de 4,5 mm es relativamente sencillo de abordar, ya que el tamaño de nuestra capsulotomía hecha con LenSx Laser es habitualmente de 4,8 mm y hemos tenido varios casos como el descripto, en los cuales enfocando la pupila modificamos nuestro diámetro preestablecido achicando hasta 1 mm menos al diámetro pupilas, en este caso 4,8 mm, respetando el resto de los parámetros preestablecidos para nuestra cirugía.

Una vez que el paciente pasa al microscopio para realizar la etapa manual de la cirugía colocamos adrenalina intracamelular diluida 0,5 ml en solución de Ringer, con lo cual en algunas oportunidades logramos la dilatación pupilar, de no ser así y necesitar mayos diámetro pupilar recurrimos a la dilatación pupilar con ganchos.

De todas formas desde que tenemos el LenSx Laser (2 años y medio) y aproximadamente 500 casos realizados, no hemos requerido ni ganchos ni otro tipo de dilatadores

En el caso de que el iris se halla dilatado correctamente intra operatoriamente con adrenalina pero la capsulotomía resulta pequeña para el tipo de catarata y tamaño del cristalino a operar, la ampliaremos manualmente con pinza utrata.

Consideramos el femtofacoLenSx Laser como una tecnología altamente precisa innovadora y eficiente en todos nuestros pacientes con cataratas fundamentalmente en casos desafiantes.

Dr. Claudio Orlich:

¿Cuál es el diámetro pupilar mínimo y qué otras características de la pupila consideran importantes para decidir si es adecuado realizar una capsulotomía con láser?

Dr. Arnaldo Espaillat

En mi opinión, debe ser una pupila de por lo menos 5 mms de diámetro, que no presente rubeo sisiridiana pupilar. En los casos donde haya sinequias posteriores, que éstas estén por fuera de los 5 mms centrales. Si hay corectopia, que ésta no afecte de forma importante el eje visual.

Dr. Robert Kaufer

Me interesa poder realizar una rexis en lo posible no más chica que 4.5 mm.

Dr. Arnaldo Espaillat
Dr. Robert Kaufer
Dr. Carlos Ferroni
Dr. Claudio Orlich:

¿Considera la opción de inyectar epinefrina intracameral, realizar maniobras mecánicas de extensión pupilar o colocar un anillo de Malyugin antes de realizar la capsulotomía anterior en pupilas pequeñas?

Dr. Arnaldo Espaillat

En mi centro tengo el láser de femtosegundo en un quirófano distinto del que utilizo para la parte de facoemulsificación. Tendría que cambiar el paciente dos veces de quirófano para hacer eso. No lo considero práctico y, por lo tanto, no lo hago. Probablemente en los centros donde el láser de femtosegundo esté en el mismo quirófano que la máquina de faco emulsificación esto puede ser algo más fácil de realizar. Igualmente, en el futuro, si se llega a desarrollar que ambas tecnologías coexistan en un mismo aparato, esto será posible de forma más rutinaria.

Dr. Robert Kaufer

Utilizo epinefrina intracameral en todos los casos independiente del tamaño pupilar.

Dr. Claudio Orlich:

¿Cómo maneja la miosis transoperatoria si ocurre y cuál es su esquema de medicamentos para dilatar al paciente antes de la cirugía?

Dr. Arnaldo Espaillat

Normalmente utilizo epinefrina sin preservativos en una concentración de 1/100,000. Espero unos segundos a que empiece la dilatación inducida por el fármaco y luego inyecto viscoelástico dispersivo o dispersivo/cohesivo para completar la midriasis que necesito para realizar la cirugía de catarata con seguridad.

Dr. Robert Kaufer

Al utilizar epinefrina en todos los casos es muy excepcional que la pupila disminuya intraoperatoriamente. Si llegara a suceder volvería a intentar con epinefrina. Inyección de viscoelástico denso repetidamente ayuda en mantener el iris fuera de peligro.

Dr. Claudio Orlich:

¿Tiene algún patrón que prefiera para la fragmentación del cristalino en pupilas pequeñas? ¿Qué otras recomendaciones puede dar a los lectores para estos casos?

Dr. Arnaldo Espaillat

Utilizo la plataforma de láser de femtosegundo LenSx, de laboratorios Alcon, y el nuevo software 2.23 tiene la capacidad de fragmentar una red de cubos a los que podemos definir su tamaño (por ejemplo, desde 200 micras hasta 500 micras) en un área central cuyo diámetro podemos seleccionar (por ejemplo, desde 3 mms o hasta 6 mms). Esto se puede combinar con unos cortes radiales que se extienden hasta unos 6mms a la periferia. En pupilas pequeñas resulta muy fácil aspirar los cubos pequeños (utilizo un tamaño de 350 micras) y luego, a partir de ese hueco central de 3 mms creado en la catarata, hacer maniobras de fractura de los cortes radiales para crear los cuadrantes que vamos a emulsificar. De esa manera no se tiene que hacer muchos movimientos fuera del área de visualización que permite una pupila pequeña.

Dr. Robert Kaufer

En todos los casos utilizo la combinación de cilindros y 2 a 4 cruces dependiendo de la densidad del núcleo.

Conclusiones del caso por el Dr. Claudio Orlich

Es indispensable determinar el diámetro pupilar máximo alcanzado con dilatación farmacológica antes de llevar el paciente a cirugía, de esta forma podemos estar preparados para realizar maniobras si son requeridas.

Si se decide realizar la cirugía con facoemulsificación convencional utilizando ganchos de iris, siempre es mejor colocar los ganchos antes de iniciar la C.C.C. para evitar lesionar la cápsula anterior con los ganchos. En pacientes masculinos siempre será importante preguntar sobre el uso de tamsulosina para la hiperplasia prostática, de este modo podemos anticipar un iris flácido (IFIS o Floppy Iris). Si decidimos realizar la capsulotomía con láser en una pupila pequeña, existe la posibilidad de inyectar por una paracentesis midriáticos intraoculares como la epinefrina, liberar sinequias si existen o incluso implantar un anillo de Malyugin de 6 ó 7 mm si es necesario. En el caso presentado decidimos implantar un anillo de Malyugin bajo el microscopio, colocamos una sutura Nylon 10 y pasamos al paciente al láser sin retirar el viscoelástico, de esta forma se puede realizar una capsulotomía con láser de forma exitosa, una vez realizado el procedimiento con láser colocamos de nuevo al paciente bajo el microscopio y continuamos con la cirugía. Es posible operar pacientes con pupilas pequeñas con láser, siempre que se tomen las precauciones necesarias. Por debajo de 4 mm aumenta el riesgo de una fimosis capsular por lo que una capsulotomía anterior debería tener un diámetro mínimo de 4 mm.

ArtículosCirugia Refractiva

Editorial Refractiva – Cirugía refractiva corneal para el tratamiento de la presbicia: Nuevo examen de técnicas actuales

posted by adminalaccsa 18 julio, 2014 0 comments
Contacto del Doctor: mike.holzer@med.uni-heidelberg.de

Cirugía refractiva corneal

para el tratamiento de la presbicia: Nuevo examen de técnicas actuales
Contacto del Doctor: mike.holzer@med.uni-heidelberg.de
Prof. Mike P. Holzer, MD, FEBO Vicepresidente y Director de Cirugía Refractiva Departamento de Oftalmología Universidad de Heidelberg Im Neuenheimer Feld 400 69120 Heidelberg Alemania

Todos los años la presbicia afecta a un gran número de personas que necesitan corrección visual. Para los emétropes, la pérdida de la visión cercana puede causar gran consternación. Acostumbrados a gozar de buena visión desde la infancia hasta mediana edad, se ven repentinamente abrumados por tal “debilidad”. Incluso personas que saben lo que les espera se sorprenden con el grado de discapacidad que causa la presbicia.

Aunque se opongan fuertemente a la corrección de la presbicia con gafas o lentes de contacto, estos pacientes disponen de buenas opciones de cirugía refractiva. Se estima que en los próximos años el número de personas con presbicia aumente en muchos países y regiones del mundo.

Cuando no haya necesidad de intervenir quirúrgicamente en casos de cataratas o cuando no sea aconsejable un procedimiento de cambio de lentes refractivos con implante de lentes intraoculares multifocales (LIO), están disponibles diversas técnicas corneales para el tratamiento de la presbicia. Aunque dichos tratamientos no sean dirigidos exactamente al local donde se manifiesta la presbicia (pérdida de acomodación con pérdida de cambios en la curvatura del cristalino) los procedimientos corneales se consideran menos invasivos que los lenticulares.

El principal objetivo de las técnicas corneales es cambiar la curvatura de la córnea para producir una superficie multifocal destinada a mejorar la agudeza visual cercana. Con dicha combinación –una superficie multifocal con mayor profundidad de foco al cambiar específicamente las aberraciones esféricas de la córnea y una miopía leve inducida en el ojo tratado– se puede lograr un aumento significativo de la agudeza visual y una buena satisfacción por parte del paciente. Para obtener resultados ideales, dichos procedimientos corneales pueden ajustarse al ojo dominante o al no dominante. Estos cambios corneales pueden lograrse con tratamientos por excimer láser o femtosegundo o con implantes de córnea.

Procedimientos con láser:

Excímer láser

Los tratamientos de córnea con excimer láser (PRK, LASEK, LASIK, Femto-LASIK) ya están consolidados y se reconocen como métodos de elevada precisión y reducido número de efectos secundarios a la córnea para corregir errores refractivos. Establecidos desde hace bastante tiempo, los tratamientos de los trastornos refractivos de la córnea con monovisión continúan siendo un modo excelente y previsible para lograr una buena agudeza visual cercana del ojo dominante del paciente. Se corrige el ojo dominante para una visión lejana y la visión de ambos ojos es normalmente bastante buena. Sin embargo, no todos los pacientes toleran los procedimientos de monovisión que reducen levemente la agudeza visual estereoscópica. Por tanto, es imprescindible realizar una prueba preoperatoria con lentes de contacto, que en general es bien aceptada por candidatos potenciales cuando saben que pueden probarlos antes de someterse a un procedimiento quirúrgico. Un ejemplo típico de error refractivo esférico (defocus) entre el ojo dominante y el no dominante en que podría intervenirse sería de 1,5 D.

Un procedimiento avanzado con monovisión sería combinar el error refractivo esférico entre ambos ojos con los cambios en las aberraciones esféricas de la córnea, cuyo nombre comercial es Presbyond o procedimiento de “visión borrosa”, ofrecido actualmente por Carl-Zeiss-Meditec con excímer láser.

Otros algoritmos de ablación corneal complejos se destinan a superficies centrales multifocales con diámetros diferenciados. Estos se pueden medir con aparatos de topografía corneal como elevación central de la córnea. En la actualidad, dichos procedimientos son comercializados con excímer láseres por Schwind Eyetech Solutions y Bausch + Lomb Technolas PV y se conocen como Presbymax y Supracor, respectivamente. Ambos procedimientos se realizan bilateralmente para optimizar el efecto en la agudeza visual cercana. En combinación con una visión para lejos ligeramente miope de -0,5 D, muchos autores han relatado buena agudeza visual para la visión cercana. Sin embargo, la miopía leve reduce la agudeza visual lejana no corregida y aún la mejor agudeza visual corregida puede reducirse en una o dos líneas debido al efecto multifocal de la córnea. Por consiguiente, dichos procedimientos parecen ser una buena solución para pacientes levemente hipermétropes, quienes no usan gafas para lejos en ninguna circunstancia y aceptan un valor un poco más bajo de la mejor agudeza visual lejana corregida. El problema de estos procedimientos podría ser su limitada reversibilidad, por lo que la selección de pacientes y el consentimiento informado detallado son muy importantes.

Láser de femtosegundo

Los láseres de femtosegundo tienen la ventaja de que el rayo de láser puede colocarse a cualquier profundidad de la córnea o inclusive más profundamente en el ojo. Además, no hay necesidad de abrir la superficie corneal como en el Femto-LASIK o en los procedimientos de ablación de superficies por excimer láser para administrar los tratamientos. Otro aspecto es que, como los tejidos no sufren ablación, el grosor corneal normalmente no se ve afectado. Un procedimiento que se vale de esta característica es el tratamiento con Intracor, fabricado por Bausch + Lomb Technolas PV con su plataforma de láser femtosegundo (Victus). A diferencia de los métodos con excimer láser, Intracor se lleva a cabo únicamente en el ojo no dominante y solo se recomienda en pacientes con un margen muy pequeño de los valores del error refractivo para lejos (entre +0,5 D y + 1,25 D). Eso puede reducir el efecto máximo alcanzable sobre la agudeza visual cercana, pero sería beneficioso para mantener la agudeza visual lejana bilateral en un grado elevado. Sin embargo, pueden ocurrir efectos secundarios tales como se observan con métodos multifocales de excímer láser con leve pérdida de la calidad de la visión y mejor agudeza visual lejana corregida en el ojo tratado. La reversibilidad también es limitada o hasta imposible. Indudablemente, esta técnica mínimamente invasiva presenta la ventaja de reducir posibles infecciones de la córnea por no haber incisiones u orificios en la superficie. Además de someterse a un procedimiento básicamente indoloro, los pacientes se benefician de una recuperación posoperatoria muy rápida que no exige casi ningún tratamiento tópico. Es importante observar que este procedimiento no se debe combinar con LASIK o Femto-LASIK por el riesgo de ectasia corneal. Aparentemente, los procedimientos de ablación de superficies no causan otras complicaciones.

Procedimientos con implantes corneales:

En general, para los implantes corneales también se requiere un orificio de tamaño reducido en la córnea, ya sea como colgajo (flap) o bolsa corneal (pocket). Hoy día existen tres tipos de implantes disponibles:

Implante Raindrop

El implante Raindrop (Revision Optics) se coloca a una profundidad de aproximadamente 1/3 del grosor corneal por medio de un colgajo producido con láser de femtosegundo. El implante con grosor central de aproximadamente 30 µ induce a una elevación de la córnea semejante a la observada con el procedimiento Intracor de láser de femtosegundo y con resultados similares. La ventaja del implante es la reversibilidad; sin embargo, en el tratamiento posoperatorio se hace necesario el uso de colirio con esteroides por un período considerable para minimizar la formación de tejido cicatricial de la córnea alrededor del implante, lo que exige un mayor número de exámenes de seguimiento. También en este caso se coloca en el ojo no dominante y se puede ofrecer en combinación con el procedimiento LASIK normal, aunque el grado de corrección del error refractivo puede ser limitado debido al grosor del colgajo y al potencialmente bajo lecho residual.

Implante Flexivue

El implante Flexivue (Presbia) es un dispositivo refractivo de 15 a 20 µ de grosor con corrección refractiva de 1,5 a 3,0 D aplicada en su zona central, que también conduce a una córnea multifocal con sus respectivas ventajas y desventajas. También se coloca solamente en el ojo no dominante a una profundidad aproximada de 1/3 de la córnea, y su perfecta centralización es muy importante para alcanzar máximos resultados.

Implante Kamra

A diferencia de los dos implantes anteriores, el implante Kamra (Acufocus) se basa en un principio funcional distinto. Cuenta apenas con cinco micras de grosor y emplea un efecto estenopeico con diámetro interno de 1,6 mm que aumenta la profundidad de foco y mejora, por consiguiente, la agudeza visual cercana. También necesita un colgajo o una bolsa corneal y es removible. No obstante, estudios han relatado que su remoción tras un largo período puede ser difícil y disminuiría la agudeza visual. El implante se coloca en el ojo no dominante y, a causa del perímetro oscuro inherente al dispositivo, se destaca, por ejemplo, en personas de ojos azules. Si bien se han relatado casos de exámenes de fondo de ojo y cirugías de catarata en presencia de implantes corneales, para cirugías de desprendimiento puede ser necesario, primero, la remoción del implante, tras lo que la claridad corneal podrá ser menor en los primeros momentos, además de perjudicar la visualización del cirujano.

Aunque en el presente existan muchos procedimientos corneales para corregir la presbicia y se haya efectivamente aumentado la agudeza visual cercana por su intermedio, hay necesidad de lograr más avances y reducir los efectos secundarios a fin de consolidar dichos procedimientos para el tratamiento de la presbicia. Como no es posible la reversibilidad completa del procedimiento (la cual, no obstante, también se aplica a los procedimientos refractivos con cambio de lentes), la selección cuidadosa de pacientes y el consentimiento informado detallado son muy importantes. Otros efectos relativos a los síntomas de ojo seco –los cuales en general representan un problema en el grupo de edades con presbicia– pueden provocar incomodidad en los pacientes, además de dificultar el cálculo del LIO en cirugías de catarata en córneas multifocales.

Es evidente que hace falta más investigación en carácter continuo sobre procedimientos corneales de corrección de la presbicia según aumenta la demanda de buena agudeza visual cercana sin comprometer mucho la agudeza visual lejana en pacientes ancianos que realizan muchas tareas a corta distancia.

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