Tecnología moderna para el cálculo del lente intraocular

posted by adminalaccsa 8 agosto, 2017 0 comments

Tecnología moderna para el cálculo del lente intraocular

Dr. Eduardo Viteri

Hoy en día quienes se inician en la cirugía de catarata dan por sentado un resultado refractivo perfecto en casi todos los casos. Y, en teoría, con la tecnología actualmente disponible, mucho cuidado en los detalles, conocimiento de los fundamentos y un poco de buen criterio, así debe ser.

No siempre fue así. De hecho, hace menos de 4 décadas todavía se analizaba y discutía sobre alternativas como la de implantar a todos los pacientes un lente de 22 D o decidir el poder del lente intraocular basado en la «predicción clínica”, ⁽¹⁾ la refracción o el poder de los lentes que estaba utilizando, puesto que la biometría ultrasónica era entonces una tecnología costosa y poco asequible. Eran los tiempos en que la «extracapsular» se estaba empezando a imponer. Cuando aprendíamos que había contraindicaciones al implante de lentes intraoculares y se consideraba que todo residente debía salir con capacidad de realizar una crío-extracción. Cuando el clímax del ritual del primer control posoperatorio, al pie de la cama del paciente, consistía en entregarle unos lentes «provisionales» de 12 dioptrías (la época en que el hialuronato solamente se extraía de la cresta de gallo).

También estaba en su infancia la cirugía refractiva con sus dos técnicas estrellas: la queratotomía y la queratomileusis. Además de constituirse en una nueva subespecialidad oftalmológica, su aparición rompió el paradigma de que los lentes son indispensables, aumentó expectativas de pacientes y nos proporcionó a los oftalmólogos nuevos conceptos, técnicas, equipos y procesos.

En el transcurso de este tiempo observamos que el resultado refractivo promedio, desde el inicio, estaba muy próximo a la emetropía pero el defecto refractivo visual presentaba una amplia dispersión que se redujo progresivamente de varias dioptrías a pocas décimas de dioptría. Nuestro reto actual es lograr una perfecta predicción del lente intraocular requerido en todos y cada uno de los ojos que operamos. En otras palabras: evitar «sorpresas refractivas» como coloquialmente denominamos a los casos atípicos (outliers).

El cálculo del lente intraocular requiere utilizar un algoritmo matemático para determinar la longitud axial, el poder de la córnea y la posición efectiva del lente intraocular. De estos tres factores el primero es el que menos variabilidad presenta. La córnea, por otro lado, es un elemento óptico complejo cuya cara anterior puede presentar irregularidades en su curvatura y una cara anterior difícil de evaluar con precisión. Además se debe tener en cuenta que la posición en que va a quedar el lente intraocular y su grado de inclinación no son perfectamente predecibles. También existen nuevos métodos de cálculo que toman en cuenta cada vez más información y la procesan en formas diferentes.

En todos estos aspectos la tecnología logra progresos que debemos ponderar para determinar la «tecnología adecuada» que podemos ofrecer a nuestros pacientes, con un balance adecuado de costo/beneficio.

La introducción de la biometría óptica (interferometría de coherencia parcial), actual gold standard, es un claro ejemplo de que las mejoras en tecnología no representan una mejoría equivalente en los resultados. Pese a que la medición de longitud axil por medios ópticos es 10 veces más precisa que con ultrasonido, esto solamente produjo un 16 % de mayor exactitud posoperatoria. ⁽²⁾ Se han logrado mejoras marginales en los sistemas de baja reflectometría óptica ⁽³⁾ y SWEPT OCT ⁽⁴⁾ que permiten determinar el grosor del cristalino y el espesor de la córnea, pero que no alcanzan significación clínica. En casos de cataratas densas sigue reinando la biometría ultrasónica por inmersión.

La evaluación de la córnea es probablemente el mayor reto y va mucho más allá de una simple queratometría, por precisa que ésta sea. La tecnología Scheimpflug nos permite evaluar la transparencia corneal, así como el poder de la cara anterior y posterior de la córnea. También nos proporciona guías sobre la asfericidad y toricidad del lente a implantar o definir si el paciente es un buen candidato para implante de lentes multifocales difractivos.

El siguiente paso es el procesamiento de esta información con diferentes tipos de fórmulas que la aprovechan en mayor o menor grado. Métodos como el de trazado de rayos o el de biometría transoperatoria ofrecen ventajas lógicas y teóricas, pero los resultados de su utilización todavía no proporcionan resultados significativamente más precisos. La aplicación Panacea http://panaceaiolandtoriccalculator.com/ permite utilizar una fórmula única para todos los ojos, independientemente de que hayan sido o no operados de cirugía refractiva o adolezcan de patología corneal. El calculador RBF desarrollado por el Dr. Warren Hill http://rbfcalculator.com/ utiliza análisis estadístico sofisticado para identificar patrones en qué encasillar cada ojo y optimizar en forma empírica el resultado.

Obviamente no todo depende de la tecnología. Diferencias entre operadores, el estado de lubricación corneal, el astigmatismo inducido por el cirujano, así como nuestras limitaciones para ubicar un lente intraocular tórico en el meridiano correcto, contribuyen a dificultar una predictibilidad satisfactoria.

¿Qué hacer ante tantas opciones que se nos presentan? De hecho, la aplicación de diferentes métodos muchas veces produce gran desazón e incertidumbre en el cirujano que se enfrenta a esta decisión que determinará la satisfacción del paciente, especialmente cuando se implantan lentes multifocales o tóricos. Personalmente en mi práctica busco concordancia no solamente entre diferentes técnicas, sino también entre ellas y la refracción subjetiva del paciente. Encontrar inconsistencia entre las medidas, o entre ellas y la refracción, es un indicador de una posible sorpresa refractiva posoperatoria que se advierte al paciente.

En resumidas cuentas, todavía no disponemos del método ideal en precisión y costo para el cálculo del lente intraocular. Como médicos podemos y debemos cuidar múltiples detalles pre- y transoperatorios para lograr el mejor resultado posible con la tecnología que tengamos a nuestra disposición.

Referencias

Clevenger CE. Clinical prediction versus ultrasound measurement of IOL power. J Am Intraocul Implant Soc. 1978 Oct;4(4):222-4. PubMed PMID: 748330.

Rajan MS, Keilhorn I, Bell JA. Partial coherence laser interferometry vs conventional ultrasound biometry in intraocular lens power calculations. Eye (Lond). 2002 Sep;16(5):552-6. PubMed PMID: 12194067.

Huang J, McAlinden C, Huang Y, Wen D, Savini G, Tu R, Wang Q. Meta-analysis of optical low-coherence reflectometry versus partial coherence interferometry biometry. Sci Rep. 2017 Feb 24;7:43414. doi: 10.1038/srep43414. PubMed PMID: 28233846; PubMed Central PMCID: PMC5324074.

Arriola-Villalobos P, Almendral-Gómez J, Garzón N, Ruiz-Medrano J, Fernández-Pérez C, Martínez-de-la-Casa JM, Díaz-Valle D. Agreement and clinical comparison between a new swept-source optical coherence tomography-based optical biometer and an optical low-coherence reflectometry biometer. Eye (Lond). 2017 Mar;31(3):437-442. doi: 10.1038/eye.2016.241. PubMed PMID: 27834962; PubMed Central PMCID: PMC5350368.

Noticiero Alaccsa-R

Carta editorial Vol 22

posted by adminalaccsa 8 agosto, 2017 0 comments

La palabra del editor

Dra. María José Cosentino / majose.cosentino@icloud.com

Estimados amigos,

¡Bienvenidos a otro número de nuestro noticiero!

Nos espera aquí una edición extraordinaria, repleta de “esos” temas: casos y cosas que tanto nos entusiasman a los especialistas en segmento anterior.

Para comenzar, un gran topic como el ojo seco nos lleva a revisar la contaminación en las megaciudades y su relación con la superficie ocular de individuos sanos o con enfermedades preexistentes, bajo la interesante pluma del Dr. Alejandro Berra. Este editorial se articula con un foro de discusión, con excelentes panelistas, coordinado por esta servidora, y un caso muy interesante a cargo del Dr. López.

Por otro lado, hemos avanzado sobre un tema que a todos nos apasiona: la tecnología moderna al servicio del cálculo del lente intraocular, elocuentemente tratado por el Dr. Eduardo Viteri. Dicho tema esta enlazado por un foro de inmejorable calidad, coordinado por el Dr. David Flikier, y un caso que nos puede tocar a todos en la práctica cotidiana, como el que brillantemente expone el Dr. Julio Fernández Mendy.

Asociado a este contenido, nos encontramos con el abordaje del síndrome tóxico del segmento anterior (TASS), resumido inmejorablemente en la sección Top Ten por la Dra. Guadalupe Cervantes.

En nuestro apartado de entrevistas, vemos un encuentro rico, desde lo académico a lo personal, del Dr. Ramón Lorente con el Dr. Arnaldo Espaillat. En nuestra sección Turismo, la amabilidad y calidez de Colombia llegan de la mano del Dr. César Carriazo, quien nos muestra con entusiasmo los rincones del bello país hermano.

Así también, el Dr. Agustín Carrón analiza un caso de explante de LIO subluxado y el uso de incisión escleral en «L». Yendo hacia las perlas clínicas, el Dr. Víctor Atallah enfoca una entidad de compromiso multifactorial y sistémico: la enfermedad periodontal. Y, finalmente, en nuestro intercambio con Eyeworld nos adentramos en la situación actual de las prótesis de iris artificial.

Un número sin desperdicios ¡A disfrutarlo!

Dra. María José Cosentino

Editora General

Artículos Cirugia Refractiva Noticiero Alaccsa-R

Perspectivas del estudio PROWL

posted by adminalaccsa 7 agosto, 2017 0 comments

Perspectivas del estudio PROWL

February 2017 issue of EyeWorld (22[2]:3). Con permiso de EyeWorld.

Los expertos están de acuerdo en que los resultados de LASIK son abrumadoramente positivos, pero algunos de ellos no concuerdan con la discusión de los datos del artículo.

Liz Hillman
Redactora de planta de EyeWorld

Contacto
Donnenfeld:ericdonnenfeld@gmail.com
Thompson:vance.thompson@vancethompsonvision.com
Waring:georgewaringiv@gmail.com

Hace ocho años, la Administración de Medicamentos y Alimentos (FDA), el Instituto Nacional del Ojo (NEI) y el Ministerio de Defensa (DoD) de Estados Unidos iniciaron una investigación para evaluar la cirugía LASIK en el contexto de la calidad de vida y la satisfacción del paciente. El principal objetivo del proyecto fue elaborar un cuestionario para “determinar el porcentaje de pacientes que presentan dificultades para realizar sus actividades habituales tras LASIK e identificar los factores predictivos para dichos pacientes”.¹

En el primer estudio sobre los resultados percibidos por el paciente con LASIK, o PROWL-1 (Patient-Reported Outcomes With Laser In Situ Keratomileusis), se incluyeron 262 militares. De ese total, 242 fueron sometidos a LASIK y respondieron un cuestionario preoperatorio y tres cuestionarios posoperatorios: al mes, a los tres meses y a los seis meses de haberse operado. En el PROWL-2 se incluyeron 312 civiles, de los cuales 292 fueron sometidos a LASIK y respondieron el cuestionario preoperatorio y dos cuestionarios posoperatorios: a los tres meses y a los seis meses de haberse operado. Los cuestionarios valoraron los síntomas visuales, el ojo seco y la satisfacción del paciente con su visión y la cirugía.

Más recientemente, Eydelman y cols. publicaron el artículo “Symptoms and satisfaction of patients in the Patient-Reported Outcomes With Laser In Situ Keratomileusis (PROWL) studies”² (Síntomas y satisfacción de pacientes en los estudios PROWL). Al final, los autores defendieron la utilización de cuestionarios validados en pacientes con LASIK. Los autores creen además, que sus resultados “confirman la necesidad de asesorar adecuadamente al paciente sobre la posibilidad de presentar nuevos síntomas después del LASIK”.

EyeWorld entrevistó a algunos de los oftalmólogos más destacados del país para que aportasen sus opiniones respecto del último artículo. “Creo que el estudio PROWL ofrece una nueva e importante perspectiva del procedimiento LASIK”, observó el Dr. Eric Donnenfeld, MD, quien atiende en el consultorio privado Ophthalmic Consultants of Long Island, en Garden City, Nueva York. “Al utilizar los datos percibidos por el paciente, disponemos de un panorama instantáneo del éxito actual del LASIK. Aunque no hayan sido diseñados como criterios de valoración de un estudio, los resultados son alentadores y reflejan lo que vemos en la mayor parte de las publicaciones. Lo importante es que la satisfacción del paciente continúa sumamente alta: más del 95 %”.

El Dr. Donnenfeld señaló que la investigación demostró una reducción general en las quejas de síntomas visuales post-LASIK. A pesar de estos resultados positivos, el Dr. Donnenfeld cree, no obstante, que los autores del estudio presentaron los resultados de una manera sesgada.

“La discusión no siguió los resultados del estudio, lo que desafortunadamente hizo que la interpretación de los datos fuera confusa y se divulgaran informaciones erróneas en los medios de comunicación. Eso le resta importancia al trabajo de PROWL, el cual por primera vez nos ofrece una manera científicamente válida para recopilar datos percibidos por el paciente sobre su experiencia con LASIK”, afirmó. “Sin embargo, estoy totalmente de acuerdo con las conclusiones de los autores respecto del asesoramiento cuidadoso y exhaustivo del paciente. Además, creo que el conocimiento que adquirimos al recopilar sistemáticamente los informes percibidos por el paciente nos permitirá mejorar las actividades relacionadas con la educación del paciente.”

La discusión incluyó la presentación de nuevos síntomas visuales post-LASIK (43 % en el PROWL-1 y 46 % en el PROWL-2) y síntomas de ojo seco en un pequeño subgrupo de participantes del estudio: los que informaron no presentar síntomas pre-LASIK (PROWL-1: n=75, PROWL-2: n=68). Los autores del estudio concluyeron que estos factores pueden reducir la satisfacción del paciente con la visión y la cirugía. En general, el 1 % de los participantes relataron insatisfacción con su visión de tres a seis meses después de operados.

El Dr. Donnenfeld cree que los resultados de este estudio presentaron una percepción distorsionada de la prevalencia de ojo seco post-LASIK, porque el período de seguimiento no se extendió a un año, durante el cual se resuelven muchos de los síntomas de ojo seco provocados por LASIK.

“Por tratarse de un estudio observacional y no clínico, los datos relacionados con los resultados no tuvieron tanta significación, hecho constatado también por los autores del estudio. El tamaño del estudio es muy pequeño, el período de seguimiento es demasiado corto y tampoco se consideraron otros factores de control pertinentes”, aseveró el Dr. Donnenfeld. “Sin embargo, algunos de ellos se tomaron libertades con el informe de las manifestaciones clínicas, algo que, en el contexto de un estudio observacional cuyo objetivo es el de validar el cuestionario que recoge los datos percibidos por el paciente, no es correcto.”

El Dr. Vance Thompson, MD, quien atiende en el consultorio particular Vance Thompson Vision, en Sioux Falls, Dakota del Sur, opina que el cuestionario elaborado en los estudios PROWL es “importante para examinar más detenidamente los informes de los pacientes sobre sus síntomas visuales y valorar la posibilidad de que esos síntomas afecten la calidad de vida después de una cirugía LASIK.”

Los autores del estudio concluyeron que, a la larga, utilizar en estudios clínicos un cuestionario –como el que colocaron a disposición del público– para valorar la satisfacción con LASIK y los síntomas visuales y oculares “dará lugar a mejores resultados y proporcionará una mejor información para el consentimiento informado a los pacientes que consideran la cirugía LASIK.”

De acuerdo con sus declaraciones, el Dr. Thompson cree que, aunque los estudios PROWL no fuesen a largo plazo, la validación del cuestionario y la calidad de los resultados obtenidos a los tres meses del posoperatorio son positivos, incluso sin ofrecer mejoras mediante el uso de láser para corregir el defecto refractivo provocado por la cicatrización y el tratamiento a largo plazo del ojo seco, conductas que pueden mejorar el nivel de satisfacción de los pacientes.

“Espero con interés los primeros estudios a largo plazo con el cuestionario validado de PROWL”, concluyó el
Dr. Thompson.

El Dr. George Waring IV, MD, FACS (Fellow, American College of Surgeons), catedrático de oftalmología y director de cirugía refractiva de la Universidad de Medicina de Carolina del Sur, en Charleston, Carolina del Sur, afirmó: “Un cuestionario científicamente validado para identificar mejor los candidatos a la cirugía LASIK y aprender más sobre los desenlaces clínicos del paciente es una contribución extraordinaria para nuestro campo de actuación”. Según lo declarado por los autores, el propósito de este estudio fue validar un cuestionario, no informar los resultados. Por lo tanto, al tratarse de un especialidad, debemos tener cautela al interpretar las conclusiones de observaciones destinadas a un cuestionario sobre resultados percibidos por el paciente, de acuerdo con la publicación de Eydelman y cols., y no confundir los objetivos o los resultados con los desenlaces clínicos de un estudio clínico aleatorizado y bien controlado, del cual podemos extraer observaciones clínicas.

“LASIK es uno de los procedimientos quirúrgicos más meticulosamente estudiados. Contamos con un gran volumen de datos clínicos publicados que corroboran la seguridad y eficacia de la cirugía LASIK y valoran eventuales efectos secundarios”, añadió el Dr. Waring. “Como trabajo observacional, PROWL es un importante aporte a la literatura científica sobre LASIK. Sin embargo, debemos seguir siendo cuidadosos al interpretar los resultados, basándonos siempre en el rigor científico.”

Así pues, el Dr. Waring citó un trabajo de Price y cols. recientemente publicado como un excelente ejemplo de estudio multicéntrico, bien controlado, con un gran número de participantes (n=1 800), en el que se informa la superioridad de LASIK para lentes de contacto en un ensayo longitudinal de tres años para evaluar la satisfacción del paciente y los resultados percibidos.

Referencias

U.S. Food and Drug Administration. LASIK Quality of Life Collaboration Project. www.fda.gov/MedicalDevices/ProductsandMedicalProcedures/SurgeryandLifeSupport/LASIK/ucm190291.htm. Accessed 1/17/2017.

Eydelman M, et al. Symptoms and satisfaction of patients in the Patient-Reported Outcomes With Laser In Situ Keratomileusis (PROWL) studies. JAMA Ophthalmol. 2017;135:13–22.

Hays RD, et al. Assessment of the psychometric properties of a questionnaire assessing Patient-Reported Outcomes With Laser In Situ Keratomileusis (PROWL). JAMA Ophthalmol. 2017;135:3–12.

Price MO, et al. Three-year longitudinal survey comparing visual satisfaction with LASIK and contact lenses. Ophthalmology. 2016;123:1659–66.

Artículos Misceláneo Noticiero Alaccsa-R

Costa Rica: Un país único

posted by adminalaccsa 7 agosto, 2017 0 comments

Costa Rica: Un país único

Contacto
Dr. David Flikier – davidflikier@icloud.com

osta Rica se destaca como el destino líder en ecoturismo en el mundo por la gran variedad de ecosistemas y de especies de flora y fauna que presenta, y por su compromiso nacional con prácticas sostenibles y con carbono neutralidad. La gran diversidad de actividades de naturaleza y aventura, así como la posibilidad de disfrutar de experiencias únicas en un territorio pequeño hacen que el país se posicione constantemente en las listas de sitios preferidos para vacacionar.

Costa Rica está habitada por una gran diversidad de vida silvestre gracias, en gran medida, a su ubicación geográfica entre las masas continentales de América del Norte y del Sur, así como entre las masas oceánicas del Pacífico y el Atlántico, su clima neotropical y una gran variedad de hábitats. Todos estos ambientes pueden ser clasificados en varias regiones, las cuales son coincidentes con las diferentes regiones climáticas del país y naturalmente determinadas por ellas.

A pesar de su pequeño tamaño – alrededor de 51 000 km² – Costa Rica es el hogar de más de 500 000 especies (de las que poco más de 300 000 son insectos), las cuales representan cerca del 5 % del total estimado de especies en el planeta que habitan un país con solamente cerca del 0,1 % del territorio del mundo. Esto significa que Costa Rica es uno de los 20 países con la mayor biodiversidad en todo el planeta, pero por su reducida área, resulta ser por mucho el de mayor densidad de biodiversidad (especies por área) del mundo.

Bajo el sistema de conservación y Parques Nacionales, aproximadamente un 25 % del área de su territorio se encuentra bajo algún estado de protección, ya sea por parte del Estado o en forma privada, y este es el mayor porcentaje de área protegida entre los países del planeta Tierra.

El turismo en Costa Rica es uno de los principales sectores económicos y de más rápido crecimiento del país, y desde 1995 representa la primera fuente de divisas de su economía. Desde 1999 el turismo genera para el país más ingreso de divisas que la exportación de sus cultivos tradicionales de banano, piña y café juntos. La bonanza del turismo comenzó en 1987, con el número de visitantes aumentando de 329 000 en 1988, llegando a 1 millón en 1999, sobrepasando 2 millones en 2008 hasta alcanzar un récord histórico de 2,6 millones de visitantes extranjeros en 2015. El ecoturismo, turismo ecológico y desarrollo sostenible han tomado un gran auge en Costa Rica, especialmente en las áreas rurales, los pueblos costeros y montañosos, que se encuentran fuera del valle central.

La oferta turística del país permite visitar volcanes activos, bosque
tropical húmedo, bosque nuboso, bosque tropical seco y manglares, recorriendo distancias cortas entre regiones. La privilegiada posición geográfica ofrece playas tanto en el Caribe como el Pacifico.

Las principales regiones de Costa Rica para disfrutar encuentros cercanos con la naturaleza y la vida silvestre incluyen principalmente la península de Osa y el Parque Nacional de Corcovado en el Pacífico Sur, la región de Manuel Antonio en el Pacifico Central y la región de los canales de Tortuguero en el Caribe Norte, área reconocida mundialmente por ser alberge del anidamiento de tortugas.

En Costa Rica existen unos 20 volcanes con forma y tamaño considerables de entre un total de unas 270 estructuras volcánicas en el territorio continental (volcanes, conos piroclásticos, cráteres, calderas, relictos volcánicos, domos de lava, escudos, etc.), además de un centenar de volcanes submarinos, la mayoría extintos, de la cordillera submarina del Coco.

Pero entre todos estos hay cinco volcanes que han tenido erupciones en los dos siglos anteriores al presente, por tanto son los que se consideran activos, son continuamente monitoreados y los más estudiados: el Rincón de la Vieja, el Arenal, el Poás, el Irazú y el Turrialba.

El turismo de aventura y bienestar tiene como base la región del volcán Arenal, reconocida mundialmente por sus aguas termales y el bosque tropical húmedo. La región alberga también el lago Arenal, el mayor del país, que ofrece una gran variedad de deportes acuáticos. En total, esta visitada región de Costa Rica ofrece más de 40 tours y actividades de aventura, naturaleza
y bienestar.

En el corazón del país encontramos el bosque nuboso de Monteverde y el Parque Nacional de Santa Elena. Esta región es reconocida por su fauna única y por presentar un ecosistema excepcional y escaso en el ámbito mundial. Esta zona es reconocida por sus tours de aventura y avistamiento de aves.

A la hora de diseñar las vacaciones en Costa Rica, se debe planificar la visita a varias regiones con el fin de maximizar las experiencias únicas y diferentes que ofrece este pequeño país. La mejor forma de disfrutar de la visita es distribuir el tiempo entre la capital, las zonas costeras y de playa, el bosque tropical húmedo, volcanes y el bosque nuboso.

Invito a todos los colegas a pensar en este encantador país como destino para sus próximas vacaciones. No se arrepentirán.

El volcán Arenal es el volcán más joven y, a su vez, el más activo de Costa Rica. Su actual periodo eruptivo se mantiene continuo desde la violenta activación en la mañana del 29 de julio de 1968. Como sitio predilecto para turismo ecológico y aguas termales dispone de Tabacon Resort.
https://www.tabacon.com

El volcán Poás es un volcán activo con una gran depresión caldérica en su parte superior. En el fondo del cráter principal (1320 m de diámetro y 300 m de profundidad) se forma una laguna rica en azufre y ácidos, que al secarse intensifica la emisión de azufre y produce lluvia ácida. Esta laguna en ciertas temporadas luce un atractivo color turquesa.

Noticiero Alaccsa-R

Perlas Clínicas en ALACCSA-R VOL 21

posted by adminalaccsa 7 agosto, 2017 0 comments

Perlas Clínicas en ALACCSA-R

Contacto
Dra. Eliana Srur – esrur@vtr.net

La úlcera gástrica se produce cuando el exceso de ácido sobrepasa la capacidad de la mucosa gástrica para neutralizarlo, produciendo una gastritis que si se mantiene en el tiempo romperá la mucosa formando la úlcera.

Se manifiesta como epigastralgia, ardor, sensación de “hambre” o “vacío” especialmente en la noche y al despertar, para inmediatamente después de comer tener una sensación de pesadez en la zona y a veces náuseas con inapetencia, pero también puede no dar ningún síntoma y debutar con hemorragia digestiva.

La úlcera duodenal es más difícil de diagnosticar, porque los síntomas son más vagos y se confunde muchas veces con colon irritable. Su causa está fuertemente relacionada con la mayor producción de ácido por estrés, especialmente en gente joven.

El diagnóstico requiere endoscopía, para evaluar la magnitud de la afección, hacer una biopsia, en caso necesario, y detectar Helicobacter pylori, aunque esta bacteria no siempre es la causante.

Para su tratamiento se utilizan inhibidores de la bomba de protones, pero cada persona responde de manera diferente, por lo que hay que elegir el más eficaz para cada paciente de acuerdo a la respuesta inicial que presente. Además, deben usarse por tiempo prolongado junto a todas las medidas indicadas en el manejo del reflujo.

En caso de necesitar antibióticos para erradicar el H. pylori, estos deberán iniciarse una vez controlados los síntomas, de lo contrario solo empeoran la situación y el paciente abandona el tratamiento.

Idealmente se debiera controlar con nueva endoscopía, para definir conducta profiláctica futura.

“El artículo ‘Esofagitis por reflujo’, que ya se encuentra publicado en la página de alaccsa.com, es un complemento de las siguientes perlas clínicas presentadas en esta edición por la Dra. Eliana Srur. Si desea ver el artículo puede remitirse al siguiente link: https://alaccsa.com/2016/09/09/perlas-clinicas-en-alaccsa-r/

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Comentario del caso – Pupiloplastia VOL 21

posted by adminalaccsa 7 agosto, 2017 0 comments

Comentario del caso – Pupiloplastia

Contacto
Dr. Agustín Carrón – agustincarron@hotmail.com

Varón de 45 años, sometido a facoemulsificación + implante de LIO (acrílica hidrofílica de una pieza) hace 1 año aproximadamente.

Principal queja: Deslumbramiento.

Examen

AVCC: 20/25 (Esf -1,00 = -0,50 x 180)

PIO: 13 mmHg

BMC: Córnea transparente, cámara anterior formada, amplia.

Midriasis media arreactiva, (5 mm x 7 mm) sinequias anteriores importantes a las horas 3 y 9. Atrofia iridiana localizada fundamentalmente a las horas 12 y 6. LIO fuera del saco capsular con la óptica por delante del iris. Opacificación de la cápsula posterior con capsulotomía posterior con láser realizada hace 6 meses aproximadamente.

Plan quirúrgico: Reposición del LIO por detrás del iris + pupiloplastia con la técnica llamada single-pass; four-throw.

La técnica single-pass; four-throw, descrita por el Dr. Amar Agarwal y Dra. Priya Narang, utiliza como base el concepto del nudo corredizo de Siepser. Introducen la idea de hacer cuatro vueltas del extremo distal en el asa externa, logrando así, con una sola exteriorización de la sutura, un nudo estable sin riesgo de desajuste y disminuyendo el número de maniobras intraoculares utilizadas con la clásica aproximación de ajuste

Noticiero Alaccsa-R

Entrevista Dr. Arturo Chayet VOL 21

posted by adminalaccsa 7 agosto, 2017 0 comments

Entrevista Dr. Arturo Chayet

Contacto
Dr. Arturo Chayet – arturo.chayet@codetvisioninstitute.com
Dra. María José Cosentino – majose.cosentino@icloud.com

Dra. María José Cosentino: Arturo, ¿qué te llevó a elegir la Medicina?

Dr. Arturo Chayet: Tradición familiar. Mi padre me llevaba a sus clases en la Facultad de Medicina desde que tenía yo dos años y él era estudiante de Medicina. Crecí entre muchos médicos.

Dra. María José Cosentino: Finalmente, cuando te decidiste a ser oftalmólogo, ¿cuál fue el motivo?

Dr. Arturo Chayet: Siempre vi en mi papá un ejemplo a seguir. El primer día que vi mi primer paciente oftálmico, lo recuerdo como uno de los mejores días de mi vida, encontré mi pasión.

Dra. María José Cosentino: Cuéntanos tu experiencia con los lentes intraoculares ajustables por luz.

Dr. Arturo Chayet: Implanté el primero en el 2002. Ha sido una gran experiencia, tanto en la tecnología como en los resultados, que son fantásticos. A esto se suma el hecho de haber colaborado en su desarrollo con gente tan importante como el inventor de la tecnología, ganador del Premio Nobel de Química 2005, Dr. Robert H. Grubbs.

Dra. María José Cosentino: ¿Qué máquina/s utilizas para la cirugía de catarata? ¿Por qué?

Dr. Arturo Chayet: Utilizo el láser de femtosegundo Ziemer LDV Z8, y equipos de ultrasonido de faco tanto de la casa Alcon como B&L. Considero que usando esta tecnología permite más seguridad y resultados más predecibles.

Dra. María José Cosentino: ¿Qué espacio tiene la cirugía refractiva corneal en tu práctica cotidiana?

Dr. Arturo Chayet: Sigue siendo una parte muy importante. Quizá un 50%-60% de mi práctica.

Dra. María José Cosentino: ¿Cómo definirías el futuro de la cirugía refractiva?

Dr. Arturo Chayet: Cirugía queratorrefractiva para individuos menores de 60 años, cirugía facorrefractiva en mayores de 60 años, quizá implantes intracorneales para présbitas menores de 60 años.

Dra. María José Cosentino: Cuéntanos, por favor, alguna anécdota de tu práctica cotidiana que te haya dejado una enseñanza digna de recordar.

Dr. Arturo Chayet: Aquel paciente que quedó 20/20 J1 y que no estaba contento. Pensó que su visión sería como cuando tenía 18 años. Aprendí la importancia del arte de transmitirles a mis pacientes la información necesaria para que los resultados sean similares a sus expectativas.

Dra. María José Cosentino: Por último, ¿qué mensaje te gustaría darles a todos los jóvenes oftalmólogos que nos leen?

Dr. Arturo Chayet: Que ojalá encuentren en la Oftalmología su pasión, que nunca dejen de actualizarse, que perseveren en alcanzar sus sueños.

Artículos Cirugia Refractiva Noticiero Alaccsa-R

Top Ten del Dr. Cesar Carriazo

posted by adminalaccsa 7 agosto, 2017 0 comments

Top Ten del Dr. Cesar Carriazo

Dr. César Carriazo

La evolución en la cirugía re- fractiva durante los últimos 30 años ha tenido mayor impac- to tecnológico que conceptual, siendo que la evolución más marcada ha sido respecto de los nuevos modelos de lentes intraoculares y la tecnología lá- ser para lograr la corrección re- fractiva. Hoy se abre un nuevo campo para manejo de ectasias corneales, nuevas tecnologías como crosslinking y lifting cor- neal prometen corregir el que- ratocono con un enfoque más refractivo y menos ortopédico como venía sucediendo.

La hipermetropía elevada en pacientes jóvenes no tiene alternativa quirúrgica ade- cuada. Pronto incursionará una técnica novedosa para corregir estos defectos.
El lifting corneal es la única técnica que promete corre- gir el queratocono de for- ma fisiológica y refractiva.
La tecnología SMILE no re- emplazará al excimer, su alto costo y sus limitaciones a la hora de corregir aberra- ciones y realizar retoques obliga a tener un excimer láser como complemento en la misma institución.
En el futuro seguramen te veremos plataformas integradas de femtose- gundo y excimer láser en un solo equipo ya que son tecnologías complemen- tarias y neCésarias.

La tecnología de femto- segundo se impondrá para realizar lifting cor- neal en ectasias. Esta cirugía reducirá sustan- cialmente el uso de ani- llos y trasplantes cornea- les en estos pacientes.

La cirugía de presbicia en la córnea NO se ha popularizado ni se po- pularizará por sus limi- taciones conceptuales y quirúrgicas.

Se impondrá la cirugía facorrefractiva en cris- talinos transparentes con o sin disfunción.

En cirugía corneal re- fractiva, el sitio ideal para ablaciones de teji- do es el estroma ante- rior (LASAK), hoy en día no se debería realizar discos mayores de 120 micras de espesor.

Si realiza cirugías fa

correfractiva, tome en cuenta cada detalle: evi- te colapsos de cámara, turbulencias en la fluídica y use solo el viscoelásti- co neCésario, este último se puede convertir en su enemigo.

10. La principal ventaja del femtosegundo frente al microquerátomo es su fácil y segura planea- ción; en otros aspectos como la versatilidad, regularidad de super- ficie y creación de dis- cos delgados, un buen microquerátomo no tie- ne nada que envidiarle al femtosegundo.

11. Quien tenga la oportuni- dad de hacer trans-PRK podrá experimentar una cirugía con menos sinto- matología, con alta pre- dictibilidad y más fácil de practicar que una PRK.

Artículos Córnea Noticiero Alaccsa-R

Caso Cornea Refractiva: Complicaciones en cirugía queratorrefractiva

posted by adminalaccsa 7 agosto, 2017 0 comments

Caso Cornea Refractiva: Complicaciones en cirugía queratorrefractiva

Coordinador

Dra. Melania Cigales – mcigalesj@gmail.com
Dr. Jairo Hoyos-Chacón – jhoyoschacon@gmail.com

Invitados
Dra. María Teresa Iradier – irago@drairadier.com
Dr. Rodrigo Quesada – rquesadaeyemd@yahoo.com

Pseudoqueratocono

El queratocono es una degeneración corneal ectásica causada por un adelgazamiento progresivo de la córnea. Clínicamente se manifiesta con un incurvamiento topográfico generalmente excéntrico y un cambio refractivo progresivo con miopía y astigmatismo irregular, que ocasionan disminución de la mejor agudeza visual corregida.

La topografía corneal ha sido de gran ayuda para el diagnóstico precoz y el estudio de la evolución del queratocono. Los primeros topógrafos estudiaban solo la curvatura anterior de la córnea mediante la proyección de un disco de Plácido y hoy disponemos de sistemas más sofisticados, como las imágenes de Scheimpflug, que analizan la elevación de la cara anterior y posterior de la córnea, y su correlación con el mapa paquimétrico y con la curvatura.

Es de sobra conocida la imagen topográfica del queratocono, pero no debemos olvidar que no es patognomónica y hay que diferenciar entre el queratocono real y una imagen de pseudoqueratocono, antes de indicar un tratamiento.

Caso Clínico

Paciente varón de 54 años de edad, diagnosticado de queratocono unilateral hace 4 años, que acude solicitando una segunda opinión porque le han propuesto implantar anillos intracorneales con finalidad refractiva. Refiere disminución de agudeza visual en ojo derecho desde hace 8 años sin otra sintomatología ocular.

Agudeza visual
sin corrección:

Ojo derecho = 20/100

Ojo izquierdo = 20/15

Agudeza visual corregida:

Ojo derecho (-1,00 -3,00 x 90º) = 20/25

Ojo izquierdo (neutro) = 20/15

La topografía de disco de Plácido mostraba incurvamiento temporal inferior en ojo derecho, compatible con un queratocono unilateral (Fig. 1).

La topografía Pentacam del ojo derecho mostraba elevaciones normales de la cara anterior y posterior, así como una córnea gruesa de 600 micras (Fig. 2).

Por retroiluminación a la lámpara de hendidura, se observaba una irregularidad corneal en el ojo derecho con BUT bajo, coincidente con el área de incurvamiento topográfico (Fig. 3).

En su opinión:

¿Este paciente tiene queratocono? ¿Por qué?

¿Cuál es su orientación diagnóstica? ¿Solicitaría alguna exploración especial para confirmar su diagnóstico?

¿Qué tratamiento indicaría?

Respuestas de los panelistas:

¿Este paciente tiene queratocono?

Dra. María Teresa Iradier: En mi opinión este paciente no presenta un queratocono, aunque la imagen topográfica en el mapa de curvatura sagital frontal sea de AB/SRAX >22º con una Kmax de 48,9 D. Existen distrofias corneales que pueden cursar con alteraciones topográficas similares al queratocono que causan cambios refractivos sin relación con el mismo.

¿Por qué? Porque no se cumplen los criterios de ectasia corneal en los mapas de Pentacam de paquimetría y elevación.

El caso presenta:

paquimetría mínima: 597 micras (patológico <470 micras) y diferencia con paquimetría del ápex: 10 micras (patológico >10 micras);

elevación de cara anterior: 10 micras; elevación de cara posterior: 3 micras (patológico >12 micras en cara anterior y >15 en cara posterior);

diferencia entre el punto más fino de paquimetría de OD y OI: 8 micras (patológico >30 micras).

Dr. Rodrigo Quesada: En lo personal, no me parece un caso de queratocono por varias razones: la edad de presentación es totalmente atípica, el queratocono generalmente es una ectasia no inflamatoria que suele debutar en la segunda década de la vida, con una historia natural donde su mayor progresión se da entre los 20 y 30 años y mucho menos agresiva posterior a los 35 años. El colágeno corneal sufre normalmente un endurecimiento fisiológico, produciendo en la mayoría de los casos una estabilidad después de los 40 años. A pesar de ser una enfermedad asimétrica, su presentación clínica es casi siempre bilateral, presentando algunos hallazgos oftalmológicos y topográficos en el ojo contralateral, y la exploración clínica y el Pentacam en el ojo izquierdo son completamente normales.

Adicionalmente, el índice de asimetría de superficie está sumamente elevado, y el incurvamiento topográfico (que se asemeja a la presentación topográfica de queratocono) coincide directamente con el área de irregularidad corneal que observamos en la lámpara de hendidura, por lo que descartaría que se trate de un queratocono.

Finalmente es importante analizar el mapa epitelial: un patrón en forma “donut”, caracterizado por adelgazamiento epitelial en el centro, rodeado por un anillo de epitelio más grueso que coincide con el vértice de la elevación posterior, es un signo de queratocono. En este caso encontramos ausencia de dicho patrón lo que nos hace pensar que la topografía es anormal por otra causa.

¿Cuál es su orientación diagnóstica? ¿Solicitaría alguna exploración especial para confirmar su diagnóstico?

Dra. María Teresa Iradier: A mi juicio se trata de una distrofia de la membrana basal (EBMD) por las características de la imagen de retroiluminación en huella dactilar.

Aunque las distrofias de la membrana basal cursan habitualmente con episodios de dolor asociados a disminución de visión, en ocasiones pueden evolucionar en brotes indoloros y autolimitados con cambios refractivos fluctuantes y diplopía debidos a edema corneal focal.

La alteración en la síntesis de la membrana basal, la migración anormal de células epiteliales basales, la pérdida de desmosomas y de uniones intercelulares son las causas de la falta de adherencia del epitelio. Las imágenes en huella dactilar corresponden a material fibrogranular depositado entre la membrana basal y la de Bowman.

Sí, solicitaría un mapa epitelial. La imagen del mapa epitelial del caso estudiado presenta un engrosamiento del epitelio en la zona correspondiente a la imagen en AB, y un epitelio de menor espesor en la zona más plana de la córnea. Esto confirma que no se trata de una ectasia corneal, pues la imagen no es la característica en forma de “donut”.

En córneas con queratocono la zona de mínima paquimetría y máxima elevación se corresponde con el mínimo espesor epitelial, lo cual no se cumple en este caso.

Dr. Rodrigo Quesada: Creo que estamos ante un pseudoqueratocono producido por la imagen que genera el defecto en la superficie anterior de la córnea, que se refleja por la cámara de Scheimpflug y los anillos de Plácido como un incurvamiento inferior típico que se asemeja claramente a un queratocono.

Me gustaría agregar dos cosas: una aberrometria y una OCT de segmento anterior para medir la profundidad del defecto corneal.

¿Qué tratamiento indicaría?

Dra. María Teresa Iradier: Indicaría tratamiento a base de colirios lubricantes y soluciones hipertónicas durante el día, y aplicación de gel y pomada lubricante por la noche. En ocasiones es muy útil el uso de lentes de contacto terapéuticas.

Si no responden al tratamiento médico, puede practicarse PTK con láser excimer.

No soy partidaria de practicar desbridamientos ni micropunciones, medidas muy agresivas que suelen practicarse en urgencias oftalmológicas. En el caso de realizarse, estos tratamientos deben hacerse en cirugía programada y por un oftalmólogo experto en superficie ocular.

En mi experiencia, las medidas terapéuticas conservadoras con una buena monitorización suelen ser suficientes para mejorar la sintomatología.

Dr. Rodrigo Quesada: Hay que tratar de corregir la irregularidad en la superficie de la córnea. Primero realizaría una desepitelización y vería la condición del estroma. En base a eso, programaría una ablación guiada por topografía para corregir el astigmatismo irregular, usaría mitomicina y hablaría con el paciente de una probable segunda intervención para terminar de corregir luego el defecto refractivo residual, de ser necesario.

Resolución del caso por la Dra. Melania Cigales y el Dr. Jairo Hoyos-Chacón

En este caso el Pentacam descartaba el diagnóstico de queratocono, pues las elevaciones de la cara anterior y posterior eran normales, y la córnea era gruesa. Nunca debemos olvidar que la base del queratocono es el adelgazamiento corneal.

Solicitamos una OCT corneal (Fig. 4), que descartó el adelgazamiento corneal típico del queratocono y además mostraba un área donde el epitelio estaba separado de su membrana basal, algo que sospechábamos por la imagen biomicroscópica.

El mapa de espesor corneal de la OCT (Fig. 5) mostró que el epitelio corneal estaba engrosado en la zona temporal inferior, coincidiendo con el área incurvada en la topografía. A nivel estromal el grosor era uniforme.

Establecimos el diagnóstico de pseudoqueratocono epitelial causado por un síndrome de erosión recidivante asintomático. Tratamos este caso mediante desepitelización mecánica de la córnea y vendaje con lente de contacto terapéutica durante cuatro días hasta la completa reepitelización. Al mes del tratamiento la agudeza visual sin corrección era de 20/20 y el ojo estaba emétrope. La comparativa de la topografía con disco de Plácido (Fig. 6) muestra la regularización topográfica tras el tratamiento de desepitelización mecánica.

Comparando la OCT corneal antes y después del tratamiento (Fig. 7), podemos observar como el epitelio se adhirió a su membrana basal, y en el mapa de espesores se aprecia la regularización del grosor epitelial.

La conclusión de este caso es que no debemos establecer un diagnóstico de queratocono solo por el cambio refractivo astigmático y la imagen topográfica de la curvatura anterior, pues una irregularidad corneal puede simular clínicamente un queratocono.

Noticiero Alaccsa-R

Caso clínico VOL 21

posted by adminalaccsa 7 agosto, 2017 0 comments

Manejo de las sorpresas refractivas

Coordinador
Dr. Ernesto Otero − eo@barraquer.com.co

Invitados
Dr. Arnaldo Espaillat − a.espaillat.m@codetel.net.do
Dr. César Carriazo − ccarriazo@carriazo.com
Dr. David Flikier − davidflikier@icloud.com

Paciente femenina de 65 años. Esposa de médico amigo personal de Carmen Barraquer.

Historia de queratotomía radial hace
30 años.

Remitida a cirugía facorrefractiva.

Examen

AV SC 0,02 en ambos ojos

Refracción

OD: +5,50 (-2,00 x 80) Visión 0,50- (20/40)

OÍ: + 5,50 (-3,00 x 180) Visión 0,50+ (20/40)

Biomicroscopia:

OD: 10 cortes radiales. Zo 3,0 mm

OI: 10 cortes radiales y T- Cuts # 2 superiores e inferiores

Ectasia inferior OI

CA III/III

PNCR 0,3/0,3 dilata a 0,9/0,9

Cristalino con buena transparencia. Opalescencia nuclear N2/N2 (+)

TO 12 AG AO

Fondo sano.

Topografía de superficie y hendidura

Endoteliografía

Preguntas del caso

¿Cuál es la conducta?

Arnaldo Espaillat: Lo primero que debemos hacer es presentar las expectativas reales al paciente en cuanto a lo que se conseguirá con la cirugía. Como podemos observar, tanto en la topografía de superficie como con la conseguida con el Pentacam, en el ojo izquierdo existe una ectasia inferior importante con un astigmatismo asimétrico elevado en los 3 mm centrales (esto último más evidente en el Pentacam). En el ojo derecho el aplanamiento corneal logrado con la queratotomía radial está un poco descentrado en sentido inferior, también creando un astigmatismo asimétrico central, aunque de menor magnitud que en el ojo izquierdo. Igualmente, no existe congruencia en cuanto a la magnitud y el eje del astigmatismo cuando se comparan las imágenes de ambos ojos en la topografía de superficie y el Pentacam. Por lo expuesto anteriormente, en mi opinión, el implantar un lente tórico tendría muy pocas garantías de corrección astigmática correcta y completa en ambos ojos. Por ello, le explicaría al paciente que la cirugía tendría como objetivo reducir el componente esférico, pero que seguiría utilizando gafas luego del procedimiento.

César Carriazo: Le explicaría las limitaciones de su condición. Debe saber que estas córneas fluctúan, por lo que la visión durante la mañana es diferente de la visión de la tarde. También fluctúan con la altura

David Flikier: Preoperatoria: se deben tomar en cuenta varios parámetros en estos casos de hipercorrección progresiva post-QR.

El aplanamiento corneal central tiende a ser mayor por las mañanas, debido al edema periférico que se presenta por la noche, al permanecer los ojos cerrados. Esto es importante porque se deben realizar las mediciones de topografía corneal temprano por la mañana, para determinar la K más plana, y evitar quedarnos cortos en el poder del LIO. Algunos pacientes pueden tener variaciones hasta de 1,50 a 2,00 D.

Como la tendencia de estos pacientes es presentar un aplanamiento progresivo en el tiempo, se les debe advertir de la posibilidad de hipermetropías progresivas en el tiempo. En pacientes en los que demostramos una hipercorrección progresiva de la QR, hemos realizado crosslinking con buenos resultados.

En el cálculo del poder del lente intraocular, debemos entender varios factores. El primero es que ambas curvaturas corneales se han aplanado, y a diferencia de LASIK, donde la relación P/A es baja (generalmente menor de 81 %), en post-QR esta relación es alta (mayor de 85 %), haciendo que la medida del poder central de la córnea con un queratómetro no sea tan errada como en el caso de post-LASIK. El segundo punto es que la cámara anterior sí se ve reducida por el aplanamiento corneal, y las fórmulas de doble K utilizadas en post-LASIK no son útiles. En general prefiero utilizar las fórmulas de Haigis y de Panacea, utilizando la K media del Lenstar.

En este caso específico, considero que en el ojo derecho se podría realizar la cirugía facorrefractiva, pero debido a la asimetría, y el coma, posiblemente no recomendaría un LIO tórico. El ojo izquierdo, es más preocupante, porque se desconoce la evolución que tendrá la ectasia corneal inferior y se deberá evaluar la posibilidad de alguna corrección tectónica frente a una facorrefractiva. Debido a la relativa buena visión que alcanza con corrección óptica, es posible que me decidiera por la facorrefractiva inicialmente. Si esta visión fuera menor, con un cristalino relativamente claro, pensaría primero en una cirugía tectónica.

Como datos importantes durante la cirugía. Haría las incisiones más esclerales y en meridianos sin cortes, para evitar entreaberturas de las incisiones de QR. Evitaría sobrellenar la cámara anterior de viscoelástico, para evitar estiramiento o entreabertura de QR-t. En el posoperatorio, esperaría ver una hipermetropía durante las primeras semanas, debido al edema periférico, por lo que no tocaría adicionalmente el ojo ante un mal resultado antes de las 6-10 semanas. En caso de marcada hipermetropía inicial, se puede valorar el uso de solución salina hipertónica al 5 % y de hipotensores oculares.

Si decide proceder con un abordaje quirúrgico facorrefractivo, ¿qué lente escogería (monofocal vs. multifocal)?

Arnaldo Espaillat: Ante la evidencia de un astigmatismo asimétrico residual importante, una aberración esférica corneal y un componente de aberración de alto orden tipo astigmatismo irregular corneal (medidas con el Pentacam) tan elevados, implantaría un lente monofocal.

César Carriazo: Al ojo derecho la haría una faco con lente monofocal. También existe la opción de implantar un lente tórico a este ojo, pero seguiría la recomendación del software Panacea para visión lejana.

David Flikier: La tentación de colocar un LIO multifocal es grande en estos casos de post-QR, en especial si se piensa que con el tiempo el ojo tiende a la hipermetropía y que un foco de mayor poder podría ayudar al paciente más adelante en mejorar la visión lejana o intermedia. No obstante, la realidad es que, debido a las altas aberraciones que presentan estas córneas, en especial el astigmatismo irregular y los altos comas (sobre todo en el ojo izquierdo), la calidad de la visión se ve muy disminuida con lentes multifocales o de foco extendido. He realizado algunos casos con lentes de foco extendido en post-QR, con menores aberraciones, y aunque el resultado óptico es bueno, el subjetivo del paciente no lo es, y por lo tanto uno debería en estos casos utilizar de preferencia lentes monofocales asféricos.

Si escoge multifocal, ¿cuál?

Arnaldo Espaillat: No implantaría un lente intraocular multifocal por las razones anteriormente expuestas.

César Carriazo: El ojo izquierdo tiene una ectasia inducida y no alcanzaría una buena visión con una faco solamente. Antes de hacerle la faco le ofrecería hacerle un lifting corneal para disminuir el astigmatismo irregular y posteriormente la haría la faco. Si decide hacerse la faco solamente, le colocaría un lente monofocal.

David Flikier:
(Consultar la respuesta anterior)

Si escoge monofocal, ¿tiene alguna preferencia?

Arnaldo Espaillat: Implantaría un lente monofocal asférico para compensar, aunque de forma mínima, la aberración esférica corneal positiva tan elevada que presentan ambos ojos.

César Carriazo: Usaría el lente monofocal Rayner.

David Flikier: Monofocal, asférico para ayudar a disminuir la Q, que en estos casos se encuentra elevada en forma positiva. Recordar que si la longitud axil es elevada, y hubo corrección de una miopía elevada, estos ojos tendrán bolsas grandes, recomendándose el uso de anillos de tensión capsular, sobre todo si no se utilizan LIO de diámetros grandes.

¿Buscaría la emetropía? ¿Buscaría miopía?

Arnaldo Espaillat: En mis cálculos refractivos apuntaría a una miopía residual posquirúrgica de 1 dioptría. Es mejor errar en el sentido miópico que en el hipermetrópico por la comodidad visual del paciente. Además, debemos tener presente que la refracción inicial del paciente durante las primeras cuatro a seis semanas puede ser de hipermetropía transitoria debido a la alteración de la biomecánica corneal por la cirugía de queratotomía radial previa.

César Carriazo: En este caso calculo a -0.5 D el ojo derecho. El ojo izquierdo dependerá del resultado del derecho.

David Flikier: En estos casos prefiero buscar una miopía pequeña, debido a la tendencia a la hipermetropización progresiva, que si se demostrara en el posoperatorio, como comenté antes propondría el crosslinking.

Resolución del caso por el Dr. Ernesto Otero

Se decide realizar cirugía facorrefractiva en el ojo derecho primero, buscando la emetropía.

La dificultad mayor en este caso consiste en el cálculo de la lente intraocular.

Se escoge una lente monofocal, asférica.

¿Qué valor queratométrico usarían?

¿Alguna fórmula en especial?

¿Qué método usan para calcular la lente en pacientes posoperados de cirugía refractiva?

La complejidad de este caso radica primordialmente en determinar el valor queratométrico adecuado.

Como puede observarse en la topografía basada en imágenes de Scheimpflug (Pentacam^®), el valor de Sim K es de 40,50@143 y 38,1D@53 (meridiano más curvo y plano, respectivamente).

Los valores queratométricos en el autorefractómetro son de 43,75@45 y 44,75@135.

El Reporte de Holladay (EKR) a los 4,5 mm es de 42,57@170,9 y 40,92 D@80,9.

El valor de Sim K de la topografía de superficie (Scout) es de 40,19@131 y 36,87@41.

El poder más plano en los 3 mm centrales es de 30,63 D y en el centro (Scout) 33,93 D.

La pregunta principal es ¿cuál valor utilizar?

Generalmente, utilizo el valor más plano en el centro de la topografía.

Considero que en estos casos es mejor pecar por exceso que por defecto. O sea, si queda con algún defecto refractivo que este sea miópico y no hipermetrópico.

La biometría da como resultado, utilizando la fórmula de SRK-T (fórmula óptima para ojos con longitud axil promedio o promedio alto) una LA de 23,43 mm y ACD de 3,68 mm.

Utilizando el punto más plano como valor queratométrico el poder de LIO a implantar es de 34 D. (Anexo Biometría)

La cirugía no tiene ningún evento adverso y se realiza sin complicaciones. Se implanta una lente SN60AT de +34,00 D

El resultado funcional a los 15 días POP es de:

OD: -3,00 (-2,25 x 65) con una visión de 0,67.

La paciente no está satisfecha porque aunque ve 0,50 m en VP, su AV en VL es de 0,05.

¿Qué conducta adoptarían ahora?

¿Recambio de LIO?

¿Sulcoflex?

Se decide recambio de LIO el cual se realiza sin complicaciones. Se decide implantar una lente de +30 D.

El resultado final es:

AVSC 20/40 (0,50)

Con corrección OD: -1,00(-1,00 x 80) AV: 1,00

La paciente está contenta. ¡Decide operar su ojo contralateral!

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