Dr. Eduardo Viteri :
Si el paciente reúne las características adecuadas tanto para lentes multifocales como para monovisión y el aspecto económico no es un obstáculo, ¿cuáles son sus criterios para escojer una u otra opción?
Dr. Luis Escaf:
- Desde la aparicion de los Lios multifocales dejé de utilizar monovision para los pacientes que opero de cataratas.Concidero que es mas fisiologico y el paciente puede sentirse mejor, más aún, cuando necesita binocularidad.
- Si el candidato en buen candidato , en el sentido que tenga una buena pelicula lagrimal, corneas con astigmatismo regular (Multifocal Torico o Torico) elevaciones anteriores y posteriores de la cornea que no la hagan sospechosa de un queratocono me inclino por multifocal. Hay otros parametros que tambien evaluo apoyandome en el Pentacam que trae unos mapas especiales como son el Catarat Preop, el Holladay report y el EKR que son muy utiles para evaluar la distribucion del poder corneal en el area central.
- Tambien me apoyo en el OPD 3 (autorefractometro-Aberrometro-Topografo) con el cual evaluo la distancia Kappa, el diametro pupilar el condiciones fotopicas y mesopicas, las aberraciones corneales de alto orden.
- Estos 2 equipos como son el Pentacam y el OPD 3 los concidero de alto valor predictivo para evaluar el candidato para un lente premium y casos especiales de facoemulsificacion.
- En Pentacam los puntos de cohorte que me guian para descartar un paciente para Lio multifocal serian entre otros. Especialmente para descartar patologia ectasica o cornea irregulares
- Curvatura mayor de 47.2 D
- Ortogonalidad mayor de 30 grados
- IS (indice asimetria) si es mayor de 1.4 D
- Elevacion de cara anterior mayor de 15 micras
- Elevacion de cara posterior mayor de 17 micras
- Asfericidad que sea mayor de -0.40
- Punto mas delgado de la cornea minimo 500 micra en area de 0.9 x0.9 mm
- Estos parametros anteriores hay que analizarlos en un contexto amplio , ya que se pueden presentar alguno positivo en forma aislada y eso no descarta la posibilidad de poder implantar un lente multifocal.
- LA informacion que nos da el Cataract preop (Pentacam) es de gran valor predictivo para evaluar la escojencia del paciente y recomiendo analizarlo con sus parametros de cohorte.
Tambien me fijo en el EKR y Holladay report donde se muestra el grafico de distribucion de poder de la cornea (Pentacam)y lo corelaciono con el diametro de la pupila en condiciones fotopica y mesopica (OPD3).
El OPD 3 nos da informacion muy valiosa como es :
La distancia Kappa (descartar si es mayor de 0.4 mm)
Las aberraciones de alto orden de la cornea ,si son mayor de 0.400 micras, es una señal de alerta en cuanto a la calidad de vision futura
Nos mide la SA(Aberracion Esferica) que nos ayuda a escoger el tipo de LIO , si es esferico o Asferico (cabe anotar que los Lios premiun vienen en presentacion asferica)
Diametro de la pupila en condiciones fotopicas y mesopicas para poder decidir cual es el mejor lente (pupilo dependiente o independiente).
Mi opinion es que el cirujano que implante lentes premium (Multifocales –Toricos) tenga acceso a uno de estos 2 equipos (Pentacam-OPD3) , siendo el Pentacam el mas popular, pero no da toda la informacion necesaria y que no se limite a pedir un solo mapa refractivo en un impreso , que en lo posible pueda analizar en su consultorio varios de los mapas descritos anterioemente y asi en teoria puede seleccionar mejor al paciente y el tipo de LIO a implantar y evitarse pacientes insatisfechos , que quirurgicamente estan bien operados pero no estan contentos con su resultados visuales.
Dr. Roger Zaldivar
Si el paciente reúne las características adecuadas para la colocacion de lentes multifocales que son buen estado macular y corneal, estabilidad del film lagrimal, y buenas agudezas visuales potenciales, nuestra primera elección es la colocacion de lentes trifocales. En caso que el paciente presente inestabilidad del film lagrimal o asimetria corneal optamos por realizar una micromonovision o monovision.
Dr. Julian Cezón
Es excepcional que escoja actualmente una estrategia de monovisión, salvo en pacientes miopes que así lo requieran, bien porque hayan tenido monovisión siempre, bien porque exista alguna contraindicación para implantar una lente multifocal (ambliopía, lesiones retinianas, retinopatía diabética, patología corneal previa, cirugia refractiva previa, miopías muy elevadas, etc…) o bien porque el paciente así lo decida tras informarle detalladamente las ventajas e inconvenientes de esta técnica. En el caso de realizar una monovisión, me gusta especialmente la lente LAL (Light Adjustable Lens) de Calhoun. Esta lente me permite ajustar la graduación tras la cirugía con exactitud y así alcanzar el objetivo previsto.
Dr. Eduardo Viteri :
El concepto de “ojo dominante” es aún controvertido y no hay un método infalible para escogerlo. ¿Cómo decide usted que ojo dejar enfocado para lejos/cerca?
Dr. Luis Escaf:
Cuando realizo monovision , que son casos excepcionales (casos de catarata y refractiva incisional previa—QR) uso un metodo clinico muy sencillo y es decirle al paciente que enfoque un objeto lejano y cierre un ojo , el ojo que cierra es el no dominante y ese e el ojo que dejo de cerca, tratandolo de dejar en -1.50 a -1.75
Dr. Roger Zaldivar
Para determinar el ojo dominante realizamos el test de desenfoque con 1.5 D alternando entre ambos ojos esperando la reacción negativa del paciente. El desenfoque se encuentra en el ojo dominante.
Dr. Julian Cezón
Hacemos estudio de dominancia motora con el test del agujero en la cartulina y de la dominancia ocular sensorial con el test de +1D. Este test es el que nos determina qué ojo dejaremos para visión próxima. No realizamos, salvo excepción, simulación con lente de contacto
Dr. Eduardo Viteri :
Al realizar la biometría y decidir el poder del LIO ¿Cuál es su objetivo de miopía en el ojo para VP?
Dr. Luis Escaf:
-1.50 a -1.75
Dr. Roger Zaldivar
El target de miopia residual va a depender de las necesidades y de la adaptabilidad del paciente. La mayoria de los pacientes, toleran hasta 1 D de adición en el ojo no dominante y solo la mitad lo hace cuando superamos 1.5 D. Si el paciente quiere pintar a una distancia intermedia, con 1.5 D de miopía estará muy comodo.
Dr. Julian Cezón
Mi objetivo es -1.50 D de esfera miópica en el ojo para VP. No modificamos astigmatismos inferiores a 1.25 D en el ojo para cerca.
Dr. Eduardo Viteri :
La aberración esférica tiene un efecto en la profundidad de foco y algunos cirujanos se apoyan en este principio para los casos en que utilizan Monovisión. De hecho hay diseños específicos de Lentes Intraoculares con este principio. ¿Usted juega con la aberración esférica en estos casos? ¿Cuáles son sus criterios?
Dr. Luis Escaf:
La aberracion esferica la tengo en cuenta al momento de escoger un LIO en pacientes con refractiva previa…si la ablacion es hipermetropica da como resultado una aberracion esferica negativa por lo que prefiero un lente esferico (solo hay en LIO monofocal)
Si la ablacion es miopica da como resultado una aberracion esferica positiva y ahí prefiero un LIO asferico (aberracion esferica negativa).
Dr. Roger Zaldivar
La aberración esférica otorga una profundidad de foco mayor íntimamente relacionada con las Dioptrias del lente. No es lo mismo la aberración esférica positiva de un lente +27D para un hipermetrope alto que una lente +22D. En el caso del hipermétrope optaríamos por una lente esférica para lograr una mayor profundidad de foco. En el caso del lente +22 D seguramente realizaríamos una micromonovision con lentes asfericos o esfericos y no habría mucha diferencia. Otro detalle importante a considerar es que la aberración esferica en estos lentes generalmente es positiva, lo que significa que los rayos perfericos convergen antes que los rayos centrales. Esto se traduce en que la aberracion, y por ende su efecto de profundidad de foco, perderían efectividad en pupilas fotopicas (situaciones de lectura con luz).
Dr. Julian Cezón
Me parece perfecto estudiar la aberrometría corneal y total del paciente y de hecho, así lo hacemos siempre. Ahora bien, lo más importante desde mi punto de vista para que una monovisión funcione es alcanzar nuestro objetivo de emetropía en ojo dominante y miopía entre -1D. y -2D. en el ojo para visión próxima. Muchas monovisiones no funcionan sencillamente porque hay un defecto residual en el ojo para visión lejana y/o una excesiva o insuficiente miopización del ojo para visión cercana. Pero sin duda siempre prefiero implantar lentes asféricas; sencillamente porque la sensibilidad al contraste (que disminuye con la técnica de monovisión) es mejor si la comparamos con la obtenida con lentes esféricas. Me resulta muy interesante y nuestros primeros casos son alentadores, la nueva lente Tecnis Symfony ZXR00 (Abbott) con una superficie anterior asférica y una superficie difractiva posterior acromática. La visión de cerca con esta lente no es tan espectacular como la lograda con lentes difractivas bifocales pero la profundidad de foco es amplia con una calidad de visión magnífica.
Dr. Eduardo Viteri:
Una forma de “monovisión” es combinar LIO multifocales de diferente poder de adición como el ReSTOR +3.00 con +2.50 ¿Lo ha intentado? ¿Cuáles son sus recomendaciones?
Dr. Luis Escaf:
No tengo experiencia en esta combinación
Dr. Roger Zaldivar
En el Instituto Zaldivar contamos con una vasta experiencia en la colocacion de distintos tipos de multifocales y hemos realizado multiples combinaciones. El concepto de mix & match nace como una necesidad de cubrir distancias desprovistas por el diseño de los mismos. Las posibles combinaciones son multiples e incluyen asfericidad, apodizacion y poder relative.
Dr. Julian Cezón
Estas técnicas de “Mix and match” nunca me resultaron muy atractivas. Tengo experiencia combinando ReSTOR +3.00 con +2.00 y los resultados son buenos pero actualmente me decanto en la mayoría de los casos por las lentes trifocales (en mi caso la ZEISS AT LISA tri839), especialmente en aquellos casos que requieran una buena visión intermedia.
