Browse Category

Artículos

ArtículosCatarataNoticiero Alaccsa-R

Editorial Catarata

posted by adminalaccsa 13 octubre, 2022 0 comments

Tratamiento quirúrgico de la catarata pediátrica


Instituto Oftalmológico Dr. Cristóbal
Dr. José A. Cristóbal MD, Ph., FEBO.
Académico de número de la RAMZ
Zaragoza – España

Resumen

Hace diecinueve años comenzamos a implantar lentes intraoculares multifocales difractivas en la cirugía de la catarata monolateral pediátrica. Varios fueron los motivos que nos animaron en nuestro comienzo. Por una parte, nuestra experiencia en las cataratas traumáticas de la infancia con lentes multifocales con resultados satisfactorios y por otra parte, el avance indudable de las técnicas quirúrgicas y de las nuevas lentes multifocales.

Los resultados obtenidos en estos años, nos demuestran con claridad en nuestra experiencia, que el tratamiento quirúrgico de la catarata pediátrica unilateral o bilateral, si las condiciones son las adecuadas, es el implante de lentes multifocales.

Hablar de catarata infantil es hablar de la existencia de una opacidad de cristalino que produce déficit visual en individuos de 0 a 15 años. Aunque la frecuencia estimada de esta patología no sea elevada (1 a 15 / 10.000 niños), su relevancia como causa de ceguera tratable bien merece una actualización de conceptos y visión general de las posibilidades
de tratamiento.

La catarata pediátrica puede ser uni o bilateral, estacionaria o progresiva. Esto engloba desde las cataratas nucleares embrionarias o fetales, que aparecen en el momento del nacimiento, hasta las progresivas. Lo primero que debemos considerar en cada caso es el pronóstico visual, que dependerá de factores relacionados con la opacidad cristaliniana, pero también del entorno sanitario y familiar.

Como oftalmólogo dedicado a la práctica quirúrgica de la patología del segmento anterior, mi intención ha sido incorporar los avances obtenidos en el campo de la Oftalmología y la Óptica en el adulto, a las técnicas quirúrgicas y terapias postoperatorias en las cataratas infantiles. La incorporación de LIO plegables, los cálculos de potencias modificados según la edad, nuevas fórmulas biométricas, la práctica de capsulorrexis anteriores y posteriores manuales o con femtosegundo, las vitrectomías anteriores mecanizadas y cirugía de pequeña incisión, son avances que hemos ido incorporando a la cirugía de la catarata infantil y que nos han proporcionado mejores resultados quirúrgicos, menores reacciones inflamatorias en el postoperatorio, menor astigmatismo inducido y en general una disminución del número de complicaciones y reintervenciones en estos casos. Con el objetivo de progreso y calidad hace 20 años que nos planteamos la posibilidad de implantar LIO multifocales difractivas en niños comenzando por aquellos casos de cataratas infantiles donde la presbicia pseudofáquica ocasionada pudiera ser más difícil de tratar, como ocurre en las cataratas infantiles unilaterales y en las que el ojo contralateral es emétrope (1,2,3,4).

Actualmente considero el empleo de LIO multifocal, trifocal, EDOF en estos casos como técnica de elección, como solución cómoda y estética que permite realizar actividades propias de la infancia, favorece el cumplimiento de la rehabilitación visual y proporciona un mejor desarrollo psicosocial y emocional. (1,2,5,6)

¿Cuándo una catarata pediátrica es visualmente significativa?

No permite ver el reflejo rojo de fondo

Pierden habilidad para atrapar objetos con la palma de la mano

Opacidad mayor de 3mm. Que ocupa el eje visual

Presencia de signos de alarma: estrabismo,
nistagmus, fotofobia….

Atendiendo a la clasificación de las cataratas pediátricas, si consideramos el grupo de las cataratas centrales, las nucleares generalmente son congénitas y estacionarias, aunque las del embrionario-fetal pueden ser evolutivas, pero las zonulares suelen ser progresivas y de buen pronóstico, pues casi siempre son bilaterales. En el grupo de las anteriores, la polar anterior suele ser pequeña y no afectar a la visión, pero la piramidal anterior provoca con frecuencia cambios corticales circundantes que obligan a su extracción quirúrgica. (Figura 1,2,3)

Figura 1: Catarata infantil cortico-nuclear.

Figura 2: Catarata nuclear difusa y polar posterior.

Figura 3: Catarata traumática

Tratamiento

La actitud terapéutica de una catarata congénita dependerá del tipo de opacidad (parcial o total) y de si es unilateral o bilateral.

¿En qué casos hay que intervenir?

Casos de alto riesgo de desarrollo de ambliopía

Cataratas unilaterales

Presentes en el momento del nacimiento

Opacidades situadas en el eje visual

Opacidades densas

¿Cuándo hay que intervenir?

Cuando la catarata es visualmente significativa.

No permite ver el reflejo rojo de fondo

Opacidad mayor de 3 mm. Que ocupa el eje visual

Presencia de signos de alarma

Una vez decidida la cirugía, debe hacerse lo antes posible para evitar la ambliopía por deprivación (2 primeros meses en opacidades congénitas).

Peculiaridades de la cirugía

Técnica quirúrgica “delicada”

Mayor incidencia de opacificación del eje visual que en el adulto

Mayor reactividad (inflamación, sinequias…)

Dificultad del cálculo de la LIO

Mecanismos de opacificación del eje visual

Proliferación y migración de células epiteliales en cápsula posterior

Membranas inflamatorias

Opacificación de la hialoides anterior

Técnicas quirúrgicas. Maniobras especiales

Tinción capsular y capsulorrexis cuidadosa
(Figura 4). Precisa de tracciones centrípetas por su tendencia a la extensión centrífuga.

Figura 4: Capsulorrexis anterior

Maniobras para evitar la opacificación del eje visual:

Capsulorrexis posterior (Figura 5). Es una maniobra necesaria en menores de 3 años y recomendable en menores de 5 años. Tras inyección de viscoelástico en el espacio de Berger.

Figura 5: Capsulorrexis posterior

Vitrectomía anterior. La hialoides anterior tiene más densidad en el niño y funciona como puente para la migración y proliferación de células epiteliales.

Captura de la óptica de la LIO en la capsulorrexis posterior con LIO de 3 piezas.(Figura 6,7).

Figura 6: Vitrectomía anterior

Figura 7: Captura de la óptica en la capsulorrexis posterior

VENTAJAS: Previene la opacificación capsular al favorecer el contacto de ambas cápsulas. Mejora el centrado. Establece una barrera definitiva entre humor acuoso y vítreo (compartimentación).

INCONVENIENTES: Su dificultad técnica, ya que requiere una capsulotomía posterior centrada y ligeramente menor que el diámetro de la óptica de la LIO.

Tratamiento y control postoperatorio.

Se deben utilizar antiinflamatorios esteroideos por vía sistémica controlados por pediatría, además del tratamiento tópico.

Control oftalmológico precoz y diario.

Tratamiento óptico

Cirugía sin LIO.

Gafas. Permiten una correcta rehabilitación visual en casos bilaterales sin anisometropías. El problema son las altas correcciones necesarias.

Lentes de contacto que permiten corregir las grandes anisometropías.

– LIO en 1er. Tiempo. Lentes de cámara posterior intrasacular, siempre que sea posible.

Nuestra refracción objetivo

< de 2 años. Hipocorrección. Reducir 20 % potencia de la LIO. Objetivo +2

2-6 años. Hipocorreción. Reducir 10% potencia de la LIO. Objetivo +1

> de 6 años. Hipocorreción +0.50 o emetropía.

– LIO en 2º tiempo

– LIO multifocal

Debemos seleccionar la LIO multifocal con menor sensibilidad al descentramiento, mayor pupilo independencia ya que los niños tienen mayor diámetro pupilar, diseño que asegure la estabilidad a lo largo del tiempo y material que asegure la resistencia al deterioro y opacificación.

Requisitos

Crecimiento ocular suficiente (> 3 años)

Cálculo biométrico adecuado

Pronóstico visual favorable

Posibilidad de seguimiento postoperatorio

Soporte capsular óptimo

Ventajas

Favorece el cumplimiento de la rehabilitación visual

Evita la necesidad de corrección óptica con gafas bifocales o progresivas

Es la solución más cercana a la acomodación natural

Proporciona un mejor desarrollo psicosocial y emocional, al no sentirse portador de una minusvalía.

José A. Cristóbal MD, Ph, FEBO
Zaragoza – España
email: jcristobal22@gmail.com

Referencias

  • Cristóbal JA, del Buey MA, Palomar MT, Remón L. Lente intraocular multifocal difractiva Acrysof Restor en catarata infantil monolateral. Microcirugía Ocular 2004;12(4):165-168.
  • Cristóbal JA, Remón L, Del Buey MA, Montés-Micó R. Multifocal intraocular lenses for unilateral cataract in children. J Cataract Refract Surg 2010;36(12):2035-2040.
  • Lapid-Gortzak R, van der Meulen IJ, Jellema HM, Mourits MP,Neuwendaal CP. Seven- year follow-up of unilateral multifocal pseudpphakia in a child. Int Ophthajmol. 2017;37(1):267-270.
  • Ram J, Agarwal A, Kumar J, Gupta A. Bilateral implantation of multifocal versus monofocal intraocular lens in children above 5 years of age. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol.2014; 252(3);441-447.
  • Cristobal JA, Mateo A, del Buey MA. LIO difractivas en la infancia. En Alfonso JF: Lentes intraoculares bifocales, multifocales y acomodativas en la cirugía del cristalino. Monografía SECOIR 2007. Mcline SL. Madrid. 181-187.
  • Cristóbal JA, del Buey MA, Ascaso FJ, Remón L. Lentes intraoculares multifocales en niños. En Lorente R, Mendicute J: Cirugía del cristalino. LXXXIV Ponencia Oficial de la Sociedad Española de Oftalmología 2008. Macline. Madrid. 845-852.
Apartado CulturalArtículosNoticiero Alaccsa-R

Apartado Cultural

posted by adminalaccsa 19 agosto, 2022 0 comments

La marea de los tiempos: pintura y política 

Por Omar López Mato
omarlopezmato@gmail.com

La pintura religiosa dominó el panorama artístico del siglo xiv y xv. La obra La adoración del Cordero Pascual es la obra más importante de los hermanos Hubert y Jan van Eyck. De gran tamaño (134 x 237 cm) consta de veinte representaciones en doce paneles que ilustran varios pasajes bíblicos desde Adán y Eva hasta esta adoración del Cordero Pascual, basada en un texto del
Apocalipsis (21,2–21,23). “La ciudad (Jerusalén) no necesita ni del sol ni de la luna para ser alumbrada, porque la gloria de Dios la iluminará y su flama es el Cordero”.  

 La adoración del Cordero Pascual • Hubert y Jan van Eyck • 1432 Catedral de San Bavón, Gante, Bélgica. 

En 1189, un pobre campesino llamado Gottshark tuvo la visión de una ciudad santa, concebida como una promesa de mejores tiempos, cuando el Bien reinara entre los hombres. Inspirado en esta descripción fue que los van Eyck pintaron la “Ciudad de Dios” como una urbe moderna. La paloma del Espíritu Santo desciende sobre el Cordero de Dios (que quita los pecados del mundo) y la fuente de la Vida Eterna. Hacia allí convergen cuatro grupos: santos, mártires, hombres y mujeres dispuestos a adorarlos.  

Nos vamos a detener en el grupo de abajo y a la derecha, donde se destaca la jerarquía eclesiástica ricamente ataviada. Entre ellos, podemos observar papas y antipapas. En el centro está Alejandro V, elegido en el Concilio de Pisa en 1409. Dos antipapas disputaron su jerarquía hasta la muerte de Alejandro un año más tarde. El antipapa Gregorio XII se encuentra atrás de Alejandro y el nuevo Papa Martín V está por delante de ellos, sosteniendo una Biblia.  

El mismo año en que Jan van Eyck daba las pinceladas finales a este óleo sobre madera (su hermano Hubert ya había muerto), se reunía en Basilea un nuevo Concilio que elegiría a otro Antipapa. Este episodio marcó el final del orden medieval, cuando la Iglesia perdió su hegemonía y las veleidades de los hombres y sus ansias de poder terrenal sembraron de incertidumbre los actos humanos, que van Dyck intentó conjurar sometiendo al mundo a un orden celestial idílico, centrado en este Cordero Pascual.  

Sin embargo, la historia posterior de este políptico se convirtió en un ejemplo más de la falta de certeza que rodea el accionar de los hombres. En 1566, la obra debió ser escondida de una turba de iconoclastas protestantes que arrasaron con todo aquello que reflejara el lujo en el que vivía la jerarquía eclesiástica. En 1781, el emperador de Austria, José II, retiró las imágenes desnudas de Adán y Eva por considerarlas impúdicas. En 1794, los revolucionarios franceses se llevaron la obra a Francia, pero a la caída del primer Imperio, el mariscal Gerhard Leberecht von Blücher las devolvió a Gantes. En 1821, partes del políptico fueron vendidas y llevadas a Berlín, y allí permanecieron casi un siglo hasta el Tratado de Versalles. Recién en 1921 el retablo fue restituido a su versión original. En 1942, los nazis lo llevaron a Alemania y permaneció en una mina austríaca hasta 1946, cuando el ejército norteamericano lo rescató y restituyó a San Bavón, donde aún permanece, aunque nadie pueda afirmar con certeza que allí estará hasta el fin de los tiempos.  

 La Pesca Milagrosa • Konrad Witz • 1444 Museo de Arte e Historia de Ginebra, Suiza. 

 A orillas del lago de Ginebra, más específicamente donde nace el Ródano, con el monte Dole y la cadena del Monte Blanco de fondo, se lo ve a Jesús hablando a sus apóstoles, invitándolos a echar una vez más las redes en un día en que la pesca había sido particularmente decepcionante. Los apóstoles obedecen y son premiados con una captura excepcional. Pedro, emocionado por el milagro, se lanza a caminar sobre las aguas y termina hundiéndose. Esta obra fue pintada al mismo tiempo que los obispos, reunidos en Basilea, partían hacia Ferrara y Florencia, donde decidieron destituir al Papa romano y elegir al duque Amadeo de Saboya como su sucesor. Éste ascendió al trono de San Pedro con el nombre de Amadeus VIII. Justamente, Witz eligió los rasgos de Amadeo para representar a un San Pedro dubitativo. Cuando Pedro se hunde, Cristo le dirige las célebres palabras recogidas en el Evangelio de San Juan: “Hombre de poca fe, ¿por qué dudáis?”.  

Con el Cisma, todo el rígido esquema de la Iglesia se tambaleó, ¿quién tenía más poder, el Concilio o el Papa? Pedro era la piedra de la Iglesia y así había sido ungido por Jesús, pero esto no implicaba mayor poder de decisión sobre los demás prelados.  

Konrad Witz, al retratar a Amadeo como San Pedro, en ese momento de duda, daba a entender que la piedra de la Iglesia no siempre tendría la última palabra.  

Ante esa incertidumbre que estremecía los cimientos de la religión y de toda la sociedad, era menester mantener la calma y enviar a la grey católica un claro mensaje: Los justos ascenderán a los cielos y los pecadores merecerán el infierno.  

Infinidad de artistas han plasmado hasta nuestros tiempos su idea de los castigos celestiales. No en vano en la Divina Comedia, Dante recorre los siete círculos señalando a los personajes destacados de su tiempo que gozaban de las mieles del Paraíso o los terrores del Averno, a los que Alighieri (y no un juez celestial) había condenado.  

La Iglesia consagró los castigos y recompensas que se convirtieron en reguladores sociales. Ver el sufrimiento de aquellos que no cumplían con los preceptos bíblicos era una sanción ejemplificadora que inspiraba la cautela necesaria para continuar el camino impuesto por el Vaticano.  

Para dejar constancia de su ortodoxia, los ricos y poderosos que servían a la Iglesia lealmente (o que al menos eso creían) iniciaron la costumbre pictórica de retratarse junto a Jesús, la Virgen, los Santos y los Apóstoles, ya que ellos se creían merecedores de estar a la “diestra del Señor”. A través de estas pinturas, los nobles y la aristocracia pretendían acercarse a Dios, fuente de todo bien y justicia, para disputarle a la Iglesia su poderío terrenal. Esta costumbre vanidosa persiste entre nosotros, aunque hoy en día los ricos y famosos raramente prefieran figurar al lado de un santo.  

 La Virgen del canciller Rolin (detalle) • Jan van Eyck • 1435 Museo del Louvre, París, Francia. 

Uno de los poderosos que así se retrataron fue el canciller Nicolás Rolin, quien gobernó con mano de hierro el rico ducado de Borgoña, imponiendo cargas impositivas draconianas a sus súbditos. Éstos no siempre aceptaron las imposiciones y más de una vez reclamaron la reducción de esta onerosa carga en forma airada. El canciller no dudó en reprimir con violencia cualquier insurrección que pusiese en duda su poder. Rolin estaba convencido de las bondades de un Estado poderoso que extraía los recursos de sus habitantes en beneficio del grupo. En los cuarenta años que el canciller Rolin estuvo al frente de Borgoña, multiplicó seis veces su espacio territorial.  

Esta obra se guarda en el altar de un hospicio que el mismo Rolin había donado. Cuando el rey Luis XI36 de Francia se enteró que el canciller había donado el dinero para hacer este lugar para albergar, dijo: “Encuentro apropiado que una persona que ha convertido a tantos ciudadanos en pobres, les provea refugio para aquellos que aún viven”.  

Van Eyck pone en plano de igualdad al canciller con la Virgen y el niño. Es más, la figura de Rolin es imponente y transmite una sensación de poder mayor que el niño y la frágil jovencita. Rolin parece someterse voluntariamente a los designios celestiales, pero en un plano de igualdad. Era el canciller un hombre enormemente rico, de hecho originalmente se sabe que van Eyck lo pintó sosteniendo una bolsa de dinero que después el artista eliminó por razones que desconocemos.  

Entonces los poderosos se mostraban junto a los santos, hoy lo hacen junto a deportistas célebres y rock stars. Algo ha cambiado.  

ArtículosCirugia RefractivaNoticiero Alaccsa-R

Foro Córnea

posted by adminalaccsa 19 agosto, 2022 0 comments
Volver al índice

Cirugía Refractiva 

Coordinador: 

Dr. Gustavo Rapettil
gusrapetti@gmail.com 

Panelistas: 

Dr. Tomás Jaeschke 
drjaeschke@gmail.com 

Dra. Giovanna Benozzi  
drabenozzi@metodobenozzi.com  

Paciente RD, masculino, 27 años de edad. Consulta por cirugía refractiva. Refiere estabilidad en el último año. Usuario de lentes de contactos blandas, buena tolerancia. Luego de suspender el uso de las misma por más de 30 días: 

Examen Oftalmológico: 

AV s/c OD 20/400, OI 20/400 

c/c OD: Esf: -3 Cil: -1 Eje: 13 20/20 

OI: Esf: -2.25 Cil: -1.25 Eje: 151 20/20 

AV Cerca:  

OD: J1 

OI: J1 

Cicloplejia: 

OD: Esf: -3 Cil: -0.75 Eje: 15 

OI: Esf: -2.25 Cil: -1.25 Eje: 155 

Queratometría: 

K1: OD: 42.50 OI: 42 

K2: OD: 43.50 OI: 43.50 

GR: OD: 12 OI: 156 

Oftalmoscopía en AO: sp 

Biomicroscopía en AO: sp. Film lagrimal normal. BUT mayor de 10 seg en AO. Resto del examen normal. 

 

 

Pregunta: 

¿Qué procedimiento le realizarían a este paciente? 

Dra. Giovanna Benozzi 

Comentario:  

Haciendo una primera evaluación superficial, el paciente presenta radios keratométricos con valores normales, paquimetría normal y una baja graduación. En el Pentacam observamos un riesgo aumentado de provocar una ectasia con una cirugía corneal convencional, sea Lasik o Prk, por lo que descartaría estas dos técnicas. 

En el mapa sagital se observa un quiebre del moño astigmático, en el mapa de elevación encontramos una zona caliente por fuera de los valores normales que además coincide con el punto de menor espesor de la córnea y con la máxima keratometría del mapa axial, estos signos justifican mi opinión. Esta coincidencia en el mismo punto de la córnea eleva las posibilidades de ectasia corneal ante un procedimiento que debilite la estructura corneal .  

Por esto mi elección en este caso sería colocar un lente ICL tórico, para evitar este riesgo.  

Otra posibilidad que podría ser válida, aunque no está evaluada en las opciones de respuesta, sería realizar xtra LASIK o Xtra LASEK. Siendo el monto de la ametropía bajo y que podría tallar una ablación de hasta no más de 40 micras como en cualquier lasik o lasek convencional y realizar en el lecho residual un cross linking acelerado de 30 mjules , de 1:30 minutos de inducción y 1:30 minutos de luz UV con el objetivo es reforzar el lecho residual devolviéndole la rigidez que ha sido debilitada por la ablación.  

Dr. Tomás Jaeschke 

Comentario:  

Los casos como este, en el medio de dos técnicas son los más difíciles. Este caso tiene un par de particularidades, la refracción es baja pero más allá de que la calidad del estudio del OD reporta una advertencia en cuanto a la toma de la imagen. Claramente la córnea no es sana, la cara posterior está fuera de los parámetros normales con un belin ambrosio alterado en la desviación paquimetría principalmente. Teniendo una paquimetría buena de 550 micras en el punto más fino me inclinaría igual por una lente fáquica. Creo que estos pacientes nunca desarrollarán patología corneal alguna y al realizar una cirugía que ablaciona el tejido corneal exponemos al paciente a un riesgo innecesario. Existe la posibilidad por la baja corrección y su paquimetría en valores normales de realizar un tratamiento de superficie, pero esto podría alterar la biomecánica corneal. 

Dicho esto, yo me inclinaría por una lente fáquica del tipo ICL tórica. El paciente tiene buenos valores de cámara anterior y un recuento endotelial muy bueno por lo cual es un excelente. 

ArtículosCatarataNoticiero Alaccsa-R

Foro Catarata

posted by adminalaccsa 19 agosto, 2022 0 comments
Volver al índice

Tratamiento del astigmatismo corneal irregular 

Coordinador: 

Dr. Bruno Trindade
bruno.trindade@ioct.org 

Panelistas: 

Claudio Orlich
orlichclaudio@hotmail.com 

Roger Zaldivar
zaldivarroger@gmail.com 

El astigmatismo corneal irregular es una situación desafiante que disminuye la agudeza visual. Puede ser causado por múltiples condiciones como queratocono, RK, PKP, trauma entre otros.1 El tratamiento generalmente se basa en la colocación de lentes de contacto rígidos permeables. La corrección quirúrgica suele ser un desafío y hay múltiples opciones disponibles. La implantación de segmentos de anillos intracorneales, la ablación con láser guiada por topografía, la reticulación corneal personalizada y el injerto de córnea se encuentran entre las opciones disponibles.2-5 Más recientemente, se ha demostrado el uso de implantes de pequeña abertura para tratar el astigmatismo corneal irregular.6,7 Esto permite que el enfoque tienda a ser más reproducible, menos desafiante y proporciona buenos resultados visuales. 

 

Un paciente de 55 años con RK de 8 cortes se presenta para evaluación de cirugía de cataratas. Las K son relativamente simétricas en ambos ojos alrededor de 39,50 x 40,25. El paciente quiere estar libre de anteojos después de la cirugía, ya que ha sido así durante toda su vida antes de la catarata. ¿Cuál es su enfoque preferido? 

Dr. Claudio Orlich 

 

  1. Realizaría implante de LIO trifocal
  2. Realizaría implante de LIO EDOF
  3. Realizaría un implante de LIO de pequeña apertura
  4. Haría mini-monovisión

Comentario: 

Con 8 cortes si la topografía corneal es regular y la visión no fluctua de forma importante, preferiría realizar mini-monovisión. No utilizo trifocales en pacientes con queratotomía radiada.  Una buena opción si el astigmatismo es irregular es utilizar un lente monofocal con agujero estenopeico, con un target ligeramente miópico (-0.75 D).   

 

Dr. Roger Zaldivar 

  1. Realizaría implante de LIO trifocal
  2. Realizaría implante de LIO EDOF
  3. Realizaría un implante de LIO de pequeña apertura
  4. Haría mini-monovisión

Comentario: 

Estos pacientes, aún presentando córneas relativamente simétricas, suelen ser un desafío. Presentan mayor complejidad en la estimación del poder del lente intraocular, el riesgo latente de alterar alguna incisión y causar astigmatismo irregular, y la presencia de aberración esférica positiva corneal sumada a scattering causada por las incisiones. Mi approach favorito en estos casos es comenzar operando el ojo no dominante con lente de apertura pequeña IC8 (Acufocus Inc). Este lente presenta una ventaja frente a ópticas convencionales, puesto que por su construcción óptica son muy permisivos y toleran hasta 1.5D sin cambios significativos en la performance visual. Lo ideal es apuntar a una leve miopía (entre 0.5D y 1D) para aprovechar la mayor profundidad de foco y mejorar la performance de cerca del paciente. La segunda ventaja es que actúan como filtro en casos de altas aberraciones y de scattering causadas por las incisiones. En el caso del ojo dominante, ya cuento con el antecedente del primer ojo para el cálculo. Generalmente, en córneas simétricas y con un RMS menor a 0.6u coloco un lente asférico en el ojo dominante. Sin embargo, es cada vez más frecuente en casos post RK, la solicitud del paciente a colocar el mismo lente en el ojo dominante luego de haber experimentado los beneficios del mismo. 

Dr. Bruno Trindade 

Los pacientes post-RK varían mucho. En los casos en los que el perfil corneal es algo regular, la cirugía de cataratas suele ser sencilla y se puede valorar la elección de cualquier implante corrector de presbicia. En este paciente en particular, la topografía de la córnea debería ser regular dada la buena visión no corregida por un periodo de tiempo largo después de la cirugía corneal, y consideraría una LIO trifocal para él. Si la córnea fuera irregular, en primer lugar, educaría al paciente sobre las expectativas y, en segundo lugar, me abstendría de usar cualquier tecnología de difracción de luz. Los implantes de apertura pequeña pueden ser una muy buena opción en este escenario, especialmente en presencia de una pupila grande. 

Un paciente con catarata traumática después de una lesión ocular penetrante se presenta 2 años antes para una evaluación preoperatoria. Tiene una cicatriz de laceración corneal-escleral que llega a la córnea paracentral. Esta es la topografía corneal. ¿Cuál es su opción de implante preferida? 

 

Dr. Claudio Orlich 

Realizaría implante de LIO monofocal 

Realizaría un implante de LIO monofocal y colocaría RGP CL después de la cirugía 

Realizaría implante de LIO monofocal con pupiloplastia estenopeica 

Realizaría un implante de LIO de pequeña apertura 

Comentario:  

Afortunadamente en este caso la córnea irregular es unilateral, podríamos asumir que el otro ojo tiene una buena capacidad visual, de las opciones presentadas todas son viables, la que menos me gusta es hacer un cerclaje de pupila, por ser una catarata traumática por el riesgo de lesiones en retina, probablemente lo más indicado es utilizar un lente monofocal de tres piezas durante la cirugía de catarata pensando en la posibilidad que quede en el sulcus y en el postoperatorio valorar un lente escleral o rígido gas permeable.  

Dr. Roger Zaldivar 

Realizaría implante de LIO monofocal 

Realizaría un implante de LIO monofocal y colocaría RGP CL después de la cirugía 

Realizaría implante de LIO monofocal con pupiloplastia estenopeica 

Realizaría un implante de LIO de pequeña apertura 

Comentario:  

En caso de cicatrices paracentrales es muy importante determinar la exacta localización de la misma y su relación con la pupila. En caso de que la cicatriz no produzca bloqueo de luz por una eventual nueva pupila creada  por un lente de apertura pequeña y el saco capsular se encontrara en condiciones óptimas, el lente IC8 sería sin dudas mi primera opción. En caso de cicatrices centrales con bloqueo lumínico, mi primera opción sería la de colocar un lente monofocal con posterior adaptación de lente de contacto RGP.  

Dr. Bruno Trindade 

Se trata de un paciente con una córnea muy irregular debido a un traumatismo ocular penetrante. Desarrolló una catarata blanca densa. Con este astigmatismo irregular, su BCVA se verá comprometida con cualquier tipo de opción de implante disponible y RGP le brindará la mejor visión posible después de la cirugía. Si este paciente es un buen candidato para CL, procedería con la implantación de LIO monofocal y ajuste de RGP después de la cirugía. Si no es así, también está indicado el implante de abertura pequeña para minimizar el impacto del astigmatismo corneal irregular. Se debe tener cuidado al examinar la retina antes de implantar una lente de pequeña apertura, así como después de la cirugía, especialmente en casos de trauma. 

Una paciente con queratocono bilateral se presenta para evaluación de cirugía de cataratas del segundo ojo. Ya recibió un dispositivo de pequeña apertura implantado en su otro ojo con muy buenos resultados. ¿Cuál sería su enfoque? 

 

Dr. Claudio Orlich 

  1. Dado el buen resultado del primer ojo, aplazaría por ahora la cirugía.
  2. Realizaría implantes regulares de LIO monofocales para evitar el oscurecimiento de la visión
  3. Primero realizaría la implantación de ICRS antes de proceder con la cirugía de cataratas
  4. También realizaría la implantación de un dispositivo de pequeña apertura en el segundo ojo

Comentario:  

Generalmente utilizo los implantes como el Xtrafocus de forma unilateral, son una excelente opción en córneas irregulares, escojo el ojo con la córnea más irregular para el implante estenopeico y en el otro ojo prefiero un implante monofocal.  Muchos pacientes con un implante estenopeico reportan “falta de luz” en condiciones con baja iluminación, por lo que prefiero no utilizarlos de forma bilateral.   

 

Dr. Roger Zaldivar 

Dado el buen resultado del primer ojo, aplazaría por ahora la cirugía. 

Realizaría implantes regulares de LIO monofocales para evitar el oscurecimiento de la visión 

Primero realizaría la implantación de ICRS antes de proceder con la cirugía de cataratas 

También realizaría la implantación de un dispositivo de pequeña apertura en el segundo ojo 

Comentario:  

En el caso de pacientes con queratocono, mi algoritmo se basa en la edad del paciente. Tratándose de pacientes jóvenes, prefiero realizar previamente ICRS y CXL para regularizar la córnea, y colocar ICL al año de la intervención corneal. En el caso de pacientes añosos, y con un antecedente positivo con lente de apertura pequeña en el otro ojo, procedería con la misma opción. 

Dr. Bruno Trindade 

El queratocono puede ser uno de los mejores candidatos para implantes de abertura pequeña. Se recomienda una córnea central transparente, enfermedad estable y Ks por debajo de 65D para obtener resultados óptimos. Esta paciente recibió el implante Xtrafocus en su ojo derecho después de una cirugía de cataratas y su visión es muy buena (UCVA 20/30 J2). Ella quiere que se use el mismo implante en su ojo izquierdo ya que tiene una enfermedad relativamente simétrica. Las preocupaciones sobre el uso bilateral de implantes de abertura pequeña son válidas dadas las posibles complicaciones de esta tecnología. Hemos realizado con éxito la implantación bilateral del implante Xtrafocus en un grupo de pacientes. Esto es definitivamente posible. El oscurecimiento de la visión puede ocurrir de manera impredecible con el uso de LIO de pequeña apertura y esto debe discutirse antes de la cirugía. Sin embargo, la mayoría de nuestros pacientes con implantes bilaterales (68%) están satisfechos con los resultados y no refieren oscurecimiento de la visión. Por otro lado, tres pacientes que recibieron consentimiento para implante bilateral informaron quejas moderadas y decidimos abortar el implante de dispositivo de pequeña apertura en el segundo ojo. Publicamos nuestros resultados el año pasado8 y la presentación de este artículo ganó el premio al mejor artículo de la sesión durante la reunión de ASCRS en abril de 2022. 

 

Referencias 

  1. Jenkins TC. Aberrations of the Eye and Their Effects on Vision: 1. Spherical Aberration. Br J Physiol Opt 1963;20:59-91.
  2. Alessio G, Boscia F, La Tegola MG, Sborgia C. Topography-driven excimer laser for the retreatment of decentralized myopic photorefractive keratectomy. Ophthalmology 2001;108(9):1695-703.
  3. Alio J, Salem T, Artola A, Osman A. Intracorneal rings to correct corneal ectasia after laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg 2002;28(9):1568-74.
  4. Colin J, Cochener B, Savary G, Malet F. Correcting keratoconus with intracorneal rings. J Cataract Refract Surg 2000;26(8):1117-22.
  5. Sachdev GS, Ramamurthy S. Corneal regularization following customized corneal collagen cross-linking. Indian J Ophthalmol 2018;66(9):1310-1.
  6. Shajari M, Mackert MJ, Langer J, et al. Safety and efficacy of a small-aperture capsular bag-fixated intraocular lens in eyes with severe corneal irregularities. J Cataract Refract Surg 2020;46(2):188-92.
  7. Trindade CC, Trindade BC, Trindade FC, et al. New pinhole sulcus implant for the correction of irregular corneal astigmatism. J Cataract Refract Surg 2017;43(10):1297-306.
  8. Trindade BLC, Trindade FC, Trindade CLC. Bilateral implantation of a supplementary intraocular pinhole. J Cataract Refract Surg 2021;47(5):627-33.

 

ArtículosCatarataNoticiero Alaccsa-R

Editorial Catarata

posted by adminalaccsa 19 agosto, 2022 0 comments

Resultados de un ensayo clínico :  
una nueva terapia de un secretomo en pacientes con defecto epitelial corneal persistente (PCED) 


Dra. Valeria Sánchez Huerta, México,  

Continue Reading

ArtículosCirugia RefractivaNoticiasNoticiero Alaccsa-R

Foro Catarata: Sorpresa Refractiva En Cirugía De Catarata

posted by adminalaccsa 20 junio, 2022 0 comments
Volver al índice

Foro Catarata: Sorpresa Refractiva En Cirugía De Catarata 


Coordinador:
Ernesto J. Otero, MD- Colombia-
eo@barraquer.edu.co

Panelistas:

David Flikier, MD– Costa Rica
davidflikier@icloud.com

José Miguel Varas, MD – Ecuador
jmvaras@varas.com

Los resultados refractivos después de cirugía de catarata han mejorado enormemente. Avances tecnológicos en la evaluación pre-operatoria como la biometría óptica para determinar la longitud axil, los topógrafos, tomógrafos y queratómetros para determinar el poder corneal y las fórmulas de última generación han mejorado los resultados considerablemente.

En una presentación magistral en la reunión del ASCRS del 2017 en Los Angeles, CA, Warren Hill mostró los resultados refractivos después de cirugía de catarata en ojos normales de los registros de Inglaterra, Alemania, Suecia y de Estados Unidos encontrando un resultado de +/- 0.50 dioptría (D) entre el 55-80% de +/- 1.0 D entre el 85-98%. Tabla1.

Tabla 1. Resultados refractivos después de cirugía de catarata en ojos normales (W Hill, ASCRS 2017)

Sin embargo, con el advenimiento de los lentes “premium”, la necesidad de resultados precisos son esenciales para permitir un correcto funcionamiento de estos lentes. Por lo tanto la “sorpresa refractiva” es un reto para todo cirujano de cataratas.

Con base en esto formulamos 3 preguntas imprescindibles en el manejo de las sorpresas refractivas.

Preguntas

Dr. José Miguel Varas

¿Debo modificar la fórmula dependiendo del tipo de lente que voy a implantar?

  1. Si
  2. No

Comentarios:

Salvo que se trate de un fáquico o el cálculo de un caso de polipseudofaquia el cirujano no debería cambiar la fórmula.

Sería más adecuado que el cirujano se decante por una única fórmula que haya demostrado un buen desempeño a lo largo del espectro según la longitud axil. Si el cirujano cambiase la fórmula sin aplicar un método sólo recordará los casos que se ajusten a sus decisiones (sesgo cognoscitivo).

Existen publicaciones que respaldan el desempeño amplio de ciertas fórmulas de ojos con longitud axil menor de 22 mm y mayor de 25 mm. (Barrett Universal II, Olsen, HillRBF, Kane, etc.) Sin embargo, el usuario no siempre usa la metodología del estudio publicado; es decir, si el estudio se hizo usando las variables obtenidas de un biómetro x (queratometría, profundidad de la cámara anterior, espesor del cristalino, longitud axil), resulta que la variabilidad de la magnitud y astigmatismo leído por diferentes fuentes (especialmente las queratométricas) podría resultar en resultados equívocos o desempeño diferente de las fórmulas.

Cada cirujano debe auditar cuidadosamente el método biométrico y adaptarlo a la fórmula que mejores resultados obtenga a lo largo del espectro fenotípico.

Hay que recordar que la mayoría de los casos que enfrentamos a diario están dentro de la zona de mayor predicción (ojos de 22-25 mm de longitud axil, queratometrías de 42 a 46), a medida que nos alejamos de la media debemos esperar mayor variabilidad.

Dr. David Flikier

1)¿Debo modificar la fórmula dependiendo
del tipo de lente que voy a implantar?

  1. Si
  2. No

Comentarios:

La respuesta general es NO, con ciertas excepciones. Las fórmulas no funcionan mejor o peor de acuerdo al lente que están calculando (en realidad esto no lo hacen, varían la constante A, o sea la estimación de la posición de la posición efectiva del LIO), si no a las variables biométricas que le introducimos, y por lo tanto algunas fórmulas funcionan mejor o peor en ciertos tipos de ojos, más largos, más cortos, con cámaras más grandes o más estrechas, con cristalinos más grandes o más pequeños, o con combinaciones de todas estas variables, pero en general no es el lente intraocular en sí el que define si la fórmula funcionará mejor o peor. Ahora, hay lentes que usamos en ojos más pequeños, ojos hipermétropes, como los multifocales, porque van mejor que en ojos miopes, por lo que las fórmulas para estos ojos van un poco mejor, que para ojos muy miopes. Pero no es el lente en sí, sino por las características de los ojos. El otro punto que influye indirectamente es que la constante A que utilizamos, idealmente debe estar optimizada para la fórmula que utilizamos, para mejorar nuestros resultados  con la población que trabajamos y con la fórmula específica.

Dr. José Miguel Varas

Paciente de 65 años con implante de lente multifocal esférica. Su queratometría preoperatoria era esférica. Llega en el post-operatorio con un astigmatismo refractivo y queratometrico residual de 1.25 D (plano -1.25x 180) corrigiendo a 1.00 con anteojos. A esta paciente:

  1. Le cambio la lente por un lente tórico:
  2. Le hago unas incisiones relajantes (queratotomía astigmática) en el eje más curvo:
  3. Le hago Lasik/PRK:
  4. Merece explicación especial

Comentarios:

It does not compute. Es la respuesta que algunos computadores dan cuando hay un error por algo inusual. Habitualmente cuando la diferencia queratométrica entre el meridiano plano y el meridiano curvo es cero (queratometría esférica), el paciente se refracta con un astigmatismo contra la regla de aproximadamente 2/3 a ¾ de dioptría.

Si la queratometría de este caso fuese p.e. 45.00 @ 0˚ x 45.00 @ 90˚ y el resultado arroja -1.25 x 180˚ se debe sospechar lo siguiente:

  1. La queratometría preop es incorrecta
  2. El paciente tiene una cara posterior inusual (como en las ectasias)
  3. El Lente Intraocular está implantado de manera asimétrica (complicación quirúrgica, un háptica en el saco y otra el el sulcus, un LIO tórico implantado por error -muy raro pero teóricamente plausible-)

Si se trata del caso 1, se puede arreglar fácilmente con cirugía refractiva corneal sea PRK o LASIK. No recomendaría arqueadas ya que el equivalente esférico es -0.67 y se cambiaría por una ametropía por otra.

En el caso 2 se trataría de una ectasia o algo en su espectro (trauma corneal, infecciones antiguas, inclusive distrofias endoteliales, etc.). Esos casos no son adecuados ni para cirugía con excimer láser, ni arqueadas y el cambio de un LIO no solucionaría el problema subyacente.

En el caso 3, corregir la posición del LIO en el saco, verificar el poder y características del lente en caso de tratarse de un error del implante. En estos casos sí tendría sentido arreglar el problema de manera intraocular, sea con el posicionamiento correcto o cambio de la LIO.

Dr. David Flikier

  1. Paciente de 65 años con implante de lente multifocal esférica. Su queratometría preoperatoria era esférica. Llega en el post-operatorio con un astigmatismo refractivo y queratometrico residual de 1.25 D (plano -1.25x 180) corrigiendo a 1.00 con anteojos. A esta paciente:
  2. Le cambio la lente por un lente tórico
  3. Le hago unas incisiones relajantes (queratotomía astigmática) en el eje más curvo:
  4. Le hago Lasik/PRK:
  5. Merece explicación especial

Comentarios:

Interesante caso que permite hacer una serie de comentarios.

Ante una córnea esférica, generalmente se puede esperar una cara posterior con un astigmatismo contra la regla de 0.3 D contra la regla, y la inducción de un astigmatismo interno del LIO contra la regla de aproximadamente 0.2 D por tilt del saco capsular. Dependiendo del sitio de la incisión (SIA), si se realizó superior, se esperaría la inducción de un astigmatismo adicional contra la regla de otros 0.2-0.3 D, llevando a un astigmatismo contra la regla de 0.75 D contra la regla. En su defecto, si se realizó una incisión a 180 grados, y se indujo un poco de astigmatismo con la regla, reduciría el astigmatismo contra la regla descrito, y el esperado sería en el mejor de los casos cercano a 0.

Siempre verificar el estado de la superficie corneal y con tomografía la posible existencia de edema residual en la incisión principal que podría estar alterando la toricidad residual, para dar más tiempo a la mejoría.

SIEMPRE plantear al paciente en su cita preoperatoria, sobre todo en lentes Premium, la posibilidad de requerir una cirugía de retoque, si queda algún defecto residual. Recordad que el +_ 0.50 D se obtiene solo en el 85-93%.

Las tres opciones terapéuticas son viables. Si la toricidad residual es real, y la estabilidad se ha demostrado, siendo un defecto relativamente pequeño:

Si la incisión principal fue a 180 grados, se puede evaluar la realización de incisiones relajantes en el meridiano más curvo. Aunque no son tan predecibles, y el efecto se puede reducir en el tiempo, son muy sencillas de realizar. Y debido a la edad, y por la tendencia con la edad, es mejor que quede un pequeño cilindro con la regla, debido a que con la edad, la tendencia será que cada 10 años, el meridiano horizontal se incurve 0.25-0.50 D, y vire hacia un astigmatismo contra la regla. Esta opción se evalúa en casos de defectos generalmente menores de 1 D y con equivalentes esféricos cercanos al neutro.

De acuerdo a características de superficie ocular, realizar cirugía refractiva LASIK/TRANS-PRK, con el riesgo de comprometer la lubricación en una persona de esta edad. Intentando sub-corregir dejando defecto de -0.25 x 180. La opción de refractiva Láser se evalúa en casos residuales entre +2,00 y -4.00 D.

Se podría evaluar el intercambio por un LIO tórico, previa verificación que el LIO actual se encuentre adecuadamente en la bolsa sin ningún tipo de tilt anormal. Tocaría aumentar la esfera en una dioptría y con toricidad de 1.50 D @ 90 º. En general si el defecto es muy pequeño (< 1.00 D)  la opción de cambio de LIO se deja como última opción.

Dr. José Miguel Varas

En los ojos con cirugía refractiva previa, mi formula de preferencia es:

  1. Haigis
  2. Barret Universal II
  3. SRK/T:
  4. Panacea

Comentarios:

En las córneas oblatas es relativamente fácil usar el mismo programa y usar la estrategia de Haigis para modificar el poder de la queratometría (Haigis-L) en la miopía. De esta manera el valor de la queratometría se modifica internamente. De esta manera se logra disminuir el error final de manera muy significativa.

En las córneas prolatas o la queratotomía radial, uso la estrategia directa del calculador (con estrategia de ELP de Haigis).

La explicación general es que la relación de curvatura de las caras anterior y posterior se ven más alteradas en las oblatas (Relación de Gullstrand menor de lo normal) y que en las prolatas y aún menos en la QR, la relación de Gullstrand es apenas discretamente menor y además esa relación menor tiene menos peso en la predicción que cuando es el caso de las oblatas.

Dr. David Flikier

3) En los ojos con cirugía refractiva previa, mi formula de preferencia es:

  1. Haigis:
  2. Barret Universal II:
  3. SRK/T:
  4. Panacea:

Comentarios:

Para poder realizar un cálculo adecuado en pacientes con cirugía refractiva previa se requieren varios factores:

Poder calcular o estimar el poder real de la córnea. Cuando se ha realizado cirugía sobre la córnea hemos cambiado una o ambas caras y hemos modificado sus poderes. Los instrumentos que utilizamos para medir sus curvaturas y poderes, no logran estimarlos adecuadamente, y requerimos de métodos alternos para ayudarnos a hacer estas estimaciones. Una de estas ayudas es el evaluar cuál es la relación que existe entre la cara anterior y posterior de la córnea y cuál es la asfericidad actual de la córnea, con estas dos variables, podemos estimar el cambio que ha sufrido la córnea en las diferentes circunstancias, como refractiva miópica, hipermetrópica, post QR, post-queratoplastia y queratocono, y así estimar el poder de estas córneas.

El problema del poder corneal está siendo estimado y corregido con fórmulas que utilizan directamente valores de poder corneal total (Barrett-Haigis-L), o índices con relación de cara posterior/anterior y asfericidad (Panacea)

2- Corrección de factores para longitudes axiles extremas, que incluye no solo el agregar factores de corrección de tipo Wang-Koch a fórmulas para ojos grandes, si no corrección de segmentos, para adecuar medición de las estructuras intraoculares de acuerdo a corrección de velocidad de transmisión de longitud de onda de la luz en cada segmento (humor acuoso-lente-vítreo),  corrección de espesor retineano (no utilizar constante de acuerdo a longitud axil, corrección para lentes menisco negativo.

3 – Estimar la posición efectiva de la LIO, en casos donde la curvatura corneal ha variado. Uno de los factores que utilizan los programas para calcular la ELPo es la curvatura corneal, mientras más curvo, estiman la LIO, más atrás, y mientas más plana, estiman la posición más adelante. El problema está, que en post-refractiva miópica, cuando la córnea se aplana, el programa estima que la LIO irá más adelante, cuando la LIO debería estimarse en el mismo lugar. A esto se le llama el problema de la doble K de Aramberri. Este problema debe estar solucionado en los programas que lo requieran.

Debido a que Panacea cuenta con los factores antes descritos, personalmente utilizo en forma rutinaria Panacea en todos mis pacientes, y en todos los casos que los colegas y amigos que me envían para que se los calcule, con los valores objetivos biométricos del Lenstar y Pentacam, utilizando el Gullstrand ratio, relación P/A, y la Asfericidad Q.

Los resultados obtenidos con Panacea en 2021, por el Dr, Valvecchia y su grupo en post-refractiva eran +_ 0.50 77.08%, +_ 0.75 D 91.67%, +_ 1.00 D 95.83%.

ArtículosNoticiero Alaccsa-R

Crosslinking en queratitis infecciosas: ¿Dónde estamos y hacia dónde vamos?

posted by adminalaccsa 14 junio, 2022 0 comments

Crosslinking en queratitis infecciosas: ¿Dónde estamos y hacia dónde vamos?

Dra. Ana Luisa Höfling-Lima

Titular del Departamento de Oftalmología
UNIFESP/EPM

Camila Kase

Oftalmóloga–Departamento de Oftalmología,
Escuela Paulista de Medicina – UNIFESP/EPM

Curso de especialización en Córnea – UNIFESP/EPM

Resumen:

Las queratitis infecciosas pueden acarrear una interferencia en la calidad visual y, si progresan sin la mejora con el tratamiento antimicrobiano, pueden requerir un trasplante de córnea urgente. Se han desarrollado nuevos enfoques terapéuticos, como el crosslinking del colágeno corneal, con resultados prometedores tanto in vitro como in vivo. Las dos formas estudiadas actualmente son con riboflavina fotoactivada por luz ultravioleta A y rosa de bengala fotoactivada por luz verde. En el tratamiento de las queratitis infecciosas, el crosslinking de colágeno demuestra una acción sinérgica al reducir la necrosis corneal y la cantidad de agentes infecciosos. A pesar de los resultados satisfactorios para el tratamiento de infecciones por bacterias, hongos y Acanthamoeba, se deben realizar estudios prospectivos, multicéntricos y aleatorizados para definir con mayor evidencia el beneficio, la técnica y las indicaciones de este potencial tratamiento.

La evolución y el pronóstico de los tratamientos de las queratitis infecciosas dependen de la respuesta al tratamiento farmacológico y también de la extensión de la necrosis corneal, que puede cursar con adelgazamiento y perforación. En muchas situaciones se produce la necesidad de un trasplante de córnea urgente para salvar la integridad del globo ocular. Los trasplantes realizados en situación de urgencia tienen mayor riesgo de recurrencia de infección corneal y progresión a endoftalmitis, así como el fracaso del injerto con pérdida de transparencia1-3. Se han investigado y realizado nuevos abordajes terapéuticos, como el crosslinking del colágeno corneal (CXL), con el objetivo de evitar evoluciones con un pronóstico más reservado. Los estudios del CXL del colágeno corneal se realizan con varias sustancias, siendo las más importantes la riboflavina fotoactivada con luz ultravioleta A y la rosa de bengala fotoactivada con luz verde. Estos estudios tienen resultados prometedores tanto in vitro como in vivo, y se discutirán aquí.

El crosslinking del colágeno corneal se introdujo en 1998 como forma de tratamiento para prevenir la progresión del queratocono y la ectasia post-LASIK4,5. La interacción entre la riboflavina fotoactivada con luz ultravioleta (UVA, 365nm) conduce a la formación de radicales libres de oxígeno que promueven enlaces de colágeno en el estroma corneal aumentando la rigidez corneal de forma segura6,7. A partir de este razonamiento se han desarrollado estudios para que el crosslinking pueda ser una forma de tratamiento adyuvante o incluso monoterapia en la queratitis infecciosa, mediante la reducción de la necrosis corneal provocada por el proceso inflamatorio y por la acción directa sobre bacterias, hongos y amebas que causan infecciones8. Entonces, el crosslinking tendría un efecto de endurecimiento de la córnea, aumentando la resistencia a la digestión enzimática y dañando directamente el material genético y la membrana plasmática de los agentes que causan la infección9-11. En 2013, en el 9º Congreso de Crosslinking, en Dublín, Irlanda, se creó el término Photoactivated Chromophore for Infectious Keratitis Corneal Collagen Cross-Linking (PACK-CXL) específicamente para el crosslinking en el tratamiento de la queratitis infecciosa12,13.

Los principales causantes de la queratitis infecciosa son bacterias, hongos, virus y parásitos, como las amebas14. La queratitis viral del herpes es una contraindicación para CXL. El tratamiento de la queratitis infecciosa se realiza con medicamentos específicos mediante vía tópica ocular, subconjuntival, subtenoniana y, más raramente, por vía sistémica. El tratamiento farmacológico puede ser suficiente para la erradicación de agentes infecciosos; sin embargo, debido al aumento de la resistencia a los antimicrobianos, la toxicidad medicamentosa y, a menudo, el retraso en el inicio del tratamiento, se han propuesto terapias adyuvantes para una mejor recuperación y reducción de la necesidad de trasplantes urgentes de córnea y sus complicaciones1,15,16.

Varios estudios han mostrado buenos resultados tanto in vitro como in vivo (en modelos animales y pacientes) de PACK-CXL en el tratamiento de la queratitis infecciosa8,17-20, aunque han sido controvertidos para la etiología fúngica y por Acanthamoeba 21-24. Una limitación importante de este procedimiento en las úlceras fúngicas sería en los casos de infiltrado corneal en el estroma más profundo, en los que el crosslinking podría aumentar el riesgo de perforación corneal25.

En 2013, la terapia fotodinámica con rosa de bengala y luz verde (525 nm) comenzó a estudiarse como una modalidad alternativa al crosslinking con riboflavina y luz UVA, tanto para el tratamiento de ectasias26.27 como para queratitis infecciosa, especialmente en casos de infección fúngica y parasitaria, como Acanthamoeba, que presentaron resultados contradictorios en el PACK-CXL, en microorganismos resistentes23.28-30 y Nocardia 31. Al igual que el término PACK-CXL, algunos términos utilizados por los autores para describir la terapia fotodinámica con rosa de bengala y luz verde son Rose Bengal Photodynamic Antimicrobial Therapy (RB-PDAT)28,30,32, RGX26.33 y RB-PCL34. Los estudios han demostrado que esta terapia, además de segura35, forma enlaces covalentes de colágeno más superficiales, lo que podría ser interesante en córneas más delgadas26,32,34,36.

En el tratamiento de la queratitis infecciosa, el crosslinking del colágeno presenta dos acciones complementarias: la reducción de la necrosis corneal al aumentar los enlaces entre las fibras de colágeno y la acción directa sobre bacterias, hongos y amebas. Los estudios con riboflavina y rosa de bengala presentan resultados diferentes para cada tipo de agente estudiado. Sin embargo, los estudios prospectivos, aleatorizados y controlados son extremadamente difíciles debido a la gran cantidad de variables en cada paciente para cada tipo de infección. Ya se están realizando estudios multicéntricos para definir, con mayor evidencia, el beneficio, las variaciones en la técnica y las indicaciones para este potencial tratamiento.

En suma, sabemos que necesitamos mejores opciones de tratamiento para la queratitis infecciosa y que PACK-CXL y RB-PDAT ya han sido estudiados para este propósito. Las discusiones importantes sobre la penetración de los agentes, la fluidez, el tiempo de tratamiento, el número de aplicaciones, otros agentes que se pueden fotoactivar y las combinaciones de estos tratamientos, son los principales objetivos de los nuevos estudios.

 

Referencias

  1. Ung L, Bispo PJM, Shanbhag SS, et al. The persistent dilemma of microbial keratitis: Global burden, diagnosis, and antimicrobial resistance. Survey of Ophthalmology. 2019;64:255-271. doi:10.1016/j.survophthal.2018.12.003.
  2. Henry CR, Flynn HW, Miller D, et al. Infectious Keratitis Progressing to Endophthalmitis. Ophthalmology. 2012;119:2443-2449. doi:10.1016/j.ophtha.2012.06.030.
  3. Zapp D, Loos D, Feucht N, et al. Microbial keratitis-induced endophthalmitis: incidence, symptoms, therapy, visual prognosis and outcomes. BMC Ophthalmology. 2018;18. doi:10.1186/s12886-018-0777-3
  4. Spoerl E, Huhle M, Seiler T. Induction of cross-links in corneal tissue. Exp Eye Res. 1998 Jan;66(1):97-103. doi: 10.1006/exer.1997.0410. PMID: 9533835.
  5. Hafezi F, Kanellopoulos J, Wiltfang R, Seiler T. Corneal collagen crosslinking with riboflavin and ultraviolet A to treat induced keratectasia after laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg. 2007 Dec;33(12):2035-40. doi: 10.1016/j.jcrs.2007.07.028. PMID: 18053900.
  6. Wollensak G, Spoerl E, Seiler T. Riboflavin/ultraviolet-a-induced collagen crosslinking for the treatment of keratoconus. Am J Ophthalmol. 2003 May;135(5):620-7. doi: 10.1016/s0002-9394(02)02220-1. PMID: 12719068.
  7. Spoerl E, Mrochen M, Sliney D, Trokel S, Seiler T. Safety of UVA-riboflavin cross-linking of the cornea. Cornea. 2007 May;26(4):385-9. doi: 10.1097/ICO.0b013e3180334f78. PMID: 17457183.
  8. Hafezi F, Hosny M, Shetty R, Knyazer B, Chen S, Wang Q, Hashemi H, Torres-Netto EA; PACK-CXL Working Group. PACK-CXL vs. antimicrobial therapy for bacterial, fungal, and mixed infectious keratitis: a prospective randomized phase 3 trial. Eye Vis (Lond). 2022 Jan 7;9(1):2. doi: 10.1186/s40662-021-00272-0. PMID: 34996516; PMCID: PMC8742313.
  9. Naseem I, Ahmad M, Hadi SM. Effect of alkylated and intercalated DNA on the generation of superoxide anion by riboflavin. Biosci Rep. 1988 Oct;8(5):485-92. doi: 10.1007/BF01121647. PMID: 2852977.
  10. Kumar V, Lockerbie O, Keil SD, Ruane PH, Platz MS, Martin CB, Ravanat JL, Cadet J, Goodrich RP. Riboflavin and UV-light based pathogen reduction: extent and consequence of DNA damage at the molecular level. Photochem Photobiol. 2004 Jul-Aug;80:15-21. doi: 10.1562/2003-12-23-RA-036.1. PMID: 15339215.
  11. Spoerl E, Wollensak G, Seiler T. Increased resistance of crosslinked cornea against enzymatic digestion. Curr Eye Res. 2004 Jul;29(1):35-40. doi: 10.1080/02713680490513182. PMID: 15370365.
  12. Hafezi F, Randleman JB. PACK-CXL: defining CXL for infectious keratitis. J Refract Surg. 2014;30(7):438–9.
  13. Tabibian D, Richoz O, Hafezi F. PACK-CXL: Corneal Cross-linking for Treatment of Infectious Keratitis. J Ophthalmic Vis Res. 2015;10(1):77-80. doi:10.4103/2008-322X.156122
  14. Lakhundi S, Siddiqui R, Khan NA. Pathogenesis of microbial keratitis. Microbial Pathogenesis. 2017;104:97-109. doi:10.1016/j.micpath.2016.12.013.
  15. Jones DB. Decision-making in the management of microbial keratitis. Ophthalmology. 1981 Aug;88(8):814-20. doi: 10.1016/s0161-6420(81)34943-4. PMID: 7322500.
  16. Xie L, Zhai H, Shi W. Penetrating keratoplasty for corneal perforations in fungal keratitis. Cornea. 2007 Feb;26(2):158-62. doi: 10.1097/01.ico.0000248381.24519.0d. PMID: 17251805.
  17. Gulias-Cañizo R, Benatti A, De Wit-Carter G, Hernández-Quintela E, Sánchez-Huerta V. Photoactivated Chromophore for Keratitis-Corneal Collagen Cross-Linking (PACK-CXL) Improves Outcomes of Treatment-Resistant Infectious Keratitis. Clin Ophthalmol. 2020;14:4451-4457. Published 2020 Dec 21. doi:10.2147/OPTH.S284306
  18. Iseli HP, Thiel MA, Hafezi F, Kampmeier J, Seiler T. Ultraviolet A/riboflavin corneal cross-linking for infectious keratitis associated with corneal melts. Cornea. 2008 Jun;27(5):590-4. doi: 10.1097/ICO.0b013e318169d698. PMID: 18520510.
  19. Martins SA, Combs JC, Noguera G, Camacho W, Wittmann P, Walther R, Cano M, Dick J, Behrens A. Antimicrobial efficacy of riboflavin/UVA combination (365 nm) in vitro for bacterial and fungal isolates: a potential new treatment for infectious keratitis. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2008 Aug;49(8):3402-8. doi: 10.1167/iovs.07-1592. Epub 2008 Apr 11. PMID: 18408193.
  20. Said DG, Elalfy MS, Gatzioufas Z, El-Zakzouk ES, Hassan MA, Saif MY, Zaki AA, Dua HS, Hafezi F. Collagen cross-linking with photoactivated riboflavin (PACK-CXL) for the treatment of advanced infectious keratitis with corneal melting. Ophthalmology. 2014 Jul;121(7):1377-82. doi: 10.1016/j.ophtha.2014.01.011. Epub 2014 Feb 25. PMID: 24576886.
  21. Watson SH, Shekhawat NS, Daoud YJ. Treatment of recalcitrant Acanthamoeba Keratitis with Photoactivated Chromophore for Infectious Keratitis Corneal Collagen Cross-Linking (PACK-CXL). Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;25:101330. Published 2022 Jan 22. doi:10.1016/j.ajoc.2022.101330.
  22. Ting DSJ, Henein C, Said DG, Dua HS. Photoactivated chromophore for infectious keratitis – Corneal cross-linking (PACK-CXL): A systematic review and meta-analysis. Ocul Surf. 2019 Oct;17(4):624-634. doi: 10.1016/j.jtos.2019.08.006. Epub 2019 Aug 8. PMID: 31401338.
  23. Arboleda A, Miller D, Cabot F, Taneja M, Aguilar MC, Alawa K, Amescua G, Yoo SH, Parel JM. Assessment of rose bengal versus riboflavin photodynamic therapy for inhibition of fungal keratitis isolates. Am J Ophthalmol. 2014 Jul;158(1):64-70.e2. doi: 10.1016/j.ajo.2014.04.007. Epub 2014 Apr 29. PMID: 24792103; PMCID: PMC4075940.
  24. del Buey MA, Cristóbal JA, Casas P, Goñi P, Clavel A, Mínguez E, Lanchares E, García A, Calvo B. Evaluation of in vitro efficacy of combined riboflavin and ultraviolet a for Acanthamoeba isolates. Am J Ophthalmol. 2012 Mar;153(3):399-404. doi: 10.1016/j.ajo.2011.07.025. Epub 2011 Oct 11. PMID: 21992713.
  25. Uddaraju M, Mascarenhas J, Das MR, Radhakrishnan N, Keenan JD, Prajna L, Prajna VN. Corneal Cross-linking as an Adjuvant Therapy in the Management of Recalcitrant Deep Stromal Fungal Keratitis: A Randomized Trial. Am J Ophthalmol. 2015 Jul;160(1):131-4.e5. doi: 10.1016/j.ajo.2015.03.024. Epub 2015 Apr 1. PMID: 25841317.
  26. Cherfan D, Verter EE, Melki S, Gisel TE, Doyle FJ Jr, Scarcelli G, Yun SH, Redmond RW, Kochevar IE. Collagen cross-linking using rose bengal and green light to increase corneal stiffness. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2013 May 13;54(5):3426-33. doi: 10.1167/iovs.12-11509. PMID: 23599326; PMCID: PMC4597485.
  27. Bekesi N, Gallego-Muñoz P, Ibarés-Frías L, Perez-Merino P, Martinez-Garcia MC, Kochevar IE, Marcos S. Biomechanical Changes After In Vivo Collagen Cross-Linking With Rose Bengal-Green Light and Riboflavin-UVA. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2017 Mar 1;58(3):1612-1620. doi: 10.1167/iovs.17-21475. PMID: 28297026.
  28. Amescua G, Arboleda A, Nikpoor N, Durkee H, Relhan N, Aguilar MC, Flynn HW, Miller D, Parel JM. Rose Bengal Photodynamic Antimicrobial Therapy: A Novel Treatment for Resistant Fusarium Keratitis. Cornea. 2017 Sep;36(9):1141-1144. doi: 10.1097/ICO.0000000000001265. PMID: 28691942; PMCID: PMC5546001.
  29. Atalay HT, Dogruman-Al F, Sarzhanov F, Özmen MC, Tefon AB, Arıbaş YK, Bilgihan K. Effect of Riboflavin/Rose Bengal-Mediated PACK-CXL on Acanthamoeba Trophozoites and Cysts in Vitro. Curr Eye Res. 2018 Nov;43(11):1322-1325. doi: 10.1080/02713683.2018.1501074. Epub 2018 Aug 7. PMID: 30021467.
  30. Atalay HT, Uysal BS, Sarzhanov F, Usluca S, Yeşilırmak N, Özmen MC, Erganiş S, Tefon AB, Dogruman-Al F, Bilgihan K. Rose Bengal-Mediated Photodynamic Antimicrobial Treatment of Acanthamoeba Keratitis. Curr Eye Res. 2020 Oct;45(10):1205-1210. doi: 10.1080/02713683.2020.1731830. Epub 2020 Feb 27. PMID: 32065854.
  31. Adre E, Durkee H, Arboleda A, Alawa K, Maestre J, Mintz KJ, Leblanc RM, Amescua G, Parel JM, Miller D. Rose Bengal and Riboflavin Mediated Photodynamic Antimicrobial Therapy Against Selected South Florida Nocardia Keratitis Isolates. Transl Vis Sci Technol. 2022 Jan 3;11(1):29. doi: 10.1167/tvst.11.1.29. PMID: 35044443; PMCID: PMC8787600.
  32. Naranjo A, Pelaez D, Arrieta E, Salero-Coca E, Martinez JD, Sabater AL, Amescua G, Parel JM. Cellular and molecular assessment of rose bengal photodynamic antimicrobial therapy on keratocytes, corneal endothelium and limbal stem cell niche. Exp Eye Res. 2019 Nov;188:107808. doi: 10.1016/j.exer.2019.107808. Epub 2019 Sep 17. PMID: 31539544.
  33. Lorenzo-Martín E, Gallego-Muñoz P, Ibares-Frías L, Marcos S, Pérez-Merino P, Fernández I, Kochevar IE, Martínez-García MC. Rose Bengal and Green Light Versus Riboflavin-UVA Cross-Linking: Corneal Wound Repair Response. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2018 Oct 1;59(12):4821-4830. doi: 10.1167/iovs.18-24881. PMID: 30347076.
  34. Wang T, Zhu L, Zhu J, Peng Y, Shen N, Yu Y, Yao M. Subacute effects of rose Bengal/Green light cross linking on rabbit thin corneal stability and safety. Lasers Surg Med. 2018 Apr;50(4):324-332. doi: 10.1002/lsm.22762. Epub 2017 Nov 2. PMID: 29095506.
  35. Martinez JD, Arrieta E, Naranjo A, Monsalve P, Mintz KJ, Peterson J, Arboleda A, Durkee H, Aguilar MC, Pelaez D, Dubovy SR, Miller D, Leblanc R, Amescua G, Parel JM. Rose Bengal Photodynamic Antimicrobial Therapy: A Pilot Safety Study. Cornea. 2021 Aug 1;40(8):1036-1043. doi: 10.1097/ICO.0000000000002717. PMID: 34190718; PMCID: PMC8504203.
  36. Mazzotta C, Balestrazzi A, Traversi C, Baiocchi S, Caporossi T, Tommasi C, Caporossi A. Treatment of progressive keratoconus by riboflavin-UVA-induced cross-linking of corneal collagen: ultrastructural analysis by Heidelberg Retinal Tomograph II in vivo confocal microscopy in humans. Cornea. 2007 May;26(4):390-7. doi: 10.1097/ICO.0b013e318030.
ArtículosNoticiero Alaccsa-R

La marea de los tiempos II

posted by adminalaccsa 14 junio, 2022 0 comments

La marea de los tiempos II

Por Dr. Omar López Mato

Desde sus primeras manifestaciones el arte de Occidente estuvo estrechamente ligado a la religión. Después de un período inicial de iconoclastía donde toda representación divina era considerada una forma de idolatría, el cristianismo recurrió a las imágenes para exaltar la obra y el mensaje de Jesús.

El concepto de Dios como creador y centro del mundo era abrumador. El Estado teocrático contaba con la ventaja de aunar el poder terrenal y celestial garantizando penas que no sólo comprometían la vida sino que, asimismo, implicaban sanciones eternas para aquellos que atentasen contra sus principios. Los castigos eran de cuerpo y alma, por palabra, obra u omisión.

“La pintura es para los analfabetos lo que la escritura es para quienes saben leer”, sostenía el Papa Gregorio Magno ya en el siglo VI, cuando la Iglesia dejó de lado la iconoclastía heredada del pueblo de Israel.

Los textos bíblicos o sus interpretaciones canónicas, como los textos de La Leyenda Dorada, del dominico Santiago (o Jacobo) de la Vorágine, impregnaron las obras pictóricas que recrearon la génesis del Universo, la historia del pueblo de Israel y los difíciles momentos de la primitiva Iglesia católica. La consubstanciación entre el gobierno cívico y la Iglesia en la Europa medieval conformó el Estado teocrático que orientó todos sus esfuerzos creativos hacia la exaltación de ese poder. En un mundo donde la capacidad de lectura estaba limitada a una minoría, las imágenes en los templos eran la forma obligada de transmitir este mensaje a los feligreses: Dios es todopoderoso, es el centro de nuestra existencia y ha escogido a hombres o mujeres para llevar adelante sus designios. Ellos eran depositarios del poder terrenal concedido por Dios. La Iglesia y la monarquía se erigieron como administradores de la justicia divina.

El mensaje que trasmitía el artista debía ser contundente, no podía dar lugar a dudas o interpretaciones: el Creador, a través de la Iglesia, llena la vida de los hombres. Todo lo demás es vano, superfluo y efímero, o peor aún, una herejía.

La Iglesia se convirtió en una celosa observadora de la ortodoxia. Estaba convencida de que cualquier distorsión del mensaje original podía conducir a diferencias de impensables consecuencias. De allí la estricta vigilancia canónica de textos e ilustraciones.

La herejía era una constante amenaza para los prelados que se trenzaban en largas discusiones sobre cómo interpretar los textos sagrados a fin de otorgar al relato de la Iglesia una consistencia monolítica. Apartarse de estos principios rectores implicaba el castigo eterno. De allí la proliferación de iconografías de Juicios Finales y expulsiones del Paraíso, como es el caso de la obra de Masaccio en los frescos de la Capilla encomendada por el rico comerciante florentino Felice di Michele Brancacci.

El miedo a los infiernos y a la condena eterna actuó como una amenaza coercitiva, conformando un regulador social de extensas implicancias.

El aumento de la población, la proliferación del comercio, el intercambio intelectual con otras culturas y la acumulación de riquezas por parte de la nobleza fue creando un nuevo poder que creció, en un principio, a la sombra de la Iglesia, para después competir con ella. El poder secular se separó de la Iglesia, el Estado dejó de ser una teocracia y el arte dejó de ser anónimo. Cada artista aportaba su impronta estética y una particular percepción del mundo que lo rodeaba, expresado en detalles que le otorgaban a su obra connotaciones individuales. Por primera vez, los artistas persiguieron un reconocimiento personal, circunstancia que implicaba no sólo una ventaja económica sino también una identificación con pautas o grupos sociales y políticos.

En este contexto, surgieron figuras como la de Cenni di Pepo, llamado “Cimabue”, consagrado por Vasari como el padre de la pintura italiana. Este artista surgió en momentos en que la influencia bizantina perdía predominancia ante la poderosa lección del clasicismo grecorromano.

En obras como este crucifijo de Cimabue, las formas del Salvador adquieren un progresivo relieve plástico, pero a su vez retratan a un Cristo sufriente. No es el Dios Todopoderoso que nos contempla impasible con los ojos abiertos, no es un Dios triunfante el que se encuentra en la cruz, sino un hombre que expresa su dolor y cierra los ojos resignado a su suerte.

Adán y Eva expulsados del Paraíso
• Masaccio Primera mitad del siglo xv
Capilla Brancacci, Santa María del Carmine, Florencia, Italia

 

Junto a este renacer artístico aparecen en las nuevas creaciones un sutil mensaje político que aprueba o rechaza la gestión de las autoridades. El arte no sólo refleja la realidad, el artista ahora también opina.

La organización político militar permitió el establecimiento de las fronteras, otorgó cierta seguridad doméstica y promovió el uso más eficiente de los recursos. La producción creció y con ella la población. Entre los siglos X y XIII, Europa vivió un largo período de expansión económica, y toda bonanza suele estar acompañada de una nueva expresión artística. El creciente bienestar durante la Edad Media tardía fue uno de los orígenes del Renacimiento. El aumento de la población hizo inviable la autosuficiencia, situación que permitió el intercambio económico gracias a la mayor seguridad de los caminos. El mercader fue el nuevo agente de cambio en un mundo dividido entre los señores feudales y el poder religioso.

El auge del comercio aumentó el dinero circulante. Existía, entonces, una enorme variedad de especies monetarias heredadas del tiempo de los romanos. La moneda de oro, el solidum romano, sólo se usaba en el territorio del Imperio bizantino, mientras la moneda de plata, el denario, fue cambiando de denominación a lo largo y ancho de Europa (penny, plenning, denier, dallar, sterling, etc.). Las ganancias generadas por el comercio cambiaron el esquema económico y también los derechos de propiedad. Cuando cambia la disponibilidad de medios, también varían los términos del intercambio.

La población urbana, constituida por comerciantes y artesanos, es decir, por hombres libres conscientes de su nuevo rol, pretendió imponer nuevas condiciones de convivencia que limitaban los privilegios de la oligarquía. El artista y su pintura se convirtieron en un medio de orgullosa afirmación y celebración, de crítica o consagración. El artista transmitía su mensaje y a través de él se expresaba una comunidad. El pintor se convirtió en el emergente de una sociedad y en el portavoz de su mensaje.

Crucifijo • Cimabue •1268/71
Iglesia de San Domenico, Arezzo, Italia.

ArtículosNoticiero Alaccsa-R

Nuevas tecnologías durante ASCRS 2022

posted by adminalaccsa 14 junio, 2022 0 comments

Nuevas tecnologías durante ASCRS 2022

Dra. Carolina Mercado

 caromercadoa@gmail.com

Después de un largo tiempo pudimos reencontrarnos en el congreso de la Sociedad Americana de Catarata y Cirugía refractiva. La pandemia fue una época de renacimiento tecnológico y con ella tuvimos que buscar soluciones para realizar nuestras actividades del día a día de forma remota, con esto empezamos a usar cada vez más la telemedicina. En el Glaucoma day, el Dr. Jacob Brubaker habló de la importancia de la telemedicina y que esta tecnología llegó para quedarse. Sin embargo, esta no fue la única innovación presentada en el congreso que tenía como fin hacer un seguimiento remoto a los pacientes, el Eyetelligence presentado por Bausch+Lomb es una plataforma que funciona por inteligencia artificial, su función es interpretar los resultados de los exámenes de los pacientes y detectar progresión, enviándoles una alerta que indica que es hora de regresar al control. Este año también fue lanzado oficialmente el iCare 2 que es un tonómetro para usar en casa, el paciente puede tomar su presión intraocular de forma fácil y la curva de presiones queda directamente guardada en su historia clínica gracias a la app que viene integrada, llamada Patient2.

En cuanto a realidad virtual, pudimos ver una herramienta bastante interesante que ya había sido lanzada hace poco más de un año pero causó furor en este congreso; se trata del SimVis Gekko de 2Eyes Vision, es un casco de realidad virtual que permite simular la visión del paciente con diferentes tipos de lentes, es ideal para que el paciente pruebe y tenga una idea de como quedaría su visión luego del implante de un lente premium. Alcon lanzó un simulador portátil llamado Fidelis, el cual permitirá practicar cirugía de catarata sin necesidad de contar con un laboratorio dedicado a esto. Este simulador viene con un casco de realidad virtual, un pedal de Centurion y una aplicación que permitirá a la persona al lado del practicante y también a profesores en cualquier lugar del mundo ver cómo se
realiza el procedimiento y hacer sus anotaciones al estudiante. Es muy emocionante todo lo que existe actualmente para simular cirugía en oftalmología, esto nos ha llevado a cambiar el pensamiento de “ver una cirugía, hacer una y enseñar una”. Ahora con tantas facilidades para simular y practicar cirugías no hay razón por la que debamos empezar a hacerlas directamente en el paciente durante el entrenamiento quirúrgico. Una muestra de eso son los modelos hiperrealistas para simulación que crea BIONIKO, en el congreso lanzaron un modelo para simular cirugía de MIGS llamado GONIO, este tiene malla trabecular y espacio supracoroideo para así poder entrenarse en Kahook y iSten, entre otrost. También lanzaron un modelo realmente interesante de fijación de LIO a esclera en colaboración con el Dr. Sergio Canabrava.

En este congreso ocurrió un gran boom con el tema de la inteligencia artificial. Varios asistentes presentaron sus proyectos que permiten realizar diagnóstico por medio de análisis de imágenes y datos con la ayuda de la inteligencia artificial. Entre las más destacadas, estuvieron las propuestas del Dr. Marcony Santhiago quien presentó la aplicación kunumi, la cual identifica el riesgo de Ectasia y tiene un 100% de sensibilidad. La Dra. Pooja Khamar presentó una aplicación llamada AcuSimX que predice la biomecánica corneal del paciente al simular diferentes tipos de cirugía refractiva.

Habíamos visto anteriormente el lanzamiento del lente ajustable a la luz por RxSight, pero en esta edición del congreso tuvimos la posibilidad de conocer sobre los resultados refractivos que han observado nuestros colegas con ellos. La Dra. Neda Nikpoor quien practica en Hawaii presentó sus resultados, y teniendo en cuenta que de los mayores temores que existían con estos lentes era la posible interacción con la luz solar antes de ser ajustados, se pudo confirmar que con el nuevo Active Shield con que vienen, los resultados son realmente increíbles. En su estudio encontró que el 100% de los pacientes tuvieron una agudeza visual sin corrección de 20/25 o más. El Dr. Vance Thompson que también ha tenido la oportunidad de usar estos lentes en muchos de sus pacientes, mencionó que la mayor ventaja de ellos es la flexibilidad refractiva que tienen siendo lentes monofocales, ya que se le puede realizar cirugía bilateral de catarata a un paciente, ajustarlo a neutro en un ojo y luego -1.00 en el ojo contralateral, extendiendo su rango de visión post operatoriamente.

En cuanto a otros tipos de lentes lanzados en el congreso estuvo una nueva versión del CT Lucia que es un lente Monofocal con la gran óptica que caracteriza a Zeiss pero además viene precargado. Alcon, ya nos había dado un abrebocas de su lente precargado Clareon en presentación Monofocal, pero ahora lanzó toda la línea de Clareon, que incluye Vivity, PanOptix y Torico.

Un gadget que será muy útil en los bancos de ojos es un dual Chamber creado por el Dr. Alfonso Sabater. Este permite guardar el tejido para trasplante de una forma más segura, ya que separa el lado endotelial del dextrano que viene en el Optisol y Eusol y que se sabe es tóxico para las células endoteliales.

De las tecnologías más emocionantes presentadas en esta edición de ASCRS fueron algunas máquinas que vale la pena mencionar: El ZEPTO es un dispositivo que trabaja por succión, es un instrumento que ayudará a realizar capsulotomias perfectamente redondas y centradas, asegurando un posicionamiento óptimo del LIO. Zeiss lanzó un nuevo facoemulsificador que tiene una tecnología de 4 bombas, lo que regula la entrada y salida de fluido del ojo, y así impide que ocurran cambios de presión intraocular bruscos durante el procedimiento. Otra ventaja de esta máquina es que aunque el cirujano esté oprimiendo el pedal en posición 3, no realiza ultrasonido si la punta del instrumento de mano no está en contacto con la catarata, lo cual brinda mucha más seguridad a la cirugía.

Finalmente solo me queda mencionar a la estrella del congreso, que fue el microscopio Beyeonics que trabaja por realidad aumentada (es definido como un exoscopio). Esta máquina fue desarrollada en Israel y llegará a todas partes del mundo en colaboración con BVI. No solo tiene una óptica de 8K y su casco permite tener una mejor ergonomía durante la cirugía, sino que también permite proyectar otros estudios con la facilidad de un movimiento de cabeza. Es realmente emocionante ver todos los avances en nuestro campo, el futuro es ahora.

ArtículosNoticiero Alaccsa-R

Cataratas Duras

posted by adminalaccsa 14 junio, 2022 0 comments

Cataratas Duras

Dr. Manuel Nicoli –Argentina

manuelnicoli@hotmail.com

La catarata dura representa un desafío quirúrgico para el cirujano de segmento anterior. La evaluación preoperatoria, el examen clínico en la lámpara de hendidura y el diagnóstico apropiado y dirigido permiten diagramar y planificar la cirugía en una forma más adecuada y con los recaudos necesarios. Es fundamental recalcar que éstos casos son complejos, donde la técnica quirúrgica y la tecnología a utilizar deben ser acorde a la dificultad que afrontaremos. A continuación describiremos una serie de consejos necesarios para lograr una facoemulsificación exitosa de la catarata densa y dura.

Evaluación Preoperatoria

La evaluación del grado, dureza, presencia o no de placa posterior en la lámpara de hendidura es el paso más relevante ya que nos permite diagramar y programar la cirugía. Asesorar y evaluar el estado del endotelio corneal es clave ya que es probable que necesitemos utilizar más ultrasonido durante la facoemulsificación. Las características del segmento anterior (tipo de iris, presencia o no de sinequias, amplitud de la cámara anterior) y el grado de dilatación son parte esencial en el estudio preoperatorio de la catarata dura.

Técnica de Facoemulsificación

La técnica de faco a emplear debe ser con la que estemos más cómodos. Las distintas técnicas que podemos utilizar son las técnicas de faco chop, stop and chop y divide and conquer. La técnica que recomiendo es realizar una cruz central para debilitar esa zona y con la mayor profundidad posible, colocar viscoelastico y luego ayudarse con 2 pinzas (rotadores o Kuglens) para crackear en forma controlada el núcleo y comenzar la faco, con una modalidad stop and chop para los pedazos de núcleo restantes.

Pseudoexfoliación Capsular

La advertencia de la presencia de pseudoexfoliación capsular (PSX) en el examen preoperatorio es sinónimo de posibles complicaciones durante la cirugía. Es de suma importancia evaluar el estado zonular en forma exhaustiva en estos casos. Resaltar que la PSX puede estar acompañada de disfunción endotelial, menor grado de dilatación y mayor inflamación postoperatoria. Todas éstas características, de estar presentes, deben hacernos tomar las precauciones necesarias para el éxito quirúrgico. Dentro de nuestro armamento quirúrgico recomendamos tener anillos de tensión capsular y anillos de tensión capsular que puedan ser suturados para poder estabilizar el saco capsular ante una lesión zonular durante la cirugía.

Ojo Único / Órbita

La combinación de una catarata dura y ojo único puede tener mayor riesgo de complicaciones intraoperatorias. Esto es un punto muy interesante a tomar en cuenta al momento de la selección, evaluación y programación de la cirugía.

Evaluar la amplitud y profundidad de la órbita es fundamental para prever cómo van a ser las maniobras quirúrgicas. Los ojos enoftálmicos pueden traer mayores dificultades al momento del manipuleo intraoperatorio, ya que vamos a tener una apertura palpebral muy pequeña, sumado al propio enofltalmos.

Plan Quirúrgico / Planificación

Antes de comenzar la cirugía es indispensable tener un plan quirúrgico adecuado. Esto incluye el tipo de anestesia a realizar. En cataratas duras, debido al mayor tiempo de cirugía y las potenciales complicaciones, la anestesia peribulbar y la anestesia subtenoniana son dos opciones válidas y recomendadas.

Otra es tener conocimiento y experiencia en cirugía extracapsular (ECCE) ya que existe la posibilidad de tener que convertir la cirugía de faco a ECCE. Dentro del plan quirúrgico es indispensable tener a disposición en el quirófano el vitrectomo, ante cualquier eventualidad en la que tengamos que realizar una vitrectomía por vía anterior. Podemos indicar cualquier tipo de lente que consideremos adecuado para cada caso, pero recomiendo tener siempre como lente de back up un lente de tres piezas, ya que estos lentes tienen una mayor versatilidad para su manejo intraocular. Pueden ser colocados en el bag, en el sulcus, pueden ser suturados y fijados. Dándonos opciones viables ante cualquier complicación.

Láser de femtosegundo / FLACS

El láser de femtosegundo en cirugía de cataratas (FLACS) es una tecnología fascinante que llegó a la oftalmología hace más de una década. Puede realizar incisiones corneales, incisiones para corrección del astigmatismo corneal, capsulorexis y fragmentación del núcleo. Hay una disminución en el uso de energía de faco y los beneficios de poder disminuir el tiempo efectivo de ultrasonido, teniendo relevancia en cataratas duras. Con una pérdida menor de células endoteliales en el postoperatorio. Actualmente es recomendado para utilizar en casos desafiantes como cataratas duras, intumescentes, con debilidad zonular, polares posteriores, cristalinos subluxados, patología endotelial y fibrosis capsular anterior. Especialistas que utilizan FLACS en forma habitual recomiendan su implementación en cataratas duras debido a que facilitan la faco del núcleo, ya que debilitan el núcleo con sus distintos tipos y estilos de fragmentación nuclear.

Capsulorexis

La capsulorexis es un paso medular en el éxito de cualquier cirugía de catarata.

En el caso de cataratas duras, el uso de azul tripán para teñir y visualizar en forma correcta la cápsula anterior es elemental para su realización. Muchas veces no contamos con un reflejo rojo adecuado debido a la gran densidad de la catarata. Por tal motivo, en todos los casos de catarata dura indico tinción con azul tripan. Otro punto importante a resaltar es el diámetro adecuado de la capsulorexis. Sugiero realizarla un poco más grande de lo que habitualmente estamos acostumbrados que puede rondar en los 5.5 mm de diámetro. Eso permitirá que los fragmentos nucleares puedan ser extraídos del saco capsular con mayor facilidad para su facoemulsificación.

Incisión Principal

En estos casos, es probable que utilicemos mayor energía de ultrasonido, que puede ser transmitida a la incisión principal, produciendo la quemadura de la misma. Ésta es una complicación muy temida ya que muchas veces es de difícil manejo y resolución. Recomiendo siempre estar atentos y no solo visualizar la punta del faco, sino también visualizar la arquitectura y como se comporta la incisión principal durante la cirugía, ya que podemos tener fluctuaciones en la cámara anterior e inestabilidad debido a la lesión en la misma.

Viscoelástica / Maniobras Intraoperatorias

El uso generoso de sustancia viscoelástica es imprescindible para el cuidado del endotelio corneal durante la cirugía en cataratas duras. Hay equipos que nos permiten cuantificar el ultrasonido que estamos utilizando durante la cirugía. Que es llamado el CDE, que significa energía disipada acumulada. Ésta energía es la que recibe el globo ocular durante la facoemulsificación. A mayor CDE, mayor energía de ultrasonido. No hay un número de CDE predeterminado en el cual se indique la colocación de viscoelástico. Es por esto que sugiero estar atentos a éste índice durante la cirugía e inyectar viscoelástico reiteradas veces durante la facofragmentación del núcleo. Otro aspecto primordial es que todas las maniobras que realizamos durante la fragmentación nuclear, deben ser maniobras muy controladas para evitar producir complicaciones.

ECCE

La técnica de extracción extracapsular del cristalino (ECCE) puede ser una opción quirúrgica dentro del manejo de cataratas duras. Sugiero tener experiencia y completar la curva de aprendizaje para ésta técnica previa a la facoemulsificación.

Hay casos en los cuales vamos a indicar una cirugía ECCE como primera opción y va a haber otros casos en los cuales, vamos a tener que convertir una cirugía de faco a una cirugía ECCE. Por tal motivo, recalcamos la importancia de poseer experiencia en la técnica extracapsular para ampliar nuestros recursos quirúrgicos. Esto se relaciona directamente con el punto del plan quirúrgico y planeamiento, pero merece tener un lugar propio dentro de los consejos que brindamos.

 

Referencias

  • Foster GJL, et al. Phacoemulsification of the rock-hard dense nuclear cataract: Options and recommendations. J Cataract Refract Surg 2018 Jul;44(7):905-916.
  • Krarup T, et al. Endothelial cell loss and refractive predictability in femtosecond laser-assisted cataract surgery compared with conventional cataract surgery. Acta Ophthalmol. 2014: 92: 617–622.
  • Hatch KM, et al. Femtosecond laser–assisted compared with standard cataract surgery for removal of advanced cataracts. J Cataract Refract Surg 2015; 41:1833–1838.
  • Chen X, et al. Comparing the Curative Effects between Femtosecond Laser-Assisted Cataract Surgery and Conventional Phacoemulsification Surgery: A Meta-Analysis. PLoS One 2016 Mar 21;11(3).
  • Chen X, et al. Efficacy and safety of femtosecond laser-assisted cataract surgery versus conventional phacoemulsification for cataract: a meta-analysis of randomized controlled trials. Sci Rep. 2015 Aug 13.
  • Muhtaseb M, Kalhoro A, Ionides A. A system for preoperative stratification of cataract patients according to risk of intraoperative complications: a prospective analysis of 1441 cases. Br J Ophthalmol 2004;88:1242-1246.

 

Older Posts
Newer Posts