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Lo mejor del ASCRS 2016: CATARATA
Láser de Femtosegundo y Cirugía de Facoemulsificación
Continúa la discusión en varios cursos sobre la técnica de facoemulsificación manual en comparación con la técnica con el láser del femtosegundo (FLACS), evaluando resultados y eficacia en distintas situaciones, en la cirugía de catarata. El FLACS se perfila como una muy buena indicación en casos de cataratas complejas, como por ejemplo en cataratas pediátricas, duras, intumescentes, con debilidad zonular, polares posteriores, cristalinos subluxados, pupilas pequeñas y con fibrosis capsular anterior. Haciendo hincapié en la construcción de una capsulorexis anterior perfecta, tanto en tamaño como centrado. Y la importancia de crear una capsulorexis posterior en los casos de cataratas pediátricas. Como también el poder debilitar y tratar cataratas densas y duras, debido a los distintos tipos de tallado y sus combinaciones.
A pesar de todo esto, la evidencia que se encuentra en la bibliografía todavía no es concluyente de que el FLACS tenga mayores beneficios que la técnica manual.
En la técnica de FLACS se siguen reportando complicaciones, tales como, desgarros capsulares, constricción iridiana y desgarros de la membrana de Descemet.
Otra de las consideraciones son las limitaciones económicas de dichos equipos, tanto el costo y su mantenimiento anual, y esto sumado a los mayores costos que afrontan los pacientes.
Como conclusión se afirmó que el femtosegundo para la cirugía de catarata es una herramienta premium que posee el cirujano, actualmente indicada en cirugías de cataratas complicadas y que en los años venideros mayor cantidad de cirujanos de segmento anterior emplearán en su práctica.
Dispositivo de Capsulotomía Anterior
En el simposio de innovadores, el Dr. David Chang presentó un nuevo dispositivo para realizar capsulotomía anterior, llamado Zepto.
Se compone de un consola de control, una pieza de mano desechable y un tip de capsulotomía de nano ingeniería desechable. El elemento que realiza el corte es el nitinol, que se encuentra en una copa de silicona que tiene succión y al mismo tiempo protege el endotelio corneal. Se realiza a través de nanopulsos eléctricos, que producen un aumento de la temperatura y esto produce el corte de la cápsula anterior. Se introduce a través de incisión pequeña, y realiza una capsulorexis de 5 mm. En la dicha presentación, el Dr. Chang presentó dos sistemas más para la creación de la capsulorexis anterior. El CASPSUlaser, un láser termal y el ApertureCTC, anillo que produce la rexis con calor. Comparando los tres dispositivos, en sus beneficios y características, explicando en qué fase de desarrollo se encontraban cada una.
Anillos Bag Capsular
En el simposio de la ESCRS sobre nuevas tecnologías que vienen del viejo continente, se presentó un modelo de anillo de expansión capsular para prevenir la opacificación capsular posterior de un grupo de trabajo de Israel. Son anillos que se insertan plegados por incisión corneal pequeña y reducen la opacificación capsular posterior y la formación del anillo de Soemmering en un 80%. Se probaron distintos formatos del mismo, variando los bordes y aperturas.
Los mejores resultados se encontraron con los anillos de bordes cuadrados y aperturas laterales. Sin encontrar diferencias en los resultados entre los distintos materiales utilizados ni en los tipos de agujeros laterales.
Todos estos estudios se realizaron siguiendo las fases de ensayos clínicos y avanzando hacia la fase de estudios clínicos en pacientes.
Expansión Pupilar
Un nuevo dispositivo de apertura y expansión pupilar fue presentado. Éste es el Visitec I-Ring. Es un expansor pupilar de poliuretano, con agujeros para su manejo intraocular, con un manipulador de uso único y que puede brindar una apertura pupilar mayor a 7mm.
Otra presentación mostró un estudio comparando dicho dispositivo con el anillo de Malyugin y los ganchos de iris, en donde se observaron similares resultados entre todos los dispositivos, buen rendimiento en la pacientes con IFIS y mayor transiluminación positiva en el borde pupilar con el uso del I-Ring.
También se presentó un trabajo comparando fenilefrina/ketorolac intracameral (Omidria) con la epinefrina intracameral para evaluar la dilatación pupilar en pacientes con pupila pequeña. En todos los casos de los pacientes con la combinación de fenilefrina/ketorolac no necesitaron ningún otro dispositivo para expandir la pupila, en cambio en el otro grupo, el 50% necesito de alguna maniobra o dispositivo para lograr el diámetro de pupila deseado.
Manejo del Soporte Capsular
Hubo varios cursos y simposios sobre el manejo del soporte capsular.
Las técnicas utilizadas para resolverlo fueron desde el uso de lentes de cámara anterior, suturas a iris y esclera, y el uso del pegamento para fijar a esclera a través de un canal escleral.
Con respecto a las diálisis zonulares, se presentaron en numerosos cursos y simposios los anillos de tensión capsular, desde los simples hasta los modificados con sutura escleral. Habiendo numerosos cursos dedicados al debido manejo de la debilidad zonular y su resolución.
ArtículosCatarataNoticiero Alaccsa-R
Revisión sobre métodos actuales de tratamiento de pupila pequeña en cirugía del cristalino
Revisión sobre métodos actuales de tratamiento de pupila pequeña en cirugía del cristalino
Introducción
La pupila estrecha sigue siendo un reto en cirugía de cristalino. La necesidad de una dilatación pupilar suficiente varía en función de la experiencia y destreza del cirujano. Para conseguir una manejo apropiado de la pupila miótica es importante una detallada anamnesis preoperatoria, conocer su etiología además de una buena exploración (características iridianas, dureza de la catarata, debilidad zonular, profundidad de cámara anterior, entre otras), ya que son aspectos que pueden cambiar el abordaje quirúrgico. Hoy en día contamos con numerosas maniobras tanto farmacológicas como quirúrgicas que contribuyen a minimizar la dificultad, los riesgos y complicaciones de la cirugía de cristalino en pupilas estrechas.
Etiología
Las causas más frecuentes de una pupila estrecha las podemos dividir en:
Preoperatoria:
- Miosis senil, por atrofia del músculo dilatador de la pupila.
- Secundaria a medicamentos por uso de los mióticos tópicos (más común en años anteriores provocaban sinequias iridocapsulares) y los antagonistas α-drenérgicos para pacientes afectos de próstata.
- Secundaria a cirugías previas, entre las que destacan la vitrectomía pars plana, la trabeculectomía y la cirugía de lentes fáquicas. Están asociadas al traumatismo directo del iris en la cirugía, compromiso nervioso y formación de sinequias posteriores postoperatorias.
- Asociadas a patologías oculares: anormalidades congénitas del iris como iridosquisis (por atrofia de la capa superior del estroma mesodérmico dividido), pseudoexfoliación (material pseudo-exfoliativo depositado en estroma causa una obstrucción mecánica y atrófica asociada con hipoxia por anormalidades vasculares causan midriasis limitada), traumatismo ocular y uveítis (provocan sinequias posteriores con dilatación irregular por las adherencias entre iris y cápsula anterior del cristalino).
- Asociadas a patologías sistémicas como la diabetes (compromiso nervioso del músculo dilatador inervado por el simpático y anormalidades en el músculo del iris y los vasos sanguíneos).
Intraoperatoria:
- Trauma quirúrgico sobre el iris.
- Síndrome de retropulsión pupilar.
- IFIS.
Consideraciones Preoperatorias
Como ya se citó anteriormente, es muy importante la valoración previa del paciente en la anamnesis, incluyendo existencia de alergias y antecedentes oftalmológicos (cirugías oculares previas o uso de fármacos que causen mala dilatación pupilar).
Por otro lado debemos hacer constar en la historia clínica el tamaño pupilar logrado tras la dilatación, si existen alteraciones pupilares (sinequias, rodetes atróficos o material pseudoexfoliativo) y poner de manifiesto las características iridianas que encontramos en la exploración (iridotomías, iridectomías, pseudoexfoliación, sinequias iridocorneales, atrofia, despigmentación, corectopia, etc.).
Técnicas de Dilatación
1. Fármacos administrados en el preoperatorio.
- Midriáticos tópicos como la tropicamida y el ciclopentolato al 0.5 o’ 1%, parasimpaticolíticos que producen una dilatación pupilar a los 15 y 30 minutos respectivamente. La fenilefrina al 10% es una droga parasimpaticomimética de más rápida acción.
- Inserto oftálmico (Mydriasert), diseñado para ser colocado en la base el saco conjuntival inferior por el mismo paciente antes de la cirugía. En nuestra experiencia tardaba demasiado en hacer efecto, por lo que dejamos de utilizarlo.
- Antiinflamatorios no esteroideos. Utilizados para prevenir la miosis durante la cirugía. Pueden producir irritación local y queratitis punteada.
Nuestra técnica habitual es tropicamida+ fenilefrina al 10%+ AINEs, 1 gota cada 10 minutos empezando 30 minutos antes de la cirugía.
2. Fármacos administrados intraoperatoriamente.
- Fármacos diluidos en suero de irrigación, como la epinefrina diluida ayuda a mantener la dilatación durante la cirugía, pero no la aumenta.
- Midriáticos en cámara anterior. Los más empleados son la lidocaína en combinación con fenilefrina o epinefrina, aunque el problema con esta última es la presencia de bisulfitos. Se utiliza la combinación de lidocaína al 1% y fenilefrina al 1’5%, sobre todo en pacientes con IFIS. La lidocaína al 2% sola tiene poca acción, pero unida a los anteriores mejora la dilatación, por lo que tiene un efecto coadyuvante. Todos estos medicamentos han de ser libres de conservantes y de bisulfitos. En EEUU se comercializa la fenilefrina combinada con AINEs con el nombre de Omidria® aunque aconsejan poner midriáticos previamente. Entre las ventajas sobre los midriáticos tópicos obtenemos una superficie ocular indemne, un menor tiempo de dilatación y un menor número de efectos cardiovasculares. Como inconvenientes de los mismos tenemos una ligera menor dilatación, aunque sí mantenida a lo largo de la cirugía, y la no disponibilidad de preparados comerciales con la necesidad de prepararlos en farmacia. Nosotros hemos comprobado que los pacientes que previamente han sido dilatados adecuadamente con midriáticos tópicos, no se benefician de un gran efecto con los intracamerulares.
3. Maniobras quirúrgicas
- Viscomidriasis. Es el primer recurso utilizado para incrementar y mantener la midriasis, complementando a otras maniobras dilatadoras como la sinequiolisis o estiramientos de iris. Para que se mantenga en cámara anterior y así poder cumplir su función midriática ha de ser dispersivo de alta viscosidad o viscoadaptativo o, en su defecto, combinar cohesivo con dispersivo según describe la técnica del escudo.
- Sinequiolisis. Las sinequias son frecuentes tras uveítis o cirugías previas. La ruptura de éstas se consigue con movimientos tangenciales con espátula roma barriendo de derecha a izquierda por debajo del iris. También puede realizarse con viscolástico y suele asociarse a viscomidriasis. Los movimientos han de ser suaves y hay que tener precaución si hay signos de debilidad zonular ya que las sinequias pueden ser el único modo de anclaje del cristalino.
- Membranectomía pupilar. La inflamación previa puede dar lugar a membranas o a la presencia de un anillo fibrótico en la pupila que es necesario liberar ya que impide la dilatación. Para ello se retira la membrana con una pinza bajo protección con un viscolástico. Esta maniobra suele ser eficaz aunque a veces es necesario cortar el anillo fibrótico con unas microtijeras para poder traccionar del mismo de un modo menos agresivo. Esto puede provocar sangrados para lo cual habría que inyectar viscolástico de alto peso molecular.Si a pesar de estas maniobras no se consigue una dilatación óptima, se recurrirá a las técnicas de dilatación pupilar que se describen a continuación.
- Estiramientos o “stretching”. Clásicamente se describió como una técnica bimanual utilizando dos manipuladores de iris tipo Kugler o Lester o en “botón de camisa” de Graether. Posteriormente han aparecido otros dispositivos automáticos-mecánicos que permite realizarla con una sola mano. Estos son el de Keuch, con un vástago, y el de Beehler con dos o tres vástagos. La indicación de esta maniobra es cualquier pupila miótica, sin alteraciones iridianas, en la que queramos obtener una midriasis media.
La tecnica bimanual consiste en desplazar ambos manipuladores en sentido centrífugo enfrentándolos durante 5 segundos en el eje del meridiano hasta llegar al ángulo. Es una técnica segura que mantiene la midriasis hasta finalizar la cirugía, indolora y económica. Por contra provoca una menor dilatación que los anillos o ganchos, no se puede predecir el tamaño de la pupila y provoca una atonicidad del iris que puede facilitar el prolapso intraoperatorio.
La técnica unimanual consiste en situar el vástago en la posición correcta enganchando al iris y desplazar el mango provocando un estiramiento en el meridiano situado entre en gancho de iris proximal y el extremo del vástago del iris distal. Entre las desventajas respecto a la técnica bimanual cabe señalar que se precisa un tamaño mínimo de incisión de 2.5 mm a 3 mm para los modelos de 2 y 3 vástagos respectivamente, además de ser más caro y sofisticado que los dos manipuladores.
- Sistemas de retracción-dilatación del iris. Son unos dispositivos que si bien preservan la forma de la pupila y la función del esfínter, tienen en común la necesidad de cierta destreza quirúrgica para su uso (introducción y retirada) ya que pueden causar cierto daño endotelial. Existen dos tipos:
- Ganchos retractores del iris. Son los dispositivos de uso más generalizado ya que son útiles donde hay contraindicación de otras maniobras de dilatación en casos donde ésta haya sido aún insuficiente y son los más económicos. Son flexibles y existen de diversos materiales. Pueden utilizarse simultáneamente 4 o 5 ganchos adoptando la midriasis forma de cuadrado o de rombo respectivamente. Se introducen a través de una paracentesis paralela al limbo (tantas como gancho deseemos introducir) quedando equidistantes entre sí, previa introducción de viscolástico en la cámara anterior para crear espacio. Una vez enganchado el iris se desplaza ligeramente el tope hasta tensar el borde pupilar para facilitar la colocación de los siguientes ganchos evitando roturas del esfínter. Su uso puede ser muy útil en caso de pupilas sinequiadas en miosis aunque también pueden utilizarse para sujeción capsular en caso de subluxación de cristalino mediante fijación en los bordes de la capsulorrexis. Existen unos llamados ganchos de Mackool que tienen la peculiaridad de presentar en el gancho una angulación distal permitiendo una mayor adaptación ergonómica del iris y/o de la cápsula anterior. En resumen es el dispositivo dilatador con menor potencial de daño iridiano y endotelial en caso de cámaras poco profundas ya que al insertarse en cada meridiano de forma independiente aportan mayor control de la dilatación pudiendo además usarse en cualquier momento de la cirugía.
- Anillos expansores del iris. A lo largo de los años ha habido una evolución en ellos, siendo los más modernos, más flexibles y manteniendo su eficacia. Están diseñados para ser introducidos por la incisión principal.
A. Anillo dilatador pupilar Morcher-Type5S.
Es un anillo de PMMA con diámetro total de 7,5 mm proporcionando una dilatación de 5-6 mm. Ofrece una dilatación pupilar circular y estable aunque por otro lado su rigidez dificulta la manipulación y lo hace más lesivo. Además precisa de una incisión de 2,8 mm, una colocación que requiere habilidad y tiempo y una extracción controlada.
b. Perfect- Pupil® inyectable.
Es un anillo de poliuretano de 315° con un brazo que permanece fuera de la incisión evitando la rotación del mismo y facilitando su extracción. Proporciona también una dilatación amplia, circular y estable. No obstante presenta una rigidez que dificulta la manipulación haciéndolo más lesivo. Además también precisa de una amplia incisión y los mismos inconvenientes en cuanto a manipulación y extracción que el anterior.
c. Expansor pupilar de Graether.
Es un anillo de silicona flexible que presenta un rail continuo que debe colocarse en el borde pupilar, lo cual requiere cierta habilidad y tiempo, en todo su diámetro manteniendo una dilatación estable y circular de 6,5 mm. Viene precargado en su inyector y se introduce por la incisión principal sin necesidad de ampliarla. Presenta un bajo potencial lesivo y facilidad para su extracción.
d. Anillo desplegable de Malyugin.
Es un dispositivo de polipropileno de forma cuadrangular con bucles angulares que se anclan en el esfínter pupilar ofreciendo una dilatación circular y amplia sin lesionar la pupila. Viene precargado en su inyector y se introduce por la incisión principal sin necesidad de ampliarla. Su colocación en cuatro puntos (bucles) es más rápida y sencilla que los anillos continuos aunque hay que ser cuidadoso y controlar los estiramientos de la raíz del iris en su colocación. Uno de los inconvenientes más evidentes es el coste económico que supone su uso.
e. Expansor de iris Oasis®.
Es un dispositivo flexible y ligero de polipropileno. Tiene un diámetro de 7 mm y ofrece una dilatación cuadrangular amplia y estable ya que la fijación se realiza en cuatro puntos con rail, sin lesionar la pupila ni el iris. Se implanta sin necesidad de ampliar la incisión aunque precisa un precargado.
- Esfinterotomías. En situaciones en las que exista un iris rígido se pude realizar un corte en zonas simétricas y de corta longitud de forma sencilla con unas tijeras finas de uso intraocular. Aunque con estos cortes se daña permanentemente el iris, generalmente son estética y funcionalmente insignificantes. Pueden provocar sangrados y dispersión de pigmento aunque normalmente desparece con la inyección de viscolástico.
Manejo de la miosis intraoperatoria
Síndrome del iris flácido intraoperatorio
La inyección intracameral de 0,7 ml de fenilefrina al 1,5% es muy eficaz para revertir el IFIS. No sólo resuelve la miosis intraperatoria característica de esta entidad, recuperándose la midriasis preoperatoria, sino que devuelve la tonicidad al iris evitando el prolapso del mismo.
Síndrome de retropulsión
Para recuperar la midriasis basta con colocar un gancho que separe el iris de la cápsula anterior, permitiendo el paso del líquido de cámara anterior al espacio retroiridiano.
SBAO – Sociedade Brasileira de Administração em Oftalmologia
Mientras uno espera (Educación del paciente)
Dr. Ildo Meyer
Médico anestesiologista, pós-graduado em Filosofia Clínica
Contacto
ildomeyer@terra.com.br
Antes los médicos creían que por la sencilla razón de encontrarse enfermo, el paciente no tenía ningún compromiso o prioridad que no fuera el de esperar a que el médico lo atendiera, quien con su oficina siempre abarrotada de gente, acudiría en su auxilio cuando le fuera posible. Desde lo alto de sus tronos, los médicos crearon salas de espera. Pusieron allí algunas sillas y revistas viejas y creyeron que la resignación de los pacientes sería una constante eterna.
Los tiempos han cambiado. Ahora contamos con teléfono, recepcionista, secretaria, computadora, celular, marketing, gestión, competencia, planes de seguro médico, medios de comunicación y la especialización médica, por lo que la sala de espera tuvo que adaptarse. No podía continuar siendo un montón de sillas dispuestas alrededor de un cuarto o un pasillo, donde las personas esperan hasta que algo suceda.
Fuimos programados para tener prisa, nunca nos enseñaron nada sobre el arte de esperar. No toda espera es igual ni todos esperan de la misma manera ni tampoco todas las esperas son malas. Hasta más o menos un minuto y medio, la gente tiene una noción de tiempo más o menos precisa. Después que pasan 90 segundos, el reloj mental puede sufrir distorsiones y altera la percepción del tiempo y la impresión que se tiene de la experiencia adquirida.
La transformación de la espera en algo malo, en un tiempo perdido o robado sucede cuando no la esperábamos, nos afecta por la incompetencia ajena o nos estorba la vida. De esta manera, cuando un paciente agenda una consulta en un día y horario determinados, a veces con una semana o más de antelación, espera ser atendido dentro del horario programado. Aun sabiendo que los imprevistos y las emergencias médicas acaban ocurriendo, esperar más de quince minutos puede parecer una falta de respeto.
Hay un límite de tiempo a partir del cual algunas personas deciden no esperar más. Un período de espera prolongado deja de ser una pausa transitoria, en un contexto más amplio, para transformarse en desagrado. Este objetivo fuera de foco puede causar malestares. Algunos se descontrolan, se olvidan de lo que estaban haciendo y centran todas sus energías negativas en quien motivó la espera.
Se sabe que la principal causa de cambio de médico y abandono de tratamiento son los retrasos frecuentes, por lo que la reducción o eliminación de los tiempos de espera se ha convertido en un factor diferencial competitivo en los consultorios. Un médico inglés, tratando de conciliar con buen humor sus retrasos, colgó el siguiente aviso en la sala de espera: “Para evitar retrasos, se ruega tener listos todos sus síntomas.” Otra clínica de cirugía estética de São Paulo fijó un cartel que decía: “Si la consulta demora más de 30 minutos, usted gana una aplicación de Botox”, con lo que consiguió invertir la situación y hacer que algunos pacientes desearan que se atrasara.
La sala de espera actual, diferente de sus ancestrales, ya no tiene más la función de dejar esperando a los pacientes hasta que el médico retrasado los atienda. Su razón de ser es la de acomodar a las personas que llegaron antes de su hora, a los familiares que los acompañan y, muy de vez en cuando, a brindar ayuda cuando hay retrasos en la atención.
La sala de espera, hasta ahora considerada como un elemento de los pasivos, puede transformarse en un activo generador de energía positiva y buenos resultados. La vida no tiene que detenerse durante las esperas, por el contrario, se pueden hacer muchas cosas mientras se espera.
Dice la sabiduría popular que la primera impresión es la que cuenta. Por eso las salas de espera son tan importantes: es allí donde comienza la relación con el profesional. Deben cumplir la función de una sala de visita en un hogar al proporcionar una estancia agradable a los que allí llegan y, al mismo tiempo, comunicarles indirectamente la consideración que merecen. Además de observar todas las precauciones para que el paciente no tenga que quedarse en la sala de espera, es importante que aquel sienta la cordialidad del entorno.
La espera puede provocar agobio o ser una oportunidad para descansar del ajetreo diario. La diferencia está en cómo se preparó el entorno para recibir a alguien.
Si no hay luz, no hay color, forma, línea ni demás elementos compositivos. La combinación de la luz natural con la artificial es importante, puesto que ambas se complementan. La luz natural trae beneficios para la salud, además de proporcionar la sensación psicológica del tiempo, tanto del punto de vista cronológico como del climático.
Ergonomía es la palabra clave en términos de muebles. Sentarse con relajamiento requiere algunas consideraciones con respecto a la distancia entre los muebles y su altura ideal. Es desagradable cuando la persona sentada a su lado queda recostándose en su cartera mientras usted lee una revista o cuando hay que esquivarse de otros para llegar a una poltrona.
La higiene es fundamental. Elementos tales como toallas descartables o secadores eléctricos para las manos, jabón líquido, alcohol en gel y protectores para asientos de inodoros son recomendados. Actualmente hay enchufes e interruptores fabricados con material antibacteriano para evitar contaminarse por medio del contacto. También hay pintura para las paredes y asientos de inodoro con material similar. Es importante considerar la posibilidad de acceso a personas con discapacidad física en todos los sectores de la clínica.
Libros, revistas y periódicos están en desuso en las salas de espera porque pueden ser medio de contagio a través del contacto. Cuanto menos material toquen, más protegidos estarán los pacientes y sus acompañantes. Un televisor, colocado en posición adecuada y en volumen razonable puede entretener a pacientes al mostrar la historia de la empresa, los trabajos realizados, los productos que se ofrecen, el currículo de los profesionales, los acuerdos con los seguros de salud y las instrucciones pre y posoperatorias, con lo que se orienta a los pacientes en la búsqueda de sus objetivos.
Esperar no siempre significa perder tiempo. Puede ser una ganancia. La sala de espera puede transformarse en un fin y no únicamente en un medio. Prepárese y capitalice su sala de espera, puesto que mientras uno espera, todo puede suceder y todo sucede cuando uno menos espera.
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Caso Cristalino: Cirugía de cataratas con Femtosegundo
Caso Cristalino:
Cirugía de cataratas con Femtosegundo
Caso complejo: cristalino subluxado
Coordinadores
Dra. Susana Oscherow – Argentina
Dr. Carlos Ferroni – Argentina
Panelistas
Dra. María Ximena Nuñez – Colombia
Dr. Juan Manuel Sánchez – Colombia
Contacto
Dra. Susana Oscherow – Argentina
Dr. Carlos Ferroni – Argentina
Dra. María Ximena Nuñez – Colombia
Dr. Juan Manuel Sánchez – Colombia
Caso Problema
Paciente de 33 años, sexo masculino diagnosticado con síndrome de Marfan.
Consulta por primera vez en el año 2007, presentando en ese momento buena tolerancia a las lentes de contacto.
Motivo de consulta actual: disminución visual, intolerancia a lentes de contacto.
Antecedentes: Síndrome de Marfan, asma bronquial, neumotórax espontáneo en el año 2002.
Actualmente presenta: (Ver cuadro 1).
Se interviene ojo izquierdo en primer lugar.
Facoaspiración del cristalino con implante exitoso.
Al mes de la cirugía presenta:
AVSC. 0.1
AVCC: 0.1 mejor
Refracción: -1.00 -1.50 x 175° Se evalúa extracción de punto.
Paciente satisfecho.
Preguntas para el panel
Dra. Oscherow, Dr. Ferroni:
¿Cuál es su actitud quirúrgica frente a un cristalino subluxado?
Dra. Maria Ximena Nuñez:
Los cristalinos subluxados se manejan dependiendo de la cantidad de zonulas comprometidas. Si la debilidad zonular es muy grande, el abordaje debe ser fundamentalmente posterior, primero una vitrectomía, posteriormente la extracción del cristalino y, en lo posible, colocar una lente tipo artisan invertido.
Si la debilidad zonular no es tan grande, es posible hacer una faco, un flac, femtofaco, hacer la capsulotomía con el femto y posteriormente colocar un anillo de tensión capsular, luego viene la implantación del lente intraocular. Dependiendo del tipo de estabilidad, existen anillos de Cionni que permiten la fijación del anillo a la esclera del paciente.
Dr. Juan Manuel Sánchez:
La actitud tomada frente a estos pacientes depende de varios factores. Inicialmente se debe evaluar la extensión de la debilidad zonular para decidir el uso de artefactos que permitan estabilizar el saco capsular como sostenedores capsulares. Tener presente la posibilidad de tener que hacer vitrectomía anterior. Por último tengo muy en cuenta la dureza de la catarata para hacer técnicas quirúrgicas que eviten el estrés zonular como son las técnicas de chop puro, desensamblando los fragmentos nucleares del saco y eliminándolos a nivel de la rexis. Programo los parámetros del dispositivo para mantener baja la presión dentro de la cámara y la fluídica lenta.
Dra. Oscherow, Dr. Ferroni:
¿Qué tipo de lente intraocular implantaría y por qué?
Dra. Maria Ximena Nuñez:
En un caso de cristalino subluxado, si el abordaje es posterior y hay mucha subluxación, un lente de tipo artisan invertido, o puede ser también un lente de fijación escleral.
Si hemos colocado un lente en el back más un anillo de tensión capsular, yo usaría un lente monobloque monofocal.
Dr. Juan Manuel Sánchez:
Si la cirugía permite implantar un lente en el saco prefiero implantar lentes de acrílico hidrofóbico que tienen mejor tensión en las hápticas y ayudan a estabilzar el saco capsular. En todos los casos que implanto lente dentro del saco uso también anillos de tensión capsular, por eso no uso lentes de 3 piezas.
Dra. Oscherow, Dr. Ferroni:
¿Utiliza anillos de tensión capsular en estos casos? ¿Cuándo y por qué?
Dra. Maria Ximena Nuñez:
Utilizo anillos de tensión capsular en los casos de debilidad zonular, no lo hago de rutina en mi práctica clínica. Algunos doctores, sobre todo en Europa, lo usan de rutina en todos los casos. En América Latina es una práctica menos usada y se emplean únicamente en casos especiales como la debilidad zonular.
Dr. Juan Manuel Sánchez:
El uso de anillos de tensión depende de la extensión de la debilidad zonular. Uso anillos de 360 grados en casos donde la debilidad es menor a 90°, si la debilidad es de 90° a 180° uso anillos para sutura en esclera y en debilidades mayores de 180° no tomo la opción de implantar lentes en el saco, pues creo que la estabilidad de un lente en éstas condiciones es muy pobre, en éste caso prefiero hacer la facoemulsificación con vitrectomía (extrayendo el saco capsular remanente) y en un segundo tiempo quirúrgico implanto lentes de fijación iridiana.
Nuestras respuestas
1. Nuestra actitud frente a la subluxación cristalineana depende de diversos factores como tipo y grado de subluxación, edad del paciente, causa: traumática o patológica (Marfan) etc.
En caso de tratarse de un síndrome de Marfan, debemos suponer que tendrá características progresivas por lo que debemos prevenir al paciente sobre la necesidad de otros procedimientos en el futuro.
En las post traumáticas hemos tenido muy buena evolución en cuanto a la estabilidad sin necesidad de requerir otros procedimientos.
También es importante el grado de dureza del cristalino. Si es una catarata blanda resultará más sencilla su extracción. De todas formas la clave es ser conservadores con el saco capsular.
En caso de necesitar vitrectomía anterior, ingresamos y aspiramos el cristalino por una incisión de 2.2 mm.
Al emplear Femtosegundo simplemente aspiramos el cristalino sin necesidad de emplear ultrasonido por eso hablamos de facoaspiración y no de facoemulsificación.
Si es necesario suturamos el saco capsular.
En la gran mayoría de nuestros casos la lente es implantada en la cámara posterior y en el saco capsular.
2. Nuestra lente de elección es la lente AcrySof® Natural Multipieza (Laboratorios Alcon). Reúne características que nos resultan destacables: zona óptica de 6.0mm de acrílico hidrófobo. Monofocal esférica. Sus hapticas se tensan y posicionan en el saco capsular. Su diseño hace que sea más sencillo suturarlas si fuera necesario.
Sus dimensiones y diseño nos permiten implantarla en el sulcus de ser necesario. No necesitaremos cambiar de lente en caso de tener que cambiar la ubicación de la misma.
3. En general es recomendable emplear anillos de tensión capsular en la cirugía de cristalinos subluxados o toda vez que debamos dar soporte al complejo zónulo capsular.
Existen diversas indicaciones, algunas de las cuales surgen de un procedimiento quirúrgico que se complica. Por ejemplo: rotura zonular durante la cirugía de cataratas.
Otras indicaciones se plantean de antemano:
-Zonulolisis, iridodonesis, facodonesis etc.
-Subluxación del cristalino traumática o asociada a diversos síndromes (Exfoliativo, Marfan etc.)
En las subluxaciones lo utilizo siempre que realizo faco manual debido a la dificultad de centrar la capsulorexis
En las subluxaciones traumáticas con un complejo cápsulo – zonular más estable no lo empleo de rutina.
En el síndrome de Marfan dependerá del grado de luxación y/o inestabilidad de dicho complejo.
En el caso presentado no lo utilizamos debido a que consideramos una buena estabilidad y ayudados con el Femtosegundo realizamos menor cantidad de maniobras traumáticas.
Dentro de mis preferencias y siempre teniendo en cuenta cada caso particular, prefiero los anillos suturados porque me brindan mayor estabilidad.
De utilizarlo lo implanto lo más precozmente posible durante la cirugía ya que expande el saco, aleja la cápsula posterior y mejora la visualización de todo el procedimiento.
Foro Cristalino
Coordinador
Dr. Ángel Pineda – Venezuela
Panelistas
Dr. Daniel Badoza – Argentina
Dr. Jose Miguel Varas – Ecuador
Dr. Alfonso Arias Puente – España
Contacto
Dr. Ángel Pineda – angelpinedaf@hotmail.com
Dr. Daniel Badoza – dabadoza@gmail.com
Dr. Jose Miguel Varas – jm@varas.com
Dr. Alfonso Arias Puente – alfonsoarias@imqo.com
Dr. Ángel Pineda :
¿Cuáles son las principales ventajas que ofrece la cirugía de catarata con láser de Femtosegundo en comparación a la cirugía de catarata convencional con Facoemulsificación?
Dr. Daniel Badoza:
Hay ventajas teóricas del láser de femtosegundo en la faco, y ventajas reales y prácticas que se ven al momento de utilizarlas. Viendo las ventajas teóricas está, fundamentalmente, la de tener una herida reproducible y siempre del mismo tamaño, de acuerdo a lo que uno planifique y se acostumbre a la posibilidad de agregar incisiones arqueadas, que no es mi estrategia ni siquiera en astigmatismo bajos, ya que soy más de usar lentes tóricas siempre, con lentes de valores t2 si es necesario, pero está ese chance para quien le gustan las incisiones arqueadas.
La ventaja en la capsulorexis es que siempre es circular y centrada, lo cual es otro de los puntos fuertes que tiene el láser de femtosegundo, quizás el más fuerte de la utilidad práctica. Algún cirujano avezado con su técnica manual, guiado por sistemas de imágenes como el Verion (Alcon) o el Callisto (Zeiss), tranquilamente puede obtener capsulorexis, quizás no perfectamente circulares todo el tiempo, pero bien centradas y con un correcto overlaping del borde de la óptica en los 360 grados.
La otra gran ventaja es permitir la reducción del nivel de ultrasonido necesario para disolver la catarata, porque a través de distintos patrones ya sean sectoriales, circulares, o en formas de cubitos, nos va a ablandar la catarata y nos va a permitir que nuestro faco, cuando vayamos a disolver esos segmentos ya pre ablandados y pre-cortados, sea más cercano a una aspiración que a una aplicación importante de ultrasonido.
De igual forma en situaciones donde hay complejidad técnica en la realización de la capsulorexis en especial en cámaras planas o donde el endotelio corneal está alterado previamente, la utilidad del femtosegundo es donde pesa más. Actualmente en mi medio, yo lo limito específicamente en esos casos donde la cámara es muy plana, la catarata es muy avanzada o el endotelio tiene algún defecto. En casos habituales no veo diferencias que generen grandes ventajas con mi técnica manual asistida por un sistema de imágenes como es el Verion.
Dr. Jose Miguel Varas:
Después de tantos años creo que podemos llegar a la conclusión de que la cirugía que es operada con láser de femtosegundo, regulariza la forma en como uno opera, es decir, hace que un protocolo se pueda repetir siempre en todos los pacientes. Yo no creo que el fuerte esté en ventajas intrínsecas en la tecnología, sino en las ventajas para repetir la misma maniobra en la mayor cantidad de pacientes, quienes además quieren ser operados con la mejor tecnología posible; ellos entienden muy bien el mensaje. No voy a decir que implícito por operar con láser hay menos edema o menos astigmatismo, esa no es la ventaja, la ventaja radica en el método y la tranquilidad que le puede producir al cirujano operar con este método.
Dr. Alfonso Arias Puente:
Básicamente se ha dicho que lo que ofrece es una mayor precisión, una mayor seguridad y una mayor reproducibilidad de las maniobras quirúrgicas en las que interviene el láser de femtosegundo. A la hora de la verdad, una de las principales ventajas que tiene es el poder programar de antemano qué cirugía vamos a hacer, cuál es el tamaño de la capsulotomía, si la vamos a querer centrar o descentrar, e incluso el poder establecer la localización y arquitectura de las incisiones corneales, además de las ya mencionandas, en cuanto a la posibilidad de realizar una capsulotomía programada y con un tamaño predeterminado, así como realizar incisiones corneales de una determinada morfología y localización, una de las principales ventajas de la técnica con láser de femtosegundo es la posibilidad de fragmentar el núcleo del cristalino según un patrón adecuado para cada característica de la catarata en función de su dureza y su morfología que nos permite, en muchos casos, no utilizar energía de ultrasonido, es decir, posibilidad de realizar una técnica quirúrgica Faco 0, es decir con no ultrasonido y poder de esta manera minimizar el trauma quirúrgico sobre las estructuras de la cámara anterior. Yo creo que en estos momentos hay unos patrones de fragmentación de cristalino bastante definidos, pero es uno de los puntos en los que todavía queda desarrollo para conseguir, adecuar y hacer un patrón específico para cada tipo de catarata
Dr. Ángel Pineda:
¿Cuál ha sido su experiencia en inducción de astigmatismo, inducción de aberraciones de alto orden y pérdida de células endoteliales con el láser de Femtosegundos en cirugía de catarata comparado a la Facoemulsificación convencional?
Dr. Daniel Badoza:
Mi experiencia no es de una gran diferencia, pero sí es evidente que se baja la cantidad de ultrasonido, y eso al largo plazo debería pesar.
Dr. Jose Miguel Varas:
Es una pregunta que hacen mucho, y yo creo que allí esté el fuerte de las ventajas, podría decir que son similares, ya están las incisiones pequeñas, el cuidado con el que el cirujano trata la cámara anterior y el perder células endoteliales, es muy parecida con ambas técnica. El objetivo es hacer un procedimiento regularizado homogéneo, sentirse cómodo y transmitirle esa seguridad al paciente. Eso no se puede medir en el número de células endoteliales, pero se puede medir en lo que percibe el paciente sobre la el médico y la tecnología con la que está siendo tratado.
Dr. Alfonso Arias Puente:
Nosotros hicimos un estudio hace ya un año, en el que comparábamos los resultados de la cirugía con Femtofaco y la cirugía de facoemulsificación convencional, no realizada por cirujanos expertos sino por todos los miembros del servicio, donde había cirujanos noveles, cirujanos expertos, y analizábamos el tiempo de ultrasonido que se usaba, la potencia de ultrasonidos y la pérdida de células endoteliales. Aquí sí que se observó una diferencia estadísticamente significativa en cuanto a la pérdida de células endoteliales, igual que en el tiempo de facoemulsificación y potencia de ultrasonidos, entre el femtosegundo y la cirugía de faco convencional en todos. Lógicamente, está pérdida era más marcada en las cataratas que podemos decir medias, cuando las cataratas eran muy blandas no había mucha diferencia y en las cataratas duras se precisaba mucha energía de ultrasonido. En el caso de la catarata media n2 y n3, había una clara ventaja en cuanto a la pérdida de células endoteliales a favor del femtosegundo.
En cuanto a la inducción de astigmatismo no existen diferencias significativas, pero sí es cierto que nosotros podemos programar el tamaño, la morfología y la arquitectura de las incisiones corneales, incluso ubicarlas en el eje que deseemos, lo cual de alguna manera redunda en que ésta sea la más precisa que realizamos, logrando que el astigmatismo se controle mejor. Sin embargo no hemos encontrado diferencias significativas en cuanto al astigmatismo inducido, si se hace una técnica correcta podemos decir que son similares las dos técnicas.
Dr. Ángel Pineda :
Siendo usted un cirujano de gran experiencia en Facoemulsificación convencional, ¿Cree que obtendrá mejores resultados prácticos con el uso del láser de femtosegundos en cirugía de catarata?
Dr. Daniel Badoza:
Al día de hoy no son grandes beneficios, por lo que acabo de decir anteriormente, yo lo uso en casos muy puntuales. En el resto, tanto por el tiempo que consume, yo no delego que otro cirujano u otro médico con menos experiencia me haga el femtosegundo para que yo haga después el resto de la cirugía, yo hago personalmente todo el procedimiento y esto me demanda mucho tiempo, y ciertas incomodidades para el paciente y ahí es donde me pesan las desventajas del femtosegundo. Con base en esto, lo uso en casos muy puntuales y el futuro dirá, es una tecnología que se está desarrollando y seguramente, más adelante será más simple así como ha sido la facoemulsificación, que ha mejorado en el transcurso de dos décadas, entonces de la misma forma, así como esas máquinas han mejorado va a mejorar el femtosegundo, va a ser una cirugía más segura, va a tener menos complicaciones nuevas que ha creado la misma tecnología y en ese caso le veré más ventajas y la usaré más.
Dr. Jose Miguel Varas:
No, prácticos no. No es un instrumento para que un cirujano no hábil se vuelva hábil y cuidadoso, sino que un cirujano que cuida mucho sus factores, los estandarice y finalmente tenga buenos resultados en todos sus pacientes. Hoy por hoy, no pensamos así.
Dr. Alfonso Arias Puente:
Yo creo que sin duda, es cierto que un cirujano de gran experiencia al final puede hacer una técnica quirúrgica muy reproducible y con menos complicaciones, pero si tenemos en cuenta la mayoría de cirujanos, el poder realizar mecanizadamente o robotizadamente una serie de maniobras quirúrgicas como son las incisiones corneales, las capsulotomías, incluso la fragmentación del cristalino, redunda en una mayor eficacia de la técnica quirúrgica y en un menor número de complicaciones. Algo muy importante es que por muy experto que se sea, la reproducibilidad de la técnica siempre la hace mejor una láser de femtosegundo que la mano del cirujano. Sin embargo, hay que señalar una cosa: el riesgo de complicación en 0 no existe, y a pesar de que se tenga la última tecnología de femtofaco, al final interviene el cirujano y muchas veces las complicaciones que se ven en la cirugía no las ha producido el láser de femtosegundo sino el propio cirujano.
Dr. Ángel Pineda:
¿Qué espera usted que mejore en el futuro próximo en la tecnología de los equipos de láser de
femtosegundos para cirugía de catarata?
Dr. Daniel Badoza:
Fundamentalmente, espero que los dockings sean más simples, que necesiten menos relación de la presión intraocular al momento de la fijación, que la capsulorexis sea completa y reproducible en 100% de los pacientes sin que haya ningún riesgo y que podamos realizar con más seguridad aún la ruptura del cristalino, los cortes en el cristalino, generando menos burbujas es decir que el equipo logre trabajar a menos energía. Lo que tiene que lograr el femtosegundo en los próximos años es profundizar sus ventajas y reducir sus complicaciones nuevas que nos ha introducido en la cirugía de catarata.
Dr. Jose Miguel Varas:
Todavía hay muchas cosas que ganar. En este momento podemos ver que la técnica habitual ha sido migrarse de la manual a la asistida por láser, simulando lo que nosotros hacemos manualmente. Yo creo que aún existen muchas maneras en la que podemos deshacernos del cristalino, ya sea con patrones nuevos o con versatilidades geométricas distintas de evacuación.
Dr. Alfonso Arias Puente:
Yo creo que el sistema de captación de imagen ya está muy desarrollado, tenemos posibilidad de trabajar con captación de imágenes de alta resolución, con oct de última generación, la identificación automática de las estructuras es un avance que ya existe, la localización de las incisiones y su posición ya se puede realizar, pero sí que es cierto que todavía consume un tiempo que hace que sea más lenta la cirugía si la comparamos con la facoemulsificación convencional. Uno de los avances que esperamos es que este tiempo se acorte, lo que hace el láser de femtosegundo y después, que logremos hacer patrones de fragmentación del cristalino que nos permita trabajar sin ultrasonido, que podamos hacer toda la cirugía mediante la utilización de la energía de femtosegundo, porque si no al final, hacemos convivir dos estructuras. Yo creo que por aquí va el desarrollo tecnológico y en un futuro no muy lejano, vamos a tener menos tiempo de ejecución de la técnica con femtosegundo y unos patrones de fragmentación más eficaces del núcleo del cristalino, que nos permita aspirar simplemente ese núcleo y no tener que usar ultrasonido.
Foro Córnea
Dr. Roberto Albertazzi: ¿En qué tipo de catarata estaría menos indicada la realización de la técnica de Femtofaco?
– Catarata nuclear
– Catarata cortical
– Catarata subcapsular posterior
Dr. Carlos Palomino:
Yo uso Femtosegundo en todas las cataratas, sean del tipo que sean, ya que el Femtofaco proporciona ventajas, en mi experiencia en todos los tipos de cataratas.
Dr. Roberto Albertazzi:
La catarata subcapsular posterior a mi parecer sería la menos indicada debido a que el femto tiene una zona de seguridad posterior sobre la cual no va a llegar el láser.
Dr. Roberto Albertazzi: La creación de la capsulorhexis con femtofaco puede mejorar:
– El descentramiento y el tilt de la LIO
– El resultado refractivo postoperatorio
– Ambas son correctas
Dr. Carlos Palomino:
Ambas contestaciones son correctas porque con el Femtofaco estamos mejorando la ELP de forma más eficaz.
Dr. Roberto Albertazzi:
Ambas son correctas. El descentramiento y el tilt va a mejorar puesto que la capsulorhexis va a estar centrada y cuando se produzca el cierre capsular vamos a asegurar que la cobertura de la lente por la cápsula sea rotacionalmente simétrica.
Dr. Roberto Albertazzi:
El láser de Femtosegundo permite en la cirugía de cataratas:
– Reducir el tiempo y la energía de ultrasonidos
– Eliminar el uso de ultrasonidos
– No existen cambios en el tiempo y la energía de ultrasonidos con respecto a la técnica manual
Dr. Carlos Palomino:
Reduce el tiempo de ultrasonido y hay casos en los que puede eliminar su uso, cada vez más.
Dr. Roberto Albertazzi:
Las dos primeras son correctas, el láser permite reducir el tiempo y la energía o incluso eliminarlos totalmente (Faco Cero) en cataratas iguales o inferiores a CN2 o PNS2. Aunque al no estar todavía publicado me quedaría.
Dr. Roberto Albertazzi:
El láser de femtosegundo produce:
– Mayor edema macular quístico post respecto a la técnica manual.
– Menor edema macular quístico post respecto a la técnica manual.
– No hay cambios estadísticamente significativos en edema macular quístico respecto a la técnica manual.
Dr. Carlos Palomino:
No existen cambios significativos en cuanto al EMQ entre las dos técnicas, en cirugías que hayan sido realizadas sin complicaciones.
Dr. Roberto Albertazzi:
No hay cambios estadísticamente significativos en edema macular quístico respecto a la técnica convencional.
¿Por qué SMILE?
Contacto
Dr. Claudio Orlich Dundorf – orlichclaudio@hotmail.com
En la actualidad el éxcimer láser nos permite realizar tratamientos asféricos, personalizados, guiados por topografía y con control de la ciclotorsión, ahora: ¿por qué SMILE?
SMILE (Small Incision Lenticule Extraction) es un procedimiento refractivo relativamente nuevo, en el cual un láser de femtosegundo (Visumax, Carl Zeiss) crea un lentículo intraestromal para corregir una ametropía, sin necesidad de crear un flap o colgajo corneal (figura 1). Permite corregir miopía y astigmatismo de forma predecible y segura. Es posible corregir esferas de -0,50 a -12 D y cilindros hasta de 5 D. La cantidad de tejido que se requiere para corregir una dioptría es similar al LASIK o PRK, unas 13 micras por dioptría. Aunque existen estudios al respecto, la corrección de hipermetropía aún no está disponible.
Sabemos bien que la córnea está compuesta por fibrillas de colágeno dispuestas en unas 200 láminas paralelas que se extienden de limbo a limbo. Esta retícula de colágeno es responsable de la fuerza mecánica de la córnea. Las fibrillas se agrupan más densamente en los dos tercios anteriores del estroma y en la córnea axial o pre pupilar. Cuando la córnea está sana las lamelas anteriores soportan toda la tensión.2 Randleman y col. determinaron que el 40% de la región anterior de la córnea es la zona más resistente, mientras el 60% posterior es 50% más débil que la parte anterior. 3 (Figura 1)
En LASIK, realizamos un colgajo corneal anterior, seccionando entre 100 a 180 micras de la córnea anterior, incluyendo la capa de Bowman y la zona más resistente del estroma. No sólo se afecta el estroma anterior al realizar el colgajo, si no también la ablación del éxcimer se realiza justo en la parte más resistente.
En PRK, la historia no es tan diferente, si bien evitamos el corte del estroma anterior con un microqueratomo o láser de femtosegundo, realizamos la ablación en la superficie anterior de la córnea, parte más resistente, con la esperanza que el estroma residual sea suficiente para resistir las fuerzas a las que está expuesta la córnea, no sólo al rascado ocular o la presión que pueda ejercerse desde el exterior sobre la córnea, si no también a la misma presión intraocular.
Algunos de los datos que nos permiten diferenciar córneas sanas de patológicas para evitar una ectasia son:
- Hallazgos clínicos, reflejos en tijera.
- Paquimetría central.
- Perfiles paquimétricos y datos volumétricos.
- Aberraciones corneales con frente de onda.
- Irregularidad en la cara anterior de la córnea.
- Elevaciones anormales de la cara posterior.
La incidencia de una ectasia puede variar entre 0.1 a 1% de los casos de LASIK4, aunque es probable que esté subestimada en la mayoría de los reportes. Probablemente nuestra mayor preocupación en las ectasias, es que a pesar de realizar una valoración minuciosa y completa de un paciente para cirugía refractiva, tenemos casos de pacientes “sanos”, supuestos buenos candidatos a cirugía refractiva que desarrollan una ectasia.5,6
En SMILE, el láser de femtosegundo VISUMAX de Carl Zeiss, realiza un lentículo refractivo, que se extrae por una incisión que puede variar de 2 a 4 mm, sin afectar el estroma anterior al lentículo. Hasta el momento sólo se han reportado tres casos de ectasias en SMILE, dos de ellos7,8 queratoconos que progresaron al realizar el SMILE y un caso con una elevación anormal de la cara posterior9 que terminó presentando una ectasia, casos que un grupo de expertos10 consideran no son ectasias post cirugía refractiva, si no más bien progresión de un queratocono ya existente. Se cree que la incidencia de ectasias post cirugía refractiva será menor en SMILE que LASIK, pero sólo con el tiempo podremos comprobar esta hipótesis.
Realizar un lentículo corneal refractivo, en el estroma medio, preservando la capa de Bowman y parte del estroma anterior tiene mucho sentido desde la perspectiva de la biomecánica corneal. Diferentes estudios han demostrado un menor impacto en el factor de resistencia y en la histéresis corneal con SMILE comparado a LASIK, en especial en graduaciones altas por encima de 6 D.11
Aparentemente otra ventaja, es una menor incidencia de ojo seco, probablemente esta sea la complicación más frecuente en LASIK. SMILE ha demostrado producir una menor incidencia de ojo seco y en los casos en que se presenta se resuelven con lubricantes utilizados con menor frecuencia.12 Esto gracias a que se preservan mejor los nervios corneales superficiales13 y además esto nervios se regeneran más rápidamente con SMILE.14
En cuanto a su eficacia, múltiples estudios han presentado resultados similares entre LASIK y SMILE15. En nuestra experiencia, con 337 ojos hemos evidenciado una rehabilitación visual más lenta con SMILE comparado a LASIK. En la primera semana la agudeza visual puede variar entre 20/40 y 20/20, con un promedio de 20/25 en la mayoría de los casos. En la revisión al mes, 76,6% de nuestros pacientes ven 20/20, 90,2% 20/25 y 95% 20/30 o mejor. Muchos de los que no alcanzan su máxima capacidad visual en el primer mes, siguen mejorando en las siguientes semanas. Hasta el momento no tenemos ningún caso con pérdida de líneas de visión con respecto a su mejor capacidad visual corregida preoperatoria, ni hemos requerido realizar retoques. Al no estar expuesto el estroma corneal a factores ambientales que puedan generar hipercorrecciones por desecación del tejido o hipocorrecciones por exceso de humedad, no son necesarios nomogramas personalizados, se introduce en el computador del láser la refracción que se desea corregir. Es importante reconocer que existe una curva de aprendizaje y en nuestros primeros casos la recuperación visual fue más lenta que en la actualidad. Hemos logrado acortar el periodo de recuperación disminuyendo la distancia entre los disparos del láser y aumentando la energía, de tal forma que es posible extraer el lentículo con menor manipulación. Al igual que el Dr. Antonio Méndez de México, estamos utilizando dexametasona en la solución de irrigación, lo que también nos ha ayudado a tener un mayor número de pacientes 20/20 al día siguiente, aunque siempre la recuperación es más lenta que en LASIK.
En cuanto a las complicaciones asociadas a este procedimiento, sin incluir las desepitelizaciones (que se recuperan en 24 horas), hemos tenido las siguientes:
- Prologación de la incisión 3.5%
- Pérdida de succión
- Incisión lateral del colgajo incompleta 1.2%
- Durante la creación del CAP 0.2%
- Durante la creación inferior del lentículo 0.2%
- Fragmento del lentículo en bolsillo 0.9%
- Sangrado en la incisión 0.2%
- Crecimiento epitelial en el bolsillo 0.2%
En los primeros casos se recomienda hacer la incisión para extraer el lentículo de 3 a 4 mm de longitud, existe una tendencia natural a apoyarse en los bordes de la incisión en los primeros casos generando desgarros o prolongación de la incisión, con la experiencia de realizar varios casos de SMILE, el cirujano aprende a realizar la disección sin apoyarse en los bordes y podemos realizar incisiones de 2 mm.
La interfaz del láser es curva por lo que deforma muy poco la córnea y el equipo realiza una succión muy baja que eleva muy poco la presión intraocular, de hecho, a diferencia del LASIK, el paciente nunca deja de ver la luz del equipo. Aunque es poco frecuente, puede presentarse una pérdida de succión durante la creación de la superficie posterior o inferior del lentículo, durante la creación del CAP o parte anterior o superior del lentículo o una vez finalizado el lentículo, al realizar la incisión para extraerlo. Si la succión se pierde durante la creación de la superficie posterior (video 1), apenas iniciando podemos recolocar el cono o interfaz del laser e iniciar el tratamiento de nuevo o seleccionando hacerlo ligeramente más superficial. Normalmente prefiero hacer el lentículo a 160 micras de profundidad si la córnea lo permite. El pensamiento es diferente que con LASIK, donde preferimos hacer un flap lo más superficial posible, aquí queremos preservar ese tercio anterior de la córnea que es lo parte más resistente. En un caso que hicimos un SMILE a 160 micras y se pierde succión en el primer paso, al realizar la superficie posterior del lentículo podemos reiniciar el tratamiento preservando las 140 micras anteriores. Cuando la pérdida de succión es durante la creación del CAP (video 2), recentramos el tratamiento, que es difícil porque el paciente no fija bien por las burbujas, pero centramos el tratamiento con las burbujas existentes, y es posible terminar el lentículo de forma exitosa. Por último, se puede perder succión cuando se hace la incisión para extraer el lentículo (figura 2), en este caso con un cuchillete crescent, hacemos la incisión de 2-3 mm de forma cuidadosa en la periferia donde debería de estar la incisión que no se hizo, y cuando llegamos al plano deseado, veremos escapar las burbujas atrapadas en el plano correcto y continuamos con la disección del lentículo. Siempre es recomendable disecar primero la parte anterior o superior del lentículo (CAP) y luego la parte posterior, identificar los planos después de un adecuado docking o succión, puede ser el paso más importante para tener un buen resultado en la cirugía.
Otras complicaciones pueden ser un sangrado en la incisión que podemos manejar con vasoconstrictores tópicos, dejar un fragmento en el bolsillo que se puede observar con el reflejo del microscopio sobre la córnea y se extrae igual que el lentículo con una cuidadosa disección y por último un crecimiento epitelial (figura 3,4) el cual, si no está en el eje visual, es mejor tratarlo con YAG láser (figura 5,6) para evitar siembras de epitelio al tratar de extraerlo por la incisión principal.
SMILE es un procedimiento relativamente nuevo, que promete grandes ventajas sobre la cirugía con éxcimer láser, aún tiene grandes oportunidades de mejora, como son la incorparción de tratamientos guiados por topografía o aberrometría, y la posibilidad de compensar la ciclotorsión en la posición supina. SMILE abre una puerta de posibilidades para mejorar la seguridad y estabilidad a largo plazo de los pacientes que buscan en nosotros una respuesta para sus problemas refractivos, nos permite dar un paso hacia delante en el remoldeamiento corneal para corregir ametropías y casos especiales en los cuales podemos utilizar un lentículo para corregir hipermetropía, Degeneración Marginal Pelúcida o Queratocono.
- Reinstein. Small incision lenticule extraction (SMILE) history, fundamentals of a new refractive surgery technique and clinical outcomes. Eye and Vision 2014, 1:3.
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ArtículosCatarataCórnea
Foro Córnea: Corrección del astigmatismo en cirugías refractivas y pacientes fáquicos
Foro Córnea:
Corrección del astigmatismo en cirugías refractivas y pacientes fáquicos
Preguntas
Dr. Mauro Campos: ¿Cuál versión y sistema láser usa usted para la corrección del astigmatismo?
Dr. Miguel Srur:
Usamos el equipo de Excímer láser Allegretto 400 de WaveLight – Alcon
Dr. Juan Guillermo Ortega:
Durante muchos años estuve trabajando con VISX y actualmente usamos el WaveLight EX 500 de Alcon.
Dr. Mauro Campos: Durante la evaluación preoperatoria, ¿cuál es su examen de rutina? Por favor brinde información de la técnica de refracción y la identificación del axis.
Dr. Miguel Srur:
Hacemos de rutina:
- Autorefractometría con Autorefractómetro de Nidek
- Prueba Subjetiva
- Autorefractometría y prueba subjetiva con cicloplegia
- Topografía con sistema WaveLight Oculizerä de Alcon (lo mismo que la Pentacam de Oculus)
- OPD- SCAN III de Nidek
- En caso de dudas hacemos Topografía de elevación con Orbscan IIz de Baush & Lomb u Atlas de Zeiss.
Dr. Juan Guillermo Ortega:
Forzar al máximo al paciente en cuanto a máximo valor tolerado del cilindro y a determinar tanto el eje del astigmatismo como su tolerancia frente a cambios “menores” del eje (importa saber si hay mucha perdida visual con cambios de 5-10 grados).
En cuanto a los exámenes complementarios, para mí es esencial el Pentacam como abordaje inicial. Uso el OPD como método de análisis para diferenciar el astigmatismo de cara anterior del “interno”, y finalmente el topolizer con instrumento de uso quirúrgico cuando decido tratar el caso con base en la topografía.
Dr. Mauro Campos: ¿Usa usted topografías corneales o tomografía para ayudarse en el planeamiento de la cirugía? ¿Considera usted astigmatismo posterior en su planeamiento? ¿Y astigmatismo interno?
Dr. Miguel Srur:
Si siempre, como lo mencioné en el párrafo anterior. Si hay dudas repetimos con otros equipos.
Hay que ser muy cuidadoso sobretodo en pacientes usuarios de lentes de contacto, los que a veces pueden tener variaciones importantes de los valores de K y de eje. Si estos no son concordantes entre las distintas mediciones, los lentes deberán ser descontinuados por un período más largo del habitual para evitar el warpage y datos de medición falseados. Nosotros habitualmente descontinuamos una semana antes de los exámenes el uso de lentes blandos y dos semanas para semirrígidos, agregando una semana más por cada 10 años de uso.
Si así, si todos los datos no son concordantes, hay que sospechar un astigmatismo irregular.
No, solo consideramos los valores de cara posterior para el cálculo del implante de LIOs tóricos.
Dr. Juan Guillermo Ortega:
Si utilizo la topografía Pentacam y el OPD de rutina. El manejo del astigmatismo posterior es polémico en cuanto a su abordaje. Yo creo que finalmente uno acaba tratando el astigmatismo que se expresa refractivamente. El comportamiento del cilindro en el largo plazo, rebasa el alcance de la pregunta, pero con certeza el paciente desarrollará astigmatismo contra la regla.
Dr. Mauro Campos: ¿Cómo alinea su paciente durante la cirugía?
Dr. Miguel Srur:
Usamos la cruz de marcación de la grilla del Allegretto y hay que preocuparse que la cabeza esté bien alineada. Algunos hacen una marca en la lámpara de hendidura con tinta a 0º y 90º.
Dr. Juan Guillermo Ortega:
El equipo de Alcon permite ajustar succiones, pero es importante revisar con los auxiliares en sala la posición de la cabeza antes de aplicar el láser.
Dr. Mauro Campos: ¿Qué rango de astigmatismo trata usted? En astigmatismo altos ¿Qué resultados espera obtener?
Dr. Miguel Srur:
Habitualmente astigmatismos hasta 6D, sin embargo en algunos casos de altos astigmatismos post queratoplastia y si la paquimetría lo permite, hemos hecho algunos casos de hasta 10D.
Los resultados en estos casos son buenos pero a veces tiende a haber subcorrección, y como en todas las queratoplastias habrá cierto grado de regresión.
Dr. Juan Guillermo Ortega:
Trato todos los cilindros que afectan refractivamente la visión. Pero considero que los softwares actuales no son muy precisos en cilindros altos (>5) o muy bajos (<0,50), yo creo (a riesgo de expresar obviedades) que lo ideal sería corregir la mayor cantidad posible de acuerdo a las exigencias visuales del paciente y sobre todo, no inducir nuevos cilindros. Las fórmulas con cilindro positivo consumen menos tejido y se usan de rutina. Descomponer la fórmula (Vinciguerra y otros) es un excelente abordaje.
Cuanto mayor el cilindro más efecto de couppling en el eje opuesto. Habitualmente los monogramas de cada equipo proponen un ajuste cercano al 20% del valor del cilindro en inducción de esfera positiva, que deberá incluirse en el cálculo refractivamente del caso, pero hay que revisar, ajustar y estar preparado para retoques.
Dr. Mauro Campos: Considerando el astigmatismo asimétrico, ¿Qué acercamiento está usando?
Dr. Miguel Srur:
Si son post queratoplastia, muchas veces trato la PS con PRK + mitomicina y en contados casos la ablación por topografía, ya que tiende a sacar mucho tejido para regularizar.
En casos de ectasias corneales por supuesto la preferencia será por un anillo intracorneal, y en algunos casos hacemos PRK + CXL.
Dr. Juan Guillermo Ortega:
Suena sensato en estos casos manejar la ablación mediante topografía. Desafortunadamente no tengo un número de casos significativo para poder opinar sobre los resultados.
Astigmatismo y cirugía de cataratas:
métodos actuales de tratamiento
Actualmente disponemos de una gran variedad de tratamientos quirúrgicos para la corrección del astigmatismo. Al igual que en las correcciones con lentes de contacto, una vez que se aplican los tratamientos quirúrgicos en el plano corneal o del lente intraocular (LIO), la distancia vértice mínima entre la corrección y el ojo significa, en general, que la magnificación (y, por lo tanto, las distorsiones de la visión espacial) no plantea problemas para las correcciones quirúrgicas del astigmatismo. Sin embargo, la alineación exacta entre la corrección quirúrgica y la óptica del ojo, así como la estabilidad rotacional de la corrección son esenciales para la corrección quirúrgica confiable del astigmatismo. En el presente artículo se abordarán los modos actuales de corrección del astigmatismo durante la cirugía de cataratas.
Incisiones corneales
Debido a la necesidad de incisiones corneales en las cirugías de cataratas, el astigmatismo corneal preoperatorio puede sufrir cambios provocados por el procedimiento en sí, ya que las incisiones corneales periféricas dan lugar a un aplanamiento de la córnea a lo largo del meridiano de la incisión. El tamaño de la incisión en la córnea influye en los valores de astigmatismo inducido. Normalmente, cuanto más grandes sean las incisiones, mayores serán los cambios en el astigmatismo. El cirujano puede valerse de los cambios en el astigmatismo –como resultado de las incisiones corneales durante la cirugía de cataratas– para reducir el astigmatismo posoperatorio al ubicar la incisión en el eje más curvo de la córnea. Se recomienda este enfoque para reducir el astigmatismo durante la cirugía de cataratas en pacientes con ≤ 1 D de astigmatismo corneal. Para el astigmatismo > 1 D, una incisión adicional en la córnea periférica en el momento de la cirugía (por ejemplo, las llamadas incisiones corneales opuestas, en las que se realiza la incisión de la facoemulsificación a lo largo del eje más curvo y otra incisión en el lado opuesto de la córnea, o incisiones limbares relajantes, en las que la incisión de la facoemulsificación se realiza en una posición normal e incisiones adicionales, en la córnea periférica a lo largo del eje más curvo de la córnea) puede originar mayores amplitudes de astigmatismo inducido quirúrgicamente (normalmente de hasta 1.5-2.0 D). Se han publicado algunos nomogramas para adecuar la ubicación y el tamaño de las incisiones en la córnea periférica a la magnitud de la corrección esperada del astigmatismo.1 El empleo de incisiones relajantes de la córnea para corregir el astigmatismo durante la cirugía de cataratas se basa en la necesidad de prever con precisión la respuesta de la córnea a la incisión, que depende de una variedad de factores, entre los cuales: la previsibilidad de la respuesta de cicatrización en la córnea individualmente y las propiedades biomecánicas de esta.
LIOs tóricos
Otra opción para la corrección del astigmatismo durante la cirugía de cataratas es emplear los LIO tóricos, que se utilizaron por primera vez a principios del decenio de 1990. Los LIO tóricos se utilizan comúnmente en pacientes sometidos a cirugía de cataratas cuyo astigmatismo corneal es >1.0 D. Actualmente existe una amplia variedad de LIO tóricos con diversos modelos, materiales y potencias cilíndricas.2 La corrección ideal del astigmatismo con LIO tórico depende de dos factores principales: la alineación del LIO en el momento de la cirugía y la estabilidad rotacional del lente una vez que se haya implantado. La alineación del eje en el momento de la cirugía se logra generalmente mediante un proceso manual que consiste en marcar el limbo en relación con el eje horizontal 0-180o (para ello, normalmente el paciente permanece sentado frente a la lámpara de hendidura antes de la cirugía o se utilizan marcadores con péndulo) y, luego, alinear el eje deseado en relación con este marcador. Aunque este proceso sea responsable de posibles movimientos oculares ciclotorsionales que se producen como resultado de la posición supina durante la cirugía, se ha informado que este procedimiento de marcado manual genera un error promedio de la posición del LIO de aproximadamente 5°. Las técnicas más recientes diseñadas para alinear con mayor precisión el eje del LIO en el momento de la cirugía, como la opción automatizada de detección y seguimiento del iris y las mediciones intraoperatorias del frente de onda, ofrecen potencial para reducir las distorsiones y mejorar los resultados refractivos posoperatorios. La fusión del LIO con el saco capsular luego del implante del lente sirve para evitar la rotación del lente poscirugía, pero existen algunos factores que pueden influir en la interacción entre el lente y el saco capsular. Entre ellos, el material del LIO, su diámetro y el diseño de los hápticos intervienen en la estabilidad rotacional. Aunque en los estudios iniciales de la primera generación de LIO tóricos se observaron rotaciones significativas del lente (> 10°) y, en consecuencia, la desalineación del eje en 20-30% de los pacientes, estudios más recientes notaron apenas pequeñas amplitudes de desalineación del eje (típicamente < 10% de los pacientes con más de 10° de desalineación) con el diseño moderno de LIO tórico. Numerosos estudios han evaluado los resultados de refracción de una amplia gama de LIO tóricos. En su mayoría, los estudios recientes registran buenos resultados en la mayor parte de los ojos con astigmatismo bajo a moderado (típicamente entre 1.00 y 2.50 DC). Estos estudios indican el porcentaje de pacientes con astigmatismo residual posoperatorio de 0.50 DC o menos, con una variación de 53 a 92%, y con 1.00 DC o menos, con una variación de 80 a 100%.3
LIO ajustable a la luz
Un avance relativamente reciente en la corrección del astigmatismo durante la cirugía de cataratas es el LIO ajustable a la luz. Este LIO es fabricado con un material que contiene silicona sensible a la luz y que permite cambiar el poder refractivo del lente en el posoperatorio mediante la exposición precisamente controlada del lente a la luz ultravioleta. El uso de estos lentes permite ajustar las potencias esféricas y cilíndricas después de la cirugía. Una vez realizados estos ajustes de la potencia refractiva tras el implante del lente y tras un período de estabilización de la refracción posquirúrgica (normalmente cerca de 2 semanas), estos LIO presentan potencial para una corrección más precisa del astigmatismo, ya que cualquier astigmatismo inducido quirúrgicamente se puede medir con fiabilidad y porque es probable que la fusión entre la bolsa capsular y el lente haya ocurrido en el momento en que se corrige la refracción final. Estudios recientes han aportado resultados prometedores con estos lentes para corregir hasta 2.00 D de astigmatismo en todos los pacientes con astigmatismo residual < 0.50 DC. Cabe señalar que en el estudio publicado con estos lentes el número de pacientes fue bastante reducido (n = 5-10) y el seguimiento fue a corto plazo (hasta 12 meses), así que se necesita más investigación para determinar la eficacia a largo plazo de dichos lentes en un número mayor de pacientes.4
Láser de femtosegundo
Otro avance reciente en la cirugía de cataratas es el uso de láser de femtosegundo para ayudar en la realización del procedimiento quirúrgico. Con el láser de femtosegundo se pueden hacer incisiones de gran precisión en la córnea (en términos del ángulo de la incisión, posición, tamaño y profundidad) y también produce capsulotomías más uniformes respecto de su tamaño, forma y posición . Estos factores mejoran la centralización del LIO y brindan estabilidad y mayor previsibilidad del astigmatismo inducido quirúrgicamente, lo que indica que los continuos avances en la cirugía de cataratas a láser se traducen en mejores resultados para los pacientes con astigmatismo refractivo sometidos a cirugía de cataratas. Además, el uso de incisiones corneales arqueadas o relajantes limbares con láser de femtosegundo ofrece la posibilidad de realizar una corrección precisa del astigmatismo.5
LIO tóricos de alta potencia
Si bien niveles moderados de astigmatismo pueden corregirse de manera confiable durante la cirugía de cataratas, la corrección de astigmatismos corneales elevados (> 3.0 D) sigue siendo un desafío. Se han utilizado diversas aproximaciones para la corrección de astigmatismos corneales elevados durante la cirugía de cataratas, incluidos la combinación de LIO tóricos con incisiones relajantes limbares y el uso de LIO tóricos y posterior tratamiento residual con fotorrefractiva corneal. Más recientemente, el uso de LIO tóricos de alta potencia también se ha convertido en una opción para los pacientes con astigmatismo corneal elevado. Los resultados refractivos de estudios en los que se evaluaron LIO tóricos de alta potencia fueron en su mayoría positivos, aunque por lo general demostraron astigmatismo residual posquirúrgico más elevado (por ejemplo, Hoffman et al.6 observaron que el astigmatismo posoperatorio fue > 0.50 D en más del 50% de los pacientes con más de 2.50 D de astigmatismo preoperatorio) que en los estudios en que se examina la corrección de astigmatismos más bajos con LIO tóricos. Esto no es inesperado, puesto que pequeñas desalineaciones de los lentes tóricos de alta potencia pueden dar origen a astigmatismos residuales significativos.
Conclusiones
El astigmatismo es uno de los errores refractivos más comunes en la práctica clínica oftalmológica. Los astigmatismos no corregidos redundan en una amplia gama de déficits visuales y adaptaciones visuales de corto y largo plazo. Incluso relativamente pequeñas magnitudes de astigmatismo no corregido pueden afectar al rendimiento visual, especialmente en tareas de alta demanda de agudeza [visual]. Por lo tanto, la corrección precisa y segura del astigmatismo es fundamental, particularmente en pacientes que pretenden someterse a una cirugía de cataratas y desean una mejor visión postoperatoria sin gafas. Actualmente existe una amplia variedad de opciones de corrección refractiva para el tratamiento quirúrgico del astigmatismo, especialmente durante la cirugía de cataratas.
- Grunstein LL, Miller KM. Astigmatism management at the time of cataract surgery. Expert Rev Ophthalmol 2011; 6: 297–305.
- Visser N, Bauer NJC, Nuijts RM. Toric intraocular lenses: historical overview, patient selection, IOL calculation, surgical techniques, clinical outcomes, and complications. J Cataract Refract Surg 2013; 39: 624–637.
- Kessel L et al. Toric intraocular lenses in the correction of astigmatism during cataract surgery. A systematic review and meta-analysis. Ophthalmology 2016; 123: 275-286.
- Lichtinger A et al. Correction of astigmatism after cataract surgery using the light adjustable lens: a 1-year follow-up pilot study. J Refract Surg 2011; 27: 639-642.
- Jain S, Hou J, Crispim J, Cortina M, DelaCruz J. Topografic impact of femtosecond laser assisted arcuate keratotomy prior to incision opening. American Academy of Ophthalmology (AAO) Annual Meeting, Abstract PO300, October 2014, Chicago, IL.
- Hoffman PC, Auel S, Hutz WW. Results of higher power toric intraocular lens implantation. J Cataract Refract Surg 2011; 37: 1411-1418.