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Situación de las prótesis de iris artificial de EE.UU

posted by adminalaccsa 8 agosto, 2017 0 comments

Situación de las prótesis de iris artificial en EE.UU.

Ellen Stodola, redactora jefe de EyeWorld

Médicos abordan aspectos de las prótesis de iris artificial y su uso

Masket: Avcmasket@aol.com
Snyder: Msnyder@Cincinnatieye.com

Actualmente en Estados Unidos no existen prótesis de iris artificial aprobadas por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés). Sin embargo, una de esas prótesis integra un ensayo clínico que se está llevando a cabo en distintas partes del país. El Dr. Michael Snyder, MD, de Cincinnati Eye Institute, (Cincinnati) y el Dr. Samuel Masket, MD, de Advanced Vision Care (Los Angeles), conversaron sobre el implante de iris artificial, la situación de dichas prótesis y sus propias experiencias con ellas durante el ensayo clínico.

Actualmente existen cuatro fabricantes de prótesis de iris artificial en todo el mundo: Morcher (Stuttgart, Alemania), Ophtec (Groningen, Holanda), HumanOptics (Erlangen, Alemania) y Reper (Nizhny Novgorod, Rusia). Actualmente, la prótesis HumanOptics es objeto de investigación en ensayo clínico por la FDA, informa el Dr. Snyder.

Aunque el reclutamiento del grupo de autorización de comercialización (PMA, por sus siglas en inglés) del ensayo ya haya concluído, el Dr. Snyder informa que los médicos que participan en el ensayo pueden seguir reclutando pacientes mediante un grupo de acceso permanente. “Esperamos que la prótesis esté disponible de manera más generalizada a través del proceso de la FDA”, declara.

Según el Dr. Masket, la única opción disponible en la actualidad para un oftalmólogo cuyo paciente necesita un implante de iris artificial es la de remitirlo a uno de los centros aprobados por la FDA que participan en la investigación. Su consultorio es uno de los centros de estudio, y los otros están distribuidos por todo el territorio nacional. Él ya ha examinado a pacientes de la costa Oeste, la parte central del país, y fuera de los Estados Unidos.

Una estipulación en la investigación es que las visitas posoperatorias también deben ser realizadas en el centro de estudio, comenta el Dr. Masket. Esto incluye una cita de seguimiento en el día 1, la semana 1, al mes y a los 3, 6 y 12 meses tras el procedimiento. Reconoce como bastante notable el hecho de que los pacientes hubiesen cumplido con las citas de seguimiento. Según él, los pacientes parecen reconocer la importancia de la investigación. “Es realmente una experiencia transformadora cuando se sustituye el iris defectuoso”, declara.

El Dr. Masket informa, además, que la cohorte original del estudio fue compuesta por 180 ojos. Informa que ya se ha alcanzado el número de participantes previsto, pero la FDA ha permitido un acceso continuo haciendo posible que los centros continúen inscribiendo a pacientes.

Preparación del cirujano para la aprobación de las prótesis

Los cirujanos pueden prepararse de distintas maneras para la aprobación de esta prótesis de iris artificial. Respecto a incorporar una nueva tecnología a su arsenal terapéutico, el Dr. Snyder dice que el cirujano tiene que tomar en cuenta cómo obtener el dispositivo y cómo realizar el implante desde el punto de vista técnico.

La adquisición de la prótesis implica varias consideraciones logísticas y para su confección se utiliza una técnica con fotografía digital. “Siempre que usamos las prótesis, tenemos que obtener una fotografía de alta calidad en colores del ojo contralateral normal del paciente a partir del cual se confecciona la prótesis.” Básicamente, se toma una fotografía del ojo sano y el fabricante confecciona la prótesis de manera a crear un iris que corresponda lo máximo posible a la fotografía digital, aunque el Dr. Snyder observó que al mirar a través de la lámpara de hendidura, a veces se puede notar una ligera diferencia. Las prótesis son personalizadas no solamente respecto al color, sino a su superficie, que es moldeada para adquirir una textura similar al iris original.

Según el Dr. Snyder, estas prótesis de iris artificial funcionan muy bien para reducir la sensibilidad a la luz y al contraste, el deslumbramiento y los halos.

Con relación a la preparación de los cirujanos, el Dr. Snyder dice que otro factor importante es el aspecto técnico de la inserción de la prótesis. Advierte que como estas maniobras no son habituales en la práctica diaria, existe una curva de aprendizaje. En ese sentido, informa que la ASCRS ha establecido un wetlab de iris artificial que se ha ofrecido durante los congresos anteriores y estará nuevamente en el programa este año. Esto les brinda a los médicos la oportunidad para que experimenten todas las prótesis y puedan comprenderlas mejor. Esta es “probablemente la mejor manera que disponemos ahora para familiarizarnos con la técnica de la implantación”, declara.

El Dr. Snyder dice que otro componente significativo es el de comenzar a pensar en la prótesis siempre que los médicos examinan pacientes con algún tipo de afección en el iris. Es importante reflexionar sobre quién se puede beneficiar de esta tecnología. Según el Dr. Snyder, en algunos pacientes es posible utilizar suturas o estirar el tejido del iris para crear la apertura adecuada. Pero a veces, cuando se requieren muchas maniobras, lo mejor sería inserir la prótesis de iris en el saco capsular durante la cirugía de catarata. Esta intervención resultaría más rápida, más segura, implicaría menos riesgos y el resultado cosmético sería mejor, agrega.

Si la FDA aprueba la prótesis, el Dr. Snyder espera que consten en la ficha técnica ciertas indicaciones para el uso autorizado del producto. Continúa alertando que “como médicos, tenemos una obligación con los pacientes de determinar la utilidad de esta prótesis para su caso”. Señala, además, que probablemente las indicaciones autorizadas por la FDA también dependen de haberse incluido en los datos del estudio a pacientes con determinadas enfermedades. Agrega que es posible que surjan algunas situaciones que no estaban representadas en los datos del estudio.

Normalmente, la toma de decisiones a la hora de utilizar la prótesis se basa en algunos factores, como el volumen del tejido iridiano que permanece, si la prótesis se une a la iris que permanece y si la fuerza del tejido del iris acepta suturas, advierte el Dr. Masket. Continúa informando que el otro aspecto importante en la toma de decisiones es el factor cosmético. Si el paciente tiene un iris oscuro y el médico puede realizar una reparación funcional adecuada, esa podría ser una solución aceptable. Agrega que, para alguien con un iris claro, la reparación con suturas puede no tener el mismo valor estético.

Con relación a prepararse para la técnica de inserción de estas prótesis, el Dr. Masket cree que es importante perfeccionar ciertas habilidades. “Todas las técnicas que utilizamos para implantar estas prótesis son cosas que los cirujanos ya las han hecho antes, aunque quizá no exactamente en ese orden específico”, afirma, aconsejando a los médicos que asistan a charlas y cursos en congresos de ámbito nacional e internacional. El Dr. Masket estima que la prótesis será aprobada a finales de 2017 y que, una vez aprobada, se organizarán cursos para enseñar el procedimiento a los cirujanos. “Todo radica en el conjunto de habilidades de un consumado cirujano de segmento anterior. Es sólo una cuestión de logística”, opina.

Posibles preocupaciones

Al igual que con cualquier dispositivo, existen posibles problemas concernientes a las prótesis de iris artificial. “El tipo de ojos que requieren implantación de iris artificial no forma parte de un grupo de ojos que sean muy saludables”, comenta el Dr. Snyder. Asimismo, explica que si la prótesis está fija en estructuras de apoyo naturales y estas resultan insuficientes, es casi seguro que tendrá que volverse a fijar. Según su opinión, la mejor manera de solucionar este problema es por medio de la prevención, lo que significa que se debe garantir una buena fijación desde el principio.

El Dr. Masket subraya que los médicos deben reconocer que ningún ojo normal necesita un iris artificial. Muchos de estos ojos presentan enfermedades concomitantes, específicamente relacionadas con glaucoma o daños corneales. El tratamiento de enfermedades concomitantes se convierte en un gran problema y puede requerir cirugía adicional tras un implante de iris artificial, añade el Dr. Masket. “Esta investigación se está llevando a cabo para determinar los problemas asociados a la prótesis”, concluye.

Nota de los editores: El Dr. Snyder tiene intereses financieros en HumanOptics. El Dr. Masket no tiene intereses financieros relacionados con sus comentarios.

Referencias

 

U.S. Food and Drug Administration. LASIK Quality of Life Collaboration Project. www.fda.gov/MedicalDevices/ProductsandMedicalProcedures/SurgeryandLifeSupport/LASIK/ucm190291.htm. Accessed 1/17/2017.

Eydelman M, et al. Symptoms and satisfaction of patients in the Patient-Reported Outcomes With Laser In Situ Keratomileusis (PROWL) studies. JAMA Ophthalmol. 2017;135:13–22.

Hays RD, et al. Assessment of the psychometric properties of a questionnaire assessing Patient-Reported Outcomes With Laser In Situ Keratomileusis (PROWL). JAMA Ophthalmol. 2017;135:3–12.

Price MO, et al. Three-year longitudinal survey comparing visual satisfaction with LASIK and contact lenses. Ophthalmology. 2016;123:1659–66.

 

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Top Ten por la Dra. Guadalupe Cervantes-Coste

posted by adminalaccsa 8 agosto, 2017 0 comments

Top Ten por la Dra. Guadalupe Cervantes-Coste

Dra. Guadalupe Cervantes

Síndrome tóxico del segmento anterior (TASS)

Reacción inflamatoria, estéril y aguda (12-48 horas) posoperatoria del segmento anterior.

Fisiopatología: entrada de substancias no infecciosas al segmento anterior, causando daño toxico intra- y extracelular, con daño a tejidos intraoculares.

Se presenta como una endoftalmitis no infecciosa, con o sin dolor, con disminución severa de la visión.

Clínicamente, hay edema corneal difuso, que se extiende de «limbo a limbo», fotofobia y severa reacción en cámara anterior (cursa ocasionalmente con hipopión).

Etiología multifactorial:

solución salina contaminada;

solución de irrigación con pH anormal;

viscoelásticos alterados;

medicamentos intraoculares (antibióticos, anestésicos, etc.);

esterilización inadecuada del instrumental quirúrgico;

conservantes (endotelio corneal es muy sensible a ellos).

Diagnóstico:

Síntoma:

visión borrosa posoperatoria inmediata, ojo rojo y dolor.

Signos:

reacción inflamatoria severa 12-48 horas posoperatorias;

edema corneal limbo a limbo;

pupila midriática o irregular;

PIO aumentada;

ausencia de crecimiento bacteriano o micótico en muestras intraoculares;

buena respuesta a esteroides tópicos;

hipopión.

Tinción de Gram y cultivos negativos.

Diagnóstico diferencial:

TASS

Tiempo de inicio: 12-48 horas.

Células y flare intensos en cámara anterior asociados a fibrina, e incluso hipopión.

Edema corneal difuso (limbo-limbo) y datos de atrofia de iris con anormalidades pupilares.

Aumento de la PIO.

Limitado al segmento anterior.

Respuesta rápida a esteroides tópicos y control de la PIO.

Endoftalmitis

Tiempo de inicio: 4-7 días.

Quemosis, edema, inyección conjuntival y secreción mucopurulenta.

Sin respuesta a tratamiento inmediato, exacerbación en horas.

Sin limitación al segmento anterior, con afección de segmento posterior.

TASS es una complicación PREVENIBLE. Es importante hacer el diagnóstico, e iniciar tratamiento inmediato (esteroides cada 1-2 horas); esto ayudará a suprimir la respuesta inflamatoria inmune secundaria.

Pasos a seguir para su prevención:

control de todos los pasos de la cirugía;

supervisión de la esterilización del instrumental;

entrenamiento a enfermeras y equipo quirúrgico.

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Foro catarata: Tecnología moderna para el cálculo de LIO

posted by adminalaccsa 8 agosto, 2017 0 comments

Foro catarata: Tecnología moderna para el cálculo de LIO

Coordinador
Dr. Julio Fernández Mendy – jofemendy@gmail.com

Invitados
Dr. Fernando Aguilera – drfaguilera@gmail.com
Dr. Daniel Badoza – dabadoza@gmail.com

Paciente de 73 años, en tratamiento por glaucoma desde hace 10 años con latanoprost, con daño mínimo. Miope desde los 12 años. Refracción histórica, según refiere, de -5 D aproximadamente y consulta para operarse de catarata.

¿Cómo calcularía el LIO en este caso? Es un paciente que se va a operar de catarata y «se descubre» que tiene queratocono.

Dr. Fernando Aguilera: En este interesante caso hay varios aspectos a mencionar. En casos de ectasia corneal (y en pos cx refractiva corneal), el verdadero poder corneal es difícil de obtener porque la relación cara anterior/posterior corneal está alterada. La queratometría y la topografía anterior asumen una relación normal entre ambas caras corneales y miden el radio anterior de curvatura, lo que no es útil para el cálculo de córneas alteradas.

En este caso en particular, la tecnología con la que se evaluó este paciente no es la más avanzada para hacer cálculo con fórmulas de última generación. Por un lado el Orbscan no permite obtener todos los datos necesarios para utilizar en fórmulas avanzadas y el IOLMaster que se usó (IOLMaster 500, no Swept Source OCT-IOLM 700) no mide el espesor del cristalino, lo que es un factor esencial para calcular la posición efectiva del lente (ELPo). Por otro lado, el número de queratometrías del biómetro en este modelo es insuficiente.

Hubiera preferido contar con un tomógrafo corneal que ofreciera el True Corneal Power (TCP) como Pentacam, Galilei o Sirius para poder utilizar fórmulas que tomen en cuenta la relación cara anterior/posterior de córnea (Panacea/Olsen) para un cálculo más eficaz.

Cabe mencionar que un ojo tiene astigmatismo con la regla y el otro contra la regla, asimétrico e irregular por la ectasia corneal. Utilizando los datos que tenemos, utilizaría las fórmulas de Barret Universal II y Holladay 2 (en modo keratoconus), así tenemos que Barret y Holladay coinciden +/-1 dioptría en ambos ojos. En Holladay 2, el cálculo estándar vs. modo keratoconus pide 0,5 dioptrías menos en modo keratoconus.

Dicho lo anterior debemos siempre advertir al paciente sobre la inexactitud del cálculo, aun con la mejor tecnología, abriendo la posibilidad para el uso de anteojos y, en casos extremos, el recambio de lente.

Dr. Daniel Badoza: Nosotros realizamos el cálculo en casos de queratocono considerando los valores de queratometría que nos brinda los 3 mm centrales de la córnea. Para ello, realizamos un promedio de las mediciones que nos brinda la topografía de Plácido, la tomografía y la biometría por interferometría.

Es importante ser cuidadoso en la obtención de estos valores cuando existen grandes asimetrías o valores muy dispares entre uno y otro hemimeridiano. Lo más importante es calcular cuidadosamente los valores presentes en el área del eje visual y, sobre todo, descartar las mediciones que presenten artefactos, que son por cierto muy frecuentes en este tipo de pacientes. En particular en este caso, ya que el uso de latanoprost debe estar afectando la superficie ocular. Las fórmulas de cálculo preferidas son Haigis, Barret Universal II y SRK/T.

En cuanto a la selección de la LIO, en casos con intolerancia a los lentes de contacto y muy baja visión por la catarata, hemos obtenido resultados muy buenos con gran satisfacción de los pacientes implantando LIO tóricos. En casos donde la potencia esférica y cilíndrica requerida puede ser cubierta con un LIO convencional, usaremos AcrySof (como ocurre en el OD de este caso). En casos donde la potencia cilíndrica y/o la esférica necesarias están por fuera del rango convencional (mayor que 6 D de esfera y cilindro), encargaremos una Centerflex Premium de la firma Rayner, utilizando el calculador online provisto por la misma.1

En queratoconos que presenten agudeza visual no muy disminuida por la catarata y excelente tolerancia a la lente de contacto, la calidad visual posoperatoria con un LIO tórico podría ser inferior a la preoperatoria. En estos casos, preferimos apuntar a un equivalente esférico cercano a la emetropía, que en queratoconos como éste, con astigmatismo corneal no superior a 3 D, generalmente la AVSC obtenida ronda los 20/40, quedando a elección de los pacientes corregir el defecto residual con anteojos o lentes de contacto. Para nuestra sorpresa, en la mayoría de estos casos la AVSC obtenida fue suficiente para su vida cotidiana y los pacientes optaron por manejarse con anteojos para conducir o ver con más detalle la televisión.

Resolución del caso por el Dr. Julio Fernández Mendy

Es un caso desafiante desde el punto de vista del cálculo del LIO, pues calcular el LIO en el queratocono es un problema. En este caso, se suma que el paciente desconocía la verdadera problemática de su patología corneal. Siempre se consideró miope exclusivamente y se manejaba desde hace 10 años con anteojos que consideraba intermedios, con el que hacía todo: manejar automóvil y leer.

El primer tema fue explicarle el queratocono y la inexactitud en el cálculo. El segundo punto, tratar de consensuar las expectativas refractivas. Finalmente, llegamos a la conclusión de que NO podía quedar hipermétrope.

Faco OD 23 MAY 2016

LIO Acrysoft SA60AT de 11D

Análisis del cálculo: IOLMaster; multifórmula varía entre 7 D y 9,27 D.

Las K del Orbscan con el IOLMaster eran coincidentes en magnitud y bastantes cercanas en cuanto al eje.

Como la diferencia entre las fórmulas de Haigis y SRKT era de 2 D aproximadamente, decidí colocar 11 D que podría resultar con un error refractivo de -1 D con la SRKT

y -2,50 D con la Haigis (basado en casuística personal más exacta en mis casos).

Resultado al mes

AVSC: 20/25(-2); MAVCC: +0,25 -075 a 10° AV de 20/20(-2). AVSC cerca J2

PIO 10 mm Hg sin medicación.

Faco OI 25 JUL 2016

LIO Acrysoft SA60AT de 7 D

Análisis del cálculo: IOLMaster; multifórmula varía entre 1,5 D y 3 D.

Las K del Orbscan con el IOLMaster eran coincidentes en magnitud y bastantes cercanas en cuanto al eje. La fórmula de Haigis no la calculó, pues no pudo calcular el ACD. Dado el resultado del OD, en el cual resultó exacta la SRKT, el lente elegido fue 7 D para una refracción intentada de -2,25 D.

Resultado al mes

AVSC: 20/30(-2); MAVCC: -0,75 -0,75 a 95° AV de 20/20(-2). AVSC cerca J1

PIO 11 mm Hg sin medicación.

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Foro Corea Refractiva: Manejo de la superficie ocular

posted by adminalaccsa 8 agosto, 2017 0 comments

Manejo de la superficie ocular

Coordinador
Dra. María José Cosentino – majose.cosentino@icloud.com

Invitados
Dr. Alejandro Aguilar – Dr.aguilar.superficieocular@gmail.com
Dr. José Álvaro Pereira Gomes – japgomes@uol.com.br
Dr. Marcelo Sterzovsky – Argentina (sterzovsky@gmail.com
Dr. Luis Izquierdo – lizquierdo@oftalmosalud.com.pe

¿Tiene un departamento específico para el tratamiento de ojo seco en su práctica cotidiana? ¿Por qué?

Dr. Alejandro Aguilar: Nuestro servicio cuenta desde hace años con un departamento destinado al estudio, diagnóstico y tratamiento de enfermedades de superficie ocular en donde el tratamiento del ojo seco primario y secundario ocupa un lugar preponderante.

Las enfermedades de la superficie ocular son cada vez más frecuentes y constituyen un riesgo potencial para la salud visual, por eso se hace necesario y agregaría «indispensable» un departamento de superficie ocular para el manejo del ojo seco.

Dr. Marcelo Sterzovsky: Efectivamente, tenemos un departamento para diagnóstico y tratamiento del ojo seco. Esto es debido a que desde la introducción de la aberrometría óptica en nuestra práctica cotidiana, en el año 2002, nos dimos cuenta de que el ojo seco es un factor importantísimo en la calidad visual posoperatoria, y que si no lo tenemos en cuenta, la satisfacción de los pacientes disminuye dramáticamente. Además, no solo es importante el 20/20, sino la calidad visual en las diferentes actividades cotidianas, desde conducir hasta el uso de ordenadores.

Dr. José Álvaro Pereira Gomes: Sí, yo soy especialista en enfermedades de la superficie ocular y tengo una estructura específica para diagnóstico y tratamiento de ojo seco.

Dr. Luis Izquierdo: Sí, nuestro Instituto Oftalmosalud cuenta con un servicio de superficie ocular dedicado especialmente al ojo seco, que atiende todos los días de la semana. Creemos que es un sector muy importante y realizamos la encuesta DWES.

De diez pacientes ¿a cuántos le indica algún tipo de tratamiento para ojo seco?

Dr. Alejandro Aguilar: Mi práctica se centraliza específicamente en las enfermedades de ojo externo, de 10 pacientes que consultan, 8 tienen ojo seco certeramente diagnosticado y los otros dos tienen algún signo o síntoma de ojo seco.

Esta proporción varía en los meses de cambios de estación, donde la patología alérgica se hace presente. En esos momentos, podríamos hablar de 7 a 3, con la misma consideración anteriormente expuesta sobre la presencia de algún tipo de signo o síntoma.

Dr. Marcelo Sterzovsky: De 10 pacientes que superen los 50 años, en poblaciones urbanas de alta densidad, aproximadamente el 70 % tendrá algún hallazgo de ojo seco, pero solo el 30 % manifestara alguna molestia relacionada con la patología, eso incluye pruebas rutinarias, como medición del menisco lagrimal, BUT, tinción con rosa de Bengala y Schirmer.

Esto tiene fundamental importancia en aquellos pacientes en los que indicamos cirugía refractiva corneal, lentes fáquicas o facorrefractiva, ya que las mediciones queratométricas, el grado y eje del astigmatismo y hasta la longitud axial sufren modificaciones cuando la superficie no es satisfactoria. Incluso la humedad del ambiente donde efectuamos las mediciones pueden hacerlas poco constantes.

Es por ello, que cuando realizamos topografías, tomografías e interferometrías para medir la longitud axial, apagamos el aire acondicionado del ambiente. Además de personal altamente calificado para comprender cuando una toma debe ser descartada, en la mayoría de los ojos instilamos una gota de lubricante de baja densidad 5 minutos antes de efectuarla.

Dr. Luis Izquierdo: Alrededor del 80 %.

Dr. José Álvaro Pereira Gomes: Mi práctica tiene un viés porque tengo muchos casos de ojo seco por indicación de otros colegas. Es posible que de cada 10 pacientes, indique tratamiento de ojo seco en 6.

¿Qué relevancia le otorga al laboratorio para ojo seco?

Dr. Alejandro Aguilar: El laboratorio de ojo seco es un auxiliar diagnóstico de excelencia. Cuando tenemos certeza clínica de la presencia de ojo seco, el laboratorio nos permite estadificar con celeridad el cuadro de ojo seco, al mismo tiempo que nos orienta en el tipo de ojo seco, es decir si es lacrimodeficiente o evaporativo.

Permite, además, hacer una correcta evaluación evolutiva del tratamiento implementado, por lo que tiene entonces valor diagnóstico y pronóstico. También, permite establecer si el cuadro de ojo seco se debe a fallas cuantitativas o cualitativas del film lagrimal. Además, contribuye a sospechar si el ojo seco obedece a causas sistémicas. En los casos en que existe duda con otras patologías que involucran a la superficie ocular, nos permite obtener datos de enorme valor para el diagnóstico diferencial.

Dr. Marcelo Sterzovsky: El laboratorio es importante para comprender si estamos ante un cuadro de ojo seco por déficit lagrimal o evaporativo, así que realizamos medición de osmolaridad, lisozima, IgA y citología de impresión. Sin embargo, resultados laboratoriales alterados no significan necesariamente una sintomatología. Por eso también realizamos una profunda anamnesis relacionando la historia de medicamentos orales, tales como antidepresivos o ansiolíticos de uso masivo en nuestra región, trastornos hormonales, antecedentes de enfermedades reumáticas o autoinmunes y la calidad del medio ambiente en que desarrolla su vida laboral o recreativa.

Dr. José Álvaro Pereira Gomes: Para mi práctica, es extremamente útil, principalmente para diferenciar el tipo de ojo seco y definir  mejor abordaje terapéutico.

Dr. Luis Izquierdo: La relevancia es fundamental, pues es ahí mismo donde producimos terapia de suero autólogo, plasma enriquecido, membrana amniótica, etc.

¿Qué parámetros de laboratorio considera clínicamente más representativos? ¿Por qué?

Dr. Alejandro Aguilar: La evaluación de la osmolaridad de la película lagrimal es gold standar en el diagnóstico, ya que se encuentra elevada en todos los tipos y es directamente proporcional al grado de ojo seco.

La citología de impresión conjuntival permite estadificar en gravedad a la sequedad ocular. La correcta evaluación de las células mucosecretantes es un pilar diagnóstico y de control evolutivo por excelencia.

La presencia de metaplasia escamosa ayuda a sospechar la posibilidad de enfermedades orgánicas que causan ojo seco. Es un indiscutido aliado en la evaluación de deficiencias límbicas. Permite, además, realizar el diagnóstico diferencial con fenómenos alérgicos y alteraciones de la superficie ocular secundarias a la contaminación ambiental.

La evaluación del contenido proteico del film y específicamente la concentración de lisozima es otra prueba fundamental, ya que la disminución de la concentración de esta enzima en la película lagrimal expone al paciente a infecciones y es indicador de la posibilidad de patologías sistémicas.

Dr. Marcelo Sterzovsky: Es fundamental la búsqueda sistemática del ojo seco en el preparatorio, especialmente en quienes no tienen síntomas, ya que si los van a desarrollar después de una cirugía refractiva hay que comenzar con tratamiento tópico cuatro semanas antes con lubricantes y ciclosporina A, continuándolos a posteriori e incluso en algunos casos la colocación de puntum plugs.

Dr. José Álvaro Pereira Gomes: El examen detallado biomicroscópico sin y con tinción (fluoresceina y lisamina verde) y determinación del BUT son sencillos y muy útiles en la práctica cotidiana. También utilizo cuestionarios como el OSDI.

Para casos más graves y desafiadores, ahí si utilizo examen por imagen con Keratograph (medida del menisco lagrimal, de la hiperemia, meibomiografía), test de Schirmer, determinación de la osmolaridad, citología de impresión y otros test más específicos, como el Inflammdry MMP-9.

Dr. Luis Izquierdo: Utilizamos citología de impresión conjuntival, test de osmolaridad y test computarizado de ojo seco (topógrafo con software de ojo seco). Además, visualizamos las glándulas de Meibomio, realizamos break up time no invasivo, medición del menisco lagrimal y evaluación de la capa lipídica.

¿Qué tipo de tratamientos sistémicos o alternativos indica en casos severos?

Dr. Alejandro Aguilar: En casos severos están indicados los estimulantes de la secreción lagrimal, y si el ojo seco es secundario a inmunopatías, el control de estas enfermedades por inmunomodulación o inmunosupresión es fundamental.

Es importante considerar la administración de suplementos alimenticios.

Dr. Marcelo Sterzovsky: En cuanto a la administración de tratamientos sistémicos, indicamos suplementos dietarios ricos en omega-3 o aceite de pescado y comprimidos de ácido hialurónico, la mayoría de las veces con un impacto positivo en cuanto a los síntomas no solo oculares, especialmente en la población femenina, que refiere cambios en la turgencia de la piel y la humectación corporal en general

Dr. José Álvaro Pereira Gomes: Para ojo seco evaporativo/MGD: doxiciclina oral por 2-3 meses, seguido por omega-3; para ojo seco por deficiencia acuosa grave y síndrome Sjögren: pilocarpina oral o similar e interconsulta con reumatólogo.

Dr. Luis Izquierdo Entre los tratamientos sistémicos, utilizamos desde inmunomoduladores hasta pulsos EV de corticoides de rápida acción, trabajando en concordancia con reumatología. Respecto a los alternativos, en pacientes con insuficiencia o disfunción glandular, utilizamos IPL (Intensive Pulse Light), cuya traducción más cercana sería «luz intensa pulsada». Esta luz es absorbida por los vasos sanguíneos, genera calor en la capa dérmica de la piel que realiza una licuefacción de las secreciones y abre las glándulas. Inmediatamente exprimimos estas glándulas, para ayudar a liberarlas, lo cual permite que los pacientes sientan una sensación rápida de alivio.

¿Cuáles considera que son los casos más rebeldes o desafiantes?

Dr. Alejandro Aguilar: Los secundarios a inmunopatías sistémicas severas, quemaduras fisicoquímicas y ojo seco posradioterapia por patología neoplásica craneofacial.

Dr. Marcelo Sterzovsky: Los casos más desafiantes son en los que indicamos cirugía facorrefractiva con implante de lentes MF, porque en estos ojos es donde más incide una mala calidad en la superficie. No es suficiente una excelente cirugía y la exactitud en las mediciones previas. Si la superficie está alterada, generará alto grado de molestia e insatisfacción.

Dr. José Álvaro Pereira Gomes: Los casos de GVHD, Stevens-Johnson y penfigoide cicatricial.

Dr. Luis Izquierdo: Definitivamente los síndromes óculo-cicatrizantes crónicos: penfigoide cicatricial ocular, síndrome Stevens-Johnson, síndrome de Lyell, rosácea y síndrome de Sjögren.

Mencione su peor caso y relátelo brevemente, por favor.

Dr. Alejandro Aguilar: Un paciente con neoplasia linfomatosa que tras injerto medular desarrolla un cuadro severo de «enfermedad trasplante vs. huésped». El mismo cursó con deficiencia límbica severa.

El tratamiento sistémico que combinó inmunosupresores con corticosteroides desencadenó un glaucoma cortisónico y cataratas. Su tratamiento incluyó injerto límbico y amniótico y cirugía combinada de catarata-glaucoma.

Dr. Marcelo Sterzovsky: Mi peor caso relacionado con ojo seco ocurrió hace aproximadamente 20 años: en la misma sesión quirúrgica se intervenían padre e hijo, ambos con astigmatismo mixto, bajo LASIK con utilización de microqueratomo de Baush & Lomb y con bisagra superior, bilateral simultánea.

Primero se operó el hijo sin ninguna complicación. Luego el padre, y en el primer ojo ocurrió una desepitelización moderada, luego de la creación del flap, que interpreté que había sucedido por una mala lubricación antes del pasaje del microqueratomo. Pero en el segundo ojo, a pesar de lubricar profusamente (en esa época lo hacía con proparacaína) la desepitelización fue total. Como resultado en paciente tuvo un posoperatorio tormentoso con uso de lente de contacto durante casi 60 días.

El problema fue no haber diagnosticado la patología previa, que consistía en una alteración de la membrana basal bilateral, patología no del todo infrecuente y a investigar en el preparatorio. Hoy el hijo sigue altamente satisfecho con su cirugía, y hace poco más de 30 días intervine también de astigmatismo mixto a su hija, pero esta vez con femtosegundo y sin problemas. Eso sí del padre no me olvido, mas aprendí la lección, y es otra de las patologías que investigo en los candidatos a cirugía refractiva.

Dr. José Álvaro Pereira Gomes: Mi peor caso fue de un paciente joven portador de ojo seco grave secundario a síndrome de Stevens-Johnson sometido a trasplante de limbo que presentó complicaciones en los dos ojos por infección e inflamación.

Dr. Luis Izquierdo: Fue una paciente derivada el 24 de diciembre, recién dada a luz (1 mes posparto), con presentación de perforación bilateral corneal, en atalamia con uno de los ojos con queratitis bacteriana, con antecedente de 3 semanas de haber sufrido un episodio de Steven-Johnson. Brevemente terminó con ceguera bilateral a pesar de múltiples terapias inmunes y repetidos tratamientos, desde parches corneales hasta trasplantes corneales.

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La contaminación aérea de las mega ciudades afecta la superficie ocular de

posted by adminalaccsa 8 agosto, 2017 0 comments
Alejandro Berra

La contaminación aérea de las megaciudades afecta la superficie ocular de individuos sanos y exacerba enfermedades oculares preexistentes.

Alejandro Berra

Alejandro Berra

Millones de individuos que habitan en megaciudades están expuestos a niveles medios/altos de contaminación ambiental aérea urbana (PAU) que produce afecciones sobre su salud y que, por lo tanto, constituye un tema relevante para la salud pública. 1, 2, 3 El número estimado de muertes anuales debido a la PAU alcanza los 6,5 millones, cifra que es mayor que la suma de muertes por causa del VIH, la tuberculosis y los accidentes de tránsito. 4

En los centros urbanos existe una gran diversidad de compuestos contaminantes emitidos por fuentes fijas y móviles, siendo los más comunes los gases monóxido de carbono (CO), dióxido de nitrógeno (NO2), ozono (O3) y dióxido de azufre (SO2), además del plomo (Pb) y material particulado (PM, del inglés Particulate Matter). 5, 6 Las partículas provenientes de la combustión incompleta del diésel (DEP, del Inglés Diesel Exhaust Particles) son uno de los principales componentes del MP.

Si bien se conocen numerosos efectos adversos que la PAU provoca sobre la salud, la mayoría de estos estudios se han realizado en ciudades de Estados Unidos y Europa. 7, 8 Las conclusiones de estos trabajos pueden no ser válidas en el contexto de ciudades latinoamericanas, ya que poseen características climáticas, geográficas y socioeconómicas considerablemente diferentes.

Es importante remarcar que en cada región la PAU tiene características propias en su composición fisicoquímica. Por tal motivo, esto puede producir efectos diferentes sobre la salud dependiendo del área y/o la ciudad evaluada. Estas diferencias dificultan la generalización de resultados, por lo que es importante poder disponer de estudios locales para evaluar el impacto que generan los diferentes contaminantes de la PAU sobre la salud en general y sobre ciertas afecciones en particular.

En Latinoamérica, las ciudades de Santiago de Chile, São Paulo, en Brasil, y la ciudad de México presentan niveles de PAU que exceden los recomendados por la Organización Mundial de la Salud (OMS). 9 Las cifras oficiales de la ciudad de Buenos Aires están dentro de los parámetros aceptados por la OMS, sin embargo, proyecciones futuras muestran que la PAU se incrementará significativamente en los próximos años probablemente excediendo la recomendación de la OMS.

En la actualidad, la investigación en el campo de las enfermedades ambientales se esfuerza en poner de manifiesto la relación entre las características de la exposición al MP y a las DEP propia de cada área y las alteraciones en la salud de los individuos que la habitan. 10

La mayor parte de la contaminación aérea observada en las megaciudades latinoamericanas es de naturaleza primaria y está relacionada directamente con las emisiones vehiculares y la producción industrial. 11, 12

Las mucosas, al igual que la piel, son los tejidos más expuestos al medio ambiente y, por lo tanto, a sufrir alteraciones como consecuencia de la PAU. Existen numerosos trabajos publicados sobre los efectos de la PAU en la mucosa respiratoria. Sin embargo, son escasos los estudios realizados a nivel ocular. La PAU tiene un efecto prácticamente directo sobre los epitelios de la superficie ocular, puesto que la película lagrimal es la única interfaz que separa a las células epiteliales de córnea y conjuntiva del medio ambiente. 13, 14, 15 

Estudios en humanos:

La exposición aguda a altos niveles de contaminación del aire causa la inestabilidad de la película lagrimal sin remodelación de la superficie ocular. Galperín et al, 16 demostró que las percepciones de los síntomas de los sujetos normales no son lo suficientemente graves como para desencadenar una visita a la unidad de emergencia. Por el contrario, en los pacientes que sufren de ojo seco, conjuntivitis alérgica, síndrome de Sjögren y penfigoide ocular, estos síntomas presentan un mayor grado de gravedad y desencadenan una visita a la unidad de emergencia (Figura 1). Esto indica que este último grupo de pacientes es más susceptible al desarrollo y/o sufrimiento de estos síntomas oculares. 16

Los habitantes de ciudades expuestos a niveles medios/altos de PAU presentan comúnmente irritación ocular, ardor, sensación de cuerpo extraño, hiperemia y picazón 17, disminución en el tiempo de ruptura de la película lagrimal y pequeños daños en el epitelio de la córnea. 18, 19 Trabajos previos de nuestro grupo de investigación colaborador en São Paulo, Brasil, han demostrado una asociación positiva y significativa entre los niveles de contaminación ambiental urbana, hiperplasia de células caliciformes en la conjuntiva humana 13 (Figura 2) y mayor secreción de mucinas, 20 sugiriendo que los individuos sanos presentan un proceso de adaptación de la conjuntiva como mecanismo de defensa. Además, se evidenció una relación directa entre el nivel de exposición a la PAU respecto de síntomas oculares evaluados por OSDI y la inestabilidad de la película.14 

La mucosa conjuntival de individuos sanos en contacto con niveles altos de PAU, tal como sucede en las megaciudades latinoamericanas, induce una respuesta adaptativa de aumento de células caliciformes 13 y mayor secreción de mucinas, haciendo que el aumento de mucinas mediado principalmente por MUC5AC en la película lagrimal 20 proteja a las células epiteliales de la agresión de la PAU.

Un estudio de individuos normales en regiones de América Latina (São Paulo, Brasil y Buenos Aires, Ushuaia, Río Grande y Parque Nacional Los Glaciares, en Argentina) reveló que cuanto mayor es el nivel de PAU menor es el tiempo de ruptura de la película lagrimal (BUT, del inglés Break Up Time). En nuestro estudio en São Paulo, Buenos Aires, Ushuaia, Río Grande y Parque Nacional Los Glaciares, el BUT promedio fue de 7,4 s; 8,1 s; 11,2 s, 12,1 s y 17,0 s, respectivamente. Estos resultados sugieren que los oftalmólogos de cada área deberían fijar el valor normal del BUT que, sumado a escores altos de OSDI en habitantes de megaciudades, ayudaría a disminuir diagnósticos erróneos de ojo seco, siendo la disminución del BUT y el aumento del OSDI consecuencias del nivel de PAU. Paralelamente, los guardaparques del Parque Nacional Los Glaciares en el extremo sur de la Patagonia Argentina, que durante el verano están un promedio de 12 horas en contacto con el aire sin contaminantes, además de tener un BUT promedio de 17 s, presentaron una densidad menor de células caliciformes respecto a los habitantes de ciudades como São Paulo o Buenos Aires 21 (Figura 3).

Un tema que se debe profundizar es el de la investigación de los efectos de la PAU en pacientes con enfermedades oculares preexistentes (por ejemplo: alergia ocular, ojo seco Sjögren y no Sjögren, úlceras, penfigoide, blefaritis, etc.) en los que la superficie ocular ya posee alteraciones inmunoinflamatorias y carece de los mecanismos de adaptación característicos de los individuos sanos. Se ha visto que la PAU exacerba los síntomas y signos presentes en los pacientes con ojo seco u otras enfermedades crónicas de la conjuntiva. 22 Estudios realizados por Galperín et al. 23 en la superficie ocular de pacientes con síndrome de Sjögren expuestos a distintos niveles de PAU demostraron un claro patrón de exposición-dependiente en relación a los síntomas (p <0,001), disminución de la estabilidad de la película lagrimal (BUT) (p <0,001) y tinción de zonas no cubiertas con mucinas (p <0,001) respecto a individuos sanos. 23 Estos resultados muestran, por un lado, que aquellos pacientes que presentan ojo seco severo, no poseen capacidad de adaptación de su superficie ocular y, por otro, que en el ojo seco severo, la PAU exacerba los síntomas de su enfermedad de base.

Estudios experimentales murinos «in vivo»

En modelos experimentales murinos, la exposición prolongada a niveles medios/altos de PAU de São Paulo Brasil 24 y PAU de Buenos Aires 25 en ratones normales indujo hiperplasia de células caliciformes y aumento en la secreción de MUC5AC. Estos resultados corroboran los resultados encontrados en humanos normales y sugieren que tanto el epitelio conjuntival bulbar como el palpebral intervienen en un proceso de adaptación a la PAU (Figura 4).

En un modelo experimental murino de úlcera corneal, la PAU retrasó la reepitelización de la córnea. En ratones normales expuestos a aire filtrado, la úlcera cerró entre las 24 y 48 horas. En contraste, en los ratones expuestos a la PAU de Buenos Aires hubo un retraso del cierre de la úlcera entre las 72 y 86 horas. 26 Estos resultados en úlcera de córnea se correlacionan con los hallazgos realizados por otros autores que demuestran que el humo de cigarrillo retrasa la cicatrización corneal. 27

En un modelo experimental de queratitis herpética (HSK), los ratones expuestos en forma crónica desde su nacimiento a la PAU de Buenos Aires desarrollaron una HSK mucho más severa que aquellos infectados con la misma concentración de HSV-1, pero expuestos al aire filtrado.

Estudios «in vivo»

La exposición tanto MP de Buenos Aires como DEP de São Paulo en líneas celulares humanas de epitelio de córnea (HCLE) y de conjuntiva (IOBA-NHC) desencadenan especies reactivas del oxígeno (ROS) que generan estrés oxidativo, que inducen los genes involucrados en las vías de señalización relacionadas con la inflamación, como algunas citoquinas proinflamatorias (IL-6, IL-8), moléculas de adhesión, receptores de la tirosina-quinasa, MAPK, JNK, y activan la vía NF-KB. 28, 29, 30 Este proceso podría implicar daño en el tejido epitelial de la córnea y de la conjuntiva, con incremento de citoquinas proinflamatorias y activación de células presentadoras de antígenos (CPA), principalmente macrófagos y células dendríticas.

En células epiteliales humanas de córnea (HCLE) y de conjuntiva (IOBA-NHC) incubadas con DEP 100 µg/ml por 24 horas se observó una disminución significativa de la viabilidad y la proliferación, además de un aumento significativo en el porcentaje de células apoptóticas y necróticas respecto de los controles. Respecto a la secreción de citoquinas proinflamatorias en ambas líneas celulares, se observó un aumento significativo en la liberación de IL-6 y una disminución significativa en la liberación de IL-8 en ambas líneas celulares incubadas con DEP 100 µg/ml. Los resultados obtenidos por real time-PCR muestran aumento en IOBA-NHC y disminución en HCLE dependiente de la dosis en la expresión de las mucinas MUC4, MUC1 y MUC16 incubadas con DEP. Además, se evidenció disminución de MUC5AC dependiente de la dosis en las células de córnea 29 (Figura 5).

El estudio de estrés oxidativo en células de epitelio de conjuntiva expuestas a DEP 50 y 100 µg/ml demostró un aumento significativo en los niveles de producción de oxígeno reactivo (ROS), nitrógeno reactivo (RNS), peróxido de hidrógeno (H2O2), y en la actividad de las enzimas antioxidantes, superóxido dismutasa (SOD), glutatión peroxidasa (GPx) y glutatión transferasa (GST) en comparación con el grupo control. Se observó una disminución significativa en GR en ambos grupos, mientras que los niveles de catalasa (CAT) permanecieron sin cambios. El grupo expuesto a DEP 100 µg/ml mostró un aumento significativo en la oxidación de proteínas. En ambos grupos, la capacidad antioxidante total (TRAP) se redujo significativamente, así como la relación GSH/glutatión oxidado (GSSG). Estos resultados demuestran que la disminución de los antioxidantes no enzimáticos y el aumento compensatorio de las actividades SOD, GPX y GST son consecuencia del aumento de la producción de oxígeno reactivo (ROS) y nitrógeno reactivo (RNS), debido a la exposición a DEP y su acumulación dentro de las células. El debilitamiento de la actividad de la glutatión reductasa (GR) conduce a la disminución en el reciclaje de GSH/GSSG. Además, sugieren que el estrés oxidativo podría desempeñar un papel importante en el desarrollo de la respuesta inflamatoria inducida por PAU y DEP en las células epiteliales conjuntivales humanas. 29, 30

* Director del Laboratorio de Investigaciones Oculares, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires e Investigador principal de Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas Argentina (CONICET) y del Hospital de Clínicas, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires, Argentina.

E-mail: dr.alejandro.berra@gmail.com

Agradecimientos: Los datos presentados en este manuscrito formaron parte en Argentina, de las tesis de doctorado de los doctores Gustavo Galperín, Julia Tau, Gustavo Zapata, Guillermo Maglione y Agustina Tesone y de los investigadores Pablo Grucio, Martin Berra, Cristina Aguado, Pablo Chiaradia y Alejandro Aguilar y, en Brasil, de Priscila Novaes, Ruth Santo, Monique Matsuda, Newton Kara-José y Paulo Saldiva.

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ArtículosCatarataNoticiero Alaccsa-R

Tecnología moderna para el cálculo del lente intraocular

posted by adminalaccsa 8 agosto, 2017 0 comments

Tecnología moderna para el cálculo del lente intraocular

Dr. Eduardo Viteri

Hoy en día quienes se inician en la cirugía de catarata dan por sentado un resultado refractivo perfecto en casi todos los casos. Y, en teoría, con la tecnología actualmente disponible, mucho cuidado en los detalles, conocimiento de los fundamentos y un poco de buen criterio, así debe ser.

No siempre fue así. De hecho, hace menos de 4 décadas todavía se analizaba y discutía sobre alternativas como la de implantar a todos los pacientes un lente de 22 D o decidir el poder del lente intraocular basado en la «predicción clínica”, (1) la refracción o el poder de los lentes que estaba utilizando, puesto que la biometría ultrasónica era entonces una tecnología costosa y poco asequible. Eran los tiempos en que la «extracapsular» se estaba empezando a imponer. Cuando aprendíamos que había contraindicaciones al implante de lentes intraoculares y se consideraba que todo residente debía salir con capacidad de realizar una crío-extracción. Cuando el clímax del ritual del primer control posoperatorio, al pie de la cama del paciente, consistía en entregarle unos lentes «provisionales» de 12 dioptrías (la época en que el hialuronato solamente se extraía de la cresta de gallo).

También estaba en su infancia la cirugía refractiva con sus dos técnicas estrellas: la queratotomía y la queratomileusis. Además de constituirse en una nueva subespecialidad oftalmológica, su aparición rompió el paradigma de que los lentes son indispensables, aumentó expectativas de pacientes y nos proporcionó a los oftalmólogos nuevos conceptos, técnicas, equipos y procesos.

En el transcurso de este tiempo observamos que el resultado refractivo promedio, desde el inicio, estaba muy próximo a la emetropía pero el defecto refractivo visual presentaba una amplia dispersión que se redujo progresivamente de varias dioptrías a pocas décimas de dioptría. Nuestro reto actual es lograr una perfecta predicción del lente intraocular requerido en todos y cada uno de los ojos que operamos. En otras palabras: evitar «sorpresas refractivas» como coloquialmente denominamos a los casos atípicos (outliers).

El cálculo del lente intraocular requiere utilizar un algoritmo matemático para determinar la longitud axial, el poder de la córnea y la posición efectiva del lente intraocular. De estos tres factores el primero es el que menos variabilidad presenta. La córnea, por otro lado, es un elemento óptico complejo cuya cara anterior puede presentar irregularidades en su curvatura y una cara anterior difícil de evaluar con precisión. Además se debe tener en cuenta que la posición en que va a quedar el lente intraocular y su grado de inclinación no son perfectamente predecibles. También existen nuevos métodos de cálculo que toman en cuenta cada vez más información y la procesan en formas diferentes.

En todos estos aspectos la tecnología logra progresos que debemos ponderar para determinar la «tecnología adecuada» que podemos ofrecer a nuestros pacientes, con un balance adecuado de costo/beneficio.

La introducción de la biometría óptica (interferometría de coherencia parcial), actual gold standard, es un claro ejemplo de que las mejoras en tecnología no representan una mejoría equivalente en los resultados. Pese a que la medición de longitud axil por medios ópticos es 10 veces más precisa que con ultrasonido, esto solamente produjo un 16 % de mayor exactitud posoperatoria. (2) Se han logrado mejoras marginales en los sistemas de baja reflectometría óptica (3) y SWEPT OCT (4) que permiten determinar el grosor del cristalino y el espesor de la córnea, pero que no alcanzan significación clínica. En casos de cataratas densas sigue reinando la biometría ultrasónica por inmersión.

La evaluación de la córnea es probablemente el mayor reto y va mucho más allá de una simple queratometría, por precisa que ésta sea. La tecnología Scheimpflug nos permite evaluar la transparencia corneal, así como el poder de la cara anterior y posterior de la córnea. También nos proporciona guías sobre la asfericidad y toricidad del lente a implantar o definir si el paciente es un buen candidato para implante de lentes multifocales difractivos.

El siguiente paso es el procesamiento de esta información con diferentes tipos de fórmulas que la aprovechan en mayor o menor grado. Métodos como el de trazado de rayos o el de biometría transoperatoria ofrecen ventajas lógicas y teóricas, pero los resultados de su utilización todavía no proporcionan resultados significativamente más precisos. La aplicación Panacea http://panaceaiolandtoriccalculator.com/ permite utilizar una fórmula única para todos los ojos, independientemente de que hayan sido o no operados de cirugía refractiva o adolezcan de patología corneal. El calculador RBF desarrollado por el Dr. Warren Hill http://rbfcalculator.com/ utiliza análisis estadístico sofisticado para identificar patrones en qué encasillar cada ojo y optimizar en forma empírica el resultado.

Obviamente no todo depende de la tecnología. Diferencias entre operadores, el estado de lubricación corneal, el astigmatismo inducido por el cirujano, así como nuestras limitaciones para ubicar un lente intraocular tórico en el meridiano correcto, contribuyen a dificultar una predictibilidad satisfactoria.

¿Qué hacer ante tantas opciones que se nos presentan? De hecho, la aplicación de diferentes métodos muchas veces produce gran desazón e incertidumbre en el cirujano que se enfrenta a esta decisión que determinará la satisfacción del paciente, especialmente cuando se implantan lentes multifocales o tóricos. Personalmente en mi práctica busco concordancia no solamente entre diferentes técnicas, sino también entre ellas y la refracción subjetiva del paciente. Encontrar inconsistencia entre las medidas, o entre ellas y la refracción, es un indicador de una posible sorpresa refractiva posoperatoria que se advierte al paciente.

En resumidas cuentas, todavía no disponemos del método ideal en precisión y costo para el cálculo del lente intraocular. Como médicos podemos y debemos cuidar múltiples detalles pre- y transoperatorios para lograr el mejor resultado posible con la tecnología que tengamos a nuestra disposición.

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ArtículosCirugia RefractivaNoticiero Alaccsa-R

Perspectivas del estudio PROWL

posted by adminalaccsa 7 agosto, 2017 0 comments

Perspectivas del estudio PROWL

February 2017 issue of EyeWorld (22[2]:3). Con permiso de EyeWorld.

Los expertos están de acuerdo en que los resultados de LASIK son abrumadoramente positivos, pero algunos de ellos no concuerdan con la discusión de los datos del artículo. 

Liz Hillman
Redactora de planta de EyeWorld

Contacto
Donnenfeld:ericdonnenfeld@gmail.com
Thompson:vance.thompson@vancethompsonvision.com
Waring:georgewaringiv@gmail.com

Hace ocho años, la Administración de Medicamentos y Alimentos (FDA), el Instituto Nacional del Ojo (NEI) y el Ministerio de Defensa (DoD) de Estados Unidos iniciaron una investigación para evaluar la cirugía LASIK en el contexto de la calidad de vida y la satisfacción del paciente. El principal objetivo del proyecto fue elaborar un cuestionario para “determinar el porcentaje de pacientes que presentan dificultades para realizar sus actividades habituales tras LASIK e identificar los factores predictivos para dichos pacientes”.¹

En el primer estudio sobre los resultados percibidos por el paciente con LASIK, o PROWL-1 (Patient-Reported Outcomes With Laser In Situ Keratomileusis), se incluyeron 262 militares. De ese total, 242 fueron sometidos a LASIK y respondieron un cuestionario preoperatorio y tres cuestionarios posoperatorios: al mes, a los tres meses y a los seis meses de haberse operado. En el PROWL-2 se incluyeron 312 civiles, de los cuales 292 fueron sometidos a LASIK y respondieron el cuestionario preoperatorio y dos cuestionarios posoperatorios: a los tres meses y a los seis meses de haberse operado. Los cuestionarios valoraron los síntomas visuales, el ojo seco y la satisfacción del paciente con su visión y la cirugía.

Más recientemente, Eydelman y cols. publicaron el artículo “Symptoms and satisfaction of patients in the Patient-Reported Outcomes With Laser In Situ Keratomileusis (PROWL) studies”² (Síntomas y satisfacción de pacientes en los estudios PROWL). Al final, los autores defendieron la utilización de cuestionarios validados en pacientes con LASIK. Los autores creen además, que sus resultados “confirman la necesidad de asesorar adecuadamente al paciente sobre la posibilidad de presentar nuevos síntomas después del LASIK”.

EyeWorld entrevistó a algunos de los oftalmólogos más destacados del país para que aportasen sus opiniones respecto del último artículo. “Creo que el estudio PROWL ofrece una nueva e importante perspectiva del procedimiento LASIK”, observó el Dr. Eric Donnenfeld, MD, quien atiende en el consultorio privado Ophthalmic Consultants of Long Island, en Garden City, Nueva York. “Al utilizar los datos percibidos por el paciente, disponemos de un panorama instantáneo del éxito actual del LASIK. Aunque no hayan sido diseñados como criterios de valoración de un estudio, los resultados son alentadores y reflejan lo que vemos en la mayor parte de las publicaciones. Lo importante es que la satisfacción del paciente continúa sumamente alta: más del 95 %”.

El Dr. Donnenfeld señaló que la investigación demostró una reducción general en las quejas de síntomas visuales post-LASIK. A pesar de estos resultados positivos, el Dr. Donnenfeld cree, no obstante, que los autores del estudio presentaron los resultados de una manera sesgada.

“La discusión no siguió los resultados del estudio, lo que desafortunadamente hizo que la interpretación de los datos fuera confusa y se divulgaran informaciones erróneas en los medios de comunicación. Eso le resta importancia al trabajo de PROWL, el cual por primera vez nos ofrece una manera científicamente válida para recopilar datos percibidos por el paciente sobre su experiencia con LASIK”, afirmó. “Sin embargo, estoy totalmente de acuerdo con las conclusiones de los autores respecto del asesoramiento cuidadoso y exhaustivo del paciente. Además, creo que el conocimiento que adquirimos al recopilar sistemáticamente los informes percibidos por el paciente nos permitirá mejorar las actividades relacionadas con la educación del paciente.”

La discusión incluyó la presentación de nuevos síntomas visuales post-LASIK (43 % en el PROWL-1 y 46 % en el PROWL-2) y síntomas de ojo seco en un pequeño subgrupo de participantes del estudio: los que informaron no presentar síntomas pre-LASIK (PROWL-1: n=75, PROWL-2: n=68). Los autores del estudio concluyeron que estos factores pueden reducir la satisfacción del paciente con la visión y la cirugía. En general, el 1 % de los participantes relataron insatisfacción con su visión de tres a seis meses después de operados.

El Dr. Donnenfeld cree que los resultados de este estudio presentaron una percepción distorsionada de la prevalencia de ojo seco post-LASIK, porque el período de seguimiento no se extendió a un año, durante el cual se resuelven muchos de los síntomas de ojo seco provocados por LASIK.

“Por tratarse de un estudio observacional y no clínico, los datos relacionados con los resultados no tuvieron tanta significación, hecho constatado también por los autores del estudio. El tamaño del estudio es muy pequeño, el período de seguimiento es demasiado corto y tampoco se consideraron otros factores de control pertinentes”, aseveró el Dr. Donnenfeld. “Sin embargo, algunos de ellos se tomaron libertades con el informe de las manifestaciones clínicas, algo que, en el contexto de un estudio observacional cuyo objetivo es el de validar el cuestionario que recoge los datos percibidos por el paciente, no es correcto.”

El Dr. Vance Thompson, MD, quien atiende en el consultorio particular Vance Thompson Vision, en Sioux Falls, Dakota del Sur, opina que el cuestionario elaborado en los estudios PROWL es “importante para examinar más detenidamente los informes de los pacientes sobre sus síntomas visuales y valorar la posibilidad de que esos síntomas afecten la calidad de vida después de una cirugía LASIK.”

Los autores del estudio concluyeron que, a la larga, utilizar en estudios clínicos un cuestionario –como el que colocaron a disposición del público– para valorar la satisfacción con LASIK y los síntomas visuales y oculares “dará lugar a mejores resultados y proporcionará una mejor información para el consentimiento informado a los pacientes que consideran la cirugía LASIK.”

De acuerdo con sus declaraciones, el Dr. Thompson cree que, aunque los estudios PROWL no fuesen a largo plazo, la validación del cuestionario y la calidad de los resultados obtenidos a los tres meses del posoperatorio son positivos, incluso sin ofrecer mejoras mediante el uso de láser para corregir el defecto refractivo provocado por la cicatrización y el tratamiento a largo plazo del ojo seco, conductas que pueden mejorar el nivel de satisfacción de los pacientes.

“Espero con interés los primeros estudios a largo plazo con el cuestionario validado de PROWL”, concluyó el
Dr. Thompson.

El Dr. George Waring IV, MD, FACS (Fellow, American College of Surgeons), catedrático de oftalmología y director de cirugía refractiva de la Universidad de Medicina de Carolina del Sur, en Charleston, Carolina del Sur, afirmó: “Un cuestionario científicamente validado para identificar mejor los candidatos a la cirugía LASIK y aprender más sobre los desenlaces clínicos del paciente es una contribución extraordinaria para nuestro campo de actuación”. Según lo declarado por los autores, el propósito de este estudio fue validar un cuestionario, no informar los resultados. Por lo tanto, al tratarse de un especialidad, debemos tener cautela al interpretar las conclusiones de observaciones destinadas a un cuestionario sobre resultados percibidos por el paciente, de acuerdo con la publicación de Eydelman y cols., y no confundir los objetivos o los resultados con los desenlaces clínicos de un estudio clínico aleatorizado y bien controlado, del cual podemos extraer observaciones clínicas.

“LASIK es uno de los procedimientos quirúrgicos más meticulosamente estudiados. Contamos con un gran volumen de datos clínicos publicados que corroboran la seguridad y eficacia de la cirugía LASIK y valoran eventuales efectos secundarios”, añadió el Dr. Waring. “Como trabajo observacional, PROWL es un importante aporte a la literatura científica sobre LASIK. Sin embargo, debemos seguir siendo cuidadosos al interpretar los resultados, basándonos siempre en el rigor científico.”

Así pues, el Dr. Waring citó un trabajo de Price y cols. recientemente publicado como un excelente ejemplo de estudio multicéntrico, bien controlado, con un gran número de participantes (n=1 800), en el que se informa la superioridad de LASIK para lentes de contacto en un ensayo longitudinal de tres años para evaluar la satisfacción del paciente y los resultados percibidos.

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ArtículosMisceláneoNoticiero Alaccsa-R

Costa Rica: Un país único

posted by adminalaccsa 7 agosto, 2017 0 comments

Costa Rica: Un país único

Contacto
Dr. David Flikier – davidflikier@icloud.com

osta Rica se destaca como el destino líder en ecoturismo en el mundo por la gran variedad de ecosistemas y de especies de flora y fauna que presenta, y por su compromiso nacional con prácticas sostenibles y con carbono neutralidad. La gran diversidad de actividades de naturaleza y aventura, así como la posibilidad de disfrutar de experiencias únicas en un territorio pequeño hacen que el país se posicione constantemente en las listas de sitios preferidos para vacacionar.

Costa Rica está habitada por una gran diversidad de vida silvestre gracias, en gran medida, a su ubicación geográfica entre las masas continentales de América del Norte y del Sur, así como entre las masas oceánicas del Pacífico y el Atlántico, su clima neotropical y una gran variedad de hábitats. Todos estos ambientes pueden ser clasificados en varias regiones, las cuales son coincidentes con las diferentes regiones climáticas del país y naturalmente determinadas por ellas.

A pesar de su pequeño tamaño – alrededor de 51 000 km2 – Costa Rica es el hogar de más de 500 000 especies (de las que poco más de 300 000 son insectos), las cuales representan cerca del 5 % del total estimado de especies en el planeta que habitan un país con solamente cerca del 0,1 % del territorio del mundo. Esto significa que Costa Rica es uno de los 20 países con la mayor biodiversidad en todo el planeta, pero por su reducida área, resulta ser por mucho el de mayor densidad de biodiversidad (especies por área) del mundo.

Bajo el sistema de conservación y Parques Nacionales, aproximadamente un 25 % del área de su territorio se encuentra bajo algún estado de protección, ya sea por parte del Estado o en forma privada, y este es el mayor porcentaje de área protegida entre los países del planeta Tierra.

El turismo en Costa Rica es uno de los principales sectores económicos y de más rápido crecimiento del país, y desde 1995 representa la primera fuente de divisas de su economía. Desde 1999 el turismo genera para el país más ingreso de divisas que la exportación de sus cultivos tradicionales de banano, piña y café juntos. La bonanza del turismo comenzó en 1987, con el número de visitantes aumentando de 329 000 en 1988, llegando a 1 millón en 1999, sobrepasando 2 millones en 2008 hasta alcanzar un récord histórico de 2,6 millones de visitantes extranjeros en 2015. El ecoturismo, turismo ecológico y desarrollo sostenible han tomado un gran auge en Costa Rica, especialmente en las áreas rurales, los pueblos costeros y montañosos, que se encuentran fuera del valle central.

La oferta turística del país permite visitar volcanes activos, bosque
tropical húmedo, bosque nuboso, bosque tropical seco y manglares, recorriendo distancias cortas entre regiones. La privilegiada posición geográfica ofrece playas tanto en el Caribe como el Pacifico.

Las principales regiones de Costa Rica para disfrutar encuentros cercanos con la naturaleza y la vida silvestre incluyen principalmente la península de Osa y el Parque Nacional de Corcovado en el Pacífico Sur, la región de Manuel Antonio en el Pacifico Central y la región de los canales de Tortuguero en el Caribe Norte, área reconocida mundialmente por ser alberge del anidamiento de tortugas.

En Costa Rica existen unos 20 volcanes con forma y tamaño considerables de entre un total de unas 270 estructuras volcánicas en el territorio continental (volcanes, conos piroclásticos, cráteres, calderas, relictos volcánicos, domos de lava, escudos, etc.), además de un centenar de volcanes submarinos, la mayoría extintos, de la cordillera submarina del Coco.

Pero entre todos estos hay cinco volcanes que han tenido erupciones en los dos siglos anteriores al presente, por tanto son los que se consideran activos, son continuamente monitoreados y los más estudiados: el Rincón de la Vieja, el Arenal, el Poás, el Irazú y el Turrialba.

El turismo de aventura y bienestar tiene como base la región del volcán Arenal, reconocida mundialmente por sus aguas termales y el bosque tropical húmedo. La región alberga también el lago Arenal, el mayor del país, que ofrece una gran variedad de deportes acuáticos. En total, esta visitada región de Costa Rica ofrece más de 40 tours y actividades de aventura, naturaleza
y bienestar.

En el corazón del país encontramos el bosque nuboso de Monteverde y el Parque Nacional de Santa Elena. Esta región es reconocida por su fauna única y por presentar un ecosistema excepcional y escaso en el ámbito mundial. Esta zona es reconocida por sus tours de aventura y avistamiento de aves.

A la hora de diseñar las vacaciones en Costa Rica, se debe planificar la visita a varias regiones con el fin de maximizar las experiencias únicas y diferentes que ofrece este pequeño país. La mejor forma de disfrutar de la visita es distribuir el tiempo entre la capital, las zonas costeras y de playa, el bosque tropical húmedo, volcanes y el bosque nuboso.

Invito a todos los colegas a pensar en este encantador país como destino para sus próximas vacaciones. No se arrepentirán.

El volcán Arenal es el volcán más joven y, a su vez, el más activo de Costa Rica. Su actual periodo eruptivo se mantiene continuo desde la violenta activación en la mañana del 29 de julio de 1968. Como sitio predilecto para turismo ecológico y aguas termales dispone de Tabacon Resort.
https://www.tabacon.com

El volcán Poás es un volcán activo con una gran depresión caldérica en su parte superior. En el fondo del cráter principal (1320 m de diámetro y 300 m de profundidad) se forma una laguna rica en azufre y ácidos, que al secarse intensifica la emisión de azufre y produce lluvia ácida. Esta laguna en ciertas temporadas luce un atractivo color turquesa.

ArtículosCirugia RefractivaNoticiero Alaccsa-R

Top Ten del Dr. Cesar Carriazo

posted by adminalaccsa 7 agosto, 2017 0 comments

Top Ten del Dr. Cesar Carriazo

Dr. César Carriazo

La evolución en la cirugía re- fractiva durante los últimos 30 años ha tenido mayor impac- to tecnológico que conceptual, siendo que la evolución más marcada ha sido respecto de los nuevos modelos de lentes intraoculares y la tecnología lá- ser para lograr la corrección re- fractiva. Hoy se abre un nuevo campo para manejo de ectasias corneales, nuevas tecnologías como crosslinking y lifting cor- neal prometen corregir el que- ratocono con un enfoque más refractivo y menos ortopédico como venía sucediendo.

  1. La hipermetropía elevada en pacientes jóvenes no tiene alternativa quirúrgica ade- cuada. Pronto incursionará una técnica novedosa para corregir estos defectos.
  2. El lifting corneal es la única técnica que promete corre- gir el queratocono de for- ma fisiológica y refractiva.
  3. La tecnología SMILE no re- emplazará al excimer, su alto costo y sus limitaciones a la hora de corregir aberra- ciones y realizar retoques obliga a tener un excimer láser como complemento en la misma institución.

  4. En el futuro seguramen te veremos plataformas integradas de femtose- gundo y excimer láser en un solo equipo ya que son tecnologías complemen- tarias y neCésarias.

    1. La tecnología de femto- segundo se impondrá para realizar lifting cor- neal en ectasias. Esta cirugía reducirá sustan- cialmente el uso de ani- llos y trasplantes cornea- les en estos pacientes.
    2. La cirugía de presbicia en la córnea NO se ha popularizado ni se po- pularizará por sus limi- taciones conceptuales y quirúrgicas.
    3. Se impondrá la cirugía facorrefractiva en cris- talinos transparentes con o sin disfunción.
    4. En cirugía corneal re- fractiva, el sitio ideal para ablaciones de teji- do es el estroma ante- rior (LASAK), hoy en día no se debería realizar discos mayores de 120 micras de espesor.

    5. Si realiza cirugías fa

      correfractiva, tome en cuenta cada detalle: evi- te colapsos de cámara, turbulencias en la fluídica y use solo el viscoelásti- co neCésario, este último se puede convertir en su enemigo.

      10. La principal ventaja del femtosegundo frente al microquerátomo es su fácil y segura planea- ción; en otros aspectos como la versatilidad, regularidad de super- ficie y creación de dis- cos delgados, un buen microquerátomo no tie- ne nada que envidiarle al femtosegundo.

      11. Quien tenga la oportuni- dad de hacer trans-PRK podrá experimentar una cirugía con menos sinto- matología, con alta pre- dictibilidad y más fácil de practicar que una PRK.

ArtículosCórneaNoticiero Alaccsa-R

Caso Cornea Refractiva: Complicaciones en cirugía queratorrefractiva

posted by adminalaccsa 7 agosto, 2017 0 comments

Caso Cornea Refractiva: Complicaciones en cirugía queratorrefractiva

Coordinador

Dra. Melania Cigales – mcigalesj@gmail.com
Dr. Jairo Hoyos-Chacón – jhoyoschacon@gmail.com

Invitados
Dra. María Teresa Iradier – irago@drairadier.com
Dr. Rodrigo Quesada – rquesadaeyemd@yahoo.com

Pseudoqueratocono

El queratocono es una degeneración corneal ectásica causada por un adelgazamiento progresivo de la córnea. Clínicamente se manifiesta con un incurvamiento topográfico generalmente excéntrico y un cambio refractivo progresivo con miopía y astigmatismo irregular, que ocasionan disminución de la mejor agudeza visual corregida.

La topografía corneal ha sido de gran ayuda para el diagnóstico precoz y el estudio de la evolución del queratocono. Los primeros topógrafos estudiaban solo la curvatura anterior de la córnea mediante la proyección de un disco de Plácido y hoy disponemos de sistemas más sofisticados, como las imágenes de Scheimpflug, que analizan la elevación de la cara anterior y posterior de la córnea, y su correlación con el mapa paquimétrico y con la curvatura.

Es de sobra conocida la imagen topográfica del queratocono, pero no debemos olvidar que no es patognomónica y hay que diferenciar entre el queratocono real y una imagen de pseudoqueratocono, antes de indicar un tratamiento.

Caso Clínico

Paciente varón de 54 años de edad, diagnosticado de queratocono unilateral hace 4 años, que acude solicitando una segunda opinión porque le han propuesto implantar anillos intracorneales con finalidad refractiva. Refiere disminución de agudeza visual en ojo derecho desde hace 8 años sin otra sintomatología ocular.

Agudeza visual
sin corrección:

 Ojo derecho = 20/100

Ojo izquierdo = 20/15

Agudeza visual corregida:

Ojo derecho (-1,00 -3,00 x 90º) = 20/25

Ojo izquierdo (neutro) = 20/15

La topografía de disco de Plácido mostraba incurvamiento temporal inferior en ojo derecho, compatible con un queratocono unilateral (Fig. 1).

La topografía Pentacam del ojo derecho mostraba elevaciones normales de la cara anterior y posterior, así como una córnea gruesa de 600 micras (Fig. 2).

Por retroiluminación a la lámpara de hendidura, se observaba una irregularidad corneal en el ojo derecho con BUT bajo, coincidente con el área de incurvamiento topográfico (Fig. 3).

En su opinión:

¿Este paciente tiene queratocono? ¿Por qué?

¿Cuál es su orientación diagnóstica? ¿Solicitaría alguna exploración especial para confirmar su diagnóstico?

¿Qué tratamiento indicaría?

Respuestas de los panelistas:

¿Este paciente tiene queratocono?

Dra. María Teresa Iradier: En mi opinión este paciente no presenta un queratocono, aunque la imagen topográfica en el mapa de curvatura sagital frontal sea de AB/SRAX >22º con una Kmax de 48,9 D. Existen distrofias corneales que pueden cursar con alteraciones topográficas similares al queratocono que causan cambios refractivos sin relación con el mismo.

¿Por qué? Porque no se cumplen los criterios de ectasia corneal en los mapas de Pentacam de paquimetría y elevación.

El caso presenta:

paquimetría mínima: 597 micras (patológico <470 micras) y diferencia con paquimetría del ápex: 10 micras (patológico >10 micras);

elevación de cara anterior: 10 micras; elevación de cara posterior: 3 micras (patológico >12 micras en cara anterior y >15 en cara posterior);

diferencia entre el punto más fino de paquimetría de OD y OI: 8 micras (patológico >30 micras).

Dr. Rodrigo Quesada: En lo personal, no me parece un caso de queratocono por varias razones: la edad de presentación es totalmente atípica, el queratocono generalmente es una ectasia no inflamatoria que suele debutar en la segunda década de la vida, con una historia natural donde su mayor progresión se da entre los 20 y 30 años y mucho menos agresiva posterior a los 35 años. El colágeno corneal sufre normalmente un endurecimiento fisiológico, produciendo en la mayoría de los casos una estabilidad después de los 40 años. A pesar de ser una enfermedad asimétrica, su presentación clínica es casi siempre bilateral, presentando algunos hallazgos oftalmológicos y topográficos en el ojo contralateral, y la exploración clínica y el Pentacam en el ojo izquierdo son completamente normales.

Adicionalmente, el índice de asimetría de superficie está sumamente elevado, y el incurvamiento topográfico (que se asemeja a la presentación topográfica de queratocono) coincide directamente con el área de irregularidad corneal que observamos en la lámpara de hendidura, por lo que descartaría que se trate de un queratocono.

Finalmente es importante analizar el mapa epitelial: un patrón en forma “donut”, caracterizado por adelgazamiento epitelial en el centro, rodeado por un anillo de epitelio más grueso que coincide con el vértice de la elevación posterior, es un signo de queratocono. En este caso encontramos ausencia de dicho patrón lo que nos hace pensar que la topografía es anormal por otra causa.

¿Cuál es su orientación diagnóstica? ¿Solicitaría alguna exploración especial para confirmar su diagnóstico?

Dra. María Teresa Iradier: A mi juicio se trata de una distrofia de la membrana basal (EBMD) por las características de la imagen de retroiluminación en huella dactilar.

Aunque las distrofias de la membrana basal cursan habitualmente con episodios de dolor asociados a disminución de visión, en ocasiones pueden evolucionar en brotes indoloros y autolimitados con cambios refractivos fluctuantes y diplopía debidos a edema corneal focal.

La alteración en la síntesis de la membrana basal, la migración anormal de células epiteliales basales, la pérdida de desmosomas y de uniones intercelulares son las causas de la falta de adherencia del epitelio. Las imágenes en huella dactilar corresponden a material fibrogranular depositado entre la membrana basal y la de Bowman.

Sí, solicitaría un mapa epitelial. La imagen del mapa epitelial del caso estudiado presenta un engrosamiento del epitelio en la zona correspondiente a la imagen en AB, y un epitelio de menor espesor en la zona más plana de la córnea. Esto confirma que no se trata de una ectasia corneal, pues la imagen no es la característica en forma de “donut”.

En córneas con queratocono la zona de mínima paquimetría y máxima elevación se corresponde con el mínimo espesor epitelial, lo cual no se cumple en este caso.

Dr. Rodrigo Quesada: Creo que estamos ante un pseudoqueratocono producido por la imagen que genera el defecto en la superficie anterior de la córnea, que se refleja por la cámara de Scheimpflug y los anillos de Plácido como un incurvamiento inferior típico que se asemeja claramente a un queratocono.

Me gustaría agregar dos cosas: una aberrometria y una OCT de segmento anterior para medir la profundidad del defecto corneal.

¿Qué tratamiento indicaría?

Dra. María Teresa Iradier: Indicaría tratamiento a base de colirios lubricantes y soluciones hipertónicas durante el día, y aplicación de gel y pomada lubricante por la noche. En ocasiones es muy útil el uso de lentes de contacto terapéuticas.

Si no responden al tratamiento médico, puede practicarse PTK con láser excimer.

No soy partidaria de practicar desbridamientos ni micropunciones, medidas muy agresivas que suelen practicarse en urgencias oftalmológicas. En el caso de realizarse, estos tratamientos deben hacerse en cirugía programada y por un oftalmólogo experto en superficie ocular.

En mi experiencia, las medidas terapéuticas conservadoras con una buena monitorización suelen ser suficientes para mejorar la sintomatología.

Dr. Rodrigo Quesada: Hay que tratar de corregir la irregularidad en la superficie de la córnea. Primero realizaría una desepitelización y vería la condición del estroma. En base a eso, programaría una ablación guiada por topografía para corregir el astigmatismo irregular, usaría mitomicina y hablaría con el paciente de una probable segunda intervención para terminar de corregir luego el defecto refractivo residual, de ser necesario.

Resolución del caso por la Dra. Melania Cigales y el Dr. Jairo Hoyos-Chacón

En este caso el Pentacam descartaba el diagnóstico de queratocono, pues las elevaciones de la cara anterior y posterior eran normales, y la córnea era gruesa. Nunca debemos olvidar que la base del queratocono es el adelgazamiento corneal.

Solicitamos una OCT corneal (Fig. 4), que descartó el adelgazamiento corneal típico del queratocono y además mostraba un área donde el epitelio estaba separado de su membrana basal, algo que sospechábamos por la imagen biomicroscópica.

El mapa de espesor corneal de la OCT (Fig. 5) mostró que el epitelio corneal estaba engrosado en la zona temporal inferior, coincidiendo con el área incurvada en la topografía. A nivel estromal el grosor era uniforme.

Establecimos el diagnóstico de pseudoqueratocono epitelial causado por un síndrome de erosión recidivante asintomático. Tratamos este caso mediante desepitelización mecánica de la córnea y vendaje con lente de contacto terapéutica durante cuatro días hasta la completa reepitelización. Al mes del tratamiento la agudeza visual sin corrección era de 20/20 y el ojo estaba emétrope. La comparativa de la topografía con disco de Plácido (Fig. 6) muestra la regularización topográfica tras el tratamiento de desepitelización mecánica.

Comparando la OCT corneal antes y después del tratamiento (Fig. 7), podemos observar como el epitelio se adhirió a su membrana basal, y en el mapa de espesores se aprecia la regularización del grosor epitelial.

La conclusión de este caso es que no debemos establecer un diagnóstico de queratocono solo por el cambio refractivo astigmático y la imagen topográfica de la curvatura anterior, pues una irregularidad corneal puede simular clínicamente un queratocono.

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