Complicaciones en cirugía queratorrefractiva
Coordinadores:
Dr. Renato Ambrósio – Brasil Dr. Rui C. Freitas – Brasil
Expertos invitados
Dr. Mauro Campos – Brasil
Dr. Gustavo Tamayo – Colombia Dr. Luca Gualdi – Italia
Dra. María A. Henríquez – Perú
Contacto
Dr. Renato Ambrósio – dr.renatoambrosio@gmail.com Dr. Rui C. Freitas – ruicarneirodefreitas@gmail.com Dr. Mauro Campos – mcampos@pobox.com
Dr. Gustavo Tamayo – gtvotmy@telecorp.net
Dr. Luca Gualdi – luca@gualdi.it
Dra. María A. Henríquez –mariale_1610@hotmail.com
Preguntas
1. ¿Cuál es su evaluación preoperatoria para determinar el riesgo de ectasia?
Mauro Campos: La determinación del riesgo de ectasia puede requerir una combinación de signos clínicos y de una tecnología basada en imágenes. Durante la consulta, le preguntamos al paciente específicamente sobre enfermedades sistémicas asociadas, como atopia y/o historia familiar de queratocono. Cuanto más joven sea el paciente, más riesgos de ectasia tenemos que buscar. También son de riesgo las enfermedades autoinmunitarias que pueden producir interacciones imprevisibles entre el tejido corneal y la energía del láser o, incluso, interferencias en la cicatrización.
Debemos tener cuidado en la observación del síndrome de hiperlaxitud palpebral o de la mala posición palpebral, porque este último puede producir resultados falsos de tomografía o de topografía.
Incluso teniendo en cuenta que la película lagrimal puede ser un factor de confusión importante para las imágenes, la principal característica en la predicción del riesgo de ectasia se obtiene por medio del análisis de la topografía de las superficies. Aunque su cuantificación es difícil, una topografía corneal anormal que incluye hallazgos como inclinación del eje, atrofia asimétrica en bowtie, curvatura progresiva (dado por K máximo) y un exceso de la esfericidad son signos que requieren atención. Todas las veces que mis colegas vienen a hablar conmigo sobre la posibilidad de un
paciente ser un buen candi- dato para cirugía refractiva, siempre me muestran pri- mero el examen de topogra- fía corneal.
Los mapas del grosor son también muy útiles, ya que ofrecen la posibilidad de de- tectar áreas localizadas de pérdidas tisulares patológi- cas o, incluso, el desplaza- miento del punto más delga- do. Los mapas de elevación y los índices tomográficos son datos complementa- rios que pueden utilizarse en casos más complicados. Suele calcularse el porcenta- je de alteración de los teji- dos (PTA), una modificación del concepto de lecho resi- dual de 250 micras.
También pueden utilizarse cortes durante la refracción clínica, aunque para ello se re- quiere formación específica.
Gustavo Tamayo: Todos
los candidatos para cirugía
refractiva deben haber pasa-
do por un examen oftalmoló-
gico completo, con especial
atención a la parte refracti-
va, que incluye la corrección
actual en uso. Cualquier di-
ferencia en el cilindro o la
esfera superior a 0,50 D o 15
grados o más de cambios en
el eje del astigmatismo de-
bería ser el primer signo de
alerta para el cirujano de re-
fractiva. A continuación, se
realiza la topografía de ele-
vación con análisis de las ca-
ras anterior y posterior, y en
mi Centro, siempre se lleva a
cabo la Pentacam con el pro-
grama de Belín-Ambrósio.
Otros estudios incluyen:
Tecnología Wavefront con
análisis de coma, aberrome- tría intraoperatoria (ORA) con análisis de gráfico y nú- meros, paquimetría ultra- sónica, biometría, medición del tamaño de la pupila con Procyon, Tracey con análisis de aberraciones y finalmen- te IDesign.
Es muy importante realizar todas estas pruebas para de- cidir si el paciente es can- didato para LASIK con fe- mtosegundo, ablación de superficie o si necesita la adi- ción de crosslinking. En muy raras ocasiones se rechaza un paciente para cirugía.
Luca Gualdi: Después de haber evaluado la histo- ria clínica del paciente, se le somete a una serie de exámenes visuales como la topografía (Sirius-CSO), tomografía (Pentacam- Oculus) y OCT (Casia- Tomey). Además, estudio la biomecánica de la cór- nea con el ORA (Reichert) y el CorVis (Oculus), y el CBI con el display de Belín- Ambrósio son de ayuda con- siderable a la hora de ana- lizar córneas más débiles y con riesgo de ectasia.
Observo el análisis tomográ- fico en cuanto a los siguien- tes aspectos: la asimetría del poder inferior-superior, la inclinación de los mayo- res ejes radiales por encima y por debajo del meridia- no horizontal (astigmatis- mo irregular), el punto más delgado, el valor de la ele- vación posterior en el pun- to más delgado, la relación entre el punto más delga- do y la paquimetría central, la asimetría entre ojos res- pecto de la queratometría máxima y la elevación an- terior y posterior. Después, hago una relación entre las dioptrías que debía corregir y la paquimetría en el pun- to más delgado de la córnea para calcular el alto porcen- taje de alteración del tejido (PTA) y el lecho estromal re- sidual (RSB).
2. ¿Cómo trata usted la disfunción de la super- ficie ocular u ojo seco antes de la cirugía y cuál es el tratamiento en el preoperatorio?
Mauro Campos: Esta en- tidad será mal diagnostica- da si no se aplica un enfo- que sistemático, como las normas del sistema de cla- sificación del International Dry Eye Workshop (DEWS). Inicialmente, la edad es condición obligatoria, pues- to que la incidencia de esta enfermedad aumenta con la edad. En las consultas aten- demos diariamente pacien- tes que se quejan de ardor, picazón, visión borrosa in- termitente o sensación de cuerpo extraño. A la lám- para de hendidura se consi- deran valores anormales de BUT, prueba de Schirmer, tinción de la superficie ocu- lar con colorantes, pelícu- la lagrimal aceitosa o llena de partículas y la presencia de disfunción de las glándu- las de Meibomio (MGD). Una vez identificado y clasifica- do, el ojo seco se trata in- mediatamente de acuerdo con la tabla de clasificación de enfermedades de DEWS. El tratamiento básico para los ojos siempre incluirá lá- grimas artificiales comple- mentarias y cuidado de los párpados cuando sea nece- sario. Casos más graves de ojo seco son relativa o, in- cluso, absolutamente con- traindicados en cirugía de superficie o con flap.
Gustavo Tamayo: El es- tudio del ojo seco es hoy una parte muy importante de la selección preoperato- ria para cualquier paciente, mucho más aún si el pacien- te es un candidato para la ci- rugía refractiva. Si las prue- bas con fluoresceína y rosa
de Bengala o verde de lisamina son comple- tamente normales y presenta BUT normal, se prescinde de pruebas adicionales.
Sin embargo, si se constata presencia de que- ratitis con resultados positivos de los méto- dos de tinción, se realiza la prueba de osmo- laridad, se le avisa al paciente que tiene ojo seco y recibe tratamiento antes de la cirugía.
El tratamiento depende de la gravedad de la enfermedad, pero comienza con el uso de sustitutos de lágrimas y la limpieza de las glándulas de Meibomio con enjuagues de los párpados. Puede continuar con el uso de suero autólogo, tapones lagrimales tempo- rales o permanentes y uso de antiinflamato- rios, como los corticoides durante un corto período, seguido de colirio de ciclosporina o tacrolimus. También añadimos omega al tra- tamiento del ojo seco.
Luca Gualdi: El ojo seco puede ser una contraindicación, especialmente en la cirugía de Femto-LASIK, debido a la posibilidad de agravar el problema en el posoperatorio. El resultado refractivo puede ser menos preci- so por la alteración porcentual de la lactofe- rrina presente a nivel corneal, lo que causa hipo- e hipercorrecciones leves. Además, es posible que puedan depositarse impurezas y pequeños detritus o depósitos de mucosida- des durante las maniobras de irrigación den- tro del flap con tendencia a generar cicatri- ces anómalas o una calidad visual inferior. El estado de la superficie ocular en el preope- ratorio es muy importante, en especial para las medidas personalizadas que requiere el Wavefront o, por ejemplo, para obtener una medida biométrica correcta.
Antes que nada, hay que determinar si la disfunción lagrimal es cuantitativa o cualita- tiva. En el primer caso, recomiendo integra- dores por vía oral y aplicación de sustitutos lagrimales con ácido hialurónico 10 días an- tes de la intervención. En los casos más gra- ves uso tapones lacrimales reabsorbibles. En el segundo caso, receto siempre integrado- res por vía oral, pero éstos deben ser a base de omega 3, y los sustitutos lagrimales de- ben usarse solo hasta que la capa lipídica se
restablezca, ya que ésta es la causa de la alteración cuali- tativa. En los casos más gra- ves, realizo algunas sesiones de IPL (Intense Pulse Light), lo cual restaura el funciona- miento normal de las glán- dulas de Meibomio y mejo- ra notablemente los signos y síntomas del paciente.
María A. Henríquez: En primer lugar, prefiero no realizar LASIK o LIO multifo- cal en el ojo seco o en casos de disfunción de la superfi- cie ocular. Yo siempre trato al paciente primero y des- pués hago la cirugía. Para el diagnóstico de ojo seco uso TBUT, OCULUS Keratograph 5M y citología de impresión. El tratamiento dependerá del tipo de ojo seco. En general, usamos tapones lagrimales, compresas tibias, limpieza de las pestañas, esteroides oftálmicos tópicos, lágrimas artificiales (hialuronato sódi- co, polietileno glicol, propile- no glicol) y omega 3 oral. Si los pacientes no mejoran en tres semanas, intento cam- biar la cirugía refractiva para otra opción.
3. ¿Qué profilaxis utili- za usted para preve- nir infecciones?
Mauro Campos: Por su- puesto, la cirugía se realiza siempre en entornos quirúr- gicos controlados. La limpie- za de la superficie –de la piel y de los ojos– es nuestra principal medida profilácti- ca. Además, inmediatamente después de la cirugía comen- zamos con la administración de fluoroquinolonas de cuarta
generación durante siete días en la mayoría de los casos. En determinados casos utiliza- mos povidona tópica.
Gustavo Tamayo: Hacemos una limpieza palpebral pocos días antes de la intervención quirúrgica, y como la cirugía refractiva se lleva a cabo en quirófano estéril o semiestéril, utilizamos solamente la com- binación de esteroides con co- lirios antibióticos durante sie- te días posteriores a la cirugía.
Luca Gualdi: Además de la desinfección rutina- ria con povidona yodada (Betadine®, y Oftasteril®, de Alfa Intes, en Italia) jus- to antes de la cirugía, an- tes prescribía también moxi- floxacina (Vigamox®) dos días antes de la interven- ción y suministraba van- comicina diluida en el fras- co del facoemulsificador. Sin embargo, desde que se pu- blicaron las nuevas guías de la Sociedad Europea de Catarata y Cirugía Refractiva (ESCRS), he sustituido es- tas dos últimas soluciones (la segunda, según estudios recientes, no reduce bastan- te el riesgo de infección y, de hecho, pudiera aumentar la resistencia antibacteriana) con una inyección de 1 mg de cefuroxima (Aprokam®) en la cámara anterior des- pués de la intervención.
María A. Henríquez:
Primero examinamos al pa- ciente con lámpara de hendi- dura el día de la cirugía para descartar presencia de con- juntivitis o blefaritis. Quince minutos antes de la cirugía
aplicamos una gota de povi- dona yodada al 5 % cada cin- co minutos. También utiliza- mos la povidona yodada en la esterilización de la piel y, justo antes de la cirugía, 60 segundos sobre la superficie ocular. Por último, en ciru- gías intraoculares utilizamos una inyección intracamerular de cefuroxima en cámara an- terior según el estudio de en- doftalmitis ESCRS.
4. ¿Cómo utiliza la MMC para prevenir el haze antes de las ablaciones de superficie?
Mauro Campos: Yo utili- zo MMC en todas las cirugías de superficie con excimer lá- ser, PTK o PRK. Cuando las superficies para ablación de los tejidos son pequeñas, por ejemplo, menos de 50 micras, hemos utilizado so- lución al 0,02 % por 30 se- gundos. El tiempo de expo- sición puede aumentar en hasta dos minutos. Nuestra experiencia con MMC ha sido excelente. Otros factores que deben tomarse en cuen- ta son las variaciones entre razas y el grado de exposi- ción a los rayos UVA.
Siempre sugerimos man- tener la misma dilución de MMC, pero variar las dura- ciones de exposición para obtener un protocolo ade- cuado y usarlo después.
Gustavo Tamayo: Combinar mitomicina C con mejoras tec- nológicas de ablación con lá- ser es un modo excelente para evitar haze en la ablación de
superficies. Utilizamos MMC al 0,02% con la siguiente regla: a) ablación entre 0 y 40 mi- cras: 40 segundos; b) ablacio- nes de más de 40 micras: 50 segundos; y c) ablaciones de más de 60 micras: un minu- to. También utilizamos un mi- nuto de MMC inmediatamente después de realizar crosslin- king cuando se lo combina con ablación superficial.
Casos especiales, como la queratotomía radial o histo- ria previa de haze, nos lleva a prolongar el uso de MMC has- ta dos minutos al máximo.
Luca Gualdi: Uso mitomi- cina C al 0,02% por 30 se- gundos después de usar el láser excimer, en todos los casos de ablación de super- ficies. En caso de que haya que volver a tratar al pa- ciente o de PTK terapéutica, aumento hasta dos minutos la duración de la topicación de la mitomicina para redu- cir al máximo la posibilidad de haze.
María A. Henríquez: En primer lugar, no realizo abla- ciones de superficie en ojos con más de 4 D. Cuando las realizo, coloco una espon- ja empapada con MMC al 0,002% sobre la superficie corneal por 12 segundos, se- guida de irrigación con 30 cm3 de solución salina balan- ceada para lavar la MMC re- sidual. En el postoperatorio, además de administrar anti- bióticos tópicos y lágrimas ar- tificiales, extendemos el uso de esteroides tópicos (fluoro- metolona) por un mes.
5. ¿Cómo maneja usted los casos de CTK?
Mauro Campos: Tenemos cierta di- ficultad para reconocer esta nueva en- fermedad. En primer lugar, es posible que algunos de nuestros lectores ni si- quiera conozcan el significado de CTK. En segundo lugar, si la enfermedad re- presenta una reducción patológica no inflamatoria del tejido corneal que se produce en los primeros días después de la cirugía, no hay nada que poda- mos hacer al respecto.
Si su naturaleza no es inflamato- ria, los esteroides no serán de ayuda. ¿Doxiciclina? Es posible.
Hemos reducido el uso tópico de povi- dona debido a la posibilidad de interac- ción del láser con productos químicos como mecanismo de esta enferme- dad. Si se trata verdaderamente de una queratitis lamelar difusa de grado IV, siempre se administra tratamiento intensivo de esteroides y doxiciclina.
Gustavo Tamayo: La queratitis cen- tral tóxica (CTK) es una afección muy rara que no he visto en mi práctica y no figura en mi lista de complica- ciones. Aunque la etiología exacta de esta afección es desconocida, se cree que la causa de esta complica- ción sea la presencia en la entrecara de partículas residuales provenientes de las láminas del microquerátomo o de la secreción de las glándulas de Meibomio. En nuestra clínica siempre realizamos el flap con femtosegundo y un enjuague completo y cuidadoso de la entrecara.
De los dos casos que me fueron pre- sentados por otros cirujanos, uno res- pondió al tratamiento con corticoides y por eso se descartó la CTK. El se- gundo caso permaneció incluso con tratamiento esteroideo y se formó una cicatriz permanente.
Luca Gualdi: En caso de DLK coexistente, hago primero un lavado de la entrecara, si es po- sible, con solución de corticoides y también administro corticoi- des por vía oral hasta que haya una resolución total. En la CTK sin inflamación perilesional, la cortisona a largo plazo está con- traindicada y en algunos casos raros puede degenerar el cua- dro en PISK. En los casos en que la CTK produce opacidad central y un shift hipermetrópico, des- afortunadamente solo el tiem- po puede regenerar los querato- citos que mueren por apoptosis. Últimamente me ha sido de gran ayuda el uso de las gotas Cacicol® (Théa) fabricadas con un análogo del sulfato de he- parán, ya que parecen regene- rar más rápidamente la matriz extracelular del estroma cor- neal. De esta manera, se redu- ce a pocos meses el tiempo de curación, que normalmente se- ría cerca de dos años.
María A. Henríquez: Aunque no es un proceso inflamatorio y, a veces, comparte similitudes con otros procesos infecciosos o inflamatorios como queratitis la- melar difusa o queratitis infec- ciosa, es fundamental realizar un diagnóstico diferencial en- tre estas enfermedades. La opa- cidad corneal central en la CTK comienza en el primer o segun- do día con una queratitis lamelar difusa y rápidamente da lugar a una densa opacidad del estroma corneal central. Una vez efec- tuado el diagnóstico de CTK – no se recomienda el uso de es- teroides ni levantar el flap del LASIK–, se recomienda un se- guimiento esperando la resolu- ción espontánea de la afección.