Browse Category

Artículos

ArtículosCatarataNoticiero Alaccsa-R

Cirugía de catarata en ojos pequeños

posted by adminalaccsa 10 agosto, 2017 0 comments
Volver al índice

Cirugía de catarata en ojos pequeños

Dr. Javier Mendicute España

Jefe de servicio, servicio de of- talmología, Hospital Universitario Donostia

Director médico, Innova Begitek Clínica Oftalmológica Donostia San Sebastián, España

Contacto

Dr. Javier Mendicute – jmendicu@chdo.osakidetza.net

Introducción

La cirugía del cristalino en ojos pe- queños es un reto al que nos enfren- tamos a diario en nuestra práctica clínica. Siendo la catarata la indica- ción más frecuente, la lensectomía en estos casos ha adquirido enorme relevancia como la mejor opción re- fractiva.1 Pero sus beneficios no son solo refractivos, también ofrece la posibilidad de un mejor control ten- sional en glaucomas de ángulo es- trecho o como prevención para el desarrollo de glaucomas agudos en ojos anatómicamente predispues- tos, tal y como ha sido sugerido por el estudio EAGLE.2

Como hemos mencionado, la lensec- tomía es la solución refractiva que proporciona corrección bilateral y permanente para la corrección de la hipermetropía y la presbicia. Pero en la toma de decisiones se hace im- prescindible valorar la edad, el gra- do de opacidad cristaliniana, la aso- ciación de defectos refractivos, la dinámica pupilar, el riesgo de cierre angular y las necesidades y prefe- rencias del paciente.

La valoración preoperatoria, la bio- metría y las fórmulas, la cirugía y el riesgo de complicaciones intraopera- torias, la selección de lentes intrao- culares y el manejo posoperatorio en estos casos es diferente a la cirugía de cristalino en ojos de longitudes axiales normales. Y en estos aspec- tos nos centraremos en estas líneas.

 

Clasificación

No existe una definición clara y definitiva de lo que entendemos por ojo corto (short/small eye, en la li- teratura anglo-sajona). En general, se acepta como ojo corto aquel que presen- te una longitud axial inferior a 22,5 mm. Pero la clasifi- cación no es tan sencilla. Es necesario considerar longi- tud axial (AL), diámetro cor- neal (WW) y profundidad de cámara anterior (ACD), así como la posible coexistencia de patología asociada. Un ojo, independientemente de su longitud axial (corta, nor- mal, larga), puede tener un segmento anterior pequeño, normal o grande, dando lu- gar a diferentes entidades clínicas (Fig. 1).

Con los mencionados pará- metros es necesario estable- cer una clasificación. (Fig. 2). Microftalmos, microftal- mos anterior relativo, mi- croftalmos posterior y na- noftalmos, entre otros, son las posibles formas de pre- sentación de un ojo corto.

Desde un punto de   vis- ta quirúrgico, los ojos con segmentos anteriores pe- queños pueden dificultar la cirugía, requiriendo el co- nocimiento de ciertos prin- cipios quirúrgicos, pero algunos ojos cortos (microf- talmos complejo, microftal- mos posterior y, especial- mente, el nanoftalmos), pueden presentar altera- ciones del segmento pos-

terior tipo engrosamiento coroideo o efusión uveal, pudiendo comprometer la recuperación funcional tras la ciru- gía. Si demandamos prudencia en el ojo nanoftálmico en el que si existiera engrosamiento esclero-coroideo, de- beríamos tomar medidas preventivas específicas. Las mismas consideracio- nes merecen la coexistencia de glau- coma, debilidad zonular u otra patolo- gía. En cualquier caso, quien aborde   la cirugía de catarata en un ojo corto debe conocer previamente las altera- ciones estructurales que existan, en un caso concreto, las posibles compli- caciones que pueden surgir durante la cirugía y la forma de solucionarlas.

 

Exploración preoperatoria, bio- metría y fórmulas

En ojos cortos es necesario extremar la cantidad y calidad de las medidas preoperatorias, conocer las ca- racterísticas biométricas que pueden hacer más compleja la cirugía y asegurar las medidas que puedan mejorar el cálculo de la potencia de la lente intrao- cular a implantar.

Son imprescindibles: 1) Quera- tometrías; 2) Diámetro corneal;
3) Paquimetría; 4) Profundidad de cámara anterior; 5) Medida del ángulo camerular; 6) Espesor cristaliniano; 7) Grosor esclero- coroideo; y 8) Profundidad de la cavidad vítrea

Es necesario reconocer que mu- chos ojos cortos presentan un ángulo de cámara anterior con riesgo de bloqueo. Y esto es ne- cesario tenerlo en cuenta. La exploración del segmento an- terior en lámpara de hendidu- ra aporta una valoración de la profundidad de cámara anterior en relación con el espesor cor- neal (Fig. 3), como fue sugeri- do por Van Heryck,3 que puede ser útil. Sin embargo, la OCT de segmento anterior puede dar medidas más objetivas; así, la profundidad, el área y el volu- men de la cámara anterior,4,5 el grosor, curvatura y área del iris,6 y el vault de cara anterior del cristalino,7,8 son determinantes al condicionar un cierre angular.

Hoy, en mi opinión, la valoración del segmento anterior y la ade- cuada medida de la longitud axial son claves para lograr el éxito en estos casos. Y el PentacamTM y el IOL MasterTM, o equipos simila- res, imprescindibles.

El PentacamTM permite medir:

  • Curvatura corneal anterior;
  • Curvatura corneal posterior;
  • Total corneal power y eje;
  • Aberraciones de alto orden [RMS]; 5) Aberración esférica;
  • Estudio de topografías atí- picas, para descartar patrones ectásicos; 7) Espesor corneal;
  • Estado angular (imagen y grados);
  • Cristalino (posición y densidad); 9) Posición de la lente intraocular (centrado y til- ting);
  • Foto del ojo (para re- ferencias anatómicas para len- tes tóricas, por ejemplo);
  • Medida de la longitud axial (con el modelo HR/AXL); y
  • Posi- bilidad de cálculo de lentes (Mo- delo HR/AXL).

 

La llamada biometría óptica, como la practicada con el IOL MasterTM está llamada a susti- tuir a la biometría ultrasónica en la mayor parte de las cirugías de cataratas y en prácticamen- te todos los casos de lensecto- mía refractiva. Sus ventajas:

  • Sencillez de uso; 2) Menor técnico-dependencia en los re- sultados obtenidos; 3) Rapidez de ejecución; y 4) Alineamiento foveal asegurado. Sus inconve- nientes, quedarían limitados a su escasa utilidad ante grandes opacidades de medios o catara- tas subcapsulares

 

En nuestra experiencia, la fór- mula Holladay II9 que reconoce siete variables para el cálculo de la ELP (longitud axial, que- ratometría, diámetro corneal horizontal, profundidad de la cámara anterior, grosor del cris- talino, refracción preoperatoria y edad), es la que permite una mayor predictibilidad.10 Otros cálculos basados en fórmulas de 4ª generación, ray tracing o inteli- gencia artificial (fórmula RBF-Hill, por ejemplo) deben aún demostrar su su- perioridad en la predicción refractiva tras cirugía de cristalino

 

Técnicas preparatorias en ciru- gía de cristalino en ojo corto

Actualmente, la facoemulsificación es la técnica de elección en este tipo de ojos. Con tal técnica, evitamos la descompresión brusca de la cámara anterior, que sucedía con la cirugía intra- y extracapsular, y la hipotonía secundaria, factores que pueden des- encadenar complicaciones graves en ojos con cámara anterior estrecha.

Una cámara anterior muy estrecha pue- de dificultar la rexis y poner en riesgo la facoemulsificación. Hay glaucomas fa- comórficos, en general por cataratas in- tumescentes en ojos cortos, en los que es necesario extraer la catarata para so- lucionarlos. Un desplazamiento anterior del diafragma irido-cristaliniano-zonular puede ser expresión de debilidad zonu- lar o de una dehiscencia zonular, puede ser causa de un síndrome de mala direc- ción (aqueous misdirection syndrome) y debe alertarnos sobre la necesidad de requerir una estabilización cristaliniana para practicar la facoemulsificación y para asegurar la estabilidad de la lente intraocular tras la cirugía. En un ojo con un coloboma iridiano puede existir un déficit zonular en la zona del coloboma; en tal caso o ante dehiscencias zonula- res puede existir riesgo de paso de flui- dos a segmento posterior: colorantes tipo Vision Blue®, que pueden acabar tiñendo el vítreo, o soluciones de irriga- ción, que pueden provocar un síndrome de mala dirección y agravar el estrecha- miento de cámara anterior habitual en estos casos. Hechas las consideraciones previas, existen técnicas preparato- rias (Fig. 4) que pueden ser de ayuda en estos casos.

 

Cirugía de cristalino con cáma- ra anterior estrecha: 10 claves

Pasaremos a describir las 10 claves más relevantes para el éxito en este tipo de cirugía.

  1. Incisión. Las incisiones en cór- nea clara y en zona temporal per- miten un mejor abordaje en ojos cortos con cámara anterior estre- cha. La incisión corneal en estos casos debería ser, especialmente, exquisita en su ejecución y arqui- tectura; recomendaríamos: 1) En un primer paso, una incisión de 1,6-1,8 mm: tal tamaño de inci- sión es suficiente como para po- der practicar una capsulorrexis y evitar la pérdida excesiva de vis- coelástico; posteriormente puede ampliarse al tamaño necesario para la facoemulsificación; 2) Es necesario evitar que la entrada en cámara anterior sea muy próxima a la raíz del iris, por el riesgo de prolapso iridiano; 3) La trayec- toria intraestromal de la incisión debe ser suficiente como para disminuir el riesgo de complica- ciones: ni corta, que favorecería la hernia de iris, ni larga, que difi- cultaría la visualización.
  2. Viscoelásticos. En ojos cortos con cámara anterior estrecha exis- te la tendencia a querer profundi- zarla con viscoelásticos no siendo infrecuente la hiperpresurización de la misma; si intentamos prac- ticar la incisión principal en tal si- tuación (exceso de viscoelástico en cámara anterior), la tendencia es a favorecer una entrada prematura y a ejecutar un trayecto intraestro- mal corto, situación que no desea- mos. Es un hecho conocido que los viscoelásticos dispersivos mantie- nen mejor los espacios11 pero di- ficultan, en cierto grado, algunas maniobras quirúrgicas como, por ejemplo, la Para aprovechar las ventajas de los vis- coelásticos dispersivos y cohesi- vos, Arshinoff describió la técnica en escudo (soft-shell technique)12 que pretende beneficiarse de las ventajas de ambos tipos de vis- coelásticos. Inicialmente se inyec- ta un viscoelástico dispersivo, que rellena toda la cámara anterior y que contribuye a crear espacios, y posteriormente, sobre la zona cen- tral de la cápsula anterior del cris- talino, uno cohesivo que facilitará la maniobrabilidad del instrumental en su interior y facilitará la capsu- lorrexis. Con esta técnica se logra una mayor estabilización del ojo, una menor tendencia al prolap- so del iris y una mejor protección endotelial; el mayor inconveniente es que deben introducirse ambos viscoelásticos con dos jeringas di- ferentes, enlenteciendo el proceso.
  3. Viscoelásticos: pau- ta de actuación. Reco- mendaríamos (Fig. 5): 1) Tras la paracentesis de servicio, y antes de prac- ticar la incisión principal, se asoma la cánula de vis- coelástico en cámara an- terior a través de ella, o a través de la incisión prin- cipal, y se inyecta un pe- queño volumen, alejando al iris de la incisión; 2) A continuación, se inyectan pequeños bolos a 45° a izquierda y derecha de la incisión (de esta forma se amplía la cámara anterior y se desplaza el iris con- tra el cristalino); 3) En un tercer paso, inyectamos otros dos pequeños bo- los a 90° de las dos zonas anteriores (de este modo, tenemos cinco zonas en las que el iris es presio- nado sobre el cristalino y se amplía parcialmente la profundidad de la cámara anterior (así evitamos el acceso del viscoelástico al espacio retroiridiano); y  finalmente, se procede a rellenar la cámara ante- rior, lentamente (permiti- mos que el escaso humor acuoso que aún pudiera encontrarse ocupando tal espacio salga a través de la incisión).
ArtículosCatarataNoticiero Alaccsa-R

Tips to diagnose corneal lumps and bumps

posted by adminalaccsa 10 agosto, 2017 0 comments

Tips to diagnose corneal lumps and bumps

by Ellen Stodola EyeWorld Senior Staff Writer
May 2017 issue of EyeWorld. Con permiso de EyeWorld. Source (all): Christopher Rapuano, MD

Autora

Ellen Stodola

Editors’ note: Drs. Garg, Hirst, and Rapuano have no financial interests re- lated to their comments.

Contacto

Garg: gargs@uci.edu
Hirst: lawrie@tapc.net.au Rapuano: cjrapuano@willseye.org

When performing cataract surgery, it’s im- portant to diagnose and treat any other con- ditions prior to performing surgery to en- sure the best outcome. Sumit “Sam” Garg, MD, vice chair of clinical ophthalmology and medical director, Gavin Herbert Eye Institute, Irvine, California, Lawrence Hirst, MD, the Australian Pterygium Centre, Brisbane, Aus- tralia, and Christopher Rapuano, MD, direc- tor of the cornea service, Wills Eye Hospital, Philadelphia, discussed some possible corne- al lumps and bumps that patients may pres- ent with, when to treat these conditions, and what technologies they use.

Best way to diagnose, treat

“There’s no simple answer of how to diagnose lumps and bumps on the cornea,” Dr. Hirst said. “But the cornea has a limited range of conditions that occur on the surface.”

Salzmann’s nodules, he said, are a common condition and degenerative change that can occur in older patients. Generally, these pa

tients may be asymptomatic, he said, and the nodules often occur in the pe- riphery. If they start to become more central and affect the vision, they can cause irregular astigmatism and visual distortion. If the Salzmann’s nodules are not in the central area, you don’t need to do anything with them, Dr. Hirst said. He recommends removal if the pa- tient clearly has some visual changes that can be related directly to the Sal- zmann’s nodules. The simplest way to remove these is to strip them off the cornea, he said. Dr. Hirst also discussed epithelial basement membrane dystro- phy (EBMD), which he said does not usually cause a discernable change in the surface contour of the eye in the deeper levels of the epithelium, but he said that occasionally it can be a precur- sor of erosive episodes on the surface of the eye and may cause some visual disturbance when in the visual axis.

He added that phototherapeutic kera- tectomy (PTK) is an option for every- thing except for dysplastic conditions. However, he said that he finds that Sal- zmann’s nodules are easily removed by mechanical means.

Dr. Garg said that he relies heavily on slit lamp exam, especially with the use of retro-illumination. He added that to- pography and tomography are also vi- tal. “Depending on the severity, I start with aggressive lubrication and offer su- perficial keratectomy (at the slit lamp),” he said. “I find that superficial keratec- tomy is generally effective at improving the ocular surface.”

Dr. Rapuano stressed the importance of a good slit lamp exam. He added that corneal topography is also key, and you want to have a normal corneal topogra- phy map. It’s important to look at not just the colors on the corneal topogra- phy map, he said, but also the rings. If

you just look at the colors, this can blend in some of the abnormalities and may not show the whole picture.

Each diagnosis will be treated somewhat differently, depending on whether the phy- sician is dealing with EBMD, Salzmann’s nodules, or another condition.

There are many people with EBMD, Dr. Rapuano said. It’s a common condition, particularly as patients get older. If it’s not causing an irregularity in the tear film or on the topography, you could probably just follow it along and not treat it, he said. However, Dr. Rapuano noted that if it is causing negative staining, which can be seen on the slit lamp with fluorescein dye, then it’s probably affecting the vision and should be treated.

Dr. Rapuano recommended a debride- ment for significant EBMD. He added that if there’s significant basement membrane left once you take the epithelium off, you can do diamond burr polishing. PTK may be used in cases where there is also stro- mal haze or scarring, and he added that he uses mitomycin C at the time of PTK to reduce the risk of scarring.

In the case of Salzmann’s nodules, those can be mild as well, he said. These can be left alone if they’re in the periphery but should be treated if they seem to be affect the visual axis. Dr. Rapuano added that distortion of rings will show up as astig- matism, and he cautioned the importance of recognizing this in the overall treatment plan. If a physician sees this and doesn’t know what’s going on in cornea, they may treat the astigmatism, he said, and they could use a toric lens or other correction option. However, if the nodule is later treated, this would leave the patient with the initial astigmatism fix. It’s important to know whether you’re dealing with regular astigmatism or astigmatism that is sec- ondary to something else, he said.

Dr. Rapuano will treat Salzmann’s nodules with excimer laser PTK with mitomycin C.

Pterygium—remove or leave it?

Many people have a pterygium, and Dr. Rapuano said that if it is small, peripheral, hasn’t changed, and isn’t causing a problem for the patient, then cataract surgery can be done, and the pterygium can be dealt with later. However, if the pterygium is causing a lot of astigmatism or if the physician is considering the use of a toric lens, then it may be a good idea to treat the pterygium prior to cataract surgery.

If the pterygium is inducing astig- matism and the patient is inter- ested in decreasing that astig- matism/spectacle independence, Dr. Garg prefers to stage the pte- rygium and cataract surgeries. “I often wait several months in be- tween the two,” he said, until it’s possible to get stable, repeatable, and reliable measurements.

Currently, Dr. Hirst’s whole practice addresses pterygium only. “Most people are wary of removing pte- rygia because there’s a high risk of recurrence,” he said. It’s esti- mated that recurrence is between 5% to 15%, he added. However, Dr. Hirst will remove pterygium more frequently and even if they are small, as he has found that his preferred removal technique has a close to zero chance for recurrence (1/2500) and a near normal ap- pearance to the eye.

“In the context of cataract and re- fractive surgery, I believe signifi- cant pterygia must be removed first,” he said. “And I wouldn’t undertake

calculations for cataract and refractive pro- cedures for at least 3 or 4 months after re- moval of the pterygium.”

IOL calculations

It’s important to wait an adequate amount of time after treating the corneal surface to en- sure accuracy of calculations. Dr. Rapuano said that he generally waits at least 6 weeks as that is usually how long it takes to get stable, re- producible K readings, but he also noted that this can depend on the patient. Some patients may heal slower than that, he said.

“Depending on the extent of the pathology and the desired refractive outcome, I will wait any- where between 1 to 2 months,” Dr. Garg said. “I like to wait for the surface to improve and for reliable (and repeatable) measurements.”

Helpful technologies

Dr. Garg uses both topography and tomog- raphy for these patients. “It is important to determine how much irregular astigmatism is present and whether the pathology is respon- sible for it,” he added. “This helps make the decision on whether to proceed with removal.” Dr. Garg uses several topographers, including the OPD III (Nidek, Fremont, California) and iTrace (Tracey Technologies, Houston).

He also routinely uses the Pentacam (Oculus, Arlington, Washington). Dr. Garg said he uses ORA (Alcon, Fort Worth, Texas) and noted that the accuracy really depends on how “clean” the removal is. “If there is a smooth corneal surface after removal, I find that the aberrom- etry is accurate,” he said.

Dr. Rapuano generally uses the slit lamp and corneal topography when deciding whether to remove a corneal lump or bump. He said he does not use intraoperative aberrometry and cautioned to make sure that the IOL calcula- tions are correct because some of these lumps or bumps may distort the aberrometry.

ArtículosNoticiero Alaccsa-R

Alerta Clínica: complicaciones oculares de los implantes cosméticos de iris para la cámara anterior

posted by adminalaccsa 10 agosto, 2017 0 comments

Alerta Clínica: complicaciones oculares de los implantes cosméticos de iris para la cámara anterior

Dr. Daniel Badoza – Argentina*

*Traducción sobre declaración ASCRS realizada por Dr. Daniel Badoza

Contacto

Dr. Daniel Badoza – dabadoza@gmail.com

El implante fuera de Estados Unidos y Europa de dispositivos cosméticos de iris, cosméticos no regulados, están causando complicaciones severas en mu- chos pacientes. Al contrario de lo que sucede con los dispositi- vos funcionales de iris artificial, que están diseñados para ser im- plantados en el saco capsular o en el surco ciliar de ojos pseu- dofáquicos (por ejemplo, los de las firmas Humanoptics, Mor- cher, Ophtec), los implantes para «cambiar el color» del iris están siendo colocados en la cámara anterior de pacientes fáquicos jóvenes sobre un iris sano y en contacto directo con las estruc- turas del ángulo. Dos series de casos (1,2) y varios reportes de casos (3-5) han descrito compli- caciones severas e irreversibles de estos implantes, aún luego de su remoción. Los problemas más frecuentes incluyen descompen- sación corneal, atrofia sectorial del iris, glaucoma, catarata y uveítis. Muchos de los pacientes en las dos series de casos requi- rieron cirugías secundarias como injerto de córnea, implante de válvulas para glaucoma, reparación del

iris (siendo necesario en ocasiones el im- plante de iris artificial de Humanoptics) (6), y cirugía de catarata. Estas complica- ciones se presentaron meses o años des- pués del implante de iris cosmético.

La American Society of Cataract and Re- fractive Surgery (ASCRS), la European Society of Cataract and Refractive Sur- gery (ESCRS), la Asia-Pacific Associa- tion of Cataract and Refractive Surgeons (APACRS) y la Asociación Latinoamerica- na de Cirujanos de Catarata, Segmento Anterior y Refractiva (ALACCSA-R/LAS- CRS) desaconsejan rotundamente el im- plante de cualquier dispositivo cosmético de iris en la cámara anterior que no haya obtenido la aprobación rigurosa de agen- cias regulatorias y que no haya sido es- tudiado en ensayos clínicos apropiados.

Los implantes de iris cosméticos para la cámara anterior no poseen la aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) de los Estados Unidos, ni tienen el CE- Mark de la Unión Europea. Además, no se está realizando ningún ensayo clínico para estudiar su seguridad o eficacia. Las únicas publicaciones hasta la fecha, des- criben sus consecuencias devastadoras.

HISTORIA

El implante original de iris cosmético fue
insertado originalmente en Panamá des-
de 2006 a 2010. Más recientemente, un
dispositivo similar ha sido implantado en
más de 10 países fuera de EE. UU. y Eu-
ropa (1). Hasta la fecha no hay estudios
de seguridad ni aprobación regulatoria
para estos implantes. La propaganda en
internet sobre estos implantes cosméti-
cos incluye conceptos engañosos como
el haber obtenido la aprobación de patente en EE. UU. y de estar

fabricados con «silicona de calidad oftálmica». Reciente- mente, celebridades del en- tretenimiento han viajado al exterior para conseguir esos implantes, y la cobertura de los medios generales de co- municación han considerado en forma incorrecta tanto al procedimiento como a los im- plantes, llamándolos simple- mente «controversiales».

MANEJO DE LOS IMPLAN- TES PARA CAMBIAR EL COLOR DEL IRIS

Los pacientes pueden consul- tar ocasionalmente en con- sultorios de EE. UU. y Europa para ser «autorizados» antes de viajar al exterior para rea- lizarse esta cirugía. Es incum- bencia de los profesionales que atiendan a estos pacientes el educarlos sobre los peligros asociados a estos implantes no aprobados y desaconse- jar con vehemencia la cirugía. Con respecto a los pacientes que consultan luego de ha- berse realizado los implantes cosméticos de iris, se justifi-

de la pupila, los que pueden ser di- fíciles de distinguir detrás del im- plante. Luego de la explantación, estos ojos deberían ser tratados por elevación de la presión intraocular e inflamación. Las intervenciones secundarias pueden planificarse, según estén indicadas. Debido al tiempo y al dinero que estos pa- cientes han invertido, y por su de- seo de una nueva apariencia cos- mética, algunos son renuentes a que los implantes sean removidos a pesar de habérseles explicados sus riesgos. La tasa de complicaciones de estos implantes es desconocida, pero así como ocurre con los tradi- cionales implantes de soporte an- gular de asa cerrada, es esperable que aumente con el tiempo.

CONCLUSIONES

Los implantes cosméticos de iris para la cámara anterior represen- tan una amenaza para la salud de los pacientes desprevenidos. AS- CRS, ESCRS, APACRS y ALACCSA- R desaconsejan rotundamente este procedimiento quirúrgico hasta que se hayan realizado ensayos clínicos que provean datos sobre su seguri- dad a largo plazo y que hayan ob- tenido la aprobación de las agen- cias regulatorias.

Bibliografía

  1. Mansour AM, et al. Iritis, glaucoma and corneal de- compensation associated with BrightOcular cosmetic iris implant. Br J Ophthalmol. 2016;100:1098–101.
  2. Hoguet A, et al. Serious ocular complications of cos- metic iris implants in 14 eyes. J Cataract Refract Surg. 2012;38:387–393.
  3. Arjmand P, et al. Surgical technique for explantation of cosmetic anterior chamber iris implants. J Cataract Refract Surg. 2015;41:18–22.
  4. Shweikh Y, et al. Complications secondary to cosmetic artificial iris anterior chamber implants: a case report. BMC Ophthalmol. 2015;15:97.
ArtículosCatarataNoticiero Alaccsa-R

Cirugía de cataratas en ojos pequeños

posted by adminalaccsa 10 agosto, 2017 0 comments

Cirugía de cataratas en ojos pequeños

Coordinador

Dr. José Miguel Varas – Ecuador

Panelistas

Dr. Juan Gaviria – Colombia
Dr. Guillermo Avalos Jr. – México

Cuadro sinóptico para la visualización del caso:

Se trata de una paciente, de 42 años, abo- gada, sin antecedentes médicos u oculares relevantes. Usuaria de anteojos desde la ni- ñez. Consultó por estar altamente motivada a cirugía refractiva corneal, en ese momento usuaria de anteojos.

En el momento de la consulta el Rx en uso era:

+5,50 -1,50 x 90 +5,75 -1,00 x 68
Al examen subjetivo:

20/40 20/30

ADD: +1,25 +1,25

Resultados del examen del segmento ante- rior y posterior: dentro de límites normales.

La topografía corneal confirma que se tra- ta de una córnea sana con astigmatismo contra la regla.

¿Cuál sería la conducta ante un caso como este?

Tener en cuenta:

  • Longitudaxial
  • Edad
  • Motivación/Profesión
  • Fechadeladecisiónclínica:abril/2015 (no había en el mercado local lentes tóricos multifocales de > +30,0)Dr. Juan Gaviria: Muchas gracias por compartir este interesante caso que llama a la discusión de cuatro as- pectos importantes:

1. La indicación quirúrgica de facorrefrac- tiva en una paciente hipermétrope sin cataratas. En pacientes mayores de 40 años, con cristalino disfuncional e hi- permétropes con más de 3 o 4 diop- trías, la facoemulsificación más im- plante de LIO ofrece ventajas sobre cualquier tratamiento en la córnea. Es decir, que la calidad visual es superior porque no se altera la aberración esfé- rica, no hay problemas de regresión y la incidencia de resequedad ocular es mucho menor. Si bien se sacrifica la acomodación, particularmente en pa- cientes entre los 40 y los 45 años, la mejoría refractiva hace muy probable que estén satisfechos en el posoperato- rio con su independencia de anteojos.

2. La evaluación preope- ratoria en ojos muy pe- queños. En estos ojos es importante el exa- men biométrico del seg- mento anterior: profun- didad de cámara anterior, distancia blanco a blan- co y medición del espesor del cristalino idealmen- te. También lo es el esta- do del ángulo, que tien- de a estar cerrado en ojos con longitud axial menor de 22 mm. Asimismo, el tamaño pupilar y el esta- do del endotelio son críti- cos porque el espacio de trabajo es reducido, lo que puede aumentar la exposición de la córnea a la energía ultrasónica, es- pecialmente en ojos con cataratas muy densas.

3. El cálculo y la selección del lente intraocular. Las fórmulas de cuarta gene- ración (Olsen, Holladay 2,

Haigis) no condicionan el cálculo de la ELP a la que- ratometría al introducir variables como la profun- didad de cámara anterior o la distancia blanco- blanco. En la actualidad, para el OD, una opción sería implantar un LIO tó- rico multifocal de más de 30 D (32 D) que corri- ja 3,0 D de astigmatismo en plano corneal en un eje cercano a 164, pero esta opción no existía en 2015. Sin embargo, aún hoy, buscando calidad vi- sual sobre independen- cia de anteojos, perso- nalmente elegiría un LIO tórico monofocal asférico con un target ligeramente miope de -0,75 D y evita- ría LIO multifocales, ex- plicando con claridad a la

paciente que necesitaría anteojos para algunas actividades.

4. Consideraciones intraoperatorias en ojos pequeños: en pacientes con ojos muy pequeños y cámaras muy estrechas el uso preoperato- rio de manitol o acetazolamida es aconsejable para aumentar la pro- fundidad de la cámara anterior du- rante la cirugía. Si esto no es sufi- ciente, puede ser necesario realizar una esclerotomía, o incluso una vi- trectomía parcial a 3,5 mm del lim- bo. Este procedimiento acarrea el riesgo de desprendimiento coroi- deo y debe ser usado solo si es es- trictamente necesario. Realizar la paracentesis y la incisión un poco más corneal que lo acostumbra- do ayuda a hacer la capsulorrexis y a evitar la salida del iris a través de la incisión. Aunque normalmen- te realizo faco-chop, en estos casos prefiero evitar el uso de instrumen- tos a través de la paracentesis para evitar escapes y mantener la cáma- ra anterior muy estanca. Dado que este es un cristalino transparente, se trata prácticamente de una fa- co-aspiración, que puede facilitarse con el uso de prechopper.

Dr. Guillermo Avalos: Es un caso muy interesante por los de- safíos de la hipermetropía alta de la paciente. Es importante desta- car que la corrección con LASIK está totalmente descartada como primera línea de manejo quirúr- gico, debido a la graduación que es por encima de +5,00 D, lo cual

produciría las córneas más prolatas. Esta situación induce al aumento de la aberra- ción esférica negativa, lo que genera un aumento drástico de las K y una calidad visual deficiente.

En mi opinión la paciente puede ser trata- da por medio de la técnica facorrefractiva, cada ojo en un evento quirúrgico separa- do, retirando el cristalino aun transparen- te, sustituyéndolo por un lente intraocular monofocal de tipo asférico. Treinta minu- tos antes de las cirugías le colocaría mani- tol intravenoso y realizaría la anestesia con bloqueo peribulbar para mayor seguridad.

En ojo derecho realizaría técnica de fa- coemulsificación, le colocaría un lente monofocal asférico de poder +30,00 (tar- get = 0,00), la incisión principal de 2,65 mm orientada en el eje más curvo (164) para así aplanar aproximadamente 0,50 D y reducir el astigmatismo.

En el ojo izquierdo realizaría técnica de facoemulsificación, la incisión principal de 2,65 mm orientada en el eje más curvo (141) para así aplanar aproximadamente 0,50 D y reducir el astigmatismo. El len- te a implantar sería un monofocal asférico de poder +30,00 (target = 0,00).

Ambos ojos, según la información, tienen un astigmatismo contra la regla, lo cual beneficiaría la visión de cerca, principal- mente, al ojo derecho. Por lo tanto, la pa- ciente pudiera ser independiente de lentes para actividades cercanas en gran parte del día. Se le explicaría previo a las ciru- gías que para ciertas actividades de cerca tendría que usar lentes para lectura de una graduación aproximadamente de +2,00 D.

ArtículosMisceláneoNoticiero Alaccsa-R

COLOMBIA: La amabilidad, calidez y pasión de los colombianos por la vida son cualidades que encontrara el turista.

posted by adminalaccsa 8 agosto, 2017 0 comments

COLOMBIA: «La amabilidad, calidez y pasión de los colombianos por la vida son cualidades que encontrará el turista»

Contacto
Dr. César Carriazo Colombia
ccarriazo@carriazo.com

 

Una ubicación estratégica en el corazón del continente americano, sobre la línea ecuatorial, convierte a Colombia en la puerta de entrada a América del Sur. Un paraíso de 365 días, acompañados de un clima tropical en el que no existen estaciones, pero sí contrastes y biodiversidad a prueba de su imaginación.

La hotelería expone desde amplios y lujosos hoteles pasando por modernos hospedajes, haciendas típicas en medio de extensos cafetales, posadas turísticas en reservas naturales o en las cercanías al mar, hasta exquisitos hoteles boutique con el encanto del siglo XVI. Además, una variada oferta de centros de convenciones, recintos feriales y salones de reuniones con tecnología y logística de primer nivel, para garantizar el éxito de un evento.

Más de treinta años de experiencia como sede de eventos, infraestructura, plataforma profesional y atmósfera que solo los eventos realizados en Colombia logran, son razones por las que importantes asociaciones y compañías del mercado corporativo han elegido a Colombia como sede de sus reuniones de negocios.

Colombia se distingue internacionalmente como sede del Foro Económico Mundial para Latinoamérica (Cartagena de Indias, 2010) y la Asamblea General del Banco Interamericano de Desarrollo (Medellín, 2009).

La amabilidad, calidez y pasión de los colombianos por la vida son cualidades que encontrará el turista en todas las latitudes del territorio nacional. Su gente es creativa, positiva, recursiva, alegre y con una capacidad de trabajo infinita. Los colombianos cautivarán su corazón mostrándole cómo se es amigo desde el primer momento.

Colombia es uno de los países más ricos en diversidad biológica, primero en avifauna con 1.865 especies, y protege este legado con una responsabilidad en proporción al inmenso privilegio de haber sido dotado por la naturaleza. Colombia tiene cifras sorprendentes: entre 45 y 55 mil especies de flora, especialmente endémicas; 56 millones de hectáreas de bosques naturales, 22 millones de hectáreas de sabanas, así como zonas áridas, humedales y picos de nevados.

Colombia tiene el 20 % de especies de aves en el mundo, el 17 % de anfibios, el 8 % de peces dulceacuícolas, el 8 % de reptiles, el 16 % de mariposas diurnas y el 10 % de mamíferos entre otros. Entre junio y noviembre de cada año el país se convierte en anfitrión de cientos de especies, como las ballenas jorobadas y tortugas marinas que visitan la Costa Pacífica colombiana dentro de la ruta migratoria del Polo Sur, para multiplicarse en nuestras aguas.

Máscaras, penachos, maquillaje, música, bailes, personajes y alegría componen, entre muchos otros elementos, las fiestas tradicionales colombianas. El país ofrece una gran variedad de ferias que lo posicionan como un destino ideal para el entretenimiento y la alegría de los turistas mundiales. Las diferentes manifestaciones culturales son conocidas y reconocidas por su representativa y genuina riqueza, entre otros están el Carnaval de Barranquilla, la Feria de las Flores de Medellín, el Festival Iberoamericano de Teatro de Bogotá, el Carnaval de Blancos y Negros de Pasto y la Feria de Manizales.

Para los amantes de la naturaleza y los deportes extremos, las tres cordilleras de Los Andes Colombianos constituyen un excelente escenario para escalar o caminar senderos. Para los deportes náuticos, el Mar Caribe, las Costas del Pacífico o los lagos y los embalses en el interior del país, son los mejores escenarios para las prácticas del lightning, las regatas, el surf e incluso la pesca y el rafting.

El Triángulo del Café es el corazón del afamado café colombiano, una región que comprende los departamentos de Quindío, Risaralda y Caldas. Tiene una oferta turística basada en la tradición y la conservación de sus paisajes y tradiciones cafetaleras. Es posible hospedarse en bellas haciendas en medio de los inmensos cafetales, vivir el proceso de producción del grano, además de disfrutar de parques temáticos alrededor de la cultura cafetera.

La gastronomía colombiana es tan variada como sus mismas regiones, fruto del mestizaje, y enriquecida con los aportes étnicos y culturales de los indígenas, españoles, africanos y árabes. El Caribe se destaca por el uso del coco, el plátano, la yuca y frutas tropicales como el corozo y el mango, para el acompañamiento y aderezo de pescados y mariscos; la Región Andina tiene una tendencia marcada hacia la carne, la papa, los fríjoles y el maíz, mientras que en la Costa Pacífica la cocina gira en torno al arroz, la lenteja y el pescado, en la Orinoquía hacia la ternera, la yuca y el pescado. Sin duda, recorrer el país se convierte en una experiencia que sus cinco sentidos le recordarán.

Cartagena de Indias, San Andrés y Santa Marta son las ciudades del Caribe Colombiano donde arriban los cruceros de las principales navieras internacionales y permiten a los pasajeros desembarcar para conocer la belleza de estos lugares costeros, probar lo mejor de la gastronomía local, visitar los lugares históricos y hacer compras. Cartagena es también punto de embarque para los turistas que quieren surcar el mar en estos grandes barcos y vivir la experiencia de viajar por el Mar Caribe. La temporada de cruceros va desde octubre hasta mayo.

Carnaval de Barranquilla:

Inicio

https://es.wikipedia.org/wiki/Carnaval_de_Barranquilla

El Carnaval de Barranquilla es patrimonio de la Humanidad porque reúne expresiones emblemáticas de la memoria e identidad del pueblo barranquillero, del Caribe colombiano y del Río Grande de La Magdalena.

Por la mezcla de culturas que sustentan lo que somos como nación, por su capacidad de movilización social que supera todo tipo de diferencias, porque su poder de convocatoria está en el corazón de la gente que hacen de la diversidad un motivo de fiesta y de celebración que alienta el arte popular y mantiene vivo el pasado.

Esta celebración es una obra maestra del genio creador humano porque es el único espacio en el país donde se expresan las manifestaciones culturales, producto de la hibridación de las culturas dominadas –aborigen y africana– como forma de resistencia de esos pueblos a la pérdida de sus mitos, creencias y expresiones culturales frente a los impuestos por la cultura dominante –la española–.

También evidencia este carácter en la instrumentación musical ancestral que acompaña las danzas. Su arraigo a la tradición cultural está inmerso en la vida de la gente, no solo por su participación, si no por aspectos como la preparación de danzas y cumbiambas, la elaboración de máscaras, la indumentaria que construye una serie de significados y fortalece el tejido social en diversos sectores de la ciudad.

Su importancia como fuente de inspiración e intercambio cultural posibilita la permanencia de expresiones ancestrales vulnerables, que cada año se dan cita convirtiendo el Carnaval en una alternativa de subsistencia y testimonio vivo de la tradición folclórico-cultural de la región caribeña.

De igual manera su destacado rol en la cultura y en la sociedad, debido a que su producto coreográfico y musical han contribuido a la construcción de la nacionalidad colombiana y se han convertido en pilares de la identidad nacional. La cumbia, por ejemplo, es un ritmo que identifica a nuestro país en cualquier lugar del mundo.

ArtículosMisceláneoNoticiero Alaccsa-R

Enfermedad periodontal: Una enfermedad sistémica.

posted by adminalaccsa 8 agosto, 2017 0 comments

Enfermedad periodontal: Una enfermedad sistémica

Dr. Víctor Atallah 
República Dominicana
vicatal@gmail.com

 

a enfermedad periodontal, patología de etiología infeccioso-inflamatoria que afecta tejidos que soportan a los dientes es causada por bacterias presentes en la boca. Las bacterias que habitan constantemente en la boca, junto con mucosidades y otras partículas (restos de alimentos), constantemente forman una «placa» pegajosa e incolora que se deposita sobre los dientes. El cepillado y el hilo dental ayudan a eliminar esta placa. Si la placa no se elimina, se endurece y forma unos depósitos llamados «sarro» o «tártaro», que ya el simple cepillado no puede remover y solamente una limpieza profesional hecha por un dentista o higienista dental puede eliminar.

Alrededor del 40% de los adultos sufre enfermedad periodontal. Muchas veces sin saberlo, evoluciona lentamente y en muchas ocasiones sin presentar ni dolor ni señales de alerta visibles. Cuanto antes se diagnostica y trata, mejor será.

Existen dos tipos de enfermedades periodontales: gingivitis y periodontitis.

La gingivitis afecta únicamente la encía y es reversible. Su principal signo de alerta es el sangrado durante el cepillado. Si no se atiende a tiempo puede evolucionar a periodontitis, en la cual se produce inflamación de la encía y destrucción más profunda que afecta a todos los tejidos que soportan el diente. Es irreversible y puede provocar la pérdida del diente.

Además, y de importancia, padecer periodontitis puede conllevar riesgo aumentado de aparición y/o progresión de condiciones sistémicas como enfermedades cardiovasculares, diabetes, enfermedades respiratorias, artritis reumatoide, obesidad y síndrome metabólico, así como alteraciones del embarazo como nacimiento de prematuros o recién nacidos de bajo peso. Se piensa que es por dos procesos: por bacteriemia, paso de bacterias de la cavidad oral al torrente sanguíneo, y por inflamación sistémica, presencia de niveles elevados de marcadores de inflamación, como la proteína C reactiva (PCR). Incluso recientemente se ha definido como un marcador diagnóstico de diabetes, y se ha visto que los neutrófilos polimorfonucleares (PMN) circulantes en pacientes con periodontitis se encuentran en estado hiperactivo, que lleva a mayor liberación de radicales libres y, consecuentemente, a mayor estrés oxidativo, que puede ocasionar daño progresivo en paredes de vasos sanguíneos.

Síntomas preocupantes: encías que sangran con facilidad, encías rojas, hinchadas y doloridas o que se han separado de los dientes, mal aliento o mal sabor de boca persistente, dientes permanentes flojos, movibles, entre otros.

Factores que aumentan el riesgo de padecer la enfermedad: mala higiene bucal, tabaquismo, dientes torcidos o muy pegados, embarazo, diabetes, medicamentos (esteroides, antiepilépticos, antagonistas de calcio, anticonceptivos orales).

La mejor forma de prevenirla es mantener una correcta higiene bucal, controlando la placa dental, junto a consultas periódicas con el dentista para limpiezas y para poder realizar un diagnóstico precoz de la enfermedad en caso de que aparezca.

El tratamiento de la gingivitis se realiza mediante profilaxis profesional (limpieza de boca), y raspado y alisado radicular en el caso de la periodontitis. En ocasiones, la cirugía periodontal es necesaria para limpiar las bacterias, la placa y el sarro presentes en las raíces de los dientes. Prevenir y tratar a tiempo la enfermedad periodontal no solo mejora la salud de la boca, sino la de todo el organismo.

ArtículosMisceláneoNoticiero Alaccsa-R

Situación de las prótesis de iris artificial de EE.UU

posted by adminalaccsa 8 agosto, 2017 0 comments

Situación de las prótesis de iris artificial en EE.UU.

Ellen Stodola, redactora jefe de EyeWorld

Médicos abordan aspectos de las prótesis de iris artificial y su uso

Masket: Avcmasket@aol.com
Snyder: Msnyder@Cincinnatieye.com

Actualmente en Estados Unidos no existen prótesis de iris artificial aprobadas por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés). Sin embargo, una de esas prótesis integra un ensayo clínico que se está llevando a cabo en distintas partes del país. El Dr. Michael Snyder, MD, de Cincinnati Eye Institute, (Cincinnati) y el Dr. Samuel Masket, MD, de Advanced Vision Care (Los Angeles), conversaron sobre el implante de iris artificial, la situación de dichas prótesis y sus propias experiencias con ellas durante el ensayo clínico.

Actualmente existen cuatro fabricantes de prótesis de iris artificial en todo el mundo: Morcher (Stuttgart, Alemania), Ophtec (Groningen, Holanda), HumanOptics (Erlangen, Alemania) y Reper (Nizhny Novgorod, Rusia). Actualmente, la prótesis HumanOptics es objeto de investigación en ensayo clínico por la FDA, informa el Dr. Snyder.

Aunque el reclutamiento del grupo de autorización de comercialización (PMA, por sus siglas en inglés) del ensayo ya haya concluído, el Dr. Snyder informa que los médicos que participan en el ensayo pueden seguir reclutando pacientes mediante un grupo de acceso permanente. “Esperamos que la prótesis esté disponible de manera más generalizada a través del proceso de la FDA”, declara.

Según el Dr. Masket, la única opción disponible en la actualidad para un oftalmólogo cuyo paciente necesita un implante de iris artificial es la de remitirlo a uno de los centros aprobados por la FDA que participan en la investigación. Su consultorio es uno de los centros de estudio, y los otros están distribuidos por todo el territorio nacional. Él ya ha examinado a pacientes de la costa Oeste, la parte central del país, y fuera de los Estados Unidos.

Una estipulación en la investigación es que las visitas posoperatorias también deben ser realizadas en el centro de estudio, comenta el Dr. Masket. Esto incluye una cita de seguimiento en el día 1, la semana 1, al mes y a los 3, 6 y 12 meses tras el procedimiento. Reconoce como bastante notable el hecho de que los pacientes hubiesen cumplido con las citas de seguimiento. Según él, los pacientes parecen reconocer la importancia de la investigación. “Es realmente una experiencia transformadora cuando se sustituye el iris defectuoso”, declara.

El Dr. Masket informa, además, que la cohorte original del estudio fue compuesta por 180 ojos. Informa que ya se ha alcanzado el número de participantes previsto, pero la FDA ha permitido un acceso continuo haciendo posible que los centros continúen inscribiendo a pacientes.

Preparación del cirujano para la aprobación de las prótesis

Los cirujanos pueden prepararse de distintas maneras para la aprobación de esta prótesis de iris artificial. Respecto a incorporar una nueva tecnología a su arsenal terapéutico, el Dr. Snyder dice que el cirujano tiene que tomar en cuenta cómo obtener el dispositivo y cómo realizar el implante desde el punto de vista técnico.

La adquisición de la prótesis implica varias consideraciones logísticas y para su confección se utiliza una técnica con fotografía digital. “Siempre que usamos las prótesis, tenemos que obtener una fotografía de alta calidad en colores del ojo contralateral normal del paciente a partir del cual se confecciona la prótesis.” Básicamente, se toma una fotografía del ojo sano y el fabricante confecciona la prótesis de manera a crear un iris que corresponda lo máximo posible a la fotografía digital, aunque el Dr. Snyder observó que al mirar a través de la lámpara de hendidura, a veces se puede notar una ligera diferencia. Las prótesis son personalizadas no solamente respecto al color, sino a su superficie, que es moldeada para adquirir una textura similar al iris original.

Según el Dr. Snyder, estas prótesis de iris artificial funcionan muy bien para reducir la sensibilidad a la luz y al contraste, el deslumbramiento y los halos.

Con relación a la preparación de los cirujanos, el Dr. Snyder dice que otro factor importante es el aspecto técnico de la inserción de la prótesis. Advierte que como estas maniobras no son habituales en la práctica diaria, existe una curva de aprendizaje. En ese sentido, informa que la ASCRS ha establecido un wetlab de iris artificial que se ha ofrecido durante los congresos anteriores y estará nuevamente en el programa este año. Esto les brinda a los médicos la oportunidad para que experimenten todas las prótesis y puedan comprenderlas mejor. Esta es “probablemente la mejor manera que disponemos ahora para familiarizarnos con la técnica de la implantación”, declara.

El Dr. Snyder dice que otro componente significativo es el de comenzar a pensar en la prótesis siempre que los médicos examinan pacientes con algún tipo de afección en el iris. Es importante reflexionar sobre quién se puede beneficiar de esta tecnología. Según el Dr. Snyder, en algunos pacientes es posible utilizar suturas o estirar el tejido del iris para crear la apertura adecuada. Pero a veces, cuando se requieren muchas maniobras, lo mejor sería inserir la prótesis de iris en el saco capsular durante la cirugía de catarata. Esta intervención resultaría más rápida, más segura, implicaría menos riesgos y el resultado cosmético sería mejor, agrega.

Si la FDA aprueba la prótesis, el Dr. Snyder espera que consten en la ficha técnica ciertas indicaciones para el uso autorizado del producto. Continúa alertando que “como médicos, tenemos una obligación con los pacientes de determinar la utilidad de esta prótesis para su caso”. Señala, además, que probablemente las indicaciones autorizadas por la FDA también dependen de haberse incluido en los datos del estudio a pacientes con determinadas enfermedades. Agrega que es posible que surjan algunas situaciones que no estaban representadas en los datos del estudio.

Normalmente, la toma de decisiones a la hora de utilizar la prótesis se basa en algunos factores, como el volumen del tejido iridiano que permanece, si la prótesis se une a la iris que permanece y si la fuerza del tejido del iris acepta suturas, advierte el Dr. Masket. Continúa informando que el otro aspecto importante en la toma de decisiones es el factor cosmético. Si el paciente tiene un iris oscuro y el médico puede realizar una reparación funcional adecuada, esa podría ser una solución aceptable. Agrega que, para alguien con un iris claro, la reparación con suturas puede no tener el mismo valor estético.

Con relación a prepararse para la técnica de inserción de estas prótesis, el Dr. Masket cree que es importante perfeccionar ciertas habilidades. “Todas las técnicas que utilizamos para implantar estas prótesis son cosas que los cirujanos ya las han hecho antes, aunque quizá no exactamente en ese orden específico”, afirma, aconsejando a los médicos que asistan a charlas y cursos en congresos de ámbito nacional e internacional. El Dr. Masket estima que la prótesis será aprobada a finales de 2017 y que, una vez aprobada, se organizarán cursos para enseñar el procedimiento a los cirujanos. “Todo radica en el conjunto de habilidades de un consumado cirujano de segmento anterior. Es sólo una cuestión de logística”, opina.

Posibles preocupaciones

Al igual que con cualquier dispositivo, existen posibles problemas concernientes a las prótesis de iris artificial. “El tipo de ojos que requieren implantación de iris artificial no forma parte de un grupo de ojos que sean muy saludables”, comenta el Dr. Snyder. Asimismo, explica que si la prótesis está fija en estructuras de apoyo naturales y estas resultan insuficientes, es casi seguro que tendrá que volverse a fijar. Según su opinión, la mejor manera de solucionar este problema es por medio de la prevención, lo que significa que se debe garantir una buena fijación desde el principio.

El Dr. Masket subraya que los médicos deben reconocer que ningún ojo normal necesita un iris artificial. Muchos de estos ojos presentan enfermedades concomitantes, específicamente relacionadas con glaucoma o daños corneales. El tratamiento de enfermedades concomitantes se convierte en un gran problema y puede requerir cirugía adicional tras un implante de iris artificial, añade el Dr. Masket. “Esta investigación se está llevando a cabo para determinar los problemas asociados a la prótesis”, concluye.

Nota de los editores: El Dr. Snyder tiene intereses financieros en HumanOptics. El Dr. Masket no tiene intereses financieros relacionados con sus comentarios.

Referencias

 

U.S. Food and Drug Administration. LASIK Quality of Life Collaboration Project. www.fda.gov/MedicalDevices/ProductsandMedicalProcedures/SurgeryandLifeSupport/LASIK/ucm190291.htm. Accessed 1/17/2017.

Eydelman M, et al. Symptoms and satisfaction of patients in the Patient-Reported Outcomes With Laser In Situ Keratomileusis (PROWL) studies. JAMA Ophthalmol. 2017;135:13–22.

Hays RD, et al. Assessment of the psychometric properties of a questionnaire assessing Patient-Reported Outcomes With Laser In Situ Keratomileusis (PROWL). JAMA Ophthalmol. 2017;135:3–12.

Price MO, et al. Three-year longitudinal survey comparing visual satisfaction with LASIK and contact lenses. Ophthalmology. 2016;123:1659–66.

 

ArtículosCatarataNoticiero Alaccsa-R

Top Ten por la Dra. Guadalupe Cervantes-Coste

posted by adminalaccsa 8 agosto, 2017 0 comments

Top Ten por la Dra. Guadalupe Cervantes-Coste

Dra. Guadalupe Cervantes

Síndrome tóxico del segmento anterior (TASS)

Reacción inflamatoria, estéril y aguda (12-48 horas) posoperatoria del segmento anterior.

Fisiopatología: entrada de substancias no infecciosas al segmento anterior, causando daño toxico intra- y extracelular, con daño a tejidos intraoculares.

Se presenta como una endoftalmitis no infecciosa, con o sin dolor, con disminución severa de la visión.

Clínicamente, hay edema corneal difuso, que se extiende de «limbo a limbo», fotofobia y severa reacción en cámara anterior (cursa ocasionalmente con hipopión).

Etiología multifactorial:

solución salina contaminada;

solución de irrigación con pH anormal;

viscoelásticos alterados;

medicamentos intraoculares (antibióticos, anestésicos, etc.);

esterilización inadecuada del instrumental quirúrgico;

conservantes (endotelio corneal es muy sensible a ellos).

Diagnóstico:

Síntoma:

visión borrosa posoperatoria inmediata, ojo rojo y dolor.

Signos:

reacción inflamatoria severa 12-48 horas posoperatorias;

edema corneal limbo a limbo;

pupila midriática o irregular;

PIO aumentada;

ausencia de crecimiento bacteriano o micótico en muestras intraoculares;

buena respuesta a esteroides tópicos;

hipopión.

Tinción de Gram y cultivos negativos.

Diagnóstico diferencial:

TASS

Tiempo de inicio: 12-48 horas.

Células y flare intensos en cámara anterior asociados a fibrina, e incluso hipopión.

Edema corneal difuso (limbo-limbo) y datos de atrofia de iris con anormalidades pupilares.

Aumento de la PIO.

Limitado al segmento anterior.

Respuesta rápida a esteroides tópicos y control de la PIO.

Endoftalmitis

Tiempo de inicio: 4-7 días.

Quemosis, edema, inyección conjuntival y secreción mucopurulenta.

Sin respuesta a tratamiento inmediato, exacerbación en horas.

Sin limitación al segmento anterior, con afección de segmento posterior.

TASS es una complicación PREVENIBLE. Es importante hacer el diagnóstico, e iniciar tratamiento inmediato (esteroides cada 1-2 horas); esto ayudará a suprimir la respuesta inflamatoria inmune secundaria.

Pasos a seguir para su prevención:

control de todos los pasos de la cirugía;

supervisión de la esterilización del instrumental;

entrenamiento a enfermeras y equipo quirúrgico.

ArtículosCatarataNoticiero Alaccsa-R

Foro catarata: Tecnología moderna para el cálculo de LIO

posted by adminalaccsa 8 agosto, 2017 0 comments

Foro catarata: Tecnología moderna para el cálculo de LIO

Coordinador
Dr. Julio Fernández Mendy – jofemendy@gmail.com

Invitados
Dr. Fernando Aguilera – drfaguilera@gmail.com
Dr. Daniel Badoza – dabadoza@gmail.com

Paciente de 73 años, en tratamiento por glaucoma desde hace 10 años con latanoprost, con daño mínimo. Miope desde los 12 años. Refracción histórica, según refiere, de -5 D aproximadamente y consulta para operarse de catarata.

¿Cómo calcularía el LIO en este caso? Es un paciente que se va a operar de catarata y «se descubre» que tiene queratocono.

Dr. Fernando Aguilera: En este interesante caso hay varios aspectos a mencionar. En casos de ectasia corneal (y en pos cx refractiva corneal), el verdadero poder corneal es difícil de obtener porque la relación cara anterior/posterior corneal está alterada. La queratometría y la topografía anterior asumen una relación normal entre ambas caras corneales y miden el radio anterior de curvatura, lo que no es útil para el cálculo de córneas alteradas.

En este caso en particular, la tecnología con la que se evaluó este paciente no es la más avanzada para hacer cálculo con fórmulas de última generación. Por un lado el Orbscan no permite obtener todos los datos necesarios para utilizar en fórmulas avanzadas y el IOLMaster que se usó (IOLMaster 500, no Swept Source OCT-IOLM 700) no mide el espesor del cristalino, lo que es un factor esencial para calcular la posición efectiva del lente (ELPo). Por otro lado, el número de queratometrías del biómetro en este modelo es insuficiente.

Hubiera preferido contar con un tomógrafo corneal que ofreciera el True Corneal Power (TCP) como Pentacam, Galilei o Sirius para poder utilizar fórmulas que tomen en cuenta la relación cara anterior/posterior de córnea (Panacea/Olsen) para un cálculo más eficaz.

Cabe mencionar que un ojo tiene astigmatismo con la regla y el otro contra la regla, asimétrico e irregular por la ectasia corneal. Utilizando los datos que tenemos, utilizaría las fórmulas de Barret Universal II y Holladay 2 (en modo keratoconus), así tenemos que Barret y Holladay coinciden +/-1 dioptría en ambos ojos. En Holladay 2, el cálculo estándar vs. modo keratoconus pide 0,5 dioptrías menos en modo keratoconus.

Dicho lo anterior debemos siempre advertir al paciente sobre la inexactitud del cálculo, aun con la mejor tecnología, abriendo la posibilidad para el uso de anteojos y, en casos extremos, el recambio de lente.

Dr. Daniel Badoza: Nosotros realizamos el cálculo en casos de queratocono considerando los valores de queratometría que nos brinda los 3 mm centrales de la córnea. Para ello, realizamos un promedio de las mediciones que nos brinda la topografía de Plácido, la tomografía y la biometría por interferometría.

Es importante ser cuidadoso en la obtención de estos valores cuando existen grandes asimetrías o valores muy dispares entre uno y otro hemimeridiano. Lo más importante es calcular cuidadosamente los valores presentes en el área del eje visual y, sobre todo, descartar las mediciones que presenten artefactos, que son por cierto muy frecuentes en este tipo de pacientes. En particular en este caso, ya que el uso de latanoprost debe estar afectando la superficie ocular. Las fórmulas de cálculo preferidas son Haigis, Barret Universal II y SRK/T.

En cuanto a la selección de la LIO, en casos con intolerancia a los lentes de contacto y muy baja visión por la catarata, hemos obtenido resultados muy buenos con gran satisfacción de los pacientes implantando LIO tóricos. En casos donde la potencia esférica y cilíndrica requerida puede ser cubierta con un LIO convencional, usaremos AcrySof (como ocurre en el OD de este caso). En casos donde la potencia cilíndrica y/o la esférica necesarias están por fuera del rango convencional (mayor que 6 D de esfera y cilindro), encargaremos una Centerflex Premium de la firma Rayner, utilizando el calculador online provisto por la misma.1

En queratoconos que presenten agudeza visual no muy disminuida por la catarata y excelente tolerancia a la lente de contacto, la calidad visual posoperatoria con un LIO tórico podría ser inferior a la preoperatoria. En estos casos, preferimos apuntar a un equivalente esférico cercano a la emetropía, que en queratoconos como éste, con astigmatismo corneal no superior a 3 D, generalmente la AVSC obtenida ronda los 20/40, quedando a elección de los pacientes corregir el defecto residual con anteojos o lentes de contacto. Para nuestra sorpresa, en la mayoría de estos casos la AVSC obtenida fue suficiente para su vida cotidiana y los pacientes optaron por manejarse con anteojos para conducir o ver con más detalle la televisión.

Resolución del caso por el Dr. Julio Fernández Mendy

Es un caso desafiante desde el punto de vista del cálculo del LIO, pues calcular el LIO en el queratocono es un problema. En este caso, se suma que el paciente desconocía la verdadera problemática de su patología corneal. Siempre se consideró miope exclusivamente y se manejaba desde hace 10 años con anteojos que consideraba intermedios, con el que hacía todo: manejar automóvil y leer.

El primer tema fue explicarle el queratocono y la inexactitud en el cálculo. El segundo punto, tratar de consensuar las expectativas refractivas. Finalmente, llegamos a la conclusión de que NO podía quedar hipermétrope.

Faco OD 23 MAY 2016

LIO Acrysoft SA60AT de 11D

Análisis del cálculo: IOLMaster; multifórmula varía entre 7 D y 9,27 D.

Las K del Orbscan con el IOLMaster eran coincidentes en magnitud y bastantes cercanas en cuanto al eje.

Como la diferencia entre las fórmulas de Haigis y SRKT era de 2 D aproximadamente, decidí colocar 11 D que podría resultar con un error refractivo de -1 D con la SRKT

y -2,50 D con la Haigis (basado en casuística personal más exacta en mis casos).

Resultado al mes

AVSC: 20/25(-2); MAVCC: +0,25 -075 a 10° AV de 20/20(-2). AVSC cerca J2

PIO 10 mm Hg sin medicación.

Faco OI 25 JUL 2016

LIO Acrysoft SA60AT de 7 D

Análisis del cálculo: IOLMaster; multifórmula varía entre 1,5 D y 3 D.

Las K del Orbscan con el IOLMaster eran coincidentes en magnitud y bastantes cercanas en cuanto al eje. La fórmula de Haigis no la calculó, pues no pudo calcular el ACD. Dado el resultado del OD, en el cual resultó exacta la SRKT, el lente elegido fue 7 D para una refracción intentada de -2,25 D.

Resultado al mes

AVSC: 20/30(-2); MAVCC: -0,75 -0,75 a 95° AV de 20/20(-2). AVSC cerca J1

PIO 11 mm Hg sin medicación.

ArtículosCórneaNoticiero Alaccsa-R

Foro Corea Refractiva: Manejo de la superficie ocular

posted by adminalaccsa 8 agosto, 2017 0 comments

Manejo de la superficie ocular

Coordinador
Dra. María José Cosentino – majose.cosentino@icloud.com

Invitados
Dr. Alejandro Aguilar – Dr.aguilar.superficieocular@gmail.com
Dr. José Álvaro Pereira Gomes – japgomes@uol.com.br
Dr. Marcelo Sterzovsky – Argentina (sterzovsky@gmail.com
Dr. Luis Izquierdo – lizquierdo@oftalmosalud.com.pe

¿Tiene un departamento específico para el tratamiento de ojo seco en su práctica cotidiana? ¿Por qué?

Dr. Alejandro Aguilar: Nuestro servicio cuenta desde hace años con un departamento destinado al estudio, diagnóstico y tratamiento de enfermedades de superficie ocular en donde el tratamiento del ojo seco primario y secundario ocupa un lugar preponderante.

Las enfermedades de la superficie ocular son cada vez más frecuentes y constituyen un riesgo potencial para la salud visual, por eso se hace necesario y agregaría «indispensable» un departamento de superficie ocular para el manejo del ojo seco.

Dr. Marcelo Sterzovsky: Efectivamente, tenemos un departamento para diagnóstico y tratamiento del ojo seco. Esto es debido a que desde la introducción de la aberrometría óptica en nuestra práctica cotidiana, en el año 2002, nos dimos cuenta de que el ojo seco es un factor importantísimo en la calidad visual posoperatoria, y que si no lo tenemos en cuenta, la satisfacción de los pacientes disminuye dramáticamente. Además, no solo es importante el 20/20, sino la calidad visual en las diferentes actividades cotidianas, desde conducir hasta el uso de ordenadores.

Dr. José Álvaro Pereira Gomes: Sí, yo soy especialista en enfermedades de la superficie ocular y tengo una estructura específica para diagnóstico y tratamiento de ojo seco.

Dr. Luis Izquierdo: Sí, nuestro Instituto Oftalmosalud cuenta con un servicio de superficie ocular dedicado especialmente al ojo seco, que atiende todos los días de la semana. Creemos que es un sector muy importante y realizamos la encuesta DWES.

De diez pacientes ¿a cuántos le indica algún tipo de tratamiento para ojo seco?

Dr. Alejandro Aguilar: Mi práctica se centraliza específicamente en las enfermedades de ojo externo, de 10 pacientes que consultan, 8 tienen ojo seco certeramente diagnosticado y los otros dos tienen algún signo o síntoma de ojo seco.

Esta proporción varía en los meses de cambios de estación, donde la patología alérgica se hace presente. En esos momentos, podríamos hablar de 7 a 3, con la misma consideración anteriormente expuesta sobre la presencia de algún tipo de signo o síntoma.

Dr. Marcelo Sterzovsky: De 10 pacientes que superen los 50 años, en poblaciones urbanas de alta densidad, aproximadamente el 70 % tendrá algún hallazgo de ojo seco, pero solo el 30 % manifestara alguna molestia relacionada con la patología, eso incluye pruebas rutinarias, como medición del menisco lagrimal, BUT, tinción con rosa de Bengala y Schirmer.

Esto tiene fundamental importancia en aquellos pacientes en los que indicamos cirugía refractiva corneal, lentes fáquicas o facorrefractiva, ya que las mediciones queratométricas, el grado y eje del astigmatismo y hasta la longitud axial sufren modificaciones cuando la superficie no es satisfactoria. Incluso la humedad del ambiente donde efectuamos las mediciones pueden hacerlas poco constantes.

Es por ello, que cuando realizamos topografías, tomografías e interferometrías para medir la longitud axial, apagamos el aire acondicionado del ambiente. Además de personal altamente calificado para comprender cuando una toma debe ser descartada, en la mayoría de los ojos instilamos una gota de lubricante de baja densidad 5 minutos antes de efectuarla.

Dr. Luis Izquierdo: Alrededor del 80 %.

Dr. José Álvaro Pereira Gomes: Mi práctica tiene un viés porque tengo muchos casos de ojo seco por indicación de otros colegas. Es posible que de cada 10 pacientes, indique tratamiento de ojo seco en 6.

¿Qué relevancia le otorga al laboratorio para ojo seco?

Dr. Alejandro Aguilar: El laboratorio de ojo seco es un auxiliar diagnóstico de excelencia. Cuando tenemos certeza clínica de la presencia de ojo seco, el laboratorio nos permite estadificar con celeridad el cuadro de ojo seco, al mismo tiempo que nos orienta en el tipo de ojo seco, es decir si es lacrimodeficiente o evaporativo.

Permite, además, hacer una correcta evaluación evolutiva del tratamiento implementado, por lo que tiene entonces valor diagnóstico y pronóstico. También, permite establecer si el cuadro de ojo seco se debe a fallas cuantitativas o cualitativas del film lagrimal. Además, contribuye a sospechar si el ojo seco obedece a causas sistémicas. En los casos en que existe duda con otras patologías que involucran a la superficie ocular, nos permite obtener datos de enorme valor para el diagnóstico diferencial.

Dr. Marcelo Sterzovsky: El laboratorio es importante para comprender si estamos ante un cuadro de ojo seco por déficit lagrimal o evaporativo, así que realizamos medición de osmolaridad, lisozima, IgA y citología de impresión. Sin embargo, resultados laboratoriales alterados no significan necesariamente una sintomatología. Por eso también realizamos una profunda anamnesis relacionando la historia de medicamentos orales, tales como antidepresivos o ansiolíticos de uso masivo en nuestra región, trastornos hormonales, antecedentes de enfermedades reumáticas o autoinmunes y la calidad del medio ambiente en que desarrolla su vida laboral o recreativa.

Dr. José Álvaro Pereira Gomes: Para mi práctica, es extremamente útil, principalmente para diferenciar el tipo de ojo seco y definir  mejor abordaje terapéutico.

Dr. Luis Izquierdo: La relevancia es fundamental, pues es ahí mismo donde producimos terapia de suero autólogo, plasma enriquecido, membrana amniótica, etc.

¿Qué parámetros de laboratorio considera clínicamente más representativos? ¿Por qué?

Dr. Alejandro Aguilar: La evaluación de la osmolaridad de la película lagrimal es gold standar en el diagnóstico, ya que se encuentra elevada en todos los tipos y es directamente proporcional al grado de ojo seco.

La citología de impresión conjuntival permite estadificar en gravedad a la sequedad ocular. La correcta evaluación de las células mucosecretantes es un pilar diagnóstico y de control evolutivo por excelencia.

La presencia de metaplasia escamosa ayuda a sospechar la posibilidad de enfermedades orgánicas que causan ojo seco. Es un indiscutido aliado en la evaluación de deficiencias límbicas. Permite, además, realizar el diagnóstico diferencial con fenómenos alérgicos y alteraciones de la superficie ocular secundarias a la contaminación ambiental.

La evaluación del contenido proteico del film y específicamente la concentración de lisozima es otra prueba fundamental, ya que la disminución de la concentración de esta enzima en la película lagrimal expone al paciente a infecciones y es indicador de la posibilidad de patologías sistémicas.

Dr. Marcelo Sterzovsky: Es fundamental la búsqueda sistemática del ojo seco en el preparatorio, especialmente en quienes no tienen síntomas, ya que si los van a desarrollar después de una cirugía refractiva hay que comenzar con tratamiento tópico cuatro semanas antes con lubricantes y ciclosporina A, continuándolos a posteriori e incluso en algunos casos la colocación de puntum plugs.

Dr. José Álvaro Pereira Gomes: El examen detallado biomicroscópico sin y con tinción (fluoresceina y lisamina verde) y determinación del BUT son sencillos y muy útiles en la práctica cotidiana. También utilizo cuestionarios como el OSDI.

Para casos más graves y desafiadores, ahí si utilizo examen por imagen con Keratograph (medida del menisco lagrimal, de la hiperemia, meibomiografía), test de Schirmer, determinación de la osmolaridad, citología de impresión y otros test más específicos, como el Inflammdry MMP-9.

Dr. Luis Izquierdo: Utilizamos citología de impresión conjuntival, test de osmolaridad y test computarizado de ojo seco (topógrafo con software de ojo seco). Además, visualizamos las glándulas de Meibomio, realizamos break up time no invasivo, medición del menisco lagrimal y evaluación de la capa lipídica.

¿Qué tipo de tratamientos sistémicos o alternativos indica en casos severos?

Dr. Alejandro Aguilar: En casos severos están indicados los estimulantes de la secreción lagrimal, y si el ojo seco es secundario a inmunopatías, el control de estas enfermedades por inmunomodulación o inmunosupresión es fundamental.

Es importante considerar la administración de suplementos alimenticios.

Dr. Marcelo Sterzovsky: En cuanto a la administración de tratamientos sistémicos, indicamos suplementos dietarios ricos en omega-3 o aceite de pescado y comprimidos de ácido hialurónico, la mayoría de las veces con un impacto positivo en cuanto a los síntomas no solo oculares, especialmente en la población femenina, que refiere cambios en la turgencia de la piel y la humectación corporal en general

Dr. José Álvaro Pereira Gomes: Para ojo seco evaporativo/MGD: doxiciclina oral por 2-3 meses, seguido por omega-3; para ojo seco por deficiencia acuosa grave y síndrome Sjögren: pilocarpina oral o similar e interconsulta con reumatólogo.

Dr. Luis Izquierdo Entre los tratamientos sistémicos, utilizamos desde inmunomoduladores hasta pulsos EV de corticoides de rápida acción, trabajando en concordancia con reumatología. Respecto a los alternativos, en pacientes con insuficiencia o disfunción glandular, utilizamos IPL (Intensive Pulse Light), cuya traducción más cercana sería «luz intensa pulsada». Esta luz es absorbida por los vasos sanguíneos, genera calor en la capa dérmica de la piel que realiza una licuefacción de las secreciones y abre las glándulas. Inmediatamente exprimimos estas glándulas, para ayudar a liberarlas, lo cual permite que los pacientes sientan una sensación rápida de alivio.

¿Cuáles considera que son los casos más rebeldes o desafiantes?

Dr. Alejandro Aguilar: Los secundarios a inmunopatías sistémicas severas, quemaduras fisicoquímicas y ojo seco posradioterapia por patología neoplásica craneofacial.

Dr. Marcelo Sterzovsky: Los casos más desafiantes son en los que indicamos cirugía facorrefractiva con implante de lentes MF, porque en estos ojos es donde más incide una mala calidad en la superficie. No es suficiente una excelente cirugía y la exactitud en las mediciones previas. Si la superficie está alterada, generará alto grado de molestia e insatisfacción.

Dr. José Álvaro Pereira Gomes: Los casos de GVHD, Stevens-Johnson y penfigoide cicatricial.

Dr. Luis Izquierdo: Definitivamente los síndromes óculo-cicatrizantes crónicos: penfigoide cicatricial ocular, síndrome Stevens-Johnson, síndrome de Lyell, rosácea y síndrome de Sjögren.

Mencione su peor caso y relátelo brevemente, por favor.

Dr. Alejandro Aguilar: Un paciente con neoplasia linfomatosa que tras injerto medular desarrolla un cuadro severo de «enfermedad trasplante vs. huésped». El mismo cursó con deficiencia límbica severa.

El tratamiento sistémico que combinó inmunosupresores con corticosteroides desencadenó un glaucoma cortisónico y cataratas. Su tratamiento incluyó injerto límbico y amniótico y cirugía combinada de catarata-glaucoma.

Dr. Marcelo Sterzovsky: Mi peor caso relacionado con ojo seco ocurrió hace aproximadamente 20 años: en la misma sesión quirúrgica se intervenían padre e hijo, ambos con astigmatismo mixto, bajo LASIK con utilización de microqueratomo de Baush & Lomb y con bisagra superior, bilateral simultánea.

Primero se operó el hijo sin ninguna complicación. Luego el padre, y en el primer ojo ocurrió una desepitelización moderada, luego de la creación del flap, que interpreté que había sucedido por una mala lubricación antes del pasaje del microqueratomo. Pero en el segundo ojo, a pesar de lubricar profusamente (en esa época lo hacía con proparacaína) la desepitelización fue total. Como resultado en paciente tuvo un posoperatorio tormentoso con uso de lente de contacto durante casi 60 días.

El problema fue no haber diagnosticado la patología previa, que consistía en una alteración de la membrana basal bilateral, patología no del todo infrecuente y a investigar en el preparatorio. Hoy el hijo sigue altamente satisfecho con su cirugía, y hace poco más de 30 días intervine también de astigmatismo mixto a su hija, pero esta vez con femtosegundo y sin problemas. Eso sí del padre no me olvido, mas aprendí la lección, y es otra de las patologías que investigo en los candidatos a cirugía refractiva.

Dr. José Álvaro Pereira Gomes: Mi peor caso fue de un paciente joven portador de ojo seco grave secundario a síndrome de Stevens-Johnson sometido a trasplante de limbo que presentó complicaciones en los dos ojos por infección e inflamación.

Dr. Luis Izquierdo: Fue una paciente derivada el 24 de diciembre, recién dada a luz (1 mes posparto), con presentación de perforación bilateral corneal, en atalamia con uno de los ojos con queratitis bacteriana, con antecedente de 3 semanas de haber sufrido un episodio de Steven-Johnson. Brevemente terminó con ceguera bilateral a pesar de múltiples terapias inmunes y repetidos tratamientos, desde parches corneales hasta trasplantes corneales.

Older Posts
Newer Posts