Editores
Virgilio Centurion – Brasil
Coeditores
ALACCSA Joven: Carlos Nicoli – Argentina
Catarata: Luis Escaf – Colombia
Glaucoma: Felício A. da Silva – Brasil
Córnea: Daniel Scorsetti – Argentina
Cirugía Refractiva: Miguel Srur – Chile
Nuevas tecnologías: Luís Izquierdo Jr. – Perú
Indice
Catarata: Ciencia – Arte – Experiencia
Dr. Luis Escaf, editor de la sección de catarata, pregunta:
Facoemulsificación en ojos vitrectomizados. Cuidados especiales?
Dr. Juan Pablo Aparicio O. – Colombia
Refractiva: Ciencia – Arte – Experiencia
Dr. Miguel Srur A., editor de la sección de refractiva, pregunta:
Cual es a su juicio la utilidad del ORA (Ocular Response Analizar) prévio a cirugía refractativa (laser) en la detección del riesgo de ectasia?
Dr. Julián Cezón – España
Dr. Renato Ambrosio – Brasil
Dr. Carlos Palomino – España
Córnea: Ciencia – Arte – Experiencia
Dr. Daniel H. Scorsetti, editor de la sección de córnea, pregunta:
Realiza en algún caso transplante lamelar con Femtosecond? Explique sus motivos
Dra. Luciene Barbosa – Brasil
Dr. José Belmonte Martinez – España
¡Noticias!
Ao considerar a correção da visão para perto, a sua preferência é de LIOs com: A) Multifocal com mesmo sistema óptico; b) Multifocal com sistemas ópticos diferentes (mix and match); c) Monovisão com LIO monofocal. Por que?
Dr. Luciano Bellini – Brasil
¿Qué tratamiento utiliza para resolver los infiltrados subepiteliales post queratoconjuntivitis por adenovirus?
Dr. Rafael I. Barraquer – España
Opinión de los especialistas
Pregunta: o método de escolha para avaliar a qualidade de visão com uso de LIOs Asféricas é (A) Teste de sensibilidade ao contraste; (B) Aberrometria; (C) Questionário sobre a visão respondido pelo paciente. Por que?
Dr. Paulo Schor – Brasil
Dr. Renato Ambrósio Jr. – Brasil
Calendario ALACCSA 2009
¡Acuérdense! ¡Acuérdense! ¡Acuérdense! ¡Acuérdense!
Catarata: Ciencia – Arte – Experiencia
En esta sección presentamos preguntas sobre temas actuales que son dirigidas a expertos y las respuestas han sido incluidas para su evaluación. Participe, sugiriendo preguntas objetivas y directas y probables participantes.
Dr. Luis Escaf (escaff@gmail.com), editor de la sección de catarata, pregunta:
Facoemulsificación en ojos vitrectomizados. Cuidados especiales?
Dr. Juan Pablo Aparicio O. – Colombia
E-Mail: aparicio.jp@gmail.com
En los ojos vitrectomizados hay varias etapas de la cirugía en las cuales se deben tener precauciones especiales; como primera medida hay que hacer la consideración que en caso de que el paciente tenga aún aceite de silicona en el segmento posterior la Facoemulsificación debería asociarse a extracción de aceite de silicona, ya que por las características físicas de la sustancia, durante el procedimiento suele haber filtración de silicona a través de la zónula lo que hace técnicamente incómodo el mismo, además de presentar un riesgo adicional de complicaciones posteriores retinales.
Hablando entonces del paciente vitrectomizado como tal, la primera etapa en la que hay que tener precaución es durante la capsulorrexis; en estos pacientes al no tener soporte vítreo la cámara anterior suele ser mas profunda de lo habitual y las fuerzas que intervienen en la dirección del desgarro son muy distintas a las habituales creando dificultad en controlar la dirección del mismo, especialmente si se es un cirujano con poca experiencia. El manejo de esto consiste como es usual en utilizar un adecuado viscoelástico, y regular con la cantidad del mismo la profundidad y la presión ejercida en la cámara anterior, para no tener complicaciones por exceso o defecto de las mismas.
Uno de los principales problemas en pacientes vitrectomizados es que se suele encontrar con mucha frecuencia ruptura de la capsula posterior, ya que la capsula en estos pacientes es especialmente frágil, posiblemente secundaria a alteraciones en la interfase vítreo capsular, o incluso posiblemente por lesiones causadas en la cirugía previa. Una práctica que suele ser útil es realizar la hidrodisección más suavemente que en los casos habituales, e intentar hidrodelaminar siempre para tener la protección del epinúcleo posterior durante la facoemulsificación.
No todo es malo: afortunadamente es frecuente ver núcleos que a pesar de ser muy opacos, en pacientes con antecedente de vitrectomía se encuentran blandos y son usualmente fáciles de aspirar o emulsificar sin problema.
Es de vital importancia trabajar lentamente en estos pacientes intentando preservar la cápsula posterior. La capsula suele ser muy sensible a la turbulencia en el saco capsular por lo que se mueve fácilmente en forma de aleteo y además ante una situación de surge se viene hacia el orificio de aspiración del Faco, por lo que hay que controlar muy bien la fluídica. Las precauciones en cuanto a estos parámetros son las que siempre recomiendo: encontrar el flujo y la altura de botella adecuados para compensar el vacío y las pérdidas que se puedan producir de líquido por las incisiones. Se debe intentar trabajar a toda costa con cámaras bien formadas, para lo que la planeación y elaboración del tamaño de las incisiones es vital. Todas estas precauciones por que en caso de ruptura, se suelen caer muy fácilmente fragmentos hacia el segmento posterior, y su manejo suele ser más complicado.
Por último es importante estar pendiente al terminar la cirugía de aspirar cualquier resto de Silicona emulsificada en la cámara anterior, ya que en pacientes que previamente han tenido aceite de silicona intraocular y ha sido extraída, suelen quedar pequeñas burbujas del mismo que durante la faco pasan a la cámara anterior y pueden producir hipertensiones oculares en el post operatorio, por lo que es recomendable cerciorarse de aspirar muy bien luego de implantar el lente intraocular.
Refractiva: Ciencia – Arte – Experiencia
Dr. Miguel Srur A. (msrur@entelchile.net), editor de la sección de refractiva, pregunta:
Cual es a su juicio la utilidad del ORA (Ocular Response Analizar) prévio a cirugía refractativa (laser) en la detección del riesgo de ectasia?
Dr. Julián Cezón – España
E-Mail: drcezon@cimo.es
El ORA, independientemente de ser un robusto y preciso tonómetro y paquímetro, proporciona la medida de la Histéresis Corneal (CH) y la base para obtener dos parámetros nuevos adicionales: la Presión Intraocular Corneo-compensada (IOPcc) y el factor de resistencia Corneal (CRF). La IOPcc es una medida intraocular que está menos afectada por las características corneales que otros métodos de tonometría, como el tonómetro de Goldman (GAT). Ello es interesante para la realización de tonometría especialmente en ojos intervenidos mediante cirugía refractiva (LASIK, PRK, LASEK, ANILLOS INTRACORNEALES, etc…). CRF es un indicador de la resistencia total de la córnea. Aunque están relacionadas, en muchos casos la CH y la CRF son diferentes significativamente y por lo tanto proporcionarían distinta información sobre la córnea. La IOPcc tiene una correlación nula con la paquimetría corneal central (CCT) en ojos normales y se mantiene constante tras cirugía LASIK. Por otro lado el CRF parece ser un indicador de la “resistencia” general de la córnea y se correlaciona significativamente con la CCT y la GAT pero no con la IOPcc. Por otro lado la “morfología” de la señal producida por el ORA permitiría identificar unos patrones característicos que permitirían identificar situaciones de normalidad o de patología.El valor medio de la CH en una población con córnea « normal » es de 12,36 mmHg. con una desviación estándar de 1,90 y el valor medio de la CRF 12,34 mmHg. con una desviación de 2.08.
Estos valores son significativamente menores en ojos queratocónicos y con distrofia de Fuchs y algunos estudios muestran una reducción significativa en la CH y la CRF post-LASIK. Una córnea con una CH baja sería teóricamente una córnea con menos capacidad de amortiguar la energía del pulso de aire. Una córnea con una CRF baja indicaría que su rigidez total (o resistencia) es menor. La CH y CRF son independientes practicamente del espesor corneal y en consecuencia serían una herramienta más que permitiría identificar pobres candidatos a cirugía LASIK. Estos datos permiten a algunos expertos aventurar la hipótesis de que esto no es debido al adelgazamiento corneal, sino más bien el resultado de la debilidad de la estructura relacionada con la creación del flap. La habilidad del Analizador de Respuesta Ocular para determinar las propiedades biomecánicas de la córnea indica que los potenciales candidatos a Cirugía pueden ser evaluados más efectivamente con vistas a posibles complicaciones post-quirúrgicas, tales como la ectasia corneal, que usando CCT y Topografía. En mi experiencia valores de CRF inferiores a 7 mm Hg son muy sugerentes de ectasia primaria o secundaria.
Pero, ¿qué es lo que no me gusta del ORA?
1) No tiene mentonera y la toma de medidas no es siempre sencilla. Hay que repetir las medidas hasta 4 o más veces y aprender a interpretar las distintas curvas para descartar los patrones considerados “poco fiables”.
2) El solapamiento entre poblaciones normales y patológicas es excesivo (una córnea sana puede tener una CH o un CRF de 8,5 y en cambio una córnea patológica 9,6). Aunque me consta que la empresa está a punto de incorporar un nuevo software que valora nuevos índices de discriminación, en los últimos 3 años (fuimos los primeros en España en emplear esta tecnología desde 2005) la plataforma no se ha beneficiado de ningún “upgrade” sencillamente por que no lo ha habido.
En conclusión desde mi punto de vista no se puede considerar el ORA como un instrumento imprescindible para la toma de decisiones quirúrgicas en cirugía refractiva. Los datos que aporta no tienen la sensibilidad ni especificidad necesarias para efectuar un diagnóstico excluyente. Por el contrario es un tonómetro excelente (pero tonómetros hay muchos) y desde luego es útil al aportar datos complementarios que valorados junto con otros (topografías, paquimetrías, microscopía confocal, Pentacam, etc…) nos ayudará a tomar actitudes quirúrgicas con más consistencia frente a situaciones de sospecha. Finalmente decir que utilizamos sistemáticamente el ORA para valorar el comportamiento de la CH y de la CRF tras realizar crosslinking del colágeno corneal.
Dr. Renato Ambrosio – Brasil
E-Mail: renatoambrosiojr@terra.com.br
As medidas com o ORA são cada vez mais, indispensáveis na minha rotina para avaliar o que denomino como susceptibilidade para ectasia. Tanto os valores numéricos de histerese e CRF, como a morfologia do sinal de aplanação da córnea de acordo com o pulso de ar devem ser avaliados em cada caso!
Considerando os achados em estudos populacionais normais e de pacientes com ceratocone, eu recomendo ablação de superfície para casos com CH ou CRF abaixo de 8,8mmHg. É importnate também observarmos o sinal, em busca de amplitudes de p1 e p2 baixas, bem como um sinal de rebote após p2. Entretanto, não há nenhum estudo que determine um valor de corte para contra-indicar a cirurgia lamelar. Certamente prefiro estar do lado mais seguro e indicar a cirurgia de superfície sempre que tiver alguma suspeita tanto neste exame como na avaliação tomográfica da paquimetria e dos mapas de elevação posterior.
A seleção de candidatos para cirurgia refrativa é um processo em constante evolução. Tem com o objetivo permanente de aumentar a segurança dos procedimentos, bem como de permitir o planejamento mais preciso das cirurgias. Na literatura tem dezenas de casos de ectasia após LASIK sem fatores de risco com base na topografia (Placido) e paquimetria central. Também temos relatos de casos com fatores de risco com excelente evolução.
Temos trabalhando com as medidas biomecânicas com o ORA, bem como tomográficas com o Pentacam para aumentar a sensibilidade para detectar casos de maior risco, mas também para aumentar a especificidade, de modo a se determinar quais casos podem se beneficiar seguramente da cirurgia. Tanto a topo (Placido) como a paquimetria (US) são ainda importantes e os novos dados devem ser considerados com bastante avaliação crítica pelo cirurgião refrativo.
Dr. Carlos Palomino – España
E-Mail: cpalomino.mad@quiron.es
Nosotros creemos que no solamente se debe customizar la cirugía refractiva, si no la indicación de dicha cirugía. El ORA es un magnífico instrumento para valorar de forma científica y repetitiva la histéresis y el coeficiente de resistencia corneal, datos importantísimos para valorar no solo la indicación quirúrgica si no también la evolución después de la intervención corneal. Así mismo es un excelente herramienta con la que podemos medir la presión ocular compensada en pacientes intervenidos mediante cirugía refractiva corneal.
Córnea: Ciencia – Arte – Experiencia
Dr.Daniel H. Scorsetti (danielhs@arnet.com.ar), editor de la sección de córnea, pregunta:
Realiza en algún caso transplante lamelar con Femtosecond? Explique sus motivos.
Dra. Luciene Barbosa – Brasil
E-Mail: lucieneb@uol.com.br
Somente nos casos em que existe indicação de transplante lamelar anterior superficial (até 250 micra). Quando realizado mais profundo, pré-descemet a recuperação visual é mais lenta e pior que comparado com profundo manual. Existe uma irregularidade do leito que diminui a acuidade visual do paciente.
Dr. José Belmonte Martinez – España
E-Mail: belmonte_jos@gva.es
En España por motivos legales la mayoría de las queratoplastias se realizan solamente en Hospitales públicos acreditados, que no suelen realizar cirugía refractiva convencional y, sólo excepcionalmente, disponen de un Láser Femtosegundo por lo que, en nuestro caso, pese a tener una actividad de alrededor de un centenar de trasplantes de córnea al año, no ha sido posible utilizar regularmente esa tecnología.
No obstante puedo relatar la curiosa experiencia, muy temprana, de un caso en el año 2004 (es decir, hace ya CUATRO AÑOS, en los comienzos de la técnica) en el que, excepcionalmente, pudimos emplear el Láser Femtosegundo, recién adquirido por una Clínica Privada de nuestra ciudad, para realizar una prevista queratoplastia lamelar de nuestro Hospital, salvaguardando los requisitos legales.
La paciente receptora era una mujer de unos 65 años con leucoma estromal postqueratitis herpética. Utilizamos como donante un globo fresco, recién enucleado, procedente del Banco de Ojos de nuestro Hospital que, tras la extracción, fue inmediatamente trasportado, en un frasco refrigerado estéril, a la Clínica donde tras colocarlo en un dispositivo de fijación bajo el Laser Femtosegundo, se le realizó directamente la excisión de un botón corneal lamelar de unas 400 micras de profundidad, teóricamente por debajo de la opacidad estromal. El boton fue introducido inmediatamente en un recipiente con medio de conservación Optisol. A continuación se efectuó a la paciente, a quien se había avisado urgentemente para acudir al Centro, la disección de un botón corneal análogo con Laser Femtosegundo (IntraLase) que, tras separarlo, se volvió a recolocar en su propio lecho, protegiéndolo con una lente de contacto terapéutica.
Paciente, córnea donante en el líquido de conservación y cirujano autorizado para realizar el trasplante en el Hospital correspondiente, regresamos al mismo donde se procedió, en el quirófano, a escindir el botón lamelar del receptor protegido por la lente de contacto y, tras extraer la pieza corneal lamelar donante del líquido de conservación, suturarla finalmente al lecho, sin incidencias.
El curso postoperatorio fue normal y, al cabo de unos meses, el ojo mostraba un injerto transparente y una agudeza visual con la corrección de un moderado astigmatismo de 0,7.
Teniendo en cuenta que, en aquél momento, el Laser Femtosegundo empleado era uno de los primeros que se montaron en España, la estrategia, evidentemente compleja, nos permitió, sin embargo, ensayar por primera vez esta todavía flamante tecnología para una queratoplastia lamelar, sin transgredir la rígida legislación de trasplantes de nuestro país. Pese al resultado inicial optimista y a los perfeccionamientos técnicos posteriores del aparato, el carácter un tanto rocambolesco del procedimiento nos disuadió posteriormente a repetir una intervención condicionada por estas restricciones.
AO CONSIDERAR A CORREÇÃO DA VISÃO PARA PERTO, A SUA PREFERÊNCIA É DE LIOS COM:
A) MULTIFOCAL COM MESMO SISTEMA ÓPTICO; B) MULTIFOCAL COM SISTEMAS ÓPTICOS DIFERENTES (MIX AND MATCH); C) MONOVISÃO COM LIO MONOFOCAL. POR QUE?
Dr. Luciano Bellini – Brasil
E-Mail: lucianopbellini@yahoo.com.br
Acrescentando ao que já foi comentado pelo Dr. Carlos Figueiredo e Dr. Leonardo Akaishi, a respeito de suas preferências na escolha de LIOs na visão para perto, gostaria de comentar o que segue:
Já fizemos diversos casos de monovisão (báscula) no passado, obtendo-se boa visão para longe e para perto sem correção, na grande maioria das vezes. Estes resultados inicialmente nos animaram muito e, de fato, os pacientes mostravam-se bastante satisfeitos com a liberdade em relação aos óculos. Contudo, esta liberdade vinha acompanhada de uma perda da estereopsia, o que implicava em algumas limitações, principalmente nas atividades de maior precisão para perto.
Assim, embora a monovisão possa ser uma alternativa menos onerosa, minha preferência atual tem sido por LIOs multifocais (MF) de mesmo sistema óptico. As LIOs MF possibilitam resultados muito bons para longe e perto, sem a perda da estereopsia associada à monovisão. Em minha casuística pessoal, a acuidade visual tem sido excelente para longe e perto sem necessidade de óculos, restando os halos e glare como as principais queixas pós-operatórias. Felizmente, estas queixas diminuem com o tempo, e nenhum de nossos pacientes solicitou explante de LIO, até o momento.
Quanto à visão intermediária, o uso de pilocarpina (colírio) pode ser um recurso adicional no pós-operatório, pois aumenta a profundidade de foco. Esta abordagem já foi empregada com bons resultados em alguns dos nossos casos, tendo o benefício adicional de diminuir as queixas de glare e halos. Contudo, o uso de pilocarpina pode dificultar o desempenho visual em condições escotópicas. Outro recurso que já utilizamos com sucesso para otimizar a visão intermediária, foi a monovisão modificada, na qual implantamos uma LIO MF em um olho e uma LIO monofocal asférica no outro.
Contudo, apesar das vantagens das LIOs MF, concordo com o Dr. Figueiredo quanto à importância da seleção do paciente candidato a uma lente multifocal. Infelizmente, não dispomos, ainda, de uma lente ideal, capaz de propiciar excelente visão para as diversas distâncias e sem deficiências, como halos e glare. Assim, considero de crucial importância dedicar tempo, no pré-operatório, para uma conversa franca e realista com o paciente, a fim de trabalharmos com expectativas passíveis de serem alcançadas.
Neste sentido, devemos avaliar as potenciais limitações que poderão interferir no resultado visual final. Dentre tais limitações, devemos avaliar com cuidado o astigmatismo pré-operatório, a presença de alterações do filme lacrimal (olho seco), alterações retinianas, suspeitas de glaucoma e o tamanho pupilar.
Já no que diz respeito ao perfil psico-neuronal do paciente, creio que ainda temos um longo caminho de aprendizagem pela frente. Embora saibamos que pacientes hiper-críticos não são bons candidatos, muitas vezes este julgamento não é tão fácil ou evidente. Neste contexto, gastar mais tempo no pré-operatório continua sendo, talvez, o melhor conselho para aumentar a satisfação no pós-operatório.
¿QUÉ TRATAMIENTO UTILIZA PARA RESOLVER LOS INFILTRADOS SUBEPITELIALES POST QUERATOCONJUNTIVITIS POR ADENOVIRUS?
Dr. Rafael I. Barraquer – España
E-Mail: rbarraquer@telefonica.net
Las opacidades corneales subepiteliales numulares asociadas a la queratoconjuntivitis por adenovirus (QCA) consisten en infiltrados de células inflamatorias, probablemente atraídas por los antígenos virales situados a ese nivel. La avascularidad de la córnea puede explicar su tendencia a persistir, a veces durante meses, por la dificultad en su “limpieza”. El empleo de corticoides tópicos en la QCA es controvertido por haberse apreciado una tendencia a recurrir los infiltrados al cesar el tratamiento. Tales recurrencias se han explicado porque la acción de los corticoides impediría la labor de “limpieza” de las citadas células inflamatorias, las cuales se verían de nuevo atraídas hacia esa zona tras un tratamiento que no ha logrado erradicar los antígenos víricos. Aunque es recomendable tratar de entrada una QCA sin emplear en absoluto corticoides, si decidimos emplearlos para paliar los síntomas (o ya lo han sido), la dosis deberá ser suficiente y es fundamental realizar una reducción muy lenta y prolongada. La recurrencia de infiltrados de la QCA parece asociarse a una supresión demasiado brusca del tratamiento corticoide, con efecto “rebote”. Esto se ha apreciado también al cesar un tratamiento con ciclosporina A (CsA) tópica.
Una consulta de segunda opinión por este motivo la realiza típicamente un paciente que ya ha pasado la fase aguda de la QCA y acusa disminución de la visión por persistencia de infiltrados en el eje visual. Casi siempre habrá recibido previamente tratamiento con corticoides tópicos, a veces en forma de tandas repetidas con sucesivas recurrencias de los infiltrados, y a menudo tanto el/la paciente como su oftalmólogo/a ya no saben qué hacer. En situaciones de este tipo, con infiltrados subepiteliales densos y confluentes en el eje visual, he tenido éxito realizando un nuevo tratamiento corticoide más agresivo (acetato de prednisolona 1% o similar, 6 gotas/día por una semana; en algún caso especialmente severo empezando con 30 gotas/día), seguido de reducción progresiva (1 gota menos cada semana a lo largo de 4 semanas hasta llegar a 2 gotas/día; si se empieza con 30 gotas/día, el siguiente paso son 6 gotas/día). A continuación se sigue con una reducción mucho más lenta y prolongada, pasando a un corticoide poco penetrante como la fluorometolona (FML, 2 gotas/día por 1 mes, luego 1/día otro mes, 1 cada 2 días, 1 cada 3 días, hasta 1 por semana durante varios meses más). Obviamente debe monitorizarse la PIO y otros posibles efectos colaterales. Pero recuérdese que sólo una parte de los sujetos responderán a los corticoides con hipertensión ocular (se trata de una respuesta idiosincrásica y no de tipo tóxico), y que ello sólo puede ocurrir tras varias semanas de tratamiento. Con las precauciones y el seguimiento debidos, no me parece que los posibles riesgos contraindiquen una prueba terapéutica de este tipo.
Con este régimen suele apreciarse una marcada reducción de los infiltrados en 1 a 3 semanas, y efectivamente basta que desaparezcan los que afectaban al eje visual para que se recupere la visión (no necesariamente todos los infiltrados de la córnea). El problema está entonces en evitar la recurrencia y por ello es necesaria la pauta de reducción muy lenta. El acetato de prednisolona y el fosfato de dexametasona son anfóteros desde el punto de vista de su solubilidad, lo que les permite difundir a través del estroma corneal y penetrar en la cámara anterior. Por otra parte, esto hace que su vida media en la córnea sea relativamente breve. Por su parte la FML penetra menos porque es más liposoluble: se disuelve más en medios muy celulares como el epitelio y en cambio no atraviesa bien un material más hidrófilo como el del estroma. Esto es beneficioso en casos de patología superficial, pues se obtiene un cierto efecto depot en las capas anteriores de la córnea. Se explica así que incluso dosis tan bajas como una sola gota por semana logren mantener concentraciones localmente eficaces (dentro de una pauta de reducción), lo cual no es posible con los corticoides “potentes”. Este mismo efecto puede emplearse en la protección a largo plazo de los trasplantes de córnea.
En 1997 Reinhard y Sundmacher publicaron la primera reseña indexada (Klin Monatsbl Augenheilk 1997; 210:165) del uso de CsA en un paciente con pérdida de visión severa (AV=0,05), 4 meses tras padecer una QCA, con infiltrados confluentes y pliegues en Descemet. Emplearon CsA al 2%, 4/día, y la mejoría se notó a partir de las 6 semanas de tratamiento, que fue reducido progresivamente durante 12 meses. Sin embargo, a las 4 semanas de su cese se produjo una recurrencia de los infiltrados que obligo a reiniciar el tratamiento hasta llegar a una dosis de 1/día (de forma indefinida). Desde entonces el mismo grupo de Düsseldorf ha publicado tres trabajos más sobre este tema. En un estudio piloto (Ophthalmologue 2000; 97:764) de 70 ojos con infiltrados persistentes tras QCA, 40 (57%) respondieron positivamente a CsA 2% 4/día y no recurrieron tras cesar el tratamiento. En 4 casos fue necesario suspender el tratamiento por intolerancia a la CsA (quemazón). Más tarde realizaron un estudio prospectivo aleatorizado con cidofovir 0,2%, CsA 1%, ambos, o sólo placebo (ClNa) 4/día durante 21 días (Arch Ophthalmol 2001; 119:1487), en 39 pacientes con QCA aguda. No se encontró ninguna diferencia significativa en la variables relevantes entre los grupos, a excepción de una más rápida mejoría sólo subjetiva de los síntomas locales en el grupo con CsA. En particular, no hubo diferencia en la frecuencia de infiltrados subepiteliales al finalizar el tratamiento. En el último estudio, sobre 34 pacientes con QCA aguda (Ophthalmology 2002; 109:845), se logró demostrar una menor incidencia (p=0,048) de opacidades corneales severas aumentando la concentración del cidofovir hasta el 1%, 4 a 10 veces/día, si bien se presentaron signos de toxicidad conjuntival y cutánea a partir de 8 -12 días del tratamiento. La adición de CsA no alteró el curso de la infección. Más recientemente, un estudio experimental de QCA en conejos (Romanowski et al., Cornea 2005; 24:86) mostró que la CsA reduce la formación de infiltrados subepiteliales, si bien aumenta la descamación viral (por tanto su replicación) durante varios días. En conclusión, la utilidad de la CsA y el cidofivir (Vistide) en el tratamiento de la QCA queda pendiente de definirse mediante grandes estudios clínicos prospectivos aleatorizados y controlados.
En mi experiencia, sin duda limitada, no he encontrado casos que no respondan al esquema terapéutico con corticoides antes descrito, por lo que no he tenido por ahora la necesidad de recurrir a la CsA. Ésta me parece una alternativa potencialmente útil, especialmente en casos que respondan a los corticoides con elevación de la PIO. Sin embargo, la CsA parece requerir un tratamiento más prolongado (6 semanas) antes de apreciarse mejoría, no evita la necesidad de una reducción lenta (10 o 12 meses), ni garantiza en todos los casos que no haya de nuevo recurrencias al terminar el tratamiento
Opinión de los especialistas
Durante el X Congresso Internacional de Catarata e Cirurgia Refrativa de las SBCII, SBCR, SBAO, realizado en Goiania, Brasil, 14 a 17 de mayo, se realizó un interesante programa, ya tradicional, que llevó el nombre de la cirugía de catarata en el siglo XXI, organizado por ALACCSA. Fueron realizadas algunas preguntas a los participantes del auditorio y en los próximos números iremos mostrar los resultados … y que opinan los experts sobre el tema. ¡Aprovechen!
Pregunta: o método de escolha para avaliar a qualidade de visão com uso de LIOs Asféricas é (A) Teste de sensibilidade ao contraste; (B) Aberrometria; (C) Questionário sobre a visão respondido pelo paciente. Por que?
Respuesta del auditorio:
Aquí hablan los experts
Dr. Paulo Schor – Brasil
E-Mail: pschor@pobox.com
As três alternativas estão corretas, não são excludentes, mas se somente houvesse um deles a ser executado, eu optaria pelo ultimo. Ou melhor, eu optaria por uma ótima anamnese, que durasse ao menos 30 minutos, onde o paciente fosse questionado sobre os aspetos relacionados a sua visão. Antes e depois do implante de lio asferica. A investigação de aspectos como visão noturna, ao anoitecer, flutuação, incomodo com luz oposta, profundidade de foco, atividades que realiza, segurança ao realizar atividades de alta demanda visual (ler ao longe), dirigir carro, ler letreiros, são algumas das linhas que devem ser seguidas nesse sentido.
A acuidade visual em baixo contraste deve corroborar as queixas do paciente, bem como a aberrometria. Os exames alterados na ausência de queixas não devem ser interpretados isoladamente. Do mesmo modo, as queixas intensas sem subsidio fisiológico devem ser motivo de extensa investigação, pois pode estar associada a outros aspectos emocionais do cotidiano do paciente.
Dr. Renato Ambrósio Jr. – Brasil
E-Mail: renatoambrosiojr@terra.com.br
Todas as opções são importantes e complementares para avaliar a visão funcional e podem servir de formas diferentes para avaliar o benefício destas lentes em cada paciente! Além destes testes, provas que simulam situações específicas são também importantes para determinar o impacto de uma melhor performance visual no dia-a-dia, tal como foi estudado no teste do reflexo para frear o carro em situação de um obstáculo na estrada.
Além disso, outra questão importante seria a relacionada com o melhor teste para indicar a melhor LIO, para cada paciente. Sabemos que cerca de 12% dos pacientes teria teoricamente uma córnea mais prolada com aberração esférica negativa e as LIOs existentes com aberração esférica trariam piora na visão! Neste caso, a aberrometria corneana, que pode ser verificada em conjunto com a aberrometria ocular total é o teste de escolha!
LASCRS – Latin American Society of Cataract and Refractive Surgeons
- ASCRS – American Society of Cataract and Refractive Surgery Congress
03 – 08 Abril, San Francisco – USA
- VI Congreso Internacional y XIV Nacional de Oftalmología: Oftalmología 2009, con participación de LASCRS
11 – 15 Mayo, La Habana – Cuba
- Congreso Anual – 2009
Sociedad Panameña de Oftalmología y Sociedad Centroamericana de Reina & Vítreo
16 – 18 Julio, Ciudad de Panamá
- PAO/AAO, con participación de LASCRS
24 – 27 Octubre, San Francisco – USA
- Curso internacional: El segmento anterior en la práctica diária – LASCRS
29 – 31 octubre, México
ACUERDENSE!!
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- Puede enviar sus comentario que en el próximo número iremos publicarlo: centurion@imo.com.br
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