La palabra de la editora – Dra. María José Cosentino

Queridos colegas y amigos,

Increíblemente estamos abordando el final de este particular año ¡Un año, en muchos sentidos, literalmente inolvidable!

La catarata infantil es una de las causas de ceguera tratable en niños, en todas partes del mundo. Los doctores Ventura nos comparten un excelente artículo sobre el tema. También nos comparten una video-complicación que ocurre en una niña de alrededor de 1 año de edad con catarata congénita bilateral.

El Dr. Srur escribe sobre un tema que particularmente me apasiona: el cálculo de lente posterior a cirugía refractiva. Todos sabemos que estos son casos difíciles de manejar al tener un problema importante en relación al cálculo de la potencia de los lentes intraoculares. La causa reside en que con la cirugía refractiva láser se cambia la curvatura corneal anterior de la córnea, pero no la posterior. Todos sabemos que estos son casos difíciles de manejar, la causa reside en que con la cirugía refractiva láser la curvatura corneal anterior de la córnea cambia, pero no sucede lo mismo con la posterior.

Los doctores Zunino y Acosta nos ofrecen su peor caso acerca de un lente fáquico de cámara anterior flexible implantado en un paciente de 39 años de edad. El procedimiento se lleva a cabo paso a paso en forma adecuada, sin dificultades aparentes, hasta el momento de realizar la iridectomía periférica, donde surge una complicación inesperada. Asimismo, el Dr. Rivero nos ofrece su peor caso, un hombre de 75 años de edad, diabético, con pérdida visual progresiva en ambos ojos.

Para cerrar el año de Charlas de Café, quiero compartirles esta edición fabulosa sobre cirugía en pacientes con compromiso inmunológico. ¡Muy interesante, les va a gustar!

Para el hilo destacado del exitoso foro Conexión ALACCSA-R, su coordinador, el Dr. Badoza, nos acerca al astigmatismo posterior a faco con previa queratotomia radial.

Así también, el Dr. Chávez presenta tres preguntas imprescindibles sobre las nuevas tecnologías en lentes intraoculares, una vuelta interesante para recorrer los diferentes focos y diseños. Y la Dra. Nuñez aborda el crosslinking asociado a cirugía refractiva: ¿realizan los panelistas esta técnica asociada a cirugía refractiva en casos de queratocono o en casos de sospecha? ¿cuáles son sus parámetros?

La Biomicroscopía Ultrasónica tiene ventajas evidentes pero la exactitud de la información que brinda se encuentra muy ligada a la pericia del médico que la realice, como nos relata con grana claridad el Dr. Travelletti.

Quiero desearles, en nombre propio y de todo el fabuloso equipo encargado de hacer realidad este noticiero, unas inmejorables fiestas en familia, en paz y con la esperanza de encontrar un fructífero año 2021.

¡Felices Fiestas para todos!

Dra. María José Cosentino

Editora General

majose.cosentino@icloud.com

Carta Editorial Dr. William De La Peña

Estimados colegas,

Me alegra saludarles nuevamente en esta sexta edición del Noticiero ALACCSA-R, de este particular año. Culminamos este 2020 con muchos aprendizajes como gremio médico y como humanidad. La incertidumbre no podrá opacar nuestro espíritu lleno de esperanza y de ganas de salir adelante a pesar de las circunstancias.

Nos alegra presentarles nuestro Noticiero ALACCSA-R renovado, con un nuevo look que busca hacerles una lectura más ágil y amable. Sabemos que disfrutan de nuestro contenido y por eso estamos pensando cada día más en mejorar nuestro aporte a la oftalmología de Latinoamérica.

En este ánimo de novedades queremos presentarles una iniciativa que arrancaremos en el año 2021, donde estaremos celebrando nuestros 30 años como asociación líder en América Latina. ALACCSA-R Joven es nuestro nuevo proyecto que entra a contribuir en el intercambio científico y académico que venimos desarrollando a través de nuestros múltiples productos especializados. Nos centraremos en los oftalmólogos más jóvenes de quienes depende el futuro de la oftalmología en nuestra región. Impulsaremos y apoyaremos proyectos de enseñanza que fortalezcan y guíen el camino de los oftalmólogos jóvenes para consolidar nuevas generaciones de expertos en los diferentes campos de la salud visual.

ALACCSA-R Joven fusionará 30 años de trayectoria y tradición, con el dinamismo y la innovación de un grupo de jóvenes líderes pertenecientes a esta Asociación Latinoamericana de Cirujanos de Catarata, Segmento Anterior y Refractiva, que inyectarán nuevos aires y aventuras para nuestro gremio ¡Manténganse al tanto de nuestros diferentes canales de comunicación, donde profundizaremos en este proyecto y les daremos a conocer la forma en que pueden participar y acompañarnos en ALACCSA-R Joven!

Por último, quiero desear para ustedes y sus familias un venturoso nuevo año y felices fiestas. Hemos atravesado tiempos difíciles, pero conservamos nuestra fe en un mañana que nos fortalecerá y nos permitirá estar más preparados para los retos que se nos presenten en el futuro. Continúen cuidándose ustedes y sus familias sin bajar la guardia. ¡Feliz 2021!

¿Cuándo hacer una queratectomía foto-terapéutica (Phototherapeutic Keratectomy-PTK)?

Entrevista al Dr. Enrique Suárez

Lo que debemos saber sobre topografía corneal

Resumen
La evaluación de la superficie corneal ha evolucionado desde lo meramente cualitativo, a lo altamente cuantitativo. Permite la evaluación de la curvatura, forma e incluso función de la córnea. Constituye una herramienta útil en la evaluación, planeación y seguimiento de casos de segmento anterior, cirugía refractiva y patología corneal. El objetivo de este texto es proporcionar aspectos prácticos en la evaluación de la topografía, incluyendo ejemplos clínicos comunes.

Introducción

La córnea puede funcionar como un lente, o como un espejo. Cuando se evalúa la superficie corneal, en esencia se está reflejando un objeto de tamaño conocido, obteniéndose así una imagen que después es posible analizar. En su forma más rudimentaria, Scheiner en 1619 utilizó esferas de metal de diferentes tamaños para determinar la curvatura de la córnea. En el siglo 19, von Helmoltz desarrolló el queratómetro de Bausch & Lomb con un objeto fijo, el queratómetro de Javal-Schiotz utilizó un objeto ajustable y Plácido proyectó anillos sobre la córnea con el fin de analizarla cualitativamente. Los dos queratómetros proporcionan información no sólo cualitativa sino también cuantitativa de la cara anterior de la córnea. Los anillos de Plácido continúan siendo una parte integral de los topógrafos modernos.

Ningún queratómetro mide el poder de la córnea directamente, sino el tamaño del objeto reflejado. En los sistemas de Plácido, se proyectan una serie de puntos de distribución conocida, en conformación de anillos concéntricos sobre la córnea. Registrando el ángulo y distancia de cada punto, esta información se traduce a radio de curvatura, el cual a su vez se convierte a dioptrías de poder basado en el índice de refracción de la córnea. Por convención, se definen colores “fríos” para las queratometrías más planas, y colores “calientes” para las más curvas. Así se obtienen los reportes a color en las topografías.

Tipos de topografía

Existen tres tipos principales de topógrafos corneales: 1. Plácido, 2. Scheimpflug, y 3. Rastreo de hendidura (scanning slit). Los topógrafos basados en anillos de Placido constituyen la mayoría. En los sistemas Scheimpflug (Pentacam, Galilei), se obtienen una serie de imágenes de alta resolución que permiten una evaluación óptima de las caras anterior y posterior de la córnea, incluyendo el análisis preciso de la elevación corneal. Un sistema combinado (Galilei G4) utiliza doble-Scheimpflug y Plácido. El único sistema de rastreo de hendidura (Orbscan IIz) presenta algunas dificultades, y requiere de la adición de anillos de Placido para su funcionamiento óptimo.

Terminología

La topografía corneal ha evolucionado desde las técnicas simplemente cualitativas, hasta lo que hoy se puede dividir en tres rubros:

1. Curvatura: Información proporcionada por los mapas axiales y tangenciales, y los valores queratométricos.
2. Forma: Mapas de elevación y de irregularidad.
3. Función: Información más avanzada como mapas refractivos, aberraciones corneales, simulación de imágenes, Point Spread Function (PSF) y Modulation Transfer Function (MTF).

Es preferible referirse a la curvatura en base a meridiano plano o meridiano curvo, NO a eje curvo o plano.

Cómo leer un mapa de topografía corneal

A continuación, se proporcionan 5 pasos para evaluar rápidamente un reporte de topografía de Plácido (Figura 1):
1. Imagen de Plácido: Proporciona datos cualitativos de la obtención de la imagen, por ejemplo, en ojo seco, la calidad será baja; en cicatrices corneales, habrá irregularidad de los anillos.
2. Mapa de colores: Proporcionan una imagen global de la córnea. A mayor experiencia, se pueden reconocer patrones específicos de patologías corneales como queratocono, degeneración pelucida, pterigión e incluso posoperatorios de cirugía refractiva corneal (Figura 2). Como punto importante, es indispensable definir la escala de colores en forma adecuada y consistente para mejor identificación de hallazgos iniciales y cambios en el seguimiento (Figura 3).
3. Resumen de datos: Además del reporte cuantitativo de las queratometrías y el astigmatismo, proporciona detalles de la asfericidad (Q) y de la aberración esférica. Se consideran valores promedio (aproximados) queratometrías de 43.5 D, Q = -0.27 y aberración esférica de +0.27 micras.
4. Aberrometría (Figura 2): El reporte incluye aberraciones corneales de bajo y alto orden. Valores menores de 0.3, en general, se consideran normales. Conociendo éstas, es posible establecer correlaciones clínicas de sintomatología, como visión borrosa o doble (coma), halos (aberración esférica) o destellos (trefoil).

5. Ejemplo de casos. La figura 2 demuestra ejemplos de casos de reconocimiento e interpretación rápidos.

Aplicaciones clínicas

Toda práctica de segmento anterior debe incluir la evaluación topográfica de los pacientes. En cirugía de catarata, la importancia radica en la evaluación preoperatoria del astigmatismo para candidatos de lentes tóricos, de la regularidad corneal en casos de lentes para la corrección de la presbicia, y la detección de casos con cirugía corneal previa para evitar sorpresas en el cálculo del lente intraocular. En el posoperatorio, permite la evaluación de los resultados, y combinado con la aberración total del ojo, ayuda a determinar la posición adecuada de los lentes tóricos. En cirugía refractiva, permite la detección de queratocono incipiente y otras irregularidades que pudieran impactar el resultado posoperatorio. En cirugía corneal, ayuda en la planeación y manejo de casos con irregularidad de superficie, ectasia y otras patologías como pterigión.

Conclusión

Los topógrafos corneales modernos incorporan aspectos cualitativos básicos como los anillos de Plácido, amplificados tecnológicamente para proporcionar información clínica invaluable. En el aspecto de diagnóstico, es posible evaluar la curvatura, forma, contorno corneal, y traducir esta información en aspectos ópticos funcionales de la córnea. Esto permite la planeación y manejo de casos de rutina, la maximización de la utilización de lentes intraoculares de tecnología avanzada, y el perfeccionamiento de técnicas quirúrgicas avanzadas para casos más complejos. Toda práctica de segmento anterior debe contar con topografía corneal para la evaluación adecuada de sus pacientes.

Evolución y revolución en la cirugía refractiva de superficie

La cirugía refractiva de superficie se constituye en uno de los aspectos de la oftalmología que en los últimos años ha evolucionado y revolucionado nuestra especialidad. Exámenes auxiliares, nuevas técnicas, estrategias y nuevos equipos permiten en la actualidad ampliar fronteras dejando atrás limitaciones del pasado. De la mano de colegas con mucha experiencia conoceremos sus criterios actuales como líderes de opinión en este campo fascinante.

Preguntas

1. Sin duda que el mapa epitelial se constituye en una herramienta que llegó para quedarse y aportar nueva información en la toma de decisiones. ¿En qué situaciones considera que el patrón de alteración epitelial marca la diferencia?

Dr. Luis Izquierdo: En estos momentos utilizamos el mapa epitelial como diagnóstico en todos los pacientes que serán sometidos a cirugía refractiva y en pacientes con córneas irregulares, pacientes con queratocono, etc. Pienso que el mapa epitelial es muy importante y en aquellos pacientes que quisiéramos corregir algún proceso superficial cicatrizal.

Dr. Marcony Santhiago: El mapa epitelial es una de las herramientas más útiles que he incorporado a mi práctica en los últimos años. El epitelio corneal tiene un rápido recambio celular y es muy reactivo a las asimetrías en la forma de la superficie estromal subyacente. La remodelación de la capa epitelial puede, por tanto, tener un impacto significativo en las mediciones topográficas, los patrones de deformación corneal y la detección temprana de procesos corneales ectásicos.

En el contexto preoperatorio del candidato a cirugía refractiva, divido mi análisis del epitelio en dos partes: 1. Análisis del patrón del mapa epitelial y 2. Análisis de sus principales índices numéricos derivados del epitelio.

El análisis del patrón del mapa epitelial debe realizarse junto con el patrón de topografía corneal axial. En pacientes con topografía normal, esperamos encontrar un patrón de mapa epitelial con engrosamiento inferior. Cuando tenemos pacientes con signos de queratocono inferior o central, tenemos tendencia al adelgazamiento del epitelio en la zona más curva. En este contexto, el mapa epitelial puede ayudar a diferenciar a un paciente con una curvatura más baja en la topografía entre un signo temprano de queratocono o simplemente una deformación corneal de un usuario de lentes de contacto. Mientras que el paciente con KC tendrá un adelgazamiento en esta área, el paciente con deformación tendrá un engrosamiento epitelial más bajo.

En cuanto a los índices, nuestros estudios recientes muestran que los índices numéricos, como lo muestran las métricas de variabilidad del espesor epitelial, como el Epithelium Minimum-Maximum y el Epithelium Standard Deviation, fueron herramientas sensibles en la diferenciación de las formas tempranas pre-topográficas de queratocono. Estudios de otros autores corroboran este hallazgo.

2. En su práctica en los últimos diez años, ¿qué ha dejado de hacer o a qué le da menos importancia hoy en día? Y, por otro lado, ¿qué ha incorporado a su práctica tanto en medios diagnósticos como en criterios para decidir cuándo operar o cuándo no hacerlo?

Dr. Luis Izquierdo: Estoy disminuyendo el número de trasplantes de córnea en pacientes con queratocono, también es menos importante para mí los tratamientos wavefront en córneas vírgenes ya que no muestran diferencia alguna en tratamientos asféricos en el láser y evito hacer recubrimientos conjuntivales en infecciones sobretodo en caso perforaciones.

El mapa epitelial, la tomografía de alta resolución en segmento anterior, tratamientos guiados por topografía en casos de retratamientos y córneas irregulares y me he enfocado en la emetropía como resultado final en todo paciente, por lo que es importante el entrenamiento personal especializado para lograr este resultado como en el caso de cálculos de LIO y personal especializado para realizar las pruebas pre operatorias en pacientes que van para cirugía refractiva.

Dr. Marcony Santhiago: Divido el análisis de riesgo del paciente candidato a cirugía refractiva en exámenes que detectan precozmente el queratocono y el impacto que puede soportar esta córnea.

En los últimos años he incorporado la tomografía dual Sheimpflug y la OCT para analizar los primeros signos del queratocono, pero estos no reemplazan la topografía de la córnea con discos de Plácido. En cuanto al impacto quirúrgico que puede soportar la córnea en los últimos años, he utilizado el porcentaje de tejido alterado (PTA) en reemplazo del lecho residual. Como sabemos, la fuerza de tensión corneal no es uniforme en su espesor central, con un debilitamiento progresivo en los 2/3 posteriores. Entonces, un porcentaje de lo que se altera proporciona una medida mucho más individualizada del mismo lector residual aplicado a todos. Una PTA superior al 40% representa una situación de mayor riesgo de ectasia y esto debe aplicarse a pacientes que tengan córneas topográficamente normales. Tenemos una larga línea de estudios que respalda esta afirmación.

3. Si tuviera que mudar su práctica y empezar de nuevo, ¿cuál es el equipo o la tecnología (a parte del Excimer Láser) que no le podrían faltar?

Dr. Luis Izquierdo: El equipo que no me podría faltar en este momento es un OCT de segmento anterior, el cual me permita visualizar en alta resolución la córnea, me de mapas epiteliales y de cálculo de LIO. La tendencia de los nuevos tomógrafos es ir incorporando en su plataforma la mayor cantidad de información posible. En mi caso en particular, un láser de femtosegundo por la gran utilidad y seguridad que me puede brindar como: flaps delgados, túneles ajustables a las necesidades del paciente para la colocación de anillos, la posibilidad de realizar y extraer lentículos con fines refractivos como lo es ahora con CLEAR y dar un plus para pacientes que van a cirugía de catarata.

Dr. Marcony Santhiago: Hoy diría que no puede faltar una excelente topografía con discos de Plácido, el cual es un dispositivo que tiene un buen mapa de paquimetría, con medidas centrales y más finas bien reproducibles. El mapa epitelial completaría esta lista, aunque no es imprescindible, es una herramienta muy útil.

Les reitero a todos que siempre es importante calcular el PTA antes de todas las cirugías, ya que este es más importante que el lecho residual.

Mi peor caso córnea ref ractiva

1. ¿Le parece que la vitrectomía anterior por pars plana es una técnica que debe manejar un cirujano de catarata?

Dr. Felipe Mellado Correa:

1. No, la vitrectomía anterior por incisión limbal es suficiente.
2. Sí, puede ser útil en casos seleccionados.
3. Sí, es indispensable para manejar los casos de rotura de cápsula posterior.

Comentarios: Si bien no es indispensable, creo que es útil en casos de cataratas complicadas con zonulodiálisis y/o RCP con gran pérdida vítrea. Existe cierta evidencia de que el abordaje del vitrector por pars plana sería menos traumático para la base vítrea con eventual disminución del riesgo de DR por desgarros retinales.

Dr. Gonzalo Sepúlveda Moreno

Dr. Carlos Espech López:

1. No, la vitrectomía anterior por incisión limbal es suficiente.
2. Sí, puede ser útil en casos seleccionados.
3. Sí, es indispensable para manejar los casos de rotura de cápsula posterior.

Comentarios: Me parece necesario manejar la técnica para casos puntuales de complicaciones o manejo de cámaras anteriores muy estrechas, sin la necesidad de tener que resolver problemas con una segunda cirugía.

Dr. Andrés Contreras Oros:

1. No, la vitrectomía anterior por incisión limbal es suficiente.
2. Sí, puede ser útil en casos seleccionados.
3. Sí, es indispensable para manejar los casos de rotura de cápsula posterior.

Comentarios: Me parece indispensable para todo cirujano de catarata utilizar un abordaje por pars plana para casos de vitrectomía anterior. De esta forma, es posible remover el vítreo de cámara anterior de una forma menos traumática, evitando tracciones excesivas. Además, nos permite un mejor alcance a los restos corticales que muchas veces se acompañan en estos casos.

Con el advenimiento de nuevos equipos de facoemulsificación, han mejorado también los instrumentos para vitrectomía anterior con cortes mucho más altos y además menores diámetros, lo que permite incisiones autosellantes.

2. ¿Cuál es su técnica de elección al momento de hacer una vitrectomía anterior por pars plana?

Dr. Felipe Mellado Correa:

1. Insertar un trócar valvulado 23 ó 25G por pars plana para el vitrector e infusión por la paracentesis.
2. Realizar una esclerotomía con un miringótomo por pars plana para el vitrector e infusión por la paracentesis.
3. Abordaje con el vitrector e infusión por pars plana.

Comentarios: El cirujano de catarata está capacitado para realizar una esclerotomía vía pars plana. Hoy la tecnología permite que el vitrector del equipo de Faco, con el que estamos familiarizados, sea utilizado directamente usando la esclerotomía. A su vez, el cirujano de catarata carece de la expertiz para manejar la infusión pars plana, teniendo que asumir los múltiples riesgos de una infusión mal posicionada.

Dr. Carlos Espech López:

1. Insertar un trócar valvulado 23 ó 25G por pars plana para el vitrector e infusión por la paracentesis.
2. Realizar una esclerotomía con un miringótomo por pars plana para el vitrector e infusión por la paracentesis.
3. Abordaje con el vitrector e infusión por pars plana.

Comentarios: Me parece la mejor opción para trabajar en un ambiente presurizado seguro, de mayor hermeticidad al retirar el trocar, aminorando tiempo quirúrgico y uso de suturas a un mínimo necesario, así como la probabilidad de complicaciones vitreoretinales por un mal manejo de la esclerotomía.

Dr. Andrés Contreras Oros:

1. Insertar un trócar valvulado 23 ó 25G por pars plana para el vitrector e infusión por la paracentesis.

2. Realizar una esclerotomía con un miringótomo por pars plana para el vitrector e infusión por la paracentesis.
3. Abordaje con el vitrector e infusión por pars plana.

Comentarios: En el caso de equipos nuevos, permiten el ingreso por trocar 23G y vitrector anterior. De tal manera que la infusión se mantiene por paracentesis en cámara anterior.

Así se logra presión y pujo sobre el vítreo en cámara anterior desde la infusión y mediante el vitrector por pars plana es posible remover el vítreo y los restos corticales de manera más adecuada, evitando tracciones. Es muy importante no utilizar la misma incisión principal de la faco.

3. ¿Qué detalles técnicos son importantes para realizar una vitrectomía anterior por pars plana en forma segura?

Dr. Felipe Mellado Correa:

1. Insertar el vitrector a 3.5 mm del limbo y posicionarlo en el centro de la pupila.
2. Tinción del vítreo con triamcinolona.
3. Ajustar los parámetros del vitrector a corte máximo, con bajo flujoy vacío.
4. Todas las anteriores.

Comentarios: Todos los detalles mencionados son críticos. Otro parámetro de seguridad que disminuye la pérdida de humor vítreo es la estabilidad de la cámara anterior. Para esto es recomendable posicionar la infusión mediante una incisión limbar tunelizada para que ésta se mantenga fija. Independiente de la incisión utilizada, se debe evaluar la periferia retinal de estos pacientes en forma post operatoria en búsqueda de desgarros retinales.

Dr. Carlos Espech López:

1. Insertar el vitrector a 3.5 mm del limbo y posicionarlo en el centro de la pupila.
2. Tinción del vítreo con triamcinolona.
3. Ajustar los parámetros del vitrector a corte máximo, con bajo flujo y vacío.
4. Todas las anteriores.

Comentarios: Todas las alternativas mencionadas son un conjunto de medidas para aumentar la tasa de éxito y

Mi peor caso córnea ref ractiva

Descripción del caso
Paciente femenino de 27 años, levantadora de pesas, sin otros antecedentes de importancia, acude a cita de revisión por antecedente de SMILE en ambos ojos hace 8 meses. Refiere que la visión del ojo izquierdo ha ido disminuyendo progresivamente. Su visión preoperatoria era de 20/400 en ojo derecho que mejoraba a 20/25 con una refracción de -6.00 =-4.00 x 30 y de 20/400 en ojo izquierdo que mejoraba a 20/25 con una refracción de -5.75=-4.00 x 150.

Se realizó una topografía tipo Scheimpflug sin hallazgos de importancia por lo cual se realizó SMILE con láser femtosegundo VisuMax (VisuMax, Carl Zeiss Meditec, Jena, Germany) a una densidad de energía de 150nJ, grosor de cap de 160μm, zona óptica de 6.00 mm, corte corneal de 2.20mm y estroma residual de 270μm en el ojo derecho, y en el ojo izquierdo grosor de cap 140μm, zona óptica de 6.00mm, corte corneal de 2.20mm y estroma residual de 268μm.

La evolución del paciente fue favorable, sin embargo, desde el sexto mes se encontró una disminución en agudeza visual de ojo izquierdo asociado a un encurvamiento inferior en el mapa queratométrico y a unos detritus a lo largo del borde inferior de la interfase en ambos ojos. Se decidió hacer un lavado de interfase con dexametasona de ojo izquierdo para descartar asociación de detritus en interfase con la disminución de la visión y las alteraciones topográficas. A las dos semanas del lavado hubo una ligera mejoría en la visión y en la refracción, sin embargo, regresó a valores previos al mes del lavado. Actualmente con una agudeza visual de 20/50 en ojo derecho y 20/200 en ojo izquierdo que mejora a 20/20 con una refracción de -1.00 =-1.00 x 90 y 20/50 con -0.50 =-7.25 x110 respectivamente. En la topografía es evidente la progresión del encurvamiento inferior en el ojo izquierdo por lo cual se realiza diagnóstico de ectasia post SMILE.

Preguntas.

1. ¿Considera usted que SMILE es una cirugía que previene la ectasia, o una cirugía que puede realizarse si el paciente tiene contraindicado el LASIK o el PRK por parámetros clínicos y/o topográficos?

Dr. Julio Hernández Camarena: No. En la cirugía SMILE, como en toda cirugía corneal refractiva donde se utiliza láser excímer o femtosegundo, existe un porcentaje de tejido corneal “alterado” y no está exenta de complicaciones como la ectasia corneal. Si el paciente ha mostrado alteraciones topográficas o tomográficas (por más leves o discretas que estas sean) en el examen preoperatorio y estas lo hacen un candidato con alto riesgo de complicaciones (ectasia) para LASIK o PRK, también representarán un criterio de riesgo para la cirugía de extracción de lentícula refractiva por incisión pequeña (SMILE).

Habrá que recordar, que los hallazgos topográficos anormales (asimetría inferior en mapa axial, pérdida de la ortogonalidad, alteraciones en el patrón de progresión paquimétrica central-periférico y/o alteraciones de los mapas de elevación corneal) representan un marcador subrogado de patología corneal (alteración biomecánica corneal); por tanto, la intervención con cirugía corneal refractiva con láser excímer o femtosegundo estará potencialmente contraindicada.

Dr. José Miguel Varas: El SMILE no es una variante substractiva que prevenga la ectasia.

En cirugía refractiva corneal hay dos grandes conceptos: el primero es constatar que la córnea guarde un fenotipo libre de características ectásicas. El segundo, habiendo pasado la primera prueba, es conocer el límite de substracción seguro para hacer un tratamiento.

En ambos puntos de análisis: el que descarta o confirma preexistencia de enfermedad y el segundo que calcula la máxima tolerancia que una córnea sana permite ser modificada sin pérdida progresiva de su estabilidad biomecánica. Se conoce que los procesos de decisión cambian según los niveles de sensibilidad a los que la prueba esté diseñada.

Al tratarse de ojos previamente sanos, es preferible aumentar la sensibilidad de los tamizajes y dejar por fuera a algunos candidatos que pecar por lo contrario y operar a casos inadecuados no detectados.

En candidatos para LASIK o PRK que han pasado las pruebas fenotípicas hay estudios retrospectivos que sugieren límites para establecer riesgos de ectasia. Un ejemplo de ellos es el PTA (Percentage of Tissue Altered) de Santhiago y cols., donde establecen que sobrepasar aquel índice aumenta el riesgo de ectasia. (Más de 100:1, observación de casuística personal).

En el SMILE hemos adoptado el índice de fuerza tensil residual descrito por Reinstein y cols., sin embargo, ese número aún no tiene un límite similar al clínicamente estudiado retrospectivamente como el PTA.

Por otro lado, en las imágenes adjuntas se desconoce si hay enmascaramiento epitelial, el comportamiento de la altura de la cara posterior y la curvatura de los mapas gaussianos de la cara posterior de dichas córneas. Todas ellas en conjunto proveen valiosísima información fenotípica complementaria que ayudan a determinar si existía sospechas pre-existentes.

Dr. Antonio Méndez Noble: De los grupos de técnicas para la corrección de la visión con láser, se ha demostrado que SMILE es el procedimiento que más respeta la biomecánica corneal. Este efecto no nos da ninguna protección para evitar o prevenir una ectasía corneal. Así que de ninguna manera SMILE previene o evita una ectasía corneal.

Debemos de ser igual de estrictos para elegir al paciente para SMILE como lo hacemos para PRK y LASIK. Un caso de SMILE mal indicado puede inducir una ectasia corneal como cualquier otro procedimiento refractivo por ablación.

2. ¿Qué abordaje clínico utilizaría ante este paciente? ¿Cómo abordaría las expectativas del paciente ante esta situación clínica?

Dr. Julio Hernández Camarena: Es como bien lo dice el título, un caso difícil. En primera instancia habría que hablar de las expectativas del paciente, ya que al menos de manera mediata será muy difícil limitar la independencia de su agudeza visual de una corrección óptica (armazón, lentes de contacto escleral) y es importante hacerle entender esta situación. Posteriormente, habrá que incidir sobre la progresión de la patología que estamos actualmente (ectasia corneal), comprender que se necesita de un tratamiento que limite o arreste esta progresión de manera inmediata (crosslinking corneal). Una vez logrado esto, asegurando la estabilidad topográfica en el tiempo (6 meses – 1 año, como mínimo) y dependiendo de la refracción corneal y capacidad visual con corrección, se podría ofrecer una alternativa no corneal para la corrección del error refractivo (lente intraocular fáquico, i.e., ICL).

Dr. José Miguel Varas: Debido a la evidencia de progresión de la ectasia, el primer recurso es la reticulación del colágeno corneal en ambos ojos aprovechando el bosillo estromal existente. Observar durante el primer año antes de plantear una segunda alternativa terapéutica.

Dr. Antonio Méndez Noble: No es raro ocasionalmente ver detritus en la interfase en casos de SMILE, así como se ven después de LASIK, con la experiencia y depuración de la técnica estos van disminuyendo. En casos en los que sospechamos que afectan la visión está indicado lavado de interfase, así como se realizó en este caso. Sin embargo, esto es totalmente independiente a los cambios topográficos que nos indican una ectasia post SMILE.

Es importante, como en todos los casos de ectasia, después de cirugía refractiva verificar nuestra historia clínica y ver cómo lo podríamos evitar otro caso semejante. Dos datos me llaman la atención: el hecho de que la paciente no mejora al 20/20 con su corrección preparatoria y en su topografía corneal observamos un patrón en moño oblicuo con queratometrías altas predominio ojo izquierdo. Esto hoy me hace interrogar más al paciente por estabilidad en su refracción. Inclusive en casos con buenas paquimetrías como en este caso. Si no tenemos los datos, esperar un año, repetir refracción y topografía.

Tenemos que interrogar al paciente si tiene la costumbre de frotarse los ojos o de dormir presionándolos. Esto se ha asociado a progresión de la ectasia corneal.

Otro factor interesante a revisar es, que personas que hacen fisicoculturismo pueden tomar medicamentos controlados que influyen en el metabolismo llegando a afectar la rigidez corneal. Yo interrogaría más a la paciente y la orientaría en caso de ser necesario.

Ahora qué hacer con la ectasia corneal, yo optaría por un entrecruzamiento de collagen corneal (CXL) y uso de lentes de contacto permeables al gas. Verificar estabilidad al año. Aunque la paciente tenía la expectativa de no requerir anteojos, con los lentes de contacto permeables al gas mejoramos la calidad de su visión. Una vez confirmada la estabilidad de su ectasia corneal, posiblemente valoraría implantar un segmento intraestromal.

Conclusión del caso

SMILE ha demostrado tener algunas ventajas teóricas sobre LASIK como mayor estabilidad de la superficie ocular, menos exposición del estroma y una mayor fuerza biomecánica residual. Sin embargo, continúa siendo una técnica sustractiva que no es exenta de tener riesgo de ectasia. En teoría el SMILE preserva el 60% del colágeno del estroma anterior lo cual debería de tener un menor impacto en las propiedades biomecánicas de la córnea. A pesar de esto, ya existen algunos reportes de caso, como el que se presenta, donde hay evidencia de ectasia posterior al procedimiento. Por lo tanto, la evaluación preoperatoria de los pacientes que serán sometidos a SMILE debe de ser al menos igual de estricta como para LASIK.