Desafíos Actuales en Biometría

Paralelamente a la creciente relevancia del resultado refractivo en la cirugía de catarata, tenemos un aumento de registros de cirujanos a alcanzar cerca de 90% de casos a menos de 0,5D. Para una optimización de los resultados, es necesaria una permanente optimización del proceso de la biometría y cálculo de la lente intra-ocular.

Preguntas

• Las fórmulas más recientes son capaces de producir predicciones más precisas que las fórmulas de tercera generación, sin embargo, muchos cirujanos continúan utilizando las más antiguas.

Ximena Nuñez

1. Sigo utilizando fórmulas de tercera generación por longitud axial.
2. Mi fórmula principal sigue siendo la SRK/T excepto en ojos extremos
3. Siempre utilizo unas fórmulas de última generación.
4. Siempre utilizo comparativo multi-fórmulas

Utilizo barret y panacea . En mi transición comparaba barret contra fórmulas de tercera generación por longitud axial, y observaba como las fórmulas de tercera requerían ajuste de aramberri (ACD+LT) , sí se usa un lente monofocal, este no requiere un target tan preciso,  pero usando lentes multifocales o tóricos si se marca diferencia porque es diferente el resultado sí la refracción posoperatoria es +/- 0,25. 

Juan Carlos Gines

1. Sigo utilizando fórmulas de tercera generación por longitud axial.
2. Mi fórmula principal sigue siendo la SRK/T excepto en ojos extremos
3. Siempre utilizo unas fórmulas de última generación.
4. Siempre utilizo comparativo multi-fórmulas

Tengo por costumbre adquirida durante mi Fellowship en Alemania el utilizar y analizar todas las fórmulas a mi disposición como un parámetro de control inter-fórmulas, a lo cual debo decir que haber añadido Panacea me ha dado aún más seguridad. La posibilidad de ajustar los diferentes parámetros en los casos que me tocan operar, posoperados de trasplantes, ectasias, etc. me da una seguridad que hasta ahora me permite tener resultados bastante confiables y predecibles. 

• ¿En qué paso invierte más para optimizar mis resultados?

Ximena Nuñez

1. Validar las medidas biométricas.
2. Realizar y evaluar personalmente todos los cálculos de mis pacientes.
3. Actualizarme para escoger la mejor fórmula.    
4. Optimizar mis constantes A

Los nuevos desarrollos de innovación deben brindarnos complementariedad conectada de toda la información tanto biométrica como tomográfica para agilizar procesos. 

Juan Carlos Gines

1. Validar las medidas biométricas.
2. Realizar y evaluar personalmente todos los cálculos de mis pacientes.
3. Actualizarme para escoger la mejor fórmula.    
4. Optimizar mis constantes A.

Al utilizar multi-fórmulas siempre estoy atento a las actualizaciones y presto a probarlas. Debo decir que en lo que más invierto es utilizar las medidas obtenidas por equipos distintos y usar sus datos en las fórmulas para finalmente compararlas y escoger un punto intermedio cuando hay pequeñas discrepancias.

• El ojo seco es una causa importante de error de medida y consecuente error refractivo residual. Para optimizar los resultados, ¿Qué cree que es lo más importante?

Ximena Nuñez

1. Hacer varias medidas para evaluar las fluctuaciones.
2. Siempre aplicar una lágrima artificial antes de tomar medidas.
3. Utilizar métodos variados de diagnóstico de ojo seco, hiperosmolaridad y disfunción de las glándulas de Meibomio.    
4. Tratar antes de las medidas todos los casos con alteraciones identificadas usando fluoresceína y lámpara de hendidura.

Aunque la medida objetiva de hiperosmolaridad no está en mi rutina, si realizo una evaluación previa a tomar exámenes para cirugía de catarata de manera exhaustiva con : cuestionarios, fluoresceína, lisamina, NI BUT y evaluación de glándulas de meibomio. El ojo seco no solamente nos pone en riesgo de errores de medida sino también en una película lagrimal inestable post quirúrgica que hace fluctuar la refracción. 

Juan Carlos Gines

1. Hacer varias medidas para evaluar las fluctuaciones.
2. Siempre aplicar una lágrima artificial antes de tomar medidas.
3. Utilizar métodos variados de diagnóstico de ojo seco, hiperosmolaridad y disfunción de las glándulas de Meibomio.    
4. Tratar antes de las medidas todos los casos con alteraciones identificadas usando fluoresceína y lámpara de hendidura.

Es muy importante tratar el ojo seco previamente a realizar los estudios biométricos, de lo contrario los datos no serán precisos y serán fuente de error incluso cuando se lo compara nuevamente con las medidas obtenidas previamente al tratamiento. Recién obtengo los datos cuando objetivamente y clínicamente existe una mejoría en los mismos.

La cirugía de presbicia en la Córnea

La cirugía de presbicia sobre la Córnea continúa siendo controvertida en la comunidad Oftalmológica. Sin embargo, el panorama se ha venido despejando gracias a las investigaciones sobre multifocalidad,aberración esférica,foco extendido y micromonovisión.

Esto ha permitido mejores resultados, pacientes más satisfechos y expectativas más reales. Las diferentes técnicas han evolucionado, algunas han desaparecido y actualmente se mantienen vigentes: presbimax, supracor, intracor, high peripheral power y presbyond .

Preguntas 

• Paciente de 48 años con hipermetropía de +1.50 D en AO. Desea eliminar sus anteojos y L de C. Exámenes normales.

¿Cuál sería su  recomendación?

Dr. Heriberto Marotta 

1. Cirugía Facorefractiva con lente Multifocal.
2. Cirugía Facorefractiva con lente de Foco extendido.
3. Cirugía Refractiva sobre la Córnea.
4. Continuar anteojos o L d C.

Hace unos años comenzamos a realizar cirugía de presbicia sobre la córnea utilizando la micromonovisión modificando la aberración esférica corneal (PRESBYOND). 

Realizando una correcta selección del paciente, probando la tolerancia a la monovisión en el consultorio y realizando una buena medición prequirúrgica, hemos tenido excelentes resultados. El grado de satisfacción es altísimo y la recomendación boca a boca que genera es similar a aquella que vivimos en los primeros tiempos del excimer láser.

Dr. Luis Izquierdo 

1. Cirugía Facorefractiva con lente Multifocal.
2. Cirugía Facorefractiva con lente de Foco extendido.
3. Cirugía Refractiva sobre la Córnea.
4. Continuar anteojos o L d C.

Mi primera opción es esperar hasta los 55 años, que es la edad regular para este tipo de operaciones. Si a pesar de esto la paciente insiste continuar con la cirugía, le ofrecería un procedimiento que le corrija todo el defecto cercano ya que su visión debió ser perfecta de lejos y de cerca, porque es una hipermetropía aumentada producida por la edad. En este caso le haría una Faco refractiva con lente trifocal en AO.

• La cirugía Refractiva para presbicia en la córnea se basa en:

Dr. Heriberto Marotta 

1. Anisometropía de -1.5 D en ojo no dominante.
2. Aberración esférica que induce foco extendido.
3. Neuroadaptación
4. Todas las anteriores 

La anisometropía máxima que tolera el cerebro está en el rango de los 1.50-1.75D. Nuestro target en general es -1,50 en el ojo no dominante, aunque hemos operado pacientes que requirieron -1,25 y -1,75 con un alto grado de confort postop. 

La aberración esférica como sabemos nos dará mayor profundidad de foco lo que nos permitirá ofrecer a estos pacientes una buena visión intermedia y que la anisometropía sea mejor tolerada. En la técnica que utilizamos (PRESBYOND) deben modificar las aberraciones esféricas de ambos ojos por lo que la cirugía es siempre bilateral, aun en caso de ametropía del ojo dominante. 

La Neuroadaptación que se produce hasta los 90 días postoperatoria terminará de integrar y filtrar las imágenes recibidas por el cerebro y finalizará el proceso para que el paciente se sienta cómodo. Es importante advertir esto al paciente por si se presenta dificultad en la integración de imágenes al principio.

Dr. Luis Izquierdo 

1. Anisometropia de -1.5 D en ojo no dominante.
2. Aberración esférica que induce foco extendido.
3. Neuroadaptación
4. Todas las anteriores 

Por años hemos tenido experiencias con ablaciones multifocales en las córneas, las cuales hemos decidido abandonar. En todo paciente présbita dejamos una monovisión que puede ser una micro-monovisión de -0.75 D de acuerdo a la edad, hasta un máximo de -1.25 D en el ojo no dominante. Esto lo realizamos con la mayoría de nuestros pacientes con una satisfacción muy alta. En pacientes emétropes puros que están buscando corrección de presbicia utilizamos lente de contacto descartable con el target deseado en el ojo no dominante y lo dejamos por un promedio de dos semanas para ver si el paciente se adecua o no.  

• La multifocalidad en la córnea y en los lentes intraoculares para el manejo de la presbicia:

Dr. Heriberto Marotta 

1. Ha venido disminuyendo a través de los años.
2. Está siendo reemplazada por la aberración esférica controlada que aumenta la profundidad de Foco.
3. Se complementa con la micromonovisión de -1.5 D
4. Todas las Anteriores 

Estamos viendo la aparición de cada vez más lentes intraoculares de rango extendido que si bien no otorgan una visión cercana tan buena como los lentes multifocales, presentan como ventaja la no generación de halos y otros fenómenos producidos en condiciones escotópicas. Asociando estas lentes de rango extendido a una micromonovisión podemos conseguir una aceptable visión en todas las distancias sin perder cantidad de luz al no dividir las imágenes y sin los defectos en las luces a la noche. 

Dr. Luis Izquierdo 

1. Ha venido disminuyendo a través de los años.
2. Está siendo reemplazada por la aberración esférica controlada que aumenta la profundidad de Foco.
3. Se complementa con la micromonovisión de -1.5 D
4. Todas las Anteriores 

Como hemos mencionado antes ya no realizamos más procedimientos multifocales en la córnea, preferimos siempre monovisión, en este caso monofocal cuando hacemos ablaciones en la córnea y si vamos a trabajar con lente intraocular preferimos en orden de importancia: Trifocales, luego visión extendida y por último una monovisión con un target mínimo de – 1.50 monovisión pseudofáquica.

• La Aberración esférica es tolerada por el cerebro hasta:

Dr. Heriberto Marotta 

1. 0.2
2. 0.4
3. 0.6
4. 0.8

Nos basamos en los estudios presentados por Wachler y Krueger en 1998 y Reinstein y col. en 2005 y tomamos como el máximo nivel tolerable ±0,56um en 6mm. Generando más aberraciones no conseguiremos más confort para el paciente y necesitaremos más filtrado neuronal para una correcta visión.

Dr. Luis Izquierdo 

1. 0.2
2. 0.4
3. 0.6
4. 0.8

No hay un número fijo, si tuviera que poner uno, podría ser un intermedio hasta máximo 0.6 basado en que la aberración esférica aumentada o prolata, producida por cirugía hipermetropía que también puede inducir aberraciones que pueden alterar la visión del paciente; es decir, simulando inclusive un queratocono. En nuestro caso no alteramos la aberración esférica en la córnea del paciente y si lo hacemos, lo hacemos en una forma mínima.

Crosslinking: El arduo camino a la aceptación

A mediados del año 2005 los Dres. Carlos Argento y Gustavo Cremona regresan de un Congreso en Europa y nos comentan que aparentemente existe un nuevo tratamiento para el Queratocono, desarrollado por el Prof Theo Seiler, con un equipo formado por Spoerl, Rasikupf, Hafezi, etc. Se basa en el endurecimiento de la córnea a través de rayos UV, utilizando Riboflavina como sensibilizante. Yo era médica de planta del Servicio, y ese día cambió mi vida.

Ambos me pidieron que me hiciera cargo de investigar de qué se trataba y tratar de ponerlo en práctica aquí en Argentina.

Para entonces no existían aparatos de Crosslinking a la venta, la Ribofalvina era una vitamina o tal vez una sustancia para esterilizar la sangre de banco, y cuando buscabas en Google Crosslinking aparecía la Vulcanización de los neumáticos. En Pubmed, los resultados obtenidos tras la búsqueda eran asociado a DBT por los productos de Glicosilación avanzada, a envejecimiento o a la enfermedad cardiovascular.

En ese momento le pedí ayuda por teléfono a Theo Seiler, quien generosamente nos mandó por fax la fórmula de la Riboflavina en Dextrán, y las características que tenía que tener el Crosslinker. (foto 1)

El Dr. Argento contrató a un ingeniero para diseñar el primer prototipo, alimentado por batería de 9 volt. Por mi parte, compré
lámparas led de luz UVA 365 nm por correo desde Austria, en Roythner Lasertechnick, ya que en Argentina no existían.

Trajimos de USA dos sensores de Luz UVA para controlar la emisión, y con un ingeniero amigo, hicimos mi prototipo de Crosslinker. Una vez que estuvieron los dos terminados, los llevé al INTI (Instituto Nacional de Tecnología Industrial) para que controlen la emisión de los aparatos, que para mi sorpresa, funcionaba perfectamente. Dejamos de usar el
Crosslinker a batería, ya que su emisión evidentemente era más inestable. Para su sostén utilizábamos un brazo de micrófono de mesa. (Fotos 2 y 3)

Luego estaba el problema de la Riboflavina. Para ello mandamos la fórmula a una farmacia que nos provee los preparados
oftalmológicos, y se hizo la primera Riboflavina Argentina. En Noviembre del 2005, en el marco del Curso de Actualización “Nuevas Opciones Terapéuticas en el Tratamiento del Queratocono” en el Hospital de Clínicas, hicimos los dos primeros CXL
en el Quirófano del Hospital. Recuerdo que cuando entramos al Quirófano, la primera pregunta fue: ¿Cómo se arma una mesa para Crosslinking? Personalmente mantengo casi sin cambios la mesa original (foto 4).

En el quirófano estaban los Dres Carlos Argento, Gustavo Cremona, María José Cosentino, Vitali Drachuk, Matias Iglicki, Fernando Fuentes Bontheaux, y otros… fue un momento inolvidable. Esos dos pacientes, a los que habíamos estudiado con todos los aparatos disponibles en ese momento, fueron controlados hasta el último detalle.

Lo primero que observamos, gracias al Dr. Oscar Croxatto, que les realizó Biomicroscopía Confocal pre-tratamiento y en el inmediato post CXL, fue la desaparición de los queratocitos del estroma anterior, así como del plexo nervioso superficial.(Fotos 5 y 6)

Recuerdo que esperamos a los pacientes a su control de 24 hs, pensando en encontrarnos con córneas perforadas o adelgazadas. Sin embargo, no presentaban inflamación mayor a un postoperatorio de cirugía de superficie, tal vez con un poco de edema. (Foto 7, 8 y 9)

El otro hallazgo patognomónico fue la aparición alrededor del día 15 en las córneas tratadas de líneas concéntricas, que desaparecen alrededor del día 90, sin otra explicación que el haberse realizado CXL. (Foto 10)

Por los estudios realizados con el Dr. Croxatto y lo publicado hasta ese momento, sabíamos del límite paquimétrico de 400 micrones para no dañar el endotelio, ya que el CXL tenía una penetración entre 250 y 350 micrones. Por lo que todas las córneas delgadas debían excluirse. Pero a fines del 2007 viajé a Zurich a aprender el manejo del CXL en general con Theo Seiler y su equipo, asistí a su consultorio y quirófano, así como al 3 Congreso Internacional de CXL.
(fotos 11 y 12).

Dentro del quirófano observé y tomé atenta nota de cómo preparaban la solución de Riboflavina hipoosmolar, con Vit B2 y una sustancia llamada Natrium Chloratum, es decir, Riboflavina y Solución fisiológica. (Foto 13)

Luego vendrían Liepzig, Dresden, seguir estudiando, investigando, aprendiendo y enseñando.Insistir e insistir para explicar que el Crosslinking era eficaz y seguro. Las discusiones sobre los hot spots que provocaron los primeros aparatos, la necesidad, después desechada, de controlar la presencia de Riboflavina en Cámara anterior, la aparición de Crosslinkers aprobados y evidentemente mejores, como el IROC, Avedro, la discusión sobre la búsqueda de la línea de demarcación.

Hoy el camino es otro. Nos preguntamos cuál es el mejor tratamiento. Elegimos entre distintas posibilidades. Sabemos que
la queratoplastia no es la primera opción al ver a un paciente con ectasia corneal. El Crosslinking ya es parte de nuestro arsenal terapéutico sin dudas. Pero creo que vale la pena recordar cómo fueron los primeros pasos del Crosslinking en el hospital de Clínicas, que ya son parte de nuestra historia.

Durante la Pandemia

Misógino, conflictivo, talentoso, artista, hombre de fortuna, coleccionista de arte, voyeurista y solterón empedernido. Eso y muchas cosas más podrían decirse de Hilaire-Germain-Edgar de Gas (1837 – 1917) el mayor de los cinco hijos del matrimonio de Augustin de Gas y Célestine Musson.

Augustin era un poderoso banquero que debió hacerse cargo de la formación de sus hijos cuando su esposa Célestine muere a temprana edad. Desde joven, Edgar se mostraba aventajado como estudiantes de la Escuela de Bellas Artes, donde fue galardonado con el premio Roma, ciudad donde conoció a los clásicos de primera mano. Pero no fue hasta conocer a Manet -cuando copiaban un cuadro de Velázquez en el Museo de Louvreque Degas abandona el estilo neoclásico y busca nuevos horizontes como le sugiere Manet. Desde entonces sus líneas se esfuman, su arte se hace más impreciso. Este cambio coincidió con la aparición de un deterioro visual al momento del conflicto franco-prusiano en donde Degas debía realizar sus prácticas de tiro. Entonces percibió que no veía el blanco con su ojo izquierdo, un escotoma central obstaculizaba su visión.

Estaba convencido que las penurias sufridas durante la campaña de guerra, el frío y el sol habían agravado sus problemas visuales. Desde entonces no volvería a pintar al aire libre, ni aun en sus viajes para visitar a sus hermanos instalados en New Orleans (su madre era oriunda de esa ciudad). Pero fue allí donde conoció a su prima y cuñada, Estelle Musson de Gas, quien a los 32 años ya no podía manejarse por sus propios medios. Los médicos la habían diagnosticado con “Oftalmía” , término amplio, inespecífico, típica terminología que se usaba para ocultar la ignorancia. Degas nunca le perdonó a su hermano haberse divorciado de su prima en estas condiciones.

Edgar volvió de Norteamérica impresionado por Estelle. Sin embargo, dentro de él llevaba una secreta convicción respecto a sus problemas visuales; temía que estos se agravarán con el tiempo “llevándolo al bando de los ciegos”.

Si bien no se conservan los archivos de los oftalmólogos que lo trataron, sus cartas ofrecen claves confusas sobre el origen de su problema. Degas era un hombre de fortuna, no solo por su herencia, sino también por el éxito de ventas de sus cuadros. Consultó a los más encumbrados profesionales de su época, entre ellos Maurice Perrin (que llegó a ser General del servicio médico del ejército francés) y Edmond Landolt, el fundador de los Archives d’Ophtalmologie y el creador de los optotipos (los signos que se usan en los carteles para tomar la visión) que llevan su nombre. Landolt le prescribió unos anteojos con una ranura en el centro llamados estenopeicos (que aún se conservan), muy en boga en ese momento por las apreciaciones de un destacado oftalmólogo alemán, el Dr. Liebreich.

Degas intentó utilizar estos lentes pero los encontró muy molestos y poco útiles para su trabajo. Hacia 1870 perdió la visión central del ojo derecho. A partir de entonces su ojo izquierdo fue deteriorándose paulatinamente. Su amigo, Maurice Denis comentó que padecía “Corioretinitis”, un nombre que hoy en día se reserva para las inflamaciones intraoculares de origen infeccioso, pero que en ese entonces abarcaba una gama más amplia de patologías.

De igual forma, la falta de signos de congestión ocular que se aprecia en sus imágenes y retratos, nos orienta a pensar que debió haber sido un problema en la retina, lo que explicaría su fotofobia y su dificultad en distinguir colores. Las aberraciones cromáticas de las afecciones retinales obligan al paciente a usar colores más saturados para diferenciarlos. Así, Degas fue cambiando su paleta hacia colores más intensos, especialmente el rojo. Esto también explicaría que haya preferido la utilización de pasteles a la pintura al óleo, más difícil de manejar para quien padece una discromatopía.

La pérdida progresiva en la discriminación de los objetos son propios de afecciones maculares, probablemente una maculopatía congénita, si tomamos en cuenta el antecedente familiar y la edad donde iniciaron los síntomas. Esto condujo a una progresiva pérdida en la definición de las líneas, con trazos más groseros e imprecisos. Con los años, confió más en su tacto para discernir las formas y se volcó a la escultura, con excelentes resultados. Confiaba tanto en su percepción táctil que durante una exposición, Degas casi ciego, pasaba sus manos sobre la pintura diciendo “Yo puedo encontrar algo en estos cuadros que conozco”.

Un aspecto menos conocido era su entusiasmo por la pintura erótica que cultivó en secreto, quizás para dar vuelo a su vocación de voyerista. Al morir, sus sobrinos destruyeron doscientos dibujos que consideraban pornográficos.

Degas habitaba un petit hotel, entre cuadros, dibujos, sillas, modelos y caballetes en un desorden bañado por el polvo. Su tiránica ama de llaves Zoe, se encargaba de desplazarse de un lado al otro con su plumero. Nunca se le conoció pareja, mujer o siquiera una aventura, aunque su vida haya transcurrido en un medio extremadamente liberal. Su amistad con la pintora norteamericana Mary Cassatt fue lo más parecido a un romance platónico.

Como todo enfermo crónico, encontró en su enfermedad un beneficio secundario a su afección, una excusa que le permitía escabullirse de situaciones que le resultaban odiosas o particularmente molestas. Cuentan que durante una cena se tocó el espinoso tema del caso Dreyfus, el capitán judío acusado de espionaje, que dividió la sociedad francesa por más de diez años y terminó con el memorable «J’accuse…!» de Zola. Cuando las palabras se volvieron ríspidas, Degas comenzó a quejarse de sus ojos, del dolor en sus ojos, que se acentuó al extremo. Fue entonces cuando el pintor casi ciego sacó su reloj de bolsillo y exclamó: “Que tarde se ha hecho, son las nueve y treinta y cinco…”, y sin más, partió sin despedirse, para ir a una casa vacía en la que solo sus bailarinas de colores lo esperaban para soñar.

Murió el 27 de septiembre de 1917.

Durante la Pandemia

Sin lugar a duda la Pandemia tuvo consecuencias que impactaron nuestra capacidad de respuesta ante la emergencia. La casi nula donación de córneas y la utilización de nuestras últimas reservas de córneas en glicerina y otros tejidos, nos enfrentó con la necesidad de ingeniárnosla. El caso trata de una paciente de un año y ocho meses de edad, de escasos recursos y con una mancha en el ojo de una semana de evolución. La menor acude a un hospital a seis horas de Asunción. Recibimos las imágenes y recomendamos su traslado a nuestro servicio para su manejo.

Mapas epiteliales: Una valiosa herramienta en cirugía refractiva

El epitelio es quizás la estructura corneal ópticamente más relevante. Se ha demostrado que posee una enorme capacidad de remodelación permitiendo enmascarar irregularidades o asimetrías de crucial importancia en el diagnóstico preoperatorio en cirugía refractiva.

El mecanismo compensatorio consiste en el adelgazamiento epitelial en las regiones de mayor prominencia o queratometrías más elevadas y, por el contrario, en el engrosamiento epitelial en las regiones más planas o de pérdida de tejido.

En la actualidad existen 3 métodos de medición del espesor epitelial.

1. Microscopía confocal in vivo: obtiene imágenes de altísima resolución que puede determinar hasta la disminución de queratocitos en el queratocono.

Sin embargo, al medir áreas muy pequeñas resulta insuficiente para graficar mapas epiteliales para el diagnóstico de procesos ectásicos.

2. La ultrasonografía de alta frecuencia (VHFDU) desarrollada por Dan Reinstein, permite un mapeo de 10 mm de diámetro de imágenes de alta resolución (2 micrones), permitiendo generar imágenes de enorme valor diagnóstico en la detección de queratoconos incipientes. Sin embargo, como toda tecnología de ultrasonografía necesita de la inmersión para obtener las imágenes, lo que implica mayor complejidad para el cirujano y malestar para el paciente.

3. Tomografía coherente de cámara anterior (AS-OCT). Este sistema de exploración de no-contacto nos brinda imágenes de alta resolución para medir con alta repetitividad y reproducibilidad. De todas maneras se ha demostrado que los mapas epiteliales generados por AS OCT como la VHFDU son perfectamente comparables entre sí.

Screening en cirugía Refractiva:

Con el objetivo de compensar irregularidades de la superficie, se ha demostrado que el epitelio se adelgaza en el ápice de un queratocono incipiente y se hipertrofia a su alrededor, mostrando mapas epiteliales con patrones patognomónicos “forma de dona”. (1,2)

Este mecanismo de remodelación corneal hace que estas alteraciones incipientes puedan pasar inadvertidas en el examen topográfico convencional, e incluso adelantarse a los cambios ectásicos incipientes de la cara posterior. De ahí su creciente importancia en el screening preoperatorio en cirugía refractiva.

Por otro lado, muchas topografías asimétricas o moderadamente irregulares, que nos hacen dudar, en realidad corresponden a engrosamientos epiteliales en córneas normales que podrían ser tratadas sin inconvenientes. Dan Reinstein en un reciente estudio demostró que el 9.5% de 1500 pacientes miopes estudiados que mostraban signos topográficos de sospecha de queratocono, sólo el 1.7% correspondían a verdaderos procesos ectásicos luego del análisis de sus mapas epiteliales. (3)

A su vez, ésta se considera una herramienta de suma utilidad para el diagnóstico diferencial con el moldeamiento corneal en usuarios de lentes de contacto, donde el mapa epitelial no muestra adelgazamiento a nivel de la zona presuntamente ectásica.(4)

Se ha demostrado también que existe una remodelación epitelial compensatoria luego de procedimientos refractivos que responden a los cambios en la curvatura corneal.

En ablaciones miópicas de pequeño diámetro y con perfiles de ablación oblatos, tiende a observarse una mayor hiperplasia epitelial compensatoria en las regiones más planas y por lo tanto regresión refractiva. Este fenómeno es sensiblemente menor con la utilización de los nuevos perfiles asféricos de ablación que utilizan zonas ópticas más amplias y cambios queratométricos menos pronunciados.

En los tratamientos hipermetrópicos ocurre exactamente lo contrario, se observa un adelgazamiento epitelial a nivel del ápice corneal y un engrosamiento periférico.

Para muchos autores la planificación de un retratamiento hipermetrópico debiera depender del mapa epitelial más que de la queratometría. Existen casos de queratometrías relativamente bajas pero que corresponden a adelgazamientos epiteliales compensatorios inferiores a 30 micrones en el ápice e hiperplasia epitelial periférica. De realizarse un re-tratamiento en estos casos, podría adelgazar aún más el epitelio, generando en consecuencia una disrupción del epitelio e incluso cicatrización del ápice. Se considera que por cada dioptría tratada se produce un adelgazamiento de 2 micras a nivel epitelial.(5)

Este novedoso método diagnóstico nos permite conocer con mayor precisión las zonas correspondientes a irregularidades de la superficie estromal y programar la profundidad de los tratamientos en base a la remodelación epitelial compensatoria.(6)

También es de suma utilidad para la evaluación de la profundidad de opacidades anteriores.

Nuevos estudios tienen como objetivo la aplicación de técnicas de ablación guiadas por mapas epiteliales para optimizar los tratamientos de córneas irregulares.(7)

Recientes estudios afirman que el tratamiento con Crosslinking estimularía la remodelación corneal generando, en los primeros dos a tres meses posteriores al tratamiento, un efecto suavizado de la superficie que explicaría la mejoría en la agudeza visual de estos pacientes. (8)

Conclusión:
Desde 1921 Alfred Vogt podía diagnosticar, mediante el uso de la lámpara de hendidura, diferencias en el espesor corneal en casos de irregularidad de la superficie. Desde entonces existía la inquietud por entender la remodelación corneal. Pero con el desarrollo de la tomografía coherente, la microscopía confocal in vivo y la ultrasonografía de alta frecuencia, se dispone de herramientas de enorme valor para el diagnóstico y tratamiento de afecciones corneales. (9)

La posibilidad de medir el espesor epitelial nos brinda la posibilidad de hacer un diagnóstico temprano del queratocono como así también identificar falsos positivos de estudios topográficos.

Está nueva tecnología nos ayuda entender el comportamiento del epitelio y su mecanismo de remodelación para una programación más eficiente de tratamientos guiados por topografía y re-tratamientos refractivos.

El futuro desarrollo de nuevos equipos de ASOCT permitirá una análisis de mayor resolución, diámetro de exploración y fácil aplicación.