Entrevista al Dr. Enrique Suárez

Lo que debemos saber sobre topografía corneal

Resumen
La evaluación de la superficie corneal ha evolucionado desde lo meramente cualitativo, a lo altamente cuantitativo. Permite la evaluación de la curvatura, forma e incluso función de la córnea. Constituye una herramienta útil en la evaluación, planeación y seguimiento de casos de segmento anterior, cirugía refractiva y patología corneal. El objetivo de este texto es proporcionar aspectos prácticos en la evaluación de la topografía, incluyendo ejemplos clínicos comunes.

Introducción

La córnea puede funcionar como un lente, o como un espejo. Cuando se evalúa la superficie corneal, en esencia se está reflejando un objeto de tamaño conocido, obteniéndose así una imagen que después es posible analizar. En su forma más rudimentaria, Scheiner en 1619 utilizó esferas de metal de diferentes tamaños para determinar la curvatura de la córnea. En el siglo 19, von Helmoltz desarrolló el queratómetro de Bausch & Lomb con un objeto fijo, el queratómetro de Javal-Schiotz utilizó un objeto ajustable y Plácido proyectó anillos sobre la córnea con el fin de analizarla cualitativamente. Los dos queratómetros proporcionan información no sólo cualitativa sino también cuantitativa de la cara anterior de la córnea. Los anillos de Plácido continúan siendo una parte integral de los topógrafos modernos.

Ningún queratómetro mide el poder de la córnea directamente, sino el tamaño del objeto reflejado. En los sistemas de Plácido, se proyectan una serie de puntos de distribución conocida, en conformación de anillos concéntricos sobre la córnea. Registrando el ángulo y distancia de cada punto, esta información se traduce a radio de curvatura, el cual a su vez se convierte a dioptrías de poder basado en el índice de refracción de la córnea. Por convención, se definen colores “fríos” para las queratometrías más planas, y colores “calientes” para las más curvas. Así se obtienen los reportes a color en las topografías.

Tipos de topografía

Existen tres tipos principales de topógrafos corneales: 1. Plácido, 2. Scheimpflug, y 3. Rastreo de hendidura (scanning slit). Los topógrafos basados en anillos de Placido constituyen la mayoría. En los sistemas Scheimpflug (Pentacam, Galilei), se obtienen una serie de imágenes de alta resolución que permiten una evaluación óptima de las caras anterior y posterior de la córnea, incluyendo el análisis preciso de la elevación corneal. Un sistema combinado (Galilei G4) utiliza doble-Scheimpflug y Plácido. El único sistema de rastreo de hendidura (Orbscan IIz) presenta algunas dificultades, y requiere de la adición de anillos de Placido para su funcionamiento óptimo.

Terminología

La topografía corneal ha evolucionado desde las técnicas simplemente cualitativas, hasta lo que hoy se puede dividir en tres rubros:

1. Curvatura: Información proporcionada por los mapas axiales y tangenciales, y los valores queratométricos.
2. Forma: Mapas de elevación y de irregularidad.
3. Función: Información más avanzada como mapas refractivos, aberraciones corneales, simulación de imágenes, Point Spread Function (PSF) y Modulation Transfer Function (MTF).

Es preferible referirse a la curvatura en base a meridiano plano o meridiano curvo, NO a eje curvo o plano.

Cómo leer un mapa de topografía corneal

A continuación, se proporcionan 5 pasos para evaluar rápidamente un reporte de topografía de Plácido (Figura 1):
1. Imagen de Plácido: Proporciona datos cualitativos de la obtención de la imagen, por ejemplo, en ojo seco, la calidad será baja; en cicatrices corneales, habrá irregularidad de los anillos.
2. Mapa de colores: Proporcionan una imagen global de la córnea. A mayor experiencia, se pueden reconocer patrones específicos de patologías corneales como queratocono, degeneración pelucida, pterigión e incluso posoperatorios de cirugía refractiva corneal (Figura 2). Como punto importante, es indispensable definir la escala de colores en forma adecuada y consistente para mejor identificación de hallazgos iniciales y cambios en el seguimiento (Figura 3).
3. Resumen de datos: Además del reporte cuantitativo de las queratometrías y el astigmatismo, proporciona detalles de la asfericidad (Q) y de la aberración esférica. Se consideran valores promedio (aproximados) queratometrías de 43.5 D, Q = -0.27 y aberración esférica de +0.27 micras.
4. Aberrometría (Figura 2): El reporte incluye aberraciones corneales de bajo y alto orden. Valores menores de 0.3, en general, se consideran normales. Conociendo éstas, es posible establecer correlaciones clínicas de sintomatología, como visión borrosa o doble (coma), halos (aberración esférica) o destellos (trefoil).

5. Ejemplo de casos. La figura 2 demuestra ejemplos de casos de reconocimiento e interpretación rápidos.

Aplicaciones clínicas

Toda práctica de segmento anterior debe incluir la evaluación topográfica de los pacientes. En cirugía de catarata, la importancia radica en la evaluación preoperatoria del astigmatismo para candidatos de lentes tóricos, de la regularidad corneal en casos de lentes para la corrección de la presbicia, y la detección de casos con cirugía corneal previa para evitar sorpresas en el cálculo del lente intraocular. En el posoperatorio, permite la evaluación de los resultados, y combinado con la aberración total del ojo, ayuda a determinar la posición adecuada de los lentes tóricos. En cirugía refractiva, permite la detección de queratocono incipiente y otras irregularidades que pudieran impactar el resultado posoperatorio. En cirugía corneal, ayuda en la planeación y manejo de casos con irregularidad de superficie, ectasia y otras patologías como pterigión.

Conclusión

Los topógrafos corneales modernos incorporan aspectos cualitativos básicos como los anillos de Plácido, amplificados tecnológicamente para proporcionar información clínica invaluable. En el aspecto de diagnóstico, es posible evaluar la curvatura, forma, contorno corneal, y traducir esta información en aspectos ópticos funcionales de la córnea. Esto permite la planeación y manejo de casos de rutina, la maximización de la utilización de lentes intraoculares de tecnología avanzada, y el perfeccionamiento de técnicas quirúrgicas avanzadas para casos más complejos. Toda práctica de segmento anterior debe contar con topografía corneal para la evaluación adecuada de sus pacientes.

Evolución y revolución en la cirugía refractiva de superficie

La cirugía refractiva de superficie se constituye en uno de los aspectos de la oftalmología que en los últimos años ha evolucionado y revolucionado nuestra especialidad. Exámenes auxiliares, nuevas técnicas, estrategias y nuevos equipos permiten en la actualidad ampliar fronteras dejando atrás limitaciones del pasado. De la mano de colegas con mucha experiencia conoceremos sus criterios actuales como líderes de opinión en este campo fascinante.

Preguntas

1. Sin duda que el mapa epitelial se constituye en una herramienta que llegó para quedarse y aportar nueva información en la toma de decisiones. ¿En qué situaciones considera que el patrón de alteración epitelial marca la diferencia?

Dr. Luis Izquierdo: En estos momentos utilizamos el mapa epitelial como diagnóstico en todos los pacientes que serán sometidos a cirugía refractiva y en pacientes con córneas irregulares, pacientes con queratocono, etc. Pienso que el mapa epitelial es muy importante y en aquellos pacientes que quisiéramos corregir algún proceso superficial cicatrizal.

Dr. Marcony Santhiago: El mapa epitelial es una de las herramientas más útiles que he incorporado a mi práctica en los últimos años. El epitelio corneal tiene un rápido recambio celular y es muy reactivo a las asimetrías en la forma de la superficie estromal subyacente. La remodelación de la capa epitelial puede, por tanto, tener un impacto significativo en las mediciones topográficas, los patrones de deformación corneal y la detección temprana de procesos corneales ectásicos.

En el contexto preoperatorio del candidato a cirugía refractiva, divido mi análisis del epitelio en dos partes: 1. Análisis del patrón del mapa epitelial y 2. Análisis de sus principales índices numéricos derivados del epitelio.

El análisis del patrón del mapa epitelial debe realizarse junto con el patrón de topografía corneal axial. En pacientes con topografía normal, esperamos encontrar un patrón de mapa epitelial con engrosamiento inferior. Cuando tenemos pacientes con signos de queratocono inferior o central, tenemos tendencia al adelgazamiento del epitelio en la zona más curva. En este contexto, el mapa epitelial puede ayudar a diferenciar a un paciente con una curvatura más baja en la topografía entre un signo temprano de queratocono o simplemente una deformación corneal de un usuario de lentes de contacto. Mientras que el paciente con KC tendrá un adelgazamiento en esta área, el paciente con deformación tendrá un engrosamiento epitelial más bajo.

En cuanto a los índices, nuestros estudios recientes muestran que los índices numéricos, como lo muestran las métricas de variabilidad del espesor epitelial, como el Epithelium Minimum-Maximum y el Epithelium Standard Deviation, fueron herramientas sensibles en la diferenciación de las formas tempranas pre-topográficas de queratocono. Estudios de otros autores corroboran este hallazgo.

2. En su práctica en los últimos diez años, ¿qué ha dejado de hacer o a qué le da menos importancia hoy en día? Y, por otro lado, ¿qué ha incorporado a su práctica tanto en medios diagnósticos como en criterios para decidir cuándo operar o cuándo no hacerlo?

Dr. Luis Izquierdo: Estoy disminuyendo el número de trasplantes de córnea en pacientes con queratocono, también es menos importante para mí los tratamientos wavefront en córneas vírgenes ya que no muestran diferencia alguna en tratamientos asféricos en el láser y evito hacer recubrimientos conjuntivales en infecciones sobretodo en caso perforaciones.

El mapa epitelial, la tomografía de alta resolución en segmento anterior, tratamientos guiados por topografía en casos de retratamientos y córneas irregulares y me he enfocado en la emetropía como resultado final en todo paciente, por lo que es importante el entrenamiento personal especializado para lograr este resultado como en el caso de cálculos de LIO y personal especializado para realizar las pruebas pre operatorias en pacientes que van para cirugía refractiva.

Dr. Marcony Santhiago: Divido el análisis de riesgo del paciente candidato a cirugía refractiva en exámenes que detectan precozmente el queratocono y el impacto que puede soportar esta córnea.

En los últimos años he incorporado la tomografía dual Sheimpflug y la OCT para analizar los primeros signos del queratocono, pero estos no reemplazan la topografía de la córnea con discos de Plácido. En cuanto al impacto quirúrgico que puede soportar la córnea en los últimos años, he utilizado el porcentaje de tejido alterado (PTA) en reemplazo del lecho residual. Como sabemos, la fuerza de tensión corneal no es uniforme en su espesor central, con un debilitamiento progresivo en los 2/3 posteriores. Entonces, un porcentaje de lo que se altera proporciona una medida mucho más individualizada del mismo lector residual aplicado a todos. Una PTA superior al 40% representa una situación de mayor riesgo de ectasia y esto debe aplicarse a pacientes que tengan córneas topográficamente normales. Tenemos una larga línea de estudios que respalda esta afirmación.

3. Si tuviera que mudar su práctica y empezar de nuevo, ¿cuál es el equipo o la tecnología (a parte del Excimer Láser) que no le podrían faltar?

Dr. Luis Izquierdo: El equipo que no me podría faltar en este momento es un OCT de segmento anterior, el cual me permita visualizar en alta resolución la córnea, me de mapas epiteliales y de cálculo de LIO. La tendencia de los nuevos tomógrafos es ir incorporando en su plataforma la mayor cantidad de información posible. En mi caso en particular, un láser de femtosegundo por la gran utilidad y seguridad que me puede brindar como: flaps delgados, túneles ajustables a las necesidades del paciente para la colocación de anillos, la posibilidad de realizar y extraer lentículos con fines refractivos como lo es ahora con CLEAR y dar un plus para pacientes que van a cirugía de catarata.

Dr. Marcony Santhiago: Hoy diría que no puede faltar una excelente topografía con discos de Plácido, el cual es un dispositivo que tiene un buen mapa de paquimetría, con medidas centrales y más finas bien reproducibles. El mapa epitelial completaría esta lista, aunque no es imprescindible, es una herramienta muy útil.

Les reitero a todos que siempre es importante calcular el PTA antes de todas las cirugías, ya que este es más importante que el lecho residual.

Mi peor caso córnea ref ractiva

1. ¿Le parece que la vitrectomía anterior por pars plana es una técnica que debe manejar un cirujano de catarata?

Dr. Felipe Mellado Correa:

1. No, la vitrectomía anterior por incisión limbal es suficiente.
2. Sí, puede ser útil en casos seleccionados.
3. Sí, es indispensable para manejar los casos de rotura de cápsula posterior.

Comentarios: Si bien no es indispensable, creo que es útil en casos de cataratas complicadas con zonulodiálisis y/o RCP con gran pérdida vítrea. Existe cierta evidencia de que el abordaje del vitrector por pars plana sería menos traumático para la base vítrea con eventual disminución del riesgo de DR por desgarros retinales.

Dr. Gonzalo Sepúlveda Moreno

Dr. Carlos Espech López:

1. No, la vitrectomía anterior por incisión limbal es suficiente.
2. Sí, puede ser útil en casos seleccionados.
3. Sí, es indispensable para manejar los casos de rotura de cápsula posterior.

Comentarios: Me parece necesario manejar la técnica para casos puntuales de complicaciones o manejo de cámaras anteriores muy estrechas, sin la necesidad de tener que resolver problemas con una segunda cirugía.

Dr. Andrés Contreras Oros:

1. No, la vitrectomía anterior por incisión limbal es suficiente.
2. Sí, puede ser útil en casos seleccionados.
3. Sí, es indispensable para manejar los casos de rotura de cápsula posterior.

Comentarios: Me parece indispensable para todo cirujano de catarata utilizar un abordaje por pars plana para casos de vitrectomía anterior. De esta forma, es posible remover el vítreo de cámara anterior de una forma menos traumática, evitando tracciones excesivas. Además, nos permite un mejor alcance a los restos corticales que muchas veces se acompañan en estos casos.

Con el advenimiento de nuevos equipos de facoemulsificación, han mejorado también los instrumentos para vitrectomía anterior con cortes mucho más altos y además menores diámetros, lo que permite incisiones autosellantes.

2. ¿Cuál es su técnica de elección al momento de hacer una vitrectomía anterior por pars plana?

Dr. Felipe Mellado Correa:

1. Insertar un trócar valvulado 23 ó 25G por pars plana para el vitrector e infusión por la paracentesis.
2. Realizar una esclerotomía con un miringótomo por pars plana para el vitrector e infusión por la paracentesis.
3. Abordaje con el vitrector e infusión por pars plana.

Comentarios: El cirujano de catarata está capacitado para realizar una esclerotomía vía pars plana. Hoy la tecnología permite que el vitrector del equipo de Faco, con el que estamos familiarizados, sea utilizado directamente usando la esclerotomía. A su vez, el cirujano de catarata carece de la expertiz para manejar la infusión pars plana, teniendo que asumir los múltiples riesgos de una infusión mal posicionada.

Dr. Carlos Espech López:

1. Insertar un trócar valvulado 23 ó 25G por pars plana para el vitrector e infusión por la paracentesis.
2. Realizar una esclerotomía con un miringótomo por pars plana para el vitrector e infusión por la paracentesis.
3. Abordaje con el vitrector e infusión por pars plana.

Comentarios: Me parece la mejor opción para trabajar en un ambiente presurizado seguro, de mayor hermeticidad al retirar el trocar, aminorando tiempo quirúrgico y uso de suturas a un mínimo necesario, así como la probabilidad de complicaciones vitreoretinales por un mal manejo de la esclerotomía.

Dr. Andrés Contreras Oros:

1. Insertar un trócar valvulado 23 ó 25G por pars plana para el vitrector e infusión por la paracentesis.

2. Realizar una esclerotomía con un miringótomo por pars plana para el vitrector e infusión por la paracentesis.
3. Abordaje con el vitrector e infusión por pars plana.

Comentarios: En el caso de equipos nuevos, permiten el ingreso por trocar 23G y vitrector anterior. De tal manera que la infusión se mantiene por paracentesis en cámara anterior.

Así se logra presión y pujo sobre el vítreo en cámara anterior desde la infusión y mediante el vitrector por pars plana es posible remover el vítreo y los restos corticales de manera más adecuada, evitando tracciones. Es muy importante no utilizar la misma incisión principal de la faco.

3. ¿Qué detalles técnicos son importantes para realizar una vitrectomía anterior por pars plana en forma segura?

Dr. Felipe Mellado Correa:

1. Insertar el vitrector a 3.5 mm del limbo y posicionarlo en el centro de la pupila.
2. Tinción del vítreo con triamcinolona.
3. Ajustar los parámetros del vitrector a corte máximo, con bajo flujoy vacío.
4. Todas las anteriores.

Comentarios: Todos los detalles mencionados son críticos. Otro parámetro de seguridad que disminuye la pérdida de humor vítreo es la estabilidad de la cámara anterior. Para esto es recomendable posicionar la infusión mediante una incisión limbar tunelizada para que ésta se mantenga fija. Independiente de la incisión utilizada, se debe evaluar la periferia retinal de estos pacientes en forma post operatoria en búsqueda de desgarros retinales.

Dr. Carlos Espech López:

1. Insertar el vitrector a 3.5 mm del limbo y posicionarlo en el centro de la pupila.
2. Tinción del vítreo con triamcinolona.
3. Ajustar los parámetros del vitrector a corte máximo, con bajo flujo y vacío.
4. Todas las anteriores.

Comentarios: Todas las alternativas mencionadas son un conjunto de medidas para aumentar la tasa de éxito y

Mi peor caso córnea ref ractiva

Descripción del caso
Paciente femenino de 27 años, levantadora de pesas, sin otros antecedentes de importancia, acude a cita de revisión por antecedente de SMILE en ambos ojos hace 8 meses. Refiere que la visión del ojo izquierdo ha ido disminuyendo progresivamente. Su visión preoperatoria era de 20/400 en ojo derecho que mejoraba a 20/25 con una refracción de -6.00 =-4.00 x 30 y de 20/400 en ojo izquierdo que mejoraba a 20/25 con una refracción de -5.75=-4.00 x 150.

Se realizó una topografía tipo Scheimpflug sin hallazgos de importancia por lo cual se realizó SMILE con láser femtosegundo VisuMax (VisuMax, Carl Zeiss Meditec, Jena, Germany) a una densidad de energía de 150nJ, grosor de cap de 160μm, zona óptica de 6.00 mm, corte corneal de 2.20mm y estroma residual de 270μm en el ojo derecho, y en el ojo izquierdo grosor de cap 140μm, zona óptica de 6.00mm, corte corneal de 2.20mm y estroma residual de 268μm.

La evolución del paciente fue favorable, sin embargo, desde el sexto mes se encontró una disminución en agudeza visual de ojo izquierdo asociado a un encurvamiento inferior en el mapa queratométrico y a unos detritus a lo largo del borde inferior de la interfase en ambos ojos. Se decidió hacer un lavado de interfase con dexametasona de ojo izquierdo para descartar asociación de detritus en interfase con la disminución de la visión y las alteraciones topográficas. A las dos semanas del lavado hubo una ligera mejoría en la visión y en la refracción, sin embargo, regresó a valores previos al mes del lavado. Actualmente con una agudeza visual de 20/50 en ojo derecho y 20/200 en ojo izquierdo que mejora a 20/20 con una refracción de -1.00 =-1.00 x 90 y 20/50 con -0.50 =-7.25 x110 respectivamente. En la topografía es evidente la progresión del encurvamiento inferior en el ojo izquierdo por lo cual se realiza diagnóstico de ectasia post SMILE.

Preguntas.

1. ¿Considera usted que SMILE es una cirugía que previene la ectasia, o una cirugía que puede realizarse si el paciente tiene contraindicado el LASIK o el PRK por parámetros clínicos y/o topográficos?

Dr. Julio Hernández Camarena: No. En la cirugía SMILE, como en toda cirugía corneal refractiva donde se utiliza láser excímer o femtosegundo, existe un porcentaje de tejido corneal “alterado” y no está exenta de complicaciones como la ectasia corneal. Si el paciente ha mostrado alteraciones topográficas o tomográficas (por más leves o discretas que estas sean) en el examen preoperatorio y estas lo hacen un candidato con alto riesgo de complicaciones (ectasia) para LASIK o PRK, también representarán un criterio de riesgo para la cirugía de extracción de lentícula refractiva por incisión pequeña (SMILE).

Habrá que recordar, que los hallazgos topográficos anormales (asimetría inferior en mapa axial, pérdida de la ortogonalidad, alteraciones en el patrón de progresión paquimétrica central-periférico y/o alteraciones de los mapas de elevación corneal) representan un marcador subrogado de patología corneal (alteración biomecánica corneal); por tanto, la intervención con cirugía corneal refractiva con láser excímer o femtosegundo estará potencialmente contraindicada.

Dr. José Miguel Varas: El SMILE no es una variante substractiva que prevenga la ectasia.

En cirugía refractiva corneal hay dos grandes conceptos: el primero es constatar que la córnea guarde un fenotipo libre de características ectásicas. El segundo, habiendo pasado la primera prueba, es conocer el límite de substracción seguro para hacer un tratamiento.

En ambos puntos de análisis: el que descarta o confirma preexistencia de enfermedad y el segundo que calcula la máxima tolerancia que una córnea sana permite ser modificada sin pérdida progresiva de su estabilidad biomecánica. Se conoce que los procesos de decisión cambian según los niveles de sensibilidad a los que la prueba esté diseñada.

Al tratarse de ojos previamente sanos, es preferible aumentar la sensibilidad de los tamizajes y dejar por fuera a algunos candidatos que pecar por lo contrario y operar a casos inadecuados no detectados.

En candidatos para LASIK o PRK que han pasado las pruebas fenotípicas hay estudios retrospectivos que sugieren límites para establecer riesgos de ectasia. Un ejemplo de ellos es el PTA (Percentage of Tissue Altered) de Santhiago y cols., donde establecen que sobrepasar aquel índice aumenta el riesgo de ectasia. (Más de 100:1, observación de casuística personal).

En el SMILE hemos adoptado el índice de fuerza tensil residual descrito por Reinstein y cols., sin embargo, ese número aún no tiene un límite similar al clínicamente estudiado retrospectivamente como el PTA.

Por otro lado, en las imágenes adjuntas se desconoce si hay enmascaramiento epitelial, el comportamiento de la altura de la cara posterior y la curvatura de los mapas gaussianos de la cara posterior de dichas córneas. Todas ellas en conjunto proveen valiosísima información fenotípica complementaria que ayudan a determinar si existía sospechas pre-existentes.

Dr. Antonio Méndez Noble: De los grupos de técnicas para la corrección de la visión con láser, se ha demostrado que SMILE es el procedimiento que más respeta la biomecánica corneal. Este efecto no nos da ninguna protección para evitar o prevenir una ectasía corneal. Así que de ninguna manera SMILE previene o evita una ectasía corneal.

Debemos de ser igual de estrictos para elegir al paciente para SMILE como lo hacemos para PRK y LASIK. Un caso de SMILE mal indicado puede inducir una ectasia corneal como cualquier otro procedimiento refractivo por ablación.

2. ¿Qué abordaje clínico utilizaría ante este paciente? ¿Cómo abordaría las expectativas del paciente ante esta situación clínica?

Dr. Julio Hernández Camarena: Es como bien lo dice el título, un caso difícil. En primera instancia habría que hablar de las expectativas del paciente, ya que al menos de manera mediata será muy difícil limitar la independencia de su agudeza visual de una corrección óptica (armazón, lentes de contacto escleral) y es importante hacerle entender esta situación. Posteriormente, habrá que incidir sobre la progresión de la patología que estamos actualmente (ectasia corneal), comprender que se necesita de un tratamiento que limite o arreste esta progresión de manera inmediata (crosslinking corneal). Una vez logrado esto, asegurando la estabilidad topográfica en el tiempo (6 meses – 1 año, como mínimo) y dependiendo de la refracción corneal y capacidad visual con corrección, se podría ofrecer una alternativa no corneal para la corrección del error refractivo (lente intraocular fáquico, i.e., ICL).

Dr. José Miguel Varas: Debido a la evidencia de progresión de la ectasia, el primer recurso es la reticulación del colágeno corneal en ambos ojos aprovechando el bosillo estromal existente. Observar durante el primer año antes de plantear una segunda alternativa terapéutica.

Dr. Antonio Méndez Noble: No es raro ocasionalmente ver detritus en la interfase en casos de SMILE, así como se ven después de LASIK, con la experiencia y depuración de la técnica estos van disminuyendo. En casos en los que sospechamos que afectan la visión está indicado lavado de interfase, así como se realizó en este caso. Sin embargo, esto es totalmente independiente a los cambios topográficos que nos indican una ectasia post SMILE.

Es importante, como en todos los casos de ectasia, después de cirugía refractiva verificar nuestra historia clínica y ver cómo lo podríamos evitar otro caso semejante. Dos datos me llaman la atención: el hecho de que la paciente no mejora al 20/20 con su corrección preparatoria y en su topografía corneal observamos un patrón en moño oblicuo con queratometrías altas predominio ojo izquierdo. Esto hoy me hace interrogar más al paciente por estabilidad en su refracción. Inclusive en casos con buenas paquimetrías como en este caso. Si no tenemos los datos, esperar un año, repetir refracción y topografía.

Tenemos que interrogar al paciente si tiene la costumbre de frotarse los ojos o de dormir presionándolos. Esto se ha asociado a progresión de la ectasia corneal.

Otro factor interesante a revisar es, que personas que hacen fisicoculturismo pueden tomar medicamentos controlados que influyen en el metabolismo llegando a afectar la rigidez corneal. Yo interrogaría más a la paciente y la orientaría en caso de ser necesario.

Ahora qué hacer con la ectasia corneal, yo optaría por un entrecruzamiento de collagen corneal (CXL) y uso de lentes de contacto permeables al gas. Verificar estabilidad al año. Aunque la paciente tenía la expectativa de no requerir anteojos, con los lentes de contacto permeables al gas mejoramos la calidad de su visión. Una vez confirmada la estabilidad de su ectasia corneal, posiblemente valoraría implantar un segmento intraestromal.

Conclusión del caso

SMILE ha demostrado tener algunas ventajas teóricas sobre LASIK como mayor estabilidad de la superficie ocular, menos exposición del estroma y una mayor fuerza biomecánica residual. Sin embargo, continúa siendo una técnica sustractiva que no es exenta de tener riesgo de ectasia. En teoría el SMILE preserva el 60% del colágeno del estroma anterior lo cual debería de tener un menor impacto en las propiedades biomecánicas de la córnea. A pesar de esto, ya existen algunos reportes de caso, como el que se presenta, donde hay evidencia de ectasia posterior al procedimiento. Por lo tanto, la evaluación preoperatoria de los pacientes que serán sometidos a SMILE debe de ser al menos igual de estricta como para LASIK.

Luxación tardía del complejo LIO – SACO con multifocal

Resumen:
Paciente varón, 78 años, operado de facomultis (TECNICS ZMBOO) bilateral, hace 12 años sin complicaciones. Ultimo control hace 1 año: A-V AO 20/20 lejos y J1 cerca, resto de estudios, dentro de la normalidad. Consulta, sacar la en la actualidad, por pérdida brusca de A-V OI. Al examen: A-V OI: bultos. BMC: luxación de complejo LIO–SACO.

Presentación del caso

Es un hecho, que cada vez se colocan más lentes multifocales intraoculares. Paralelamente a ello, va disminuyendo la edad de implantación de las mismas. Existe consenso en relación a que: las lentes multifocales deben indicarse en ojos sanos.

Compartiendo lo anteriormente expuesto, nos parece destacable realizar algunas salvedades. La salud ocular actual, en una persona joven, no es una condición estática, si no más bien dinámica. Partiendo de esta base, es frecuente que nos encontremos en consulta con pacientes portadores de lentes multifocales intraoculares, operados hace años, con patologías asociadas de reciente aparición como: DMAE, glaucoma, etc. La pregunta es: ¿y ahora qué?, ¿qué conducta terapéutica asumimos en estos casos? La publicación reciente de algunos trabajos, en los que se asocia multifocalidad con patología ocular, puede contribuir a solventar estas dudas.

1. Las lentes intraoculares multifocales se pueden utilizar en pacientes vítrectomizados?.1
2. Lentes intraoculares multifocales: indicaciones relativas y contraindicaciones para la implantación.2
3. Resultados a corto plazo de la vitrectomía pars plana combinada con cirugía de facoemulsificación más implante de lentes intraoculares multifocales para membranas epirretinianas.3

Con la finalidad de no extendernos, se plantea en estos artículos que la pareja: multifocalidad – patología ocular, puede ser un matrimonio no tan mal avenido.

Después de este preámbulo, expondremos el caso. Paciente varón, 78 años, operado de facocon LIO multifocal (TECNICS ZMBOO) bilateral, hace 12 años sin complicaciones. Ultimo control hace 1 año: AV AO 20/20 lejos y J1 cerca, resto de estudios, dentro de la normalidad. Consulta, en la actualidad, por pérdida brusca de AV OI. Al examen: AV OI: bultos. BMC: luxación de complejo LIO– SACO. Evaluando la cohorte de elementos que le acompañan, consideramos a este, “mi peor caso“. Paciente decide intervenirse de catarata y no depender de gafas, y al cabo de un tiempo le acontece esto. Importante destacar que sin, la medicina basada en la evidencia, no aporta ninguna luz frente a esta complicación. Ante este cuadro, se plantean dos opciones:

1. Vitrectomía con explante LIO-SACO y posterior implante de LIO, con la técnica con la que cada quien se sienta más cómodo.
2. Vitrectomía y sutura de la LIO M implantada. Optamos por la segunda opción, con la técnica que detallaremos a continuación (como puede verse en el video).

Técnica quirúrgica
1. Vitrectomía posterior 25 G por tres vías.
2. Extrusión de un háptica de la LIO por paracentesis. Con la finalidad, en casos como este, que la lente NO se precipite al fondo del ojo.
3. Anudado de dicho háptica con prolene 10-0.
4. Marcaje limbar de 2 puntos equidistantes con anillo de Méndez.
5. Incisiones conjuntivales próximas a estas marcas.
6. Esclerotomías de 1/3 del grosor escleral a 2mm perpendiculares al limbo, coincidentes con las marcas previas.
7. Sutura, con las agujas rectas de prolene en la esclerotomía contra lateral, tutelando con agujas 27G.
8. Extrusión de la 2o háptica y, con prolene enhebrado por paracentesis contralateral, se anuda nuevamente dicha háptica.
9. Se procede a suturarlo como ya se ha explicado.
10. Marcaje del centro geométrico de la córnea, con la finalidad de hacerlo coincidir con el anillo central de la LIO.

11. Tracción de ambas suturas para centrar la len- te, posteriormente se anudan los cabos y se en- tierran los nudos.

Manejo del rol de la inflamación en ojo seco: ¿A quién debo tratar con antiinflamatorios?

Resumen:
En los últimos años, gran parte del foco de la investigación en superficie ocular se centró en comprender el rol que cumple la inflamación en la fisiopatogenia de la enfermedad de ojo seco. Tanto es así, que en los últimos 10 años la FDA aprobó solamente tres drogas para el tratamiento del ojo seco, y estas son drogas antiinflamatorias. Por otro lado, hay un gran interés por la detección de aquellos pacientes con un componente inflamatorio en la superficie ocular para tratarlos adecuadamente. El único biomarcador de inflamación en superficie ocular comercialmente disponible es la Metaloproteinasa de Matriz (MMP-9) (Inflammadry, Quidel, CA). Dicho dispositivo permite detectar el componente inflamatorio en aquellos pacientes con ojo seco. En esta revisión discutiremos avances significativos en la detección y manejo del componente inflamatorio en aquellos pacientes con enfermedad de ojo seco.

Ojo seco inflamatorio

La enfermedad de ojo seco es un trastorno multifactorial caracterizado por falta de homeostasis de la película lagrimal acompañado por síntomas oculares, en los que la inestabilidad de la película lagrimal, la hiperosmolaridad, la inflamación, su daño y anomalías neurosensoriales cumplen un rol etiológico. Se estima que la enfermedad de ojo seco afecta al 5-50% de la población mundial1. Independientemente del estrés desecante inicial a la superficie ocular, una vez que hay presencia de hiperosmoloridad y citoquinas inflamatorias de la película lagrimal, se desencadena una cadena de eventos inflamatorios que crean un círculo vicioso que perpetúa la falta de homeostasis de la película lagrimal.2

Detección de inflamación en ojo seco en nuestros pacientes

Entre los elementos estudiados para detectar la presencia de inflamación de la superficie ocular, la Metaloproteinasa de Matriz-9 (MMP-9) ha sido reconocida como un biomarcador de inflamación de la película lagrimal de pacientes con ojo seco inflamatorio. La MMP9 es una endopeptidasa que rompe las uniones celulares del epitelio corneal y conjuntival, derribando la barrera de la superficie ocular. Además, la presencia de MMP-9 favorece el reclutamiento de linfocitos T a la superficie ocular y glándula lagrimal, propagando aún más la cascada inflamatoria que contribuye a la perpetuación del ciclo del ojo seco.3

La mayor fuente de información sobre MMP-9 deriva de modelos animales en ratones donde se induce ojo seco. 3–6 Estos estudios sugieren que hay mayor detección de MMP-9 en la superficie ocular de ratones con ojos secos.3 En humanos con ojo seco, controlados con pacientes sin ojo seco, los niveles de MMP-9 se ven elevados significativamente y la severidad del ojo seco se asociaba a un incremento de los niveles detectados.7

Esta es la razón por la que la compañía Quidel (California, USA) comercializa el aparato InflammaDry, un ensayo cualitativo que detecta la presencia de MMP-9 en la superficie ocular, indicando positivo cuando esta tiene una concentración superior a 40 ng/ml en 10 minutos.8 Este es el único dispositivo comercialmente disponible que puede detectar inflamación en superficie ocular en pacientes con ojo seco. Hasta ahora han habido estudios que indican detección de inflamación positiva en la mayoría de pacientes con ojo seco (81-85%)9,10 y otros con minoría (3940.4%).11,12 Sin embargo, muchos de estos estudios son transversales y no se conoce la variabilidad del estudio durante el tiempo. Esto es importante ya que otros estudios diagnósticos de ojo seco han demostrado variabilidad significativa durante el seguimiento de pacientes. 13,14 En una publicación en revisión con un seguimiento de 10.6 meses, nosotros hemos demostrado que el MMP-9 positivo se normaliza más en pacientes tratados con ntiinflamatorios que con lagrimas artificiales.

Manejo del ojo seco inflamatorio

Debido a la importancia de la inflamación en el ojo seco, se usan antinflamatorios para tratar la condición. Los esteroides tópicos son una alternativa eficaz y veloz para desinflamar la superficie ocular. Por más que hay varias formulaciones tópicas, se recomiendan aquellas con baja penetración ocular y un uso discreto como el Loteprednol, que fue recientemente aprobado por la FDA para tratamiento de ojo seco por periodos cortos (Inveltys, Kala). Este puede usarse previo a otras terapias o complementar a modo de puente el comienzo de otras drogas por tiempo más prolongado17. Los esteroides tópicos han demostrado rápida mejoría en signos y síntomas de enfermedad de ojo seco, como tinción corneal con fluoresceína y el cuestionario OSDI18. Se enfatiza el uso de corticoides tópicos por periodos cortos y con precaución ya que incrementan la incidencia de aumento de glaucoma, cataratas e infecciones oportunistas corneales.

Los linfocitos T CD4+ son el target de las 3 drogas que han sido aprobadas por la FDA para el tratamiento del ojo seco crónico. Ciclosporina A 0.05% (Restasis, Allergan), Ciclosporina A 0.09% (Cequa, SUN) inhiben la activación de las células T y por ello, atenúan la producción de citoquinas inflamatorias. Este es el mecanismo por el que han demostrado incrementar la producción de lágrima en individuos con ojo seco. 15,16 Lifitegrast 5% (Xiidra; Novartis) es la otra droga que inhibe la inflamación mediada por linfocitos T al bloquear la unión de estos con el epitelio de la superficie ocular. De esta manera reduce la activación y migración de células T activadas y producción de citoquinas inflamatorias de la película lagrimal. Mediante este mecanismo de acción, la droga ha demostrado reducir síntomas de ojo seco (mediante el cuestionario OSDI) y disminuir la tinción corneal luego de comenzar la terapia con ojo seco. A modo de resumen práctico, el lector debe recordar que las ciclosporinas tardan en actuar aproximadamente 2 meses y su función principal es aumentar la producción de lágrimas, mientras que el Lifitegrast tiene acción más rápida y ha demostrado mejorar tinción corneal y síntomas.

Finalmente discutiremos los productos biológicos hematológicos del mismo paciente. Estos son el suero autólogo y el plasma rico en plaquetas (PRP). El suero autólogo puede ser usado en diferentes concentraciones (20-50%) y ha demostrado disminuir síntomas y corregir signos como el tiempo de ruptura lagrimal, tinción corneal y citología de impresión corneal19. Nuestro grupo ha demostrado que esta terapia también es eficaz en aquellos pacientes con enfermedades autoinmunes.20

El PRP lleva menos años de experiencia y no hay abundante evidencia, aunque ha demostrado corregir signos clínicos y síntomas de ojo seco. A diferencia del suero autólogo, en el plasma hay plaquetas que, durante su preparación para el paciente, son activadas con calcio y así secretan una miríada de factores de crecimiento que son muy beneficiosos para la regulación homeostática de la superficie ocular. El algoritmo sugerido de tratamiento del ojo seco en base a la detección de inflamación se resume en la figura 1.

En conclusión, los avances en el campo de la superficie ocular nos permiten cada vez más, caracterizar mejor a los pacientes con diversos tipos de ojo seco. Entre ellos, la presencia de biomarcadores de inflamación facilita la identificación de aquellos pacientes que deberían recibir terapia antiinflamatoria. Dicho tratamiento consiste en cursos cortos de corticoides tópicos, que se deben titular y remplazar crónicamente por medicación con actividad antiinflamatoria.

¿Crisis de la medicina basada en la evidencia o crisis de la sanidad?

Resumen:
Las deficiencias en la creación, divulgación e implementación de la investigación médica de las que hemos sido testigos en ciertas ocasiones y que pueden llevarnos a una profunda preocupación sobre cómo podrían repercutir en los resultados de salud que nuestra sanidad genera en nuestros pacientes, no debe menoscabar nuestra inequívoca voluntad de implementar los valores de la medicina basada en la evidencia en nuestra práctica clínica sino, muy al contrario, debemos convertirnos en firmes defensores de su rigor metodológico y en impenitentes críticos de los motivos que pudieran quebrar su confiabilidad.

Como profesionales de la salud, nuestra máxima aspiración debe ser incrementar el valor-salud de nuestros pacientes ayudándoles a tomar las decisiones más adecuadas a cada problema de salud; pero para que podamos realizar una correcta toma de decisiones compartida, se requiere que tanto médicos como pacientes identifiquemos e integremos la evidencia más relevante.
Sin embargo, son numerosas las editoriales en literatura científica que reflexionan de una manera cada vez más insistente sobre el hecho de que la atención sanitaria a los pacientes pudiera estar viéndose afectada por serios defectos en la creación, divulgación e implementación de la investigación médica. En la editorial de BMJ “El manifiesto de la medicina basada en la evidencia por una mejora de la sanidad” los autores describieron hasta 20 motivos por los que incrementar la calidad de la evidencia para mejorar el valor-salud que reportamos a nuestros pacientes y formulaban una serie de propuestas para corregirlo.1

Pero, ¿cómo podríamos generar una evidencia más confiable para mejorar los resultados en salud de nuestros pacientes?:

1. Informar e involucrar a pacientes en el diseño de la investigación:

Cada vez está más claro que las decisiones sobre cómo utilizar la evidencia en la práctica clínica deben incluir e informar a los pacientes: uno de los principios fundadores de la medicina basada en la evidencia. Además, la investigación informada e involucrando a los pacientes y al público es más probable que sea relevante. Explícitamente, debemos comprender mejor el papel de la investigación realizada en pacientes en comparación con la investigación realizada con y para los pacientes.

2. Aumentar el uso sistemático de la evidencia existente:

La síntesis de la evidencia ha sido esencial para informar y respaldar la toma de decisiones en el cuidado de la salud. El uso de revisiones sistemáticas tiene varias ventajas: el respaldo de la incorporación de nuevas tecnologías sanitarias que demuestren una mejora de la eficacia, sin que causen daños innecesarios o malgasto de los escasos recursos económicos. Las revisiones sistemáticas también reducen el riesgo de desperdiciar recursos valiosos en nuevas investigaciones, cuando las respuestas a las preguntas de investigación ya podrían existir.

3. Hacer que la investigación sea relevante, replicable y accesible:

La investigación que les importa a los pacientes debe ser la clínicamente relevante. Por lo tanto, tiene sentido que los pacientes sean esenciales para desarrollar investigaciones relevantes y accesibles. La replicación de los resultados de los ensayos clínicos es importante para garantizar que los resultados sean confiables y válidos. Además, una gran cantidad de hallazgos de investigación se desperdician si son inaccesibles o se comunican de manera deficiente a los usuarios finales.

4. Reducir las prácticas de investigación cuestionables y los conflictos de intereses:

Demasiada investigación está plagada de sesgos que están enraizados en métodos deficientes, lo que lleva a resultados y conclusiones erróneos y evita la adopción en la práctica. Hacemos ensayos para detectar diferencias modestas y gastar grandes cantidades de dinero específicamente para excluir el sesgo, pero permitimos que el sesgo vuelva a fluir a través de prácticas de investigación cuestionables, como la publicación selectiva. Esto decepciona a los participantes, engaña a los pacientes y al público, y desperdicia dinero.

5. Asegurar que la regulación de medicamentos y dispositivos médicos sea robusta, transparente e independiente:

Para permitir evaluaciones sólidas por parte de las agencias reguladoras, como la FDA y la Agencia Europea de Medicamentos (EMA), se requiere evidencia de alta calidad. Sin embargo, una cantidad sustancial de medicamentos aprobados presenta problemas importantes que podrían haberse descubierto y abordado en el momento de la aprobación. Para acelerar la adopción de nuevos medicamentos en la práctica, existe una presión creciente para reducir la carga de la evidencia requerida para la aprobación, lo que pone a los pacientes en un riesgo innecesario. Sin embargo, necesitamos un sistema que ofrezca la oportunidad mientras se producen pruebas de alta calidad con resultados que importan a los pacientes, en el momento de la aprobación y en la fase posterior a la comercialización, para garantizar que los medicamentos seguros y efectivos tengan acceso al mercado.

6. Producir mejores guías clínicas:

Las guías clínicas han proliferado, sin embargo, a menudo se contradicen entre sí y contienen poca información sobre la implementación para el individuo. El desarrollo de la guía clínica debe ser un proceso completamente transparente, que muestre quién hizo la guía, por qué estuvieron involucrados, con qué evidencia y por qué se alcanzaron las recomendaciones.

7. Apoyar la innovación, la mejora de la calidad y la seguridad mediante un mejor uso de los datos del mundo real:

El uso de datos del mundo real tiene el potencial de mejorar la salud, pero también puede empeorarla si se utiliza de forma incorrecta. Las decisiones informadas requieren una variedad de pruebas, para informar su incorporación a la práctica clínica. Por lo tanto, necesitamos un mejor uso y comprensión del papel de la investigación cualitativa, observacional y cuantitativa para informar aquellas decisiones que realmente importan.

8. Educar a los profesionales, los responsables políticos y a la población en la medicina basada en la evidencia:

Todos los investigadores, editores y periodistas tienen un papel en la comunicación de evidencia al público. La evidencia puede ser malinterpretada, exagerada e inexacta. Tal práctica puede dar lugar a falsas esperanzas o daños. Por lo tanto, la investigación de alta calidad e importante debe ser comprensible e informativa para una gran audiencia. Para hacer juicios justos e informados sobre el valor y la relevancia de la evidencia, las personas deben tener acceso a la investigación y tener las habilidades para tomar decisiones informadas que respalden su propia salud.

9. Alentar a la próxima generación de líderes en la medicina basada en la evidencia:

Para generar una sanidad orientada al incremento del valor-salud de los ciudadanos, necesitamos una generación de líderes médicos, gestores y formuladores de políticas con habilidades, competencias y una voluntad inequívoca de evaluar y aplicar la evidencia más confiable a la atención de los pacientes.

La palabra de la editora – Dra. María José Cosentino

Estimados colegas y amigos,

Increíblemente, ¡Estamos llegando a los últimos meses de este particular 2020!

Para comenzar el número el Dr. Fernández dispara con un tema fabuloso: ¿Crisis de la medicina basada en la evidencia o crisis de la sanidad? Como muy bien dice nuestro querido amigo, nos debemos a la aspiración de incrementar el valor-salud de nuestros pacientes ayudándoles a tomar las decisiones más adecuadas frente a cada problema de salud, pero tanto médicos como pacientes debemos identificar la evidencia más relevante.

Los doctores Pérez y Soifter nos presentan el tratamiento de la inflamación en los cuadros de ojo seco. ¿Todos los pacientes son posibles de ser tratados exitosamente con antiinflamatorios?

El Dr. Asís nos presenta a discusión el caso de un hombre de 78 años, con luxación tardía del complejo LIO SACO con multifocal. Una discusión estratégicamente abreviada acerca del manejo que vale la pena ver. Por otro lado, los doctores Miranda y Morales presentan el caso de una paciente ya operada de SMILE con disminución progresiva de la agudeza visual.
Tres preguntas imprescindibles sobre vitrectomía anterior por pars plana a cargo del Dr. Sepúlveday sobre ablaciones de superficie -a cargo del Dr. Ginés-.

¡Otro número de Charlas de Café! Coordinado por quien les escribe. Esta vez tocamos la patología herpética en una charla sumamente divertida, con los doctores Tytiun y Mejía ¡Imperdible!

El Dr. Rocha nos aporta, en una de las secciones más leídas, los items principales sobre topografía corneal. La entrevista esta vez se acerca a un colega tan querido como capaz: el Dr. Suárez, cuya trayectoria es reconocida por todos.

Un tema de controversia que particularmente me apasiona, esta vez a cargo del Dr. Pineda: ¿cuándo indicar la queratectomía fototerapéutica? Por su parte, el Dr. Jaramillo nos comparte las estrategias de mínimo riesgo de errores en el manejo de cataratas blancas.

Para terminar, en lo más destacado del mes, en el creciente foro de discusión de CONEXION ALACCSA-R, su Chairman, el Dr. Badoza nos acerca el hilo destacado del mes: consejos en el manejo de la catarata pediátrica.

¡Hasta el próximo número!

Dra. María José Cosentino

Editora General

majose.cosentino@icloud.com

Carta Editorial Dr. William De La Peña

Estimados colegas,

Llegamos al quinto número del Noticiero ALACCSA-R y con sorpresa vemos acercarseelfindeañodeeste2020.Hasidounaño peculiar, tensionante ante tanta incertidumbre, pero a su vez muy enriquecedor ante toda la conexión virtual que se ha fortalecido a nivel global.

Hace un tiempo atrás los webinars y los eventos virtuales eran complementos de la educación presencial, pero dada la crisis sanitaria del COVID-19, la educación virtual se ha llevado los records de audiencia conectando diferentes países y continentes al mismo tiempo. Resultó ser, que la gran ganadora de este 2020 ha sido la virtualidad.

Para ALACCSA-R los webinars han sido un espacio para abordar diversidad de temas e intereses incluso los que yacían pendientes. Hemos podido reunir los mejores especialistas para nuestra familia hispanoamericana y hablar distendidamente de varias incógnitas que atañen a nuestra profesión.

Desde nuestra plataforma alaccsa.com/webinars ustedes pueden explorar todo el contenido educativo que hemos ofrecido. Con gran devoción, tenemos excelente contenido de la mano de líderes en catarata, cirugía refractiva y superficie ocular. Deben estar muy atentos de nuestras redes sociales, ya que semana a semana les brindamos multiplicidad de temas para que hagan parte de nuestra oferta de educación virtual.

Pueden revivir nuestros webinars para despejar dudas y contribuir en nuestros Hilos de discusión CONEXIÓN ALACCSA-R conexion.alaccsa.com. Les repaso a continuación los webinars disponibles en nuestra página web ¡Disfrútenlos!