Los mejores papers del tercer cuatrimestre del 2022

Dra. Ana Silvia Serrano – Colombia
cornea@oftalmologosmozo.com

Dra. Luisa Anaya – México

Siempre agradecidas por la oportunidad de trabajar juntas y de ser parte del Noticiero ALACCSA-R. En esta edición de “Lo mejor”, les presentaremos aquellos papers publicados durante el último cuatrimestre del 2022 que nos parecieron más interesantes para conversar y traer cosas nuevas a la mesa para nuestra profesión.

¿Qué hay de nuevo en cirugía de catarata?

Comenzamos con un artículo que demuestra que la posibilidad de operar cataratas con nueva tecnología refractiva, es posible y abre las puertas para que sigamos en la búsqueda de ese lente acomodativo que todos estamos esperando.  Les hablo del artículo publicado en Journal of Cataract and Refractive Surgery en octubre del 2022, por el grupo de Chayet et al¹, con un seguimiento por 12 meses a pacientes a quienes se les realizó cirugía para el tratamiento de presbicia y afaquia con lente Juvene (JIOL). Los resultados iniciales son prometedores, se evaluaron 51 ojos de los cuales 16 fueron cirugías bilaterales, encontrando en este grupo mejores resultados. Las agudezas visuales (log MAR) lejanas, intermedias y cercanas corregidas fueron 0,01, 0,08 y 0,24 respectivamente, con una curva de desenfoque entre +1,00 y -2,00 dioptrías. Se trata de un lente modular compuesto por dos piezas (Figura 1):  un lente de base monocular (BL), que funciona como el soporte y las hápticas en donde se le inserta un “lente fluídico” (FL) que está compuesto por aceite de silicón y tiene la capacidad de cambiar la curvatura anterior según el estado de acomodación que ejerza la zónula sobre el saco capsular.

Figura 1. Lente intraocular Juvene

Aunque aún se encuentra en investigación, asumen que, este es el mecanismo de acción del lente, y mencionan que los resultados después de 12 meses se mantienen, con mejoría de aspectos muy relevantes como: disfotopsias, sensibilidad al contraste y la ausencia de opacidad de la cápsula anterior y posterior lo cual disminuye la fibrosis del saco capsular y en consecuencia, prolonga la vida útil del efecto acomodativo de las zónulas. Es importante resaltar que se requiere una buena dilatación (mínimo 6 mm) y el implante del lente se debe hacer minuciosamente, siguiendo todas las recomendaciones para asegurar los resultados. En lo que respecta a la seguridad del lente, se presentó una complicación intraquirúrgica por la no inserción del lente fluídico en una de las 3 pestañas que hacen parte de la base o de las hápticas, 6 pacientes tuvieron inflamación postquirúrgica que requirió prolongación del esquema de corticoides, edema macular cistoide en 4 pacientes, “complicaciones asociadas a diabetes mellitus e hipertensión” en 8 pacientes. Mencionan que 2 pacientes fueron excluidos del estudio por: “severas complicaciones asociadas a la diabetes” y por una membrana epirretiniana no visualizada previa a cirugía por catarata densa.

Los lentes acomodativos con el concepto de “lentes de saco expandido o abierto” sin duda alguna serán muy importantes en nuestro futuro mediato como cirujanos refractivos, ya que representan una solución más acertada fisiológicamente en términos de anatomía y función del segmento anterior.

Otro artículo en tendencia fue el publicado por Al-Ani et al.² en el American Journal of Ophthalmology en diciembre 2022, donde exponen los resultados encontrados en una cohorte amplia y retrospectiva de 471 ojos de 372 pacientes con diagnóstico previo de uveítis que fueron operados de catarata entre 2008 y 2020 reportando los hallazgos intraoperatorios y postoperatorios. La mayoría de los pacientes tenían diagnóstico de uveítis, anterior (62.3%) y de origen idiopático (25.1%), aunque se incluyeron otras etiologías como HLAB27 (13.6%), sarcoidosis (9.6%), entre otras. La mediana del tiempo desde el diagnóstico de uveítis hasta la cirugía fue de 3 años (1.4-6.6 años) y la mediana del tiempo de inactividad antes de someterse al procedimiento fue de 1 año (0.5-2 años). Hablando sobre la cirugía de catarata per se, se describe la necesidad de maniobras adicionales como liberación de sinequias posteriores (32.3%) y maniobras para mejorar la dilatación pupilar como ganchos de iris (24%); así mismo, la tasa de complicaciones intraoperatorias reportada de sólo de un 6.8%, reportándose como factor de riesgo por análisis univariado con la presencia de sinequias posteriores y cámara anterior estrecha (<2.5 mm) con p<0.5. Finalmente, reportan una incidencia de complicaciones postoperatorias presentada en la tabla 1, donde lo que más llama la atención es la reactivación de la uveítis (56.5%). Dicha reactivación se presentó dentro de los primeros 6 meses en el 23.8%, dentro del primer año en el 32.5% y dentro del los primeros 2 años en el 41.4% de los casos, sugiriendo y enfatizando la importancia de un seguimiento cercano y a largo plazo en estos pacientes incluso después del periodo de los primeros 6 meses postoperatorios. El tiempo de latencia o inactividad presentó un cociente de riesgo (hazard ratio) de 0.794 con una P=0.003, esto respalda la evidencia de esperar al menos 3 meses de inactividad antes de realizar cirugía de catarata en estos pacientes.

Tabla 1. Complicaciones postoperatorias presentadas en 471 pacientes con previo diagnóstico de uveítis que fueron operados de cirugía de catarata.

El término “dropless cataract surgery” o cirugía de catarata libre de gotas sigue siendo una idea muy llamativa para aquellos pacientes mayores, con dificultades físicas o con mal apego a tratamiento. Es por esto, que se siguen estudiando diferentes estrategias para evitar o disminuir la dependencia de gotas y así facilitar el postoperatorio en estos pacientes. El artículo recientemente publicado por el grupo de Lu et al.³ de la Universidad de Pennsylvania en JCRS, nos presenta los resultados de su estudio de casos retrospectivo comparando 262 ojos tratados con acetato de prednisolona 1 mg/1 ml vía tópica y 131 ojos tratados con un implante de dexametasona 0.4 mg insertado intracanalicular (Dextenza®) posterior a cirugía de catarata de rutina con un seguimiento postoperatorio durante 16 semanas. Según lo reportado, ambos grupos tuvieron un comportamiento similar en cuanto a dolor reportado, reacción inflamatoria en cámara anterior, presencia de complicaciones como endoftalmitis y presión intraocular sin diferencias estadísticamente significativas. Se reportó la presencia de rebote inflamatorio en el 6.9% de los pacientes con tratamiento tópico y 9.2% de los pacientes con el implante intracanalicular, con una P=0.5. Además, sólo se reportaron 3 casos de hipertensión ocular (2 y 1 pacientes, respectivamente). Este artículo nos invita a analizar la posibilidad de este implante como una opción segura y eficaz a analizar una vez disponible en nuestros países y analizando la relación costo/beneficio de nuestra propia población y sistema de salud.

Hablemos sobre ángulos…

Existen opiniones encontradas respecto al peso que tiene el ángulo kappa y alpha en la toma de decisiones dentro del algoritmo de una cirugía refractiva corneal o intraocular y cada vez más contamos con tecnología que nos lleva a un mejor entendimiento de cada uno de los factores que son cruciales para un excelente resultado refractivo.

Salouti et al, publicaron en octubre/2022 en  Journal of cataract and Refractive Surgery⁴ un estudio retrospectivo, observacional, donde analizan cuál es el efecto del ángulo kappa en las mediciones de los mapas de elevación anterior y posterior de dos topógrafos: Orbscan y Pentacam. Inicialmente nos recuerdan que tipo de tecnología usa cada uno y por lo tanto cómo obtienen los datos que arrojan: Orbscam es un topógrafo de hendidura con anillos de plácido, por lo cual mide el ángulo que se genera entre el eje pupilar y el centro de reflexión los anillos de plácido  sobre la córnea y Pentacam lo hace a través de una cámara Scheimpflug, arrojando datos como: descentramiento del punto más delgado o vértice de la córnea y el eje pupilar, sin dar un dato específico sobre el ángulo kappa. Dicho esto, el objetivo del estudio era demostrar que un ángulo kappa elevado, podría causar un error en la interpretación de las lecturas de los mapas de elevación del Pentacam, que están basados en la esfera de mejor ajuste apical y así clasificar erróneamente una córnea normal como una córnea ectásica.

Un ángulo kappa elevado puede resultar en una ablación  descentrada y aún más relevante es la correlación encontrada entre un ángulo kappa elevado y queratometrías más altas en elevación anterior y posterior en los 4 mm centrales en los cuadrantes temporales todo esto por el descentramiento en la lectura del estudio en córneas sanas usando la esfera de mejor ajuste. Este efecto se contrarresta si se usa  la elipsoide tórica de mejor ajuste, ya que de esta forma se elimina el efecto que tiene el astigmatismo corneal sobre los mapas de elevación.

En conclusión, lo que los autores nos recomiendan  es que sí estamos frente a una elevación anterior o posterior (temporales) dudosas, con ángulos kappa elevados y  con topografías en su mayoría dentro de parámetros normales, se debe cambiar la esfera de mejor ajuste (BFS) por la elipsoide tórica de mejor ajuste (BFTE) y volver a verificar datos; si después de correlacionar datos, seguimos encontrando alteraciones, se debe hacer un mejor estudio de esa córnea para verificar la viabilidad de un procedimiento quirúrgico como: mapas epiteliales/estromales, histéresis corneal, entre otros.

Si bien es cierto que la medida del ángulo kappa es importante en cirugía refractiva corneal, hoy día se ha vuelto un dato de gran relevancia a la hora de planear una facoemulsificación de catarata, en especial si se colocará un lente premium. Jie Xu et al⁵ realiza una cohorte prospectiva con 143 ojos y publica en octubre 2022 en el American Journal of Ophthalmology; una serie de variables estadísticamente significativas y determinantes como  factores de riesgo para el descentramiento del lente, el cual, cuando supera los 0.4 mm genera cambios importantes en el confort visual.

Este grupo define variables de predicción para descentramiento horizontal y vertical, siendo los más relevantes el White-to-White > a 12 mm y ángulo alpha > 0.50 mm; adicionalmente, ángulos kappa y alpha elevados horizontal y verticalmente también tienen importancia y favorecen el descentramiento, lo cual se puede explicar por la simetría rotacional del globo ocular, en el cual, el centro de la pupila es cercano al centro del saco capsular. Por el contrario de otros estudios, no se encontró la longitud axial  elevada como factor de riesgo, aunque una cámara anterior amplia y un ángulo kappa  vertical elevado favorecen el descentramiento vertical.

El beneficio de esta información radica en la interpretación acertada de los estudios que realizamos en el planeamiento de las cirugías refractivas y  la identificación de dichos factores de riesgo para la toma de  decisiones pre-quirúrgicas  óptimas.

Técnicas novedosas en superficie ocular

Siempre es interesante descubrir técnicas nuevas que se realizan a nivel internacional para mejorar el pronóstico y manejo de patologías oculares comunes y no tan comunes que siguen siendo objeto de discusión. Presentaremos 2 de estas técnicas publicadas recientemente en la última edición de International Ophthalmology que nos parecen pueden ser de interés para el público del Noticiero ALACCSA-R.

El primer artículo a presentar es el publicado por Pedrotti y colaboradores, quienes presentan una técnica inspirada en el ya conocido y popularizado SLET (simple limbal epithelial transplantation) desarrollado por el Dr. Sayan Basu hace poco menos de una década. Pedrotti⁶ describe el SCET (simple conjunctival epithelial transplantation) para cubrir el lecho escleral posterior a excisión de pterigion. Este grupo presenta 6 casos con un seguimiento de 12 meses, donde se realiza vigilancia clínica y con microscopía confocal para valorar la diferenciación de las células implantadas con resultados que aparentan prometedores con claras ventajas involucrando mínimo tejido conjuntival donante y aprovechando las propiedades antiinflamatorias y reepitelizantes de la membrana amniótica. La principal diferencia en este procedimiento, además de la toma de tejido conjuntival y no limbal, es que no hay uso de lente de contacto terapéutico, sino que el paciente permanente con el ojo cerrado durante los primeros 2-3 días para aprovechar la nutrición e hidratación de la conjuntiva tarsal. En la figura 2 se pueden observar las imágenes seriadas de la técnica de SCET en este contexto.

Figura 2. Imágenes intraoperatorias de SCET (simple conjunctival epithelial transplantation): A) Medición del área escleral comprometida por el pterigion. B) Toma de biopsia del tejido conjuntival del área superotemporal. C) Excisión de pterigion y exceso de tenon para dejar lecho escleral desnudo. D) El injerto de SCET (previamente procesado por técnico quien divide el tejido entre 8-10 fragmentos y los fija con adhesivo tisular a la membrana amniótica criopreservada) se coloca con adhesivo tisular sobre el lecho escleral. E) Se pueden notar los fragmentos de conjuntiva sobre el lecho escleral.

Para finalizar pero no menos importante, presentaremos la técnica ALT (allogenic limbal transplantation), una técnica publicada en diciembre de 2022 por Viestenz et al.⁷ para casos de deficiencia de células del limbo. Esta técnica (figura 3) permite realizar una queratoplastia penetrante y rehabilitar la superficie ocular en un mismo acto quirúrgico con buenos resultados funcionales tomando 1-8 fragmentos de limbo del tejido donante y colocándolos debajo de las suturas (interrumpidas o continuas) entre el tejido receptor y donante. Este grupo de investigadores reporta resultados favorables en 14 casos con deficiencia de células del limbo (5 por quemadura química y 9 por infección) con un seguimiento de 12 meses (figura X), donde esta técnica permitió acortar el tiempo de rehabilitación visual (a diferencia de realizar las 2 técnicas de manera diferida) con importante mejoría de la agudeza visual, mantenimiento de la transparencia corneal y ausencia de vascularización en el botón donante. El grupo de estudio en su artículo menciona que no queda claro el mecanismo exacto a través del cual las piezas de ALT se integran al tejido, o si las células limbares alogénicas migran hacia el limbo donante o si más bien crean un nuevo limbo. A pesar de lo limitado de la muestra y de que por supuesto amerita mayor estudio y vigilancia, esta técnica resulta prometedora sobre todo para aquellos casos de deficiencia de células del limbo bilateral.

Figura 3. Fotografías intraoperatorias de cirugía ALT. A) Finalización de queratoplastia penetrante. B) Preparación de fragmentos de ALT. C y D) Colocación de los fragmentos de ALT debajo de las suturas.

Figura 4.  Fotografías clínicas de uno de los casos presentados con antecedente de quemadura química. A) Foto prequirúrgica. B) Postoperatorio a los 2 meses. C) Postoperatorio a los 12 meses. D) Postoperatorio a los 18 meses. La flecha indica un fragmento de ALT.

Bibliografía:

Sumit Garg,  Melinda T de Jesus,  Laura M Fletcher, Arturo Chayet, Enrique Barragán, Patrick Casey; Twelve-month clinical outcomes after implantation of a new, modular, anterior shape-changing fluid optic intraocular lens. J Cataract Refract Surg 2022; 48:1134–1140

Al-Ani HH, Sims JL, Niederer RL. Cataract Surgery in Uveitis: Risk Factors, Outcomes, and Complications. Am J Ophthalmol. 2022 Dec;244:117-124

Lu, Amy Q. MD, PhD; Rizk, Monica BS; O’Rourke, Tara OD; Goodling, Kristin OD; Lehman, Erik MS; Scott, Ingrid U. MD, MPH; Pantanelli, Seth M. MD, MS. Safety and efficacy of topical vs intracanalicular corticosteroids for the prevention of postoperative inflammation after cataract surgery. Journal of Cataract & Refractive Surgery 48(11):p 1242-1247, November 2022.

Ramin Salouti, MD, M. Hossein Nowroozzadeh, MD, Ali Azizi, MD, Kia Salouti, BD, Maryam Ghoreyshi, MD,Reza Oboodi, MD, Zahra Tajbakhsh, MSc; Angle k and its effect on corneal elevation maps in refractive surgery candidates. J Cataract Refract Surg 2022; 48:1148–1154

JIE XU A , PEIMIN LIN A , SHAOHUA ZHANG, YI LU, AND TIANYU ZHENG,  Risk Factors Associated With Intraocular Lens Decentration After Cataract Surgery, Am JOphthalmol 2022;242: 88–95

Pedrotti E, Bertolin M, Fasolo A, Bonacci E, Bosello F, Ponzin D, Marchini G. Autologous simple conjunctival epithelial transplantation for primary pterygium. Int Ophthalmol. 2022 Dec;42(12):3673-3680.

Viestenz A, Kesper C, Hammer T, Heinzelmann J, Foja S, Viestenz A. ALT (allogeneic limbal transplantation): a new surgical technique for limbal stem cell deficiency. Int Ophthalmol. 2022 Dec;42(12):3749-3762.

La marea de los tiempos V

Por Dr. Omar López Mato

El Juicio final • Miguel Ángel • 1541 – Capilla Sixtina, Vaticano, Italia.

Las indulgencias plenarias se habían convertido en una nueva e interesante forma de ingresos para la Iglesia, por tal razón era menester ser muy precisos en los castigos que aparejaban una estadía en el Infierno para estimular esta dádiva que llenaba las siempre exigidas arcas del Vaticano. Los artistas fueron, una vez más, los encargados de describir minuciosamente los sufrimientos de los condenados para trasmitir un mensaje aterrador.

Michelangelo Buonarroti, en su monumental trabajo de la Capilla Sixtina, retrató los castigos de los pecadores. El tema no era menor, la amenaza del protestantismo era real, en 1514 habían saqueado Roma. Era menester dejar bien claro que a todos aquellos que se alzasen contra el Papado se les tenía reservado el más ignominioso de los castigos.

Las obras de la Capilla comenzaron en 1535, encomendadas por Pablo III. La abundancia de desnudos en ese recinto sagrado promovió las discusiones más airadas. El más conmovido por tanta escasez de indumentaria era el maestro de ceremonias del Vaticano, Biaggio de Cesana. Tal fue el enojo de Miguel Ángel por la crítica de Biaggio, que Buonarroti decidió condenarlo a los infiernos y allí lo puso como Minos, rey de los demonios, desnudo, con orejas de burro y una serpiente enroscada en el cuerpo. No contento con esto, la misma serpiente ataca con saña su miembro viril.

Cuenta la leyenda que Biaggio se dirigió al Papa Pablo III para que ordenase su exclusión del mural. El Papa, no sin ironía, le respondió, “querido hijo mío, si el pintor te hubiese puesto en el purgatorio, podría sacarte, pues hasta allí llega mi poder, pero estás en el Infierno y me es imposible. Nulla est redemptio”. Y allí quedó Biaggio, condenado a la eternidad a este infierno pictórico, por ser más papista que el Papa.

Paulo III con Alejandro y Octavio Farnesio • Tiziano • 1545 – Museo di Capodimonte, Nápoles, Italia.

De todas maneras, la exhibición de tantos cuerpos desnudos trajo aparejado un gran debate que duró muchos años, a punto tal que El Greco, durante su paso por Roma, se ofreció para pintar una nueva obra en reemplazo de la de Miguel Ángel. Afortunadamente, la propuesta no fue aceptada y la controversia continuó.

Al final las diferencias las zanjó el sucesor de Pablo III, Julio III, quien contrató a uno de los discípulos de Miguel Ángel, llamado Daniele da Volterra, para corregir tanto exhibicionismo con paños de pureza que taparan las vergüenzas de estos cuerpos. Desde entonces, a Volterra se lo conoce como “Il Braghettone”, palabra que podría traducirse como el “pinta calzones” y, por extensión, el “calzonudo”, un término que a veces utilizamos con aquellos que abundan en un exceso de corrección política.

Pablo III también sufrió su Juicio Final, no a manos de Miguel Ángel sino de Tiziano, artista veneciano que en 1544 viajó a Roma a fin de retratar al Papa. Lo precedía una bien ganada fama de talentoso pintor.

Dos razones motivaron a Tiziano a visitar la Ciudad Eterna. En primer lugar, no la conocía, y un artista de su talla, con 55 años, no podía desconocer las maravillas de la Roma clásica. En segundo lugar, quería interceder ante el Papa por su hijo, a fin de que éste desarrollase una carrera eclesiástica con más provecho. ¡Qué mejor forma de ganarse la simpatía del Papa que pintar su retrato!

Farnesio —tal el apellido de este Sumo Pontífice—, se había desempeñado como obispo de Parma. Durante su obispado tuvo cuatro hijos bastardos. Esto no fue impedimento para ascender al trono de San Pedro y elevar al purpurado cardenalicio a dos de sus nietos. En esta obra de Tiziano, el Papa figura retratado junto a sus descendientes. El que está atrás de Paulo, también se llamaba Alejandro Farnesio, y había sido nombrado cardenal a la tierna edad de los 14 años. A pesar de haber participado de siete cónclaves, jamás pudo ocupar el puesto de su abuelo, porque en tiempos de la Contrarreforma se requería un hombre de más convicciones y de cierta prescindencia de los lujos mundanos a los que el joven Alejandro era adicto. El otro nieto retratado era Octavio, enviado a la corte de Carlos I de España, donde se casó con una de sus hijas (Margarita de Austria) para sellar el pacto entre el Papado y el emperador en su lucha contra el Protestantismo.

El joven Octavio, terminó siendo duque de Parma, mientras que una de sus hermanas se casó con un príncipe francés para garantizar la neutralidad del Papa en la contienda entre el emperador Carlos I de España y Francisco I de Francia.

A este Papa le debemos la fundación de la Compañía de Jesús, el grupo religioso que mejor encarnó el espíritu de la Contrarreforma. Paulo III prohibió la esclavitud de los indios americanos y promovió entre ellos la prédica de la fe con “métodos pacíficos”, que no siempre se respetaron. En 1542, estableció el Santo Oficio y así dio comienzo a la Inquisición y a la aparición del Index donde figuraban los textos prohibidos por atentar contra los principios de la Iglesia.

En 1545 (época en la que fue retratado por Tiziano), Pablo III convocó al Concilio de Trento donde hizo oídos sordos a las críticas protestantes. Para evitar el Cisma, el Concilio se prorrogó indefinidamente. Este Concilio promovió el espíritu de la Contrarreforma, con explícitas implicancias estéticas, ya que la pintura debía propagar el mensaje de la Iglesia en forma “inteligente, inteligible y con contenidos claros”. En este contexto, nace el barroco, movimiento estético caracterizado por un elaborado contenido emocional destinado a provocar una reflexión empática en los espectadores. La estética, una vez más, es movilizada por los cambios políticos y actúa como catalizador de las intenciones de aquellos que sustentan el poder.

Un Papa como Paulo III, quien purgó a la Iglesia de sus debilidades para mantenerla monolíticamente unida, y sembró los instrumentos que la intelectualidad le recriminaría en un futuro, no podía generar indiferencia. Hubo quien lo apoyó con vehemencia pero también aquellos que repudiaron sus actos e intenciones. Podemos afirmar que Tiziano perteneció a este último grupo por un pequeño gran detalle que deja trasuntar en esta obra: la mano del Papa jamás fue pintada. Varias razones se esgrimieron para explicar esta asombrosa ausencia, la más plausible sostiene que para cuando Tiziano comenzó la obra, el Papa había entrado en conflicto con Carlos I de España (protector de Tiziano, quien pintó el célebre retrato del emperador a caballo, idealizando los rasgos del monarca, poco agraciado por su prognatismo). Paulo III favoreció a los franceses, y Tiziano se vio ante la disyuntiva, ¿el Papa o el emperador? El pintor no dudó ni un instante y dejó la obra inconclusa.

Para entonces, Tiziano, al que nada le pagaron por esta obra de grandes dimensiones (200 x 178 cm), ya se había percatado de que los Farnesio en poco iban a asistir a su hijo y prefirió la seguridad que le ofrecía seguir al servicio de Carlos I. No se equivocó Tiziano al permanecer fiel al emperador, ya que éste venció a su enemigo, Francisco I de Francia en la Batalla de Pavia y se convirtió en árbitro indiscutido de Europa.

El retrato de Paulo III de Tiziano refleja lo efímero del poder y las banalidades en las que incurren los que ejercen la autoridad para prolongar los conflictos de intereses sectarios, simbolizado por el reloj de arena que se encuentra donde debería haber habido un tintero, cerca de la mano ausente. El tiempo pasa, la vida se escapa y sólo quedan de nuestras glorias mundanas las improntas que pudimos dejar por nuestros actos, que además se prestan a las subjetivas interpretaciones de nuestros coetáneos y la posteridad. Es más, entre el relato de un minucioso historiador y la imagen artística, tanto literaria como pictórica, la posteridad suele elegir esta última. La historia no la escriben los que ganan sino los que mejor la escriben o, en este caso, los que ofrezcan los símbolos más contundentes para trasmitir su versión de los acontecimientos.

¿Por qué escriben los médicos escritores?

Por el Dr. Dario Di Toro

Resumen

¿Por qué un médico decide escribir hasta dejar de lado su profesión? La pregunta no tiene una respuesta uniforme y está enmarcada en la historia personal de cada uno de nosotros.

La historia nos muestra que los diferentes galenos que se dedicaron a la literatura tuvieron percepciones, motivaciones  y objetivos distintos. La escritura tiene muchas funciones para quienes eligen adentrarse en su misterioso mundo. En estas líneas vamos a intentar mostrar cuáles fueron los motivos y las causas que llevaron a simples médicos a  transformarse en renombrados escritores y revolucionarios de la literatura a nivel mundial. Cambiando el olor característico de los hospitales por la fragancia hipnotizante de la tinta fresca y reemplazando el estetoscopio por la pluma.

“Escribo porque sufro, con la esperanza entre los dientes”, escribió John Berger; sufrir y ser testigos del sufrimiento ajeno es el pan de cada día en la profesión médica.

No hay nada más que atormente a un médico que ser testigo del dolor, la incapacidad, la desesperación y hasta la muerte misma. No hay nada más frustrante que intentar ayudar al otro y que todos nuestros esfuerzos sean en vano.

¿Por qué un médico decide escribir hasta dejar de lado su profesión? La pregunta no tiene una respuesta uniforme y está enmarcada en la historia personal de cada uno de nosotros.

La historia nos muestra que los diferentes galenos que se dedicaron a la literatura tuvieron percepciones y objetivos distintos.

Por ejemplo, Arthur Conan Doyle, el creador del famoso detective Sherlock Holmes, era un médico observador y meticuloso, con un potente razonamiento deductivo; diagnosticaba con gran acierto la mayoría de la enfermedades. A finales del siglo XIX, sus diagnósticos eran estériles dado que los tratamientos disponibles eran rudimentarios. En cambio, la medicina forense comenzaba su época de auge con las bases de la balística, la fotografía y las huellas dactilares para identificar a
los malvivientes.

Arthur Conan Doyle, aburrido y frustrado por las limitaciones de la clínica, trasladó su inclinación deductiva por la observación al ámbito de la ciencia criminal. En este caso la escritura lo ayudó a combatir el desengaño por sus increíbles diagnósticos infructuosos.

Publicó más de veinte novelas entre policiales e históricas y algunos relatos sobre la práctica médica (La lámpara roja 1894).

Antónv Chéjov, que además de médico, fue un escritor y dramaturgo ruso que comenzó a escribir como una forma de ganar dinero para sostener a su familia. Ante los problemas económicos de su padre y la necesidad de costear sus estudios, Chejov empezó a escribir relatos humorísticos cortos y caricaturas de la vida en Rusia bajo el pseudónimo de “Antosha Chejonté” para un diario popular en la ciudad de Moscú.

Fue el maestro del relato corto y es considerado dentro del teatro ruso como un representante fundamental del naturalismo moderno. Su obra literaria fue más importante que su actividad médica, aunque en una carta a su amigo acuñó esta famosa frase: “La medicina es mi esposa legal y la literatura es solo mi amante”.

Si hablamos de escritores contemporáneos no podemos dejar de nombrar a Robin Cook . Este escritor norteamericano posee una bibliografía de más de cuarenta thrillers médicos , algunos fueron llevados a la pantalla grande como la famosa película “Coma”.

Para Cook su literatura tiene una función pedagógica, y su objetivo es mostrar que la salud está condicionada por intereses económicos y por una falta total de ética. El asegura que la práctica de la medicina es muy distinta a la visión romántica que tiene la sociedad de la misma y sus thrillers muestran claramente esta contracara. Este autor tomó reciente notoriedad  con la publicación de  su libro “Pandemia “ en 2018 , anticipando una situación  muy similar a lo acontecido con la aparición de COVID19.

El caso del neurólogo britanico Oliver Stack es mucho más complejo y apasionante, encontró en la literatura una forma de hacerse visible, una manera de ser tomado en cuenta. Stack era homosexual, lo que le provocó el rechazo familiar incluso hasta de su madre, y sus teorias medicas eran tomadas por su colegas con poca seriedad. Todo cambió después de la publicación de su bestseller:“El hombre que confundió a su mujer con un sombrero” inspirado en historias de personas con enfermedades neurológicas. Su fama mundial llegó de la mano de su libro Awakenings (Despertares) que originó la película nominada para tres premios Oscar y fue protagonizada por  Robin Willliams y Robert de Niro.

“Cuando escribí “Efectos adversos”, una novela inspirada en un fraude en investigación acontecido en Argentina en los años noventa, del cual fui un testigo involuntario. La escritura me sirvió como una forma de reparación interna, para ordenar mis pensamientos y sentimientos negativos acumulados que me titilaban como pendientes en la agenda de mi inconsciente.

Este hecho cambió mi vida médica y con la escritura de la novela le dí el último punto de sutura a una vieja herida. Cuando terminé el último párrafo recién ahí pude dejar descansar en paz este acontecimiento en el cementerio de mi historia. En mi caso la literatura resultó sanadora”.

Independientemente de las razones por las cuales un médico se dispone a escribir, la escritura siempre es recomendada,  aunque solo sea para después abandonar lo escrito en un cajón. Escribir es una herramienta terapéutica y de reflexión muy poderosa. Escribir es una forma de plasmar en el consciente nuestros temores, preocupaciones y fantasmas inconscientes. Es una forma de psicoanálisis casero, de procesamiento mental que para algunos es imprescindible a la hora de sobrellevar esta profesión.

Como médicos tenemos una obsesión compulsiva por sanar, aunque pocas veces nos preguntamos: ¿Quién nos cura a nosotros? ¿Cómo hacemos para convivir con nuestros miedos? ¿A dónde van a parar nuestras frustraciones?

La escritura puede ser la respuesta a esta y otras preguntas, porque contar historias a veces puede ser una herramienta terapéutica útil a la hora de ayudarnos a sanar a los demás y  principalmente a nosotros mismos.

Los mejores papers del segundo cuatrimestre del 2022

Dra. Ana Silvia Serrano – México/Colombia
cornea@oftalmologosmozo.com

Resumen

Durante este cuatrimestre han sido tantas las publicaciones de interés para nuestra práctica diaria como oftalmólogos en revistas indexadas, que realmente no ha sido una tarea sencilla el seleccionar los papers más relevantes. Sin embargo, en el siguiente artículo les presento aquellos me parecieron más interesantes y que proponen planteamientos novedosos ante situaciones que se nos presentan en el día a día. Espero sea de su agrado.

Cirugía de catarata

Empecemos hablando sobre lo más nuevo y relevante que ha sido publicado sobre aspectos esenciales y a tener en cuenta por todo cirujano de segmento anterior.

En Mayo 2022 fue publicado un artículo escrito en el JCRS sobre el ya conocido término “dead bag syndrome”, que podría ser traducido como “síndrome del saco vacío” o “síndrome del saco muerto”. Dicho término fue acuñado por el Dr. Samuel Masket, refiriéndose a una dislocación tardía de un lente intraocular (LIO) dentro del saco capsular asociado a un saco capsular limpio sin cambios fibróticos o material proliferativo dentro del mismo incluso años posterior a la cirugía de catarata (ver figura 1).

El artículo hace alusión a una publicación de Culp y colaboradores¹, quienes estudiaron 10 pacientes con sospecha de dicho síndrome, donde en 7 casos fueron explantados el saco capsular y el LIO para su análisis histopatológico, encontrando separación de las fibras capsulares en 6 especímenes y adelgazamiento sin separación en el otro. Además reportan una ausencia total de células epiteliales cristalineanas (LECs) en 4 especímenes y LECs anormales en la superficie interna de la cápsula en el resto de los casos. Lo comparan con un grupo control de casos de exfoliación y pseudoexfoliación donde la dislocación se asocia a debilidad zonular y presencia abundante de LECs, haciéndola una entidad distinta a tener en cuenta. Así mismo, se abre la interrogante si la presencia de LECs es necesaria para una saco capsular con integridad estructural, haciendo que maniobras como el pulido excesivo de la cápsula puedan predisponer a la presencia de dicha entidad.

Figura 1. Fotografías de lámpara de hendidura de casos con sospecha de “dead bag syndrome” mostrando sacos capsulares particularmente limpios o transparentes. En algunos casos, el LIO se encuentra descentrado dentro del saco (A, B, C y F), y en algunos otros el saco capsular parece estar descentrado junto con el LIO (D, E).

Sobre cálculo de LIO en la cirugía de catarata, en este cuatrimestre fueron publicados 2 papers que vale la pena destacar, ambos publicados por Shammas et al. El primero de ellos², comparó el cálculo de LIO tórico de 122 ojos, usando las queratometrías (K) tomadas por un biómetro SS-OCT (Argos) y usando la fórmula Barrett Toric con el astigmatismo corneal posterior (PCA) predicho a través de un modelo teórico basado en los parámetros medidos vs. el PCA medido, el cual fue obtenido a través de un topógrafo de Scheimpflug (Pentacam); así mismo, se comparó el cálculo realizado con las SimK y el PCA medido, ambas medidas obtenidas con el topógrafo de Scheimpflug. Los resultados muestran que el número de ojos dentro del error absoluto promedio (MAE) entre ±0.5 y ±0.75 D fue mayor en el grupo calculado con Barrett Toric con Ks tomadas con el biómetro SS-OCT y PCA predicho (74% y 99%) con una diferencia estadísticamente significativa comparado con los otros grupos.

En segunda instancia, el grupo del Dr.
Shammas³ también se tomó el trabajo de analizar la precisión de fórmulas nuevas para cálculo de LIO en casos con longitud axial (LA) corta y larga usando un biómetro Argos con “suma de segmentos” (S-O-S) en 595 pacientes sometidos a cirugía de catarata. Las 13 nuevas fórmulas estudiadas son fórmulas que se han vuelto sumamente populares y algunas incluso se basan en inteligencia artificial y, en su mayoría, se encuentran disponibles en línea. Dichas fórmulas analizadas fueron: Barrett Universal II (B II), Barret True Axial Length (BTAL), Emetropia Verifying Optical (EVO), Hill-RBF, Hoffer QST, Holladay 2, Holladay 2-NLR, K6, Kane, Olsen, PEARL-DGS, T2 y VRF. Los resultados obtenidos con el cálculo de las nuevas fórmulas que integran la S-O-S fueron comparados con los cálculos realizados con las fórmulas tradicionales: Haigis, Hoffer Q, Holladay 1 y SRK/T. Se incluyeron 595 pacientes, de los cuales 78 eran ojos cortos (LA promedio 22.0±0.38 m) y 102 eran ojos largos (LA promedio 25.27±0.76). Los resultados nos indican que todas las nuevas fórmulas tuvieron en MAE entre ±0.5 en el 76% de los casos (452/595). Mientras que los casos de ojos con ojo cortos u ojos largos tuvieron mejores resultados las fórmulas BTAL, EVO, Hoffer QST, K6, Olsen y PEARL-DGS, seguido de BII y Kane.

Así mismo, en el reporte publicado en Ophthalmology por Lin et al⁴, analizan una serie 12 artículos publicados de 33 revisados que cumplían sus criterios para evaluar a través de ensayos controlados aleatorizados (RCT) las diferencias de la cirugía de catarata tradicional realizada por facoemulsificación (PCS) vs. cirugía de catarata asistida por láser de femtosegundo (FLACS). Según los resultados de 3 RCTs especialmente enfocados en analizar los resultados refractivos, no hubo diferencia estadísticamente significativa entre ambos grupos en la AVSC a distancia en el periodo postoperatorios de 1 mes a 1 año (0.12 a 0.17 LogMAR), así como un equivalente esférico postoperatorio similar entre ambos grupos. Aunque existe evidencia temprana de que FLACS puede reducir la cantidad de energía de facoemulsificación y por lo tanto, producir menor pérdida de células endoteliales, 6 de 8 RCTs que estudiaron esto mostraron que no había diferencia entre los 1-6 meses postoperatorios, presentando una pérdida desde 6.4%-11.2% en FLACS comparado con 6.33%-9.85% en PCS

Superficie ocular y ojo seco

Sabemos que el ojo seco sigue siendo uno de los principales motivos de consulta de nuestros pacientes y conforme más se estudia, más se observa cuánto es que realmente impacta la calidad de vida de nuestros pacientes, su trabajo y su estilo de vida. Es por eso que se siguen estudiando diferentes alternativas para mejorar la sintomatología indeseable de esta enfermedad como la opción mencionada a continuación.

Los resultados de la fase 2b del estudio ONSET-1⁵, un ensayo aleatorizado para evaluar la seguridad y eficacia del OC-01 (solución de varenicilina 0.03 mg, nombre comercial TRYVAYA). Este medicamento es un spray nasal que actúa como un agonista altamente selectivo de los receptores nicotínicos de acetilcolina (nAChR). La varenicilina fue aprobada desde el 2006 por la FDA como medicamento para detener el tabaquismo, sin embargo, recientemente se ha estudiado su efecto en la vía parasimpática trigeminal (TPP) que inerva la glándula lagrimal (específicamente las células mioepiteliales y acinares secretoras), encargándose del 34% de la producción de lágrima basal. El principio activo estimula los nAChRs presentes en el nervio trigeminal dentro de la cavidad nasal a través de la mucosa. Se incluyeron 182 pacientes de los cuales fueron aleatorizados hacia 4 grupos: Vehículo (43 casos), OC-01 dosis baja 0.006 mg (47 casos), OC-01 dosis intermedia 0.03 mg (46 casos), OC-01 dosis alta 0.06 mg (40 casos). Se compararon los resultados al iniciar el estudio y a los 28 días, comparando test de Schirmer bajo anestesia y el Eye Dryness Score (EDS) Los resultados demuestran que la Varencilina durante un periodo de 28 días y en cualquiera de sus 3 concentraciones, tuvo mejoría de los síntomas de ojo seco (evidenciado por el EDS) (ver Tabla 1) y presentó cambios estadísticamente significativos en el test de Schirmer bajo anestesia (ver Tabla 2). Así mismo, fue bien tolerado, con presencia de síntomas leves y transitorios posterior a la aplicación, especialmente estornudos y tos. Se convierte en una alternativa importante, especialmente para aquellos pacientes con múltiples tratamientos tópicos o con dolor neuropático de la superficie ocular, además de brindar una vía de acción diferente a las vías aferentes corneales y conjuntivales, que pueden estar alteradas en diferentes patologías de la superficie ocular.

Tabla 1. A) Reducción de la escala EDS desde el punto de basal hasta el día 28. B) Reducción promedio de los mínimos cuadrados a los 28 días con los datos faltantes. C)  Reducción promedio de los mínimos cuadrados a los 21 días en un ambiente controlado. Todas las comparaciones se hicieron con el grupo control (vehículo), con una diferencia estadísticamente significativa con la concentración 0.03 y 0.06 mg.

Tabla 2. A) Cambio promedio de mínimos cuadrados del basal hasta el día 28. B) Reducción promedio de los mínimos cuadrados a los 28 años con los datos faltantes. C) El porcentaje de pacientes que tuvieron al menos 10 mm de cambio en el test de Schirmer comparado con el grupo control. Estas tablas muestran una mejoría estadísticamente significativa en la producción de lágrima con OC-01 0.03 y 0.06, aumentando de ~5 mm a ~11 mm después de 28 días.

Córnea y cirugía refractiva

Siguiendo con los artículos referentes a córnea, uno de mis favoritos fue el presentado por Rafat et al⁶, cuyo grupo de trabajo en Irán e India presentan una opción novedosa como tratamiento de pacientes con queratocono avanzado y que puede llegar a ser una solución a la escasez de tejidos disponibles para donación a nivel mundial. En su publicación presentan un tejido corneal creado por bioingeniería donde toman colágeno dérmico porcino (actualmente aprobado para su uso en vendaje de heridas y cirugía de glaucoma), y lo someten a un método de doble crosslinking para mejorar su fuerza y estabilidad (Bioegineered porcine construct double crosslinked – BPCDX) y lo implantan en la córnea humana a través de un bolsillo que requiere una incisión mínima (ver figura 2). Fue previamente estudiado en modelos de mini puercos, y en este artículo presentan sus primeros 20 casos en humanos, con un seguimiento de 2 años (ver tabla 3). En dicho periodo de seguimiento, no se presentaron efectos adversos o complicaciones. Así mismo, reportan un aumento promedio del grosor corneal de 209±18 um en India y 285±99 um en Irán, así como una disminución de las Kmax (13.9±7.9 D India y 11.2±8.9 Irán), con su consecuente mejoría en la superficie corneal y mejor tolerancia de lente de contacto con mejoría en la AVMC.

Figura 2. Datos clínicos de uno de los pacientes de india que recibieron BPCDX. A) Imágenes en lámpara de hendidura pre y postoperatorias. B) OCT pre y postquirúrgico donde se observa el BPCDX de 280 um de grosor, que muestra un engrosamiento y regularización de la superficie ocular. C) Mapas topográficos, de elevación anterior y paquimétricos que muestran un aplanamiento queratométrico central y un aumento en la paquimetría a los 12 meses.

Tabla 3. Resultados de las variables medidas en la serie de casos del implante BPCDX.

Y para finalizar y cerrar con broche de oro, vale la pena destacar el artículo más reciente del grupo de estudio de los doctores Zaldivar⁷ quienes describen el uso del OCT intraoperatorio (iOCT) para medir el vault posterior al implante de ICL y en caso de encontrarse >750 um, realizar una rotación a una posición vertical u oblicua. Esta se maniobra se realizó en 25 ojos de 25 pacientes, obteniendo una disminución significativa de vault intraoperatorio de 1147.88 ± 188.36 um previo a 739.76 ± 194.97 um posterior a la rotación vertical (76%) u oblicua (24%). Describiendo esta maniobra como efectiva y segura para, con el uso de la tecnología del iOCT, minimizar sorpresas posquirúrgicas que puedan requerir una reintervención.

Referencias

Culp, Catherine MD; Qu, Phillip MD; Jones, Jason MD; Fram, Nicole MD; Ogawa, Gregory MD; Masket, Samuel MD; Mamalis, Nick MD; Werner, Liliana MD, PhD. Clinical and histopathological findings in the dead bag syndrome. Journal of Cataract & Refractive Surgery: February 2022 – Volume 48 – Issue 2 – p 177-184

Shammas, H. John MD; Yu, Fei PhD; Shammas, Maya C MD; Jivrajka, Renu MD; Hakimeh, Christine MD. Predicted vs measured posterior corneal astigmatism for toric intraocular lens calculations. Journal of Cataract & Refractive Surgery: June 2022 – Volume 48 – Issue 6 – p 690-696

Shammas, H. John MD; Taroni, Leonardo MD; Pellegrini, Marco MD; Shammas, Maya C. MD; Jivrajka, Renu V. MD. Accuracy of newer intraocular lens power formulas in short and long eyes using sum-of-segments biometry. Journal of Cataract & Refractive Surgery: October 2022 – Volume 48 – Issue 10 – p 1113-1120

Lin CC, Rose-Nussbaumer JR, Al-Mohtaseb ZN, Pantanelli SM, Steigleman WA 3rd, Hatch KM, Santhiago MR, Kim SJ, Schallhorn JM. Femtosecond Laser-Assisted Cataract Surgery: A Report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology. 2022 Aug;129(8):946-954.

Wirta D, Torkildsen GL, Boehmer B, Hollander DA, Bendert E, Zeng L, Ackermann M, Nau J. ONSET-1 Phase 2b Randomized Trial to Evaluate the Safety and Efficacy of OC-01 (Varenicline Solution) Nasal Spray on Signs and Symptoms of Dry Eye Disease. Cornea. 2022 Oct 1;41(10):1207-1216.

Rafat M, Jabbarvand M, Sharma N, Xeroudaki M, Tabe S, Omrani R, Thangavelu M, Mukwaya A, Fagerholm P, Lennikov A, Askarizadeh F, Lagali N. Bioengineered corneal tissue for minimally invasive vision restoration in advanced keratoconus in two clinical cohorts. Nat Biotechnol. 2022 Aug 11.

Zaldivar, Roberto MD; Zaldivar, Roger MD; Adamek, Pablo MD; Cerviño, Alejandro PhD. Intraoperative adjustment of implantable collamer lens vault by lens rotation aided by intraoperative OCT. Journal of Cataract & Refractive Surgery: September 2022 – Volume 48 – Issue 9 – p 999-1003