Caso Catarata: Alta Miopía

Coordinador:
Dra. Claudia Palacio Pastrana – México

Panelistas:
Dr. Virgilio Centurion – Brasil
Dr. Eduardo Viteri – Ecuador

Contacto de los doctores
Dra. Claudia Palacio Pastrana – drapalpas@hotmail.com
Dr. Virgilio Centurion – centurion@imo.com.br
Dr. Eduardo Viteri – humanavision@gmail.com

Caso Clínico

Ficha de identificación

• Sexo: Femenino
• Edad: 44
• Ocupación: Administradora

Antecedentes Heredofamiliares: Padre con Diabetes Mellitus Tipo II

A.P.No.P. Procede medio socioeconómico medio alto, con buenos hábitos higiénico dietéticos, niega alcoholismo y tabaquismo

A.P.P.: Hipertensión Arterial Sistémica bajo control desde hace 5 años
Antecedentes Oftalmológicos Queratotomía Radiada hace 20 años por miopía.

P.A.

La paciente acude por presentar disminución progresiva de la agudeza visual en ambos ojos y mancha blanca en ojo izquierdo.

Exploración Oftalmológica

Agudeza visual

• OD: 20/200 (.)20/40 Rx + 5.00 = -5.00 X 80: 20/30
• OI: 20/400 (.) 20/100 Rx +3.50= -5.50 X 70 : 20/100

Queratometrías
OD: 34.50 a 175º / 37 a 85º
OI: 33.25 a 160º / 50.25 a 70º

A la Biomicroscopía se observa en Ojo derecho 7 cortes radiales y dos arqueados. En ojo izquierdo 8 cortes radiales con un leucoma paracentral temporal inferior

Se realiza topografía corneal (imagen 1 y 2)

Se decide colocar lente de contacto en ojo derecho y realizar trasplante corneal en ojo izquierdo por establecerse Diagnóstico de Ectasia Corneal. Durante el procedimiento quirúrgico se presenta dehiscencia de algunas incisiones radiales que requieren colocación de punto. La evolución del trasplante es tórpida, presentando a los 6 meses úlcera en el cuadrante temporal inferior, de 3x 2mm, con bordes plumosos y lesiones satélite, en cámara anterior presenta celularidad ++, estableciéndose el Diagnóstico de queratitis de origen micótico y dándose como tratamiento Natamicina 5% cada hora tópico, Homatropina 2% cada 12 hrs. tópico y ketoconazol 200 mg cada 12 hrs. vía oral y Moxifloxacino 0. 5% cada 4 hrs. tópico. Presentando una buena evolución. (Imagen 3).

4 meses después la paciente presenta Botón sin datos de rechazo con adelgazamiento del botón corneal en sector temporal inferior, sin datos de actividad infecciosa y catarata total por lo que se pone a consideración el manejo a seguir.

Dra. Claudia Palacio Pastrana: ¿Qué solución le ofrecería a ésta paciente para mejorar la agudeza visual y qué precauciones y herramientas utilizaría?

Dr. Virgilio Centurion

La opción primera es operar la catarata, lo que irá a mejorar la visión, sabiendo que este ojo tendrá que estabilizar la superficie corneal con la retirada de los puntos del trasplante y posibles problemas relacionados a la queratotomía. Todavía hay el adelgazamiento del botón corneal.

Dr. Eduardo Viteri

En este caso de una paciente joven, con una catarata intumescente luego de un proceso infeccioso severo, es de esperar que la consistencia del cristalino sea relativamente blanda, con una cápsula tensionada por licuefacción del contenido y riesgo inminente de glaucoma facogénico.  Es mandatorio proceder a eliminarla a la brevedad posible.

En la evaluación preoperatoria se requiere efectuar Microscopía Especular del endotelio corneal para establecer la viabilidad del injerto.  Una Biometría óptica es imposible realizar en este momento, de manera que, si no se dispone de una medición de Longitud Axil previa, se necesita una biometría ultrasónica de inmersión.   Adicionalmente obtendría un examen con Scheimpflug (Pentacam) y utilizaría el valor de queratometría total, considerando tanto la curvatura de la cara anterior como posterior de la córnea.  De ser posible efectuaría un examen de microscopía confocal para asegurarme que no existen remanentes de la infección micótica.  Si el paciente ya tiene cultivos negativos previos no creo que sea necesario repetirlos antes de la cirugía de catarata.

Dra. Claudia Palacio Pastrana: ¿Cual método de queratometría recomendaría para realizar el cálculo del lente intraocular?

Dr. Virgilio Centurion

Opción I: utilizar una “queratometría patrón” de 43.50 para ojos con TPC.
Opción II: realizar la biometría del ojo derecho con biometría óptica, el IOL Master con la fórmula Haigis que no utiliza la queratometría y sí, 3 constantes: a1 = la del fabricante (de la caja de la LIO); a2 = la del ACD; a3 = la de la longitud axil.

Confirmar la longitud axil con el método ultrasónico de inmersión en ojo izquierdo.

Dr. Eduardo Viteri

En este paciente con antecedentes de ectasia secundaria a Queratotomía Radial y Astigmática, un injerto corneal, dehiscencia localizada de la incisión, un leucoma residual y persistencia de suturas, debemos reducir nuestras expectativas y las del paciente con relación a la exactitud de la refracción postoperatoria, pues adicionalmente existen muchas probabilidades que requiera un nuevo cambio de injerto en el futuro relativamente próximo, bien sea por la condición del endotelio y/o por irregularidad de la superficie corneal.  Con miras a minimizar el defecto refractivo y alcanzar la mejor agudeza visual posible, realizaría el cálculo del poder del Lente Intraocular utilizando la Queratometría Total central obtenida con el Pentacam y utilizaría una fórmula desarrollada para Queratotomía Radial (las que se encuentran en la página web de ASCRS me han dado buenos resultados), pues la córnea periférica seguramente tiene un incremento de curvatura.  Implantaría un lente intraocular asférico y mi objetivo (target) sería una leve miopía (-1.50).  Podría utilizarse también la técnica de refracción transoperatoria.

Dra. Claudia Palacio Pastrana: ¿Qué tipo de lente intraocular preferiría implantar un asférico ó un esférico?

Dr. Virgilio Centurion

LIO (Lente Intraocular) esférico. No creo indicar una LIO asférica que sería lo normal en caso de rutina. Aquí la córnea debe todavía tener modificaciones y no creo que la asfericidad sea algo tan importante a ser considerado. Hay que orientar el paciente en relación al resultado visual, que debe ser realista debido a la complejidad del caso.

Dra. Claudia Palacio Pastrana: ¿Cuál sería el abordaje quirúrgico recomendado, escleral o corneal y por qué?

Dr. Virgilio Centurion

• Proteger la superficie externa de la córnea con viscoelástico (Discovisc);
• Incisión escleral de 2.2 a 2.75, superior;
• Inyección de azul tripano0.1% para identificar mejor la cápsula y ser referencia durante la cirugía, debido a la probable dificultad de identificar con detalles la anatomía del segmento anterior.
• Viscoelástico dispersivo de alto peso molecular tipo Viscoat (hialuronato de sodio 3% y sulfato de condroitina 4%), teniendo el cuidado de proteger la córnea.

Dr. Eduardo Viteri

El plan quirúrgico consistiría en incisión limbar, en meridiano de las 2 h, evitando de esta manera las incisiones radiales previas, las suturas de la Queratoplastia y el leucoma dejado por la úlcera.  Utilizaría Azul Tripan para teñir la cápsula, realizaría punción y aspiración de corteza para descomprimir el saco capsular y evitar un cuadro de “bandera Argentina”.  Probablemente el contenido sería fácilmente aspirado, con mínima (y posiblemente ninguna) necesidad de ultrasonido, procediendo a implantar el lente intraocular en el saco capsular y dejaría antibióticos intracamerales (0.1 ml de moxifloxacina).

Dra. Claudia Palacio Pastrana: ¿Daría un tratamiento profiláctico de algún tipo antes de la cirugía?

Dr. Virgilio Centurion

Mi rutina seria la misma que utilizo para casos sin comorbidad:

• Moxifloxacino 0.5% – 6/6h 1 día antes, y de 15/15’ 1 hora antes de la cirugía
• Dexametasona 0.1% 8/8h 1 día antes
• Lubricante (Systane UL) – 6/6h 1 día antes)
• Nepafenaco – 12/12h 1 día antes
• Antisepsia de la piel con iodopovidona 10% y al 5% 1 gota 1 hora antes y otra antes de iniciar la cirugía.

Dr. Eduardo Viteri

Iniciaría un régimen de Moxifloxacina y un AINE tópico c/6h desde 3 días antes de la cirugía, agregando Dexametasona en el postoperatorio.  El manejo postoperatorio requiere seguimiento frecuente y no utilizaría antimicóticos tópicos profilácticos.  Esperaría por lo menos 2 meses después de la cirugía para empezar a retirar suturas, dependiendo de la topografía corneal, con el objeto de reducir el astigmatismo en la paciente.

Dra. Claudia Palacio Pastrana: ¿Cuándo comenzaría a retirar los puntos del trasplante corneal?

Dr. Virgilio Centurion

Haría topografía a cada 30 días por 6 meses y a seguir a retirada de puntos llevando en cuenta el astigmatismo residual y la evolución de la AV.

Resolución del caso por la Dra. Claudia Palacio Pastrana

Se plantea una facoemulsificación con implante de lente intraocular, con técnica microcoaxial con un abordaje escleral. Se indica antiinflamatorio no esteroideo tópico una semana antes y moxifloxacina cada 4 hrs dos días antes del procedimiento quirúrgico.

Para el cálculo de lente intraocular se decide utilizar como método de determinación de poder queratométrico el reporte Holladay obtenido en el Pentacam, ya que éste realiza un ajuste entre la curvatura anterior y posterior corneal y utiliza un índice de refracción corregido, nos interesa el valor arrojado a los 4mm corneales centrales, que es el que ha demostrado valores más confiables en córneas trasplantadas. El valor obtenido por éste método fue 30.8 a 149 grados y 31.6 a 59 grados, hay que recordar que esta queratometría es simulada a partir del índice de refracción corneal, humor acuoso, grosor corneal y desviación de la luz. La longitud axial por ecografía fue de 25.6mm y se utilizó la fórmula SRK T para el cálculo del lente intraocular.

Se realizó el procedimiento quirúrgico sin complicaciones y se implantó un LIO de acrílico hidrofóbico asférico de 27.00 dioptrías, éste LIO por su aberración esférica negativa de cierta forma podría contrarrestar la gran aberración esférica positiva de ésta córnea. El paciente presentó una evolución postquirúrgica adecuada (Imagen 6).

El Resultado refractivo al mes de haber sido operado es el siguiente:
•Av: 20/70 (.) 20/40
•Rfx: – 5.00 = -3.50 x 120 = 20/40

Discusion

Los pacientes con cirugía refractiva previa y catarata constituyen un reto para el cirujano de segmento anterior, no solo por el difícil cálculo del poder refractivo de la córnea, sino por las condiciones propias de los ojos miopes que ya de por sí cambian la dinámica de la cirugía y la posibilidad de complicaciones, pero más aún estos pacientes operados de queratotomía radiada que requirieron intervenciones posteriores como el caso de trasplantes corneales, y que salen de todos los rangos que nos pueden asegurar el éxito refractivo. En éste paciente se hizo el ensayo de simular con diferentes métodos de toma de queratometrías y cálculo de LIO para determinar cuál hubiera sido el que se podría acercar más al poder emetrópico del paciente y la mejor elección hubiera sido aplicar la formula de Hoffer Q con las queratometrías que había arrojado el Atlas (anillos de Plácido). Sin embargo, hay que recordar que la posición efectiva del LIO se podrá modificar con el paso del tiempo al ser un ojo sumamente miope y que la curvatura corneal sufrirá modificaciones cuando se comiencen a retirar los puntos del botón corneal. En conclusión, la tasa de éxito en el resultado refractivo de pacientes como éste es muy variable.