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ArtículosCatarataForoNo. 7

Foro Catarata Actualización sobre el cálculo del LIO luego de la cirugía refractiva corneal

posted by adminalaccsa 6 noviembre, 2014 0 comments

Foro Catarata

Actualización sobre el cálculo del LIO luego de la cirugía refractiva corneal

Dr. Juan Carlos Sánchez Caballero / Contacto: juancaballero@imo.com.br

Coordinador
Dr. Juan Carlos Caballero – Brasil

Panelistas
Dr. David Flikier – Costa Rica
Dr. Eduardo Viteri – Ecuador

Datos de contacto
Dr. Juan Carlos Caballero – juancaballero@imo.com.br
Dr. David Flikier – davidflikier@icloud.com
Dr. Eduardo Viteri – eviteri@humanavision.com

Preguntas
Dr. Juan Carlos Caballero:

En ojos post queratotomía radial, en que no es posible determinar el poder corneal con el autoqueratómetro del IOL Master o Lenstar, ¿cuál método utiliza y cuáles son sus resultados?

Dr. Eduardo Viteri

En estos casos utilizo el Pentacam, tomando en el módulo Power Distribution el valor en una zona de 4.0 mm, centrado en la pupila, de la curvatura sagital frontal promedio (Km).Este valor lo introduzco en el IOL Calculator para ojos con queratotomía radial previa de ASCRS. Otra opción es el método de refracción transoperatoria propuesto por el Dr. Escaf. Estos son casos en que la predictibilidad no es perfecta y se debe advertir al paciente que seguramente va a requerir ayuda de anteojo. Adicionalmente las fluctuaciones de visión van a persistir en el posoperatorio.

Dr. David Flikier

Utilizo el Pentacam y tomo la K más plana en los 3 mm centrales, este dato lo utilizo con el programa de cálculo de Haigis. Debido a que la relación entre la curvatura corneal posterior y anterior está aumentada (generalmente mayor al 90 %), a diferencia de los casos post-lasik, donde esta relación está disminuida (generalmente menor al 80 %), no es posible utilizar los programas para cálculo de LIO post Lasik.

El otro punto importante es que debido a la hidratación corneal mayor por la mañana, estos pacientes tienen queratometrías más planas por la mañana que por la tarde, por lo que es mejor medir a los pacientes temprano en la mañana, para evitar hipermetropías posoperatorias. La tendencia en estos casos es seguirse aplanando con los años, por lo que prefiero calcular que quede una pequeña miopía residual. Por último, no olvidarse que dependiendo de la técnica quirúrgica utilizada, puede presentarse una hipermetropización inicial, por edema y aplanación corneal, que en algunos casos se estabiliza hasta las 6 semanas postoperatorias, debido a esto es recomendable no intentar ninguna corrección adicional o intercambio de lente antes de las 6 semanas.

Siguiendo estos parámetros, los resultados han sido muy satisfactorios. Siempre debemos advertirle al paciente la posibilidad de fallo en el cálculo del LIO y agregar este punto en el documento del consentimiento informado.

Dr. Juan Carlos Caballero:

¿Cuál es su propedéutica de rutina en cálculo de LIO en ojos post LASIK miópico y qué fórmula utiliza?

Dr. Eduardo Viteri

En todo paciente que va a ser operado de catarata realizo estudio con Pentacam y biometría con IOL Master, independientemente que refiera o no antecedentes de cirugía refractiva, pues algunos casos han sido operados y no lo manifiestan, mientras que otros indican que fueron operados de miopía y el estudio evidencia que fue hipermetropía.Adicionalmente se determina el grado de regularidad de la córnea, la posible presencia de algún grado de ectasia, ablaciones excéntricas o astigmatismo irregular.

Si la córnea es aceptablemente regular, obtengo y utilizo la queratometría del IOL Master y calculo el poder del lente intraocular con la fórmula Haigis-L, implantando un lente asférico

Dr. David Flikier

En todo paciente que requiere faco después de cirugía de LASIK miópico realizamos, conteo endotelial, estado de superficie ocular, aberrometría corneal y total, Pentacam, biometría óptica por Lenstar y examen completo de fondo de ojo para descartar patología de retina asociada a la miopía.

Utilizamos fundamentalmente dos métodos para el cálculo del LIO:

Utilización de fórmulas del ASCRS Calculator, (IOLcalc.com), y de estos resultados tomamos los de Shammas, Wang-koch-Maloney, y Haigis-L, el ASCRS-Min y calculamos del HolladayConsultant con el método de Holladay 2 FlatK (JCRS 2013;39:1327-1335) . De estos sacamos un promedio.

El segundo método consiste en la utilización de una fórmula propietaria (que estará disponible en el Apple Store para enero del 2015), donde se toman en cuenta no solo los factores normales de una fórmula de cálculo de LIO (longitud axial, poder corneal, cámara anterior, espesor de cristalino, edad, etc.), sino que también los factores de asfericidad corneal y relación de la cara posterior y anterior de la córnea permitiendo obtener el valor real del poder corneal.

Con ambas técnicas hemos tenido unos resultados excelentes en pacientes post-LASIK de -0.17 D con desviaciones estándar de ± 0.65 D en estos difíciles casos.

Dr. Juan Carlos Caballero:

En ojos post LASIK hipermetrópico ¿qué tipo de esfericidad indica al elegir la LIO? ¿Por qué?

Dr. Eduardo Viteri

Es característico de los casos post LASIK hipermetrópico que la córnea tenga una esfericidad negativa, por lo que implanto lentes con esfericidad positiva, como el modelo SN60AT de Alcon o similares.

Dr. David Flikier

Debido a que la cirugía hipermetrópica busca incurvar la córnea central, la asfericidad corneal tiende a volverse más negativa, prolata, induciendo una aberración esférica cercana a cero o negativa, por lo que los lentes intraoculares asféricos que están hechos para corregir aberraciones esféricas positivas no son recomendables, porque aumentarían la aberración esférica negativa, reduciendo la calidad visual. Es por esto que en córneas prolatas post cirugía hipermetrópica se recomienda colocar LIO esféricos, que inducen una aberración esférica positiva, contrarrestando la negativa corneal inducida por el LASIK.

Dr. Juan Carlos Caballero:

¿En qué casos (post cirugía refractiva) indica y contraindica LIO de alta tecnología? ¿Cuál las razones?

Dr. Eduardo Viteri

En casos con antecedentes de cirugía refractiva evito utilizar lentes multifocales difractivos porque la predictibilidad en el cálculo del poder del lente intraocular es menor y la sensibilidad al contraste también se ve afectada.El único de estos lentes que puedo considerar es un lente intraocular tórico en caso de astigmatismo mayor de1,50 D

Dr. David Flikier

Primero hay que definir bien que son LIO de alta tecnología.

Si se considera lentes asféricos (IQ) como de alta tecnología, siempre intento mejorar la aberración esférica en todo paciente, sea operado o no previamente de cirugía refractiva. En corrección miópica previa siempre debe colocarse lentes que disminuyan la aberración esférica positiva, con un LIO asférico, mientras que en los pos-hipermetrópica una LIO esférica que disminuya la aberración negativa.

Los lentes tóricos los coloco siempre y cuando la toricidad corneal sea medible, simétrica, con un eje definible y estable.

Los lentes multifocales, creo que se pueden utilizar en casos muy selectos donde uno esté seguro que la aberración esférica final resultante sea casi normal, no existan aberraciones de alto orden elevados RMSmayores de 400 micras, no exista un ojo seco o problemas de superficie ocular, no exista glaucoma o necesidad de tratamientos tópicos en forma crónica, la mácula se encuentre totalmente sana, y no existan antecedentes de lesiones predisponentes retinianas o desprendimiento de retina. Además, que la cirugía se pueda realizar en forma bilateral. Por lo general en pacientes post LASIK miópico prefiere un monofocal (que puede ser tórico) y para post LASIK hipermetrópico, si cumple con todo la anterior, un multifocal esférico.

Dr. Juan Carlos Caballero:

¿Tiene experiencia con aberrometría intraoperatoria (ORA System, Wave Tec) o similar?

Dr. Eduardo Viteri

No he tenido oportunidad de utilizar aberrometría intraoperatoria.

Dr. David Flikier

La aberrometría transoperatoria permite hacer el cálculo del LIO, después de extraer la catarata, haciendo una aberrometría afáquica. Este método nunca va a ser perfecto, debido a que siempre existirá un factor que no es medible y que debe ser calculado, que es la posición efectiva del LIO. Es por eso que los reportes se mantienen en ±0.50 D en el 39 % de pacientes post LASIKmiópico (±1.00 D en 60 %) y 14 % post QR. (JCRS 2013;29:484-489), no superiores a los calculados con las mejores fórmulas.

Si es un buen método para la posición de los LIO tóricos.

Dr. Juan Carlos Caballero:

Cúal es su fórmula de elección en:

  • posqueratotomía:
  • postLASIK miópico:
  • postLASIK hipermetrópico:
Dr. Eduardo Viteri
  • posqueratotomía: Calculador de LIO pos cirugía refractiva de ASCRS
  • postLASIKmiópico:Haigis-L
  • postLASIK hipermetrópico: Haigis convencional, reduciendo el valor obtenido en 1.0 D a 1.5 D
Dr. David Flikier
  • posqueratotomía: Haigis
  • postLASIK miópico: Flikier, Shammas, Wang-koch-Maloney, y Haigis-L, el ASCRS-Min y calculamos del Holladayconsultant con el método de Holladay 2 FlatK
  • postLASIK hipermetrópico: Flikier, Haigis-h, Holladay 2
Dr. Juan Carlos Caballero:

¿En qué casos post cirugía refractiva corneal contraindica la utilización del femtosegundo para la cirugía de catarata?

Dr. Eduardo Viteri

En casos de queratotomía radial previa se puede presentar dificultad en la ubicación de las paracentesis, pues se debe evitar que se entrecrucen con las incisiones previas y no es factible realizar la paracentesis en esclera con el femtosegundo.Adicionalmente las cicatrices corneales pueden interferir con el láser e impedir la realización de una capsulotomía completa.

Dr. David Flikier

Hemos realizado cirugía asistida con femtosecond en todo tipo de cirugía por lo que considero que no existe una contraindicación absoluta. En los casos de QR previa, si la cicatriz es muy gruesa, tanto el OCT como el rayo del láser podrían no penetrar adecuadamente y no lograrse una capsulorrexis perfecta o un corte adecuado del cristalino, y por la aplanación del cono (en los casos donde se utiliza) podría existir la entre abertura de las incisiones, con las consecuencias de mayor aplanación corneal (hipermetropización), inestabilidad posoperatoria y riesgos de infección.

La incisión principal en casos de QR preferimos hacerla más limbar-escleral, por lo que no la realizamos con el femto, sino manual al momento de la faco.

Dr. Juan Carlos caballero:

¿Qué opinión tiene sobre el cálculo mediante trazado de rayos? (RayTracing)

Dr. Eduardo Viteri

En casos promedio probablemente no sea más precisa que las fórmulas convencionales.En teoría esta tecnología tiene el potencial de ofrecer mayor precisión en casos extremos, córneas irregulares o en casos de cirugía refractiva previa, sin necesidad de tener que utilizar diferentes fórmulas.La mayoría de estudios publicados hasta la fecha no muestran más exactitud que las fórmulas de Haigis o de Holladay, pero seguramente con mayor experiencia se podrán perfeccionar.

Dr. David Flikier

Creo que es el método del futuro, donde se tomen en cuenta en forma precisa las curvaturas anteriores y posteriores de la córnea y los espacios intraoculares ACD y vítreo, así como la curvatura escleral posterior. En el momento actual los resultados no han demostrado ser mejores que por otros métodos, pero estos van a mejorar cuando se cuente con un equipo que logre hacer en forma más precisa la medidas peroperatorias y se encuentre un método para precisar mejor en cada ojo la posición efectiva del LIO, que sigue siendo el factor de mayor variabilidad en ojos que se salen de la norma. Es posible que con los nuevos equipos de OCT, y de ultrasonidos de alta frecuencia, se logren definir nuevos parámetros, como posición del ecuador del cristalino, para determinar la posición efectiva del lente y con esto lograr predicciones del poder del LIO mucho más precisas.

ArtículosCatarataNo. 6

Caso Catarata: Alta Miopía

posted by adminalaccsa 17 septiembre, 2014 0 comments

Caso Catarata: Alta Miopía

Dra. Claudia Palacio Pastrana

Coordinador:
Dra. Claudia Palacio Pastrana – México

Panelistas:
Dr. Virgilio Centurion – Brasil
Dr. Eduardo Viteri – Ecuador

Contacto de los doctores
Dra. Claudia Palacio Pastrana – drapalpas@hotmail.com
Dr. Virgilio Centurion – centurion@imo.com.br
Dr. Eduardo Viteri – humanavision@gmail.com

Caso Clínico
Ficha de identificación
  • Sexo: Femenino
  • Edad: 44
  • Ocupación: Administradora

Antecedentes Heredofamiliares: Padre con Diabetes Mellitus Tipo II

A.P.No.P. Procede medio socioeconómico medio alto, con buenos hábitos higiénico dietéticos, niega alcoholismo y tabaquismo

A.P.P.: Hipertensión Arterial Sistémica bajo control desde hace 5 años
Antecedentes Oftalmológicos Queratotomía Radiada hace 20 años por miopía.

P.A.

La paciente acude por presentar disminución progresiva de la agudeza visual en ambos ojos y mancha blanca en ojo izquierdo.

Exploración Oftalmológica

Agudeza visual

  • OD: 20/200 (.)20/40 Rx + 5.00 = -5.00 X 80: 20/30
  • OI: 20/400 (.) 20/100 Rx +3.50= -5.50 X 70 : 20/100

Queratometrías
OD: 34.50 a 175º / 37 a 85º
OI: 33.25 a 160º / 50.25 a 70º

A la Biomicroscopía se observa en Ojo derecho 7 cortes radiales y dos arqueados. En ojo izquierdo 8 cortes radiales con un leucoma paracentral temporal inferior

Se realiza topografía corneal (imagen 1 y 2)

Se decide colocar lente de contacto en ojo derecho y realizar trasplante corneal en ojo izquierdo por establecerse Diagnóstico de Ectasia Corneal. Durante el procedimiento quirúrgico se presenta dehiscencia de algunas incisiones radiales que requieren colocación de punto. La evolución del trasplante es tórpida, presentando a los 6 meses úlcera en el cuadrante temporal inferior, de 3x 2mm, con bordes plumosos y lesiones satélite, en cámara anterior presenta celularidad ++, estableciéndose el Diagnóstico de queratitis de origen micótico y dándose como tratamiento Natamicina 5% cada hora tópico, Homatropina 2% cada 12 hrs. tópico y ketoconazol 200 mg cada 12 hrs. vía oral y Moxifloxacino 0. 5% cada 4 hrs. tópico. Presentando una buena evolución. (Imagen 3).

4 meses después la paciente presenta Botón sin datos de rechazo con adelgazamiento del botón corneal en sector temporal inferior, sin datos de actividad infecciosa y catarata total por lo que se pone a consideración el manejo a seguir.

Imagen 1
Imagen 2
Dra. Claudia Palacio Pastrana: ¿Qué solución le ofrecería a ésta paciente para mejorar la agudeza visual y qué precauciones y herramientas utilizaría?
Dr. Virgilio Centurion

La opción primera es operar la catarata, lo que irá a mejorar la visión, sabiendo que este ojo tendrá que estabilizar la superficie corneal con la retirada de los puntos del trasplante y posibles problemas relacionados a la queratotomía. Todavía hay el adelgazamiento del botón corneal.

Dr. Eduardo Viteri

En este caso de una paciente joven, con una catarata intumescente luego de un proceso infeccioso severo, es de esperar que la consistencia del cristalino sea relativamente blanda, con una cápsula tensionada por licuefacción del contenido y riesgo inminente de glaucoma facogénico.  Es mandatorio proceder a eliminarla a la brevedad posible.

En la evaluación preoperatoria se requiere efectuar Microscopía Especular del endotelio corneal para establecer la viabilidad del injerto.  Una Biometría óptica es imposible realizar en este momento, de manera que, si no se dispone de una medición de Longitud Axil previa, se necesita una biometría ultrasónica de inmersión.   Adicionalmente obtendría un examen con Scheimpflug (Pentacam) y utilizaría el valor de queratometría total, considerando tanto la curvatura de la cara anterior como posterior de la córnea.  De ser posible efectuaría un examen de microscopía confocal para asegurarme que no existen remanentes de la infección micótica.  Si el paciente ya tiene cultivos negativos previos no creo que sea necesario repetirlos antes de la cirugía de catarata.

Dra. Claudia Palacio Pastrana: ¿Cual método de queratometría recomendaría para realizar el cálculo del lente intraocular?
Dr. Virgilio Centurion

Opción I: utilizar una “queratometría patrón” de 43.50 para ojos con TPC.
Opción II: realizar la biometría del ojo derecho con biometría óptica, el IOL Master con la fórmula Haigis que no utiliza la queratometría y sí, 3 constantes: a1 = la del fabricante (de la caja de la LIO); a2 = la del ACD; a3 = la de la longitud axil.

Confirmar la longitud axil con el método ultrasónico de inmersión en ojo izquierdo.

Dr. Eduardo Viteri

En este paciente con antecedentes de ectasia secundaria a Queratotomía Radial y Astigmática, un injerto corneal, dehiscencia localizada de la incisión, un leucoma residual y persistencia de suturas, debemos reducir nuestras expectativas y las del paciente con relación a la exactitud de la refracción postoperatoria, pues adicionalmente existen muchas probabilidades que requiera un nuevo cambio de injerto en el futuro relativamente próximo, bien sea por la condición del endotelio y/o por irregularidad de la superficie corneal.  Con miras a minimizar el defecto refractivo y alcanzar la mejor agudeza visual posible, realizaría el cálculo del poder del Lente Intraocular utilizando la Queratometría Total central obtenida con el Pentacam y utilizaría una fórmula desarrollada para Queratotomía Radial (las que se encuentran en la página web de ASCRS me han dado buenos resultados), pues la córnea periférica seguramente tiene un incremento de curvatura.  Implantaría un lente intraocular asférico y mi objetivo (target) sería una leve miopía (-1.50).  Podría utilizarse también la técnica de refracción transoperatoria.

Dra. Claudia Palacio Pastrana: ¿Qué tipo de lente intraocular preferiría implantar un asférico ó un esférico?
Dr. Virgilio Centurion

LIO (Lente Intraocular) esférico. No creo indicar una LIO asférica que sería lo normal en caso de rutina. Aquí la córnea debe todavía tener modificaciones y no creo que la asfericidad sea algo tan importante a ser considerado. Hay que orientar el paciente en relación al resultado visual, que debe ser realista debido a la complejidad del caso.

Dra. Claudia Palacio Pastrana: ¿Cuál sería el abordaje quirúrgico recomendado, escleral o corneal y por qué?
Dr. Virgilio Centurion
  • Proteger la superficie externa de la córnea con viscoelástico (Discovisc);
  • Incisión escleral de 2.2 a 2.75, superior;
  • Inyección de azul tripano0.1% para identificar mejor la cápsula y ser referencia durante la cirugía, debido a la probable dificultad de identificar con detalles la anatomía del segmento anterior.
  • Viscoelástico dispersivo de alto peso molecular tipo Viscoat (hialuronato de sodio 3% y sulfato de condroitina 4%), teniendo el cuidado de proteger la córnea.
Dr. Eduardo Viteri

El plan quirúrgico consistiría en incisión limbar, en meridiano de las 2 h, evitando de esta manera las incisiones radiales previas, las suturas de la Queratoplastia y el leucoma dejado por la úlcera.  Utilizaría Azul Tripan para teñir la cápsula, realizaría punción y aspiración de corteza para descomprimir el saco capsular y evitar un cuadro de “bandera Argentina”.  Probablemente el contenido sería fácilmente aspirado, con mínima (y posiblemente ninguna) necesidad de ultrasonido, procediendo a implantar el lente intraocular en el saco capsular y dejaría antibióticos intracamerales (0.1 ml de moxifloxacina).

Dr. Virgilio Centurión /Contacto
centurion@imo.com.br
Dr. Virgilio Centurión /Contacto centurion@imo.com.br
Dr. Eduardo Viteri
Imagen 3
Imagen 4
Imagen 5
Imagen 6
Imagen 6
Dra. Claudia Palacio Pastrana: ¿Daría un tratamiento profiláctico de algún tipo antes de la cirugía?
Dr. Virgilio Centurion

Mi rutina seria la misma que utilizo para casos sin comorbidad:

  • Moxifloxacino 0.5% – 6/6h 1 día antes, y de 15/15’ 1 hora antes de la cirugía
  • Dexametasona 0.1% 8/8h 1 día antes
  • Lubricante (Systane UL) – 6/6h 1 día antes)
  • Nepafenaco – 12/12h 1 día antes
  • Antisepsia de la piel con iodopovidona 10% y al 5% 1 gota 1 hora antes y otra antes de iniciar la cirugía.
Dr. Eduardo Viteri

Iniciaría un régimen de Moxifloxacina y un AINE tópico c/6h desde 3 días antes de la cirugía, agregando Dexametasona en el postoperatorio.  El manejo postoperatorio requiere seguimiento frecuente y no utilizaría antimicóticos tópicos profilácticos.  Esperaría por lo menos 2 meses después de la cirugía para empezar a retirar suturas, dependiendo de la topografía corneal, con el objeto de reducir el astigmatismo en la paciente.

Dra. Claudia Palacio Pastrana: ¿Cuándo comenzaría a retirar los puntos del trasplante corneal?
Dr. Virgilio Centurion

Haría topografía a cada 30 días por 6 meses y a seguir a retirada de puntos llevando en cuenta el astigmatismo residual y la evolución de la AV.

Resolución del caso por la Dra. Claudia Palacio Pastrana

Se plantea una facoemulsificación con implante de lente intraocular, con técnica microcoaxial con un abordaje escleral. Se indica antiinflamatorio no esteroideo tópico una semana antes y moxifloxacina cada 4 hrs dos días antes del procedimiento quirúrgico.

Para el cálculo de lente intraocular se decide utilizar como método de determinación de poder queratométrico el reporte Holladay obtenido en el Pentacam, ya que éste realiza un ajuste entre la curvatura anterior y posterior corneal y utiliza un índice de refracción corregido, nos interesa el valor arrojado a los 4mm corneales centrales, que es el que ha demostrado valores más confiables en córneas trasplantadas. El valor obtenido por éste método fue 30.8 a 149 grados y 31.6 a 59 grados, hay que recordar que esta queratometría es simulada a partir del índice de refracción corneal, humor acuoso, grosor corneal y desviación de la luz. La longitud axial por ecografía fue de 25.6mm y se utilizó la fórmula SRK T para el cálculo del lente intraocular.

Se realizó el procedimiento quirúrgico sin complicaciones y se implantó un LIO de acrílico hidrofóbico asférico de 27.00 dioptrías, éste LIO por su aberración esférica negativa de cierta forma podría contrarrestar la gran aberración esférica positiva de ésta córnea. El paciente presentó una evolución postquirúrgica adecuada (Imagen 6).

El Resultado refractivo al mes de haber sido operado es el siguiente:
•Av: 20/70 (.) 20/40
•Rfx: – 5.00 = -3.50 x 120 = 20/40

Discusion

Los pacientes con cirugía refractiva previa y catarata constituyen un reto para el cirujano de segmento anterior, no solo por el difícil cálculo del poder refractivo de la córnea, sino por las condiciones propias de los ojos miopes que ya de por sí cambian la dinámica de la cirugía y la posibilidad de complicaciones, pero más aún estos pacientes operados de queratotomía radiada que requirieron intervenciones posteriores como el caso de trasplantes corneales, y que salen de todos los rangos que nos pueden asegurar el éxito refractivo. En éste paciente se hizo el ensayo de simular con diferentes métodos de toma de queratometrías y cálculo de LIO para determinar cuál hubiera sido el que se podría acercar más al poder emetrópico del paciente y la mejor elección hubiera sido aplicar la formula de Hoffer Q con las queratometrías que había arrojado el Atlas (anillos de Plácido). Sin embargo, hay que recordar que la posición efectiva del LIO se podrá modificar con el paso del tiempo al ser un ojo sumamente miope y que la curvatura corneal sufrirá modificaciones cuando se comiencen a retirar los puntos del botón corneal. En conclusión, la tasa de éxito en el resultado refractivo de pacientes como éste es muy variable.

CatarataForoNo. 3

Foro Catarata Luxación del saco capsular y LIO

posted by adminalaccsa 11 febrero, 2014 0 comments

Foro Catarata

Luxación del saco capsular y LIO

Paciente de 82 años que acude a la consulta por presentar disminución progresiva de la visión en el ojo derecho desde hace 7 días, además de diplopía ocasional y disfotopsias. No refiere dolor.

Coordinador:
Dr. Fernando Soler – España

Panelistas:
Dr. Miguel Srur – Chile
Dr. Ricardo Glikin – Argentina
Dr. Rodrigo Donoso – Chile

Fue intervenido de cataratas nueve años antes y no refiere desde entonces antecedentes de interés así como no haber recibido ningún traumatismo. El O.I asintomático fue intervenido de cataratas hacía seis 6 años.

Los datos más relevantes de la exploración son:

+ A.V.: Corregida en O.D.0.4 y en O.I.: 0.9
+ T.O.:
O.D: 34 mm. Hg
O.I:  15 mm hg

+ Biomicroscopia:

O.D: Córnea y cámara anterior normales. En la pupila se observa el reborde superior de la rexis, pese a una mala dilatación. Evidentes signos de pseudoexfoliación y pseudofacodonesis

OI: Pseudoexfoliación con dudosa pseudofacodonesis. Resto normal.

Tras dilatar la pupila se observa en OD una subluxación inferior del complejo saco capsular- LIO de grado 2 (reborde de la óptica superior ligeramente por encima del eje pupilar).

La lente implantada es una monobloque acrílica y no se observa anillo capsular. Los hápticos  se intuyen en el meridiano IV-X y existe una leve contracción capsular. F.O. Normal.

En O.I  al dilatar la pupila se observa una subluxación grado 1, con leve contracción capsular y una lente de tres piezas. El resto de la exploración de A.O es normal, así como la campimetría de OD.

Dr. Fernando Soler
Dr. Fernando Soler

Preguntas:

Dr. Fernando Soler: La hipertensión ocular (HTO) ¿es por la pseudoexfoliación  o está relacionada con la luxación?

Dr. Ricardo Glikin

Haría gonioscopía para evaluar el ángulo y solicitaría UBM, para evaluar: la raíz del iris, la posición del CLSC y el complejo zónula-cuerpo ciliar.

Me parece más factible, que la hipertensión sea secundaria al síndrome seudo exfoliativo(SSE) y no a la posición del LIO.

Dr. Miguel Srur

En este caso la hipertensión probablemente ya viene de antes y se debe al mismo síndrome de pseudoexfoliación, el que con alta frecuencia se acompaña de glaucoma, más que por la misma subluxación del LIO.

Dr. Rodrigo Donoso

Lo más probable es que sea por glaucoma de Vogt.

Dr. Fernando Soler: En OD ¿Hay que tomar una actitud expectante o intervencionista?

Dr. Ricardo Glikin

En mi opinión la conducta debería ser intervencionista, ya que el paso del tiempo solo empeoraría la situación.

Tanto desde el punto de vista de la HTO, como del desplazamiento del CLSC.

Dr. Miguel Srur

En este caso el paciente está con sintomatología de menor visión, diplopía y disfotopsias, por lo que es de asumir que la subluxación se produjo o aumentó recientemente, por lo tanto tiene indicación quirúrgica y no expectante. Distinto es el caso de OI que se mantiene asintomático.

Dr. Rodrigo Donoso

Sería importante saber la excavación papilar y respuesta a hipotensores para considerarla en la conducta a seguir. Si la PIO está alta, simplemente daría tratamiento médico y pondría lentes de contacto.

Dr. Ricardo Glikin

Preguntas:

Dr. Fernando Soler: En caso de intervenir, ¿se plantea recambiar o recolocar y por qué? Describa la técnica a emplear.

Dr. Ricardo Glikin

En estos casos voy al quirófano con LIO 3 piezas acrílico hidrofóbico y con LIO Artisan.  Tijera unirama (tipo vitrectomía) para cortar LIO´s, y pinzas del mismo tipo. Polipropileno 9/0 y 10/0, con aguja recta y también con aguja curva (de cuerda larga). Ganchos capsulares (tipo Ahmed, MST) y ganchos de iris.

Segmentos de anillo, anillos expansores, y anillos de sujeción del saco capsular (con dos ojales para suturar). Sustancia viscoelástica (en abundancia). Triamcinolona 40mg/ml sin conservantes. Carbachol para uso intraocular.

No tengo experiencia en suturar el saco capsular con el LIO a esclera, aunque me parece una técnica más conservadora de la estructura del globo ocular. Además y según un artículo de Hayashi K, Hirata A, Hayashi H. publicado en Eye (Lond). 2012 Jan; 26(1):88-95, el grado de descentramiento y de inclinación del LIO, así como la incidencia de pérdida de vítreo, son menores en el grupo de saco y LIO suturados, en relación a LIO solo (fuera del saco), suturado en ambos casos a esclera.

Dado el caso que nos convoca hoy, de un lente monopieza de acrílico, lo explantaría y colocaría un LIO de tres piezas de acrílico hidrofóbico fijado a esclera, con polipropileno y tapa escleral. Teniendo en cuenta que este paciente tiene posibilidad de necesitar cirugía filtrante o una válvula, no colocaría un LIO en la cámara anterior.

Dr. Miguel Srur

Por la larga evolución, el anillo capsular ya esta fibrosado y con fimosis, que es lo habitual en el SEC. Lo menos traumático para este paciente es reposicionar el LIO con fijación escleral. Si hay presencia de vítreo en CA, se debe hacer además vitrectomía anterior En algunos casos, la subluxación, se transforma en luxación completa durante la cirugía con la manipulación del LIO, soltándose éste en bloque junto al saco capsular. Se procede igual a la fijación escleral, pero si no se tiene mucha experiencia, se puede sacar el LIO junto al saco capsular e implantar un LIO Artisan de Afaquia. Sin embargo, no es lo ideal, ya que estos pacientes tienen un cierto grado de vasculitis iridiana, lo cual les predispone a un mayor riesgo de inflamación. El cálculo del LIO Artisan usa una constante de 115 con ultrasonido y 115.7 con interferometría láser.

Dr. Rodrigo Donoso

He tenido algunos casos así e incluso con luxación total, en que si no hay HTO, se puede implantar un LIO de CA sin mayor problema, extrayendo el LIO si está subluxado o incluso dejándolo en vítreo sí está luxado. Recolocar es muy riesgoso con LIO de 1 pieza en el saco, y más complejo. En el caso de LÍO de 3 piezas se puede considerar una sutura a iris, o en la parte superior de la esclera si la posición del asa es superior y la subluxación hacia abajo.

Debe considerarse que estos pacientes son añosos y no tienen mayor necesidad ni expectativas de visión binocular perfecta versus una anestesia larga, incómoda e incluso riesgosa.

Dr. Fernando Soler: En caso de recolocación ¿suturaría un háptico o los dos y con qué sutura?

Dr. Ricardo Glikin

Volvería a suturar ambas hápticas, siempre. Utilizo polipropileno 10/0 y en ocasiones 9/0. He visto cirujanos utilizar gore tex.

Dr. Miguel Srur

Se fijan las 2 hápticas a esclera con sutura de polipropileno 10-0. La nueva técnica de Amar Agarwal, en que se fijan las hápticas a un bolsillo escleral con adhesivo tisular, es para LIOs de 3 piezas. Esta es más fácil de realizar que la sutura y con menor riesgo de complicaciones, sin embargo en el caso de este paciente, tiene implantado un LIO monobloque de PMMA y es de hápticas blandas. De gran ayuda para este tipo de fijación son los fórceps de MST rectos 21 o 23G, o el angulado 23G.

Si bien se podría usar la fijación iridiana, no es lo ideal por las razones ya mencionadas para el Artisan. Para la fijación iridiana se usa la técnica de Mc Cannel y nudo corredizo tipo Siepser. La sutura de las 2 hápticas es con polipropileno 10-0. También puede ser usada la sutura gore-tex de Ethicon, usada en cirugía vascular.

Dr. Rodrigo Donoso

Siempre con prolene 10-0 según lo ya explicado.

Dr. Fernando Soler: Si se decide por el recambio, ¿qué lente usaría y por qué?

Dr. Ricardo Glikin

Acrílico hidrofóbico de 3 piezas y de preferencia esférico (toleran mejor el descentrado), suturado a esclera.

Dr. Miguel Srur

Se usa un nuevo LIO de 3 piezas, fijado a esclera con las técnicas ya descritas.

Dr. Rodrigo Donoso

En este caso el recambio es con LIO de CA, si hay PIO controlada, o de 3 piezas para suturarlo de preferencia  a iris, o a esclera.

Dr. Fernando Soler: ¿Qué medidas tomaría para OI?

Dr. Ricardo Glikin

Hablaría claramente y en detalle con el paciente sobre la ecuación riesgo / beneficio de actuar inmediatamente o de esperar. Le mostraría en un monitor las imágenes de ambos ojos bajo dilatación pupilar.

Utilizaría un método de fijación en dos puntos. Si pudiera separar la cápsula anterior de la óptica, colocaría un anillo de sujeción con dos ojales, o dos segmentos de anillo. En ambos casos, suturados a esclera.

Dr. Miguel Srur

Solo expectante, ya que el paciente no tiene síntomas, es añoso y lleva años operado. No se justifica en lo inmediato un nuevo trauma quirúrgico. Al estar todo el saco fibrosado, tampoco se justifica hacer a estas alturas un láser yag para la fimosiscapsular.

Dr. Rodrigo Donoso

Mientras, solo observar y seguir con foto mientras tenga buena visión.

Dr. Fernando Soler: ¿Es el saco capsular el lugar más seguro para implantar la LIO en pacientes con pseudoexfoliación?

Dr. Ricardo Glikin

No hay respuesta basada en evidencia científica. Tratándose de una enfermedad ¨progresiva¨, no me parece que el saco sea el lugar más seguro para colocar un LIO.

De hecho, si al finalizar la aspiración de corteza tengo dudas con respecto a la estabilidad futura del saco capsular, coloco LIO de fijación iridiana.

Dr. Miguel Srur

En estos pacientes se debe usar un LIO de 3 piezas ubicado en el saco. Este disminuye el stress zonular y sirve como un seudo ATC (anillo de tension capsular) al dar más estabilidad al saco. En este síndrome hay una vasculitis iridiana y un mayor trastorno de la barrera hemato acuosa, lo que determina mayor posibilidad de inflamación e hipertensión en el post op. Por esta razón no se prefiere como primera opción el implante del LIO en el surco, salvo casos de ruptura capsular o diálisis zonular pequeña.

Dr. Rodrigo Donoso

Definitivamente no, sobretodo en añosos y con pseudofacodonesis previa.

Dr. Fernando Soler: ¿Debe implantarse siempre un anillo capsular en estos casos?

Dr. Ricardo Glikin

No hay respuesta basada en evidencia científica. No lo utilizo de rutina. El anillo expansor del saco no garantiza estabilidad del mismo en el tiempo. En casos de compromiso zonular progresivo, usar el anillo con dos ojales para suturar.

Dr. Miguel Srur

Si hay una subluxación menor de 4 hrs. se debe asociar un anillo de tensión capsular (ATC). Si es mayor de 4 horas, entonces se debe agregar un segmento (STC) tipo Ahmed suturado a esclera.

Dr. Rodrigo Donoso

No creo sea la solución si no es para sutura a esclera de inmediato o por subluxaciónb de saco intraop. Solo aumenta peso e inercia de saco que con la pseudofacodonesis aceleraría la subluxación o luxación.

Dr. Miguel Srur

Dr. Fernando Soler: ¿Toma alguna medida profiláctica tras la cirugía de cataratas con PSX?

Dr. Ricardo Glikin

Control de presión ocular y examen bajo dilatación pupilar con mayor frecuencia que en los no PSX.

Dr. Miguel Srur

Se debe hacer una capsulorhexis grande, de al menos 5 – 6 mm, ya que estos pacientes hacen precozmente fimosis del saco capsular. Si la capsulorhexis quedara de un diámetro menor, se deben hacer incisiones relajantes en los 4 cuadrantes de la rexis, o con yag láser en el postop, pero antes de un mes de la cirugía.

Se deben mantener tratamientos antiinflamatorios e hipotensores por un período más prolongado del habitual en el posoperatorio, ya que estos pacientes, como ya se mencionó, hacen más inflamación e hipertensión después de la cirugía.

Dr. Rodrigo Donoso

Control estricto de PIO posoperatorio inmediato y a largo plazo, y control cada 6 meses con dilatación.

Contacto doctores

Dr. Fernando Soler – fsoler@gmail.com
Dr. Miguel Srur – msrura@gmail.com
Dr. Ricardo Glikin – riglikin@hotmail.com
Dr. Rodrigo Donoso – rodrigod@manquehue.net