Caso 1 Ojo seco:
Lorem Ipsum es simplemente el texto de relleno de las imprentas y archivos de texto. Lorem Ipsum ha sido el texto de relleno estándar de las industrias desde el año 1500, cuando un impresor (N. del T. persona que se dedica a la imprenta) desconocido usó una galería de textos y los mezcló de tal manera que logró hacer un libro de textos
Caso 1 Ojo seco:
Lorem Ipsum es simplemente el texto de relleno de las imprentas y archivos de texto. Lorem Ipsum ha sido el texto de relleno estándar de las industrias desde el año 1500, cuando un impresor (N. del T. persona que se dedica a la imprenta) desconocido usó una galería de textos y los mezcló de tal manera que logró hacer un libro de textos especimen. No sólo sobrevivió 500 años, sino que tambien ingresó como texto de relleno en documentos electrónicos, quedando esencialmente igual al original. Fue popularizado en los 60s con la creación de las hojas «Letraset», las cuales contenian pasajes de Lorem Ipsum, y más recientemente con software de autoedición, como por ejemplo Aldus PageMaker, el cual incluye versiones de Lorem Ipsum.
PREGUNTAS
Caso 1 Ojo seco:
Lorem Ipsum es simplemente el texto de relleno de las imprentas y archivos de texto. Lorem Ipsum ha sido el texto de relleno estándar de las industrias desde el año 1500, cuando un impresor (N. del T. persona que se dedica a la imprenta) desconocido usó una galería de textos y los mezcló de tal manera que logró hacer un libro de textos especimen. No sólo sobrevivió 500 años, sino que tambien ingresó como texto de relleno en documentos electrónicos, quedando esencialmente igual al original. Fue popularizado en los 60s con la creación de las hojas «Letraset», las cuales contenian pasajes de Lorem Ipsum, y más recientemente con software de autoedición, como por ejemplo Aldus PageMaker, el cual incluye versiones de Lorem Ipsum.
PREGUNTAS
I am text block. Click edit button to change this text. Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit. Ut elit tellus, luctus nec ullamcorper mattis, pulvinar dapibus leo.
I am text block. Click edit button to change this text. Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit. Ut elit tellus, luctus nec ullamcorper mattis, pulvinar dapibus leo.
– casa
– Perro
Bienvenido a WordPress. Esta es tu primera entrada. Edítala o bórrala, ¡y comienza a escribir!
Usamos el equipo de Excímer láser Allegretto 400 de WaveLight – Alcon
Durante muchos años estuve trabajando con VISX y actualmente usamos el WaveLight EX 500 de Alcon.
Hacemos de rutina:
Forzar al máximo al paciente en cuanto a máximo valor tolerado del cilindro y a determinar tanto el eje del astigmatismo como su tolerancia frente a cambios “menores” del eje (importa saber si hay mucha perdida visual con cambios de 5-10 grados).
En cuanto a los exámenes complementarios, para mí es esencial el Pentacam como abordaje inicial. Uso el OPD como método de análisis para diferenciar el astigmatismo de cara anterior del “interno”, y finalmente el topolizer con instrumento de uso quirúrgico cuando decido tratar el caso con base en la topografía.
Si siempre, como lo mencioné en el párrafo anterior. Si hay dudas repetimos con otros equipos.
Hay que ser muy cuidadoso sobretodo en pacientes usuarios de lentes de contacto, los que a veces pueden tener variaciones importantes de los valores de K y de eje. Si estos no son concordantes entre las distintas mediciones, los lentes deberán ser descontinuados por un período más largo del habitual para evitar el warpage y datos de medición falseados. Nosotros habitualmente descontinuamos una semana antes de los exámenes el uso de lentes blandos y dos semanas para semirrígidos, agregando una semana más por cada 10 años de uso.
Si así, si todos los datos no son concordantes, hay que sospechar un astigmatismo irregular.
No, solo consideramos los valores de cara posterior para el cálculo del implante de LIOs tóricos.
Si utilizo la topografía Pentacam y el OPD de rutina. El manejo del astigmatismo posterior es polémico en cuanto a su abordaje. Yo creo que finalmente uno acaba tratando el astigmatismo que se expresa refractivamente. El comportamiento del cilindro en el largo plazo, rebasa el alcance de la pregunta, pero con certeza el paciente desarrollará astigmatismo contra la regla.
Usamos la cruz de marcación de la grilla del Allegretto y hay que preocuparse que la cabeza esté bien alineada. Algunos hacen una marca en la lámpara de hendidura con tinta a 0º y 90º.
El equipo de Alcon permite ajustar succiones, pero es importante revisar con los auxiliares en sala la posición de la cabeza antes de aplicar el láser.
Habitualmente astigmatismos hasta 6D, sin embargo en algunos casos de altos astigmatismos post queratoplastia y si la paquimetría lo permite, hemos hecho algunos casos de hasta 10D.
Los resultados en estos casos son buenos pero a veces tiende a haber subcorrección, y como en todas las queratoplastias habrá cierto grado de regresión.
Trato todos los cilindros que afectan refractivamente la visión. Pero considero que los softwares actuales no son muy precisos en cilindros altos (>5) o muy bajos (<0,50), yo creo (a riesgo de expresar obviedades) que lo ideal sería corregir la mayor cantidad posible de acuerdo a las exigencias visuales del paciente y sobre todo, no inducir nuevos cilindros. Las fórmulas con cilindro positivo consumen menos tejido y se usan de rutina. Descomponer la fórmula (Vinciguerra y otros) es un excelente abordaje.
Cuanto mayor el cilindro más efecto de couppling en el eje opuesto. Habitualmente los monogramas de cada equipo proponen un ajuste cercano al 20% del valor del cilindro en inducción de esfera positiva, que deberá incluirse en el cálculo refractivamente del caso, pero hay que revisar, ajustar y estar preparado para retoques.
Si son post queratoplastia, muchas veces trato la PS con PRK + mitomicina y en contados casos la ablación por topografía, ya que tiende a sacar mucho tejido para regularizar.
En casos de ectasias corneales por supuesto la preferencia será por un anillo intracorneal, y en algunos casos hacemos PRK + CXL.
Suena sensato en estos casos manejar la ablación mediante topografía. Desafortunadamente no tengo un número de casos significativo para poder opinar sobre los resultados.
Actualmente disponemos de una gran variedad de tratamientos quirúrgicos para la corrección del astigmatismo. Al igual que en las correcciones con lentes de contacto, una vez que se aplican los tratamientos quirúrgicos en el plano corneal o del lente intraocular (LIO), la distancia vértice mínima entre la corrección y el ojo significa, en general, que la magnificación (y, por lo tanto, las distorsiones de la visión espacial) no plantea problemas para las correcciones quirúrgicas del astigmatismo. Sin embargo, la alineación exacta entre la corrección quirúrgica y la óptica del ojo, así como la estabilidad rotacional de la corrección son esenciales para la corrección quirúrgica confiable del astigmatismo. En el presente artículo se abordarán los modos actuales de corrección del astigmatismo durante la cirugía de cataratas.
Debido a la necesidad de incisiones corneales en las cirugías de cataratas, el astigmatismo corneal preoperatorio puede sufrir cambios provocados por el procedimiento en sí, ya que las incisiones corneales periféricas dan lugar a un aplanamiento de la córnea a lo largo del meridiano de la incisión. El tamaño de la incisión en la córnea influye en los valores de astigmatismo inducido. Normalmente, cuanto más grandes sean las incisiones, mayores serán los cambios en el astigmatismo. El cirujano puede valerse de los cambios en el astigmatismo –como resultado de las incisiones corneales durante la cirugía de cataratas– para reducir el astigmatismo posoperatorio al ubicar la incisión en el eje más curvo de la córnea. Se recomienda este enfoque para reducir el astigmatismo durante la cirugía de cataratas en pacientes con ≤ 1 D de astigmatismo corneal. Para el astigmatismo > 1 D, una incisión adicional en la córnea periférica en el momento de la cirugía (por ejemplo, las llamadas incisiones corneales opuestas, en las que se realiza la incisión de la facoemulsificación a lo largo del eje más curvo y otra incisión en el lado opuesto de la córnea, o incisiones limbares relajantes, en las que la incisión de la facoemulsificación se realiza en una posición normal e incisiones adicionales, en la córnea periférica a lo largo del eje más curvo de la córnea) puede originar mayores amplitudes de astigmatismo inducido quirúrgicamente (normalmente de hasta 1.5-2.0 D). Se han publicado algunos nomogramas para adecuar la ubicación y el tamaño de las incisiones en la córnea periférica a la magnitud de la corrección esperada del astigmatismo.1 El empleo de incisiones relajantes de la córnea para corregir el astigmatismo durante la cirugía de cataratas se basa en la necesidad de prever con precisión la respuesta de la córnea a la incisión, que depende de una variedad de factores, entre los cuales: la previsibilidad de la respuesta de cicatrización en la córnea individualmente y las propiedades biomecánicas de esta.
Otra opción para la corrección del astigmatismo durante la cirugía de cataratas es emplear los LIO tóricos, que se utilizaron por primera vez a principios del decenio de 1990. Los LIO tóricos se utilizan comúnmente en pacientes sometidos a cirugía de cataratas cuyo astigmatismo corneal es >1.0 D. Actualmente existe una amplia variedad de LIO tóricos con diversos modelos, materiales y potencias cilíndricas.2 La corrección ideal del astigmatismo con LIO tórico depende de dos factores principales: la alineación del LIO en el momento de la cirugía y la estabilidad rotacional del lente una vez que se haya implantado. La alineación del eje en el momento de la cirugía se logra generalmente mediante un proceso manual que consiste en marcar el limbo en relación con el eje horizontal 0-180o (para ello, normalmente el paciente permanece sentado frente a la lámpara de hendidura antes de la cirugía o se utilizan marcadores con péndulo) y, luego, alinear el eje deseado en relación con este marcador. Aunque este proceso sea responsable de posibles movimientos oculares ciclotorsionales que se producen como resultado de la posición supina durante la cirugía, se ha informado que este procedimiento de marcado manual genera un error promedio de la posición del LIO de aproximadamente 5°. Las técnicas más recientes diseñadas para alinear con mayor precisión el eje del LIO en el momento de la cirugía, como la opción automatizada de detección y seguimiento del iris y las mediciones intraoperatorias del frente de onda, ofrecen potencial para reducir las distorsiones y mejorar los resultados refractivos posoperatorios. La fusión del LIO con el saco capsular luego del implante del lente sirve para evitar la rotación del lente poscirugía, pero existen algunos factores que pueden influir en la interacción entre el lente y el saco capsular. Entre ellos, el material del LIO, su diámetro y el diseño de los hápticos intervienen en la estabilidad rotacional. Aunque en los estudios iniciales de la primera generación de LIO tóricos se observaron rotaciones significativas del lente (> 10°) y, en consecuencia, la desalineación del eje en 20-30% de los pacientes, estudios más recientes notaron apenas pequeñas amplitudes de desalineación del eje (típicamente < 10% de los pacientes con más de 10° de desalineación) con el diseño moderno de LIO tórico. Numerosos estudios han evaluado los resultados de refracción de una amplia gama de LIO tóricos. En su mayoría, los estudios recientes registran buenos resultados en la mayor parte de los ojos con astigmatismo bajo a moderado (típicamente entre 1.00 y 2.50 DC). Estos estudios indican el porcentaje de pacientes con astigmatismo residual posoperatorio de 0.50 DC o menos, con una variación de 53 a 92%, y con 1.00 DC o menos, con una variación de 80 a 100%.3
Un avance relativamente reciente en la corrección del astigmatismo durante la cirugía de cataratas es el LIO ajustable a la luz. Este LIO es fabricado con un material que contiene silicona sensible a la luz y que permite cambiar el poder refractivo del lente en el posoperatorio mediante la exposición precisamente controlada del lente a la luz ultravioleta. El uso de estos lentes permite ajustar las potencias esféricas y cilíndricas después de la cirugía. Una vez realizados estos ajustes de la potencia refractiva tras el implante del lente y tras un período de estabilización de la refracción posquirúrgica (normalmente cerca de 2 semanas), estos LIO presentan potencial para una corrección más precisa del astigmatismo, ya que cualquier astigmatismo inducido quirúrgicamente se puede medir con fiabilidad y porque es probable que la fusión entre la bolsa capsular y el lente haya ocurrido en el momento en que se corrige la refracción final. Estudios recientes han aportado resultados prometedores con estos lentes para corregir hasta 2.00 D de astigmatismo en todos los pacientes con astigmatismo residual < 0.50 DC. Cabe señalar que en el estudio publicado con estos lentes el número de pacientes fue bastante reducido (n = 5-10) y el seguimiento fue a corto plazo (hasta 12 meses), así que se necesita más investigación para determinar la eficacia a largo plazo de dichos lentes en un número mayor de pacientes.4
Otro avance reciente en la cirugía de cataratas es el uso de láser de femtosegundo para ayudar en la realización del procedimiento quirúrgico. Con el láser de femtosegundo se pueden hacer incisiones de gran precisión en la córnea (en términos del ángulo de la incisión, posición, tamaño y profundidad) y también produce capsulotomías más uniformes respecto de su tamaño, forma y posición . Estos factores mejoran la centralización del LIO y brindan estabilidad y mayor previsibilidad del astigmatismo inducido quirúrgicamente, lo que indica que los continuos avances en la cirugía de cataratas a láser se traducen en mejores resultados para los pacientes con astigmatismo refractivo sometidos a cirugía de cataratas. Además, el uso de incisiones corneales arqueadas o relajantes limbares con láser de femtosegundo ofrece la posibilidad de realizar una corrección precisa del astigmatismo.5
LIO tóricos de alta potencia
Si bien niveles moderados de astigmatismo pueden corregirse de manera confiable durante la cirugía de cataratas, la corrección de astigmatismos corneales elevados (> 3.0 D) sigue siendo un desafío. Se han utilizado diversas aproximaciones para la corrección de astigmatismos corneales elevados durante la cirugía de cataratas, incluidos la combinación de LIO tóricos con incisiones relajantes limbares y el uso de LIO tóricos y posterior tratamiento residual con fotorrefractiva corneal. Más recientemente, el uso de LIO tóricos de alta potencia también se ha convertido en una opción para los pacientes con astigmatismo corneal elevado. Los resultados refractivos de estudios en los que se evaluaron LIO tóricos de alta potencia fueron en su mayoría positivos, aunque por lo general demostraron astigmatismo residual posquirúrgico más elevado (por ejemplo, Hoffman et al.6 observaron que el astigmatismo posoperatorio fue > 0.50 D en más del 50% de los pacientes con más de 2.50 D de astigmatismo preoperatorio) que en los estudios en que se examina la corrección de astigmatismos más bajos con LIO tóricos. Esto no es inesperado, puesto que pequeñas desalineaciones de los lentes tóricos de alta potencia pueden dar origen a astigmatismos residuales significativos.
El astigmatismo es uno de los errores refractivos más comunes en la práctica clínica oftalmológica. Los astigmatismos no corregidos redundan en una amplia gama de déficits visuales y adaptaciones visuales de corto y largo plazo. Incluso relativamente pequeñas magnitudes de astigmatismo no corregido pueden afectar al rendimiento visual, especialmente en tareas de alta demanda de agudeza [visual]. Por lo tanto, la corrección precisa y segura del astigmatismo es fundamental, particularmente en pacientes que pretenden someterse a una cirugía de cataratas y desean una mejor visión postoperatoria sin gafas. Actualmente existe una amplia variedad de opciones de corrección refractiva para el tratamiento quirúrgico del astigmatismo, especialmente durante la cirugía de cataratas.
En esta edición, la primera de 2016, el tema central es el astigmatismo, por la importancia que tiene desde el punto de vista refractivo, por ser responsable por la “falta de nitidez” en grados bajos no corregidos y su influencia negativa cuando se utiliza LIO de tecnología avanzadas sin su corrección, así como comprometiendo la agudeza visual en grados más elevados. También es muy importante hablar sobre el astigmatismo por ser su prevalencia bastante elevada, de tal forma que el 80% de ojos operados de catarata presentan algún grado de astigmatismo significativo.
¿Cómo se diagnostica? ¿Cuál es la mejor opción de tratamiento?
Podemos afirmar que el tema astigmatismo y las posibles opciones terapéuticas para su corrección son temas obligatorios para el oftalmólogo actualizado. ¿La real importancia de la cara posterior de córnea?
Tenemos en esta edición, el Dr. João Crispim de Brasil con un editorial sobre métodos de tratamiento del astigmatismo.
Los doctores Claudia Palacio (México) y Mauro Campos (Brasil) presentan los fórums; y el Dr. José Miguel Varas (Ecuador) presenta un caso de cristalino, en cuanto el Dr. Eduardo Viteri (Ecuador) nos brinda su experiencia en la página de los top ten.
Siempre innovadora, la Dra. Maria José Cosentino (Argentina) comanda las charlas de café y el Dr. Virgilio Centurión (Brasil) orienta una excelente entrevista con el Dr. Juan Batlle (Rep. Dominicana).
Por lo tanto, iniciamos 2016 con mucho entusiasmo y deseando corresponder a las expectativas de los oftalmólogos-lectores, a quienes invitamos a que participen activamente enviando opiniones y sugerencias.
Cordialmente,
Virgilio Centurión
Editor
Márcia Campiolo – Brasil
contato@marciacampiolo.com.br
Vivir es tomar decisiones. En cada instante tenemos que decidir para dónde miramos, si vamos a sonreír, lo que comer, comprar, lo que decir, o sea, decidir es parte de la vida.
En el trabajo, las decisiones son cruciales para determinar el éxito del profesional, puesto que cada elección tiene consecuencias, buenas o malas, que se reflejan directamente en el rumbo que toman los resultados y en el desarrollo de la carrera.
En la gestión de recursos humanos, la toma de decisiones recae sobremanera sobre quién decide y sobre el objeto de la decisión. De esta manera, decidir sin pensar y sin discreción conlleva consecuencias en esta misma lógica.
Es muy importante considerar cuidadosamente las alternativas y tener equilibrio, ponderación y sabiduría para elegir la mejor.
Para eso, brindo algunos consejos que pueden ayudar en el proceso de la toma de decisiones:
Séneca fue un gran filósofo cuyas palabras transmitían una profunda sabiduría. Con respecto a las decisiones, dijo: “Raros son los que se deciden después de madura reflexión; la gran mayoría anda a la merced de las olas y, lejos de conducirse, se dejan llevar por los primeros.”
Una de las cualidades del Dr. Luis Escaf es ser “multitasking” (multitasking: ejecución de más de una tarea al mismo tiempo), ha sabido combinar con éxito diferentes roles como: gerente, inventor, profesor, organizador de congresos, oftalmólogo, amigo, esposo y padre.
¿Cuál es su fórmula secreta? Y si no desea revelarla, ¿qué tips podría compartir como oftalmólogo multitasking?
Hacer varias cosas al mismo tiempo, yo lo considero un gran defecto; paradójicamente, Uds. lo consideran una cualidad. Pero bueno, sí, es cierto que hago muchas cosas al mismo tiempo y eso puede llevarme a cometer errores por no concentrarme en lo que hago. A fuerza de esto, con el transcurso del tiempo comencé a organizarme y ahora lo que hago es anotar todo lo que tengo que hacer durante del día, durante la semana, durante el mes y durante todo el año.
Utilizo un planificador con los compromisos de congresos e invitaciones.
También es muy importante tener varios y buenos colaboradores en quien uno pueda delegar responsabilidades.
En el campo de la oftalmología tuve un entrenamiento integral más orientado a la cirugía de la retina y por esa época solo se practicaba cirugía Intracapsular de la catarata.
Al principio del ejercicio realizaba todo tipo de cirugías, retina, catarata intracapsular, glaucoma, estrabismo, pterigión, chalazión, cirugía plástica ocular, queratoplastias, hice esto casi por 10 años.
Al aparecer los lentes intraoculares y la cirugía extracapsular me entrené en esta técnica y decidí contratar un retinólogo, por lo que abandoné la cirugía de retina.
Entrevistado
Dr. Luis Escaf – Colombia
Entrevistador
Dr. Jorge Jaramillo – Venezuela
I am text block. Click edit button to change this text. Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit. Ut elit tellus, luctus nec ullamcorper mattis, pulvinar dapibus leo.
Actualmente solo hago segmento anterior (facoemulsificación, segmentos intracorneales, trasplantes de córnea, cirugía refractiva, lentes fáquicos).
He consolidado una institución (Clínica Oftalmológica del Caribe) con un grupo de subespecialistas que han entendido que focalizarse en su subespecialidad es la clave para mantenerse actualizado y manejar los casos más complejos con menos posibilidad de error.
Mi profesor (Dr. Álvaro Rodríguez Gonzales) me dijo en alguna ocasión que nunca me sintiera seguro de lo que sabía y que me olvidara del éxito y del dinero, que hiciera las cosas bien y lo demás vendría sin darme cuenta.
El Dr. Guillermo Pereira a quien admiro y le debo muchas cosas (me enseñó a operar extracapsular y faco) me dijo una vez que siempre debería tener un grado de insatisfacción permanente, puesto que era la única forma de avanzar en la vida profesional.
Para poder generar ideas, estudiar, preparar proyectos, editar películas y preparar charlas hay que tener tiempo. Por eso de los 7 días de la semana solo trabajo con pacientes en consulta 2 días y medio (lunes todo el día, miércoles todo el día y viernes medio día), operó medio día del martes y jueves en la mañana. Los sábados no veo pacientes, como quien dice, me queda mucho tiempo para pensar. Tengo tres consultorios y siempre trabajo con asistente en oftalmología en la consulta y optómetras que me ayudan en la consulta y controles de cirugía. Los días que yo estoy en cirugía y los días que no voy al consultorio ellos me ven los pacientes. Es importante educar a los pacientes en el sentido de que sepan que trabajo en equipo y que este equipo es el que brinda una atención superior e integral, no es trabajo de un solo miembro. A todos mis pacientes les doy mi número de teléfono móvil y les autorizo que me llamen cuando me necesiten (curiosamente no recibo más de dos llamadas al mes).
Por eso, cuando viajo (a veces hasta 14 veces al año), mi consulta no se detiene ni mi programación de cirugía disminuye.
He contado con la suerte de que mi esposa e hijos trabajan conmigo y así nos podemos ver y hablar todos los días. Salimos a congresos juntos y aprovechamos unos días demás cuando se pueda para hacer un poco de turismo. Si esto no fuera así, sería muy difícil mantener un equilibrio trabajo–familia.
Contesto personalmente mis correos y procuro hacerlo en menos de 24 horas. Edito mis videos de cirugía y mis conferencias las pongo a consideración de mis colegas de segmento anterior para que me las corrijan o las envío a otros colegas de otros países para pedir su opinión. Hoy en día el éxito radica en formar un grupo humano con cualidades superiores. En mi formación como médico, y creo que aún hoy en día, no nos enseñan cómo formar un equipo y mucho menos como trabajar por el bien del equipo y no solo por el crecimiento personal.
Hago reuniones periódicas cortas con mi grupo directivo (gerencia, Dpto. comercial, jefes de dptos.) quienes me retroalimentan del comportamiento de la empresa.
En resumen creo que el éxito empresarial es rodearse de gente capaz, comprometida, leal, darle a cada uno las herramientas para que ejecuten sus tareas, monitorear permanentemente los indicadores de la empresa.
Se dice que la unidad funcional de una sociedad es la familia. Las empresas son una gran familia y el crecimiento de la institución es sinónimo de crecimiento de sus integrantes y de nuestra sociedad.
En lo personal creo que lo más importante es tomar la profesión no como un trabajo rutinario, sino más bien como una diversión en la que hay que renovar permanentemente los conceptos, la tecnología y las técnicas.
1. Dr. Escaf, ¿cómo distribuiría 100 dólares entre: a) Educación continua, b) Compra de equipos e instrumentos, c) Relaciones públicas, d) Tiempo libre y familia, e) Equipo humano de trabajo? Comparta con nosotros una breve justificación.
Educación continua: 45. Es básica la inversión en este tópico y cobija la salida a entrenamientos especiales, congresos, inversión en libros, revistas.
Compra de equipos e instrumentos: 25. Es importante contar con equipos que nos den seguridad y mejores resultados.
Alguna vez escuché una conferencia de un gran investigador que decía que a la batalla hay que ir con las mejores armas.
Relaciones públicas: 5. Creo que el trabajo diario y los resultados son la mejor inversión, por eso no le doy mucho dinero a éste tópico.
Mayo Clinic fue fundada en 1864, pero abrió su departamento de marketing hace alrededor de una década. Hay muchos empresarios que dicen que gastar dinero en cualquier cosa que no sea mejorar su servicio/producto es una pérdida. Creo que las relaciones públicas son importantes, pero el trabajo diario y el interés genuino por mejorar la visión de nuestro paciente es nuestra mejor carta de presentación.
Tiempo libre y familia: 15. Trato que a mi familia no falte nada para su bienestar.
Equipo humano de trabajo: 10. Hay que motivarlos realizando actividades de mejoramiento permanente. Hay que invertir en él y exigir resultados, pero sobretodo es importante que todos crezcamos al mismo ritmo, esa es la mejor forma en mi opinión de mantener la motivación.
2.En Latinoamérica por diferentes situaciones socioeconómicas y culturales, el oftalmólogo se enfrenta cada día a casos difíciles de cataratas duras. Usted es el padre del “ultrachopper” (bisturí ultrasónico para cataratas duras), según su experiencia en entrenamiento quirúrgico, ¿cuál sería la línea lógica de aprendizaje que debería seguir el cirujano para abordar casos de catarata cura?
Actualmente los programas de residencia de oftalmología tienen una gran debilidad y es escasa o nula la oportunidad quirúrgica. Los futuros oftalmólogos no están saliendo con un adecuado entrenamiento quirúrgico, pero también hemos visto la preocupación de muchos de ellos por aprender o perfeccionar la técnica de facoemulsificación. De esta crisis de enseñanza vimos una oportunidad, y en conjunto con mis colegas (Dra. Luz Marina Melo, Dra. Juanita Londoño) y actualmente con el Dr. Juan G. Gaviria, montamos el fellow de segmento anterior con más énfasis en cirugía de catarata. Desde hace más de ocho años hemos entrenado más de 50 oftalmólogos de casi todos los países de América Latina. Además, nos visitan por tiempos cortos (uno a dos meses) oftalmólogos para ver lo que hacemos y cómo lo hacemos.
El programa de fellow ha sido un éxito y estamos muy orgullosos y satisfechos de esa labor de enseñanza (aunque se puede mejorar).
Actualmente existen varias formas de enseñar la técnica de facoemulsificación y desde hace unos años introducimos el sistema Kitaro para familiarizar al fellow con el microscopio, manejo de instrumental en cámara anterior, la capsulorrexis y todo lo que éste sistema ofrece. Paralelamente debe ver a otros cirujanos y lentamente le vamos dando pasos de cirugía, siempre supervisados.
Desde que iniciamos la fractura del núcleo con “ultrachopper” desde hace más de 10 años (con prototipos) nos dimos cuenta que es la forma más sencilla, segura y efectiva para fracturar la catarata antes de emulsificar. Lo que más les costaba a los “fellows” era este paso, así que decidimos desde el principio de su entrenamiento que fracturaran la catarata con este sistema.
Los resultados han sido extraordinarios y un fellow que nunca ha operado cataratas antes, en tres meses ya lo está haciendo solo sin ninguna ayuda, y al cabo de seis a ocho meses ya aborda cataratas de alta complejidad y dureza.
La Dra. Juanita Londoño realizó un trabajo de seguimiento al respecto y arrojó resultados muy satisfactorios de cómo se disminuye la curva de aprendizaje desde que se usa el “ultrachopper” para fracturar la catarata. Está publicado en la segunda versión digital del “Libro del cristalino de las Américas” en el capítulo “Ultrachopper”.
No solo se acorta el tiempo de la cirugía cuando ya la pueden hacer solos, sino una disminución en CDE (energía disipada), volumen de líquidos utilizado, tiempo de cirugía y disminución
de complicaciones.
3.¿Qué parámetros recomienda colocar en el equipo de facoemulsificación al usar el ultrachopper?
La punta del ultrachopper es básicamente una punta de faco aplanada en su extremo con dos orificios en su parte posterior, diseñada de tal forma que puede cortar la catarata más dura en una forma efectiva y precisa sin dañar el iris (a menos que se corte sobre él). Su longitud es menor de 2,5 mm y la posibilidad de lesionar la cápsula posterior cuando se está cortando la catarata es nula.
Hay dos maneras de usar el ultrachopper:
1.Técnica de “divide y conquista” (ultrachop horizontal) y ultrachop vertical (utilizando un sostenedor de núcleo).
La técnica de ultrachop horizontal es más sencilla y amigable y es como si realizáramos la técnica de “divide y conquista” con la punta del faco pero en su defecto lo hacemos con el ultrachopper. Dependiendo de la dureza de la catarata ajustamos el poder del ultrasonido, que puede ser desde 30 a 60 de poder longitudinal, le colocamos vacío (100 a 200), flujo 30 a 60 con el fin de refrigerar la punta y no provocar contracturas ni quemar la incisión como cualquier punta de faco. Altura de la botella: 80 a 100 mm.
Podemos realizar de cuatro a seis cortes profundos (25 a 50 % profundidad) no muy largos para no lesionar el borde de la cápsula. Después de obtenidos estos surcos, procedemos a fracturarlos usualmente con un prechopper mecánico.
Se puede usar desde incisiones de 2.2 mm en adelante con el capuchón adecuado para que no quede apretado e impida el paso del líquido entre las paredes del capuchón y el metal.
2.Técnica ultrachop vertical.
Es la más efectiva y donde se necesita menos poder de ultrasonido en el ultrachopper (25 a 35 de poder longitudinal) y menos de CDE para obtener la fractura completa.
Se utiliza un sostenedor de núcleo en la otra mano. Por la paracentesis de servicio, después de realizar la hidrodisección se introduce el sostenedor de núcleo y por la incisión principal el ultrachopper, retiramos el epinúcleo y procedemos a fracturar la catarata.
Para esta maniobra colocamos el sostenedor ”abrazando” el ecuador de la catarata y lo levantamos levemente. Acto seguido, clavamos el ultrachopper en el centro o un poco por detrás de él, concomitantemente ponemos el pedal en posición 3 y avanzamos como buscando encontrarnos con el sostenedor. Justo antes de hacerlo realizamos una maniobra en sentido contrario tanto con el sostenedor como con el ultrachopper y así obtenemos una primera fractura. Repetimos esta maniobra dos o tres veces y así obtenemos de cuatro a seis fragmentos nítidamente cortados e individualizados.
Si desea ampliar esta información, los remito al capítulo 51 del nuevo Libro del cristalino de las Américas sobre Ultrachopper (http://issuu.com/eliecer10/docs/capitulo_51/1).
4.¿En qué casos de cataratas duras decide implantar lentes multifocales y/o tóricos intraoculares?
El problema de las cataratas densas (blancas-negras) es que no se puede evaluar visualmente el polo posterior. La historia clínica es muy importante para evaluar el estado visual del paciente años atrás, si la pérdida visual tiene que ver con la aparición de la catarata o es una perdida súbita.
También nos ilustra sobre las necesidades visuales del paciente, si amerita o no un LIO premium.
Si es un diabético y no le podemos evaluar el polo posterior, lo descartamos para lentes premium.
Como todo paciente para un lente multifocal premium practicamos de rutina:
Evaluamos la dureza de la catarata, la profundidad de la cámara anterior, el grosor de la catarata (Lenstar).
Siempre se firma un consentimiento informado.
Si los exámenes están dentro de parámetros normales, no dudo en implantar un lente premium (tórico multifocal o multifocal tórico).
Si surgen complicaciones en la cirugía (daño del esfínter, luxación de la catarata a vítreo) me decido por un monofocal.
Para más información consulte el capítulo de manejo de cataratas densas del libro digital El libro del cristalino de las Américas (http://issuu.com/eliecer10/docs/capitulo_58/1).
5.¿Cuándo considera convertir un procedimiento de facoemulsificación a extracción manual de catarata?
Si es un paciente mayor de 80 años, con ojo único (no necesariamente), bajo recuento endotelial, cámara estrecha, con problemas de intolerancia al decúbito, donde hay que salir rápido, prefiero una extracapsular.
Si no se tienen las herramientas necesarias y la experiencia para manejar estos casos de cataratas densas, siempre es mejor una extracapsular que
una faco.
Por eso, el cirujano debe estar entrenado en realizar una extracapsular. Para más información, recomiendo leer el capítulo 4 del libro digital El libro del cristalino de las Américas (http://issuu.com/eliecer10/docs/capitulo_04/1) que discute sobre la clasificación de las cataratas según el grado de dificultad.
6.¿Qué herramientas académicas, cursos o congresos recomendaría al oftalmólogo joven que tiene interés en el manejo de cataratas duras?
El cirujano de cataratas se hace, no se nace aprendiendo a operar y esto requiere tiempo efectivo de aprendizaje.
Aconsejo tomar un fellow formal de catarata, a menos que durante su residencia tenga el volumen y los docentes que le guíen.
Ahora hay muchas herramientas virtuales, videos en YouTube, ciberseminarios (el Dr. Eduardo Viteri, el Dr. Eduardo Mayorga, la Panamericana y Hospital de Clínicas e Italiano de Argentina difunden periódicamente).
También afinar el juicio clínico y saber cuándo no se debe operar un caso con faco y cuándo es mejor una extracapsular. La idea es que no sea un simple operador de catarata, sino un experto en evaluación clínica y resuelva exitosamente el caso sin importar la técnica. No hay más peligro para un paciente que un operador de catarata sin un buen juicio clínico. Es una situación muy peligrosa.
Si tiene oportunidad de ver videos, ver operar a otros cirujanos esto es de mucha ayuda.
Poco a poco va tomado experiencia.
Un buen cirujano de faco como mínimo necesita dos a tres años de experiencia y por lo menos 20 a 30 casos mensuales para poder llegar a un grado de perfección.
Pero ojo, no se confíe demasiado, porque si lo hace, en el próximo caso le salta la liebre. No hay caso igual a otro y la experiencia no se hereda ni se pasa de uno a otro por osmosis.
«Caminante, se hace camino al andar.»
Con la mayor utilización de lentes intraoculares de tecnología avanzada, como las multifocales, tóricas, multifocales tóricas y acomodativas, el cálculo de la LIO pasó a ocupar un papel de suma importancia en la planificación de la cirugía de la catarata.
Al trípode clásico de una biometría confiable, que consiste en la medida correcta de la longitud axil, del poder corneal y en elegir la fórmula apropiada para cada situación, otros factores están recibiendo un peso importante en el cálculo de la LIO. Estos nuevos factores son la profundidad anatómica de la cámara anterior, las constantes de las LIOs y la personalización de las lentes más utilizadas por cada cirujano.
A continuación 10 puntos que consideramos importantes:
Coordinadora
Dra. Bruna Ventura – Brasil
Panelistas
Dr. Mauro Campos – Brasil
Dr. Cesar Carriazo – Colombia
Datos de Contacto
Dra. Bruna Ventura – brunaventuramd@gmail.com
Dr. Mauro Campos – mscampos@uol.com.br
Dr. Cesar Carriazo – ccarriazo@carriazo.com
Los casos de subluxación del cristalino pueden estar asociados a condiciones sistémicas, como el síndrome de Marfan, la homocistinuria y el síndrome de Weill-Marchesani. La subluxación del cristalino comúnmente resulta en eje visual parcialmente fáquico y error refractivo importante, frecuentemente con altos astigmatismos lenticulares y anisometropia.
La cirugía del cristalino en esos ojos tiene dos grandes desafíos: la confección de la capsulorrexis y la centralización del complejo bolsa capsular/lente intraocular (LIO). La capsulorrexis consiste en un desafío, una vez que generalmente hay una elasticidad aumentada de la cápsula anterior y una disminución de la contra-tracción al hacer la capsulorrexis con pinza de utrata, debido a la fragilidad zonular.
Se presenta un caso de una paciente femenina de 19 años con subluxación del cristalino en ambos los ojos (AO) (Figura 1). Su mejor agudeza visual era de 20/100 en AO con una refracción de -12.00 +1.00 x 50o en ojo derecho (OD) y -11.00 +4.50 x 110o en ojo izquierdo (OI). Decidimos operar primero su OI. En este ojo, tenía un astigmatismo corneal de +0.80 dioptría (D) x 4o medido por el topógrafo y de +1.00 D x 178o medido por el biómetro óptico.
1. En estos casos de subluxación de cristalino, su primera opción de abordaje para ayudar en el desafío de la confección de la capsulorrexis es utilizar el láser de femtosegundo o prefiere seguir con la técnica de facoemulsificación convencional, utilizando pinza de utrata?
2. ¿Cuál(es) es(son) su(s) estrategia(s) preferida(s) para centralizar el complejo bolsa/LIO en esos casos?
3. Cuando el láser de femtosegundo surgió en el mercado, muchos médicos cuestionaron la resistencia de la capsulotomía hecha por el láser y el riesgo de tener una rotura radial al inserir un anillo endocapsular. Yo nunca tuve esa complicación. Hay trabajos en la literatura enseñando que las actualizaciones en los softwares de las distintas plataformas resultaron en una disminución significativa de tags y roturas radiales. Un trabajo recién publicado incluso mostró que el LenSx, después de la inclusión del SoftFit, produce capsulotomías con características muy semejantes a las capsulorrexis manuales. Además, el término de la curva de aprendizaje también es un factor importante. ¿Usted ya tuvo una rotura radial al poner un anillo endocapsular después de hacer una capsulotomía con el láserde femtosegundo?
4. ¿En ese caso, consideraría algún abordaje quirúrgico para disminuir el astigmatismo refraccional final?
Se trata de un paciente con subluxación del cristalino relacionado probablemente al síndrome de Marfan. En este caso el cirujano eligió utilizar el láser de femto, el anillo intracapsular y la amputación del háptico (técnica de Ventura). El paciente presentó en el posoperatorio reciente un excelente resultado anatómico y funcional. No se brindó información sobre el poder dióptrico del LIO.
Observaciones personales: La enfermedad zonular en el caso presentado es progresiva. Eso no significa necesariamente que el paciente tendrá luxación progresiva del saco-LIO, pero es una posibilidad que se debe considerar. Así, en este caso, me parece fundamental conocer la biometría. En caso de que el poder dióptrico da la LIO estuviera próximo de cero, elegiría la afacia.
Reconozco a la técnica Ventura como una solución interesante, pero no dejaría la punta del háptico como aparece en el video. La punta no debería tener una terminación perforante. Sugiero calentar la extremidad del segmento amputado para reducir el riesgo de perforación y posterior descentración del LIO.
Felicito a los autores por la excepcional resolución del problema.
En este caso decidimos utilizar el láser de femtosegundo asociado a la técnica Ventura de amputación del háptico del LIO (Video). El láser de femtosegundo: 1) permite hacer la capsulotomía de forma descentrada en relación al limbo para que se quede más centrada en relación al cristalino subluxado; 2) no tracciona la zónula restante durante la confección de la capsulotomía, y 3) puede hacer incisiones relajantes en la córnea para disminuir el astigmatismo corneal. En el caso presentado, hicimos la incisión principal en el eje más curvo de la córnea y una incisión relajante intraestromal de 45o a 180˚ de la incisión principal. Con este abordaje, el astigmatismo refraccional de la paciente disminuyó de aproximadamente +1.00 D contra la regla para +0.25 D x 90o.
La técnica Ventura de amputación del háptico del LIO está bien descrita en la literatura. En esta técnica insertamos un anillo endocapsular para expandir el saco capsular en sus 360˚ y para relajar la zónula, disminuyendo así el estrés en la zónula restante. Pensamos que este procedimiento estabiliza mejor el saco, evita descentración y progresión de la debilitación zonular. La amputación de uno de los hápticos de un LIO hidrofóbico de tres piezas tiene el objetivo de descentrar el LIO dentro del saco capsular, aproximando uno de los bordes del lente al anillo endocapsular, centrando así el lente en el eje visual, a pesar del saco todavía descentrado anatómicamente.
En el primer día de posoperatorio, la paciente presentó iridofacodonesis mínima y el LIO estaba ocupando todo el eje visual. Tres semanas después, la paciente tenía una agudeza visual de 20/20 con una refracción de -0.25 +0.25 x 90o.