Caso clínico
Se trata de una mujer de 62 años que se dedica a la venta de cojines decorativos bordados que ella hace a mano. Es una mujer con poco interés en practicar deportes o vida al aire libre, maneja de noche solo en la ciudad.
Es hipermétrope y usa anteojos progresivos hace 20 años, no tolera manipularse los ojos por lo cual nunca ha podido usar lentes de contacto. Consulta por una solución refractiva que le permita poder bordar sin anteojos.
No tiene antecedentes mórbidos generales de importancia y desde el punto de vista oftalmológico tampoco.
En el examen físico su AVSC es OD 20/60 y OI 20/40. De cerca no logra ver el título de la cartilla de prueba.
Su mejor AV corregida es OD 20/20 con +4.25 Esf. con –0.75 a 175 y OI 20/20 con +3.50 Esf. con –0.75 a 180 Add +2.50 Esf. ODI. Ve J1 fácil.
El EOE es normal en ortoforia y estereopsis completa de cerca. Dominante OI.
BMC: ODI cámara anterior Van Herick 2, córneas sanas, cristalinos transparentes, gonioscopía normal. Tonometría aplanática ODI 12 mmHg.
FdeO: normal, periferia sin lesiones, sin DVP evidente.
Exámenes preoperatorios: OCT máculas y papilas, topografía corneal, RCE, todos dentro de los límites normales.
Se planifica realizar cirugía facorrefractiva con implante de LIO PanOptix de Alcon para emetropía en ambos ojos, separados por una semana entre ojos, comenzando por OI.
Se escoge este LIO pensando en privilegiar la visión cercana por sobre la intermedia.
Durante la cirugía de primer ojo (OI) al terminar la facoaspiración se produce ruptura grande de cápsula posterior (inadvertida) con rexis anterior intacta y salida de vítreo a cámara anterior.
Después de remover todo el córtex residual con aspiración bimanual por 2 paracentesis opuestas y luego de completar una vitrectomía anterior bimanual con triamcinolona, se decide implantar un LIO monofocal de tres piezas con las asas en el sulcus y la óptica capturada detrás de la rexis anterior en forma exitosa.
Al día siguiente la AV de lejos OI es 20/20 sin corrección de cerca J4 a 35 cm, con LIO estable, sin vítreo en cámara anterior, pupila redonda central y miótica por uso de carbacol al terminar la cirugía.
La autorefractometría de OI es +0.25 Esf. con –0.50 a 90.
Paciente muy preocupada por el hecho de no tener visión de cerca esperada, que motivó su decisión de operarse.
Preguntas:
1. ¿Hubiese implantado otro LIO en el primer ojo operado?
Enrique Suárez: Definitivamente, al no contar con un LIO trifocal de 3 piezas, no tenemos otra opción que implantar un lente monofocal multipiece en el sulcus como adecuadamente se hizo.
Virgilio Centurion: La refracción preoperatoria del OI +3.50 –0.75 180o y en el posoperatorio de +0.25 –0.50 90o ¡está espectacular!
En mi rutina llevo al quirófano, para cada caso con LIO polifocal:
1. La lente polifocal programada para implante en el saco capsular.
2. Lente multifocal (“bifocal” MN6AD1 ReSTOR) de 3 piezas para implante en sulcus ciliaris, con o sin captura, con –1.00 dioptría; con lo que generalmente el ojo queda dentro de +0.50 de EE.
3. Lentemonofocal3piezasparacolocarensulcus ciliaris, con –1.00 D (la que fue implantada).
Esta pregunta es muy importante y didáctica, pues todo cirujano que trabaja con lo que yo llamo de cirugía refractiva del cristalino tiene prácticamente la obligación de brindar un resultado, incluidos los casos que se complican. El paciente razona como si fuese al cirujano plástico: busca resultado. Obliga al cirujano a tener una reserva de lente polifocal de 3 piezas, para implante en sulcus ciliaris y cambiar por la dioptría adecuada en cada caso. Hay que negociar con el laboratorio.
Eduardo Viteri: En una situación similar y asumiendo un manejo adecuado de una ruptura capsular sin caída de material cristaliniano a la cavidad vítrea y con una capsulorrexis correcta de diámetro aproximado de 5 mm hubiera considerado las siguientes opciones en orden de prioridades, dependiendo de la disponibilidad del lente intraocular:
1. Implante de lente intraocular multifocal de 3 piezas (AcrySof ReSTOR +3.00 MN6AD1), ubicando las hápticas en el sulcus y capturando la óptica en la CCC, en forma similar a la descrita en el caso. Esto requiere la disponibilidad inmediata del lente alterno o, caso contrario, obliga a dejar el ojo afáquico para implante en un segundo tiempo.
2. Implante del lente programado (PanOptix, monopieza), realizando una captura inversa de la óptica, es decir, pasar las hápticas por detrás de la cápsula anterior y dejando la óptica hacia adelante del plano capsular. De esta manera se evita el roce de las hápticas contra la cara posterior del iris que puede producir inflamación crónica y glaucoma. La técnica es demostrada
por el Dr. David Chang en un video publicado por la AAO en https://goo.gl/ikMDiY . La imagen presenta un caso de captura inversa de óptica en un lente multifocal realizado personalmente, con seguimiento de varios años que demuestra per- fecto centrado y tolerancia. Esta opción es técni- camente más difícil, requiere una CCC íntegra, centrada y el cirujano debe estar atento a evi- tar lesionar la CCC o a la posible caída del lente a la cavidad vítrea. El efecto en la refracción poso- peratoria, debido a la modificación de la posición efectiva del lente, es mínimo.
3. Implante en el sulcus de un lente monopieza, igual al descrito en el caso.
2. ¿Cuándo haría la cirugía del otro ojo?
Enrique Suárez: Trataría de operar el segundo ojo, lo antes posible dependiendo de la actitud de la pa- ciente y su decisión sobre el LIO a implantar en OD.
Virgilio Centurion: La cirugía del segundo ojo la haría en 7 días, pues está muy bien de AV y no tiene problema de posoperatorio inmediato.
Si tarda, se va a quejar de anisometropía, pues se sentirá molesta con gafas, puesto que su visión para lejos ya está mejor que con corrección.
Eduardo Viteri: Aquí hay consideraciones médicas y circunstanciales, como disponibilidad de tiempo y requerimientos del paciente. Lo ideal sería esperar a tener resuelto el caso del primer ojo operado antes de plantear la cirugía del segundo ojo. Si el paciente hu- biera aceptado el resultado con lente monofocal po- dría programar en pocos días, pero obviamente este no es el caso.
3. ¿Qué alternativas de LIO escogería para el otro ojo?
Enrique Suárez: Aquí viene la decisión difícil sobre las 3 posibilidades de corrección:
a. Monovisión sería la alternativa más sencilla, colo- cando un LIO monofocal calculado para una refrac- ción residual de –1.50 D en OD el cual pareciera ser el ojo no dominante (con mayor Rx hiperme- trópica preoperatoria) y tomando en cuenta que la AVSC en OI es ahora 20/20 con un Eq. Esf. de 0 D.
Esta sería mi primera elección.
b. PanOptix en OD. Personalmente no hago im- plantes multifocales unilaterales, sin embargo
algunos colegas lo hacen con cierta re- gularidad, reportando la satisfacción de sus pacientes.
c. De optar por la conducta anterior y de ser bien tolerada por la paciente, fin de la historia. De referir inconformidad por algún tipo de aniseiconia, se propondría implantar un Add-on Multifocal Sulcus IOL (ej.: Acri. LISA 536D o Sulcoflex Multifocal) en el primer ojo operado, al menos 3 meses después de intervenido el otro ojo, apostando a una neuroadap- tación positiva.
Virgilio Centurion: Mantendría la alter- nativa primera, el implante de PanOptix que no debe tener complicación y queda- rá con AV 20/20 y J1, le dará mucha como- didad no utilizar gafas para lejos (¡autoesti- ma!) y solo gafas, si necesario para cerca.
Eduardo Viteri: Aunque en princi- pio mantendría la indicación de un lente PanOptix para el ojo adelfo, antes de to- mar esa decisión primero debo resolver la situación del primer ojo, tomando en con- sideración que las expectativas visuales de la paciente son altas, pues desea poder bordar sin lentes. Es difícil alcanzar este resultado con monovisión o con un solo lente multifocal y en la próxima pregunta expongo mi criterio al respecto.
4. ¿Agregaría un segundo LIO (Add-on multifocal) en OI y en qué momento?
Enrique Suárez: Desde hace muchos años he realizado cirugía de catarata en la
modalidad de monovisión a aquellos pa- cientes quienes buscan cierta independen- cia de lentes y no califican por cualquier ra- zón para un implante multifocal.
Importante advertirles sobre el posible sa- crificio de percepción de profundidad, lo que justificaría una corrección ocasional para conducir, especialmente de noche. Sin embargo el grado de satisfacción ha sido bastante alto siempre y cuando se haya se- leccionado apropiadamente el ojo domi- nante corregido para la distancia y el no dominante para la visión cercana.
Virgilio Centurion: Tal vez una Sulcoflex, si el paciente así desea después de 6 meses. ¡Nunca le va a pedir una segunda cirugía en el ojo que ya ha sufrido complicaciones!
Eduardo Viteri: Localmente no tenemos disponibilidaxd inmediata de un lente mul- tifocal tipo Add-on y no tengo experiencia personal con este tipo de lentes. Por otro lado me parece (sin disponer de evidencia que sustente mi criterio) que la calidad vi- sual sería mejor con un solo lente que con dos lentes. Personalmente me inclinaría por cambiar, a la brevedad posible, el lente implantado por un lente multifocal mono- pieza (AcrySof ReSTOR +3.00 MN6AD1), apoyando las hápticas y el sulcus y captu- rando la óptica en la CCC. Es la alternativa que le ofrece a la paciente la mejor calidad en visión próxima (motivación de su ciru- gía), en el menor tiempo posible y con el menor riesgo.
También plantearía a la paciente la alterna- tiva de no reintervenir al momento el ojo
operado, proceder con la cirugía del otro ojo y evaluar su satisfacción visual. Solamente si con la visión alcanzada de esta manera defini- tivamente ella no puede realizar sus activida- des, se podría volver sobre el primer ojo para cambiar el lente varias semanas después.
RESOLUCIÓN DEL CASO
Planifiqué la segunda cirugía del OD para im- plantar un LIO PanOptix de Alcon, sin em- bargo al terminar la facoaspiración del nú- cleo y durante la etapa de facoaspiración del epinúcleo la cápsula posterior estalló, tal como ocurrió en el primer ojo. Tengo la cer- teza que no toqué la cápsula posterior con la aguja de faco ni con el segundo instrumen- to, pues dada la experiencia con el primer ojo (uno siempre duda si la cápsula posterior se rompió por una maniobra inadecuada), en el segundo ojo trabajé en el plano iridiano, pa- rámetros muy bajo de aspiración y flujo, ade- más de suma precaución, pero el resultado fue el mismo. Presumo que debió tener una fragilidad mayor de la cápsula posterior, que no pude identificar en el examen, pero re- calco que la cirugía se hizo en una paciente con cristalinos transparentes que corregía a 20/20 en cada ojo.
Antes de la segunda cirugía le expliqué a la paciente que en caso de no poder implan- tar el lente PanOptix en el segundo ojo, le implantaría un monofocal en el ojo derecho, dejándola miope de 1 dioptría, que fue lo que hice, con la misma técnica realizada en el ojo izquierdo.
Al mes de operada sigue emétrope del OI y miope de –1.00 D del OD. En binocular ve 20/20 y logra bordar sin anteojos. El len- te implantado en el ojo izquierdo fue de 25.0 D y en el derecho de 26.5 D. La física ópti- ca apoya la experiencia que todos tenemos con lentes intraoculares convergentes (lentes plus) que a mayor poder del LIO, mayor es su amplitud de foco. Esto explica que con los lentes implantados su visión de lejos sea OD 20/30p y OI 20/20 y de cerca al mes mejo- ró a J2 parcial con el ojo emétrope y J1 con el ojo con la miopía inducida. En binocular ve J1 fácil, está contenta con el resultado y no quie- re más cirugías.
