Segundo webinar ALACCSA R Secoir was last modified: febrero 5th, 2024 by adminalaccsa
Dr. Noé Rivero
Director médico Instituto
Microcirugía Ocular SRL
Jefe programa Fellow
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Docente Universidad de Buenos Aires
Integrante OftalmoUniversity
Co-Director OftalmoCordoba
a cirugía de catarata ha evolucionado en las últimas décadas y ha migrado a ser una cirugía donde la búsqueda de la eliminación del defecto refractivo previo y la independencia parcial de corrección luego de la cirugía es el objetivo buscado principalmente.
Con el advenimiento de la tecnología y las nuevas costumbres la visión funcional es un concepto cada vez más buscado por nuestros pacientes y nosotros los Oftalmólogos. La visión funcional se define en la búsqueda de una excelente visión lejana e intermedia y una aceptable visión cercana con una mejor calidad visual que con los lentes multifocales y una menor dependencia de anteojos que con los lentes monofocales tradicionales. Se busca mejorar la calidad de vida de las personas de acuerdo a su edad ya que existe un envejecimiento activo de la población y la demanda de la no dependencia de gafas para las actividades habituales por parte de los pacientes nos lleva a buscar nuevas alternativas de afrontar de forma simple estos nuevos cambios de vida de nuestros pacientes.
Por lo tanto, una cirugía de cataratas no debería basarse solamente en la agudeza visual lejana y debería tener en cuenta el impacto en la calidad de vida y el funcionamiento del paciente.
Mi experiencia con Monofocal Plus
En este artículo les quiero compartir mi experiencia de más de dos años de seguimiento con las nuevas plataformas Isopure de BVI medical.
¿Por qué elegí Monofocal Plus?
Estos lentes están diseñados para proveer además de una visión lejana de gran calidad, una visión intermedia funcional en cualquier condición de iluminación sin comprometer la calidad visual y con la simplicidad del manejo de un lente monofocal. Esto debido al diseño de su cara anterior y posterior no difractivo que elonga el foco lejano aumentando así la profundidad de foco e incrementando la visión intermedia.
Entonces, ¿por qué ISOPURE?
Porque es un lente de sencillo manejo, fácil calculo, extrema calidad en su material gracias a su material acrílico Hidrofobico G-Free, que garantiza una LIO 100% libre de glistenings y filtro amarillo de luz azul, nos asegura la mejor calidad óptica y de seguridad a largo plazo para nuestros pacientes. Además provee una excelente visión lejos con una muy buena visión intermedia gracias al diseño de aberración esférica negativa en ambas caras y sin efectos de disfotopsias como en las lentes multifocales.
Son de implantación y cálculo simple, tan sencillo como una monofocal con las fórmulas de 4ta o 5ta generación y de IA. Buscaremos un target de emetropía en el ojo dominante y un target de -0,50 a -0,60 dp en el no dominante.
Resultados
Desde Marzo 2021 a Septiembre 2021 operamos 308 ojos de 154 pacientes. Edad promedio 62,4 años, 1 semana entro los 2 ojos calculados 1er ojo a la emetropía y 2do ojo a -0,60 dp. Buscando una mini-monovisión tal que no afecte visión lejana pero que mejore el rango de visión intermedia-cercana Todos los casos el motivo de los pacientes fue cataratas y motivados a no depender de lentes en visión lejana e intermedia y sin problemas de usar gafas de cerca.
A todos los pacientes al mes de la cirugía (al alta médica) se les evaluó Visión Lejana, intermedia (60 cm) y Cercana (40 cm) binocular con cartilla del ETDRS y se les realizó el test de visión funcional CatQuest 9SF de visión funcional con el objetivo de establecer las dificultades de la vida diaria luego de la cirugía de cataratas.
La agudeza visual promedio de Lejos fue de 20/20-2 letras, a 60 cm lograron una visión de 20/30o 0.18 log y a 40 cm una visión de 20/40 0,3 log.
En cuanto al cuestionario de vida real CatQuest 9SF la totalidad de los pacientes no mostraron tener dificultades importantes, ni moderadas en las actividades de vida diaria mostrando estar conformes con los resultados. Tampoco manifestaron disfotopsias positivas como halos, stardust o deslumbramientos.
Llamativamente alrededor del 50% de los pacientes no necesitaron gafas para la lectura cercana según sus actividades habituales, cumpliendo con la búsqueda de una visión funcional en la totalidad de ellos.
En conclusión
Las lentes monofocales plus, como Isopure de BVI medical, dan una excelente visión lejana, como una monofocal tradicional, una muy buena intermedia y una aceptable cercana sin comprometer la calidad visual al no tener fenómenos de disfotopsias como las lentes trifocales.
Por la experiencia que he tenido las Monofocales Plus como Isopure son mi lente de elección en corrección de catarata.
Eventos:
Calendario de eventos 2024
AA0 2024
Del 18 al 21 de octubre 2024
Chicago, USA
Octubre
XIV Congreso Paraguayo de Oftalmología 2024
Del 24 al 26 de Octubre 2024
Asunción, Paraguay
Octubre
XLVI Bascom Palmer Inter-American Course in Clinical Ophthalmology
Del 27 al 30 de Octubre 2024
Octubre
Clade Consejo Latinoamericano de Estrabismo
Del 11 al 14 de Febrero 2025
Febrero
XXV Congreso Internacional ALACCSA – R
Del 06 al 08 de Marzo 2025
LIMA, PERÚ
Congreso nacional de Oftalmología Argentina 2025
Del 03 al 05 de Abril 2025
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Buenos Aires
ARVO 2025
Del 04 al 08 de Mayo 2025
Salt Lake City, UT
USA
BRASCRS 2025
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Sao Paulo, Brasil
PAAO 2025
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Bogotá, Colombia
SOE 2025
Del 07 al 09 de junio 2025
Lisboa, Portugal
Euretina Congress 2025
Del 04 al 07 de septiembre 2025
Paris, Francia
Congreso de la Sociedad Española de Oftalmología
Del 24 al 27 de septiembre 2025
Santiago de Compostela, España
Hilo Destacado: Hipermetropía y Esotopia
Coordinador:
Dr. Daniel Badoza
Chairman de Conexión ALACCSA-R
Conexión ALACCSA-R es una plataforma online de acceso gratuito donde podemos compartir casos, técnicas y perlas, así como debatir sobre temas candentes en la oftalmologia. Para participar debes registrarte en www.conexcion.alaccsa.com. Recibirás un correo electrónico con el resumen diario de todas las opiniones del dia anterior. Participar en los mismos o iniciar un nuevo hilo de discusión desde el resumen diario es muy fácil que recibes por e-mail. Sólo debes tocar el enlace “Inicia un nuevo hilo” al inicio del resumen diario o en “Responder al grupo” al lado del mensaje del colega sobre el que quieres aportar tu opinión . Además, en la plataforma web quedan almacenados todos las opiniones y archivos, para que tengas acceso a ellas en el momento que lo necesites gracias a su motor de búsqueda con filtros.
En esta ocasión compartimos las opiniones con respecto a una paciente de 26 años. Consulta para corrección de su estrabismo y su dependencia a los anteojos. No tolera lentes de contacto. Presenta una esotropia acomodativa de 18 dp.
La refracción que le corrige la esotropia es:
OD: Esf: +0.50 Cil: +1 Eje: 25 AV: 20/20
Ol: Esf: +0.25 Cil: +1 Eje: 150 AV: 20/20
Su agudeza visual sin corrección es 20/30 en ambos ojos
Su cicloplejia es:
OD: +2.75 +1 a 31°
OÍ: +2.75 +0.50 a 146
La paquimetría es 551 y 543 (ojo derecho e izquierdo, respectivamente) y ACD es de 2.75 mm en ambos ojos.
La paciente «ruega» ser operada.
Dra. Carmen Barraquer
Es un buen caso para corrección hipermetrópica si todos los parámetros son los adecuados, advirtiéndole que los primeros meses tendrá una ligera miopía, pero que con el tiempo desaparecerá la “hiper-acomodación”.
Se le puede corregir +1.75 ( +1 x 31º) y +1.75 ( +0.50 a 146º)
Dr. Claudio Orlich
Si la paciente tiene las características (tomografía, paquimetría, etc) para un Lasik o femtolasik se puede operar. Se le debe corregir más de lo que actualmente trae en sus gafas y probablemente se sentirá miope en un principio, con el tiempo al relajarse la acomodación mejorará su visión de lejos.
Dra. Carolina Picotti
En esa paciente sugiero que sería positivo para ella indicar lentes de contacto OD: +2.00 OÍ: +2.00 por un tiempo y volver a evaluar, así puede optar por su lasik .. puede ser que en momentos sostenidos de fijación cercana no compense tanto su estrabismo… y con el +2,00 en LC que es reversible sería una prueba para medir la tolerancia y adaptación.
Dr. Noé Rivero
Si la paciente está muy motivada para operarse de cirugía refractiva y los parámetros son correctos para la cirugía, seguramente va a tener un buen resultado.
Dr. Eusebio Garcia Riccomini
La corregiría cercana a +2.0, explicando que posiblemente de lejos deberá usar algún tipo de lente por un tiempo. Para el computador y el teléfono estará agradecida y no requerirá lentes. Apenas logre regular su acomodación estará muy contenta lejos y cerca.
Dr. Luis Lu
Las medidas que obtienes para «corregir» su esotropia es de OD: +1.50 – 1.00 x 115 y OI: +1.25 -1.00 x60. Veo que la refracción con cicloplejia es OD + 3.75 – 1.00 x 115 y OI: + 3.25 – 1.00 x 56.
Hay que diferenciar entre la Hipermetropía total, manifiesta, absoluta y la facultativa.
Absoluta es la medida tomada sin cicloplejia con la mínima corrección para que el paciente vea claro.
Manifiesta: es la medida tomada sin cicloplejia con la mayor cantidad de positivo que el paciente tolera, sin visión borrosa
Latente : La diferencia entre lo obtenido por cicloplejia y la hipermetropía manifiesta. Esto debido a una acomodación involuntaria.
Facultativa: La diferencia entre la Absoluta y la Manifiesta
La hipermetropía total es la suma de la Absoluta + la Latente.
Es necesario corregir la parte absoluta y parte de la latente.
Puedes ver mis respuestas a los aportes de cada participante del hilo y la resolución del caso haciendo click en el siguiente enlace:
La marea de los tiempos XI
Por Omar López Mato
omarlopezmato@gmail.com
La rendición de Breda (conocida como Las lanzas) •
Diego Velázquez • 1634
Museo del Prado, Madrid, España.
Para mediados del siglo XVII, la guerra entre españoles y holandeses se había extendido a lo largo de ochenta años, y las posiciones se habían radicalizado. Por un lado, los peninsulares trataban de imponerse, no sólo por la fuerza sino a través de la religión. La Inquisición daba nuevos bríos a la represión, abundando en excesos.
En contraposición, los holandeses, agrupados bajo el liderazgo de Mauricio de Nassau, príncipe de Orange, abrazaron el protestantismo.
Los Orange habían tomado la Fortaleza de Breda y pudieron mantenerla a lo largo de doce años gracias a la tregua establecida entre las partes. Pero en 1621, con el ascenso de Felipe IV al trono de España, esta paz expiró. Un general genovés, Ambrosio Spínola, comandaba al ejército español que puso sitio a Breda, ciudad defendida por Justino de Nassau. Spínola ejerció con maestría el arte de aislar al enemigo, llegando incluso a negar tierras vecinas a la ciudad para evitar la llegada de refuerzos. Mientras intentaba rescatar a Breda del asedio, murió el príncipe Mauricio de Orange-Nassau. Este duro golpe, más las perspectivas de un prolongado sitio con todo el desgaste que esto implicaba, obligó a su hermano Justino de Nassau a capitular frente a Spínola.
El genovés se mostró magnánimo con los derrotados, permitiendo que las fuerzas holandesas salieran de la fortaleza con sus banderas en alto. Este fue el momento elegido por Velázquez para inmortalizar a ambos generales. El vencedor y el vencido se encuentran, obsequiando gestos de mutuo reconocimiento. Velázquez, inspirado en una obra de Calderón de la Barca, nos da a entender que esta fue una guerra entre caballeros. Los generales se han apeado de sus caballos (en símbolo de igualdad) y dialogaron amistosamente. Justino Nassau, vestido con un traje de piel, lleva las llaves de la ciudad y parece inclinarse ante el general genovés, quien amablemente impide
a su contrincante humillarse.
Sin embargo, Velázquez no deja dudas sobre quién es el vencedor, lo pinta a Spínola con armadura pavonada y el bastón de mando en la mano. Los victoriosos oficiales españoles se quitan el sombrero respetuosamente, mientras las lanzas se alzan amenazantes como demostración de poder y disciplina.
Las lanzas es un autorretrato de España, que se ve a sí misma valiente, noble, y magnánima con los vencidos, aunque, a su vez, sobre el fondo se erige el paisaje devastado, una advertencia del Imperio que muestra estar dispuesto a todo para imponerse, aunque en la tela apenas unas sutilezas diferencien al vencido del vencedor.
Las lanzas se convierten en un canto a la hidalguía del caballero español que Brueghel no había conocido un siglo antes, cuando la guerra recién comenzaba con inusitada violencia.
La rendición de Breda fue pintada diez años después de la caída de la ciudad holandesa para decorar el nuevo palacio construido por Felipe IV. Esta ostentación suena a ironía. El Imperio colapsaba bajo los costos que le impedía mantener sus ejércitos pero sí construir ostentosos palacios… Al mismo Velázquez, el rey le debía cuatro años de paga; por esto no resulta extraño que a pesar del espacio reservado para su firma, el artista jamás rubricó este lienzo que se encuentra entre sus obras más célebres.
Noticiero Alaccsa-R
Foro Refractiva: Sobre el abordaje refractivo de pacientes afectados por queratocono
Foro Refractiva: Sobre el abordaje refractivo de pacientes afectados por queratocono
Coordinador:
Dra. Margarita Cabanás Jiménez
marga.cabanas@gmail.com
Panelistas:
Dr. Ramón Ruiz Mesa.
ramonruizmesa@gmail.com
Dra. Cristina Peris Martínez
cristinaperismartinez@gmail.com
Dra. Itziar Martínez Soroa
itziar.martinezsoroa@osakidetza.eus
Introducción: Es una realidad que los defectos de refracción en pacientes de QC impactan de forma relevante, mermando la calidad de vida de personas en su mayoría jóvenes y en pleno desarrollo profesional y social.
Al hilo de esta afirmación es interesante reflexionar sobre la percepción que tenemos los oftalmólogos de la importancia del manejo refractivo en estos pacientes, así como sobre las claves diagnósticas y terapéuticas para su abordaje.
Con las siguientes preguntas y respuestas argumentadas por grandes profesionales expertos en este campo de la oftalmología, trataremos de clarificar algunos de los puntos más relevantes en la planificación y tratamiento de los pacientes de queratocono.
Figura 1: Paciente de queratocono con segmentos corneales.
Dra. Cabanás.
Dra. Itziar Martínez
Pregunta
1: ¿ Crees que en la actualidad el cirujano de córnea y faco refractivo plantea desde el inicio a los pacientes de queratocono como candidatos a cirugía refractiva?
1- La mayoría de los cirujanos trabajan con fines ortopédicos pero no hacen planteamientos refractivos
2- Deberíamos dar un paso más y considerar al paciente de qc un paciente para cirugía refractiva en todos los casos
3- Integrar los objetivos de detener la progresión, regularizar y mejorar la refracción permitiría un abordaje completo del paciente de qc
4- Los pacientes de queratocono no son canditatos a opciones refractivas.
Respuesta correcta: 3
Justificación:
A día de hoy en el abordaje del paciente con queratocono (QC), debemos tener en cuenta varios aspectos: edad, si hay o no progresión, estadio, refracción, visión con corrección óptica con gafas y/o lentes de contacto y la tolerancia a la misma.
Tenemos evidencia suficiente para saber, que el Cross-linking (CXL) consigue estabilizar la enfermedad, considerándose esta opción para aquellos pacientes con queratocono progresivo o con edades de inicio por debajo de 16 años (1). Especialmente, estos últimos, son los que mayor riesgo presentan de evolucionar a formas avanzadas que
pueden a futuro precisar tratamientos más invasivos como el trasplante corneal. La identificación de estos pacientes y la aplicación de CXL, supone conservar visiones funcionales en la edad adulta.
Sobre aquellos que presentan QC estable, se debe considerar el grado de visión que pueden alcanzar con la corrección óptica. Si el paciente tiene buena visión con corrección en gafa, se puede plantear la implantación de lentes intraoculares, bien fáquicas o en saco cristaliniano si son présbitas.
Aquellos pacientes que presentan formas clínicas avanzadas, bien bilaterales o unilaterales con anisometropía importante, la implantación de segmentos de anillos intracorneales, consigue regularizar la córnea y mejorar la agudeza visual sin corrección, mejorando ostensiblemente su visión binocular (2) (3). La regularización corneal, también debiera plantearse en aquellos pacientes con QC que presentan catarata, previo a la implantación de lente intraocular asociada a la facoemulsificación.
En definitiva, el abordaje del queratocono, precisa de un abordaje terapéutico y refractivo para optimizar la calidad de visión de estos pacientes.
Dr. Ruiz Mesa
2. Con respecto al tratamiento del defecto de refracción en pacientes con queratocono, ¿Cuáles son las claves a la hora de estudiar, cuantificar y de hacer una correcta indicación quirúrgica?
1-La clave para el estudio y tratamiento es la topografía corneal
2- El estudio de la Biomecánica, la Tomografía y la Refracción por experto en córnea irregular son tres factores claves para obtener una información adecuada.
3- El estudio de la Biometría, la Tomografía y la Refracción por experto en córnea irregular son tres factores claves para obtener una información adecuada.
4- La reproductibilidad de las pruebas es alta en los pacientes de qc, lo cual simplifica la exploración.
Respuesta correcta: 2
Justificación:
La topografía corneal basada en discos de Plácido cuantifica la superficie corneal anterior proporcionando datos de su curvatura. Sin embargo, los sistemas tomográficos, tanto los basados en imágenes de Scheimpflug (Pentacam) como en la tomografía de coherencia óptica (OCT), proporcionan una reconstrucción tridimensional de toda la córnea, incluyendo las superficies anterior y posterior, y el espesor corneal y epitelial.1,2 Como sabemos, los resultados obtenidos con Pentacam son, a día de hoy, el gold standard en el diagnóstico y la toma de decisiones clínicas en el queratocono. La incorporación de algoritmos avanzados en los propios sistemas de medida como el Belin-Ambrósio Enhanced Ectasia Display (BAD)3 o la inteligencia artifical4 facilitan la detección precoz del queratocono y con ello la planificación en el tratamiento refractivo a corto y largo plazo.
El análisis de las propiedades biomecánicas de la córnea trae consigo la posibilidad de la detección de la causa (debilitamiento biomecánico) posiblemente mucho antes que la aparición de los signos (cambios tomográficos de la córnea) en el queratocono.5 El estudio biomecánico tiene el potencial de ayudar a localizar áreas corneales relativamente más débiles, permitiendo así un tratamiento más personalizado. La combinación de los datos tomográficos (p. ej. Pentacam) con la biomecánica corneal (p. ej. Corvis) tiene el potencial de mejorar el cribado refractivo ya que los valores biomecánicos actualmente son débiles para distinguir ojos con queratocono de ojos sanos.6,7
La refracción precisa para obtener la mejor agudeza visual (AV) es de suma importancia en el queratocono ya que es usual la presencia de un astigmatismo corneal irregular que dificulta el propio proceso de refracción. Por ello, la identificación adecuada de la potencia y el eje del cilindro es esencial por ejemplo para la planificación de anillos intracorneales o la implantación de lentes intraoculares tóricas en candidatos adecuados. Si asumimos que los valores del astigmatismo obtenidos con autorefractómetros o por tomografía coinciden con el astigmatismo de la refracción final, podemos cometer errores en la toma de decisiones. Por ejemplo, se logran mejores valores de AV con la refracción manifiesta que con el autorefractómetro.8 Además, existe una diferencia significativa entre astigmatismo topográfico total y el astigmatismo obtenido por la refracción manifiesta (la potencia en la refracción manifiesta tiende a ser menor y el eje tiende a ser más vertical que en los datos topográficos; aumentando esta diferencia a medida que avanza el queratocono).9 Por ello, es recomendable realizar una refracción manifiesta precisa en todos los pacientes con queratocono para mejorar los resultados refractivos.
Dra. Cristina Peris
3. SIC con fines refractivos, ablaciones guiadas y CXL, lentes fáquicas o lensectomías refractivas son algunas de las técnicas empleadas hoy en día ¿hacia dónde nos dirigimos en el tratamiento?
1- Adaptar lentes de contacto esclerales evita la necesidad de hacer procedimientos refractivos quirúrgicos, siendo la opción más aceptada por los pacientes.
2-El CXL amplía sus opciones y destierra por completo a los SIC
3- Los SIC deben ser el primer escalón de tratamiento en todos los casos
4- Entender esta patología como limitante de una persona concreta, con sus necesidades y todas sus circunstancias, como son: la edad, grado de evolución sería lo ideal para lograr un resultado de éxito.
Respuesta correcta: 4
Justificación:
Sin duda, nos dirigimos hacia un abordaje del paciente con queratocono (QC) de manera más holística y personalizada, para obtener un tratamiento óptimo enfocado en las necesidades de cada caso. Además, la demanda cada vez mayor de nuestros pacientes, ha supuesto de manera paradójica que esta enfermedad, que es una contraindicación de cirugía refractiva, la podamos abordar no sólo en términos de evitar su progresión, sino con un enfoque más refractivo (1).
En las últimas dos décadas, hemos vivido un cambio de paradigma en el tratamiento del queratocono. Este cambio significativo, ha sido debido tanto debido a los grandes avances en el aumento de conocimiento de la fisiopatología de esta enfermedad, lo que comenzó siendo un concepto clínico ha pasado por ser tomográfico-biomecánico, como al gran desarrollo tecnológico.
Hasta no hace mucho tiempo el algoritmo de tratamiento era bastante simple: de un tratamiento conservador con gafas y lentes de contacto pasábamos a la queratoplastia penetrante a cielo abierto. Sin embargo, este algoritmo se ha sofisticado enormemente ofreciendo a estos pacientes un amplio abanico de posibilidades terapéuticas intermedias que han logrado enlentecer la enfermedad conservando una buena calidad visual a lo largo de la vida del paciente.
Avances, como el crosslinking del colágeno corneal (CXL)(15 años después del inicio del protocolo de Dresden y ensayos clínicos que cada vez más avalan ciertos protocolos acelerados) (2), definitivamente ha logrado detener la progresión de la enfermedad. La customización del implante de los segmentos de anillos intracorneales (SIC) ha sido posible gracias al gran desarrollo de los láseres de femtosegundo para la creación de los túneles intraestromales que han permitido popularizar y personalizar la técnica. Las técnicas de trasplante de córnea lamelares han permitido trasplantar aquellas capas de la córnea verdaderamente dañadas en el QC preservando su endotelio sano y reservando el trasplante penetrante para los casos más avanzados asociados a hidropesías corneales. Además de la queratoplastia lamelar anterior profunda o DALK, se abren nuevas posibilidades de tratamiento del tejido corneal como el trasplante de capa de Bowman, así como técnicas de regeneración del estroma corneal. Además, cabe la posibilidad de implantar lentes fáquicas en los más jóvenes (ICL y de sujeción iridiana) o realizar lensectomía refractiva en los pacientes de edades más avanzadas para corregir el defecto esférico una vez ha sido estabilizada y regularizada su córnea mediante el CXL o el implante de SIC(3). También, cabe mencionar, el enorme desarrollo en el diseño de lentes de contacto especiales adaptadas para pacientes con QC tanto en los inicios de la enfermedad como como para mejorar refractivamente a estos pacientes tras le CXL o el implante de SIC: lentes de contacto gas permeables, lentes esclerocorneales y piggy bag,….
Por otro lado, varios estudios recientes de asociación de gran genoma completo (GWAS) han identificado mutaciones genéticas relevantes para el QC, facilitando el desarrollo de una posible terapia génica dirigida al queratocono y deteniendo la progresión de la enfermedad.
Ninguna de todas las posibilidades terapéuticas mencionadas anteriormente son excluyentes entre sí, sino complementarias en diferentes estadios de la enfermedad.
Por último, subrayar la importancia de establecer un vínculo empático con estos pacientes para que cumplan con el no menos importante tratamiento médico.
Éste es fundamental para evitar la progresión de la enfermedad y para que todo el tratamiento quirúrgico que realizamos sobre ellos sea verdaderamente eficiente. Medidas como evitar el rascado ocular, tratamiento del ojo seco asociado mediante lágrimas artificiales sin conservantes y la suplementación oral con ácidos grasos omega 3, colirios antihistamínicos para calmar la atopia asociada en algunos casos, o colirios antiinflamatorios como la ciclosporina A, debe formar parte del arsenal terapéutico de este paciente en los diferentes estadios de la enfermedad (4).
Afortunadamente, estamos asistiendo a un enfoque de los pacientes con QC terapéutico-refractivo que les está permitiendo una calidad visual y por tanto una calidad de vida, impensable tan solo hace un par de décadas
Bibliografia:
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Peris-Martínez C, Piá-Ludeña JV, Rog-Revert MJ, Fernández-López E, Domingo JC. Antioxidant and Anti-Inflammatory Effects of Oral Supplementation with a Highly Concentrated Docosahexaenoic Acid (DHA) Triglyceride in Patients with Keratoconus: A Randomized Controlled Preliminary Study. Nutrients. 2023 Mar 6;15(5):1300. doi: 10.3390/nu15051300. PMID: 36904299; PMCID: PMC10005296.
Foro Refractiva: SMILE
Coordinador:
Dr. Andrei Filip
Panelistas:
Dr. Franco Pakoslawski.
Dr. Miguel Srur
1. ¿Cuál de las incisiones es la que crea el cambio refractivo en SMILE?
Dr. Franco Pakoslawski
A. la interfaz lenticular inferior
B. la incisión lateral del lentículo
C. la interfaz superior del lentículo
D. la microincisión de 2 mm
Respuesta correcta: A
Comentarios:
Durante el procedimiento de SMILE, se crean 4 interfaces que delinean al lentículo refractivo, la tapa y las pequeñas incisiones. Estas incisiones se crean de posterior a anterior ya que una vez que se ha creado una incisión, las burbujas de plasma creadas obstruirán el enfoque del láser de femtosegundo a las capas inferiores.
1. Interfaz inferior del lentículo: esta interfaz define el espesor y por lo tanto el poder refractivo del lentículo y se crea desde la periferia hacia el centro (en espiral). Esto se hace por 2 razones; para que la visión y la percepción de las burbujas por parte del paciente cambien más gradualmente y para evitar la coalescencia central de las burbujas que puede distorsionar la interfaz de la tapa (más probable en el caso de lentículos más delgados).
2. Corte lateral del lentículo: este corte se crea en el borde del lentículo para proporcionar un borde claramente definido que facilite su extracción posterior
3. Interfaz superior del lentículo (tapa): esta interfaz se crea paralela a la superficie corneal para delinear la superficie superior del lentículo y se extiende más periféricamente para proporcionar acceso al cirujano. Puede tener diferente profundidad.
Se realiza de adentro hacia afuera para que los motores del láser de femtosegundo puedan transicionar suavemente hacia la creación de las pequeñas incisiones.
4. Incisiones pequeñas: esta interfaz crea un túnel para vincular la interfaz de la tapa con la superficie corneal. Se pueden crear hasta 3 pequeñas incisiones.
Dr. Miguel Srur
Respuesta correcta: A
Comentario:
El láser de Femtosegundo VisuMax® (Carl Zeiss Meditec AG), crea primero la parte posterior de la lenticula intrastromal con fotodisrupción desde la periferia hasta el centro de la córnea, siendo la que producirá el cambio refractivo de la córnea. Posteriormente talla el frente de la lentícula con un corte laminar anterior desde el centro a la periferia, en un diámetro de 6 a 6.5 mm de zona óptica y con un diámetro anterior del cap de alrededor de 7.3 mm.
2. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es falsa?
Dr. Franco Pakoslawski
A. la microincisión no debe ser menor de 2,5 mm
B. el uso de una incisión superior inhibirá la creación de un flap LASIK si se requiere un nuevo tratamiento
C. la microincisión no tiene un efecto astigmático
D. una sola incisión superior dificultará la disección en pacientes con astigmatismo contra la regla
Respuesta correcta: A
Comentarios:
Si bien al comienzo de la curva de aprendizaje de la técnica utilizamos incisiones standard más grandes (5mm) la tendencia va siendo a utilizar incisiones de acceso más chicas en la medida que el cirujano se siente más confiado en la disección y en la extracción del lentículo refractivo. La mayoría de los cirujanos utilizan una incisión lateral de 2mm al llegar a la meseta de la curva de aprendizaje.
Se prefiere la localización superotemporal o superonasal para poder dejar una bisagra superior en caso de necesitar crear un flap para realizar LASIK.
Todas las incisiones realizadas en la córnea generarán un efecto astigmático, dependiendo éste de su localización, profundidad y extensión. Por eso es que la tendencia es realizar incisiones de 2mm al sentirse confiado con la técnica. Así también recordemos que las incisiones laterales no son realizadas en profundidad, generando menos efecto astigmatogenico. Siendo este de todas formas anulado por la incisión accesoria que se crea a 90º de la principal
Dr. Miguel Srur
Respuesta correcta: A
Comentario:
El corte es de 40ª a 60ª y se ubica por lo general en el horario de las 12 de la córnea, lo que facilita la manipulación y extracción de la lentícula.
3. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es verdadera?
A. SMILE hace que la córnea sea más fuerte que antes de la cirugía, por lo que no puede ocurrir ectasia
B. La evaluación preoperatoria de SMILE debe usar el mismo protocolo de detección de queratocono que para LASIK
C. SMILE se puede realizar de forma segura en el queratocono incipiente/frusto
D. SMILE se puede realizar en el queratocono avanzado si la córnea es estable por más de 1 año
Dr. Franco Pakoslawski
Respuesta correcta: B
Comentario:
Al igual que con LASIK, el objetivo principal en la evaluación para la indicación de SMILE es el descartar la presencia de queratocono. El queratocono ha sido una contraindicación para cualquier procedimiento refractivo electivo que implique la sustracción de tejido estromal. Desafortunadamente, parece que la atención prestada a las ventajas biomecánicas de SMILE a veces se ha malinterpretado como si no hubiera riesgo de acelerar la ectasia después de SMILE.
Y por lo tanto un tratamiento razonable para pacientes con queratocono. Esto ha dado lugar a informes de ectasia después de SMILE. Estos casos reportados al ser estudiados detenidamente presentaron signos de queratocono preexistente.
Se recomienda el estudio exhaustivo de los candidatos a esta técnica así como lo hacemos con los pacientes candidatos a LASIK, estudiando tanto la cara anterior de la córnea como así también la cara posterior y el mapa de espesor epitelial. En nuestra práctica lo hacemos de rutina con Pentacam y Anterion.
Hay grupos estudiando la seguridad de la aplicación de la técnica de SMILE combinada a CXL corneal en casos de queratocono moderado similar al Protocolo de Atenas descrito por Kanellopulos.
Dr. Miguel Srur
Respuesta correcta: B
Comentario:
Las complicaciones del punto de vista de la rigidez estructural de la córnea, son similares a las del LASIK, por lo tanto, las contraindicaciones son las mismas.
Si bien la técnica SMILE no afecta en lo absoluto a la membrana de Bowman, en comparación a las técnicas de LASIK o PRK, un paciente con una topografía preoperatoria con sospechas de una córnea irregular, asimétrica, delgada o con signos evidentes de queratocono, tienen las mismas contraindicaciones para SMILE que para el LASIK, siendo el riesgo de ectasia similares para ambas.
Muchas veces nos derivan estos pacientes para una cirugía SMILE, lo que es errado.
Las palabras de la editora – Dra. María José Cosentino
Dra. María José Cosentino – Argentina
Board Director ALACCSA-R
Editora General del Noticiero
Contacto: majose.cosentino@icloud.com
Estimados lectores,
Es un placer presentarles el último número de nuestro noticiero oftalmológico de segmento anterior, el más leído en habla española. En esta edición, renovamos la importancia de mantenernos al día en las tendencias y avances en oftalmología.
En este número, nuevamente hemos incluido foros de discusión con líderes de opinión en el campo oftalmológico. Estos debates ofrecen una visión única de las últimas investigaciones y prácticas en nuestra especialidad. Estamos seguros de que encontrarán estos intercambios valiosos para su conocimiento y práctica cotidiana.
También queremos llamar su atención sobre un editorial especial que aborda el tema de los lentes monofocales y su evolución en la práctica cotidiana. Cabe la pregunta si nos encontramos frente al fin de una era y cuáles son las implicaciones para los oftalmólogos y pacientes.
Además, seguimos con “Charlas de Café”, coordinada por quien les escribe. Estas conversaciones informales ofrecen una forma única de aprender y relajarse mientras se mantienen al día con las tendencias en oftalmología.
Muchos de los artículos están llenos de nuevos conocimientos y análisis de conceptos clave en el campo del segmento anterior.
Esperamos que disfruten de este número y que les ayude a mantenerse actualizados en la oftalmología. Sus comentarios y sugerencias son siempre bienvenidos, ya que nos esforzamos por brindarles el contenido más relevante y valioso que sucede por estos días.
Por último, quisiera transmitirles que ser parte de un noticiero científico no es en absoluto algo ligero. Definitivamente es asumir la responsabilidad de seleccionar y comunicar el conocimiento científico de manera precisa y accesible. Significa ser un puente entre la comunidad científica y el público, traduciendo hallazgos complejos en información comprensible, fiable y relevante. Es un compromiso con la verdad, la integridad y la importancia de la ciencia en la sociedad, contribuyendo a la educación.
¡Gracias por ser parte de nuestra comunidad de lectores!
Feliz nuevo año.
Carta Editorial Dr. William De La Peña
Dr. William C. De La Peña
Estados Unidos
Fundador de ALACCSA-R
Presidente de la Mesa Directiva
Director Ejecutivo del Noticiero
Contacto
w@dlp.la
Estimados colegas,
Confiamos en que a lo largo de estas seis entregas del Noticiero hayan adquirido valiosos conocimientos que los ayudarán en su quehacer como oftalmólogos. En esta sexta edición, les ofrecemos una selección excepcional de artículos que exploran las nuevas tecnologías y proyectan posibles escenarios para el futuro de nuestra especialidad.
Un ciclo más ha concluido y nos preparamos para inaugurar un nuevo capítulo, repleto de aprendizajes, tecnologías innovadoras y un entusiasmo renovado para enfrentar los desafíos y descubrimientos del próximo año.
Quiero tomar la oportunidad de invitarlos a todos al Congreso Internacional de ALACCSA – R, que se llevará a cabo en Santiago de
Chile, del 14 al 16 de marzo de 2024. Está avalado por las asociaciones hermanas ASCRS, ESCRS, APACRS, SECOIR y organizado en conjunto con la Sociedad Chilena de Oftalmología. Este congreso promete ser un faro de conocimiento y excelencia científica en nuestra comunidad Latinoamericana. Para mayor información los invito a visitar la página web del congreso: https://alaccsachile2024.com/
Finalmente, les deseo unas felices festividades y momentos de alegría en compañía de sus seres queridos. Felices fiestas y un próspero año nuevo.
Nos vemos en Chile 2024.