El editor de Catarata del Noticiero ALACCSA-R, el Dr. Arnaldo Espaillat nos hace una invitación muy especial al que será el XX Congreso Internacional de ALACCSA-R, que tendrá lugar por primera vez en la ciudad de Bogotá.
La comprensión de la evidente transformación del mundo de la oftalmología sigue motivando a ALACCSA-R a la creación de un espacio académico para generar conversaciones entorno al conocimiento para llevar la mejor calidad a los pacientes en la práctica diaria.
El Comité Organizador, se complace en invitar a todos los miembros y no miembros de ALACCSA-R al XX Congreso Internacional de ALACCSA-R, que tendrá lugar por primera vez en Bogotá – Colombia y tiene como finalidad reunir lo mejor de Catarata, Refractiva, Glaucoma y Segmento Anterior.
La página alaccsabogota2019.com ya se encuentra al aire para que pueda realizar su inscripción y encontrar toda la información referente al Congreso.
¡No se pierda este Congreso que tendrá una mirada desde lo alto!
La Asociación Latinoamericana de Cirujanos de Catarata, Córnea y Segmento Anterior, es una asociación hecha por y para sus miembros. Cuando hacemos parte de esta familia contamos con muchos beneficios dentro de los que destacan:
Aprendizaje: Dentro de ALACCSA-R el aprendizaje es continuo y es uno de los mayores logros y orgullos. Cada uno de los miembros tiene algo que aportar pues es una asociación que comparte con los otros integrantes, intereses, aprendizajes y experiencias en el campo de la oftalmología.
Formación: La formación dentro de ALACCSA-R se presenta directamente en los Cursos, Seminarios y Congresos que esta ofrece.
El Dr. Noé Rivero, miembro de ALACCSA-R, hace ya algunos años nos quiere explicar por qué hacer parte de ALACCSA-R es tan único y significativo.
¡La formación continua y constante es, sin ningún lugar a dudas, uno de los secretos del éxito!
Es por eso que en ALACCSA-R, los queremos invitar al próximo Congreso que se celebrará en la ciudad de Bogotá, ya puede inscribirse en alaccsabogota2019.com
Coordinador
Dr. Agustín Carrón – Paraguay
Panelistas
Dr. Jorge Luis Domene – México Dr. Alfonso Arias Puente – España
Contacto
Dr. Agustín Carrón – agustincarron@hotmail.com
Dr. Jorge Luis Domene – drjldomene@gmail.com
Dr. Alfonso Arias Puente – alfonsoarias@imqo.com
Mujer de 63 años de edad, conocida miope de -20 D (lentes de contacto), derivada para ciru- gía de catarata en ojo derecho. Ojo izquierdo antecedente de DR, sometida a VVPP con agu- deza visual final menor a 20/400.
Examen oftalmológico Agudeza visual
OD: 20/400 cc
PIO: 14 mmHg
BMC: Córnea transparente, cámara anterior amplia, catarata de tipo nuclear de NO4 NC4 (LOCS III).
FO: Atrofia difusa del EPR, atrofia peripapilar, estafiloma posterior que no compromete a la mácula. Periferia sin lesiones predisponentes a DR.
Recuento endotelial: Morfología normal, CV 35 %, CD: 2.345 cél./mm2
BIOMETRÍA ÓPTICA (IOLM 500) K1: 45.73 D @ 180
K2: 46.36 @ 90
Lax: 31.12 mm (SNR = 4.3) ACD: 3.20 mm
W-W: 11.7 mm
RESULTADOS PARA LIO CONSTANTE 118.0 SRK-T = -5.5 D
HAIGIS: -3.5 D
HOFFER Q = -5.5 D
HOLLADAY I = -4.5 D
PREGUNTAS DEL CASO
1.¿Cuál sería el abordaje utilizado para el cálculo del lente intraocular? ¿Usaría estos datos y/o fórmulas? ¿Haría algún tipo de transformación o elegiría otra fórmula?
Dr. Jorge Luis Domene: En ojos con longitud axial mayor de 25 mm tiende a haber error en el cálculo, con hipermetropía resultante. Esto puede ser debido a licuefacción vítrea, la cual cambiaría el índice de refracción. Nosotros hacemos un ajuste en la distancia axial utilizando el IOL Master y la fórmula de Haigis = 0.9621 x LA IOL Master + 0.6763. Además, hacemos una comparación con la fórmula de Barret Universal II y nuestra graduación deseada o “target”, que en este caso sería -1.00 D.
Dr. Alfonso Arias Puente: En estos ojos fuera de la norma, el cálculo de la LIO lo abordamos conjuntamente con nuestro optometrista, Jorge Calvo, para manejo y elección de fórmulas especiales más adecuadas. En este caso la recomendación es:
“Ante una miopía magna de esta entidad con una AL fuera de la norma, la fórmula de elección según mi criterio sería la fórmula Barret Universal II. Esa fórmula, con los datos proporcionados, calcula una potencia de LIO emetropizante de -2.50 D. Existen estudios de reciente publicación1,2 con análisis de fiabilidad de diversas fórmulas ante ojos con longitudes axiales grandes y las conclusiones son que Barret Universal II es la fórmula con menor error refractivo residual, comparada con otras fórmulas como Haigis, SRK/T o Holladay II.
Respecto al uso de las fórmulas propuestas, generalmente se realiza un ajuste de potencia de LIO a implantar cuando la potencia calculada resultante es negativa, en este caso sobre el cálculo de SRK/T se añadirían 2-3 D de potencia. No obstante, ese método de ‘ajuste’ es, actualmente,deprecisióndiscutiblecomparada con las fórmulas de reciente publicación.”
2.¿En el caso de que el cálculo sugiera un LIO de poder 0, lo utilizaría? ¿O preferiría dejar al paciente afáquico?
Dr. Jorge Luis Domene: En ningún caso recomiendo dejar un paciente afáquico. De hecho, el colocar el lente intraocular tiene varias ventajas. En primer lugar, evita la endoftalmodonesis, respetando la anatomía ocular al llenar el espacio vacío dejado al retirar el cristalino. Además, el lente intraocular disminuye las probabilidades de opacidad capsular posterior y, en caso de presentarse, se puede tratar con láser Yag, lo cual sería muy peligroso si el paciente quedara afáquico.
Dr. Alfonso Arias Puente: En la cirugía de cristalino mediante facoemulsificación siempre intento implantar una LIO en saco independientemente de su potencia dióptrica. Considero que, además de las propiedades ópticas, aporta un factor importante de compartimentación de las cavidades intraoculares, teniendo en cuenta que posteriormente habrá que realizar una capsulotomía posterior.
La ventaja de compartimentar el globo ocular se pone más de manifiesto en ojos con miopía magna, cuando interesa que el vítreo quede confinado en su cavidad natural.
3.¿Qué tipo de anestesia preferiría utilizar? ¿Cuáles serían los parámetros sugeridos para la cirugía en este tipo de pacientes?
Dr. Jorge Luis Domene: En este caso prefiero utilizar anestesia tópica (es la que utilizo de rutina), prefiero evitar la morbilidad asociada a otros tipos de anestesia. En este paciente en particular, debido a la gran distancia axial, habría un riesgo agregado de perforación escleral si se utiliza bloqueo retrobulbar. En cuanto a los parámetros de facoemulsificación, en este caso trabajaría con ultrasonido torsional al 90 % (sin ultrasonido lineal), manteniendo PIO en 50 mmHg (equivalente a altura de botella de 68 cm.), con flujo de aspiración de 30 cc/min (para evitar el desplazamiento posterior del cristalino) y vacío de 300 mmHg.
Me gustaría aclarar que los parámetros de facoemulsificación se adaptan a cada paciente, observando el comportamiento de la cámara anterior y la dureza del cristalino, ajustando los parámetros de acuerdo con el caso.
Dr. Alfonso Arias Puente: Habitualmente mi técnica anestésica de elección es la tópica con sedación opcional, según el caso. En ojos con tamaño grande, evito las técnicas retrobulbares y peribulbares porque considero que incrementan el riesgo de lesión anatómica y, en mi experiencia, no aportan un beneficio significativo para una facoemulsificación “no complicada”. Los parámetros utilizados a priori no difieren mucho de los que habitualmente utilizo en mi programa con el sistema Venturi.
El programa que habitualmente uso es (Ver Figura 1).
En situaciones como esta, con un ojo largo, en las que sospecho que puede haber problemas por un síndrome de retropulsión iridiana, disminuyo los parámetros iniciales bajando la altura de la botella de infusión a partir de 5 cm
de forma que queda a 95 cm y, en función del comportamiento de la fluídica, lo mantengo o lo reduzco todavía más.
Lo mismo con la aspiración que reduzco en 5 unidades, quedando de inicio en 420 mmHg. (Ver Figura 2)
4. ¿Qué maniobras realiza para evitar o contrarrestar el síndrome de retropulsión iridiana?
Dr. Jorge Luis Domene: El síndrome de retropulsión iridiana es ocasionado por el contacto del borde de la cápsula anterior con la cara posterior del iris, lo cual causa un bloqueo inverso del flujo de irrigación, aumentando la presión en la cámara anterior con desplazamiento posterior de iris y cristalino, causando además dolor en el paciente. Usar flujos bajos ayuda a disminuir la aparición de este síndrome. En caso de presentarse, se puede utilizar el instrumento quirúrgico a través de la paracentesis para separar el iris de la cápsula anterior y romper el bloqueo inverso.
Dr. Alfonso Arias Puente: La mejor solución para evitar o, en su caso, romper el síndrome de retropulsión iri- diana es asegurar fluido debajo del iris que iguale la presión en ambas cámaras. Esto se consigue evitando presiones bruscas e inten- sas sobre el cristalino en el momento de intro- ducir irrigación en la cámara anterior.
En pacientes con miopía magna prefiero uti- lizar la técnica de irrigación–aspiración bima- nual que asegura una irrigación mantenida por la incisión de servicio independientemente de que se retire la punta de faco o la punta de as- piración. Con este terminal dentro del ojo de forma continua se puede incluso separar con una maniobra sencilla, usando solo la fluídica, el iris del resto de cápsula anterior (capsuloto- mía) en caso de que se produzca un bloqueo a este nivel, evitando de este modo la retropul- sión iridiana.
Aunque esta maniobra se puede realizar tam- bién con viscoelástico, prefiero esta técnica con fluídica porque evita sobrecargar la cámara an- terior con viscoelástico, que después hay que aspirar y sobre todo evita estar continuamen- te sacando e introduciendo instrumentos por la vía de servicio. Al finalizar la irrigación-aspira- ción de las masas y antes de implantar la LIO sin retirar el terminal de irrigación de la vía de servicio, introduzco viscoelástico para rellenar el saco capsular y la cámara anterior. Con esta maniobra suele evitarse los colapsos de la cá- mara anterior y la consiguiente tracción de la base del vítreo en estos ojos con predisposi- ción a desprendimiento de retina.
5.¿Acostumbra a inyectar viscoelás- tico o aire a través de la paracen- tesis antes de retirar la pieza de mano o la de I/A?
Dr. Jorge Luis Domene: No acostumbro hacer esta maniobra.
Dr. Alfonso Arias Puente: Como he co- mentado en el punto anterior, prefiero man- tener la fluídica con el terminal de irrigación a través de la incisión de servicio y solo utilizo el viscoelástico para el momento del implan- te de la LIO.
6.¿Qué tipo de LIO elige en estos casos? ¿Tres piezas o pieza única?
¿Diseño tipo plato? ¿Implanta anillos de tensión capsular de rutina o realiza alguna otra maniobra para estabilizar el LIO en casos de bolsas capsu- lares “grandes”?
Dr. Jorge Luis Domene: En estos ca- sos utilizo un lente plegable de tres piezas que estabiliza de manera adecuada una bolsa capsular grande. No utilizo anillo de tensión capsular de rutina, pero no dudaría en utilizarlo si el lente estuviera inestable dentro de la bolsa capsular. No utilizo len- tes de tipo plato en estos casos.
Dr. Alfonso Arias Puente: Si el tamaño estimado del saco capsular lo permite, la LIO de elección es una monobloque con hápticos en C. Los diseños en plato intento evitarlos ya que en sacos grandes presentan inestabi- lidad. Solo en casos en los que por la explo- ración previa se prevé un saco extraordina- riamente grande me decanto por una lente de 3 piezas.
En ojos con miopía magna, grandes y don- de se espera que exista un saco capsular también más grande de lo habitual implan- to anillo capsular, no solo por intentar evi- tar posibles descentramientos de la LIO y por la debilidad zonular, sino también por intentar minimizar la opacidad capsular posterior y retrasar la capsulotomia con lá- ser YAG, que en estos pacientes la inciden- cia de complicaciones está aumentada.
7.¿Cuánto tiempo después de la cirugía recomienda nuevamen- te la evaluación de la periferia?
Dr. Jorge Luis Domene: A todos mis pacientes con alta miopía se les revisa la retina periférica (por un retinólogo) an- tes de la cirugía y una semana después del procedimiento con maniobras sin contacto ocular (oftalmoscopía indirecta).
Dr. Alfonso Arias Puente: En nuestra práctica habitual se explora la retina perifé- rica al mes de la cirugía, y el consiguiente
control se establece a los 6 meses. Solo modificamos esta pauta en caso de sin- tomatología referida por el paciente que está advertido de ello.
Resolución del caso
La paciente fue sometida a facoemulsi- ficación bajo anestesia tópica; mante- niendo la altura de la botella en 65 cm (ajustándola según necesidad), modo torsional en 60%, 20 pps, 50% de modo ON. Para evitar el Síndrome de Retropulsión Iridiana, colocamos el se- gundo instrumento por debajo del iris y lo levantamos suavemente.
Las mismas precauciones en relación a la altura de la botella y la manipulación del iris se toman cuando se realiza aspi- ración de restos corticales.
Finalmente se optó por una Lente de Pieza Única de -1D (no haba disponi- ble LIO de 3 Piezas, que hubiera sido la Ideal en este caso).
El cálculo del LIO se basó en las reco- mendaciones de Wang-Koch de aplicar un factor de corrección a Lax (LAX IOLM x 0,829) + 4,266 y luego utilizar la fór- mula Holladay I con el nuevo Lax con un Target PO de -0.50D (LIO Sugerida -1.18D).
La refracción final fue de Esf+0.50=cil -0.50×90; según este resultado la LIO Ideal sería -1.00 D
Referencias
Los días 6, 7 y 8 de septiembre, se llevó a cabo en el Hotel Sheraton San Cristobal Convention Center, de la ciudad de Santiago de Chile, este evento que congregó a más de 100 profesores provenientes de diferentes países.
El 6, 7 y 8 de septiembre, tuvo lugar el X Congreso Internacional del Hemisferio Sur, organizado por La Asociación Latinoamericana de Cirujanos de Catarata, Segmento Anterior y Refractiva (ALACCSA-R) y La Sociedad Latinoamericana de Administración en Oftalmología (LASOA), que siguiendo con la tradición, reunió a los más destacados expertos en el ámbito de cirugía y patología del segmento anterior del ojo así como los nuevos avances científicos correspondientes a la subespecialidad, tanto en Córnea, Cirugía de Catarata y Refractiva.
Chile fue seleccionado por primera vez como el país que acogió a los asistentes y especialistas invitados al Congreso. Fue un evento innovador a la vanguardia de los conocimientos, tecnologías y avances científicos correspondientes.
“Les agradezco a cada uno de los profesores, invitados, oftalmólogos y público en general, porque gracias a ustedes, el Congreso fue éxito total, y tuvimos una gran acogida”, comentó el Dr. Miguel Srur, presidente del Congreso ALACCSA-R.
Reconocidos conferencistas vivieron jornadas provechosas en uno de los eventos científicos más importantes a nivel internacional. Cada uno de los participantes, analizaron y debatieron diferentes temas en torno a la actualidad oftalmológica, avances y nuevos desarrollos de la especialidad, técnicas quirúrgicas, enfoques terapéuticos, entre otros.
El presidente de la Sociedad Chilena de Oftalmología, Dr. Mauricio López, agradeció a todo el Comité Organizador de ALACCSA-R por el evento. “Estamos muy felices por ser la sede del Congreso, y por la gran asistencia que tuvimos”,afirmó.
Por último, el Dr. William de la Peña, presidente de la mesa directiva ALACCSA-R; y la Dra. María José Cosentino, presidenta ejecutiva de ALACCSA-R, invitaron a todos los oftalmólogos, para que asistan al próximo XX Congreso Internacional ALACCSAR-R 2019, evento que se llevará a cabo en el Centro de Convenciones Ágora, ubicado en la ciudad de Bogotá, Colombia, del 14 al 16 de marzo.
Ambos doctores, resaltaron la importancia de visitar la página web oficial del evento https://www.alaccsabogota2019.com/, para que puedan conocer tarifas y llevar a cabo las inscripciones.
Los Congresos de ALACCSA-R, se han caracterizado por su alto contenido científico. En este congreso se impulsó la creación de espacios que permitan a los oftalmólogos formarse bajo los mejores estándares de calidad.
Ante los ojos de más de 650 asistentes, ALACCSA-R, demostró una vez más porqué es el mejor congreso de segmento anterior de América Latina.
Vea a continuación una galería de imágenes con los mejores momentos del Congreso.
Nos complace darle la bienvenida al XX Congreso Internacional de ALACCSA-R y LASOA que en esta ocasión será celebrado en la ciudad de Bogotá del 14 al 16 de marzo de 2019 en el Centro de Convenciones Ágora.
El Comité Organizador ha trabajado duro para crear un programa académico y sociocultural que sirva de marco para el aprendizaje, el intercambio de ideas y el desarrollo de oportunidades de colaboración para continuar nuestro compromiso con la educación. El Congreso está dirigido tanto a académicos como a profesionales y estudiantes interesados en compartir conocimientos y experiencias en este campo.
Este evento, que se realiza hace más de dos décadas y que posee este año el aval de la Sociedad Colombiana de Oftalmología, contará con una gran asistencia de oftalmólogos colombianos y provenientes de todo Latinoamérica especializados en Catarata, Córnea y Segmento Anterior. Planean asistir más de 100 profesores de primer nivel internacional.
Para el comité organizador de ALACCSA-R es un placer invitarlos al próximo Congreso de ALACCSA-R, el XX Congreso Internacional de ALACCSA-R, que tendrá lugar en la ciudad de Bogotá, los días 14,15 y 16 de marzo del 2019.
El presidente del Congreso, el Dr. César Carriazo y la presidenta ejecutiva de ALACCSA-R, los invitan cordialmente a este evento, que por primera vez toca tierras colombianas.
Dra. Claudia Palacio
Coordinadora
Dra. Claudia Palacio – México
Panelistas
Dr. Noé Rivero – Argentina Dr. Eduardo Viteri – Ecuador Dr. Arturo Kantor – Chile
1.En caso de pérdida completa de la bolsa capsular durante una cirugía de catarata, ¿cuándo decide hacer una fijación transescleral de lente intraocular?:
Dr. Noé Rivero: a) Siempre.
Respuesta: Siempre que se pueda y me permitan las variables que dispongo en el momento quirúrgico, que en general son no programadas a consecuencia de una ruptura de cápsula posterior o una desinserción de todo el bag durante una ciru- gía de catarata.
Las variables incluyen el lugar donde estoy operando, disposición de la lente intraocular correcta, vitréctomo y el tiempo para realizar la fijación transescleral de la lente. De elección, cuando surge una complicación, trato de diferir en un se- gundo tiempo la colocación de la lente secundaria a las dos semanas. Como tip el paciente afáquico sale del quirófano con un lente de contacto descartable de 10 D para que su visión no sea tan mala y no se sienta ansioso ni desmotivado hasta que solucionemos la afaquia.
Dr. Eduardo Viteri: c) Algunas veces.
Respuesta: Prefiero realizar una fijación transescleral de lente intraocular cuando el paciente tiene un bajo contaje endote- lial corneal o lesiones en iris que no per- mitan un soporte adecuado de un lente de fijación iridiana.
Si bien es cierto que el no implantar un lente intraocular genera en el cirujano una sensación de fracaso y frustración, debemos hacer conciencia que hay situaciones en que es preferible no implantar ningún tipo de lente intraocular, específicamente cuando ha caído a cavidad posterior un fragmento significativo de material nuclear cuya dureza haga sospechar que no sea factible extraerlo por vía pars plana. El cirujano debe anticipar al paciente esta posibilidad, especialmente cuando existan condiciones predisponentes, tales como pseudoexfoliación, facodonesis, antecedentes de trauma o uveítis, presencia de pliegues en cápsula anterior, pobre midriasis o cataratas brunescentes.
Dr. Arturo Kantor: c) Algunas veces.
Respuesta: Mi primera opción no es hacer una fijación transescleral. Prefiero suturar un lente intraocular de cámara posterior al iris, siempre que el iris y la pupila se encuentren indemnes o razonablemente sanos y estables. Además, el paciente no deber tener una historia de uveítis, síndrome de dispersión pigmentaria o síndrome de UGH. Para la fijación iridiana trabajo en miosis, utilizo un lente intraocular de cámara posterior de tres piezas estándar, como el MA60MA, de Alcon, que se fija con dos suturas de Prolene 10-0 a la porción media del músculo dilatador del iris. Las suturas deben quedar en un mismo eje y equidistantes del centro pupilar. Una vez fijas las asas, se luxa la óptica de lente a la cámara posterior a través de la pupila, lo cual evita que el lente se caiga a la cámara vítrea mientras se sutura.
Realizo las suturas del lente al iris con microinstrumentos que permiten anudar en cámara anterior, con lo que se evitan múltiples paracentesis o nudos de Siepser. No hay ninguna parte de la técnica que sea a ciegas, como cuando se realiza la fijación transescleral en que uno puede pasar por un proceso ciliar causando una hemovítrea o ingresar al ojo en angulaciones diferentes en cada lado generando un tilt. Al ser la fijación al iris un procedimiento más controlado, es muy infrecuente que se produzca un tilt del lente. Además, esta técnica no toca la conjuntiva, lo cual tiene ventaja de preservarla intacta, si fuera necesario realizar una cirugía filtrante para glaucoma en el futuro.
Solo hago fijaciones transesclerales si el soporte iridiano no es adecuado o se presentan las situaciones clínicas arriba descritas que contraindican la fijación al iris.
2. ¿Que tipo de sutura utiliza para las fijaciones transesclerales de lente intraocular? ¿Por qué?
Dr. Noé Rivero: En realidad no estoy utilizando suturas con la técnica que estoy rea-
lizando de rutina en este último año y medio, que es la técnica de Yamane. Cuando realizo suturas, utilizo Prolene 10.0 por una cuestión de disponibilidad, pero mi elección seria Gore-Tex 8.0, que es la recomendada en estos procedimientos debido a su mejor maleabilidad y mayor vida media útil.
Dr. Eduardo Viteri: Para fijación transescleral de lente intraocular, utilizo Prolene 9-0 con aguja recta. No tenemos disponible en nuestro medio Gore-Tex, que ofrece mayor durabilidad.
Dr. Arturo Kantor: No uso suturas. Utilizo la técnica descrita por el Dr. Yamane en que un lente de tres piezas se fija a la esclera a través de sus mismas asas de Prolene, pero con sus extremos modificados (flanged) con un cauterio caliente. Las asas quedan in- traesclerales sin necesidad de abrir la conjuntiva, hacer un flap de esclera o usar adhesivos biológicos.
3. ¿Cómo maneja los cambios refractivos que provoca un lente intraocular con fijación que ha quedado con tilt que induce astigmatismo?
Dr. Noé Rivero: Si el tilt de la lente es el problema, decido reacomodar la lente. Con la técnica de Yamane Kenzo no he tenido tilt y su efectividad es extraordinaria.
Dr. Eduardo Viteri: Hasta ahora no he tenido problema por inclinación de lente intraocular fijado en esclera. Pienso que es difícil anticipar o establecer un manejo uniforme para esta difícil situación. Posiblemente requiera cambiarlo por otro tipo de lente o fijarlo en otro meridiano.
Dr. Arturo Kantor: Lo primero es prevenir el tilt con una técnica quirúrgica meticulosa y depurada, pues el astigmatismo lenticular genera muy mala calidad visual y es de difícil manejo.
Dr. Eduardo Viteri
Los lentes de contacto tóricos ya sea semirrígidos o blandos son muy difíciles de adaptar en estos casos, pues requieren contrarrestar de manera precisa la sumatoria del astigmatismo corneal y lenticular simultáneamente, los que habitualmente son en ejes distintos. Además, la visión con lentes de contacto fluctúa mucho con el pivote normal del eje del astigmatismo que se produce con cada parpadeo. A diferencia de lo que ocurre al adaptar lentes de contacto tóricos para corregir solo astigmatismo corneal, con la rotación de eje del lente de contacto se descompensa la neutralización de ambas fuentes de astigmatismo, por lo que son mal tolerados.
Si tengo un tilt que produce un astigmatismo menor de
4.5 dioptrías, con lente e table (sin pseudofacodonesis), bien centrado, que no genera inflamación intraocular, la refracción es estable después de 6 meses, hay un buen recuento endotelial corneal y el paciente logra ver 20/25 o mejor con anteojos, haría un procedimiento con fotoablación en la córnea (LASIK o PRK). No queremos inducir un astigmatismo en la córnea para contrarrestar el astigmatismo lenticular en una córnea con riesgo de descompensación endotelial, que podría necesitar una queratoplastia endotelial futuramente.
Si el astigmatismo lenticular inducido por el tilt es mayor de 4.5 dioptrías, el paciente no tolera o ve mal con lentes de contacto y la anisometropía hace inviable recetar anteojos, consideraría volver a repetir la cirugía de fijación transescleral con un nuevo lente.
4.¿Qué material y diseño de lente intraocular prefiere para la realización de una fijación?
Dr. Noé Rivero: Se puede utilizar LIO de tres piezas, acrílica, hidrofóbica asférica. Las de mi preferencia son las lentes Tecnis ZA9003 de Abbott, Hoya, de tres piezas, y Aaris AC3 de Aaren Scientific. Las LIO Alcon MA60AC pueden utilizarse, pero la disposición de las hápticas es más cerrada, lo que dificulta un poco la utilización de las mismas en esta técnica. Otra lente que utilizo es la Sofport de Bausch & Lomb, pero al ser de silicona, su manejo dentro del ojo se hace más dificultoso.
Dr. Eduardo Viteri: En nuestro medio no disponemos de mucha variedad de lentes intraoculares. Hasta la fecha he utilizado lentes de acrílico hidrofóbico de tres piezas (AcrySof MA60). He tenido un par de casos que tenían implantado un lente de pieza única y presentaron dislocación tardía espontánea del complejo saco-lenticular en los que he suturado el complejo y se han mantenido varios años en posición.
Dr. Arturo Kantor: Utilizo el lente EC 3 de la casa Zeiss. Es un lente flexible de tres piezas, con asas de Prolene en C modificada, óptica acrílica, hidrofóbica, de bordes cuadrados, óptica de 6 mm y con un diámetro total del lente de 13 mm. Su principal atributo es la resistencia de las asas a la tracción que genera su manipulación al pasarlas a través de la esclera.
5.Por favor, describa su técnica de fijación transescleral.
Dr. Noé Rivero: Utilizo la técnica de Yamane (Kenzo para los argentinos).
Esta técnica es transconjuntival y transescleral sin necesidad de utilizar suturas ni tallar tapas esclerales, derritiendo las hápticas para que no se interioricen dentro de la cavidad vítrea. Se utiliza la misma
ncisión de la facoemulsificación con una lente plegable de tres piezas.
Esta técnica está muy bien descripta en un video que realizó Gerardo Valvecchia y se puede ver en este link https://youtu. be/n3kxj-1q36c
Dr. Eduardo Viteri: La técnica varía si es un caso de dislocación de un lente preexistente o si el ojo está afáquico.
Si se trata de dislocación del complejo saco-lenticular, identifico el meridiano en que realizaré la fijación, expongo esclera y realizo un surco escleral radial a 2 mm del limbo. Paso la aguja con Prolene por el extremo distal del surco, atravieso el saco capsular, entre el háptica y la óptica del lente, de atrás hacia adelante, y me ayudo de una cánula para capturar el extremo de la aguja y sacarla fuera del ojo. Luego paso una aguja 27 por el extremo proximal del surco escleral, dirigida por detrás del iris y delante del lente, en cuya luz introduzco el extremo de la aguja con Prolene, de esta manera queda enlazada el háptica. Realizo la misma maniobra para la otra háptica. Voy ajustando progresiva y alternativamente los nudos de Prolente para asegurar un centrado adecuado del lente. Luego de completar los nudos y cortar a ras los cabos de las suturas me aseguro que queden impactadas en esclera para evitar que produzcan erosión de conjuntiva.
Si el paciente es afáquico realizo la técnica de Yamane, dejando las hápticas en el túnel escleral y asegurando su posición con un botón distal generado por calor.
Dr. Arturo Kantor: Sugiero leer directamente la fuente del creador de esta innovadora e inteligente manera de fijar lentes intraoculares transescleral sin suturas, flaps, ni adhesivos biológicos en «https://www. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28457613». Además fue el video ganador del Film Festival Award del ASCRS año 2016.
https://youtu.be/n3kxj-1q36c
6. ¿Cuáles son las principales complicaciones que se pueden presentar con la fijación de LIO en ausencia de soporte capsular?
Dr. Noé Rivero: Las principales complicaciones son luxación y subluxación de LIO a cavidad vítrea, descompensación endotelial corneal en caso de utilizar LIO de cámara anterior, descentrado o tilt de LIO con resultados refractivos insatisfactorios.
Dr. Eduardo Viteri: Se pueden presentar complicaciones transo posoperatorias, inclusive tardíamente. Durante la cirugía se debe tener una vitrectomía adecuada para evitar tracciones que generen desgarros retinianos con todas sus consecuencias. La manipulación de las hápticas no es sencilla y puede ocurrir la caída del lente a cavidad posterior.
También se pueden dañar las hápticas durante la manipulación o al generar el botón distal, produciendo descentrado que requie- ra cambio del lente intraocular.
Un riesgo evidente en caso de fijación transescleral es la posibilidad de sangrado, pues varias de las maniobras se realizan a ciegas. Finalmente, a largo plazo existe la eventual extrusión de las hápticas o los materiales de fijación con el eventual desarrollo de en- doftalmitis tardía. También está descrita la hidrólisis tardía del Prolene con dislocación del lente.
Dr. Arturo Kantor: Las principales complicaciones suelen ser:
Coordinador
Dr. Juan Carlos Ginés Paraguay
Panelistas
Dr. Nicolás Fernández Meijide Argentina
Dr. Mauro Campos Brasil
Caso clínico
Paciente masculino, abogado actualmente de 42 años de edad. Intervenido quirúrgicamente en el 2008, hace 10 años de LASIK miópico en ambos ojos.
2006
Primera evaluación
(Datos aportados por el colega que operó)
AV sc 20/400 AO
Ojo dominante OI
Tensión ocular: 10 mmHg AO Refracción preoperatoria OD: -5.50 (20/16+2)
OI: -5.00 (20/16+2)
2008, mayo
LASIK miópico en ambos ojos
2008, junio
Refracción al 1 mes posoperatorio OD: +0.50 (20/16+2)
OI: -0.25×85 (20/12.5)
ALTA
2017
MC: dificultad para visión lejana y cercana AV sc
20/40
20/25
Rx
OD: +0.50-2.25X75 (20/20) OI: -0.50-1.00X90 (20/20) 2018
AV sc
20/50
20/25
Rx
OD: +0.75-3.50×75 (20/25) OI: -0.50-1.00×90 (20/20)
Preguntas
1. ¿A qué le adjudica el cambio refractivo posoperatorio?
Dr. Nicolás Fernández Meijide: La tomografía muestra un encurvamiento inferior símil «pelúcida» (sin serlo) con astigmatismo central en contra de la regla que coincide con su refracción. Para poder dar más objetividad al análisis refractivo, sería bueno contar con dos topografías separadas en el tiempo, lo que descartaría o confirmaría la participación corneal en el cambio refractivo (recordar que a veces el cambio refractivo se relaciona con cambios cristalinianos, de tipo esclerosis o catarata nuclear, aunque esto más frecuentemente vira hacia la miopía pura que hacia al astigmatismo).
Dr. Mauro Campos: El caso de un paciente que no presentaba astigmatismo preoperatorio y fue sometido a LASIK. Después de aproximadamente 10 años el paciente presenta pérdida de visión progresiva y astigmatismo mixto contra la regla en un ojo y astigmatismo miópico contra la regla en el otro y es probable que desarrolle ectasia post-LASIK, en ausencia de cicatrices cor- neales o crecimiento epitelial. Se observa también un poco de disminución de la visión corregida.
Es importante observar que las cicatrices corneales o el crecimiento epitelial también pueden ocasionar un cambio refractivo similar. Nosotros verificamos cuidadosamente también los cristalinos, para descartar opacidades.
2. ¿En qué momento comenzaría a sospechar de una ectasia corneal posLASIK? ¿Cuáles son los datos y parámetros que tiene en cuenta para ello?
Dr. Nicolás Fernández Meijide: Esto ya tiene signos de ectasia, sería interesante saber la paquimetría y la topografía preope-atoria. La edad a la que fue operado el paciente no presentaba en sí misma un riesgo, pero la refracción tendía a ser alta. Además, si había algún signo de irregularidad corneal o no lo había, sería un dato relevante, puesto que la mayoría de las ectasias posLASIK presentaban, antes del LASIK, algún dato relevante de tipo espesor bajo, curvatura alta, o refracción alta.
Dr. Mauro Campos: El astigmatismo contra la regla, la pérdida progresiva de visión después de años de un estado refractivo estable, como se ha descrito, ya son señales importantes. Los exámenes en la lámpara de hendidura generalmente no son útiles para detectar señales precoces de ectasia.
Los datos topográficos son imTambién intentamos realizar exámenes el
portantes y generalmente obligatorios para el diagnóstico. El encurvamiento inferior o central es una señal común, pero lo más importante es el registro de los cambios topográficos comprobados durante el seguimiento. En los casos en que los datos preoperatorios son incompletos, la verificación de la alteración del poder corneal ayuda en el diagnóstico. Nosotros preferimos usualmente mapas axiales absolutos realizados a intervalos de 0,5 D.
Los datos tomográficos presentan principalmente fluctuaciones dentro de los exámenes, pero pueden proporcionar información importante. Como la tecnología Scheimpflug necesita córneas transparentes para ser confiable, la presencia de cicatrices puede interferir o disminuir la confiabilidad de los datos y añadir «ruido» significativo al examen. Considerando que la córnea es clara y el evaluador realiza al menos dos exámenes en tiempos diferentes para garantizar la reproducibilidad, tanto los datos de elevación y la potencia corneal anterior pueden ser útiles.
Los mapas diferenciales ayudan bastante. La cantidad de cambio necesaria para doc mentar la evolución es objeto de discusiones intensas en los congresos y reuniones con colegas. Considerando esto, nos gusta tener mapas seriales antes de confirmar una enfermedad progresiva.
mismo día, considerando que la ectasia corneal está biomecánicamente alterada, lo que hace más probable la ocurrencia de variaciones diurnas.
3. ¿Cuál sería su conducta con el paciente actualmente?
Dr. Nicolás Fernández Meijide: Antes que nada, es conveniente saber la capacidad visual, para lo cual suelo indicar la adaptación de un lente de contacto.
Dr. Mauro Campos: El tratamiento dependerá de las quejas y expectativas del paciente. El ojo derecho parece estar evolucionando, lo que nos induce a pensar en crosslinking. Utilizamos el protocolo de Dresden para crosslinking. El ojo izquierdo puede ser acompañado clínicamente.
Después de seis meses, si el paciente desea, se puede utilizar anillo corneal para mejorar la visión sin corrección.
4. Si en el futuro aumentara la progresión del cambio refractivo y otros aspectos de la tomografía, ¿qué estrategia plantearía al paciente para mejorar su visión?
Dr. Nicolás Fernández Meijide: La única recomendación terapéutica en estos casos válida para mí es el crosslinking, no los anillos. Lo que resulta imperioso es aclarar al paciente los alcances de este tratamiento, y la muy probable necesidad de usar lente de contacto a pesar de haber sido tratado. Si avanzara a estadios muy avanzados con queratometrías mayores de 58/60 y/o bajara el espesor a menos de 420/430 micras, indicaría un trasplante laminar anterior, aunque este es un caso que parece estar muy lejos de esa indicación.
Dr. Mauro Campos: Crosslinking para estabilización y anillos para recuperación de la agudeza visual.