Indice

Editorial
Buenas Noticias … desde Buenos Aires
Dr. Virgilio Centurion

Catarata: Ciencia – Arte – Experiencia
Dr. Luis Escaf, editor de la sección de catarata, pregunta:
IFIS – Floppy Íris y Faco – como orientar?
Dr. Eduardo Viteri – Ecuador
Dra. Linda Nasser Nasser – México

Refractiva: Ciencia – Arte – Experiencia
Dr. Miguel Srur A., editor de la sección de refractiva, pregunta:
Paciente de 50 años con miopía y presbicia que desea cirugía refractiva. Cual es su conducta si tuviera -1,50, -3,00 y -6,00 en ambos ojos?
Dr. René Moreno – Chile
Dr. Ricardo León Escobar Cuartas – Colombia
Dr. Carlos Palomino – España

Nuevas Tecnologías 
Dr. Luis Izquierdo Jr, editor de la sección de nuevas tecnologías, pregunta:
Ya es momento de comprar un femtosecond, cual y porque?
Dr. Mauro Campos – Brasil
Dr. Ramón Naranjo – México
Dr. Carlos Argento – Argentina

¡Noticias!
ULTRAMICS: Microemulsificación por ultrachop
Juan Raúl Hernández Silva; Yaumary Bauza Fortunato; Zucell A. Veitía Rovirosa; Marcelino Río Torres; Meisy Ramos López; Belkys Rodríguez Suárez.
Instituto Cubano de Oftalmología “Ramón Pando Ferrer”, La Habana, Cuba

Opinión de los especialistas
Pregunta: Paciente com diagnostico de psudoexfoliação bilateral, sem sinais de comprometimento zonular, aconselha a utilização de (A) Anel capsular + Implante; (B) Implante no sulco ciliar; (C) Implante intrasacular…simples.
Por quê?
Dr. Fernando Trindade – Brasil
Dr. Durval M. Carvalho – Brasil

Calendario ALACCSA 2009
¡Acuérdense! ¡Acuérdense! ¡Acuérdense! ¡Acuérdense!

Mexico 2009

Aviso

Buenas Noticias … desde Buenos Aires

Dr. Virgilio Centurion
E-Mail: centurion@imo.com.br
El IV Congreso del Hemisferio Sur, liderado por el presidente del congreso Dr. Néstor Gullo (h), fue un éxito, en el más amplio sentido de esta palabra.
Éxito científico – educacional gracias al alto nivel del programa científico y por el real envolvimiento de los conferencistas; éxito de publico, éxito de la exposición comercial; éxito en la organización y gerenciamento del evento.
Un resultado muy favorable, que se vuelve a repetir genera dos líneas de raciocinio: que America Latina merece un congreso en segmento anterior de alto nivel, que se supere a cada edición y, que esta actividad pueda ser también realizada de manera más compacta en congresos locales y regionales.
La nueva ALACCSA-R, cuyo nombre globalizado es LASCRS – Latin American Society of Cataract and Refractive Surgeons, está unida en torno de un ideal común: difundir conocimientos. Nuestro calendario de actividades (en anexo) se concentra en un congreso propio a cada año y participación efectiva en otros eventos regionales.
Debemos destacar las actividades de ALACCSA Joven que como el propio nombre sugiere agrega jóvenes talentos ( … y que talentos!!) que con la pujanza de la juventud tienen a cada día una participación más efectiva.
“Democratizar conocimientos para el bien común” es el objetivo del Noticiero ALACCSA-R / Oftalmologia em Foco, que llega todo mes el día 15 en los dos últimos años gracias al esfuerzo del cuerpo editorial.
Tenemos la seguridad que se ha hecho mucha cosa buena, y que todavía hay mucho para realizar.
Le invitamos a que participen … pues ALACCSA-R fortalece a todos los oftalmólogos latinoamericanos.

En esta sección presentamos preguntas sobre temas actuales que son dirigidas a expertos y las respuestas han sido incluidas para su evaluación. Participe, sugiriendo preguntas objetivas y directas y probables participantes.

Dr. Luis Escaf (escaff@gmail.com), editor de la sección de catarata, pregunta:
IFIS – Floppy Íris y Faco – como orientar?

Dr. Eduardo Viteri – Ecuador
E-Mail: eviteri@ecuadorlaser.com
El Síndrome de Iris Flácido Intraoperatorio (IFIS) fue descrito originalmente el 2005 por los doctores Chang y Campbell, consiste en una tríada de miosis, flacidez del estroma iridiano y tendencia al prolapso del iris por las incisiones, causado por bloqueantes alfa-adrenérgicos sistémicos, especialmente la tamsulosina. Se ha comprobado una mayor incidencia de complicaciones intraoperatorias, especialmente cuando el cirujano desconoce la historia de ingesta previa de medicamentos del paciente y, por lo tanto, no anticipa su ocurrencia.
Es importante insistir que este no es un cuadro esotérico de rara ocurrencia. La incidencia de Hiperplasia Prostática Benigna (HPB) es muy elevada pues alrededor del 50% de los varones la presentan a los 50 años de edad, alcanzando un 75%-80% hacia los 80 años. Aproximadamente la mitad de los casos dan manifestaciones clínicas significativas y la Tamsulosina, sustancia desarrollada en Japón en 1995, es el medicamento más frecuentemente utilizado para tratar HPB en muchos países de Latinoamérica.

En primer lugar se debe incrementar la conciencia de este problema entre los oftalmólogos, urólogos y público en general. En nuestra práctica diaria preguntamos a todo paciente varón mayor a 50 años sobre la ingesta de este medicamento, independientemente de que tenga o no catarata, encontrando un significativo porcentaje de hombres que la toman, algunos durante ya varios años, en cuyo caso advertimos sobre las implicaciones oftalmológicas de su utilización y sugerimos consultar con su urólogo sobre la posibilidad de cambiar por medicamentos alternativos.

En los casos que ya presentan catarata que amerita ser intervenida, debemos recordar que suspender la tamsulosina puede desencadenar una retención urinaria aguda. Lo indicado es referir con el urólogo para que prescriba medicación alternativa. Esperamos por lo menos dos semanas luego del cambio de medicamento antes de proceder a la cirugía, administrando Atropina 1% BID cuando el ángulo irido corneal así lo permite. Previamente a la intervención el paciente y sus familiares son advertidos de la condición y del riesgo incrementado de complicaciones, pues la inhibición de las fibras iridianas causada por la tamsulosina puede ser irreversible, es decir, suspender el medicamento no siempre evita la ocurrencia de IFIS.
Durante el procedimiento de facoemulsificación procedemos a dilatar mecánicamente el esfinter pupilar y utilizar tinción capsular cuando es necesario, con uso generoso de viscoelásticos cohesivos durante la CCCC y adrenalina (sin preservantes) intracameral. Se realizan incisiones corneales lo más herméticas posible, utilizando técnicas de fractura previa (Prechop de Akahoshi) y se disminuye el flujo de irrigación, el vacío y la aspiración. El advenimiento del U/S torsional (OzIL) permite trabajar con parámetros de manejo de fluido menores que el U/S longitudinal, por lo que su uso presenta ventajas significativas en estos casos. Puede ver videos de casos de IFIS y su manejo en http://www.humanavision.com/Desktop.aspx?Id=98

En pocas oportunidades puede ser necesario utilizar elementos de apoyo de la pupila durante el procedimiento (tales como ganchos o anillos pupilares). Recordemos que ellos van a contrarrestar la miosis pero no van a mejorar la flacidez del iris ni su tendencia al prolapso. Cuando hay prolapso del iris por las incisiones es inútil el intentar reducirlo durante el procedimiento; es preferible ignorarlo hasta el final pues la manipulación excesiva solamente va a incrementar la atrofia del estroma iridiano. El cirujano debe tener la precaución de mantener alejado el iris y el borde pupilar del extremo de la punta del facoemulsificador, pues con facilidad el iris es arrastrado por los fluidos durante la aspiración de los fragmentos, resultando en mayor dificultad operatoria y produciendo zonas de atrofia del estroma iridiano.
En el postoperatorio mantengo un régimen de anti-inflamatorios tópicos y sistémicos más intenso y prolongado que en casos normales, con drogas y en dosis dependientes del paciente y del grado y severidad de la respuesta inflamatoria.

Dra. Linda Nasser Nasser – México
E-Mail: lindanassernasser@hotmail.com
El Síndrome de Iris Flácido intraoperatorio (Intraoperative Floppy Iris Syndrome-IFIS) es una situación intraoperatorio recientemente descrita, se debe a los cambios pupilares observados en aquellos pacientes que estan con tratamiento sistémico a base de alphabloqueadores(tamsulosina). Este síndrome se caracteriza por la presencia intraoperatoria de 3 signos: iris flácido (ondulaciones o flacides del estroma iridiano), prolapso del iris a través de la herida quirúrgica y contracción pupilar progresiva (miosis). La tamsulosina es un bloqueador alfa-1 adrenérgico, utilizado para el tratamiento de la hiperplasia prostatica benigna. No existe una prevalencia real de este Síndrome, el cual se ha descrito recientemente; Chang y Campbell refieren que el 60% de los pacientes que estan con tramiento de tamsulosina, cursan con este síndrome y además que la prevalencia de pacientes de los que operamos de catarata y que ingieren este medicamento es de un 3%.
Por lo que antes de cualquier procedimiento quirúrgico debemos tener un expediente completo, una Historia Clínica con todos los antecedentes del paciente y sus tratamientos.

Si al paciente le encontramos Catarata y tiene como antecedentes problemas de la prostata y esta recibiendo tratamiento sistémico con Alphabloqueadores, debemos tomar precaciones en nuestra cirugía. Inicialmente debemos de suspender el tratamiento sistémico 1 ó 2 semanas antes de operarlo; podemos ir preparando la pupila 2 ó 3 días antes con antiinflamatorios no esteroideos (para mantener la midriasis, como analgésico y para disminuir el riesgo de inflamación), se ha recomendado también el uso de atropina o homatropina previo al procedimiento quirúrgico (para evitar la miosis progresiva), así como los cicloplegicos de rutina que estamos acostumbrados a usar en nuestros pacientes una hora o 30 min antes de pasarlo a quirófano.

Ya en la cirugía de Facoemulsificación, que lo ideal sería con Microcoaxial y OZIL, debemos de ayudarnos con viscoelasticos de alta densidad para mantener bien formada la cámara anterior y ayudar a dilatar la pupila, después de la capsulorrexis y la fractura del núcleo; ya en la toma de los fragmentos es cuando se puede cerrar la pupila y presentar la flacides y prolapsarse el iris, por lo que debemos de manejar parámetros bajos en nuestro flujo de aspiración y vacio, así como bajar el nivel de la altura de la botella (esto se maneja perfectamente bien con el Ozil), si aún así se cierra la pupila, nos podemos ayudar con viscoelastico y con una espatula (por el puerto lateral) para ayudarnos a levantar los fragmentos y tomarlos con más facilidad en nuestra área de seguridad. De igual forma en la aspiración de la corteza bajar nuestros parametros de fluidica y altura de la botella y también ayudarnos con viscoelastico. Finalmente después de colocar el LIO reposicionamos el iris de ser necesario, aspiramos el viscoelastico, reformamos cámara con solución salina balanceada por el puerto lateral, dejando la pupila central y redonda, y cerramos la herida quirúrgica con un punto de sutura nylon 10-0, aún siendo una incisión de 2.2, 2.4 mm; ya que debemos de asegurandonos de tener una herida bien sellada y evitar el prolapso o encarcelamiento del iris. Hay quien recomienta el uso de retractores de la pupila, estos en forma de diamante para mantener la pupila dilatada y tener una mejor visualización, se ha demostrado además que el desgarrar mecánicamente el esfinter pupilar no da resultado ya que aún así la pupila se cierra o sigue pequeña. En general hay mucho por aprender todavía de este síndrome, en lo particular he tenido varios casos y afortunadamente me ha ido bien, sobre todos desde que contamos con la tecnología ozil y el uso constante de viscoelasticos.

Dr. Miguel Srur A. (msrur@entelchile.net), editor de la sección de refractiva, pregunta:
Paciente de 50 años con miopía y presbicia que desea cirugía refractiva.
Cual es su conducta si tuviera -1,50, -3,00 y -6,00 en ambos ojos?

Dr. René Moreno – Chile
E-Mail: rene.moreno@entelchile.net
Es fundamental considerar el objetivo que busca el paciente de la cirugía, tanto en vision de lejos, intermedia o cerca. Importa el trabajo, actividades recreativas, tiempo de lectura y computador, conducción de automóviles, etc. También, por supuesto, las características oculares como; grosor y curvatura corneal, profundidad de la cámara anterior, estado del cristalino y la presencia o no de desprendimiento vitreo posterior, entre otros.
Con –1.5 D si el paciente desea mejorar su visión de lejos y no le importa usar lentes de lectura, elegiría laser corneal intraestromal o de superficie, dependiendo principalmente del grosor corneal. Si no es un paciente muy activo y desea mantener un grado de visión cercana se puede plantear corregir sólo el ojo dominante para lejos.

Con muchos de estos pacientes hemos decidido no operarse a esa edad, pues no quieren perder la buena vision que tienen entre lectura cercana y computador.
Con –3 D también elegiría laser corneal si el paciente desea mejorar su visión no corregida para lejos (también superficie o intraestromal según grosor corneal). Acá también se podría considerar monovisión, subcorrigiendo el ojo no dominante, ya que al dejarlo sin tratamiento, lo que se podría ensayar, es menos probable que tolere la anisometropía. Si la córnea no permite tratamiento con laser por ser muy delgada o tener algunos signos de riesgo de ectasia, y tiene buena cámara anterior y recuento endotelial, podría plantearse un LIO fáquico.

Con –6 D, si tiene buen grosor corneal y una curvatura que no sea muy plana puede ser candidato a Lasik, sin o con subcorrección del ojo no dominante. Acá puede tomar más relevancia la posibilidad de un LIO fáquico o de una facorrefractiva, esta última ojalá con la presencia de desprendimiento vitreo posterior previo y descartando lesiones periféricas predisponentes a desprendimiento de retina. En caso de facorrefractiva se puede evaluar la alternativa de un lente intraocular multifocal, que a su vez corrija presbicie en forma bilateral, pero hay que tener claro que los miopes no son tan buenos candidatos como los hipermetropes para estos lentes.

Dr. Ricardo León Escobar Cuartas – Colombia
E-Mail: cocr@epm.net.co
Es una pregunta aparentemente sencilla, pero puede tener muchas variantes en su manejo.
Por principio no realizo cirugía facorefractiva (cristalino transparente) en pacientes emétropes o miopes leves a moderados menores de 55 años, es una opción en el caso de -6,0 dioptrías. Muy diferente la conducta en pacientes mayores de 50 años con hipermetropías superiores a + 3,0 dioptrías.
En los miopes mayores de 40 años que buscan quitarse las gafas, le dedico un mayor “tiempo de silla” para que entiendan claramente que es la presbicia, las diferentes opciones quirúrgicas y que esperar en el postoperatorio. Es muy importante tener en cuenta el sexo, tipo de trabajo que realiza, aficiones, deportes, horas de conducción ( diurna-nocturna ), que expectativas tienen de los resultados y que acepten el uso de una gafa para ciertas actividades.
La técnica que más realizo es LASIK GUIADO POR FRENTE DE ONDA con diversos grados de hipocorrección del ojo no dominante, con excelentes resultados tanto en visión como en satisfacción del paciente. El mayor éxito depende de escoger muy bien el caso, el grado de hipocorrección (hombres de -0,75 a máximo de -1,50 // en mujeres de -1,25 a máximo de -2,0).

Ya en el caso concreto de la pregunta de un o una paciente mayor de 50 años considero lo siguiente:
1- Miopía de -1,50: No es un caso fácil por que tiene una excelente visión media y próxima sin corrección. Sería muy cuidadoso en cualquier tipo de técnica y trataría de convencerlo de esperar a los 58-60 años y pensar en LIO multifocal.
2- Miopía de -3,0: Es un caso más fácil por que el paciente tiene muy mala AV lejana y a media distancia. Mi primera opción sería LASIK con monovisión.
3- Miopía de -6,0: Mi primera opción sería en casi todos los casos LASIK con monovisión. Pero también considero la FACO con LIO MULTIFOCAL una excelente técnica en estos pacientes y realizaría cualquiera de las dos. Siempre hay que considerar además de lo expuesto anteriormente, el riesgo-beneficio y no olvidar el factor ECONOMICO.

Dr. Luis Izquierdo Jr (izquierdojrluis@hotmail.com), editor de la sección de nuevas tecnologías, pregunta:
Ya es momento de comprar un femtosecond, cual y porque?

Dr. Mauro Campos – Brasil
E-Mail: mscampos@uol.com.br
Si es tiempo de estudiar la posibilidad de comprar un laser de femtosecond. Yo creo que todos los oftalmólogos y clínicas que estén comprometidas con el desarrollo científico y la asistencia médica avanzada deben evaluar la posibilidad de tener el laser.
Las razones son muy claras. En el Lasik, el aumento de la seguridad es significativo. El cirujano puede ver toda la realización del flap y en presencia de una irregularidad en la superficie, el procedimiento puede ser interrumpido con casi ningún daño para la córnea.
En casos del implante de anillos, el resultado anatómico es claramente superior, principalmente por la geometria circular del túnel corneano y por la constancia de la profundidad de corte.
En los transplantes de cornea, las posibilidades de distintas direcciones de corte y la precisión son importantes ventajas alcanzadas en poco tiempo de desarrollo.
El costo es la única razón que puede afectar el tiempo de adopción de esta tecnología que a la larga todos tendrán.

Dr. Ramón Naranjo – México
E-Mail: naranjo1cornea@prodigy.net.mx
Es el momento para un centro oftalmológico de referencia ó para un grupo de oftalmólogos, que no basen su unión sólo en cirugía refractiva, sino en una amplia práctica en córnea. Si no es así vale la pena esperar.
La tecnología de Femtosegundos es fundamental, si se considera cirugía corneal en todas sus posibilidades: Queratoplastías, tanto lamelares como penetrantes, incisiones en cuña, arqueadas, inserciones de segmentos corneales, tejido estromal, etc, aún más en el futuro la tecnología se extenderá a cristalino, teniendo la posibilidad de convertirse en la tecnología quirúrgica de segmento anterior (Excluyo el glaucoma, aún hay problemas técnicos)
Un consejo, si se invierte ahora, vale la pena adquirir una máquina que haga ya en éste momento de todo, no sólo que prometa incorporar pronto.

Dr. Carlos Argento – Argentina
E-Mail: secretariaargento@institutodelavision.com
En primer lugar creo que la tecnología de fento segundo esta ya instalada (en USA se realizan el 40 % de los flaps con el fento segundo) y esto es así porque el diámetro del flap y su espesor son mas predictibles, además esta tecnología es muy útil para la cirugía de cornea (anillos intraestromales y queratoplastia perforante), creo que en el futuro aumentaran las aplicaciones aun también en la cirugía de catarata.

En cuanto cual comprar yo me he inclinado por el ZIEMER LVD porque?
Después de estudiar durante bastante tiempo el problema estas fueron las razones
1) la tecnología de este Laser es mas avanzada de los otros modelos corta con más impactos con menos energía esto da como resultado cortes más uniformes y más facilidad para levantar el flap o poner los anillos
2 ) la forma del corte hace que no exista prácticamente el fenómeno de OBL (opaque bubble layer) ni el fenómeno de LTS (light transien sindrome) producido por las otras formas de corte
3) es móvil eso me permitirá trasportarlo y usarlo en diferentes localizaciones (aun alquilarlo)
4) no es tan técnico dependiente (plug and play)
5) con la tecnología mas avanzada es probale que se puedan desarrollar mas aplicaciones
6) la compañía Ziemer esta manejada por sus dueños y es fácil tener contacto con los responsables directos

ULTRAMICS: MICROEMULSIFICACIÓN POR ULTRACHOP

Juan Raúl Hernández Silva; Yaumary Bauza Fortunato; Zucell A. Veitía Rovirosa; Marcelino Río Torres; Meisy Ramos López; Belkys Rodríguez Suárez.
Instituto Cubano de Oftalmología “Ramón Pando Ferrer”, La Habana, Cuba
E-Mail: jrhs@infomed.sld.cu
RESUMEN: La microscopia endotelial constituye uno de los estudios que se realizan para el diagnóstico de enfermedades corneales; permite obtener un pronóstico posoperatorio en la cirugía de catarata. Se realizó un estudio observacional descriptivo-prospectivo, de 84 pacientes atendidos en la consulta de Microcirugía del Hospital Oftalmológico Nacional “Ramón Pando Ferrer” operados de catarata mediante microfacoemulsificación por ultrachop (ULTRAMICS) en el período comprendido desde noviembre de 2006 hasta febrero de 2007 a los cuales se les había realizado microscopia endotelial antes y después de la cirugía con el objetivo de determinar las alteraciones del endotelio corneal ocasionadas por esta afección. Se analizaron las variables edad, sexo, alteraciones endoteliales, tiempo efectivo de facoemulsificación (PET) y agudeza visual. La información se procesó a través de frecuencias absolutas, relativas, media y prueba t de Student. Se encontró que predominó el sexo masculino entre 60 y 87 años; existió pérdida celular proporcional al aumento de la edad y al tiempo efectivo de facoemulsificación. Se produjo aumento del polimegatismo en el posoperatorio en relación con la edad y al tiempo efectivo de facoemulsificación, y no fue significativa la modificación del pleomorfismo. Se presentaron espacios acelulares posterior a la cirugía que no se modificaron. La presencia de alteraciones endoteliales no influyó en el resultado visual posoperatorio.

Durante el X Congresso Internacional de Catarata e Cirurgia Refrativa de las SBCII, SBCR, SBAO, realizado en Goiania, Brasil, 14 a 17 de mayo, se realizó un interesante programa, ya tradicional, que llevó el nombre de la cirugía de catarata en el siglo XXI, organizado por ALACCSA. Fueron realizadas algunas preguntas a los participantes del auditorio y en los próximos números iremos mostrar los resultados … y que opinan los experts sobre el tema. ¡Aprovechen!

Pregunta: Paciente com diagnostico de psudoexfoliação bilateral, sem sinais de comprometimento zonular, aconselha a utilização de (A) Anel capsular + Implante; (B) Implante no sulco ciliar; (C) Implante intrasacular…simples. Por quê?

Respuesta del auditorio:

Aquí hablan los experts

Dr. Fernando Trindade – Brasil
E-Mail: fct@gold.com.br
Resposta A.
A pseudoexfoliação geralmente causa enfraquecimento progressivo da zônula podendo levar, em casos mais avançados, a descentração do complexo saco casular + lio, ou mesmo em casos extremos, ao deslocamento de todo complexo para o vítreo. Urge o diagnóstico precoce, para evitar que esse quadro se instale. Geralmente, no início, o paciente não apresenta qualquer queixa, mas, ao exame biomicroscópico pode observar pseudofacodonese, quadro esse revelador de comprometimento zonular já instalado. A presença do anel dentro do saco capsular não garante a estabilidade do complexo, visto já existirem publicações mostrando deslocamento tardio de todo complexo saco+anel+lio para o vítreo, em casos de pseudoexfoliação. Entretanto, a presença do anel dentro do saco capsular pode ser muito útil nesses casos, pois, pode servir de suporte, através do qual pode laçá-lo com fio de polipropileno 10-0 com agulha curva e longa em cada extremidade do fio (CIF-4 da Ethicon) e suturá-lo na esclera, com um ou mais pontos de fixação. Desta forma, centraliza-se e estabiliza-se o complexo, evitando-se, assim, abordagem mais radical, isto é, explantação de todo complexo e implantação de outra lente de câmara posterior com fixação na esclera, na íris ou mesmo em alguns casos, implantação de lente de câmara anterior. A implantação de lente de 3 peças no sulco ciliar é também opção válida, principalmente naqueles pacientes onde o acompanhamento pós-operatório não é possível de ser feito. Se se optar pela implantação intra-sacular simples é aconselhável que a capsulorrexe anterior tenha diâmetro um pouco maior para evitar ou retardar a ocorrência da sindrome de contração capsular, comum em casos de pseudo-exfoliação, que muito provavelmente irá comprometer a integridade zonular. Entretanto, como ainda não existe comprometimento zonular essa opção também é válida, desde que haja acompanhamento pós-operatório com rigor.

Dr. Durval M. Carvalho – Brasil
E-Mail: catarata.med@gmail.com
A minha resposta é “C”. Indico a colocação da lente “in the bag” a não ser que já exista subluxação que por si justifique a necessidade de anel. Sempre procuro fazer a cirurgia com um mínimo de tração na zônula. Nestes 26 anos de experiência em implantes intra-oculares nunca tive de operar uma luxação de lio só pela pseudoesfoliação. Como recebo algumas indicações para reparação de luxações de lio através de fixação escleral não me lembro de nem um caso que pudéssemos relacionar com pseudoesfoliação. Estou querendo dizer que em minha experiência a luxação em pseudoesfoliação é rara e daí não merecer mudar a rotina que também tem seus riscos.

• ASCRS – American Society of Cataract and Refractive Surgery Congress
  03 – 08 Abril, San Francisco – USA
• VI Congreso Internacional y XIV Nacional de Oftalmología: Oftalmología 2009, con participación de LASCRS
  11 – 15 Mayo, La Habana – Cuba
• Congreso Anual – 2009
  Sociedad Panameña de Oftalmología y Sociedad Centroamericana de Reina & Vítreo
  16 – 18 Julio, Ciudad de Panamá
• PAO/AAO, con participación de LASCRS
  24 – 27 Octubre, San Francisco – USA

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Catarata: Ciencia – Arte – Experiencia
Dr. Luis Escaf, editor de la sección de catarata, pregunta:
Facoemulsificación en ojos vitrectomizados. Cuidados especiales?
Dr. Juan Pablo Aparicio O. – Colombia

Refractiva: Ciencia – Arte – Experiencia
Dr. Miguel Srur A., editor de la sección de refractiva, pregunta:
Cual es a su juicio la utilidad del ORA (Ocular Response Analizar) prévio a cirugía refractativa (laser) en la detección del riesgo de ectasia?
Dr. Julián Cezón – España
Dr. Renato Ambrosio – Brasil
Dr. Carlos Palomino – España

Córnea: Ciencia – Arte – Experiencia
Dr. Daniel H. Scorsetti, editor de la sección de córnea, pregunta:
Realiza en algún caso transplante lamelar con Femtosecond? Explique sus motivos
Dra. Luciene Barbosa – Brasil
Dr. José Belmonte Martinez – España

¡Noticias!
Ao considerar a correção da visão para perto, a sua preferência é de LIOs com: A) Multifocal com mesmo sistema óptico; b) Multifocal com sistemas ópticos diferentes (mix and match); c) Monovisão com LIO monofocal. Por que?
Dr. Luciano Bellini – Brasil

¿Qué tratamiento utiliza para resolver los infiltrados subepiteliales post queratoconjuntivitis por adenovirus?
Dr. Rafael I. Barraquer – España

Opinión de los especialistas
Pregunta: o método de escolha para avaliar a qualidade de visão com uso de LIOs Asféricas é (A) Teste de sensibilidade ao contraste; (B) Aberrometria; (C) Questionário sobre a visão respondido pelo paciente. Por que?
Dr. Paulo Schor – Brasil
Dr. Renato Ambrósio Jr. – Brasil

Calendario ALACCSA 2009
¡Acuérdense! ¡Acuérdense! ¡Acuérdense! ¡Acuérdense!

En esta sección presentamos preguntas sobre temas actuales que son dirigidas a expertos y las respuestas han sido incluidas para su evaluación. Participe, sugiriendo preguntas objetivas y directas y probables participantes.

Dr. Luis Escaf (escaff@gmail.com), editor de la sección de catarata, pregunta:
Facoemulsificación en ojos vitrectomizados. Cuidados especiales?

Dr. Juan Pablo Aparicio O. – Colombia
E-Mail: aparicio.jp@gmail.com
En los ojos vitrectomizados hay varias etapas de la cirugía en las cuales se deben tener precauciones especiales; como primera medida hay que hacer la consideración que en caso de que el paciente tenga aún aceite de silicona en el segmento posterior la Facoemulsificación debería asociarse a extracción de aceite de silicona, ya que por las características físicas de la sustancia, durante el procedimiento suele haber filtración de silicona a través de la zónula lo que hace técnicamente incómodo el mismo, además de presentar un riesgo adicional de complicaciones posteriores retinales.
Hablando entonces del paciente vitrectomizado como tal, la primera etapa en la que hay que tener precaución es durante la capsulorrexis; en estos pacientes al no tener soporte vítreo la cámara anterior suele ser mas profunda de lo habitual y las fuerzas que intervienen en la dirección del desgarro son muy distintas a las habituales creando dificultad en controlar la dirección del mismo, especialmente si se es un cirujano con poca experiencia. El manejo de esto consiste como es usual en utilizar un adecuado viscoelástico, y regular con la cantidad del mismo la profundidad y la presión ejercida en la cámara anterior, para no tener complicaciones por exceso o defecto de las mismas.

Uno de los principales problemas en pacientes vitrectomizados es que se suele encontrar con mucha frecuencia ruptura de la capsula posterior, ya que la capsula en estos pacientes es especialmente frágil, posiblemente secundaria a alteraciones en la interfase vítreo capsular, o incluso posiblemente por lesiones causadas en la cirugía previa. Una práctica que suele ser útil es realizar la hidrodisección más suavemente que en los casos habituales, e intentar hidrodelaminar siempre para tener la protección del epinúcleo posterior durante la facoemulsificación.
No todo es malo: afortunadamente es frecuente ver núcleos que a pesar de ser muy opacos, en pacientes con antecedente de vitrectomía se encuentran blandos y son usualmente fáciles de aspirar o emulsificar sin problema.

Es de vital importancia trabajar lentamente en estos pacientes intentando preservar la cápsula posterior. La capsula suele ser muy sensible a la turbulencia en el saco capsular por lo que se mueve fácilmente en forma de aleteo y además ante una situación de surge se viene hacia el orificio de aspiración del Faco, por lo que hay que controlar muy bien la fluídica. Las precauciones en cuanto a estos parámetros son las que siempre recomiendo: encontrar el flujo y la altura de botella adecuados para compensar el vacío y las pérdidas que se puedan producir de líquido por las incisiones. Se debe intentar trabajar a toda costa con cámaras bien formadas, para lo que la planeación y elaboración del tamaño de las incisiones es vital. Todas estas precauciones por que en caso de ruptura, se suelen caer muy fácilmente fragmentos hacia el segmento posterior, y su manejo suele ser más complicado.

Por último es importante estar pendiente al terminar la cirugía de aspirar cualquier resto de Silicona emulsificada en la cámara anterior, ya que en pacientes que previamente han tenido aceite de silicona intraocular y ha sido extraída, suelen quedar pequeñas burbujas del mismo que durante la faco pasan a la cámara anterior y pueden producir hipertensiones oculares en el post operatorio, por lo que es recomendable cerciorarse de aspirar muy bien luego de implantar el lente intraocular.

Dr. Miguel Srur A. (msrur@entelchile.net), editor de la sección de refractiva, pregunta:
Cual es a su juicio la utilidad del ORA (Ocular Response Analizar) prévio a cirugía refractativa (laser) en la detección del riesgo de ectasia?

Dr. Julián Cezón – España
E-Mail: drcezon@cimo.es
El ORA, independientemente de ser un robusto y preciso tonómetro y paquímetro, proporciona la medida de la Histéresis Corneal (CH) y la base para obtener dos parámetros nuevos adicionales: la Presión Intraocular Corneo-compensada (IOPcc) y el factor de resistencia Corneal (CRF). La IOPcc es una medida intraocular que está menos afectada por las características corneales que otros métodos de tonometría, como el tonómetro de Goldman (GAT). Ello es interesante para la realización de tonometría especialmente en ojos intervenidos mediante cirugía refractiva (LASIK, PRK, LASEK, ANILLOS INTRACORNEALES, etc…). CRF es un indicador de la resistencia total de la córnea. Aunque están relacionadas, en muchos casos la CH y la CRF son diferentes significativamente y por lo tanto proporcionarían distinta información sobre la córnea. La IOPcc tiene una correlación nula con la paquimetría corneal central (CCT) en ojos normales y se mantiene constante tras cirugía LASIK. Por otro lado el CRF parece ser un indicador de la “resistencia” general de la córnea y se correlaciona significativamente con la CCT y la GAT pero no con la IOPcc. Por otro lado la “morfología” de la señal producida por el ORA permitiría identificar unos patrones característicos que permitirían identificar situaciones de normalidad o de patología.El valor medio de la CH en una población con córnea « normal » es de 12,36 mmHg. con una desviación estándar de 1,90 y el valor medio de la CRF 12,34 mmHg. con una desviación de 2.08.
Estos valores son significativamente menores en ojos queratocónicos y con distrofia de Fuchs y algunos estudios muestran una reducción significativa en la CH y la CRF post-LASIK. Una córnea con una CH baja sería teóricamente una córnea con menos capacidad de amortiguar la energía del pulso de aire. Una córnea con una CRF baja indicaría que su rigidez total (o resistencia) es menor. La CH y CRF son independientes practicamente del espesor corneal y en consecuencia serían una herramienta más que permitiría identificar pobres candidatos a cirugía LASIK. Estos datos permiten a algunos expertos aventurar la hipótesis de que esto no es debido al adelgazamiento corneal, sino más bien el resultado de la debilidad de la estructura relacionada con la creación del flap. La habilidad del Analizador de Respuesta Ocular para determinar las propiedades biomecánicas de la córnea indica que los potenciales candidatos a Cirugía pueden ser evaluados más efectivamente con vistas a posibles complicaciones post-quirúrgicas, tales como la ectasia corneal, que usando CCT y Topografía. En mi experiencia valores de CRF inferiores a 7 mm Hg son muy sugerentes de ectasia primaria o secundaria.

Pero, ¿qué es lo que no me gusta del ORA?
1) No tiene mentonera y la toma de medidas no es siempre sencilla. Hay que repetir las medidas hasta 4 o más veces y aprender a interpretar las distintas curvas para descartar los patrones considerados “poco fiables”.

2) El solapamiento entre poblaciones normales y patológicas es excesivo (una córnea sana puede tener una CH o un CRF de 8,5 y en cambio una córnea patológica 9,6). Aunque me consta que la empresa está a punto de incorporar un nuevo software que valora nuevos índices de discriminación, en los últimos 3 años (fuimos los primeros en España en emplear esta tecnología desde 2005) la plataforma no se ha beneficiado de ningún “upgrade” sencillamente por que no lo ha habido.

En conclusión desde mi punto de vista no se puede considerar el ORA como un instrumento imprescindible para la toma de decisiones quirúrgicas en cirugía refractiva. Los datos que aporta no tienen la sensibilidad ni especificidad necesarias para efectuar un diagnóstico excluyente. Por el contrario es un tonómetro excelente (pero tonómetros hay muchos) y desde luego es útil al aportar datos complementarios que valorados junto con otros (topografías, paquimetrías, microscopía confocal, Pentacam, etc…) nos ayudará a tomar actitudes quirúrgicas con más consistencia frente a situaciones de sospecha. Finalmente decir que utilizamos sistemáticamente el ORA para valorar el comportamiento de la CH y de la CRF tras realizar crosslinking del colágeno corneal.

Dr. Renato Ambrosio – Brasil
E-Mail: renatoambrosiojr@terra.com.br
As medidas com o ORA são cada vez mais, indispensáveis na minha rotina para avaliar o que denomino como susceptibilidade para ectasia. Tanto os valores numéricos de histerese e CRF, como a morfologia do sinal de aplanação da córnea de acordo com o pulso de ar devem ser avaliados em cada caso!
Considerando os achados em estudos populacionais normais e de pacientes com ceratocone, eu recomendo ablação de superfície para casos com CH ou CRF abaixo de 8,8mmHg. É importnate também observarmos o sinal, em busca de amplitudes de p1 e p2 baixas, bem como um sinal de rebote após p2. Entretanto, não há nenhum estudo que determine um valor de corte para contra-indicar a cirurgia lamelar. Certamente prefiro estar do lado mais seguro e indicar a cirurgia de superfície sempre que tiver alguma suspeita tanto neste exame como na avaliação tomográfica da paquimetria e dos mapas de elevação posterior.

A seleção de candidatos para cirurgia refrativa é um processo em constante evolução. Tem com o objetivo permanente de aumentar a segurança dos procedimentos, bem como de permitir o planejamento mais preciso das cirurgias. Na literatura tem dezenas de casos de ectasia após LASIK sem fatores de risco com base na topografia (Placido) e paquimetria central. Também temos relatos de casos com fatores de risco com excelente evolução.
Temos trabalhando com as medidas biomecânicas com o ORA, bem como tomográficas com o Pentacam para aumentar a sensibilidade para detectar casos de maior risco, mas também para aumentar a especificidade, de modo a se determinar quais casos podem se beneficiar seguramente da cirurgia. Tanto a topo (Placido) como a paquimetria (US) são ainda importantes e os novos dados devem ser considerados com bastante avaliação crítica pelo cirurgião refrativo.

Dr. Carlos Palomino – España
E-Mail: cpalomino.mad@quiron.es
Nosotros creemos que no solamente se debe customizar la cirugía refractiva, si no la indicación de dicha cirugía. El ORA es un magnífico instrumento para valorar de forma científica y repetitiva la histéresis y el coeficiente de resistencia corneal, datos importantísimos para valorar no solo la indicación quirúrgica si no también la evolución después de la intervención corneal. Así mismo es un excelente herramienta con la que podemos medir la presión ocular compensada en pacientes intervenidos mediante cirugía refractiva corneal.

Dr.Daniel H. Scorsetti (danielhs@arnet.com.ar), editor de la sección de córnea, pregunta:
Realiza en algún caso transplante lamelar con Femtosecond? Explique sus motivos.

Dra. Luciene Barbosa – Brasil
E-Mail: lucieneb@uol.com.br
Somente nos casos em que existe indicação de transplante lamelar anterior superficial (até 250 micra). Quando realizado mais profundo, pré-descemet a recuperação visual é mais lenta e pior que comparado com profundo manual. Existe uma irregularidade do leito que diminui a acuidade visual do paciente.

Dr. José Belmonte Martinez – España
E-Mail: belmonte_jos@gva.es
En España por motivos legales la mayoría de las queratoplastias se realizan solamente en Hospitales públicos acreditados, que no suelen realizar cirugía refractiva convencional y, sólo excepcionalmente, disponen de un Láser Femtosegundo por lo que, en nuestro caso, pese a tener una actividad de alrededor de un centenar de trasplantes de córnea al año, no ha sido posible utilizar regularmente esa tecnología.
No obstante puedo relatar la curiosa experiencia, muy temprana, de un caso en el año 2004 (es decir, hace ya CUATRO AÑOS, en los comienzos de la técnica) en el que, excepcionalmente, pudimos emplear el Láser Femtosegundo, recién adquirido por una Clínica Privada de nuestra ciudad, para realizar una prevista queratoplastia lamelar de nuestro Hospital, salvaguardando los requisitos legales.

La paciente receptora era una mujer de unos 65 años con leucoma estromal postqueratitis herpética. Utilizamos como donante un globo fresco, recién enucleado, procedente del Banco de Ojos de nuestro Hospital que, tras la extracción, fue inmediatamente trasportado, en un frasco refrigerado estéril, a la Clínica donde tras colocarlo en un dispositivo de fijación bajo el Laser Femtosegundo, se le realizó directamente la excisión de un botón corneal lamelar de unas 400 micras de profundidad, teóricamente por debajo de la opacidad estromal. El boton fue introducido inmediatamente en un recipiente con medio de conservación Optisol. A continuación se efectuó a la paciente, a quien se había avisado urgentemente para acudir al Centro, la disección de un botón corneal análogo con Laser Femtosegundo (IntraLase) que, tras separarlo, se volvió a recolocar en su propio lecho, protegiéndolo con una lente de contacto terapéutica.
Paciente, córnea donante en el líquido de conservación y cirujano autorizado para realizar el trasplante en el Hospital correspondiente, regresamos al mismo donde se procedió, en el quirófano, a escindir el botón lamelar del receptor protegido por la lente de contacto y, tras extraer la pieza corneal lamelar donante del líquido de conservación, suturarla finalmente al lecho, sin incidencias.

El curso postoperatorio fue normal y, al cabo de unos meses, el ojo mostraba un injerto transparente y una agudeza visual con la corrección de un moderado astigmatismo de 0,7.
Teniendo en cuenta que, en aquél momento, el Laser Femtosegundo empleado era uno de los primeros que se montaron en España, la estrategia, evidentemente compleja, nos permitió, sin embargo, ensayar por primera vez esta todavía flamante tecnología para una queratoplastia lamelar, sin transgredir la rígida legislación de trasplantes de nuestro país. Pese al resultado inicial optimista y a los perfeccionamientos técnicos posteriores del aparato, el carácter un tanto rocambolesco del procedimiento nos disuadió posteriormente a repetir una intervención condicionada por estas restricciones.

AO CONSIDERAR A CORREÇÃO DA VISÃO PARA PERTO, A SUA PREFERÊNCIA É DE LIOS COM:
A) MULTIFOCAL COM MESMO SISTEMA ÓPTICO; B) MULTIFOCAL COM SISTEMAS ÓPTICOS DIFERENTES (MIX AND MATCH); C) MONOVISÃO COM LIO MONOFOCAL. POR QUE?

Dr. Luciano Bellini – Brasil
E-Mail: lucianopbellini@yahoo.com.br
Acrescentando ao que já foi comentado pelo Dr. Carlos Figueiredo e Dr. Leonardo Akaishi, a respeito de suas preferências na escolha de LIOs na visão para perto, gostaria de comentar o que segue:
Já fizemos diversos casos de monovisão (báscula) no passado, obtendo-se boa visão para longe e para perto sem correção, na grande maioria das vezes. Estes resultados inicialmente nos animaram muito e, de fato, os pacientes mostravam-se bastante satisfeitos com a liberdade em relação aos óculos. Contudo, esta liberdade vinha acompanhada de uma perda da estereopsia, o que implicava em algumas limitações, principalmente nas atividades de maior precisão para perto.
Assim, embora a monovisão possa ser uma alternativa menos onerosa, minha preferência atual tem sido por LIOs multifocais (MF) de mesmo sistema óptico. As LIOs MF possibilitam resultados muito bons para longe e perto, sem a perda da estereopsia associada à monovisão. Em minha casuística pessoal, a acuidade visual tem sido excelente para longe e perto sem necessidade de óculos, restando os halos e glare como as principais queixas pós-operatórias. Felizmente, estas queixas diminuem com o tempo, e nenhum de nossos pacientes solicitou explante de LIO, até o momento.
Quanto à visão intermediária, o uso de pilocarpina (colírio) pode ser um recurso adicional no pós-operatório, pois aumenta a profundidade de foco. Esta abordagem já foi empregada com bons resultados em alguns dos nossos casos, tendo o benefício adicional de diminuir as queixas de glare e halos. Contudo, o uso de pilocarpina pode dificultar o desempenho visual em condições escotópicas. Outro recurso que já utilizamos com sucesso para otimizar a visão intermediária, foi a monovisão modificada, na qual implantamos uma LIO MF em um olho e uma LIO monofocal asférica no outro.
Contudo, apesar das vantagens das LIOs MF, concordo com o Dr. Figueiredo quanto à importância da seleção do paciente candidato a uma lente multifocal. Infelizmente, não dispomos, ainda, de uma lente ideal, capaz de propiciar excelente visão para as diversas distâncias e sem deficiências, como halos e glare. Assim, considero de crucial importância dedicar tempo, no pré-operatório, para uma conversa franca e realista com o paciente, a fim de trabalharmos com expectativas passíveis de serem alcançadas.
Neste sentido, devemos avaliar as potenciais limitações que poderão interferir no resultado visual final. Dentre tais limitações, devemos avaliar com cuidado o astigmatismo pré-operatório, a presença de alterações do filme lacrimal (olho seco), alterações retinianas, suspeitas de glaucoma e o tamanho pupilar.
Já no que diz respeito ao perfil psico-neuronal do paciente, creio que ainda temos um longo caminho de aprendizagem pela frente. Embora saibamos que pacientes hiper-críticos não são bons candidatos, muitas vezes este julgamento não é tão fácil ou evidente. Neste contexto, gastar mais tempo no pré-operatório continua sendo, talvez, o melhor conselho para aumentar a satisfação no pós-operatório.

¿QUÉ TRATAMIENTO UTILIZA PARA RESOLVER LOS INFILTRADOS SUBEPITELIALES POST QUERATOCONJUNTIVITIS POR ADENOVIRUS?

Dr. Rafael I. Barraquer – España
E-Mail: rbarraquer@telefonica.net
Las opacidades corneales subepiteliales numulares asociadas a la queratoconjuntivitis por adenovirus (QCA) consisten en infiltrados de células inflamatorias, probablemente atraídas por los antígenos virales situados a ese nivel. La avascularidad de la córnea puede explicar su tendencia a persistir, a veces durante meses, por la dificultad en su “limpieza”. El empleo de corticoides tópicos en la QCA es controvertido por haberse apreciado una tendencia a recurrir los infiltrados al cesar el tratamiento. Tales recurrencias se han explicado porque la acción de los corticoides impediría la labor de “limpieza” de las citadas células inflamatorias, las cuales se verían de nuevo atraídas hacia esa zona tras un tratamiento que no ha logrado erradicar los antígenos víricos. Aunque es recomendable tratar de entrada una QCA sin emplear en absoluto corticoides, si decidimos emplearlos para paliar los síntomas (o ya lo han sido), la dosis deberá ser suficiente y es fundamental realizar una reducción muy lenta y prolongada. La recurrencia de infiltrados de la QCA parece asociarse a una supresión demasiado brusca del tratamiento corticoide, con efecto “rebote”. Esto se ha apreciado también al cesar un tratamiento con ciclosporina A (CsA) tópica.

Una consulta de segunda opinión por este motivo la realiza típicamente un paciente que ya ha pasado la fase aguda de la QCA y acusa disminución de la visión por persistencia de infiltrados en el eje visual. Casi siempre habrá recibido previamente tratamiento con corticoides tópicos, a veces en forma de tandas repetidas con sucesivas recurrencias de los infiltrados, y a menudo tanto el/la paciente como su oftalmólogo/a ya no saben qué hacer. En situaciones de este tipo, con infiltrados subepiteliales densos y confluentes en el eje visual, he tenido éxito realizando un nuevo tratamiento corticoide más agresivo (acetato de prednisolona 1% o similar, 6 gotas/día por una semana; en algún caso especialmente severo empezando con 30 gotas/día), seguido de reducción progresiva (1 gota menos cada semana a lo largo de 4 semanas hasta llegar a 2 gotas/día; si se empieza con 30 gotas/día, el siguiente paso son 6 gotas/día). A continuación se sigue con una reducción mucho más lenta y prolongada, pasando a un corticoide poco penetrante como la fluorometolona (FML, 2 gotas/día por 1 mes, luego 1/día otro mes, 1 cada 2 días, 1 cada 3 días, hasta 1 por semana durante varios meses más). Obviamente debe monitorizarse la PIO y otros posibles efectos colaterales. Pero recuérdese que sólo una parte de los sujetos responderán a los corticoides con hipertensión ocular (se trata de una respuesta idiosincrásica y no de tipo tóxico), y que ello sólo puede ocurrir tras varias semanas de tratamiento. Con las precauciones y el seguimiento debidos, no me parece que los posibles riesgos contraindiquen una prueba terapéutica de este tipo.

Con este régimen suele apreciarse una marcada reducción de los infiltrados en 1 a 3 semanas, y efectivamente basta que desaparezcan los que afectaban al eje visual para que se recupere la visión (no necesariamente todos los infiltrados de la córnea). El problema está entonces en evitar la recurrencia y por ello es necesaria la pauta de reducción muy lenta. El acetato de prednisolona y el fosfato de dexametasona son anfóteros desde el punto de vista de su solubilidad, lo que les permite difundir a través del estroma corneal y penetrar en la cámara anterior. Por otra parte, esto hace que su vida media en la córnea sea relativamente breve. Por su parte la FML penetra menos porque es más liposoluble: se disuelve más en medios muy celulares como el epitelio y en cambio no atraviesa bien un material más hidrófilo como el del estroma. Esto es beneficioso en casos de patología superficial, pues se obtiene un cierto efecto depot en las capas anteriores de la córnea. Se explica así que incluso dosis tan bajas como una sola gota por semana logren mantener concentraciones localmente eficaces (dentro de una pauta de reducción), lo cual no es posible con los corticoides “potentes”. Este mismo efecto puede emplearse en la protección a largo plazo de los trasplantes de córnea.
En 1997 Reinhard y Sundmacher publicaron la primera reseña indexada (Klin Monatsbl Augenheilk 1997; 210:165) del uso de CsA en un paciente con pérdida de visión severa (AV=0,05), 4 meses tras padecer una QCA, con infiltrados confluentes y pliegues en Descemet. Emplearon CsA al 2%, 4/día, y la mejoría se notó a partir de las 6 semanas de tratamiento, que fue reducido progresivamente durante 12 meses. Sin embargo, a las 4 semanas de su cese se produjo una recurrencia de los infiltrados que obligo a reiniciar el tratamiento hasta llegar a una dosis de 1/día (de forma indefinida). Desde entonces el mismo grupo de Düsseldorf ha publicado tres trabajos más sobre este tema. En un estudio piloto (Ophthalmologue 2000; 97:764) de 70 ojos con infiltrados persistentes tras QCA, 40 (57%) respondieron positivamente a CsA 2% 4/día y no recurrieron tras cesar el tratamiento. En 4 casos fue necesario suspender el tratamiento por intolerancia a la CsA (quemazón). Más tarde realizaron un estudio prospectivo aleatorizado con cidofovir 0,2%, CsA 1%, ambos, o sólo placebo (ClNa) 4/día durante 21 días (Arch Ophthalmol 2001; 119:1487), en 39 pacientes con QCA aguda. No se encontró ninguna diferencia significativa en la variables relevantes entre los grupos, a excepción de una más rápida mejoría sólo subjetiva de los síntomas locales en el grupo con CsA. En particular, no hubo diferencia en la frecuencia de infiltrados subepiteliales al finalizar el tratamiento. En el último estudio, sobre 34 pacientes con QCA aguda (Ophthalmology 2002; 109:845), se logró demostrar una menor incidencia (p=0,048) de opacidades corneales severas aumentando la concentración del cidofovir hasta el 1%, 4 a 10 veces/día, si bien se presentaron signos de toxicidad conjuntival y cutánea a partir de 8 -12 días del tratamiento. La adición de CsA no alteró el curso de la infección. Más recientemente, un estudio experimental de QCA en conejos (Romanowski et al., Cornea 2005; 24:86) mostró que la CsA reduce la formación de infiltrados subepiteliales, si bien aumenta la descamación viral (por tanto su replicación) durante varios días. En conclusión, la utilidad de la CsA y el cidofivir (Vistide) en el tratamiento de la QCA queda pendiente de definirse mediante grandes estudios clínicos prospectivos aleatorizados y controlados.
En mi experiencia, sin duda limitada, no he encontrado casos que no respondan al esquema terapéutico con corticoides antes descrito, por lo que no he tenido por ahora la necesidad de recurrir a la CsA. Ésta me parece una alternativa potencialmente útil, especialmente en casos que respondan a los corticoides con elevación de la PIO. Sin embargo, la CsA parece requerir un tratamiento más prolongado (6 semanas) antes de apreciarse mejoría, no evita la necesidad de una reducción lenta (10 o 12 meses), ni garantiza en todos los casos que no haya de nuevo recurrencias al terminar el tratamiento

Durante el X Congresso Internacional de Catarata e Cirurgia Refrativa de las SBCII, SBCR, SBAO, realizado en Goiania, Brasil, 14 a 17 de mayo, se realizó un interesante programa, ya tradicional, que llevó el nombre de la cirugía de catarata en el siglo XXI, organizado por ALACCSA. Fueron realizadas algunas preguntas a los participantes del auditorio y en los próximos números iremos mostrar los resultados … y que opinan los experts sobre el tema. ¡Aprovechen!

Pregunta: o método de escolha para avaliar a qualidade de visão com uso de LIOs Asféricas é (A) Teste de sensibilidade ao contraste; (B) Aberrometria; (C) Questionário sobre a visão respondido pelo paciente. Por que?

Respuesta del auditorio:

Aquí hablan los experts

Dr. Paulo Schor – Brasil
E-Mail: pschor@pobox.com
As três alternativas estão corretas, não são excludentes, mas se somente houvesse um deles a ser executado, eu optaria pelo ultimo. Ou melhor, eu optaria por uma ótima anamnese, que durasse ao menos 30 minutos, onde o paciente fosse questionado sobre os aspetos relacionados a sua visão. Antes e depois do implante de lio asferica. A investigação de aspectos como visão noturna, ao anoitecer, flutuação, incomodo com luz oposta, profundidade de foco, atividades que realiza, segurança ao realizar atividades de alta demanda visual (ler ao longe), dirigir carro, ler letreiros, são algumas das linhas que devem ser seguidas nesse sentido.
A acuidade visual em baixo contraste deve corroborar as queixas do paciente, bem como a aberrometria. Os exames alterados na ausência de queixas não devem ser interpretados isoladamente. Do mesmo modo, as queixas intensas sem subsidio fisiológico devem ser motivo de extensa investigação, pois pode estar associada a outros aspectos emocionais do cotidiano do paciente.

Dr. Renato Ambrósio Jr. – Brasil
E-Mail: renatoambrosiojr@terra.com.br
Todas as opções são importantes e complementares para avaliar a visão funcional e podem servir de formas diferentes para avaliar o benefício destas lentes em cada paciente! Além destes testes, provas que simulam situações específicas são também importantes para determinar o impacto de uma melhor performance visual no dia-a-dia, tal como foi estudado no teste do reflexo para frear o carro em situação de um obstáculo na estrada.
Além disso, outra questão importante seria a relacionada com o melhor teste para indicar a melhor LIO, para cada paciente. Sabemos que cerca de 12% dos pacientes teria teoricamente uma córnea mais prolada com aberração esférica negativa e as LIOs existentes com aberração esférica trariam piora na visão! Neste caso, a aberrometria corneana, que pode ser verificada em conjunto com a aberrometria ocular total é o teste de escolha!

• ASCRS – American Society of Cataract and Refractive Surgery Congress
  03 – 08 Abril, San Francisco – USA
• VI Congreso Internacional y XIV Nacional de Oftalmología: Oftalmología 2009, con participación de LASCRS
  11 – 15 Mayo, La Habana – Cuba
• Congreso Anual – 2009
  Sociedad Panameña de Oftalmología y Sociedad Centroamericana de Reina & Vítreo
  16 – 18 Julio, Ciudad de Panamá
• PAO/AAO, con participación de LASCRS
  24 – 27 Octubre, San Francisco – USA
• Curso internacional: El segmento anterior en la práctica diária – LASCRS
  29 – 31 octubre, México

• Como adquirir El Libro del Cristalino de las Américas: www.thehighlights.com
• Puede enviar sus comentario que en el próximo número iremos publicarlo: centurion@imo.com.br
• Por favor, díganos que le parece el Noticiero ALACCSA-R. Con sus sugerencias y críticas constructivas podremos mejorarlo:centurion@imo.com.br
• Las opiniones o manifestaciones aquí divulgadas son de exclusiva responsabilidad de los autores

Indice

Catarata: Ciencia – Arte – Experiencia
Dr. Luis Escaf, editor de la sección de catarata, pregunta:
Como orientar un caso de catarata y pupila pequeña? Opine.
Dr. Sebastián Amado – Argentina
Dr. Eduardo A. França Alves – Brasil
Dr. Juan Raúl Hernández Silva – Cuba

Refractiva: Ciencia – Arte – Experiencia
Dr. Miguel Srur A., editor de la sección de refractiva, pregunta:
En pacientes con una subcorreción o una regresión miopica leve, utiliza hipotensores oculares? En que período y por cuanto tiempo?
Dr. Luis Antonio Ruiz – Colombia

Córnea: Ciencia – Arte – Experiencia
Dr. Daniel H. Scorsetti, editor de la sección de córnea, pregunta:
Paciente con deficiencia limbar total bilateral. Aconseja injerto de limbo de familiar relacionado, injerto de cadáver o combinación de ambos?
Explique los motivos de elección de tratamiento.
Dr. Fernando Peniche Cano – México
Dr. Lucio Galvão Dantas – Brasil
Dr. Luis A. Rodríguez – Venezuela

Glaucoma: Ciencia – Arte – Experiencia
Dr. Felício A. da Silva, editor de la sección de glaucoma, pregunta:
Cuidados previos que deben ser tomados en hipertensos oculares o glaumatosos que serán sometidos a cirugía refractiva.
Dr. Alejo Peyret – Argentina

¡Noticias!
Sobre queratitis lamelar difusa (QLD)
Dr. Jose Jaime de La Garza Viejo – México
Ocular aberrations and contrast sensitivity after cataract surgery with AcrySof IQ intraocular lens implantation: Clinical comparative study
Dr. Patrick F. Tzelikis – Brasil

Opinión de los especialistas
Pregunta: A sua conduta perante uma biometria em olho submetido à cirurgia refrativa corneana prévia é dar valor ao: a) comprimento axial; b) poder corneano; c) fórmula. Por quê?
Dr. Wagner Zacharias – Brasil
Dr. Juan Carlos S. Caballero – Brasil

Calendario ALACCSA 2008
Calendario ALACCSA 2009
¡Acuérdense! ¡Acuérdense! ¡Acuérdense! ¡Acuérdense!

En esta sección presentamos preguntas sobre temas actuales que son dirigidas a expertos y las respuestas han sido incluidas para su evaluación. Participe, sugiriendo preguntas objetivas y directas y probables participantes.

Dr. Luis Escaf (escaff@gmail.com), editor de la sección de catarata, pregunta:
Como orientar un caso de catarata y pupila pequeña? Opine.

Dr. Sebastián Amado – Argentina
E-Mail: sebastianamado@hotmail.com
Hay pacientes particularmente predispuestos a una pobre dilatación pupilar como son aquellos que presenten: Seudoexfoliación, diabéticos, uveíticos, uso crónico de mióticos, Sme de Marfan, cirugías previas, etc.
La primer pregunta a hacerse es: ¿Cuándo una pupila es pequeña y merece algún tipo de intervención especial?. En mi opinión esto se responde en base a la experiencia del cirujano y la posibilidad de realizar una capsulorrexis de tamaño adecuado. Un cirujano experimentado podrá manejar una catarata a través de una pupila de 5- 6 mm sin demasiada complejidad, en tanto que un cirujano de poca experiencia no. En todo caso si el cirujano decide que la pupila es pequeña para ese caso particular (Ej: Catarata dura, seudoexfoliación y pupila de 4 mm), el primer paso es una viscodilatación utilizando una sustancia de alto peso molecular, si esto no funciona se recurre al stretching o estiramiento del iris con dos ganchos tipo Kuglen. Si aun no obtenemos una pupila cómoda para trabajar tenemos la posibilidad de utilizar los ganchos retractores de iris, con los cuales uno puede colocar una configuración tipo diamante y a la vez evitar el prolapso iridano por la herida principal. Hay métodos más costosos y complejos como el dilatador de Malyugin, el anillo de PMMA o el dilatador de Beehler. Hay que tener especial cuidado de no traumatizar en demasía el esfinter tanto al realizar el estiramiento como al colocar los retractores de iris pues obtendremos en el postoperatorio una pupila atónica y midriática que puede generar disfotopsias y un paciente disconforme a pesar de una excelente cirugía.

Una vez que obtenemos una pupila adecuada debemos realizar la capsulorrexis, la cual en mi preferencia es de aproximadamente 5 mm para permitir una aposición en 360º sobre la óptica de la lente intraocular. Si no hay buen reflejo rojo debemos utilizar algún tipo de tinción capsular como el azul tripán 0.1%.
En los casos de pupilas pequeñas mi técnica de facoemulsificación de elección sería un chop directo de tipo vertical para trabajar visualizando las maniobras todo el tiempo y generar menos trauma zonular.
Utilizo en estos casos Lio’s de acrílico hidrofóbico y prefiero implantarlos con inyector.

Si al finalizar la cirugía me impresiona una pupila atónica, aplico un miótico de rápida acción como el miochol, si no se restituye la pupila a un tamaño menor al diámetro de la óptica realizo una pupiloplastia con Prolene 10-0.
En el postoperatorio uso Fluoroquinolonas de 4ta generación, prednisolona acetato al 1% y AINE (nepafenac o ketorolac).

Dr. Eduardo A. França Alves – Brasil
E-Mail: eduardo@coa.com.br
A grande maioria dos casos de pupila pequena que encontro é resolvido por meio de dilatação mecânica com dois ganchos tipo Knuglen. O maior inconveniente desta manobra é que alguns pacientes sofrem de atonia parcial da pupila no pós-operatório e estes podem apresentar um pouco mais de queixas com relação a fenômenos fóticos, principalmente em condições mesópicas e escotópicas. O uso de substâncias viscoelásticas coesivas também são auxiliares nestes casos, mas sua fácil remoção do segmento anterior pode impedir a manutenção adequada da midríase. Há aproximadamente oito meses temos usado colírio de ibopamina a 4% como adjuvante na dilatação de pupilas pouco reativas. A ibopamina tem sido empregada em testes provocativos de pacientes com suspeita ou em tratamento de glaucoma e a droga certamente melhora a dilatação de algumas pupilas no pré-operatório.

O uso de dilatadores de pupila tipo Beehler® ou anéis expansores de pupila tipo Morcher®, Perfect Pupil® e mais recentemente o anel de Malyugin®, bem como os retratores de íris tipo Grishaber® são reservados para os casos nos quais as manobras anteriormente citadas não foram eficazes.

Dr. Juan Raúl Hernández Silva – Cuba
E-Mail: jrhs@infomed.sld.cu
En primer lugar el diagnóstico de pupila pequeña debe tenerse en cuenta desde el preoperatorio, uno por los antecedentes oculares del paciente que recojan Glaucoma, Uveítis, Trauma y cirugías anteriores y dos por el examen oftalmológico que incluye dilatación de la pupila medicamentosa y ver el diámetro que alcanza ésta.
Durante la cirugía dependiendo de las habilidades del cirujano y el tipo de técnica quirúrgica a utilizar se pueden evaluar varios procedimientos que incluyen la rotura mecánica de las sinequias, la expansión de la pupila con viscoelásticos y con retractores iridianos en sus diferentes modelos, hasta la técnica de microesfinterotomías propuesta por el Dr. Howard Fine. Dentro de los modelos de retractores iridianos me resultó muy interesante el modelo que propuso el Dr. David Chang en el recién concluido Congreso Mundial de Oftalmología de Hong Kong, por lo fácil de colocar y retirar con su inyector,así como su efectividad.
Todo lo anterior nos debe ofrecer un área de seguridad para la facoemulsificación adecuada y así evitar accidentes desagradables durante la cirugía.

Dr. Miguel Srur A. (msrur@entelchile.net), editor de la sección de refractiva, pregunta:
En pacientes con una subcorreción o una regresión miopica leve, utiliza hipotensores oculares? En que período y por cuanto tiempo?

Dr. Luis Antonio Ruiz – Colombia
E-Mail: lantonio@unete.com
No uso hipotensores en esos casos, fundamentalmente porque en algunas veces en que los use no vi un resultado satisfactorio y pienso que si algo tuvieran de efecto en estos casos al dejar de utilizarlos cesaría también su efecto, por lo cual en casos de subcorrección prefiero hacer cirugía complementaria, obviamente basado en espesor corneal, pero especialmente en la apariencia de la topografía antes de dicha cirugía adicional. La apariencia de la topografía me da una idea muy clara de si la regresión se debe a algún tipo subclínico de ectasia o a la posibilidad de que esta se pueda presentar posteriormente

Dr.Daniel H. Scorsetti (danielhs@arnet.com.ar), editor de la sección de córnea, pregunta:
Paciente con deficiencia limbar total bilateral. Aconseja injerto de limbo de familiar relacionado, injerto de cadáver o combinación de ambos?
Explique los motivos de elección de tratamiento.

Dr. Fernando Peniche Cano – México
E-Mail: ferpec2@yahoo.com.mx
Es importante saber algunas características de la deficiencia límbica total bilateral pués factores como la etiología, la edad del paciente, sexo, situación económico social, accesibilidad a tecnologías, frecuencia de visitas y nivel cultural pueden afectar el juicio de aplicación terapéutica.

En general si la deficiencia es total secundaria a:
1) Quemadura, lo más recomendado es injerto lquerato-límbico de donador vivo relacionado con inmunosupresión media a profunda por espacio de 6 a 9 meses en reduccción progresiva.
Por supuesto importa el tipo de quemadura: Química, Térmica etc.
2) Síndrome Inmunológico, se sugiere injerto límbico subtotal de donador vivo relacionado o no, con mezcla de mucosa oral de acuerdo a que tanto involucro presente de células globosas.
3) Aniridia Congénita, se puede pensar en injertos subtotales queratolímbicos de donador vivo relacionado con inmunosupresión media de 3-6 meses en reducción progresiva.

Los injertos totales cadavéricos requieren de inmunosupresión profunda por mayor tiempo con los consiguientes costos de medicamentos para tal efecto, mismos que hay que monitorizar por citotoxicidad sistémica crónica y en mi experiencia su duración no es mayor a 4-5 años, por lo que son de pronóstico mas reservado.

Dr. Lucio Galvão Dantas – Brasil
E-Mail: dantaslr@uol.com.br
Duas são as principais situações passíveis de levar a deficiência limbar total bilateral: as de agressão aguda auto-limitada, como em queimaduras químicas, e as de agressão contínua, como na Síndrome de Stevens – Johnson, onde a doença base permanece.
A curto prazo, não parece haver diferença para os dois grupos entre o doador familiar mesmo com compatibilidade HLA e doadores cadáveres, desde que utilizada a imunossupressão sistêmica. O grande problema é o longo prazo, principalmente nas agressões crônicas como Stevens-Johnson, demonstrando incapacidade de manutenção permanente de células epiteliais pelas células germinativas transplantadas.
Na nossa experiência, o enxerto de limbo de familiar é sempre mais promissor.

Devemos levar em conta dois fatores:
1- A técnica de transplante de limbo com doador vivo é mais fácil
2- Nesta modalidade é possível também transplantar conjuntiva do doador, que parece beneficiar os casos de comprometimento grave da conjuntiva do receptor.
Como desvantagens, lembramos que a compatibilidade HLA ocorre principalmente entre irmãos, e que os mesmos devem ter exame oftalmológico absolutamente normal, inclusive testes lacrimais, o que diminui o universo de doadores. Além disso, a área de tecido a ser transplantado é limitada, não devendo exceder duas regiões de 90 graus do doador.

Nos casos onde não há disponibilidade de doador HLA compatível, realizamos o transplante de limbo de cadáver com anel de 360 graus. A imunossupressão sistêmica é imperiosa

Dr. Luis A. Rodríguez – Venezuela
E-Mail: luisalberto_rt@yahoo.com
Paciente con deficiencia limbar total bilateral. Aconseja injerto de limbo de familiar relacionado, injerto de cadáver o combinación de ambos? Explique sus motivos de elección de tratamiento
El limbo tiene una gran importancia en la regeneración epitelial de la córnea pues a este nivel se encuentran las células madre progenitoras del epitelio corneal. El paciente con deficiencia limbar bilateral, que presenta alteraciones severas de la superficie ocular sigue siendo un reto terapéutico considerable. La queratoplastia penetrante simple puede no tener éxito, debido a la deficiencia de stem cell. Como primera opción aconsejo injerto de limbo de familiar relacionado. La técnica que utilizo para el trasplante limbar es incluir 2 mm de córnea periférica y unos 5 mm de la conjuntiva adyacente de unas 100 micras de profundidad. La membrana amniótica sobre un trasplante de limbo mejora los resultados obtenidos sólo con la realización del trasplante de limbo ya que a las distintas propiedades ya conocidas añade una menor incidencia de rechazo del trasplante limbal en estos pacientes. La membrana amniótica con el epitelio hacia arriba y el mesénquima en contacto con el ojo cubriendo córnea, limbo y conjuntiva proximal. El tratamiento post-quirúrgico consiste en un tratamiento tópico con antibiótico y con dexametasona 0,1% cuatro veces diarias, así como terapia inmunosupresora a base de corticosteroides (1 mg/día), El tratamiento inmunosupresor con corticosteroides interrumpirlo entre uno y dos meses después de la cirugía, Si no hay disponible donante vivo o que la afectación sea principalmente limbal utilizo el injerto queratolimbal. El corneoescleral debe ser Delgado, el plano lo consigo con cuchillete de crescent y termino con tijeras curvas de cornea. La cornea completa incluyendo el injerto lo cubro con membrana amniótica, con terapia inmunosupresora con Micofenolato CellCept 1.000 mg diarios mínimo 12 meses

Dr. Felício A. da Silva (felicio_silva@uol.com.br), editor de la sección de glaucoma, pregunta:
Cuidados previos que deben ser tomados en hipertensos oculares o glaumatosos que serán sometidos a cirugía refractiva.

Dr. Alejo Peyret – Argentina
E-Mail: alejopey@hotmail.com
Medidas a tomar ante un cirugía refractiva en paciente con glaucoma.
1º.- Explicar al paciente el pobre control de la presión intraocular (PIO) luego de la cirugía. Tener estudiado bien al nervio óptico del paciente tanto estructural como funcionalmente, ya que si lo que el paciente presenta es miopía, recordemos el daño peripapilar y la posibilidad de papila oblicua que éstos tienen, con la consiguiente dificultad que esto trae en el estudio de su evolución.
2º.- Si el paciente tiene alguna posibilidad de tener una cirugía refractiva no corneal, le pediría a su cirujano refractivo que la considere.
3º.- Antes de la cirugía refractiva corneal, le realizo al paciente una curva diaria de PIO, coloco los valores de paquimetría en la historia clínica del paciente (los preoperatorios), para tratar de tener una relación entre los valores pre y post operatorios según la diferencia entre las paquimetrías también pre y post operatorias. Sabemos que la toma de PIO se afecta luego del adelgazamiento corneal quirúrgico, por lo menos con el tonómetro de Goldmann, pero trato de tener una relación con sus valores anteriores. Igualmente, a este paciente, le sigo muy de cerca con estudios de papila y campo visual, tratando de conseguir cifras de PIO más bajas.

Ganadores del sorteo de inscripciones al “IV Congresos del Hemisferio Sur”
Realizado durante el Curso Anual de la SAO:
Dra. Adriana Pedreira
Dr. Daniel Germán Rossi

Ganadora de inscripción al “IV Congresos del Hemisferio Sur”,
para mejor trabajo científico del Congreso Colombo Ecuatoriano de Segmento Anterior, realizado en 20 al 23 de julio de 2007, Quito.
Dra. María Isabel Freile

SOBRE QUERATITIS LAMELAR DIFUSA (QLD)

Dr. Jose Jaime de La Garza Viejo – México
E-Mail: drgarzaviejo@hotmail.com
La queratitis lamelar difusa se ha demostrado que se produce por endotoxinas de bacterias que han sido sacrificadas en el statim. Un oftalmólogo de Houston que ha operado en nuestro centro publicó un artículo en ophthalmology donde sugería lavar los porta instrumentos del statim al final del día. En nuestro centro se operan a veces hasta 50 pacientes en un día. Nosotros tuvimos una “epidemia” de queratitis lamelar difusa en la que tuvimos que levantar la lamela con la técnica que describe mi amigo el Dr Escobar pero aplicando dexametasona y antibiótico en lugar de antiséptico.
Algunos de los casos fueron grado 4 con agudeza visual de CD por reacción fibrinosa en Cámara anterior que terminaron con una visión cercana al 20/20 con el tratamiento, algunas veces repetido, pero nosotros al punto del infarto durante el cuadro inflamatorio, tanto que me hice llamar Lawrence de la Garza Viejo por aquello de arenas del desierto, como las denominó Bobby Maddox.
Se presentaba los jueves o viernes, que son los días de más trabajo y nosotros esterilizábamos las piezas del microqueratomo con el statim después de cada paciente. En aquel entonces tuve contacto con oftalmólogos de la Clínica Barraquer y me dijeron que nunca habían visto ese cuadro. Les pregunté su técnica de esterilización y me dijeron que ellos lavaban con agua bidestilada entre paciente y paciente únicamente. Yo personalmente he visto lavar el microqueratomo con agua corriente a algún oftalmólogo sin historia de infección posterior. También he visto a oftalmólogos estadounidenses teclear la computadora del excimer y tocar el lecho corneal simultáneamente sin historia de infección, mucho atrevimiento de ellos, sabiendo la historia que tienen de demandas, únicamente se lavan, algunos de ellos, con jabón de lavabo.
Nosotros seguimos con la técnica de esterilización del cirujano como si fuera catarata pero dejamos de tener QLD porque seguimos el consejo de la Clínica Barraquer de lavar con agua bidestilada entre caso y caso. Solo metemos al statim el primer caso del día y como quiea enjuagamos el microqueratomo. No hemos tenido infecciones desde entonces (ni antes las habíamos tenido, porque la QLD no la consideramos una Infección) y solo hemos tenido algunas QLD menores a grado I que ceden rápidamente con una pequeña dosis de esteroides.
Conclusión: La esterilización repetida acumula endotoxinas en los porta instrumentos del statim y aparentemente es la causa de la Queratitis lamelar difusa posterior al Lasik.

OCULAR ABERRATIONS AND CONTRAST SENSITIVITY AFTER CATARACT SURGERY WITH ACRYSOF IQ INTRAOCULAR LENS IMPLANTATION: CLINICAL COMPARATIVE STUDY

Dr. Patrick F. Tzelikis – Brasil
E-Mail: tzelikis@terra.com.br
Purpose
To determine whether implantation of an intraocular lens (IOL) with a modified posterior aspherical surface (AcrySof IQ, Alcon Surgical Laboratories) results in reduced ocular aberrations (spherical aberration) and improved contrast sensitivity after cataract surgery.

Setting
Brasilia Ophthalmologic Hospital, Brasilia, and Sao Geraldo Eye Hospital, Federal University of Minas Gerais, Belo Horizonte, Brazil.

Methods
In an intraindividual randomized prospective study of 25 patients with bilateral cataract, an IOL with a modified posterior surface (AcrySof IQ) was compared with a biconvex IOL with spherical surfaces (AcrySof Natural, Alcon). Ocular aberrations with a 5.0 mm and 6.0 mm pupil were measured with a Hartmann-Shack aberrometer. Quality of vision was measured by visual acuity and contrast sensitivity under mesopic and photopic conditions. All patients were followed for 3 months.

Results
There were no statistically significant differences between eyes in postoperative uncorrected and best corrected distance visual acuities after a follow-up of 1 month and 3 months. Postoperatively, there was a statistically significant between-group difference in contrast sensitivity under photopic conditions without glare at 18 cycles per degree (cpd) (P = .04) and under mesopic conditions without glare at all spatial frequencies (3 cpd, 6 cpd, 12 cpd, and 18 cpd; P = .03, P = .009, P = .003, and P = .003, respectively) and with glare at 3 cpd and 6 cpd (P = .001 and P = .02, respectively). The difference in higher-order aberration (HOA) values between groups was statistically significant with a 5.0 mm and 6.0 mm pupil, with the AcrySof IQ IOL inducing less HOA than the AcrySof Natural IOL. Eyes with an AcrySof IQ IOL also had statistically significant less spherical aberration than eyes with an AcrySof Natural IOL with both pupil diameters (P<.001).

Conclusions
The AcrySof IQ IOL with a modified posterior surface induced significantly less HOA and spherical aberration than the AcrySof Natural IOL. Contrast sensitivity was better under mesopic conditions with the AcrySof IQ IOL.
J Cataract Surg 2007;33:1918-1924.

Durante el X Congresso Internacional de Catarata e Cirurgia Refrativa de las SBCII, SBCR, SBAO, realizado en Goiania, Brasil, 14 a 17 de mayo, se realizó un interesante programa, ya tradicional, que llevó el nombre de la cirugía de catarata en el siglo XXI, organizado por ALACCSA. Fueron realizadas algunas preguntas a los participantes del auditorio y en los próximos números iremos mostrar los resultados … y que opinan los experts sobre el tema. ¡Aprovechen!

Pregunta: A sua conduta perante uma biometria em olho submetido à cirurgia refrativa corneana prévia é dar valor ao: a) comprimento axial; b) poder corneano; c) fórmula. Por quê?

Respuesta del auditorio:

Aquí hablan los experts

Dr. Wagner Zacharias – Brasil
E-Mail: wzacharias@terra.com.br
No paciente submetido à cirurgia corneana prévia, deve-se dar maior atenção à medida correta do poder corneano central, visto que os modernos biômetros ultra-sônicos com imersão e o IOL Master são muito precisos no que se refere à medida do comprimento axial, o que não é prejudicado pela cirurgia refrativa prévia.
A ceratometria, no entanto, fica muito prejudicada pela cirurgia prévia e os ceratômetros manuais não medem a ceratometria central, mas a curvatura da córnea ao redor da área central, que apresenta a verdadeira aplanação que participará efetivamente da refração da luz. É necessário que a ceratometria seja realizada por equipamentos que meçam num diâmetro menor, como é o caso da autoceratometria do IOL Master, que mede a 2,5mm, do Orbscam a 2,0mm ou do Pentacam, ou ainda utilizar algum programa que prevê melhor a ceratometria central a partir da Topografia, como é o caso do programa HDS de Holladay, no topógrafo EyeSys.
Outro ponto importante é a escolha correta da fórmula do cálculo da LIO. O conceito moderno é utilizar uma fórmula que utilize duas ceratometrias diferentes: 1) A ceratometria pré-cirurgia refrativa na parte da fórmula que usa a ceratometria na vergência e 2) A ceratometria pós-cirurgia refrativa na parte da fórmula que usa a ceratometria para prever a posição efetiva do centro óptico da LIO dentro do olho (ELP). Quando não se conhece a ceratometria pré-operatória, deve-se utilizar o valor de 43,8D, que é a média da população normal. Quanto à ceratometria pós-operatória deve ser medida da melhor maneira possível, segundo exposto acima.
As fórmulas que trabalham com duas ceratometrias são a Fórmula Double K de Aramberri (JCRS-Nov, 2005) e a fórmula Holladay 2.
Outra fórmula de bom desempenho pós-cirurgia refrativa é a Fórmula de Haigis L, que não utiliza a ceratometria para prever o ELP, mas a medida da profundidade da câmara anterior. Essa fórmula pode ser usada para cálculo da LIO pós LASIK miópica, mas não é adequada para pós HLASIK ou pós RK.
Utilizando-se esses conceitos, o cálculo da LIO pós-cirurgia refrativa deixou de ser um grande problema, como era antes da fórmula Double K de Aramberri e temos tido erros refracionais aceitáveis na maioria dos casos.

Dr. Juan Carlos S. Caballero – Brasil
E-Mail: juancaballero@imo.com.br
Eu dou muito valor à determinação correta do poder corneano e escolha da fórmula apropriada, porque esses dois fatores têm influência direta no cálculo pré-operatório que determinará a posição efetiva da LIO no pós-operatório, calculo este mais conhecido como ELP (effective lens position).
Os Drs. Naroo e Holladay acreditam que as medidas do poder central da córnea após cirurgia refrativa de PRK e LASIK, obtidos pelo Pentacam são muito mais precisas que as da ceratometria ou da topografia corneana.
O Dr. Haigis acredita que nos olhos submetidos a ceratotomia radial serão mais beneficiados quando utilizamos a ceratomia central ( 2.2 mm ) do IOL Máster na sua versão mais atualizada. O mesmo Dr. Haigis desenvolveu a fórmula Haigis-L para cálculo biométrico dos olhos submetidos a PRK e LASIK.

A nossa rotina no IMO é a seguinte:
1. Pós ceratotomia radial:
Comprimento axial = IOL Máster
Poder corneano: Pentacam (Holladay Report) / IOL Máster
Fórmula: Holladay II / Haigis

2. Pós – LASIK // Pós PRK
Comprimento axial = IOL Máster
Poder Corneano: Pentacam (Holladay Report) / IOL Máster
Fórmula: Holladay II / Haigis – L
Obs.: Ao utilizarmos o Pentacam colhemos os dados no programa Holladay Report.

• XXXIII Congreso Colombiano de Oftalmología
  12 – 16 Agosto del 2008 – Cartagena
  Sesion de Catarata Y Refractiva avalada por: ALACCSA y ASOCCYR
  Email: escaff@gmail.com
• IAPB 8th. General Assembly
  III Congresso Iberoamericano Visión 2020: “El Derecho a la Visión”
  25 – 28 Agosto 2008 – Buenos Aires – Argentina
  Information: http://8ga.iapb.org
  Email: vlansingh@v2020la.org
• IV Congreso ALACCSA Hemisferio Sur
  2 – 4 Octubre, Hotel Hilton Puerto Madero, Buenos Aires – Argentina
  Informaciones: http://www.congresos-rohr.com/bue2008
  Programa preliminar clique aquí

• ASCRS – American Society of Cataract and Refractive Surgery Congress
  03 – 08 Abril, San Francisco – USA
• VI Congreso Internacional y XIV Nacional de Oftalmología: Oftalmología 2009, con participación de LASCRS
  11 – 15 Mayo, La Habana – Cuba
• Congreso Anual – 2009
  Sociedad Panameña de Oftalmología y Sociedad Centroamericana de Reina & Vítreo
  16 – 18 Julio, Ciudad de Panamá
• PAO/AAO, con participación de LASCRS
  24 – 27 Octubre, San Francisco – USA
• Curso internacional: El segmento anterior en la práctica diária – LASCRS
  29 – 31 octubre, México

• Como adquirir El Libro del Cristalino de las Américas: www.thehighlights.com
• Puede enviar sus comentario que en el próximo número iremos publicarlo: centurion@imo.com.br
• Por favor, díganos que le parece el Noticiero ALACCSA-R. Con sus sugerencias y críticas constructivas podremos mejorarlo:centurion@imo.com.br
• Las opiniones o manifestaciones aquí divulgadas son de exclusiva responsabilidad de los autores

Indice

Disculpe Dr. Roger Onnis
Dr. Roger Onnis – Argentina

Catarata: Ciencia – Arte – Experiencia
Dr. Luis Escaf, editor de la sección de catarata, pregunta:
Cual la puntera kelman usted cree ideal para la utilización da tecnología torsional y porque.
Dr. José Luís Rincón – Venezuela
Dr. José A. Claros Bernal – Méjico

Refractiva: Ciencia – Arte – Experiencia
Dr. Miguel Srur A., editor de la sección de refractiva, pregunta:
Ha tenido alguna vez DLK epidémica, cuales la probables causas y su tratamiento.
Dr. Ricardo León Escobar – Colombia
Dr. Edna Almodin – Brasil
Dr. Luís Alberto Rodrigues – Venezuela

Córnea: Ciencia – Arte – Experiencia
Dr. Daniel H. Scorsetti, editor de la sección de córnea, pregunta:
En un paciente operado de DSAEK el endotelio no se observa adherido a la cornea después de uma semana de intentar varias veces recolocarlo con burbujas de aire. Cual es su tratamiento sugerido? Continúa esperando y colocando aire en la cámara anterior? Le ofrece un nuevo implante endotelial o una PKP?
Dr. Eduardo Arenas – Colombia

Glaucoma: Ciencia – Arte – Experiencia
Dr. Felício A. da Silva, editor de la sección de glaucoma, pregunta:
Os inibidores tópicos da anidrase carbônica devem ser formalmente contra-indicados em portadores de Distrofia Endoepitelial de Fuchs?
Dr. Fabián Lerner – Argentina
Dr. Juan Carlos Rueda – Colombia

ALACCSA Joven 
Dr. Carlos Nicoli, editor de la sección de ALACCSA Joven
Ectopia lentis congénita, una revisión actual
Dr. Santiago García Arroyo – México

¡Noticias!
XXXIII Congreso Colombiano de Oftalmología
IAPB 8th. General Assembly
III Congresso Iberoamericano Visión 2020: “ El Derecho a la Visión”

Calendario ALACCSA 2008
IV Congreso Hemisferio Sur – Informaciones, Conferencistas, Inscripción

Calendario ALACCSA 2009
¡Acuérdense! ¡Acuérdense! ¡Acuérdense! ¡Acuérdense!

Dr. Virgilio Centurion – Editor
E-Mail: centurion@imo.com.br
En el noticiero de Junio publicamos la respuesta del Dr. Roger Onnis de manera incorrecta. Pedimos disculpas al Dr. Onnis, que siempre há cooperado con esta publicación y también a los colegas que se utilizam de este medio de divulgación. En anexo la respuesta correcta.

Dr. Miguel Srur A. (msrur@entelchile.net), editor de la sección de catarata, pregunta:
Esta usted haciendo algún tipo de cirugía para la corrección de la presbicia. Cual y en que casos?

Dr. Roger Onnis – Argentina
E-Mail: ronnis@onnislista.com.ar
Si, estoy realizando para la corrección de la presbicia, el implante de lentes multifocales difractivos (no hago Mix and Match) en pacientes hipermétropes, présbitas, con alta motivación para abandonar el uso de lentes para lejos y cerca, y que reúnan todas las condiciones vastamente descriptas por la literatura: expectativas realistas, personalidad positiva, aceptación de los alcances, limitaciones, y efectos secundarios de este procedimiento, etc. También utilizo LASIK – monovisión en pacientes determinados que no acepten otro tipo de procedimiento, como el descripto más arriba, que tengan experiencia en monovisión con lentes de contacto o que superen la prueba realizada con dichas lentes, en los que se obtenga buena visión binocular con una anisometropía no mayor a 2 Dioptrías. Mi procedimiento de elección es el implante de lentes multifocales y utilizo la monovisión como última alternativa. Mi experiencia, respetando estrictamente la selección del paciente, es altamente positiva.

En esta sección presentamos preguntas sobre temas actuales que son dirigidas a expertos y las respuestas han sido incluidas para su evaluación. Participe, sugiriendo preguntas objetivas y directas y probables participantes.

Dr. Luis Escaf (escaff@gmail.com), editor de la sección de catarata, pregunta:
Cual la puntera kelman usted cree ideal para la utilización da tecnología torsional y porque

Dr. José Luís Rincón – Venezuela
E-Mail: jlrincon@cantv.net
Estuvimos utilizando los últimos años las puntas Cero grados con altos rangos de aspiración y faco. Al aparecer la tecnologia Torsional volvimos a las puntas Kelman anguladas. Utilizo de rutina la punta Kelman 30° 0.9mm Tapered ABS Microtip en el 90% de mis cataratas. La punta de 45° Kelman la reservo para cataratas muy duras dónde funciona bastante bien.

Dr. José A. Claros Bernal – Méjico
E-Mail: joseclarosb@hotmail.com
Con el advenimiento de la tecnología OZIL se ha cambiado considerablemente el concepto de la facoemulsificación , al disminuir las complicaciones transoperatorias como quemaduras corneales y paralelamente la repulsión de los fragmentos durante la facoemulsificación facilitando la fijación de los mismos con un menor poder ultrasónico. Como el movimiento es oscilatorio, para optimizar el rango de acción necesariamente se debe utilizar una punta angulada,, razón por la que se popularizaron las puntas Kelman.

Sin embargo si bien la tecnología OZIL , nos ofrece muchas ventajas frente al ultrasonido convencional, en los casos de cataratas duras, se dificultaba la visualización de la zona operatoria por los fragmentos pulverizados de la catarata y finalmente cuando se utilizaban agujas con bisel de 30º se presentaba con mayor frecuencia oclusión de la misma seguidas de colapsos parciales de cámara anterior al romperse la oclusión ( surge), esto orilló en la actualidad a muchos cirujanos a utilizar agujas de 45º, en un afán de disminuir el surge y ampliar la zona de corte evitando de esta manera la oclusión. Desde mi punto de vista la aguja de 45º es efectiva pero al tener un bisel tan largo nos limita en las maniobras pues se debe introducir en cámara anterior todo el bisel mas los orificios de infusión dificultando las maniobras quirúrgicas en casos de pupilas y o capsulorexis pequeñas , es por esta razón que han surgido nuevas opciones para optimizar la técnica sin perder las ventajas del OZIL, como es el caso de la punta CLAROS –ESCAF que gracias a su diseño, elimina el riesgo de surge al tiempo que incrementa la zona de corte permitiendo remover cataratas duras sin combinar con ultrasonido y simultáneamente no se tiene la perdida de claridad del extremo de la aguja en casos de cataratas duras. Esta tecnología es aplicable a puntas flared, tapered, microtip, akahoshi y cualquier diseño existente. Estamos convencidos de sus bondades y seguramente pronto se comercializará, las puntas rectas pierden efectividad cuando se utiliza la técnica Ozil.

Dr. Miguel Srur A. (msrur@entelchile.net), editor de la sección de refractiva, pregunta:
Ha tenido alguna vez DLK epidémica, cuales la probables causas y su tratamiento.

Dr. Ricardo León Escobar – Colombia
E-Mail: cocr@une.net.co
El DLK es una reacción inflamatoria de base tóxica, etiología desconocida y de rápida respuesta al tratamiento con corticoides locales. Considero que la causa principal esta constituida por residuos de diversa índole que quedan atrapados en la entrecara. Los primeros microquerátomos tenían una cabeza conformada por mas de 5 piezas para ensamblar, con lo cual existían altas posibilidades de que tóxicos como: aceites, químicos, jabón, detritus, secreciones etc. quedaran en la interfase produciendo una reacción inflamatoria, liberación de enzimas proteolíticas, y desarrollo del DLK con mayor frecuencia. En nuestro centro, la incidencia es inferior al 0,2% y son estadio uno o máximo dos. Durante doce años de experiencia en procedimientos Lasik, nunca se nos ha presentado episodios en forma epidémica. Solo hemos tenido dos casos estadio tres que llegaron a este nivel por demora en el diagnostico. Ambos se manejaron con: levantamiento del flap, limpieza con espátula roma, yovidona durante 45 segundos, lavado abundante, reposición del flap y colocación de L.C. terapéutico durante un mínimo de ocho días, con una evolución satisfactoria y pérdida de una línea de agudeza visual. Concluyo que el mejor manejo es preventivo, siguiendo unas recomendaciones como:

– Uno o dos días antes de la cirugía iniciamos colirio de corticoide mas antibiótico y lagrimas artificiales.

– Utilizamos sistema de autoclave ( statim ).

– Después de la ablación se lava la Entrecara con SSB y esponjas sin fibras para estar seguros de no dejar cuerpos extraños o restos celulares y de la ablación en la Entrecara.

– El instrumental se lava y se guarda seco después de cada sesión quirúrgica, no utilizamos esterilización química.

– Cuando se presenta una lesión epitelial siempre colocamos L.C. terapéutico durante 48 a 72 horas.

Se le advierte al paciente que si presenta durante la primera semana síntomas como: Aumento de la fotofobia, dolor leve, y/o disminución de la agudeza visual, acuda inmediatamente a la consulta.

Dr. Edna Almodin – Brasil
E-Mail: almodin@uol.com.br
Eu tive apenas poucos casos de DLK. Meus casos foram no pós-operatório precoce e somente 1 caso no pós operatório tardio: 3 anos após a cirurgia. Na maioria dos casos os pacientes retornavam no pós-operatório precoce ( geralmente de 24 hs a 1 semana) com dôr, visão borrada e infiltrado na interface, que resolveram muito bem com uso de corticoide local a cada 1/1h ( 48hs) e daí diminuindo a dose progressivamente de acordo com a melhora do quadro até fazer a interrupção da droga. Apenas dois casos não consegui melhora em 48hs, então levantei o flap , lavei a interface e mantive com o corticoide local em alta dose e assim também responderam bem ao tratamento.Apenas um caso em pós operatório tardio: 3 anos após cirurgia.Neste caso não obtive bom resultado com o tratamento conservador. Tive que fazer exérese do flap e quando obtive boa estabilização da refração ( 6 meses após) pude fazer um PRK guiado pela topografia e assim corrigir o êrro de refração e o paciente seguiu muito bem. Causas prováveis: Não temos explicações suficientes que justifiquem ou respondam esta pergunta.Há controvérsias que tentam explicar, mas nada concluso.

Quando temos várias teorias para explicar uma condição é porque nenhuma delas é conclusiva.A explicação mais provavel é que exista uma reação do organismo ( córnea) que respondendo a um estímulo, cause uma reação imunológica que pode chegar a um melting the córnea. Tratamento: Eu inicio rápidamente com uma dose alta de corticóide ( 1/1h) e reavalio o paciente com 24 e 48hs. Se não houver melhora , levanto o flap e lavo a interface.Se isto não resolver o problema, retiro o flap ( exérese ) e após estabilização do grau, faço um PRK com topolink (Excimer laser guiado pela topografia ) e se necessário , a última opção: Transplante de córnea lamellar.

Dr. Luís Alberto Rodrigues – Venezuela
E-Mail: luisalberto_rt@yahoo.com
Si he tenido epidemias de diffuse lamellar keratitis (DLK) en mi práctica. En catorce años me ha sucedido en tres oportunidades. En promedio seis a ocho de catorce pacientes presentaron DLK en cada epidemia.En la primera ocasión mi percepción fue que el lote de guantes quirúrgicos desprendía “TALCO”. La medida que se tomó fue cambiar la marca a la que se usaba anteriormente y se solucionó el problema. La causa fue mala calidad de guantes. Estudios realizados por Dr Hoffman y colaboradores en el Oregon Eye Institute también concluyeron contaminación de los guantes por aceite de silicona.Dos años más tarde un segundo grupo de pacientes presentó DLK. En esta oportunidad pensamos que la causa podría ser Endotoxinas Bacterianas y revisamos el proceso de esterilización y las hojillas del microqueratomo. Llegamos a esta conclusión debido a estudios realizados por Kaufman (J Cataract Refract Surg 1999; 25:603-604.)

Simon Holland, investigador Canadiense, observó que varias epidemias de DLK se relacionaron con el sistema de esterilización de ciclo corto a vapor o de ultrasonido. Después de esta experiencia, como medida preventiva una hora antes del procedimiento aplico una gota cada 15 minutos de: Prednefrin-forte al 0.1% (prednisolona acetato + fenilefrina), Ultracortenol al 0.05% (prednisolona acetato). Concluido el procedimiento se continúa el tratamiento con una gota de este mismo medicamento cada 3 horas las primeras 24 horas. Si observo alguna evidencia de DLK, continúo el tratamiento por 48 horas más. En caso de que a las 72 horas se mantenga la DLK, el paciente vuelve a quirófano para realizarle lavado de la interfase y aplicarle la prednisolona. En la tercera epidemia de DLK todos los cirujanos oftalmológicos del centro presentaron casos de DLK. Después de revisar el proceso de esterilización, guantes, etc. por las experiencias anteriores sin novedad, concluimos que pudiese ser el sistema de aire acondicionado. Se le realizó mantenimiento con cambios de filtro al sistema y no se han presentado más casos de epidemia. En los últimos cuatro años no se han presentado epidemias de DLK. Como medida preventiva siempre examino al paciente pre cirugía con el fin de descartar blefaritis que podría ser causa de DLK.

Dr.Daniel H. Scorsetti (danielhs@arnet.com.ar), editor de la sección de córnea, pregunta:
En un paciente operado de DSAEK el endotelio no se observa adherido a la cornea después de uma semana de intentar varias veces recolocarlo con burbujas de aire. Cual es su tratamiento sugerido? Continúa esperando y colocando aire en la cámara anterior? Le ofrece un nuevo implante endotelial o una PKP?

Dr. Eduardo Arenas – Colombia
E-Mail: earenas@cable.net.co
Seria interesante conocer la edad del paciente. De todos modos intentaría pasarlo de nuevo a cirugía e intentar con maniobras de lavado infusión aspiración recolocar el injerto dejando una burbuja de healon y una de aire no muy grande con el paciente en posición supina por espacio de tres o cuatro días. Si el paciente es menor de 60 intentaria una nueva DSAEK , si es mayor, realizaría una PK

Dr. Felício A. da Silva (felicio_silva@uol.com.br), editor de la sección de glaucoma, pregunta:
Os inibidores tópicos da anidrase carbônica devem ser formalmente contra-indicados em portadores de Distrofia Endoepitelial de Fuchs?

Dr. Fabián Lerner – Argentina
E-Mail: fabianlerner@fibertel.com.ar
La distrofia endoepitelial de Fuchs es una condición bilateral pero puede ser asimétrica. El signo más temprano de esta distrofia es la presencia de cornea guttata. Sin embargo, no todos los pacientes con guttas evolucionan hacia una distrofia de Fuchs. Por otro lado, la presencia de guttas no es patognomónico de esta distrofia sino que puede verse en otras condiciones. Si la función endotelial falla, la cornea se edematiza pudiendo llegar a cicatrización subepitelial con reducción severa de la agudeza visual. Se han reportado signos de sufrimiento endotelial al aplicar inhibidores de la anhidrasa carbónica tópicos en pacientes con corneas comprometidas (1,2). En el reporte de Konowal, los pacientes en quienes se descompensó la cornea luego del uso de un inhibidor tópico de la anhidrasa carbónica (IACT), eran pacientes con corneas comprometidas (dos con Fuchs) y cirugía intraocular previa (1). En pacientes con distrofia de Fuchs establecida, es decir con edema, no aconsejo utilizar IACT. Si el paciente no tiene Fuchs establecido pero tiene cornea guttata importante y ha recibido cirugía intraocular prefiero utilizar otro tipo de hipotensores oculares. En caso de cornea guttata y recuento endotelial bajo también prefiero otro tipo de hipotensores (2). Si el paciente tiene guttata pero el recuento endotelial es normal habrá que evaluar el riesgo/beneficio del uso de IACT. Conviene remarcar que estos reportes son de pacientes con compromiso importante de la cornea y que en pacientes normales, los IACT no constituyen un problema para la cornea (3,4).

Referencias:
1- Konowal A, Morrison JC, Brown SV, et al. Irreversible corneal decompensation in patients treated with topical dorzolamide. Am J Ophthalmol 1999; 127:403-406.
2- Wirtitsch MG, Findl O, Heinzl H, Drexler W. Effect of dorzolamide hydrochloride on central corenal thickness in humans with cornea guttata. Arch Ophthalmol 2007; 125:1345-1350.
3- Egan CA, Hodge DO, McLaren JW, Bourne WM. Effect of dorzolamide on corneal endothelial function in normal human eyes. Invest Ophthalmol Vis Sci 1998; 39:23-29.
4- Giasson CJ, Nguyen TQ, Boisjoly HM, et al. Dorzolamide and corneal recovery from edema in patients with glaucoma or ocular hypertension. Am J Ophthalmol 2000; 129:144-150
Dr. Juan Carlos Rueda – Colombia
E-Mail: jcruedaglaucoma@intercable.net.co
La anhidrasa carbónica es una isoenzima que se encuentra presente en varios tejidos del cuerpo humano pero se conocen tres tipos de isoenzimas la I, II y IV que guardan relación directa con el ojo. Los inhibidores de la anhidrasa carbónica actúan a nivel de la isoenzima CA I y CA II presentes en el epitelio no pigmentario del cuerpo ciliar y de las células endoteliales de la cornea. En el cuerpo ciliar actúan disminuyendo la producción del humor acuoso y por lo tanto disminuye la PIO; y a nivel de las células endotelio interfiere sobre la función de bomba retrasando la formación de iones bicarbonato de la célula disminuyendo así el transporte asociado de sodio y agua comprometiendo la deshidratación relativa de la cornea, el cual puede llevar a el edema corneal. Existe una segunda bomba endotelial ATPasa dependiente; su acción evitaría una alteración de la permeabilidad endotelial en caso de bloqueo de la reacción catalizada por la anhidrasa carbónica. Esta segunda bomba puede ser suficiente en caso de córneas sanas o moderadamente alteradas, pero insuficiente ante situaciones de importante compromiso endotelial previo.

En aquellas patologías corneales en donde existe compromiso de las barreras endoteliales como ocurre en la Distrofia de Fuchs los mecanismos de deshidratación corneal están sobrepasados por la unión entre ion y agua dentro del estroma a causa del daño de caminos paracelulares como la densidad de bombas ATPasa. Estudios sugieren que el uso de inhibidores de la anhidraza carbónica pueden causar edema corneal irreversible en aquellos pacientes con diagnostico de glaucoma y compromiso endotelial como en los pacientes con distrofia de Fush, queratoplastia penetrante, o cualquier patología que lleve a una cornea a un conteo celular “BORDERLINE” (1); por los mecanismos que se explicaron previamente. Se cree que el uso de los inhibidores de la anhidrasa carbónica puede causar aumento del espesor corneal central, perdida de células endoteliales y alteraciones del epitelio corneal superficial secundario a la toxicidad del medicamento en corneas con patología endotelial de base (2). Por lo expuesto anteriormente considero que los inhibidores de la anhidrasa carbónica están contraindicada en aquellos pacientes con distrofia de Fuchs o con cualquier otro tipo de patología endotelial corneal.

En la actualidad contamos con gran variedad de medicamentos tópicos con los que podemos tratar el glaucoma y por esta razón es necesario tener en cuenta los antecedentes quirúrgicos, antecedentes personales y familiares de patología corneal , el uso de medicamentos y el recuento endotelial de todos los pacientes en los que sospechamos daño endotelial y queremos usar inhibidores de anhidrasa carbonica, para poder brindarles la mejor alternativa medica y así evitar los efectos adversos que podrían ser muy serios e irreversibles.

Dr.Carlos Nicoli (cnicoli@oftalmos.com), editor de la sección de ALACCSA Joven
Ectopia lentis congénita, una revisión actual

Dr. Santiago García Arroyo – México
(ALACCSA Joven retina; Asociación Para Evitar la Ceguera en México; Hospital Luís Sánchez Bulnes)
La subluxación de cristalino congénita constituye un dato clínico común a múltiples patologías oculares y/o sistémicas. Los mecanismos que subyacen al desplazamiento del cristalino son, desde el punto de vista etiológico, diversos y oscilan desde las malformaciones debidas a la falta de cierre de la henridura oftálmica durante la embriogénesis, hasta defectos congénitos del metabolismo. La ectopia lentis puede presentarse de forma aislada o asociada a patología sistémica con una gran heterogeneidad clínica. Sin embargo, es interesante estudiar a la subluxación desde sus bases moleculares, debido a que en varias entidades nosológicas constituye un claro ejemplo de la relación que guardan las mutaciones en el gen que codifica para una proteína estuctural y las alteraciones funcionales de la misma o bien, de manera secundaria, a una deficiencia enzimática que produce alteración en el acoplamiento/ función de la proteína estructural.

Es nuestro parecer que el diagnóstico de las patologías que cursan con ectopia lentis comprende un ejercicio diagnóstico sutil y complejo y que frecuentemente requiere un abordaje interdisciplinario que suele incluir valoración por el genetista y en algunos casos estudios del perfil metabólico de los pacientes. La corrección de la ectopia lentis congénita es un reto para el cirujano especialmente en casos asociados a patología sistémica ya que existen alteraciones oculares asociadas a la subluxación del cristalino. La mayoría de las series incluyeron casos de subluxación de cristalino de diversas etiologías; esto hace poco comparable los pronósticos para los pacientes con ectopia familiar. Aunque las indicaciones quirúrgicas son similares entre las diversas series reportadas, no existen lineamientos generales para decidir la conducta quirúrgica, por lo que existe aún gran controversia al decidir la más apropiada. Por tanto, es necesario individualizar las decisiones en forma cautelosa para conseguir el mejor resultado.

• XXXIII Congreso Colombiano de Oftalmología
  12 – 16 Agosto del 2008 – Cartagena
  Sesion de Catarata Y Refractiva avalada por: ALACCSA y ASOCCYR
  e-mail: escaff@gmail.com
• IAPB 8th. General Assembly
  III Congresso Iberoamericano Visión 2020: “ El Derecho a la Visión”
  25 – 28 Agosto 2008 – Buenos Aires – Argentina
  Information: http://8ga.iapb.org
  e-mail: vlansingh@v2020la.org

• IV Congreso ALACCSA Hemisferio Sur
  2 – 4 Octubre, Hotel Hilton Puerto Madero, Buenos Aires – Argentina
  Informaciones: http://www.congresos-rohr.com/bue2008

• ASCRS – American Society of Cataract and Refractive Surgery Congress
  03 – 08 Abril, San Francisco – USA
• Curso internacional: El segmento anterior en la práctica diária
  29 – 31 octubre, México
• PAO/AAO
  24 – 27 Octubre, San Francisco – USA

• Como adquirir El Libro del Cristalino de las Américas: www.thehighlights.com
• Puede enviar sus comentario que en el próximo número iremos publicarlo: centurion@imo.com.br
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