Artículo Editorial: Cómo hacer más predecible su técnica quirúrgica de queratoplastia laminar profunda
Dr. Luis F. Mejía, MD
INTRODUCCIÓN
Los injertos de córnea se llevan haciendo regularmente ya durante varias décadas, con resultados progresivamente mejores.
Hace muchas décadas el injerto de elección era la queratoplastia laminar convencional, tallada a 4/5 partes del espesor corneal tal y como lo describió en su momento Paufique, utilizando diferentes instrumentos diseñados para tal fin en ese entonces tales como las espátulas piriformes, entre otros. Esta técnica era segura, permitía remover patologías estromales importantes, pero por irregularidades en la interfase la agudeza visual final obtenida difícilmente era mejor de 20/40.
Consecuentemente en las décadas siguientes -gracias en gran parte al desarrollo del microscopio operatorio y mejores suturas e instrumental de microcirugía propiamente- se generalizó la realización de la queratoplastia penetrante, la cual evolucionó como una técnica rápida y segura que proveía agudezas visuales mejores, pero con algunos inconvenientes inherentes a su implementación: rechazos del injerto (1,2,3), glaucoma (4) por el uso de esteroides y el riesgo perenne de ruptura corneal ante un trauma moderado/severo.
Por estas razones, a principios del presente siglo se empezó a implementar una nueva técnica quirúrgica que reúne lo mejor de las dos anteriores y evita gran parte de sus efectos secundarios indeseados: la queratoplastia laminar profunda (DALK, por sus siglas en inglés). Con esta técnica, en la cual se deja únicamente la Descemet y endotelio del receptor, se logran agudezas visuales de 20/20 muy frecuentemente, la incidencia de glaucoma es mínima pues el uso de esteroides fuertes raramente es mayor de 8 semanas, el riesgo de rechazo corneal (1,2, 3) disminuye de un 15% a un 3% y nunca es irreversible pues no compromete el endotelio sino el estroma lo cual es fácilmente controlable, y el riesgo de ruptura traumática es remoto pues la integridad de la Descemet del receptor mantiene considerablemente la estabilidad estructural del ojo.
Entonces, ¿por qué no todo el mundo la hace? La razón es la dificultad quirúrgica. Es una cirugía que exige un gran volumen quirúrgico y una técnica muy depurada. La técnica que voy a presentar NO es de mi autoría (5), pero adoptarla disminuyó mi incidencia de perforación de un 40% a un 7%.
TECNICA QUIRÚRGICA
El razonamiento básico de esta técnica es evitar trabajar sobre las 500 micras de estroma para buscar el plano pre-descemético, y en cambio trabajar en un plano más sutil (100 micras aproximadamente) lo cual modula todos los movimientos quirúrgicos y aumenta la precisión de los mismos.
Estos son los pasos de la cirugía:
Trepanación con un trépano de H Barron al 80% de la paquimetría mínima en la zona de trepanación, teniendo en cuenta que cada cuarto de vuelta avanza aproximadamente 60 micras (Fig 1)
Se inyecta aprox 0.5 cc de aire con una aguja 31 y el bisel hacia abajo en el estroma central paracentral, buscando “esponjar” todo ese estroma superior a la trepanación, el cual queda lleno de burbujas (Fig 2)
se reseca el estroma superior rápidamente con un cuchillete tipo crescent, sin importar mucho si queda regular o no. La única finalidad de esto es dejar expuesto el estroma residual subyacente para seguir trabajando en el mismo con mayor detalle (Fig 3)
Se inyecta una burbuja de aire pequeña en la cámara anterior. Su finalidad es constatar la integridad de la Descemet durante todo el procedimiento (Fig 4)
Se hace una incisión vertical de espesor parcial en el estroma residual en la periferia, ayudado por la presencia de microburbujas de aire, hasta observar el reflejo oscuro y uniforme (sin aire) del iris (Fig 5)
Se introduce una cánula roma delgada con aire, avanzando mediante movimientos oscilatorios unos 3 mm hacia el eje visual y se inyecta aire por segunda vez, logrando una gran burbuja y la separación del complejo Descemet-endotelio (Fig 6)
Se incide de manera amplia el techo de la gran burbuja, y por dicha incisión se inyecta viscoelástico (Fig 7)
Se reseca el estroma residual que ya está separado del complejo Desemet-endotelio por el viscoelástico, teniendo cuidado de mantener los bordes de resección corneales periféricos estrictamente verticales para disminuir el riesgo post-operatorio de revascularización de la entrecara (Fig 8)
Se prepara el donante con igual diámetro que el receptor, retirándole completamente el complejo Descemet-endotelio y dejándolo aparte. Se puede usar para un DMEK si las normas del país lo permiten (Fig 9)
Se lava profusamente la superficie expuesta de la Descemet del receptor, y se coloca y sutura el donante con 12 puntos radiales interrumpidos de nylon 10-0, enterrando los nudos en el receptor (Fig 10)
