Dr. Fernando Aguilera
Coordinador
Dr. Fernando Aguilera – México
CASO CLÍNICO
Se trata de un paciente masculino de 62 años con antecedentes:
- Diabetes tipo II controlada.
- CX catarata OIZQ ─ 2014 «complicada», que ameritó tres operaciones, actualmen- te en ptisis.
- Ojo derecho AV 20/200 que no mejora con corrección.
- QM43x43,5×175
- Córnea transparente con cuenta endotelial de 2 874.
- Cristalino con opacidad polar posterior avanzada.
- Vítreo transparente.
- Retina sin evidencia clínica de retinopatía diabética.
- OCT macular normal.PREGUNTAS:1.¿Qué estudios preoperatorios utili- zan en la valoración de estos casos de catarata polar posterior?
Dr. Guadalupe Cervantes:
-Examen oftalmológico completo: biomicros- copía con exploración minuciosa de la cara posterior del cristalino y muy buena revisión de la retina (DM y ojo único).
– Cálculo de lente intraocular (incluyendo lente monofocal de una pieza para bolsa y de tres piezas para sulcus).
-UBM (ayudará a diferenciar una opacidad subcapsular posterior vs catarata polar pos- terior vs lentícono posterior vs hialoides persistentes (“puntos de Mittendorf”) vs ví- treo primario hiperplásico persistente).
Dr. Luis Escaf: Estamos al frente de un caso especial de catarata con dos condicio- nes, aunque independientes entre sí, se en- trelazan para ofrecer un panorama que reta aún más al cirujano, como son un ojo único valioso y una catarata polar, que de por sí tie- ne una alta probabilidad de ruptura capsular posterior (según la literatura, del 7 % al 37 % de RCP), con todas las complicaciones que esto supone.
Es de sospechar que el ojo actualmente en ptisis es producto de una complicación deri- vada de la cirugía de catarata y que después de tres cirugías [el paciente] terminó con el ojo en esas condiciones de ceguera.
Antes de pasar a considerar el abordaje preoperatorio, es muy importante explicarle al paciente y familiares el riesgo que esta ci- rugía supone y, por supuesto, el cirujano ha- cer un autoanálisis y ver si se siente compe- tente para abordar el caso.
Como toda catarata, debe tener su biome- tría, ecografía, recuento endotelial y OCT macular. Pero nosotros consideramos de gran utilidad en este tipo de cataratas ha- cer una UBM, que muestre la catarata polar y su relación con la cápsula posterior, ya que es de pocos conocidos que la catarata po- lar posterior puede presentarse de diferen- tes formas en relación con la cápsula poste- rior (Foto 1):
1. Catarata polar posterior por encima de la cápsula posterior (Fig. 2).
2. Catarata polar posterior parcialmente incrustada en el espesor de la cápsu- la posterior.
3. Catarata polar posterior involucrada 100% en la cápsula posterior, lo que supone, de entrada, que hay un riesgo del 100 % de una RCP.
Esto solo lo podemos ver con una UBM o con IOLMaster 700 (comunicación escrita del Dr. Mario de La Torre -Fotos 3, 4, 5.
(Ver video 1)
Dr. Gerardo Valvecchia: Habitualmente utilizo todos los recursos a mi alcance para así poder dar información adecuada a los pacien- tes de cuál podría ser el desarrollo y desenlace de sus cirugías. En los casos como el que se nos plantea es muy difícil vaticinar qué va a pasar durante la misma.
La lámpara de hendidura sigue siendo, a mi cri- terio, irremplazable. Con una buena dilatación y tiempo es posible tener un panorama de con qué nos encontraremos en el quirófano.
También, en estos casos, trato de realizar UBM además de los estudios que pido en forma ru- tinaria antes de ofrecer la cirugía. Si vemos que la cápsula posterior ya está rota, cambia el planteo quirúrgico.
Mi rutina prequirúrgica consta de: topografía corneal, biometría óptica, microscopía endo- telial, iconografía de retina y OCT de mácu- la y córnea.
Por los datos otorgados, no pareciera en prin- cipio, tener alguna patología agregada más allá de la catarata que amerita pedir otro tipo de estudios.
2.¿Qué técnica quirúrgica es la que usan en estos casos?
Dr. Luis Escaf
Video 1. https://www.youtube.com/watch?v=3ORg3Z0YqGw
Foto 3.
Foto 4.
Dr. Guadalupe Cervantes:
– Incisiones habituales 2,2 y 1 mm. – Tinción con azul de tripano.
Dr. Luis Escaf: La técnica quirúrgica debe ir encaminada a preservar en lo posible la inte- gridad de la cápsula posterior desde principio hasta el final, inclusive en la inserción del LIO, puesto que si no se toman medidas, puede ocu- rrir una RCP.
Hay que diferenciar si la catarata es una sub- capsular posterior o una verdadera catarata polar, y si esta catarata polar es dura o blan- da, ya que la conducta quirúrgica varía según su presentación.
Si definitivamente es una catarata polar posterior dura, como se supone en este caso, por la edad del paciente, me voy limitar a describir como no- sotros abordamos este tipo de cataratas.
Dependiendo de lo que podamos ver en la UBM, la conducta varía al momento de realizar la hi- drodisección, la rotación y la facoemulsificación de fragmentos.
Los pasos iniciales serían, en su orden:
- Capsulorrexis no mayor de 5,5 mm con el fin de dejar un reborde capsular amplio en caso de RCP y que podamos implantar el LIO en el sulcus.
- No hacer hidrodisección.
- Realizar la técnica antibloqueo (Figuras 6, 7, 8) parcial ─descrita por nosotros─, muy ori- ginal y lógica para abordar este tipo de cata- ratas polares, publicada en el libro Cristalino de las Américas (capítulo 106, Manejo mo- derno de la catarata polar posterior), en la cual, después de realizar la CCC, no realiza- mos hidrodisección, sino que usando el ultra- chopper, realizamos un surco de un 30 % a 40 % del grosor de la catarata y unos 3 mm a 4 mm de longitud (sin tocar el borde de la rexis). Después completamos la fractura en la periferia del extremo distal utilizando un prechopper mecánico (Escaf prechopper ─ ASICO ─ Katena-Epsilon) y así completamos la fractura en el extremo de la catarata, con- servando el centro de ella.
Debemos tener en cuenta que la altura de la botella no exceda 60 cm para evitar producir estrés sobre la cápsula posterior que impli- que una RCP.
- Seguidamente realizamos la hidrodisección, y el líquido diseca las áreas circundantes de la placa sin comprometer el sitio donde está la adherencia a la cápsula posterior pla- ca polar. Si por UBM hemos identificado que se presentan las situaciones 1 y 2 mencio- nadas anteriormente, 1) catarata polar pos- terior por encima de la cápsula posterior, 2) catarata polar posterior parcialmente incrus- tada en el espesor de la cápsula posterior, procedemos a:
- Realizar rotación suave de la catarata y rea- lizar surcos con el ultrachoper hasta obte- ner de 6 a 8 fragmentos con un centro co- mún intacto.
- Procedemos a facoemulsificar los fragmen- tos tangencialmente sin tratar de desen- clavarlos donde están unidos por el centro, adelgazándolos lo más posible.Tratar de remover el área distal de un frag- mento y por ahí introducir viscoelástico dis- persivo con el fin de levantar la placa pos- terior no adherida a la cápsula y así poder facoemulsificar sin el riesgo de RCP. Recordar que seguimos trabajando con alturas bajas, vacíos bajos y poder torsional bajo.
- Eliminados los fragmentos, procedemos a aspirar la corteza con la cánula de I/A, pro- curando no sacar la punta del faco sin que si- multáneamente introduzcamos viscoelástico por la paracentesis y evitar la herniación de la cápsula posterior y la fractura de ella.
- Eliminados los restos corticales, debemos tener mucho cuidado en la inserción del LIO, ya que en este paso se puede producir RCP si no rellenamos el saco con viscoelás- tico suficiente.
Si lo rellenamos mucho, lo podemos hacer ex- plotar y si lo rellenamos a media, la háptica pue- de arrastrar el saco y producir una RCP. Tratar