Foro: Consejos para una Adecuada Selección del Tamaño del ICL
Coordinador: 
Daniel Badoza
Panelistas: Dr. Juan Carlos Serna – México
Dr. Claudio Orlich – Costa Rica
Las lentes intraoculares fáquicas de cámara posterior de colágeno (EVO Visian ICL) se han impuesto como el método de elección en cirugía refractiva en pacientes miopes con cristalino transparente que no son buenos candidatos para las técnicas corneales, si bien su uso se está ampliando incluso a miopías bajas con córneas normales. El desafío sigue siendo el cálculo del tamaño de ICL a implantar en cada caso. El tamaño es el principal factor que determina el vaulting, que es la separación entre la cara posterior de la lente y la anterior del cristalino. Se ha establecido que el rango ideal del vaulting es 250 a 750 micrones. Si bien el Aquaport redujo la incidencia de cataratas subcapsulares anteriores asociadas a los vaultings bajos, la preocupación sigue estando puesta en los vaultings altos, debido a que suelen provocar alteraciones en la dinámica pupilar, dispersión pigmentaria y eventualmente hipertensión ocular.
¿Cuál de los siguientes métodos prefiere para seleccionar el tamaño de la ICL?
a. Software del fabricante
b. ICL Guru
c. ICLsizing.com
d. Otro
Dr. Claudio Orlich
Respuesta b. ICL Guru
Comentario: Como se menciona en la introducción, nuestra principal preocupación actualmente es evitar un vault excesivamente alto, debido al riesgo de incremento de la presión intraocular, alteraciones en el tamaño y la dinámica pupilar, y, en casos extremos, glaucoma por cierre angular.
Desde que utilizamos ICL Guru, desarrollado por los doctores Zaldívar, no hemos tenido ningún caso con un vault superior a 750 μm. En nuestra experiencia, ICL Guru tiende a ser más conservador en la selección del tamaño de la lente en comparación con STAAR Stella. En nuestros primeros 18 casos, Guru recomendó una lente de menor tamaño que Stella en el 44% de los ojos, el mismo tamaño en el 56%, y en ningún caso sugirió una lente de mayor tamaño. Estos resultados han aumentado nuestra confianza en esta herramienta, particularmente para minimizar el riesgo de un vault excesivo.
Dr. Juan Carlos Serna
Respuesta b. ICL Guru
Comentarios:
Mi respuesta actual es ICL gurú. Aunque para poder agregar el apoyo de la IA con el uso de las mediciones de UBM, se requiere previamente haber calculado el lente con el software del fabricante. Soy un creyente de que la personalización es la clave para el mejor cálculo de ICL, y qué mejor forma de personalizarlo que analizando todas las mediciones claras del segmento anterior con las mediciones del UBM.
En caso de calcular una ICL para piggy-back, ¿qué distancia toma en cuenta como ACD en la fórmula ?
a. Distancia endotelio-LIO
b. Distancia endotelio-surco:
c. Distancia endotelio-procesos ciliares
d. Distancia endotelio-zónula:
Dr. Claudio Orlich
Respuesta
a. Distancia endotelio-LIO
Comentario:
Nuestra experiencia con la ICL como piggyback es limitada debido a su elevado costo; hasta la fecha la hemos utilizado únicamente en cuatro ojos. En todos los casos hemos optado por implantar una lente ligeramente menor que la recomendada tanto por STAAR Stella como por ICL Guru.
Esta estrategia se basa en un concepto similar al observado en los ojos con queratocono. Tanto en estos pacientes como en los casos de piggyback, la cámara anterior suele ser más profunda, y las fórmulas de cálculo incorporan esta variable para estimar el tamaño de la lente. Esto puede conducir a una sobreestimación del diámetro, al asumir que se trata de un ojo de mayor tamaño cuando, en realidad, la profundidad aumentada se debe a la ausencia del cristalino o a la presencia del lente intraocular.
Siempre que sea posible, consideramos más apropiado utilizar la profundidad de cámara anterior previa a la cirugía de catarata. Si esta información no está disponible, preferimos seleccionar una lente ligeramente menor que la sugerida por los algoritmos. En un procedimiento piggyback, un vault relativamente bajo suele tener escasa repercusión clínica, mientras que un vault excesivamente alto puede asociarse a complicaciones potencialmente graves.
Dr. Juan Carlos Serna
Respuesta: b. Distancia endotelio-surco:
Comentario:
En ICL para piggy-back uso la distancia del endotelio a surco. Comprendiendo que muchos ICL estarán posicionados de cuerpo ciliar a cuerpo ciliar, o de surco a surco, considero que el lente tendrá una mayor estabilidad si se realiza el cálculo tomando en cuenta esa medida.
En caso de que la ICL haya quedado por fuera del rango recomendado de vaulting (250-750) micrones, en qué momento decide el recambio de la misma:
a. Inmediatamente
b. Ni bien aparezca catarata subcapsular anterior.
c. Cuando la catarata subcapsular anterior progrese hasta ser visualmente significativa
d. Cuando haya alteraciones de la movilidad pupilar
Dr. Claudio Orlich
Respuesta a. Inmediatamente
Comentario:
Aproximadamente el 1,1% de las ICL requieren explantación debido a problemas relacionados con el vault (1). En nuestra experiencia, todos los recambios han sido consecuencia de un vault excesivamente alto.
Cuando la lente no es tórica y fue implantada en posición horizontal, una alternativa útil consiste en rotar la posición vertical, lo que puede reducir el vault en aproximadamente 400 μm. Además, es importante recordar que el vault puede modificarse durante los primeros días del postoperatorio, por lo que la evaluación debe considerar esta evolución fisiológica.
Utilizamos OCT intraoperatorio de forma rutinaria para valorar el vault al finalizar el procedimiento. Si observamos un vault excesivamente alto, decidimos en ese momento si la rotación de la lente es suficiente o si existe un riesgo inminente de bloqueo angular que justifique retirar la lente y solicitar una de menor tamaño.
Desde la incorporación de ICL Guru a nuestra práctica no hemos tenido que realizar ningún recambio por vault elevado. No obstante, es importante reconocer que, aunque esta herramienta mejora la precisión en la selección del tamaño, al igual que cualquier método predictivo puede presentar resultados inesperados en ojos con anatomías fuera de lo habitual.
Como medida adicional de seguridad, siempre examinamos al paciente en la lámpara de hendidura antes del alta, tras un período prudencial de recuperación. Asimismo, instruimos al paciente para que consulte de inmediato si presenta dolor ocular intenso, cefalea, náuseas o vómitos, ya que estos síntomas pueden indicar un aumento agudo de la presión intraocular con riesgo de bloqueo pupilar y desarrollo de una midriasis fija.
Dr. Juan Carlos Serna
Respuesta: d. Cuando haya alteraciones de la movilidad pupilar
Comentarios:
Al hablar de alteraciones de la movilidad pupilar. Esto estaría relacionado con un hyper vault, que quizá será la principal causa del recambio del lente. Gracias al Aquaport, prácticamente todas las complicaciones relacionadas con un Hypo vault se disminuyeron si no es que se eliminaron.
REFERENCIAS
Russo A, et al. Immediate Sequential Bilateral Implantable Collamer Lens Surgery Is Safe and Effective. J Refract Surg. 2024;40(5)